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RCE-1249; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS

Rev Clin Esp. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Clínica
Española
www.elsevier.es/rce

ARTÍCULO ESPECIAL

Documento de consenso y recomendaciones sobre el

uso de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica夽
D.A. Pascual-Figal a , J. Casademont b,∗ , J.M. Lobos c , P. Piñera d ,
A. Bayés-Genis a , J. Ordóñez-Llanos a y J.R. González-Juanatey a

a
Sociedad Española de Cardiología (SEC)
b
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
c
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC)
d
Sociedad Española de Medicina de Urgencias (SEMES)

Recibido el 14 de enero de 2016; aceptado el 22 de febrero de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen Los péptidos natriuréticos son una herramienta de laboratorio útil en el diagnóstico,
Péptidos pronóstico y tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Su uso involucra a dife-
natriuréticos; rentes ámbitos sanitarios (consultas, urgencias, hospitalización, laboratorio) y a muy diferentes
Péptido natiurético profesionales de la Atención Primaria o especializada. Sin embargo, su incorporación a la prác-
de tipo B; tica asistencial aún es escasa y desigual. Para un correcto uso e interpretación en la práctica
Fracción N-terminal clínica se necesita un mínimo de conocimientos preanalíticos (fisiopatología), analíticos (méto-
del pro-péptido dos) y postanalíticos (interpretación e integración con los datos clínicos). Este documento de
natiurético de tipo B; consenso elaborado por varias sociedades científicas tiene como objetivo actualizar los concep-
Insuficiencia cardiaca tos y conocimientos necesarios sobre los péptidos natriuréticos que permitan su aplicación para
el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca, en los diferentes ámbitos
sanitarios.
© 2016 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Consensus document and recommendations on the use of natriuretic peptides in

Natriuretic peptides;
B-type natriuretic
peptid;
clinical practice
Abstract Natriuretic peptides are a useful laboratory tool for the diagnosis, prognosis and
treatment of patients with heart failure. Natriuretic peptides are used in various healthcare
settings (consultations, emergency department, hospitalization, laboratory) and by various

夽 Reunión de consenso celebrada en Madrid el 6 de octubre de 2015.

∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jcasademont@santpau.cat (J. Casademont).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.02.008
0014-2565/© 2016 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Pascual-Figal DA, et al. Documento de consenso y recomendaciones sobre el uso de los péptidos
natriuréticos en la práctica clínica. Rev Clin Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.02.008
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2 D.A. Pascual-Figal et al.

Aminoterminal primary care and specialised professionals. However, their use in clinical practice is still scare
pro-B-type and uneven. Properly using and interpreting natriuretic peptides in clinical practice requires a
natriuretic peptide; minimum of prelaboratory (pathophysiology), laboratory (methods) and postlaboratory (inter-
Heart failure pretation and integration of clinical data) expertise. The objective of this consensus document,
developed by several scientific societies, is to update the necessary concepts and expertise on
natriuretic peptides that enable its application in the diagnosis, prognosis and treatment of
heart failure, in various healthcare environments.
© 2016 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). All rights
reserved.

