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PATOLÓGICA
La marcha normal tiene cuatro atributos que son frecuentemente perdidos en la marcha
patológica. Estos son, en orden de importancia:
Fig. 4.10. Fase de apoyo de la marcha. La fase de apoyo constituye aproximadamente el 60% del ciclo de
la marcha y se divide en cinco subfases: contacto inicial (IC), respuesta de carga (LR), fase media de
apoyo (MST), fase final de apoyo (FST) y prebalanceo (S)
Fig. 4.12. Esquema de un ciclo completo de la marcha. La actividad muscular se destaca por la intensidad
del color. Observar que la mayoría de los músculos se activan al principio y al final de las fases de
balanceo y apoyo.
En la fase de balanceo, la extremidad que se balancea se comporta como un péndulo y como tal
el periodo de balanceo está determinado por la cantidad de momento de inercia de sus
segmentos. Si el periodo de balanceo del péndulo pudiera no estar alterado, la variación de la
cadencia durante la marcha debería ser imposible. Para acelerar la cadencia, el componente de
péndulo en el balanceo debe estar acelerado tempranamente en la fase balanceo y entonces
decelerada en la última parte del balanceo. Como tal, el balanceo debe consistir en tres periodos:
un periodo en el cual la proporción de balanceo puede estar alterada (acelerada o decelerada), un
periodo de transición, y un periodo final en el cual las alteraciones se invierten. Estos tres
periodos se conocen como la fase inicial, fase media y fase final del balanceo (Fig. 4.13)
Fig. 4.13. La fase de balanceo consiste
en tres periodos conocidos como la
fase inicial, fase media y fase final de
balanceo. La fase media de balanceo
es un periodo de transición donde los
músculos no están activados. Durante
la carrera o la marcha rápida, el recto
femoral acelera la parte baja de la
pierna en el balanceo inicial, mientras
que los isquiotibiales la deceleran en
la fase final de balanceo.
El primer rodillo (rodillo del talón) empieza el contacto inicial y se extiende a través de la
respuesta de carga. En la marcha normal el fulcro de este balanceo es el talón. Dado que la
fuerza de reacción del suelo en esta palanca pasa a través del talón en el contacto inicial, el
efecto inmediato es empujar bruscamente el pie completo hacia el suelo. Este momento externo
es resistido por el momento interno de los músculos pretibiales (tibial anterior, externos largo de
los dedos y peroneos) cuando realizan una contracción excéntrica controlada. La contracción
excéntrica (en alargamiento) está siempre asociada con la deceleración. Recordar que el cuerpo
ha sido acelerado por la gravedad cuando cae desde su cénit en la fase media de apoyo hasta su
punto más bajo en la fase de respuesta de carga así que la fuerza total de la extremidad cuando
impacta con el suelo es alrededor del 120% del peso del cuerpo. Así el propósito del primer
balanceo es la absorción del shock, es decir decelerar la inercia del cuerpo en el contacto inicial.
Fig. 4.15. Con el pie y tobillo en apoyo: tres rodillos del pie. Los primeros dos son rodillos de
decerelación y así sus respectivos músculos están activados excéntricamente, realizando una
contracción de alargamiento con la absorción de energía (trabajo negativo). El tercer rodillo es un
rodillo de aceleración y así los flexores plantares deben actuar concéntricamente, con lo que se produce
un trabajo positivo. Observar que el punto de aplicación de la fuerza de reacción del suelo está forzado
para moverse hacia delante con cada rodillo sucesivo, permitiendo así al centro de masa mover hacia
delante con él.
