UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

Facultad de ciencias de la Salud

Carrera de Medicina

Cátedra de: Pediatría

FIMOSIS - CRIPTORQUIDEA
Realizado por:
Saltos Zumba Diego

Curso: Décimo Semestre “A”

Docente: Dra. Rosario Salem

Octubre 2017 – Marzo 2018

 FIMOSIS
El prepucio es la porción de piel que cubre el cuerpo peneano y el glande. Cumple variadas
funciones incluyendo la de protección, erógena e inmunológica. Al momento de nacer se
encuentra firmemente adherido al glande por su cara mucosa, por lo que es imposible retraer
en la mayoría de los casos.

Esta adherencia es una condición fisiológica y a medida que transcurre el tiempo se va

desprendiendo espontáneamente siendo infrecuente en la adolescencia.

DEFINICIÓN

Se ha definido la fimosis como un estrechamiento congénito o adquirido de la abertura

prepucial, caracterizado por un prepucio no retraible, sin adherencias y que puede conducir a
la acumulación de secreciones bajo la piel del mismo, con irritación y balanitis secundaria.

La fimosis se categoriza en fisiológica y patológica:

Fimosis fisiológica: Durante los primeros 3-4 años de vida la fimosis se considera fisiológica.
Alrededor del 96% de los recién nacidos tienen un prepucio no retráctil, esto ocurre por las
adherencias naturales entre el glande y el prepucio.

Durante el desarrollo, las adherencias van desapareciendo por la presencia de esmegma

(perlas blancas) y las erecciones intermitentes.

Durante la infancia se produce una separación gradual del prepucio la cual se completa, en la
mayoría de los casos, al llegar la adolescencia.

Fimosis patológica: Persistencia de dificultad para retraer el prepucio en un niño mayor de 4

años entre sus causas se encuentran las cicatrices distales del prepucio o fibrosis, ya sea por
inflamación, trauma o infección. Otras causas son una pobre higiene, balanitis recurrente y
balanitis xerótica obliterante.

CLÍNICA:

La fimosis patológica puede presentar dolor, hematuria, globo prepucial, irritación en el glande
y/o prepucio, balanitis recurrente, disuria, episodios frecuentes de infecciones urinarias y
erecciones dolorosas.

Un prepucio fibroso es grueso, rígido y en algunas ocasiones blanquecino. En las adherencias

balanoprepuciales la piel se retrae ante la ausencia de un anillo fimótico, pero no es posible
descubrir completamente el glande debido a la adherencia.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la fimosis es clínico. No es necesario realizar exámenes de laboratorio o

estudios por imágenes.
Durante el examen físico en niños mayores de tres años de edad, la fimosis se presenta al no
poder retraer el prepucio en su totalidad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Estrechez anular: Ocurre en aquellos casos en que es posible desplazar el prepucio hacia
proximal por debajo del glande evidenciándose un anillo estrecho.

Si esta condición se prolonga por algunas horas y no se desplaza hacia distal se producirá una
parafimosis. En los casos de estrechez anular se debe instruir a la madre o al niño sobre el
cuidado que hay que tener o proponer una prepucioplastía cuando el desplazamiento
prepucial sea dificultoso o asociado a dolor.

Adherencias balanoprepuciales: A medida que el prepucio se va desprendiendo del glande

producto de erecciones intermitentes y de la queratinización del epitelio interno, se
evidencian las adherencias balanoprepuciales.

Estas impiden una retracción total del prepucio pero no debido a una estrechez real. Ya que es
una condición fisiológica transitoria, la mayoría de las veces exenta de complicaciones, no
requiere de un tratamiento específico.

COMPLICACIONES

Balanitis: Es una infección del espacio balanoprepucial, debido principalmente a una higiene
deficiente de la zona.

Los gérmenes causantes más frecuentes son la E. Coli y el Proteus Vulgaris, aunque en el 30%
el cultivo es negativo. Se presenta principalmente entre los 2 y los 4 años, cuando aún existe
un prepucio total o parcialmente adherido.

Se puede diagnosticar por la presencia de eritema y edema del prepucio con salida de
secreción purulenta.

