Solicitud de medicamentos

El siguiente formulario es el requisito formal para presentar su solicitud de medicamentos. Es

importante tener en cuenta que cualquier donación de medicamentos debe ser recibida por una
autoridad autorizada para tal fin (profesional médico o farmaceútico).

Documentación a presentar:
Entidad privada sin fines de lucro: copia del estatuto o contrato constitutivo, nombre y última acta de
designación de autoridades + contrato de donación con cargo (template será provisto por Bayer),
firmado por autoridad que recibe.
Entidad pública (Hospital): nombre y acta de designación en el cargo + contrato de donación con
cargo (template será provisto por Bayer), firmado por autoridad que recibe.

Es necesario disponer previamente de toda la documentación para que pueda realizarse la donación.

Por favor, complete el siguiente formulario con la mayor información posible y envíelo por correo
electrónico a: unes.bayer@bayer.com
El formulario puede ser enviado por e-mail desde el 1 de octubre hasta el 31 de diciembre de 2015.

Durante los meses de enero y febrero se realizarán y se revisarán las solicitudes para evaluar que
cumplan con los requisitos descriptos, para luego seleccionar las instituciones beneficiadas e
informar, en el mes de marzo, a los solicitantes los pasos a seguir.

Si tiene alguna duda sobre cómo completar este formulario, por favor diríjase a:

Bayer SA / Comunicaciones

Astrid Bittner

(011) 4762 9463

astrid.bittner@bayer.com
Datos del interesado en presentar un proyecto
Nombre:

Apellido:

E-Mail:

País:

Teléfono laboral:

Teléfono Particular:

Por favor especifica tu vínculo con la institución presentada:

Datos del proyecto a presentar:

Fecha de Presentación:

Nombre de la Institución (Razón social):

Tipo de Institución (Ej. Fundación, Asociación, etc.):

Dirección:

Nro. de CUIT/RUC:

Dependencia (si la hubiera):

Recibe aportes (origen de los aportes/ financiamiento):

Representante responsable por la institución:

Profesional de la Salud (médico o farmacéutico habilitado) para recibir donaciones de

medicamentos (muestras o productos):

Teléfono:

E-Mail:
Medicamentos solicitados por la Institución (por favor estimar cantidades en base a personas
atendidas en el lugar):

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