Introducción En la práctica asistencial, la incorporación de los PN ha

El presente documento emerge desde las sociedades cientí-
ficas que lo firman como un conjunto de recomendaciones
consensuadas y basadas en la evidencia, sobre el uso de los
péptidos natriuréticos (PN) en la insuficiencia cardiaca (IC).
El objetivo es contribuir a la mejora de la atención médica
de estos pacientes y a un uso más eficiente de los recursos
en la actividad asistencial.
Los PN se han convertido en una herramienta de labo-
ratorio con importantes repercusiones en el diagnóstico,
pronóstico y tratamiento de pacientes con sospecha o
presencia de IC. Su uso afecta a diferentes ámbitos sani-
tarios (consultas ambulatorias, urgencias, hospitalización y
laboratorio) y diferentes profesionales, tanto en la aten-
ción primaria como en la especializada. Su uso correcto
tiene implicaciones para el paciente y el sistema sanitario,
máxime considerando el carácter epidémico de la IC. Es por
ello que se hace necesario un consenso científico que sirva
de guía y establezca recomendaciones precisas para un uso
apropiado de los PN en la práctica clínica.
Aunque existen diferentes PN, el presente documento se
centra en aquellos que han demostrado su utilidad en los
estudios clínicos realizados: el péptido natriurético de tipo
B y metabolitos relacionados.
sido aún más lenta y con una importante disparidad que,
si bien ha ido mejorando, no refleja las recomendaciones
actuales de las guías. De hecho, en una encuesta de la Socie-
dad Española de Cardiología realizada en enero del 2015,
entre 107 hospitales públicos y abarcando una población
atendida de más de 31 millones de habitantes, la determi-
nación urgente de PN estaba disponible en el 65% de los
servicios de urgencias (lo que equivaldría solamente al 66%
de la población atendida por el conjunto de esos servicios)5 .
Un año antes, la SEMES en una encuesta sobre 96 servicios
de urgencias, reflejó que un 59% de los centros disponía de
PN6 .
Definiciones y conocimiento previo
Un uso e interpretación adecuada de los PN en la práctica
clínica solo es posible si el médico dispone de conocimientos
sobre su fisiopatología y metodología de medida. A continua-
ción se enumeran los ítems relacionados con la fisiopatología
y la metodología cuya lectura y conocimiento son obligados
para cualquier médico que se plantea interpretar la concen-
tración de PN en sus pacientes.
A. Fisiopatología

1. Los PN son péptidos bioactivos con múltiples efectos

Situación actual en España
Las recomendaciones actuales sobre el uso de PN en la
práctica clínica se basan en las guías internacionales de
sociedades científicas. Los PN se incluyeron en el algoritmo
diagnóstico del paciente con IC en las guías de práctica
clínica del año 20011 y en el año 2005 se citaron por pri-
mera vez valores de referencia para el diagnóstico de la
IC aguda2 . Desde entonces, su incorporación a las sucesivas
guías de práctica clínica ha sido progresiva hasta llegar a las
más recientes de los años 2012 y 2013 donde, por primera
vez, aparecen concentraciones de referencia para su uso en
el diagnóstico tanto ambulatorio como en urgencias, y se
establece una recomendación «IA» para su utilización en el
diagnóstico y evaluación pronóstica de los pacientes3,4 . Por
tanto, se han necesitado más de 10 años para su incorpora-
ción definitiva a las guías de las sociedades científicas.
biológicos7 . Existen 3 familias de PN: ANP (PN tipo A,
auricular), BNP (PN tipo B, brain) y CNP (PN tipo C). Los
PN tipo A y B tienen efectos sistémicos y se producen
principalmente en los cardiomiocitos. El CNP se produce
fundamentalmente en las células endoteliales y actúa
como un factor autocrino y paracrino.
2. Los efectos de los PN están mediados por su unión
a 3 tipos de receptores, dos funcionales y uno de
aclaramiento8 . Los dos receptores funcionales (natriu-
retic peptide receptor [NPR]) se han caracterizado como
tipo A (NPR-A) y tipo B (NPR-B) y se expresan en el sis-
tema cardiovascular y múltiples órganos (pulmón, riñón,
piel y cerebro). La unión a estos receptores estimula la
producción de guanosin-monofosfato cíclico (GMPc).
3. Los PN son antagonistas del sistema renina-angiotensina-
aldosterona. Sus principales acciones son la reducción de
la resistencia vascular periférica y el incremento de la

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Documento de consenso y recomendaciones sobre el uso de los péptidos natriuréticos 3

Nucleo

–26 Pre-proBNP 108

Cardiomiocito

–26 Señal–1

Citosol
1 ProBNP 108

Presión
daño

ANP/CNP 1 NT-proBNP76 77 BNP 108

BNP
Péptidos Vm ≈ 70 min Vm ≈ 21 min
ANP/CNP
inactivos BNP

ANP/BNP CNP
NPR-C
Neprilisina

NPR-A NPR-B

GTP
Reciclado del
receptor Internalización
GTP

Péptidos inactivos

GMPc

Vasodilatación

Natriuresis/diuresis

Fibrosis/hipertrofia

Figura 1 Esquema del mecanismo de producción del BNP y de la función de los receptores de los péptidos natriuréticos.
ANP: péptido natriurético tipo A o auricular; BNP: péptido natriurético tipo B o cerebral (brain); CNP: péptido natriurético tipo C;
GMP: guanosín monofosfato; GTP: Guanosín trifosfato; NPR: receptores de péptidos natriuréticos.

