Examen del cuello.

Ganglios linfáticos. En el examen físico general se mencionan los ganglios linfáticos, pero si las
alteraciones se concentran en esta parte del cuerpo se pueden especificar en esta sección. (El
examinador tendrá que decidir si la información sobre los ganglios del cuello los menciona en esta
parte o en el examen general.)

Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartílago
cricoides. Bocio es una glándula aumentada de volumen. La glándula se puede palpar por delante
del paciente o colocándose el examinador por detrás. En el primer caso es posible hacerlo estando
el paciente acostado en decúbito dorsal o, mejor aún, estando el paciente sentado. El examinador se
coloca frente a él y con el pulgar de una mano desplaza un poco la glándula hacia el lado opuesto
de modo que ese lóbulo se haga más prominente y sea posible cogerlo con la otra mano entre el
pulgar y los dedos índice y medio. Por ejemplo, si se intenta palpar el lóbulo derecho de la
glándula, el pulgar de la mano derecha del examinador, colocada sobre el lóbulo izquierdo, empuja
la glándula hacia la derecha para facilitar la palpación con la mano izquierda. Lo opuesto se
efectuaría para el otro lóbulo. Si el examinador se ubica por detrás del paciente, adelanta sus manos
y con sus dedos índice y medio identifica el itsmo del tiroides que se ubica debajo del cartílago
cricoides. Moviendo los dedos hacia los lados es posible palpar los lóbulos de la glándula. Con los
dedos de una mano es posible presionar hacia el lado opuesto para facilitar la palpación del otro
lóbulo. Para asegurarse que las estructuras que se están palpando corresponden al tiroides, se
solicita al paciente que trague para palpar la elevación que debe ocurrir junto con la tráquea (a
veces es necesario proporcionarle al paciente un vaso con agua para que tome sorbos ya que
frecuentemente nota que no tiene suficiente saliva). El diagnóstico diferencial se hace con
adenopatías o quistes de otras estructuras.

La glándula tiroides de debe palpar lisa y de consistencia firme. Se debe estimar el tamaño y buscar
la presencia de nódulos. Cuando se encuentran nódulos se precisa su ubicación, tamaño, número y
consistencia. Hoy en día, la disponibilidad de la ecotomografía ha facilitado el estudio de los
nódulos, y es capaz de diferenciar los que son sólidos de los que son quísticos. Cuando la glándula
está muy crecida, es posible que con la campana del estetoscopio se pueda escuchar un soplo suave
debido al aumento de la vasculatura.

Arterias carótidas. En general, son fáciles de palpar. De hecho, los atletas frecuentemente se
controlan el pulso en este sitio Existen situaciones en las que la palpación debe ser más cuidadosa o
evitarse, como en pacientes con hipersensibilidad del seno carotídeo (posibilidad de una bradicardia
extrema) o personas mayores (por las lesiones ateromatosas que puedan tener). En algunos
pacientes se auscultan soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavículas,
pueden corresponder a soplos que viene del corazón (p.ej.: estenosis aórtica, estado hiperdinámico).
Si se ubican en la parte más alta, donde la arteria carótida común se bifurca, pueden deberse a una
estrechez de naturaleza ateroesclerótica que genera un flujo turbulento. En estos casos conviene
solicitar posteriormente una ecotomografía con doppler (eco-doppler) para precisar el grado de la
estenosis.

Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en grado variable en las distintas personas. Es
frecuente que con la inspiración se tiendan a colapsar ya que con la presión negativa intratorácica
se succiona la sangre hacia el tórax; en cambio, durante la espiración, y más aún, al pujar,
disminuye la entrada de sangre al tórax y se produce una congestión de las venas y se ven
ingurgitadas.

