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HISTORIA CLNICA
Anamnesis: Mixta
Fecha y hora: 06/09/17 10:00 a.m.
Confiabilidad de Datos: Confiable
I. ANAMNESIS
1. FILIACIN:
Apellidos y Nombres: Magan Lpez Jos.
Edad: 94 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Viudo
Religin: Catlica
Grado de instruccin: Secundaria completa.
Ocupacin: Pensionista
Fecha y lugar de nacimiento: 11 de febrero de 1923 Santiago de Chuco
Procedencia: Santiago de Chuco.
Domicilio: Av Manuel Vera Enriquez 142 Int. 17 Hta. Grande.
Persona responsable: Nieta y bisnieto.
Fecha de ingreso: 18 de julio por emergencia / 19 de julio en hospitalizacin.
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E.: 70 das Forma de comienzo: Insidiosa Curso: Progresivo
Paciente con ceguera por glaucoma desde hace 40 aos en ojo derecho y
desde hace 17 aos en ojo izquierdo, hipertensin arterial esencial desde
hace 20 aos en tratamiento con Valsartan, diabetes mellitus desde hace 10
aos en tratamiento con Metformina.
70 das antes de la entrevista: Paciente refiere disnea a moderados
esfuerzos (senta que le faltaba el aire cuando caminaba dentro de su casa y
calmaba con el reposo) asociada a tos poco exigente y productiva por lo cual
recibi tratamiento con antibiticos (Ciprofloxacino y Azitromicina por 1
semana), presentando mejora de los sntomas.
56 das antes de la entrevista: La disnea aumenta a leves esfuerzos (se
cansa cuando se dirige al bao o cuando se viste y calma con el reposo),
ahora asociada a tos exigente y no productiva, ronquido de pecho. Y se
aade la aparicin de edema con fvea en ambos pies hasta los tobillos.
49 das antes de la entrevista: Disnea se presenta incluso estando en
reposo, la tos persiste con las mismas caractersticas y el edema en ambos
MMII llega hasta la rodilla; asociado a esto, se aade dolor tipo hincada
(4/10) en la parte anterior del hemitrax derecho no irradiado, que se
exacerba con la inspiracin y la tos, por lo que es llevado a emergencia
donde se le solicita una radiografa de trax dando como resultado un
derrame pleural de lado derecho; y tambin se observa una cardiomegalia.
48 das antes de la entrevista: Se traslada al paciente a hospitalizacin,
donde se solicitan mltiples exmenes de laboratorio y un drenaje pleural.
Persiste la disnea, tos, edema y el dolor tipo hincada en hemitrax derecho a
disminuido (2/10).
Durante su estancia en hospitalizacin se realizan toracocentesis con el fin
de drenar el lquido pleural, mejorar la disnea y tambin para realizar
estudios. Pero se vuelve a llenar de lquido, por lo que se solicita una
biopsia. Se solicitan interconsultas con cardiologa.
7 das antes de la entrevista: La disnea, el edema y el dolor en hemitrax
han desaparecido pero la tos an est presente. Se le coloca un marcapasos
por indicacin de cardiologa debido a que se encontr un bloqueo auriculo-
ventricular de tercer grado.
El da de la entrevista: Persiste la tos en cambio la disnea, edema y dolor
no han vuelto a aparecer. Presenta una gasa a la altura del pectoral izquierdo
que cubre la sutura de la colocacin del marcapasos.
FUNCIONES BIOLGICAS:
- Apetito: Disminuido.
- Sed: conservada 1.5 Lts al da.
- Deposiciones: 1-2 deposiciones diaria de color marrn claro y olor
caracterstico, consistencia blanda / lquida, no usa laxantes, no hay
presencia de moco o sangre.
- Diuresis: Conservada: 4 veces al bao (200ml por vez) en 24 horas.
- Sueo: Conservado, oscila entre 10 horas aprox.
5. ANTECEDENTES PATOLGICOS:
6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ojos: Refiere perdida de la visin total de ambos ojos desde hace 17 aos, sin
lagrimeo.