El tratamiento consiste en el lavado prolijo del espacio balanoprepucial con suero fisiológico
durante 2 a 3 días, además de analgésicos y antiinflamatorios que ayudan a aliviar la
sintomatología. El uso de antibióticos está reservado exclusivamente para aquellas ocasiones
en las cuales exista compromiso de tejidos vecinos.

La circuncisión estaría indicada en los casos de balanitis recurrente.

Balanitis xerótica obliterante (líquen escleroatrófico): Es una afección crónica del prepucio
distal de etiología desconocida.

En la mayoría de los casos afecta sólo el glande y el prepucio, pero en ocasiones también
puede extenderse hacia el meato y la uretra anterior. Su mayor incidencia es entre los 8 y los
11 años.

Clínicamente se manifiesta por esclerosis anular distal del prepucio con decoloración
blanquecina o formación de placas, estrechez prepucial, irritación, disuria y en ocasiones
sangrado.
El tratamiento depende de la gravedad de las lesiones y de los elementos comprometidos. Si el
daño se limita al prepucio y el compromiso es leve, se puede intentar un tratamiento inicial
usando corticoides tópicos, si esto fracasa estaría indicada la circuncisión.

TRATAMIENTO

Conservador

Los esteroides tópicos deben ser utilizados como primera línea para el tratamiento de la
fimosis patológica en niños. A pesar de no contar con un mecanismo de acción totalmente
definido, se cree que los esteroides tópicos actúan mediante un proceso antiinflamatorio local
o mejorando la elasticidad mediante la síntesis de fibras elásticas y de colágeno.

Se utiliza un curso corto de esteroides tópicos, preferiblemente la betametasona al 0,05% dos

veces al día por un período de dos a ocho semanas, realizando retracciones hasta el área del
anillo fimótico durante un minuto.

Quirúrgico

La realización de una circuncisión está limitada a infecciones urinarias recurrentes, cambios en

el prepucio debido a traumas repetitivos, balanitis xerótica obliterante y/o creencias religiosas
de los padres

PARAFIMOSIS

DEFINICION

La parafimosis o la tumefacción dolorosa del prepucio distal es el estado en el que el prepucio,

una vez retraído sobre el glande, no puede regresar a su posición normal. Hay un
atrapamiento del glande por un anillo de constricción que progresivamente empeora por el
edema. La parafimosis es considerada una emergencia.

CAUSAS

En los niños muy pequeños la parafimosis a menudo se ve después de que el prepucio se

redujo traumáticamente durante un examen o a veces por el exceso de celo de algunos padres
por la higiene.

FISIOPATOLOGIA

Se debe a la inflamación crónica debajo prepucio redundante, la que conduce a contractura de

la apertura prepucial (fimosis) y a la formación de un anillo apretado de piel cuando se retrae
el prepucio por detrás del glande.
El anillo de piel causa congestión venosa que lleva a edema y crecimiento del glande, que hace
que este trastorno empeore. A medida que esta condición progresa, pueden ocurrir oclusión
arterial y necrosis del glande.

Por eso la parafimosis debe reducirse en forma urgente.

CLINICA

El paciente presenta dolor peneano; sin embargo, no siempre está presente. El glande aparece
agrandado y congestivo, con un anillo de prepucio edematoso alrededor del surco coronal. El
resto del pene se observa fláccido y sin ninguna característica que sobresalga. Además,
lactantes y preescolares pueden presentar dificultad en el vaciamiento vesical, y, cuando este
es severo, pueden incluso cursar con retención urinaria.

MANEJO: QUE HACER ANTE UNA PARAFIMOSIS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS

Debido a dolor extremo, los pacientes pueden requerir un bloqueo nervioso del pene,
analgésicos tópicos u orales, previo a la manipulación20. En lactantes y preescolares, el uso de
anestésicos tópicos, como Lidocaína al 2%, aplicada varios minutos antes, permiten que la
manipulación sea eficaz y bien tolerada por el paciente.

Maniobra de reversión: La reducción manual se puede lograr, situando ambos dedos índices
en el borde dorsal del pene, detrás del prepucio retraído, y con ambos pulgares en la punta del
glande. La presión de los pulgares es usada para empujar el glande hacia atrás cuando los
índices traccionan el prepucio sobre el glande.