La observación es más confiable si se puede efectuar directamente en la vena yugular interna, pero
como está debajo del músculo esternocleidomastoídeo, habitualmente no es visible. En ese caso, la
alternativa es observar la vena yugular externa. Conviene que el paciente esté semisentado en un
ángulo suficiente para ver el menisco superior de la vena (si el paciente estuviera totalmente
acostado con 0º de inclinación, la vena se vería ingurgitada hasta el ángulo de la mandíbula). El
cuello debe estar despejado y la cabeza ligeramente girada hacia el lado opuesto. Una luz
tangencial ayuda a ver mejor las ondas de la vena, las que no son palpables.

La presión venosa central, o sea, la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha se puede
estimar en base a la ingurgitación de la vena yugular. Si esta presión es alta, la vena se ve más
ingurgitada; en cambio, si existe hipovolemia, se ve colapsada. Para estimar la presión se identifica
el ángulo esternal (ángulo entre el manubrio y el cuerpo del esternón) y se coloca en ese sitio una
regla en posición vertical. Un bajalengua se coloca transversal a esta regla y se lleva a la altura del
menisco superior de la vena yugular. Esa distancia se mide en centímetros. Si el valor es superior a
+3 o +4 cm se considera elevado. Desde el ángulo esternal a la aurícula derecha existiría una
diferencia de 5 cm, que sumado a la medición anterior, daría una idea de la presión venosa central.

En algunos pacientes se logran ver unas ondas en la vena yugular. No hay que frustrarse si no se
distinguen en todos. Es más fácil reconocerlas en paciente con un cuello largo y que no tienen
taquicardia.

Existen dos ondas: la "a" y la "v". La primera ocurre justo antes del sístole (se debe a la contracción
de la aurícula) y la segunda, durante el sístole, mientras la válvula tricúspide está cerrada y la
aurícula se va llenando con la sangre que llega. Después de la onda "a" viene el descenso "x" (la
aurícula termina de contraerse y se relaja) y después de la onda "v" viene el descenso "y" (cuando
termina el sístole y se abre la válvula tricúspide, dando comienzo a la diástole). En el siguiente
párrafo se revisa lo mismo con más detalle.

Al contraerse la aurícula derecha, el contenido de sangre se vacía al ventrículo derecho, pero ocurre
algún grado de reflujo hacia las venas cavas y en la yugular se ve una onda "a" (dato
mnemotécnico: contracción auricular). En presencia de condiciones que dificultan el vaciamiento
de la aurícula al ventrículo (p.ej.: hipertensión pulmonar, estenosis de la válvula pulmonar) la onda
"a" puede ser más grande. Después haberse contraído la aurícula, se cierra la válvula tricúspide
debido al sístole ventricular, la aurícula se relaja (se produce el descenso "x") y se comienza a
llenar en forma pasiva, con lo que se genera la onda "v" (dato mnemotécnico: llene venoso). Al
abrirse nuevamente la válvula tricúspide, al comienzo de la diástole, se vacía la sangre de la
aurícula al ventrículo por el gradiente de presión que se ha generado (se produce el descenso "y").
En condiciones de una insuficiencia de la válvula tricúspide se produce un reflujo de sangre hacia
la aurícula y venas cavas con lo que la onda "v" aumenta notablemente. Como se puede apreciar,
estas dos ondas ocurren durante el ciclo cardíaco. La onda "a" antecede el pulso arterial y la "v"
coincide con él. Para distinguir a qué onda corresponden las oscilaciones que se ven en la vena
yugular, conviene estar palpando concomitantemente un pulso arterial (p.ej.: el radial o el carotídeo
del otro lado).

De acuerdo a lo mencionado anteriormente, las principales alteraciones que se pueden llegar a

observar en el pulso venoso son: (1) una onda "a" grande en cuadros de hipertensión pulmonar o
estenosis de la válvula pulmonar o tricúspide; (2) una onda "v" muy grande en caso de una
insuficiencia tricúspide; (3) ausencia de onda "a" en caso de existir una fibrilación auricular. Un
caso especial, que es muy difícil de distinguir, es en la pericarditis constrictiva en que el descenso
de la onda "y" es muy brusco, para luego ascender (por la poca distensibilidad del ventrículo).