ANATOMIA DE PULMON

son dos órganos huecos de color rosáceo, con forma cónica que están situados, junto con
la tráquea y los bronquios, La superficie costal ancha está presionada contra la caja
torácica (parrilla costal), y la superficie mediastinal cóncava más pequeña está en posición
medial.
La superficie mediastinal muestra una hendidura llamada hilio; a través de ésta, el pulmón
recibe al bronquio principal, a los vasos sanguíneos y linfáticos y a los nervios. Estas
estructuras constituyen la raíz del pulmón.
El pulmón derecho es más corto que el izquierdo porque el hígado es más alto en el lado
derecho. El pulmón izquierdo, aunque más alto, es más angosto que el derecho porque el
corazón se inclina hacia la izquierda y ocupa más espacio en ese lado del mediastino.
El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. Una muesca profunda, a
la que se le denomina surco horizontal, separa al lóbulo superior y medio, y un surco
oblicuo similar separa a los lóbulos inferior y medio. El pulmón izquierdo sólo tiene un
lóbulo superior, uno inferior y un solo surco oblicuo.
ARBOL BRONQUIAL
Cada pulmón tiene un sistema ramificado de tubos que permiten el paso del aire, al que
se le denomina árbol bronquial, se extiende desde el bronquio principal hasta casi 65 000
bronquiolos terminales. A partir de la bifurcación de la tráquea, el bronquio principal
derecho (primario) mide 2 a 3 cm de largo. Es un poco más ancho y vertical que el
izquierdo; por tanto, los objetos externos aspirados (inhalados) se alojan con más
frecuencia en el bronquio derecho que en el izquierdo.
El bronquio principal cede tres ramas: bronquio lobular superior, medio e inferior
(secundarios); una a cada lóbulo del pulmón derecho. El bronquio principal izquierdo es de
casi 5 cm de largo y un poco más estrecho y horizontal que el derecho. Cede un bronquio
lobular superior y uno inferior a los dos lóbulos del pulmón izquierdo.
En ambos pulmones, los bronquios lobulares se ramifican en bronquios segmentarios
(terciarios). Hay 10 de éstos en el pulmón derecho y 8 en el izquierdo. Cada uno ventila a
una unidad de tejido pulmonar con funciones independientes a la que se le denomina
segmento broncopulmonar. Cada segmento broncopulmonar se identifica mediante un
color de resina diferente. Los bronquiolos son continuaciones de las vías respiratorias que
carecen de cartílago de soporte y miden 1 mm o menos de diámetro. La parte del pulmón
ventilada por un bronquiolo es un lobulillo pulmonar.
Cada bronquiolo se divide en 50 a 80 bronquiolos terminales, las ramas finales de la
división conductora. Miden 0.5 mm o menos de diámetro y no tienen glándulas mucosas
ni células caliciformes.
Un alveolo es una bolsa de 0.2 a 0.5 mm de diámetro. Células delgadas, extensas a las que
se les denomina células alveolares pavimentosas (tipo I) cubren casi 95% del área de la
superficie alveolar. Su delgadez permite una rápida difusión de gases entre el aire y la
sangre. El otro 5% está cubierto por células alveolares grandes (tipo II).

PLEURA
La superficie del pulmón consta de una membrana serosa, la pleura visceral, la cual se
extiende en el surco. En el hilio, la pleura visceral se voltea sobre sí misma y forma la
pleura parietal, que se adhiere al mediastino, la superficie interna de la caja torácica y la
superficie superior del diafragma Una extensión de la pleura parietal, el ligamento
pulmonar, la conecta con el diafragma.
El espacio entre la pleura parietal y visceral recibe el nombre de cavidad pleural. Ésta no
contiene un pulmón, sino que lo envuelve, como la funda de una almohada (que
representa las dos membranas pleurales) alrededor de una sandía, sin meterla en ella.
Las pleuras y el líquido pleural tienen tres funciones:
1.Reducción de la fricción. El líquido pleural actúa como un lubricante que permite la
expansión de los pulmones y los contrae con fricción mínima.
2.Creación de un gradiente de presión. Las pleuras tienen una función, que se explica más
adelante, en la creación de un gradiente de presión que expande los pulmones cuando se
inhala.
3.Compartimentalización. Las pleuras, el mediastino y el pericardio dividen en
compartimientos los órganos torácicos y evitan que las infecciones de un órgano se
esparzan con facilidad a órganos vecinos.