Odos: Refiere disminucin en la audicin, no zumbidos, no secreciones, no
dolor.
Emocional: Refiere tristeza por las noches cuando reza; niega: pensamientos
suicidas, alteraciones de auto-imagen, satisfecho con la vida.
Uas:
Uas de manos: transparentes, delgadas, lecho ungueal rosadas; sin
deformaciones, llenado capilar < 1 seg.
Uas de pies: Transparentes, gruesas, opacas con presencia de
onicomicosis en todas las uas, llenado capilar < 2s
Sistema piloso:
Cabello color blanco, delgado, corto, buena resistencia, regular
implantacin, sin presencia de ectoparsitos.
Vello corporal de distribucin androide.
TCSC:
De predominio abdominal, y sin presencia de edemas.
Linfticos: Ganglios occipitales, mastoideos, retroauriculares,
submandibular, submentoniano, supraclaviculares: no palpables, sin
presencia de dolor al examen.
2. EXAMEN REGIONAL
CABEZA
Crneo:
Ojos:
Posicin orbitaria normal, sin estrabismo. Hendidura palpebrales
disminuidas (3 cm de ancho x 0.5 cm de alto), motilidad del ojo
conservada (en todos sus ejes), sin presencia de nistagmo.
Nariz:
Central, aguilea y ancha, tamao normal, del mismo color que el
resto de su cara, no hay desviacin ni perforacin del tabique. Sin
presencia de aleteo nasal.
Odos:
Pabellones auriculares bilaterales de 3 cm de ancho y 8 cm de largo
aproximadamente, en regular estado de higiene, presencia de cerumen.
No evidencia: lesiones, deformaciones, tofos, secreciones en CAE, dolor
preauricular o mastoideo.
Audicin a la voz susurrada y hablada disminuida.
No evaluacin de membrana timpnica, ni pruebas de Weber y Rinne.
Boca:
Aliento no caracterstico, buena higiene.
CUELLO
o INSPECCIN: Simtrico, no presenta rigidez, no dolor, no
cicatrices, no tumoraciones, coloracin similar al resto del cuerpo.
Sin deformidades. Movimientos activos conservados.
o PALPACIN: Cartlago tiroides mvil a la deglucin. Trquea, en
posicin central, simtrica, mvil y dura. Sin dolor a la palpacin. No
congestin venosa, pulso carotideo visible y presente en ambos lados.
No ingurgitacin yugular, no tirones traqueales. No soplos.
TRAX Y PULMONES
CARDIOVASCULAR
o INSPECCIN: Trax de forma elptica, no se logra observar choque
de punta. Frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto
o PALPACIN: Choque de punta presente en 5 espacio intercostal
izquierdo a nivel de la LMC. Frecuencia y ritmo normal.
o PERCUSIN: Matidez en rea cardiaca, desde el 3, 4 y 5 EIC Izq
hasta el reborde esternal izquierdo.
o AUSCULTACIN: Latido rtmico y regular, S1 de mayor intensidad
que S2. No hay presencia de soplos, S3 y S4 no audibles.
o ARTERIAS: Pulsos arteriales carotideo, braquial, radial, pedio, tibial
presentes. Los pulsos poplteos, tibial posterior y pedio de los
miembros inferiores son de leve intensidad, amplitud disminuida,
rtmicos. Los dems pulsos son de buena amplitud, moderada
intensidad, rtmico, fase ascendente y descendente presentes
sincrnicos y simtricos.
o VENAS: Sin alteraciones.
ABDOMEN:
o INSPECCIN: Simtrico, piel de color similar al resto del
cuerpo. No presenta circulacin colateral. No presencia de masas ni de
hernias, ni cicatriz. No presenta equimosis a su alrededor.
Movimientos peristlticos no visibles.
MUSCULO ESQUELTICO:
SISTEMA NERVIOSO:
Trigmino:
Componente motor:
Msc. Masetero y temporal dbiles. Accin de
masticacin dbil.