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4 D.A. Pascual-Figal et al.

natriuresis y la diuresis. Recientemente, se han identifi- BNP es de 21 min y la de NT-proBNP de aproximadamente

cado efectos antifibróticos y antihipertróficos de los PN
en el miocardio.
4. Los PN de tipo B son los de mayor interés por su utilidad
clínica contrastada. El gen responsable está localizado en
el cromosoma 1. La molécula se sintetiza como una pre-
prohormona (pre-proBNP) que experimenta la escisión
de un péptido señal para convertirse en la prohormona
(proBNP). Posteriormente, la mayor parte del proBNP es
escindido intracelularmente o durante su secreción a la
circulación, dando lugar a la porción aminoterminal del
proBNP (NT-proBNP) y al BNP (fig. 1).
5. En la circulación existen 3 formas mayoritarias de PN de
tipo B: El NT-proBNP de 76 aminoácidos, biológicamente
inactivo; el BNP de 32 aminoácidos, biológicamente
activo; y la molécula precursora, proBNP, de 108 ami-
noácidos cuya actividad biológica es aproximadamente
un 10% de la de BNP. También se detectan fragmentos
truncados y formas modificadas de los tres PN de tipo B.
6. Los PN de tipo B son producidos en aurículas y ventrícu-
los. El ventrículo izquierdo es la principal fuente, pero
la producción por parte de las aurículas es significativa.
7. La producción de PN de tipo B (fig. 1) está regulada de
forma mecánica y proporcional al aumento de tensión en
los cardiomiocitos. Su síntesis es rápida tras el estímulo,
sin existir depósitos intracelulares significativos, tras lo
cual pasa a ser secretado a la circulación. El daño miocár-
dico también conlleva su secreción. En la práctica, la IC
es la principal causa (aunque no la única), de aumento de
las concentraciones de PN circulantes y ello ocurre tanto
en presencia de disfunción sistólica como diastólica.
8. Si bien la liberación de BNP y NT-proBNP es equimole-
cular, sus vidas medias son diferentes. La vida media de
70 min. Por este motivo, la concentración de NT-proBNP
es superior a la de BNP.
9. El aclaramiento del BNP circulante se produce de forma
activa por su unión al receptor tipo C (NPR-C) y por acción
de la neprilisina. La neprilisina es una endopeptidasa
neutra de membrana que degrada la estructura de anillo
existente en el BNP, proBNP y pre-proBNP, pero no en el
NT-proBNP y provoca proteólisis de dichas moléculas. En
condiciones de homeostasis predomina el aclaramiento
mediante fijación al NPR-C; en situación de sobrecarga
de volumen o presión (p.ej. en la IC) predomina el acla-
ramiento por neprilisina (fig. 1).
B. Bioquímica y métodos de medida
1. Existen inmunoensayos para la medición de los dife-
rentes PN de tipo A (ANP, NT-proANP, MR-proANP) y B
(BNP, NT-proBNP, proBNP). Los inmunoensayos pueden
ser totalmente automatizados o parcialmente manuales
como los métodos de tipo point-of-care). Las tablas 1 y 2
muestran las principales características de los métodos
disponibles para medir BNP y NT-proBNP.
2. Los inmunoensayos existentes para medir BNP utilizan
anticuerpos que reconocen no solo al BNP circulante,
sino también de forma variable a los fragmentos del
mismo y al proBNP. Esta circunstancia genera significa-
tivas diferencias entre los diferentes inmunoensayos y
dificulta la comparación de valores entre los mismos
(tabla 1).
3. Los inmunoensayos existentes para medir NT-proBNP
utilizan los mismos o similares anticuerpos y detectan

