ENFERMEDADES DE LA MIELINA

Introducción

Las enfermedades desmielinizantes son aquellas en las que el proceso patogénico

principal está dirigido contra la mielina normal. Cuando la patogenia de la
enfermedad es una formación inadecuada de la mielina se habla de enfermedades
dismielinizantes. En este capítulo hablaremos de algunas de las enfermedades
desmielinizantes del sistema nervioso central (Tabla 1).

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Con la excepción de los traumatismos, ésta es la causa más frecuente de

discapacidad neurológica en adultos jóvenes y es la enfermedad por alteración de
la mielina en el sistema nervioso central más frecuente.

Etiopatogenia
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante del
sistema nervioso central (SNC) que principalmente afecta a adultos jóvenes. Los
estudios epidemiológicos y de laboratorio sugieren que es una enfermedad
disinmune, posiblemente iniciada cuando un agente infeccioso (v.g. un virus)
induce una respuesta inmune mediada por células T en un individuo
genéticamente susceptible. La EM se asocia significativamente con los
determinantes antigénicos HLA de clase II HLA-Dw2 y HLA-DR2, particularmente
con los haplotipos DRw15, DQw6 y Dw2. Un factor ambiental puede también jugar
un importante papel etiológico en la EM. Los estudios de migraciones han
mostrado que los factores que determinan la susceptibilidad para la enfermedad
se adquieren antes de los 15 años de edad.

Patológicamente, la EM se caracteriza por la presencia de lesiones del SNC,

llamadas placas, que consisten en áreas de desmielinización de localización
perivascular, que se localizan especialmente en la región periventricular, cuerpo
calloso, nervios ópticos, tronco del encéfalo, cerebelo y médula espinal. Los
constituyentes principales de las lesiones activas son linfocitos T activados y
macrófagos, un hallazgo que sugiere que está en marcha un proceso
inmunológico activo. Las lesiones antiguas contienen menos células inflamatorias
y presentan gliosis.

Epidemiología

Las mujeres tienen de 1.9 a 3.1 más probabilidades que los hombres de
desarrollar EM. El comienzo de la enfermedad raramente sucede antes de la
pubertad o tras la edad de 60 años. Después de la pubertad, la incidencia
aumenta rápidamente, con un pico hacia los 30 años. La incidencia permanece
alta durante la cuarta década, tras la que declina rápidamente. La EM es más
frecuente en regiones frías y parece tener un gradiente de prevalencia de norte a
sur.

Clasificación y Curso Clínico

Se distinguen tres formas principales de EM: la forma con brotes y remisiones

(brotes de disfunción neurológica seguidos de remisión posterior a veces
incompleta), progresiva primaria (la sintomatología progresa desde el comienzo
sin brotes ni remisiones) y progresiva secundaria (tras un periodo de brotes, éstos
disminuyen pero la discapacidad neurológica se sigue acumulando). Al menos el
80% de los pacientes tienen EM con brotes y remisiones al comienzo de la
enfermedad. El resto de los pacientes tienen una enfermedad progresiva desde el
comienzo, con pocas o ninguna recaída (primariamente progresiva). La forma
primariamente progresiva de EM es edad dependiente, y afecta con más
frecuencia a pacientes de más edad; aquellos cuya enfermedad comienza durante
o tras la quinta década de la vida generalmente tienen esta forma de EM desde el
comienzo.

El curso clínico de la EM es marcadamente variable., En los primeros 10 años de

EM, los pacientes normalmente sufren, a intervalos impredecibles, episodios de
rápido deterioro neurológico (brotes o recaídas) seguidos de remisiones. Con el
tiempo, la recuperación de las recaídas no es total, y la discapacidad comienza a
acumularse. Los brotes agudos se pueden superponer al empeoramiento
progresivo. Al menos un 10% a 20% de pacientes con EM con recaídas
desarrollarán la forma progresiva de la enfermedad dentro de una década, y más
del 50% después de 10 años. En esta fase de la enfermedad las recaídas son
poco frecuentes pero el declinar de la función neurológica es gradual e inexorable.

Las formas medulares y las que comienzan con afectación vertebrobasilar son las
de peor pronóstico, dado que con gran frecuencia se hacen progresivas. Así
mismo, la EM primariamente progresiva suele comenzar con un cuadro
mielopático (paraparesia espástica progresiva).

Manifestaciones Clínicas

Los signos y síntomas más comunes al comienzo de la EM son debilidad de una o

más extremidades, pérdida visual, parestesias, diplopia, vértigo, y trastornos del
equilibrio. El comienzo puede ser tanto monosintomático como polisintomático.

