Examen MIR 2013 PREGUNTAS COMENTADAS
PREGUNTAS COMENTADAS
Nota: los porcentajes de dificultad han sido obtenidos exclusivamente de una muestra de 781 alumnos.
Pregunta vinculada a la imagen nº1
Pregunta (10000): (1) Hombre de 40 años sin antecedentes de
interés. Desde hace 4 semanas, refiere cuadro de deposiciones
diarreicas, asociado a ictericia de piel y mucosas, coluria, hipo-
colia y dolor en hipocondrio derecho, acompañado de pérdida
de peso (10 kg aprox) y prurito intenso. En la analítica destaca:
Bilirrubina total: 15,3 mg/dl. Alanina-aminotransferasa: 70 U/l
Aspartatoaminotransferasa: 85 U/1. Serología para hepatitis
negativa y elevación del CA 19-9. Se realiza TC abdominal. Se
muestran 3 secciones axiales. En relación a los hallazgos de la
prueba radiológica, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es
cierta?:
Imagen 1
1. Se observa una masa tumoral en cabeza de páncreas que
condiciona dilatación biliar y ductal compatible con ade-
nocarcinoma.
2. Presencia de engrasamiento difuso del páncreas con Wir-
sung arrosariado compatible con pancreatitis linfoplasmo-
citaria.
3. Se identifica una masa tumoral en infundíbulo vesicular
compatible con adenocarcinoma vesicular.
4. Se observan voluminosas adenopatias tumorales en hilio
hepático que producen dilatación de la vía biliar.
5. Presencia de múltiples lesiones focales hepáticas sólidas
compatibles con metástasis hepáticas difusas.
205000 DIGESTIVO Fácil 75% 14177
Solución: 1
Nos encontramos ante imágenes axiales de TC abdominal de
hemiabdomen superior realizados con contraste oral e intrave-
noso. Muestran una dilatación de la vía biliar intra y extrahepá-
tica asociada a una atrofia pancreática con dilatación del Wir-
sung. La causa es una masa en la cabeza pancreática. Tam-
bién existen varias adenopatías hiliares secundarias a la lesión
neoplásica pancreática. La vesícula es normal o se encuentra
mínimamente dilatada sin signos de colecistitis.
Las primeras manifestaciones del cáncer pancreático compren-
den dolor (en más del 80% de los individuos con cáncer avan-
zado o con metástasis), ictericia obstructiva, pérdida ponderal y
anorexia; manifestaciones que presenta nuestro paciente (res-
puesta 1 correcta).
El marcador sérico más utilizado en el cáncer de páncreas es el
antígeno 19-9 (CA 19-9). Su sensibilidad y especificidad publi-
cadas son del 80% al 90%, y su presencia sugiere el diagnósti-
co de cáncer pancreático.
La clínica del paciente nos orienta hacia un cáncer de páncreas
y no una pancreatitis linfoplasmocitaria (pancreatitis autoinmu-
ne tipo I). Además, para sospechar esta última entidad, deberí-
an darnos el dato de elevación de inmunoglobulinas (espe-
cialmente la IgG4), presencia de autoanticuerpos en sangre,
ANA, asociación a otras enfermedades autoinmunes, etc…
(respuesta 2 incorrecta).
En la imagen del TC, la vesícula presenta morfología normal
(respuesta 3 incorrecta) con dilatación de la vía biliar, pero la
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Curso Intensivo MIR Asturias
estructura hepática es normal, con ausencia de metástasis y
adenopatías hiliares voluminosas (respuesta 4 y 5 incorrectas).
Pregunta vinculada a la imagen nº1
Pregunta (10001): (2) En el paciente anterior ¿cuál de los si-
guientes tratamientos está indicado?:
1. Drenaje biliar por vía endoscópica retrógrada y quimiote-
rapia sistemica.
2. Duodenopancretectomia cefálica con resección vascular.
3. Embolización hepática con esferas cargadas de quimiote-
rapia.
4. Drenaje biliar transparieto-hepático y quimioterapia sisté-
mica.
5. Tratamiento con corticoides.
205001 DIGESTIVO Difícil 26% 14177
Solución: 2
La resección quirúrgica completa en los sujetos con cáncer
circunscrito (estadio I y II) es potencialmente curativa, después
de descartar metástasis por medio de TC de abdomen y pelvis
y CT o radiografías de tórax. Sin embargo, esta cirugía se
puede llevar a cabo sólo en el 10% a 15% de los pacientes,
muchos de los cuales presentarán recidivas.
La duodenopancreatectomía cefálica o Técnica de Whipple,
con o sin preservación del píloro, es el tratamiento de elección
en los tumores de cabeza (respuesta 2 correcta). La pancreatec-
tomía distal con esplenectomía es la técnica indicada en los
tumores de cuerpo y cola con posibilidades de resección.
En estadíos avanzados con o sin metástasis, se podría utilizar
quimioterapia con gemcitabina y/o 5-FU. El tratamiento paliati-
vo está dirigido a aliviar los síntomas derivados de la ictericia y
estenosis gastroduodenal en los tumores irresecables. Las técni-
cas endoscópicas permiten la colocación de prótesis en la vía
biliar y duodeno (respuesta 1 incorrecta). La vía trasnhepática
es una alternativa en el caso de que no sea posible la vía en-
doscópica (respuesta 4 incorrecta).
La embolización hepática se utiliza en caso de metástasis hepá-
ticas de algunos tumores (respuesta 3 incorrecta). El tratamiento
con corticoides sería el indicado en el caso de una pancreatitis
autoinmune (respuesta 5 incorrecta).
Esta pregunta pudo ser potencialmente impugnable, debido a
que las imágenes no son de la calidad necesaria para decidir
entre un estadio operable o inoperable del cáncer, además de
que es necesario descartar metástasis pulmonares (además de
hepáticas) mediante pruebas de imagen para estadificar el
tumor. En cualquier caso, no se impugnó la pregunta por el
Ministerio.
Pregunta vinculada a la imagen nº2
Pregunta (10002): (3) Mujer de 67 años con antecedentes de
HTA mal controlada, en tratamiento con insulina por diabetes
mellitus y controlada por un servicio de hematología para
estudio de síndrome mielodisplásico. Hace 3 semanas inicia
una lesión pustulosa de bordes necróticos que ha crecido hasta
condicionar una gran úlcera con el aspecto que muestra la
imagen adjunta. Dolor intenso. ¿Cuál de los siguientes dia-
gnósticos le parece más probable?:
Imagen 2