Tabla 1 Características de los métodos existentes para medir BNP, incluyendo los anticuerpos utilizados, los epitopos de la
molécula que reconocen y el estándar utilizado para calibrar el método
BNP BNP (pg/mL)35,36 Anticuerpo de Anticuerpo de Estándar utilizado
Compañía captura detección para calibrar el
instrumentación (aa del epitopo) (aa del epitopo) método
Alere* 413 (5-2.170) 133 ± 10 Monoclonal Omniclonal, epitopo BNP recombinante
Triage (5-13) no caracterizado
Abbott 526 (13-3.065) Monoclonal Monoclonal BNP sintético
Architect (5-13) (26-32)
AxSYM
iSTAT
Beckman Coulter 464 (18-2.166) Omniclonal, epitopo Monoclonal BNP recombinante
Access, Access 2 no caracterizado (5-13)
DxL
Siemens 315 (11-1.884) 114 ± 2,9 Monoclonal (27-32) Monoclonal BNP sintético
ACS 180 (14-21)
Advia Centaur
Advia Centaur CP
Advia Centaur XP
Siemens 108 ± 1,95 Monoclonal Monoclonal BNP sintético
Dimension VISTA (14-21) (27-32)
Los valores de BNP de la segunda columna se corresponden con los observados en una misma población de individuos evaluados con los
diferentes métodos35,36 . Los resultados se expresan como mediana (rango interquartílico)35 o media ± desviación estándar36 .
* Este método se toma como referencia por ser aquel con el que se han obtenido los límites de decisión clínica en el estudio BNP16 .

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Documento de consenso y recomendaciones sobre el uso de los péptidos natriuréticos 5

Tabla 2 Características de los métodos existentes para medir NT-proBNP, incluyendo los anticuerpos utilizados, los epitopos
de la molécula que reconocen y el estándar utilizado para calibrar el método
NT-proBNP NT-proBNP Anticuerpo de Anticuerpo de Estándar utlizado para
Compañía; instrumentación (pg/mL) captura detección calibrar el método
(aa del epitopo) (aa del epitopo)
Roche Diagnostics* ; Modular 116 ± 6,7 Monoclonal Monoclonal NT-proBNP sintético aa 1-76
E170, Cobas e601, e602 (27-31) (42-46)
Alere; Triage Monoclonal Monoclonal NT-proBNP sintético aa 1-76
(27-31) (42-46)
bioMerieux; VIDAS, MiniVIDAS, 86,5 ± 11,5 Monoclonal Monoclonal NT-proBNP sintético aa 1-76
VIDAS 3 (27-31) (42-46)
Mitsubishi Chemical; PATHFAST Policlonal Policlonal NT-proBNP sintético aa 1-76
(1-21) (39-50)
Nanogen LifeSign; DXpress Monoclonal Policlonal NT-proBNP sintético aa 1-76
Reader + policlonal
Ortho Clinical Diagnostics; 226 ± 8,7 Policlonal Policlonal NT-proBNP sintético aa 1-76
Vitros ECi 3600, 5600 (1-21) (39-50)
Radiometer; AQT90 FLEX 224 ± 7,9 Policlonal Policlonal NT-proBNP sintético aa 1-76
(1-21) (39-50)
Response Biomedical; RAMP Monoclonal Policlonal NT-proBNP sintético aa 1-76
(27-31) (39-50)
Roche Diagnostics; 91 ±7,1 Monoclonal Monoclonal NT-proBNP sintético aa 1-76
Elecsys 2010, Cobas e411 118 ± 9,3 (27-31) (42-46)
Cobas e601, e602
Siemens 58 ± 9,9 Monoclonal (22-28) Monoclonal NT-proBNP sintético aa 1-76
Dimension RxL, Xpand 110 ± 3,3 (42-46)
Dimension VISTA, Dimension 75 ± 6,2
EXL 220 ± 4,5
Stratus CS
Siemens Policlonal Policlonal NT-proBNP sintético aa 1-76
Immulite 1000, 2000, 2500 401,5 ± 7,8 (1-21) (39-50)
Los valores de NT-proBNP de la segunda columna se corresponden con la media y 2 desviaciones estándar de un mismo suero para control
de calidad de la Sociedad Española de Química Clínica y Patología Molecular (SEQC) ensayado repetidamente por los diferentes métodos
en diferentes laboratorios clínicos. Los métodos sin valores de NT-proBNP no son utilizados en ningún laboratorio participante (n = 123)
en el Programa de Control de Calidad.
* Este método se toma como referencia por ser el más utilizado por los laboratorios que participan en el Programa de Control de Calidad

de la SEQC.

mayoritariamente NT-proBNP y residualmente proBNP IC estable la variabilidad biológica puede alcanzar el