Brotes. Los brotes en EM han sido definidos e interpretados de varias formas. En

las bases de los ensayos clínicos, se definen con frecuencia como un
empeoramiento subjetivo de síntomas antiguos o la aparición de nuevos síntomas,
atribuibles a la EM y acompañados por una anormalidad neurológica objetiva
coherente, que dure al menos de 24 a 48 horas en pacientes que estaban estables
o en mejoría en los 30 días previos. Los brotes son también conocidos como
recaídas o exacerbaciones.

No ha sido establecida una relación sólida entre la tasa de recaídas y el pronóstico

de la enfermedad, pero algunos expertos creen que la duración mantenida de una
primera remisión es un signo pronóstico altamente favorable.

Motoras. Con el curso de la enfermedad, los pacientes muestran un patrón

característico de disfunción motora como resultado de una lesión de la
motoneurona superior, siendo la espasticidad es el principal componente. Las
principales manifestaciones son dificultades para caminar, pérdida de destreza,
clonus, espasmos, paraparesia, o hemiparesia. El origen de la espasticidad es
generalmente espinal y afecta predominantemente a las extremidades inferiores y
al tronco. Con el curso de la enfermedad, los pacientes experimentan un aumento
del tono flexor, que puede originar caídas súbitas y espasmos dolorosos en
flexión, e imposibilitar al paciente hasta el punto de tener que usar una silla de
ruedas. Los signos piramidales incluyen la ausencia de los reflejos abdominales,
reflejos tendinosos exagerados, reflejos plantares extensores, reflejo mandibular
exaltado, y la presencia de reflejos tendinosos clónicos. Los reflejos profundos
pueden estar deprimidos o ausentes, especialmente en los brazos. Es también
frecuente la fatiga (claudicación corticoespinal por ejercicio).

Visuales. La neuritis óptica es una frecuente manifestación temprana de la EM, y

afecta al menos al 20% de los pacientes. Sus primeros síntomas son normalmente
dolor ocular o supraorbitario (a veces acompañado de cefalea) que con frecuencia
empeora con el movimiento ocular o se presenta únicamente con dicho
movimiento. El dolor se suele acompañar de hipersensibilidad a la presión sobre el
globo ocular. La pérdida de visión brusca, generalmente manifestada como visión
borrosa, sucede tras el comienzo del dolor. La agudeza visual se recupera
generalmente en varias semanas tras el ataque inicial, aunque muchos pacientes
comentan seguir viendo las imágenes apagadas, con peor apreciación del brillo de
los colores, o intolerancia a la luz brillante. Tras un ejercicio intenso, problemas
emocionales, fumar, ingerir una comida caliente, aumento de la temperatura del
ambiente, o durante la menstruación, algunos pacientes padecen una recurrencia
transitoria de la visión borrosa, una manifestación conocida como fenómeno de
Uhthoff. Se cree que el 30% a 80% de los pacientes que sufren un episodio
aislado de neuritis óptica y tienen lesiones en la imagen por resonancia magnética
(RM) desarrollarán EM.

Sensitivas. Los pacientes con EM experimentan una amplia variedad de signos y

síntomas sensitivos. Los síntomas puramente sensitivos son frecuentes al
comienzo de la enfermedad o en las recaídas iniciales. Son frecuentes las
parestesias (hormigueos). En la enfermedad más avanzada, los pacientes pueden
sufrir una sensación de constricción en torno a alguna parte de una extremidad
inferior o pérdida de la sensibilidad térmica. El síndrome de las piernas inquietas
es especialmente frecuente en mujeres. Ante un paciente joven con neuralgia del
trigémino hay que pensar que puede sufrir una EM. El signo de Lhermitte es un
rasgo clínico frecuente de la EM; se trata de una sensación eléctrica que recorre la
espalda en sentido caudal hasta las piernas, cuando el cuello es flexionado. Dicha
sensación se da en el 30% o más de los pacientes. Incluso en ausencia de otros
signos o síntomas, el signo de Lhermitte es sugerente de EM en un adulto joven
sin historia de trauma cervical.

Cerebelosas. La ataxia y el temblor cerebelosos se encuentran entre los síntomas

físicos más invalidantes de la EM. En los miembros inferiores, la ataxia cerebelosa
afecta a la capacidad de caminar; la ataxia truncal contribuye a la frecuente queja
de pérdida del equilibrio. La incoordinación cerebelosa en los miembros superiores
puede ser muy invalidante, particularmente cuando se combina con un grado
significativo de temblor intencional. La disartria no se suele ver al comienzo de la
enfermedad. La clásica palabra escándida (silabeada o rítmica, con frecuencia con
habla lenta) se ve generalmente en la enfermedad avanzada.
Mentales. Un deterioro intelectual leve acontece en aproximadamente el 40% de
los pacientes con EM, mientras que la discapacidad intelectual grave es mucho
menos frecuente. Cuando aparecen los déficit cognitivos, afectan habitualmente al
aprendizaje, la memoria reciente, y al proceso de la información más que al
lenguaje, que generalmente permanece normal. Los trastornos afectivos son muy
frecuentes en pacientes con EM. La depresión es frecuente en la EM; se estima
que su incidencia se encuentra entre el 27% al 54%. La etiología es oscura, pero
probablemente sea debida a la interacción de factores biológicos y la reacción
psicológica ante el panorama o realidad de la invalidez progresiva y del
aislamiento social.

