ENTREVISTA

I. DATOS

Nombre Alumno: ___________________________________________________________

Curso: _________________________ curso ___________________ edad: _____________

Fecha de Nacimiento: ______________________________.Run: _____________________

Nombre del entrevistado: ____________________________________________________

Run: _____________________________ Relación con el estudiante: _________________

Teléfono: _____________________ Dirección: ___________________________________

II. ÁMBITO PRE, PERI Y POS NATAL

 ¿Fue un embarazo planificado?(circunstancias)

________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿Cuáles fueron sus redes de apoyo durante el embarazo? (pareja, familia, amigos,
etc.)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿Cómo fue su estado emocional durante el embarazo?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿Cómo fue su estado de salud durante el embarazo?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
  ¿Uso algún medicamento, droga, alcohol u otro?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿En qué semana de gestación nació? ¿requirió alguna hospitalización u otro?

________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿Qué tipo de parto tuvo? (normal, cesaría, forcep)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________

 ¿Cuánto peso y midió?

________________________________________________________________

 Observaciones:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

III. ÁREA DE DESARROLLO PRIMERA INFANCIA 0 – 5 AÑOS

 A qué edad:
Se sienta solo/a __________, gatea ____________ camina solo/a __________

 ¿ha presentado dificultad en su equilibrio y tonicidad muscular?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿Se le ha observado autónomo para caminar o correr?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
  ¿Cómo se ha observado su motricidad gruesa y fina?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿Ha observado dificultades en la coordinación y control de movimientos?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿A qué edad dice sus primeras palabras?

________________________________________________________________

 ¿A qué edad dice sus primeras frases?

________________________________________________________________

 Observaciones:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

IV. ÁREA SOCIO AFECTIVA

FAMILIAR/SOCIAL

 ¿Con quién ha vivido el menor durante este periodo? (0 – 5 años )

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿Con quién vive en la actualidad?(nombre , edad, relación con estudiante)

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿Qué relación tiene el menor con padre, madre o tutor del estudiante? (cercana ,
distante, etc.)
 ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 En el hogar ¿existen intereses por el estudio?

________________________________________________________________
________________________________________________________________

 Mencione sucesos relevantes ocurridos en este periodo (salud física o emocional,

vivencias significativas, cambios de casa etc.)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿Qué observación tiene usted con respecto al carácter del menor? (introvertido
extrovertido, obstinado, etc.)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿Cómo la familia ve al menor en el ámbito escolar y social?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿Quién se hace cargo del quehacer escolar del menor?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿Cuál es el desempeño escolar del menor?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿En el barrio donde vive participa de alguna actividad extra programática?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
  ¿Qué resultados ha tenido según las actividades que realiza?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

ESCOLAR
 ¿Considera al /la menor una persona sociable en la escuela?
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿Qué actividades le gustan realizar al menor?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿La escuela cubre con intereses y necesidades del menor?

________________________________________________________________
________________________________________________________________

 Si la escuela le diera la oportunidad de proponer algún taller o actividad para las

necesidades o habilidades del menor, ¿cuál sería?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

V. DIFICULTAD EDUCACIONAL ACTUAL.

* Según el motivo de consulta indagar en síntomas y signos expresados por el niño
(a).
 ¿En qué consiste la dificultad que presenta?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

 ¿Desde cuándo? (tiempo de aparición de la dificultad)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 ¿Cómo se le está presentando?
 Circunstancias:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 Frecuencia:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________

 Observaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________

FIRMA ENTREVISTADO FIRMA PROFESIONAL