Pese a lo anterior, en casos de edema excesivo la retracción manual puede ser imposible, por
lo cual estaría indicada la resolución quirúrgica bajo anestesia general.

CRIPTORQUIDEA

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

Etimológicamente “testículo oculto”, la criptorquidia se define como la ausencia de al menos

uno de los testículos en el escroto, y puede ser unilateral (85% de los casos), cuando solo falta
uno, o bilateral, cuando faltan ambos.

La criptorquidia es la endocrinopatía más frecuente y la malformación congénita más

frecuente de los genitales externos masculinos. Aparece en un 3-9% de los varones nacidos a
término, y en más del 30% de los pretérminos, estando en relación directa con la edad
gestacional.

Lo más frecuente es que el testículo criptorquídico se localice a lo largo del trayecto habitual
de descenso, tanto intraabdominal, como inguinal o en la raíz del escroto, siendo la
localización más frecuente la inguinal
ETIOPATOGENIA

El testículo se desarrolla a partir de la gónada indiferenciada desde la sexta semana de

gestación. El desarrollo testicular normal depende de la presencia del gen SRY en el brazo
corto del cromosoma Y, y de que la migración y su posición definitiva en el escroto tenga para
ello expedito e integro el camino hacia él.

Este descenso se produce en dos fases, según la teoría de Hutson:

1. Fase transabdominal: los testículos se deslizan por la cavidad abdominal hasta situarse
junto al orificio inguinal interno hacia la 15.ª semana, permaneciendo en esta situación diez
semanas más. Esta primera fase está regulada por la hormona similar a la insulina tipo 3 (INSL-
3) secretada por las células de Leydig fetales desde la semana nueve y que actúa a nivel de su
receptor RXFP2 e induce el desarrollo del gubernaculum testis.

2. Fase inguino-escrotal: a partir de la 28 semana de gestación el testículo que se encuentra

situado a la entrada del canal inguinal, es guiado por el ligamento gubernáculo hasta el
escroto. Esta fase se completa al final de la semana 35 y es altamente andrógeno dependiente,
y en parte también de otros factores anatómicos.

Factores asociados a un aumento de la incidencia de criptorquidia

DIAGNÓSTICO

Anamnesis

• Antecedentes familiares de criptorquidia u otras alteraciones relacionadas (trastornos de la

olfacción, varones estériles, hipospadias u otras malformaciones del aparato genitourinario).
• Antecedentes obstétricos: edad gestacional y peso al nacer, prematuridad, ingesta o
contacto con fármacos antiandrogénicos

Exploración física

Es importante explorar en un ambiente cálido y con las manos templadas. El niño debe de
estar en posición de decúbito supino con las piernas flexionadas y en abducción completa, si
tenemos dudas volveremos a explorarlo en posición de cuclillas e incluso si hay dudas entre un
testículo en ascensor y una verdadera criptorquidia, se puede recurrir a la posición de Taylor:
el niño sentado y con las piernas cruzadas, lo que disminuye el efecto cremastérico. Deben
inspeccionarse y palparse las localizaciones más frecuentes del malcescenso.

Los datos más importantes que debemos recabar son:

• Visualización del testículo en el canal inguinal.

• Desarrollo del escroto: normal o hipoplásico.

• Evaluar el tamaño, consistencia y la movilidad del testículo.

• Características del cordón espermático (si está engrosado debemos pensar en un saco
herniario permeable o en la persistencia del conducto peritoneo-vaginal).

• Examinar y explorar el hemiescroto contralateral.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Determinaciones hormonales

Se deben realizar solo en caso de criptorquidia bilateral.

• Cariotipo: en el periodo de recién nacido.

• Gonadotropinas y testosterona basales: se deben realizar antes de los seis meses de vida. Los
niveles de LH y FSH nos ayudan a diferenciar entre hipogonadismo hipo- o hipergonadotropo.
La testosterona nos indica la funcionalidad de la célula de Leydig

Pruebas de imagen

Son de limitada utilidad. Ninguna de ellas permite evitar la laparoscopia, pero pueden ayudar a
localizar la gónada y a identificar otras anomalías del aparato genitourinario.