La fase media empieza cuando la superficie plantar completa del pie está en contacto con el
suelo. La fuerza de reacción del suelo ha pasado anterior al centro de la articulación del tobillo y
ahora está produciendo un momento de flexión dorsal que debe ser resistido por los flexores
plantares del tobillo. Esta contención llega principalmente desde la contracción excéntrica del
sóleo contraído lentamente con asistencia posterior de los gemelos y los flexores largos de los
dedos. Este es el periodo de segundo rodillo (rodillo de tobillo), durante el cual el fulcro se ha
movido desde el talón hasta el centro de la articulación del tobillo cuando la tibia hace de
bisagra hacia delante en el pie estacionario. El propósito del segundo balanceo es controlar la
posición de la fuerza de reacción del suelo relacionada con las articulaciones de arriba. Puesto
que la fuerza de reacción del suelo es ahora anterior a la rodilla, esta actúa para extender la
rodilla contra la cápsula posterior. Puesto que la rodilla es estable en la extensión completa, la
extensión de rodilla puede ahora ser mantenida sin la acción de cuádriceps. De manera similar,
la fuerza de reacción del suelo, es posterior a la cadera, la cadera también es estable en
extensión contra el ligamento ileofemoral. En la marcha normal, esta situación ocurre en la
mitad final de la fase media de apoyo.
Hacia el final de la fase media de apoyo, la acción combinada de los flexores plantares actúan
para detener la progresión hacia delante de la tibia. Estas fuerzas el fulcro del pivote hacia las
cabezas metatarsales cuando el talón se eleva del suelo. Así, el tercer rodillo (rodillo del
antepie), el fulcro ha movido hacia delante desde el tobillo hacia las cabeza metatarsales. La
acción de los flexores plantares se han activado ahora desde excéntrico hasta concéntrico. Por
definición, la contracción concéntrica del músculo produce aceleración. Lo necesario para esta
aceleración es aparente si uno recuerda que en la marcha en estado de equilibrio la suma de las
fuerzas y los momentos es igual a cero. Así la deceleración de los dos primeros balanceos debe
ser equilibrada por la aceleración producida por el tercero. El pre-balanceo empieza con el
inicio de doble soporte en el final del balanceo opuesto. La fuerza aceleradora del tercer
balanceo alcanza su nivel máximo al final de la fase final de apoyo y entonces cae rápidamente
a cero al final del pre-balanceo (Fig. 4.16)
La fase de balanceo constituye el 38% del ciclo de la marcha. Se divide en balanceo inicial,
balanceo medio y balanceo final. El propósito del balanceo es:
Consecuentemente para que el balanceo ocurra de un modo normal, deben tener lugar varios
prerrequisitos.
(1) La cadera, la rodilla y el tobillo deben flexionarse de forma suficiente para permitir
el despeje adecuado (al menos se necesita 60º de flexión de rodilla en el balanceo
inicial para despejar al pie).
(2) Puesto que la duración del balanceo varía en proporción a la cadencia, se necesita
un mecanismo para permitirlo.
(3) Los músculos necesitan proporcionar la fuerza adecuada para llevar la extremidad a
través del balanceo y para modificar el periodo de balanceo.
(4) La transferencia de energía entre los segmentos del cuerpo es necesaria para
conservar la energía y minimizar el trabajo de la marcha.
La fase de balanceo ha sido subdividida en tres periodos: (1) balanceo inicial, (2) balanceo
medio y (3) balanceo terminal.
Contracción excéntrica
Contracción concéntrica
Contracción isométrica
Fig. 4.18. El concepto de Perry de flujo muscular, el cual empieza proximalmente y discurre
distalmente. De acuerdo con Perry, hay dos periodos de transición cuando esta activación secuencial
se inicia, que son balanceo terminal y preblanceo. El primero es la transición desde el balanceo hasta
el apoyo y después desde el apoyo hasta el balanceo.
Control de la extremidad en la fase de apoyo
Tibial anterior: la flexión dorsal mantiene el tobillo en posición neutra para prevenir el
pie caído y mantiene el talón en una posición adecuada para el contacto.
2. CONTACTO INICIAL (Fig. 4.20)
Glúteo mayor: controla el momento flexor producido por las fuerzas de reacción del
suelo.
