Anemia Falciforme

Existen varias enfermedades hereditarias por hemoglobinas anormales que afectan a millones de personas en
el todo el mundo. Entre estas, las más importantes son aquellas que están relacionadas con alteraciones en la
cadena beta de la hemoglobina, siendo la más importante la drepanocitosis o anemia falciforme, que es una
enfermedad que se encuentra con frecuencia en personas de raza negra y su mestizaje, debido a que son
portadoras de la hemoglobina S en su forma homocigota (HbSHbS), sin embargo, también puede presentarse
como heterocigoto, es decir HbA y HbS produciendo tan sólo el rasgo falciforme y una resistencia a la malaria,
pero al mismo tiempo esta hemoglobina S puede estar relacionada con diferentes haplotipos.

La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria, autosómica recesiva, ya que es necesario que
el individuo sea homocigoto para tener la enfermedad, que afecta a los glóbulos rojos de la sangre o
hematíes.

En esta enfermedad, los glóbulos rojos cambian su forma a la de una hoz cuando han liberado el
oxígeno. Estos glóbulos rojos falciformes no son flexibles y forman tapones en los vasos sanguíneos
pequeños, produciendo una interrupción de la circulación de la sangre que puede dañar los órganos de
cualquier parte del cuerpo. En un estudio realizado por Robert Hebbel y sus colaboradores, demostraron que
el componente hemo de la hemoglobina tiende a liberarse de la proteína debido a episodios repetidos de la
polimerización de la hemoglobina S. Algunos de estos grupos hemo libres tienden a alojarse en la membrana
de los hematíes, el hierro de este grupo promueve la formación de componentes muy peligrosos llamados
especies reactivas de oxígeno. Estas moléculas dañan los componentes lipídicos y proteicos de la membrana
de los glóbulos rojos, produciendo su destrucción (hemólisis). Por lo tanto, en la anemia falciforme se
incrementa la hemólisis y desciende el valor de la hemoglobina y el hematocrito aproximadamente a la mitad
del valor normal.

Una de las características más importantes de esta enfermedad es la vaso-oclusión que es particular de la
Hb S, La vaso-oclusión se inicia y es sostenida por la interacción entre las células deformadas por
la polimerización de la Hb S el endotelio de los vasos y algunos constituyentes del plasma. La desoxigenación
de las células con hemoglobina S produce una salida de potasio de los glóbulos rojos, lo cual aumenta
la densidad de los glóbulos y la tendencia de la hemoglobina S a polimerizarse.

La adherencia de los hematíes al endotelio vascular ocurre como consecuencia de daño a las
membranas celulares, al ser perturbadas las células endoteliales por los glóbulos rojos conteniendo
hemoglobina polimerizada. El balance entre vasoconstrictores y vasodilatadores se altera a favor de los
primeros y el flujo de la sangre se hace lento, de tal forma que los procesos de polimerización de la
hemoglobina S, la deformidad de los glóbulos rojos y la vaso-oclusión ocurren antes del paso de la sangre.

Un porcentaje alto de neutrófilos es un factor de riesgo que puede producir la muerte en anemia
falciforme, pues estos interactúan con las células deformadas y el endotelio, que son estimuladas a liberar
citoquinas dañinas; por otra parte, los reticulocitos que son liberados prematuramente de la médula o sea
debido a la hemólisis severa favorecen también, la adherencia de los glóbulos rojos deformados al endotelio,
así mismo, las plaquetas activadas liberan trombospondina, lo cual promueve también adherencia. Por este
motivo, la crisis trombótica o vaso oclusiva ocurre en un 70% de los pacientes.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de esta enfermedad son: Anemia; Crisis aplásica; Dactilitis o
síndrome mano pie (los niños pequeños pueden tener dolor e hinchazón en manos o pies); Episodio o crisis
dolorosa (se dan con mayor frecuencia en los brazos, manos piernas, o abdomen y se producen por la vaso
oclusión); Infecciones graves (las personas afectadas, sobre todo niños, tienen un riesgo grande de padecer
sepsis, meningitis y neumonías); Crisis de secuestro esplénico, (el bazo crece por secuestro de glóbulos rojos
en su interior);Accidente cerebrovascular (se da cuando la circulación cerebral se bloquea por glóbulos rojos
falciformes). Complicaciones pulmonares; Infartos óseos (que afectan a huesos largos y vértebras y con la
evolución de la enfermedad, se puede presentar necrosis de la cabeza femoral). Complicaciones visuales,
cardiaca, de riñón, del hígado y vías biliares.

