FICHA DE ADHESIN PAJEPS 2011

DATOS DE QUIEN PRESENTA LA PROPUESTA DE CANDIDATOS/AS: Nombre del Centro (entidad, organizacin, asociacin) o Agente de Salud que presenta: Direccin: CP: Tlfnos: E-mail/s: Sello del centro/entidad o firma del Agente de Salud Ciudad: Provincia: Fax:

Persona/s de contacto: Puesto o cargo:

CANDIDATOS/AS PROPUESTOS INTERESADOS en participar como AGENTES DE SALUD:

1.

NOMBRE Y APELLIDOS: TLFNO/S: E-MAIL/S: NIVEL DE ESTUDIOS EN LA ACTUALIDAD: 2. NOMBRE Y APELLIDOS: TLFNO/S: E-MAIL/S: NIVEL DE ESTUDIOS EN LA ACTUALIDAD:
ITEMS EVALUATIVOS A CUMPLIMENTAR: (sealar la /las opcin/es pertinentes)
Tipo de Entidad (asociacin, organizacin )
Estudiantil Profesional / Laboral Ocio Tiempo Libre Poltica / institucional Local Regional Nacional Internacional

Actividades en las que deseas introducir la Educacin para la Salud

Campaas informativas y/o de sensibilizacin, de divulgacin sanitaria, educativa Encuentros, jornadas, foros, coloquios, conferencias... Publicacin de artculos en prensa escrita, programas de radio, tv, on-line ... Actividades formativas (talleres, charlas, investigacin, asesoria ) Educacin para el ocio y el consumo (publicidad, uso tecnolgico), animacin deportiva y cultural Otros

Temticas de mayor inters

Educacin para la Salud Educacin Afectivo Sexual Nutricin / Alimentacin / Consumo Prevencin de Its-Vih/Sida Metodologas de la Educacin para la Salud Tcnicas de intervencin Prevencin de drogas Otros _______________________________________

PLAZO DE RECEPCIN: ANTES DEL 15 DE JUNIO DE 2011 DIRIGIR A: HOSPITAL CLNICO SAN CARLOS. (FUNDADEPS/CANDIDATURAS PAJEPS 2011) Servicio Medicina Preventiva. c/ Profesor Martn Lagos s/n. 28040 MADRID. IMPORTANTE: Adjuntar Curriculum y 3 fotos de cada candidat@ a PAJEPS Tlf: 91 330 3705. Fax: 91 543 7504. E-mail: pajeps1@hotmail.com

Los datos facilitados tienen carcter confidencial y se incorporarn a un fichero del que es titular y responsable FUNDADEPS, con CIF G-83500512, con la finalidad de gestionar la solicitud de inscripcin a la que refiere este curso y el envo de informacin sobre actividades de la referida Fundacin. FUNDADEPS asume la responsabilidad de la adopcin de medidas de seguridad de ndole tcnica y organizativa para proteger la confidencialidad e integridad de la informacin, de acuerdo con lo establecido en la Ley Organica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal y dems legislacin aplicable, pudiendo ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin previstos en la referida ley mediante comunicacin escrita dirigida a FUNDADEPS, Hospital Clnico San Carlos. Servicio de Medicina Preventiva sita en calle Profesor Martn Lagos s/n, 28040 Madrid, indicando en el sobre LOPD.

Programa de Agentes Jvenes en Educacin para la Salud

N. 28/1270 del Registro de Protectorado de Fundaciones. CIF: G83500512