FECHA DE INGRESO No NOMBRE Y APELLIDO DIRECCION TEL FECHA DE NAGINIENTO: EEE EE ESE SE ESET HIPERTENSION DIABETES: TURD sere eeCeeereaEty PROBLEMASCARDIACOS: _—=SCRIRITIS: ~——=SCRICES EMBARAZOS: CesAREA: METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR? Fume INTERVENCIONES QUIRURGICAS: ‘ALCOHOUFUMA ALERGIAS CONOCIDAS: ALGUN TIPO DE PROTESIS METALICAS: ‘OTRO: ee TIPO DE TRATAMIENTO: BIOTIPO CUTANEO: LESIONES: AREA: AREA: AREA: ‘OBSERVACIONES ee TIPO DE TRATAMIENTO: PESO ACTUAL LESIONES: AREA: AREA: AREA: ‘OBSERVACIONES:FECHAS [Peso Yo _acepto que todos los procedimientos realizados durante ol tratamiento estén bajo mi _absoluta aulorladlan y conformiad.RECOMENDAGIONES: (¢) Para mayor comodidad la 2da hoja puede imprimirse al reverso de la primera, (1) F.U.M.: se refiere ala fecha de utimo periodo. Recordemos que estos productos estan crontainicacos para pacientes en embarazo, () METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR: se rele a los métodos para evitar el embarazo. Es importante conocer ‘que métodos esta utlizando el paciente porque muchas patologias estéticas se dervan dela utlizacion de anticoncepvos. Ademas, existon dispositos para evtar el embarazo que si se les pasa un equipo de Electroporacion o lontoforesis posria desplazarse de sito y perder su efectvidad.