Metahemoglobinas hereditarias

La metahemoglobinemia es una enfermedad caracterizada por la presencia de un nivel anormalmente alto

de metahemoglobina (Met-Hb) en la sangre. La metahemoglobina es una forma de hemoglobina que contiene
la forma férrica del hierro [Fe3+]. La afinidad del hierro férrico por el oxígeno está alterada. La unión del
oxígeno a la metahemoglobina resulta en una afinidad incrementada en el resto de los sitios hemo que están
en estado ferroso dentro de la misma unidad tetramérica de la hemoglobina. Esto genera una reducción en la
capacidad de los glóbulos rojos para liberar oxígeno en los tejidos y provoca que la curva de disociación de
la oxihemoglobina (forma R) se desplace hacia la izquierda. Cuando la concentración de metahemoglobina en
los glóbulos rojos es elevada, puede surgir hipoxia tisular.

El hierro de la molécula de Hb se encuentra en estado ferroso (Fe 2+) y, en condiciones normales, menos del
1% se halla oxidado. Este hierro férrico es reducido de nuevo a ferroso mediante el sistema diáforas-
citocromo b 5. Algunas mutaciones genéticas son capaces de inducir cambios en la molécula de Hb. Hasta el
momento se han descrito cinco moléculas de estas Hb, denominadas hemoglobinas M. La única alteración
clínica que producen es cianosis en varios miembros de la misma familia. No requiere tratamiento.

Metahemoglobinemia congénita

La forma congénita de la metahemoglobinemia tiene un patrón de herencia autosómica recesiva.

Debido a una deficiencia de la enzima diaforasa I (NADH metahemoglobina reducida), los niveles de
metahemoglobina aumentan y la sangre de los pacientes con Met-Hb tiene reducida la capacidad de
transportar oxígeno. Algunos síntomas son que, en vez de ser de color rojo, la sangre arterial de los pacientes
con Met-Hb es marrón. Este hecho hace que en los pacientes caucásicos la piel gane un tono azulado. La
metahemoglobinemia hereditaria está causada por un gen recesivo; es decir, si solo un progenitor tiene el
gen, la descendencia será sana, pero si los dos progenitores son portadores de los genes hay una posibilidad
entre cuatro de que la descendencia padezca la enfermedad.
Otras causas de metahemoglobinemia congénita se observan en pacientes con variantes anormales de la
hemoglobina como, por ejemplo, la hemoglobina M (HBM) o la hemoglobina H (HBH), que no son susceptibles
de reducirse a pesar de tener los sistemas enzimáticos normales. La metahemoglobinemia también puede
presentarse en pacientes con deficiencia de piruvato quinasa debido a una alteración en la producción de
NADH (el cofactor esencial para la diaforasa I). Del mismo modo los pacientes con deficiencia de glucosa 6-
fosfato deshidrogenasa (G6PD) pueden tener alterada la producción de otro cofactor, el NADPH.

Metahemoglobinemia adquirida

La metahemoglobinemia también puede ser adquirida. Los sistemas enzimáticos de protección, normalmente
presentes en los glóbulos rojos, mantienen los niveles de metahemoglobina a menos del 1% del total de la
hemoglobina en personas sanas. La exposición a drogas exógenas oxidantes y sus metabolitos (como
la benzocaína, la dapsona, y los nitratos) pueden acelerar la velocidad de formación de la metahemoglobina
hasta mil veces, superando el sistema protector de enzimas y aumentando los niveles de metahemoglobina.