Tibial anterior: decelera la caída del pie y empuja la tibia anterior hacia la línea de peso
del cuerpo lo que da lugar a flexión de rodilla.
Glúteo medio: la acción excéntrica como abductor de cadera estabiliza la pelvis para
minimizar la caída contralateral pélvica.
4. FASE MEDIA DE APOYO (Fig. 4.22)
Sóleo: este músculo, el cual está formado principalmente por fibras de contracción
lenta, actúa excéntricamente para decelerar la flexión dorsal de tobillo estabilizando de
este modo la tibia durante el periodo de segundo rodillo.
Cuádriceps: estabiliza la rodilla flexionada. Su acción cesa tan pronto como el vector de
fuerza de reacción del suelo pasa delante de la rodilla.
Glúteo mayor: el músculo deja de actuar en el punto en el cual la fuerza de reacción del
suelo pasa posterior a la cadera.
5. FASE FINAL DE APOYO (Fig. 4.23)
Gemelos: este músculo, el cual está formado principalmente por fibras de contracción
rápida, actúa como un acelerador para parar el movimiento hacia delante de la tibia y
empieza activar la flexión plantar del tobillo. Este proporciona la fuerza necesaria para
avanzar la extremidad y flexionar la rodilla. El complejo de los gemelos proporciona
alrededor del 50% de la fuerza de aceleración necesaria para mantener el estado de la
marcha constante.
Tibial posterior: actúa como un fuerte inversor para estabilizar el pie en contra de la
fuerza de eversión.
Peroneos: actúa como un eversor para estabilizar el pie contra las fuerzas de inversión.
Gemelos: durante su breve periodo de actividad desbloquean la rodilla para que se puede
empezar la flexión de rodilla.
Psoas: actúa para avanzar el muslo y trabaja en conjunción con la inercia de la parte baja
de la pierna para crear la flexión de rodilla.
Aductor largo: puesto que la pelvis está oblicua con respecto a la línea de progresión, la
acción concéntrica de este músculo actúa para avanzar el muslo. La flexión de rodilla se
sigue de la inercia tibial.
Recto femoral: este músculo biarticular actúa excéntricamente durante la marcha rápida.
A través de la acción isométrica, su extremo distal decelera la inercia de la parte baja de la
pierna. En el extremo proximal del músculo, éste actúa para aumentar la flexión de
cadera. En esencia está actuando para transferir energía, la cual podría por otro lado estar
desaprovechada o malgastada, desde la parte baja de la pierna a la cadera.
7. FASE DE BALANCEO INICIAL (Fig. 4.25, 4. 26)
Bíceps femoral: la cabeza corta del bíceps junto con el sartorio y el gracilis aumentan la
flexión de rodilla durante la marcha lenta, cuando las fuerzas de inercia son
inadecuadas.
Tibial anterior y flexores largos de los dedos: trabajan concéntricamente como flexores
dorsales para elevar el pie lejos de la flexión plantar.
Fig. 4.25. Fase inicial de balanceo (marcha lenta). Fig. 4.26. Fase inicial de balanceo (marcha
La flexión de rodilla y cadera están aumentadas rápida). El recto femoral trabajo como una correa
por la acción concéntrica del sartorio y gracilis. isométrica para frenar la flexión de rodilla y
La cabeza corta del bíceps puede también trabajar aumentar la flexión de cadera. En un veloscista
concéntricamente para aumentar la flexión de los periodos de actividad los gemelos y recto
rodilla durante la marcha lenta (verde, femoral son menores de 0,1 segundo, lo que
contracción concéntrica; rojo, contracción demanda una gran precisión desde el sistema de
excéntrica; amarillo, contracción isométrica). control; por lo tanto no sorprende que estos
músculos casi siempre funcionen anormalmente
en la diplegia espática.
8. FASE MEDIA DE BALANCEO (Fig. 4.27)
Tibial anterior: soporta el tobillo en posición neutra para prevenir la caída del pie.