Sensibilidad de la cara conservada. Reflejo corneal
conservado.
Facial: Movimientos de la mmica presentes, sensibilidad de
los 2/3 de la lengua presentes (degusta sal y azcar).
Vestbulo coclear: audicin disminuida, no se evalu rama
vestibular.
Glosofarngeo: sensibilidad conservada, movimientos
presentes, secrecin de glndula partida sin alteraciones.
Neumogstrico: velo del paladar simtrico, con respuesta
adecuada, movimientos deglutorios conservados, faringe no
paralizada. Fonacin conservada.
Reflejo nauseoso conservado
Espinal: movilidad del cuello conservada y normal
Hipogloso: movimientos de la lengua conservados y normales
EXMENES AUXILIARES:
1. RADIOGRAFA DE TRAX:
INFORME: 17/07/2017
Derrame pleural derecho en moderada cantidad; hay obturacin del seno costo frnico izquierdo
con incremento de la densidad parnquimal en la basa pulmonar adyacente, que podra sugerir
derrame pleural y foco neumnico.
04/09/17
2. BIOPSIA MEDULAR: 09/08/17
Linfoma de clulas B, sin otra especificacin, presuntivo. AQU PONES EL INFORME DE LA
FOTO QUE TIENES DE LA BIOPSIA
3. TEST DE ADA:
Muestra: Lquido pleural - 20/07/17
Se observa un incremento en todos los procesos en los que la inmunidad celular est estimulada,
por lo que se ha confirmado su utilidad en pleuresas tuberculosas pero siempre deben tenerse
presente otros procesos inmunolgicos, linfo-proliferativos o neoplsicos, que pueden elevar los
niveles de ADA.
4. HEMOGRAMA:
17/07/17 02/09/17 VN
Leucocitos 4 590 7 750 4 000 10 000 L
Neutrfilos 3.52 6.28 2 7 x 103
Linfocitos 0.58 0.99 0.80 4.00 x 103
Monocitos 0.42 0.38 0.12 1.20 x 103
Eosinofilos 0.07 0.10 0.02 0.50 x 103
Bastones 0.00 0.00 0.00 0.10 x 103
Neutrfilos % 76.5 81.0 50.0 70.0
Linfocitos % 12.7 12.8 20.0 40.0
Monocitos% 9.2 4.9 3.0 - 12.0
Eosdinfilos % 1.5 1.3 0.5 - 5.0
Bastones % 0.1 0.0 0.0 1.0
Conteo de glbulos rojos 3.28 3.56 3.50 5.50
Hemoglobina (g/dL) 9.3 9.3 11.0 16.0
Hematocrito (%) 29.8 % 30.1 37.0 54.0
Volumen Corpuscular medio 90.8 84.6 80.0 100.0
Hemoglobina Corpuscular 28.4 26.1 27.0 34.0
Media
Concentracin de la HCM 31.2 g/dL 30.9 32.0 36.0
Coeficiente de variacin de la 15.0 17.0 11.0 16.0
anchura de glbulos rojos (%)
Plaquetas (uL) 300 000 141 000 150 000 450 000
5. BIOQUMICA: 17/07/17
Urea : 52 mg/dL
Creatinina : 13 mg/dL
6. ECOCARDIOGRAFA: 31/07/17
No derrame pericrdico.
7. EKG: 18/07/17
Las ondas P y los complejos QRS no guardan relacin entre ellos. Intervalos PR muy
variables.
FA > FV
DATOS BSICOS
1. 94 aos
2. Masculino
3. Mestizo
4. Catlico
5. Pensionista
6. Glaucoma bilateral
7. Amaurosis bilateral
9. Dm II (hace 10 aos)
10. Depresin
22. Cardiomegalia
27. Oliguria
32. Onicomicosis
34. T 36,4 C
35. FR 21 rpm
47. Linfopenia
PROBLEMAS DE SALUD
HIPTESIS DIAGNSTICA