Los pulmones constituyen los elementos básicos del aparato respiratorio, en ellos tiene
lugar el intercambio gaseoso ya que en la respiración se produce el intercambio entre el
oxígeno inspirado que entra en los alvéolos pulmonares y el dióxido de carbono contenido
en sangre que llega hasta ellos (la sangre recibe oxígeno desde el aíre y a su vez se
desprende de dióxido de carbono).

El peso de los pulmones depende del sexo y del hemitórax que ocupen. En los varones, el
derecho, pesa aproximadamente 600 g y el izquierdo, 500 g. En las mujeres su peso es
algo menor, debido principalmente al menor tamaño de la caja torácica.
FISIOLOGIA PULMONAR

EL pulmón es un órgano cuya función primordial es el intercambio de gases, función que

cumple inspirando aire ambiente, el cual es conducido a través de las vías aéreas, tráquea,
bronquios y bronquiolos, o sea a través del espacio muerto, hasta el alvéolo pulmonar, que
es la unidad funcional. El alvéolo está rodeado de capilares pulmonares. La sangre que
circula por estos capilares está separada del aire del alvéolo por una membrana
extremadamente delgada, la membrana alvéolo-capilar, que permite el intercambio de
gases por el fenómeno denominado difusión.

El aire alveolar es el resultado de la mezcla del aire inspirado con el vapor de agua y con
otros gases presentes en las vías aéreas. La sangre llega a los capilares del corazón derecho,
que es responsable de “recoger” la sangre venosa del cuerpo; es distribuida al pulmón por
las arterias pulmonares y entra en contacto con el aire o gas del alvéolo; se produce el
intercambio de gases por el proceso de difusión, y sale “arterializada” por las venas
pulmonares para entrar al corazón izquierdo, desde donde es distribuida a los tejidos del
cuerpo por el “bombeo” del ventrículo izquierdo. La efectividad de esta distribución
sistémica depende del gasto cardíaco.

La presión en los capilares pulmonares varía de acuerdo con la presión intraalveolar y los
fenómenos hidrostáticos dentro del pulmón, en niveles que oscilan entre la presión en la
arteria pulmonar (media: 15 mm Hg) y la aurícula izquierda (5 mm Hg). Por consiguiente,
existe sólo un gradiente de 10 mm Hg a través del pulmón, que contrasta con el gradiente
de 98 mm Hg en el circuito sistémico, entre la presión arterial sistémica (media: 100 mm
Hg) y la presión de la aurícula derecha (2 mm Hg). Esto quiere decir que la resistencia
vascular pulmonar es sólo 1/10 de la resistencia vascular sistémica. Como el flujo pulmonar
es de aproximadamente 6 L/min, la resistencia vascular pulmonar es de 10/6, o sea 1,7 mm
Hg/L/min.

EL INTERCAMBIO DE GASES consiste en:

a) ingreso de oxígeno a la sangre, por su presencia a mayor presión parcial en el alvéolo;
b) eliminación de bióxido de carbono, por su presencia a mayor presión parcial en la sangre
venosa.
MECÁNICA DE LA RESPIRACIÓN

La mecánica de la respiración o sea la ventilación, se hace por dos movimientos: la

