FICHA DE INSCRIPCIÓN

Diplomado o Curso de Actualización Profesional: Nº

Cuotas
Contado
Datos Personales: Corporativo

Apellidos y Nombres :
Ing.( ) Bach.( ) Otro (____________________________________)
Especificar
Est.( ) Univ.: ______________________________________________
Especificar Universidad donde estudia
Dirección :
_____________________________________________________________________
Distrito Provincia Departamento
DNI : Teléfono/Celular :

e-mail : Nextel :

Profesión : Registro Profesional :

Indicar Número de CIP, CAP u otro.
Institución o Empresa donde Labora:

Razón Social: :
Dirección: :

Cargo: : e-mail:

Depósito a: KAIZEN ENGINEERING CONSULTING SAC

Cta Cte Soles BCP Banco de Crédito 310-1993440-0-69

Fecha: Nº de Operación: Monto:

Efectivo

Fecha: Nº de Recibo: Monto:

Datos para Facturar: (Opcional)

Los Costos no Incluyen IGV
Razón Social:
RUC:
Dirección:

Infromación Adicional:
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