Otras sustancias que pueden provocar metahemoglobinemia son algunos antibióticos

(trimetoprim, sulfamidas y dapsona), algún tipo de anestésico local (especialmente articaïna y prilocaína), y
otros como tintes de anilina, metoclopramida, clorados y bromados. La ingestión de componentes que
contengan nitratos (como por ejemplo nitrato de bismuto para patina química) también pueden causar
metahemoglobinemia.

Una sobredosis de nitroglicerina, usada para cardiopatías, puede provocar metahemoglobinemia.

Metahemoglobinemia en niños

Los niños menores de 6-12 meses son particularmente susceptibles a la metahemoglobinemia causada por
diferentes causas: la ingestión de nitratos en el agua potable3 (el llamado síndrome del bebé azul), la
deshidratación por gastroenteritis con diarrea, la septicemia y los anestésicos que contienen benzocaína o
prilocaína. Los nitratos utilizados en fertilizantes agrícolas pueden penetrar en la tierra y contaminar los
acuíferos. El nivel estándar marcado por la EPA (US Enviromental Protection Agency) es de 10 ppm nitrato-
nitrógeno en el agua potable y está específicamente diseñado para proteger a los niños.
La benzocaína aplicada a las encías o en la garganta (utilizada comúnmente en la pasta de dientes de los
bebés) puede causar metahemoglobinemia.

En algunos países europeos se ha advertido del riesgo de metahemoglobinemia causada por la ingesta de
ciertas verduras que contienen elevadas cantidades de nitratos. Tras la evaluación de los riesgos y en función
de los hábitos de inclusión de ciertas verduras en la dieta habitual de los lactantes a partir de los 6 meses de
edad, se han hecho las siguientes recomendaciones:

En general, el riesgo se estima bajo dado que las verduras implicadas (espinacas, lechuga, acelgas, borraja)
no son utilizadas con regularidad y en cantidades importantes en la dieta diaria del lactante pequeño.
Debe evitarse la espinaca, la acelga y la borraja en la alimentación del lactante antes del año de edad. Debe,
también, limitarse estas verduras a un máximo de una ración diaria en los niños de 1 a 3 años de edad.

Deben evitarse estas verduras en los niños con gastroenteritis aguda.

Las verduras cocinadas (enteras o en puré) deben consumirse inmediatamente o conservarse refrigeradas si
se van a consumir en el día; si el consumo se prevé para más tiempo deben congelarse. Las verduras
cocinadas nunca deben mantenerse a temperatura ambiente.

Sintomatología

Los signos y los síntomas de la metahemoglobinemia (metahemoglobina> 1%) incluyen dificultades para
respirar, cianosis, alteraciones del estado mental, dolor de cabeza, fatiga, dificultad para hacer ejercicio,
mareos y pérdidas del conocimiento. La sangre arterial con niveles de metahemoglobina elevados tiene un
característico color marrón chocolate comparado con el color rojo brillante que tiene la sangre arterial normal.

Los pacientes con metahemoglobinemia grave (metahemoglobina> 50%) sufren arritmias, convulsiones, coma
y la muerte (> 70%).7 La población sana no debería tener muchos síntomas con niveles de metahemoglobina
<15%, sin embargo, pacientes con otras enfermedades como anemia, enfermedades cardiovasculares,
enfermedades pulmonares, septicemia, o la presencia de otras especies de hemoglobina anormales (por
ejemplo, carboxihemoglobina, sulfahemoglobina o hemoglobina falciforme) podrían experimentar síntomas
desde moderados hasta graves a niveles mucho más bajos (tan bajos como 5-8%).

Anemia Secundaria a infecciones

Es una complicación muy común de los padecimientos infecciosos. Los enfermos con infección crónica
presentan ciertos grados de anemia.

Anemia a infecciones crónicas

Se desarrollan de modo gradual y frecuentemente los niveles de hemoglobina varían entre 9 y 12 g/dl. En
estas anemias hay disminución del hierro plasmático.

Anemia asociada al síndrome de inmunodeficiencia adquirida. (SIDA)

Las causas son múltiples, los principales son: Invasión de la medula ósea, falta de maduración de precursores
de normoblastos, Inhibición de eritropoyesis, producción disminuida de eritropoyetina.