inspiración y la espiración. La inspiración obedece al aumento de volumen del tórax
producido por la contracción del diafragma y de los músculos intercostales; los músculos
accesorios son los escalenos (elevan la 1ª y 2ª costillas) y los esternocleidomastoideos
(elevan el esternón). El principal músculo respiratorio es el diafragma. La espiración es el
resultado de la retracción pasiva del pulmón y de los músculos por su elasticidad propia
proveniente de las fibras elásticas del parénquima pulmonar y de la tensión de superficie
producida por el líquido que cubre el epitelio alveolar, todo lo cual tiende a colapsar el
pulmón
El tórax es un espacio cerrado. Los pulmones son sostenidos por la presión negativa, o sea
subatmosférica, de la pleura. La presión negativa de la cavidad pleural resulta de la
tendencia del pulmón a retraerse y colapsar, en contra de la tendencia opuesta, a
expandirse, de la pared del tórax. Esta presión negativa se conoce como presión intrapleural
o intratorácica. La presión atmosférica, a nivel del mar, es de 760 mm Hg. La tendencia del
pulmón a retraerse causa una presión subatmosférica en el espacio pleural de –3 a –5 mm
Hg. Esta es la presión que sostiene al pulmón en estado de moderada expansión
permanente dentro del tórax. Cuando se abre la pleura y se equilibra la presión intrapleural
con la presión atmosférica, el pulmón colapsa y se produce un neumotórax.
La inspiración es un fenómeno activo que debe sobrepasar la fuerza elástica del pulmón
que tiende a mantenerlo contraído. La contracción del diafragma resulta en aplanamiento
de la base del tórax, y la contracción de los músculos intercostales y accesorios resulta en
elevación de las costillas. Esto aumenta el volumen, disminuye la presión intrapleural y
causa el flujo de la inspiración. La espiración es un fenómeno pasivo que depende de la
elasticidad del parénquima pulmonar y de la tensión de superficie del líquido que cubre el
alvéolo: necesita de poca o ninguna fuerza muscular
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (SIRA)
Se dice que hay insuficiencia pulmonar, o falla respiratoria, cuando el sistema respiratorio
se hace incapaz de mantener el intercambio gaseoso que es necesario para una actividad
vital normal. Tal incapacidad puede ser ocasionada por alteraciones del pulmón o de la
pared torácica, o también por los mecanismos neurológicos de control de la ventilación.
La insuficiencia pulmonar es la complicación más frecuente luego de procedimientos
quirúrgicos mayores, con una incidencia que varía entre 5% y 50%. La complicación
pulmonar puede ser apenas una atelectasia menor hasta el franco síndrome de dificultad
respiratoria del adulto (SDRA), una entidad que se acompaña de elevadas tasas de
muerte.
ETIOLOGÍA
Algunas de las causas mencionadas tienen mayor importancia por ejemplo: el riesgo de
desarrollar SIRA en pacientes con septicemia es de aproximadamente 40% con una
mortalidad de hasta 90%. 1 La aspiración de contenido gástrico cobra importancia en
pacientes hospitalizados con bajo o nulo nivel de conciencia. El fármaco más común que
causa SIRA es la heroína. El oxígeno a altas concentraciones puede provocar daño y por
esta razón tiene implicación en el tratamiento. En el caso de trastornos metabólicos, la
principal causa es la pancreatitis aguda. La neumonía ha sido clasificada como causa
directa e indirecta. puede ocurrir en pacientes con coccidioido micosis, histoplasmosis y
tuberculosis diseminada
CUADRO CLÍNICO
Primeras 12 a 24 horas después de la lesión
Paciente parece estable con signos y síntomas muy leves, y pocos
hallazgos radiológicos.
Puede hallarse un infiltrado radiológico si es causado por neumonía o
por aspiración de contenido gástrico.
El primer síntoma es la taquipnea asociada con hipoxemia refractaria.
Después de 1 a 5 días de iniciados los síntomas, se escuchan
estertores y aparecen hallazgos radiológicos que son infiltrados alveolares
con broncogramas aéreos.
La TC muestra consolidación pulmonar con distribución irregular,
influida probablemente por la gravedad.
Entre 3 y 7 días del comienzo de síntomas, la consolidación radiológica
se vuelve menos confluente y se observa una imagen en vidrio
despulido, con infiltrados a medida que el pulmón se transforma de un
pulmón edematoso

Diagnósticos:
Criterios Mayores:
Hipoxemia persistente, progresiva y refractaria a la administración de oxígeno y
maniobras de reclutamiento alveolar.
Imaginología típica de edema pulmonar lesional (no cardiogénico).

Criterios menores :
Manifestaciones clínicas de insuficiencia respiratoria aguda y congestión pulmonar
(taquipnea, respiración laboriosa, cianosis, sudoración, agitación o letargia, estertores
húmedos en ambos campos pulmonares).
Disminución de la compliance estática del pulmón.

El abordaje terapéutico del SIRPA en los últimos años no se limita exclusivamente a la

aplicación de las fracciones inspiradas de oxígeno elevadas (FiO2) y la presión positiva
espiratoria final (PEEP), sino que además los cambios de posición de decúbito supino a
decúbito prono están indicadas o la inhalación de óxido nítrico (ON), éstas ya son terapias
de soporte habituales en muchos centros. Los objetivos del tratamiento con ventilación
mecánica incluyen en primer lugar, conservar la saturación del oxígeno en la sangre arterial
(SaO2 > 90%) así como evitar complicaciones por el incremento de las presiones de las vías
respiratorias, es decir, la presión máxima de la vía aérea < 40-45 cmH2 O, las presiones
transalveolares <35 cmH2O; algunos autores conciben lo anterior como una estrategia de
protección del pulmón (protective ventilation). A pesar del avance en el manejo del SIRPA
en la última década la mortalidad sigue siendo superior al 40%.