Control de LECTURA Nº 03

DILEMAS ÉTICOS EN SALUD: UN DESAFÍO PARA LA PROFESIÓN DE

MEDICINA

AUTORA: MARIA DEL CARMEN AMARO CANO (*)

La existencia de problemas relacionados con el actuar profesional evidencia que no basta

tomar en cuenta la dimensión técnica para evaluar la calidad de la atención, sino que es
imprescindible acompañar este análisis de una valoración de la conducta moral de estos
profesionales de la salud.

Muchos de los problemas confrontados en la práctica cotidiana de la medicina están

relacionados con una deficiente formación de los estudiantes de la especialidad. Bien por una
pobre transmisión de conocimientos, por parte del docente o poco desarrollo de habilidades
intelectuales y prácticas, por parte de los estudiantes, en el transcurso de sus rotaciones
clínicas; pero, sobre todo, debido a una insuficiente transmisión y aprehensión de valores,
acordes al desarrollo histórico de la sociedad en que viven docentes y educandos y de la
propia especialidad que han seleccionado ejercer estos últimos.

No cabe la menor duda de que si se quiere formar medicos de verdadera calidad hay que
tomar en cuenta, en la categoría “calidad”, toda la carga moral que llevan implícitas las
actitudes, las cualidades del carácter y el sistema de valores al que responden.

DILEMAS ÉTICOS

Pero las cualidades del carácter no son innatas, sino que se forman en el proceso de
enseñanza - aprendizaje, desde el hogar hasta el centro laboral o de actividades sociales,
pasando por la escuela en todos sus niveles, incluyendo la universidad.

Las cualidades del carácter, en fin, se forman en las relaciones sociales que establecen los
hombres en el propio proceso de producción y reproducción de su vida material y espiritual.

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Por tal motivo, resulta imprescindible transmitir el conocimiento acerca de qué son las
actitudes, las cualidades del carácter pero, muy especialmente, todo lo relacionado con el
sistema de valores establecidos por la sociedad a la que se pertenece, a los efectos de que
cada cual pueda construir su propio sistema de valores personales y, en el caso de las
profesiones más connotadas en la sociedad, sus propios valores profesionales.

El conocimiento teórico acerca de los principios y virtudes éticas que caracterizan a la

profesión de medicina permitirá incursionar en el desarrollo de las habilidades necesarias
para abordar la toma de decisiones correctas ante los conflictos morales surgidos en la
práctica profesional.

DESARROLLO

Muchos bioeticistas en el mundo entero pero, muy especialmente, en Norteamérica, Francia,

Italia y España, han abordado los problemas relacionados con la toma de decisiones en los
conflictos éticos. Unos enfatizan en la importancia de tomar en cuenta los principios éticos;
otros se detienen más en las consecuencias de los actos de los profesionales de la salud,
algunos combinan principios y consecuencias, destacando en estas últimas la utilidad
esperada del acto en cuestión.

Otros bioeticistas prefieren descansar su análisis en la evaluación de las virtudes que

acompañan la dimensión técnica de los profesionales de la salud. Hay quienes, incluso, han
propuesto algunos métodos eclécticos, con diferentes modelos, que podrían satisfacer a
personas con diferentes posturas filosóficas o credos religiosos.

En realidad, desde la ética médica de carácter puramente deontológico de tiempos de

Hipócrates hasta los diversos métodos de análisis aplicados a los conflictos éticos actuales se
ha visto reflejado el determinismo histórico de la moral, como forma de la conciencia social
Hipócrates hizo descansar su Juramento en los principios de “No dañar” y de “Hacer el bien”,
aunque también dejó constancia, en sus Aforismos, de su apreciación sobre las necesarias
virtudes morales del “buen médico”. (1)

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La Bioética, disciplina surgida, a principios de los años 70, en los Estados Unidos de
Norteamérica, muestra las características de la sociedad en la que se acababa de instalar un
nuevo modelo económico, el neoliberal, con su impresionante crecimiento económico, la
libertad desmedida y mal entendida que no respeta la propia libertad de terceros, y la falta de
equidad que le acompañan.