Laparoscopia

Permite visualizar los vasos deferentes y el epidídimo que rara vez están separados
completamente del testículo, permitiendo saber si este está presente. Es de gran utilidad para
la visualización del testículo no palpable y es a la vez diagnóstica y terapéutica, por lo que
algunos autores la recomiendan de entrada en aquellos pacientes en los que no se haya
evidenciado la presencia de un testículo.
TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es lograr la localización persistente en el escroto sin atrofia obvia,
con una adecuada espermatogénesis y fertilidad, en pro de la prevención del cáncer testicular.

Tratamiento expectante

En la práctica clínica, la elección de la terapia se basa en la edad de presentación, en la

ubicación y aspecto del testículo criptórquido. Una conducta expectante se puede mantener
en niños menores de un año de edad con testículos con ubicación baja en el canal inguinal, ya
que el descenso espontáneo sigue siendo una posibilidad a esta edad.

Claramente, el tratamiento debe realizarse antes del inicio de la pubertad para evitar un daño
permanente de los túbulos seminíferos y para disminuir el riesgo de desarrollo tumoral

Tratamiento hormonal

Los tratamientos hormonales más utilizados en pacientes con criptorquidia incluyen la hCG y la
GnRH, ya sea en forma separada o combinada. Si bien existen diferentes protocolos de
tratamiento con hCG, uno ampliamente difundido utiliza 1000 UI de hCG por vía intramuscular
una vez por semana durante cinco semanas, evaluando la posición de las gónadas en la
semana que sigue a la última inyección. El tratamiento con GnRH consiste en la administración
intranasal de 1200 µg /día (400 µg, tres veces por día) durante cuatro semanas

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de la criptorquidia, incluyendo la ectopia testicular, puede tener dos

alternativas: la cirugía a cielo abierto o la laparoscopia.

Testículo palpable. La cirugía de un testículo palpable incluye una orquidofuniculólisis y

orquidopexia, mediante un abordaje inguinal, con unas tasas de éxito de hasta el 92 % (9). Es
importante retirar y disecar todas las fibras cremastéricas para evitar la retracción secundaria.
Los problemas asociados, como un proceso vaginal abierto, deben disecarse y cerrarse
cuidadosamente. Se recomienda colocar el testículo en un bolsillo subdartos. Con respecto a
las suturas, han de ser suturas sin fijación o aplicarse entre la túnica vaginal y el músculo
dartos.

Testículo impalpable. En el caso de un testículo impalpable, ha de intentarse una exploración

quirúrgica inguinal con posibilidad de realizar una laparoscopia. Existe una posibilidad notable
de encontrar el testículo mediante una incisión inguinal, aunque en casos excepcionales es
necesario buscar en el abdomen si no hay vasos o conducto deferente en la ingle. La
laparoscopía es la forma más apropiada de explorar el abdomen en busca de un testículo.
Además, mediante un acceso laparoscópico puede efectuarse una extirpación u orquidólisis
con orquidopexia (10). Antes de iniciar la laparoscopia diagnóstica se recomienda explorar al
niño bajo anestesia general dado que un testículo impalpable anterior podría ser ahora
palpable en condiciones de anestesia.
BIBLIOGRAFIA

1. Tratado de Pediatria de Nelson, 16ª ed., McGraw Hill, 2004, 2 vol.

2. 4. Jordan GH, Schlossberg SM. Surgery of the penis and urethra. In: Wein AJ, ed.
Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007.

3. Gunn TR, Mora JD, Pease P. Antenatal diagnosis of urinary tract abnormalities by
ultrasonography after 28 weeks’ gestation: incidence and outcome. Am J Obstet Gynecol
1995;172(2 Pt 1):479-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7856673

4. Baquedano Droguett Paulina. Patología de genitales externos masculinos. En: Meneghello

Pediatría, sexta edición. Buenos Aires, Argentina: Editorial Medica Panamericana, 2013.

5. 2. Castro Felipe, Raby Trinidad. Fimosis y Circuncisión. Rev Chil Pediatr 2010; 81(2):160-
165.