Evaluación Clínica de la Enfermedad

La severidad de la EM se valora con el uso de escalas de evaluación funcional

que miden el grado de deterioro o discapacidad. Son numerosas las escalas de
valoración que existen para evaluar el grado de discapacidad en los pacientes con
EM. La más importante de ellas es la Escala Ampliada del Estado de
Discapacidad (Expanded Disability Status Scale, EDSS), o escala de Kurtzke, la
herramienta de valoración clínica de uso más extendido en ensayos clínicos.

Exploraciones complementarias

Resonancia Magnética. Es el método ideal para el estudio paraclínico de estos

pacientes. El uso de la RM ha aumentado significativamente el conocimiento de
los procesos patofisiológicos que subyacen en la EM. Utilizando contraste de
gadolinio se han mostrado que la ruptura de la barrera hematoencefálica en las
áreas focales de inflamación activa puede preceder a la aparición de nuevas
lesiones cerebrales u otras anormalidades en la RM. Una placa de
desmielinización en RM se muestra como hipointensa en T1 e hiperintensa en T2
y densidad protónica (DP). La localización más frecuente de estas lesiones es en
el sustancia blanca periventricular.

Neurofisiología. Se estudian los potenciales evocados visuales (PEV), los

potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT) y los potenciales evocados
somatosensoriales (PESS). Pueden detectar lesiones asintomáticas no
descubiertas en la exploración física.

Líquido cefalorraquídeo. Puede detectarse pleocitosis mononuclear en un 25% de

los casos ( 20 cas/ L). El diagnóstico será puesto en duda cuando haya más de
75 cas/ L o polimorfonucleares. En más del 95% de los pacientes se detectan
bandas oligoclonales, signo de síntesis intratecal de IgG.
Criterios diagnósticos

No existen pruebas diagnósticas específicas para la EM, por lo que se diagnostica

en función de la aparición de síntomas y signos indicativos de lesiones en
múltiples localizaciones del SNC y de brotes de actividad clínica seguidos de fases
de remisión. En la actualidad se usan los criterios de Poser, que aúna la
información clínica con los datos aportados por las diversas exploraciones
complementarias.

Tratamiento

No existe un tratamiento curativo de la enfermedad. Distinguiremos entre

tratamiento del brote, tratamiento de fondo y tratamiento sintomático.

Tratamiento del brote. Los corticoides a altas dosis (hasta 1000 mg/día de
metilprednisolona) por vía intravenosa durante periodos cortos (3-5 días)
disminuyen la intensidad y duración de los brotes dados en la fase aguda. Se
deben tratar aquellos brotes con afectación clínica moderada o severa.

Tratamiento de fondo. El principal objetivo es reducir el número de brotes y la

acumulación progresiva e inexorable de discapacidad. Dentro de los
inmunosupresores se prefiere usar azatioprina, al tener menos efectos
secundarios. Disminuye modestamente y en algunos pacientes el número de
brotes. Metotrexate a dosis bajas parece ser eficaz en las formas crónicas
progresivas. Un capítulo especial merecen los interferones. El interferón gamma
empeora la enfermedad. En la actualidad hay dos tipos de interferones aprobados
en España como tratamiento de la EM. El primero en introducirse en el arsenal
terapéutico fue el interferón- -1b, que ha demostrado reducir el número y la
intensidad de los brotes, así como la actividad de la enfermedad evaluada por RM,
pero sin haber demostrado efecto sobre la acumulación de la discapacidad. El
interferón- -1a, además de los efectos del interferón- -1b, ha demostrado
retrasar la acumulación de discapacidad física.

Tratamiento sintomático. La espasticidad se trata con baclofén (agonista del GABA

de acción medular), diacepam o tizanidina. Para la fatiga es útil la amantadina. En
los cuadros dolorosos (neuralgia del trigémino y otros dolores de origen central) se
usa carbamacepina, amitriptilina o fenitoína. En los síntomas paroxísticos (distonía
paroxística, neuralgia del trigémino, prurito paroxístico...) puede ser útil la
carbamacepina. La hiperreflexia vesical se trata con anticolinérgicos, como
imipramina, oxibutinina, propantelina.