Pero, indudablemente también, la Bioética norteamericana evidencia las características de la

cultura anglosajona, con una fuerte presencia de la Iglesia reformada y sus variados credos
protestantes, todos basados en el libre examen y el reconocimiento al derecho a la libertad
religiosa y el consiguiente respeto de esas propias creencias.

Todo lo anterior explica, si no justifica, el hecho de las teorías principalistas con un marcado
acento en la autonomía y la justicia. Desde Potter, su creador, hasta Beauchamp y Childress,
los teóricos del principalismo, están presentes los reclamos al respeto al derecho de elección
y determinación de cada individuo sobre una cuestión que le concierne directamente la
protección de su salud , selección equitativa de los sujetos propuestos para experimentación,
selección equitativa de los pacientes a atender con prioridad, etc.

Los autores de esta teoría principalista consideran que lo más importante en un dilema ético
es conceder la adecuada jerarquización a los principios, especialmente cuando éstos entran en
conflicto. En el caso de la no maleficencia es absolutamente incuestionable el cumplimiento
estricto del mismo en todos los casos, sin excepción. (3)

Por el contrario, Jonsen y Toulmin, (4) otros filósofos dedicados al estudio de la ética, son de
la opinión que en ética el procedimiento no debe partir nunca de los principios, sino de las
situaciones individuales. En realidad, no aceptan ninguna de las posiciones clásicas de
fundamentación de la ética, por el contrario, rechazan cualquier intento de elaborar una teoría
ética de carácter universal y con pretensiones de valor absoluto.

El procedimiento empleado por Jonsen, Siegler y Winslade, en su libro “Clinical Ethics”, (5)
no es más que la aplicación del método casuístico a la realidad clínica. Ellos destacan que en
la relación profesional de la salud-paciente no sólo intervienen éstos, sino también la familia
del paciente y las instituciones de salud y la sociedad en su conjunto, y en este proceso cada
uno de ellos aporta su propia perspectiva ética. Llaman también la atención sobre el hecho

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que las máximas morales se crean a la vida a la vista de situaciones reales y concretas, por
tanto, si la situación histórica actual es completamente diferente a la de la época del
helenismo, las máximas morales de hoy diferirán sustancialmente de las de aquella época.

Otros autores han puntualizado la importancia de la ética de la virtud. Mientras que el

enfoque principalista de la ética va dirigido al análisis de casos –y éstos- el enfoque de las
virtudes se centra en los hábitos y las actitudes del actuante y para ello tiene que analizar todo
el proceso de actuación. Este último enfoque, por tanto, utiliza el procedimiento narrativo. (6)

En tanto que el procedimiento de análisis ético basado en el principalismo se ocupa

fundamentalmente de los casos de grandes conflictos éticos, muy particularmente los
relacionados con el principio de la vida y los del final de la vida: el procedimiento basado en
los hábitos y virtudes está más vinculado al quehacer cotidiano de los profesionales de la
salud y, por supuesto, abarca muchos más problemas, pues entre el principio de la vida y el
final de la vida, está toda la vida. Por otra parte, el enfoque narrativo de la ética se vincula
más fácilmente con el método utilizado en las ciencias médicas, pues ella convierten todo
“caso” en una “historia”, la bien conocida “historia clínica”.

En especial, la atención primaria de salud está más en correspondencia con el procedimiento

de la ética narrativa pues en este nivel de atención la relación que se establece entre el
profesional de la salud y el paciente es a largo plazo y, por tanto, las decisiones concretas
pierden relevancia frente a la calidad de la relación misma.
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COMPETENCIA EVIDENTE

Otro importante elemento a tomar encuentra es la correcta priorización de los pacientes que
deben ser atendidos, así como la jerarquización, en el caso de un paciente particular, de las
necesidades básicas más urgentes de satisfacer; sobre todo, la prudente preparación de
equipos, materiales y medicamentos necesarios para enfrentar cualquier emergencia en el
servicio donde desarrollan sus actividades.

