REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C00807121259793
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Barinas 07/12/2012

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 24.823.279 Hurtado Teran
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Gustavo Enrique

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Barinas Barinas Barinas 15 09 1995
Ciudad Pais Nacionalidad
Barinas Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Barinas Barinas Rómulo Betancourt
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Pendiente
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
04249056712

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre
V 24823279 Hurtado Teran Gustavo Enrique
Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre
V 24823279 Hurtado Teran Gustavo Enrique
Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)