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Todo lo anterior sólo podrá hacerse si se cuenta con medicos que posean evidente
competencia y desempeño profesional, puesto que sólo podrá evitarse el daño al paciente y, al
propio tiempo, asegurarle el bien necesario, si se sabe realizar bien su cometido.

En la atención secundaria y terciaria, el medico enfrenta a diario la atención de pacientes que

requieren cuidados especiales o intensivos y que resultan por tanto, aislados de sus seres más
allegados afectivamente. El stress que sufren, tanto el paciente como sus familiares y amigos
más próximos, podría ser aliviado si los medicos dejaran de actuar mecánicamente como
defensoras de reglamentos rígidos institucionales que van en contra del bienestar social y
psicológico de esos pacientes.

CUESTIONAMIENTOS

En interés de ofrecer a los medicos distintas opciones y enfoques variados procedimientos en

la toma de decisiones éticas, se exponen a continuación, algunos cuestionamientos que todo
medico debería hacerse en su práctica cotidiana, en ese ejercicio de la medicina clínica que
enfrenta mayormente decisiones no espectaculares, aunque de larga duración y fuerte
repercusión moral:

¿Qué haría yo, si este paciente fuera mi..? ¿Qué es lo mejor para este paciente?
¿Qué sabe este paciente acerca de su enfermedad y qué quiere saber?
¿Cuáles son las preferencias de este paciente, con respecto al Plan de Atencion que se le
propone?
¿Cuál debe ser mi actuación, dentro del equipo de salud, para cumplir con la función de
abogada de la defensa que me asigna el paciente,
¿Qué necesidades afectivas y espirituales tiene este paciente y qué acciones espera de mí para
que sean cubiertas?
¿Es una vida que yo pueda apoyar o ayudar a mejorar su calidad?,,
¿Qué calidad de vida puede llevar este paciente?
Las respuestas a estas preguntas pueden ser validadas con el propio paciente, con sus
familiares más cercanos y con el equipo de salud que participa en su atención. Las preguntas
son orientadoras del actuar de los profesionales, en cada caso concreto, y hacen, en sí
mismas, un llamado al respeto a los principios éticos más elementales; pero además, recaban
del personal de salu el cultivo, con deleite de artista, de sus mejores virtudes morales.

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CONSIDERACIONES FINALES:

La práctica histórica ha enseñado que los códigos no bastan para regular la adecuada
conducta de los hombres en cada caso. Por otra parte, el hombre tiene que tomar a diario
decisiones, algunas de mayor relevancia que otras, en ciertos casos con poco tiempo para la
elección de la alternativa más sensata, prudente y justa.

A todo lo anterior se suma el hecho de que el impetuoso desarrollo científico técnico,

ocurrido especialmente a partir de la segunda mitad de este siglo, ha invadido el campo de las
ciencias de la salud, en momentos en que el hombre se hace más consciente de que el proceso
de salud - enfermedad es algo que le concierne íntimamente y por tanto le corresponde una
buena parte de responsabilidad en su monitoreo.
Todos estos personajes que intervienen en el proceso salud – enfermedad (pacientes,
familiares, profesionales de salud, instituciones sanitarias, sociedad) tienen sus propios
valores, en los cuales se incluyen tanto los culturales en general, como los morales en
particular. Cada hombre ha creado con ellos, su propia espiritualidad. Es precisamente por
eso que el hombre es un ser irrepetible, y en correspondencia con esas particularidades, debe
ser tratado.

De manera que a la hora de tomar una decisión ética, en el campo de la clínica, no basta con
reconocer los valores que se admiten como universales. Es preciso tomar en cuenta, tanto los
valores de la sociedad en que se vive, y de la comunidad científica a la que se pertenece,
como aquellos valores personales de los involucrados en el proceso. Y no se trata sólo de los
casos en que se presenta un dilema ético de gran envergadura, sino en los actos más sencillos
de la práctica cotidiana en los que, a veces, se plantean disyuntivas ante enfoques éticos
diferentes, aunque no estén relacionados con situaciones amenazantes para la vida.

De ahí se deriva el criterio de que no basta conocer y reconocer el sistema de valores morales
aceptado por la sociedad y la comunidad científica a la que se pertenece; como no basta
tampoco conocer y aceptar los principios éticos que se han establecido en las relaciones
sociales y profesionales, ni avizorar las posibles consecuencias del actuar profesional.

Es imprescindible, además fomentar el interés por el conocimiento teórico de estos aspectos,

en el personal de salud. Desarrollarles habilidades en su actuar profesional, es decir,

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desarrollar sus virtudes éticas o del carácter y, de esta forma, lograr una modificación
sustancialmente positiva en sus actitudes, en correspondencia con el sistema de valores que
se reconoce y que se expresen en hechos o actos en los cuales no se subestime la carga moral
que llevan implícita. Es decir, ser capaz de respetar los principios y medir las consecuencias.
Las personas, las familias y las comunidades que necesitan cuidados reclaman, con justicia,
que esos cuidados respondan no solo a grandes conocimientos sino que el empleo de los altos
índices de inteligencia de esas profesionales capaces vayan acompañados de la emoción
positiva del personal de salud que aman los cuidados que prodigan; pero sobre todo, que
aman a quienes prodigan sus cuidados.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Walker, K. Historie de la Médecine. Editions Gérard, Werniers. Bélgique,1962.

2. Nightingale, F. Notes on Nursing.What it is and what it is not. Dover Publications, INC. New York, 1969.
3. Beauchamp, T. And Childress, J.Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press. New York, 1979.
4. Jonsen, A. And Toulmin, S. TheAbuse of Casuistry. Al History of Moral Reasoning. California University
Press. Los Angeles, 1988.
5. Jonsen, Siegler and Winslade. Clinical Ethics: A practical Approach to Ethical Decisions in Clinical
Medecine. Macmillan Publishing Company. New York, 1986.
6. Al (14) Gracia, D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Eudema Universidad. Madrid, 1991.
(15) Gracia, D. Métodos de análisis de problemas éticos en la clínica humana. Separata de los Anales de la
Real Academia Nacional de Medicina. Tomo CIX. Cuaderno Segundo. Madrid, España. 1992.
(16) Alarcón Nicolás, M. D.; Espejo Arias, M.D.; González Jurado, M.; Gutiérrez Gambín, D. y Rojas
Alcántara, P.Manual de ética y legislación en enfermería. Mosby/Doyma Libros, S.A. Madrid, 1997.
(17)Mahon, K. A.and fowler, M. D. “Moral development and clinical decisionmaking”,in: The Nursing
Clinics of North America. I. Bioethical issues of nursing. Volume 14, Nº1 W. B.Saunders Company. March,
1979.
(18) Mcgivern, DO. Nurses, Nurse-Practioners, The Evolution of Primary Care. Scott, Foresman,
Co.Glenview, III, 1986.
(19) Fiesta, J. “The Nurse´S role asExpert Witness”, in: Knurs Management 22 (3):28, 1991.
(20) Messner, R. L. “What Patients Really Want From Their Nurses”, in: Am J Nurse 93 (8):38,1993.
(21) Cantero, González, M.L.; Moratilla, Márquez, A.; Molino Contreras, J. L. Comunicaciones personales
desde la Escuela Universitaria de Enfermería de Cartagena a Cuadernos de Bioética. Vol X, Nº37, Galicia, 1999.
(22) Azevedo Ríos, T. Ética e Competencia. Cortez Editora. Nº164ª. Ed. Sao Paulo, Brasil. 1995.
(23) Amaro Cano, M. Del C. Problemaséticos y bioéticos en enfermería. Material didáctico para curso de
igual título. ISCM-H. La Habana, Cuba.1996.

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