(tabla 2).
4. Debido a que los inmunoensayos detectan formas
moleculares de BNP y NT-proBNP con diferente peso
molecular, sus concentraciones no pueden expresarse
en unidades molares (p.ej. mmol/l). Las unidades habi-
tuales para expresar su concentración son pg/ml
(equivalentes a ng/l).
5. Los inmunoensayos para medir BNP y NT-proBNP tie-
nen una variabilidad analítica baja, que es mayor en
los de tipo POC que en los automatizados. Esto permite
detectar diferencias entre determinaciones sucesivas
atribuibles a cambios en el estado clínico y no a la
variabilidad analítica9 .
6. Las concentraciones circulantes de PN de tipo B pre-
sentan variabilidad biológica tanto en individuos sanos
como en pacientes estables. Esta variabilidad es mayor
para BNP que para NT-proBNP y aumenta cuanto menor
es el intervalo de seriación y la concentración de PN.
Por ejemplo, para medidas semanales en pacientes con
50% para BNP y el 25% para NT-proBNP10 .
7. Las concentraciones de BNP y NT-proBNP aumentan con
la edad y son mayores en mujeres que en hombres.
Se han publicado valores de referencia estratificados
por edad para ambos PN. En la obesidad disminuyen las
concentraciones de BNP y NT-proBNP9 .
8. Existen causas extracardiacas de incremento de las
concentraciones circulantes de PN tipo-B, bien por con-
llevar un estrés cardiaco o un aumento de volemia cir-
culante, que deben interpretarse en cada contexto clí-
nico. De entre ellas, la insuficiencia renal y la hiperten-
sión pulmonar son las más relevantes clínicamente11 .
9. Las concentraciones de BNP y NT-proBNP están aumen-
tadas en la disfunción renal, siendo mayores cuanto
más grave sea la misma. El uso de valores de referen-
cia estratificados por edad minimiza el efecto de la
disfunción renal sobre los valores de NT-proBNP12 .
10. En la interpretación de las concentraciones de PN debe
considerarse el efecto sobre las mismas de ciertos

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6 D.A. Pascual-Figal et al.
fármacos (en el momento actual, los inhibidores de la
neprilisina y el BNP recombinante).
Recomendaciones de uso de los PN tipo B
Como criterios generales para el uso de los PN en los dife-
rentes escenarios clínicos se recomienda:
- Formación previa en términos preanalíticos (fisiopatolo-
gía), analíticos (métodos) y postanalíticos (interpretación
e integración con la clínica).
- Uso razonado basado en la utilidad esperada para mejorar
la toma de decisiones, en el diagnóstico o tratamiento del
paciente.
- Empleo de protocolos consensuados, en los que deben par-
ticipar todos los servicios implicados en el uso de PN.
A. Diagnóstico
La medición de PN con finalidad diagnóstica representa la
principal aplicación clínica, la más extensamente estudiada
y con mayor evidencia científica3,4 .
Como recomendaciones generales se establecen
(tabla 3):
- Su medida añadida al juicio clínico mejora la precisión
diagnóstica respecto al diagnóstico clínico aislado, parti-
cularmente en situaciones de incertidumbre13---15 .
- Su utilidad en el diagnóstico ha sido estudiada en
pacientes donde la «disnea» es el síntoma principal de
consulta12,16 .
- Su utilidad viene principalmente determinada por un
elevado valor predictivo negativo para excluir IC, espe-
cialmente en pacientes sin un diagnóstico previo17,18 .
A continuación se aborda el uso diagnóstico de los PN
en dos ámbitos, el de urgencias u hospitalario y el medio
ambulatorio o consulta.
A.1. La medida de las concentraciones de PN de tipo B
debe realizarse en todos los pacientes que se presentan en
urgencias por disnea y en los que existe sospecha de IC «de
novo» (sin diagnóstico previo establecido).
Tabla 3 Valores de referencia de NT-proBNP y BNP para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca
NT-proBNP
pg/mL
URGENCIAS < 300
<50 años: 300-450
50-70 años: 300-900
>75 años: 300-1800
<50 años: >450
50-70 años: >900
>75 años: >1800
AMBULATORIO <125
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- El uso de PN de tipo B ha demostrado ser coste-efectivo
en este escenario y tener impacto en el diagnóstico y tra-
tamiento del paciente19 .
- Su utilidad es mayor en situaciones de incertidumbre
clínica, previa valoración inicial que ha de incluir anam-
nesis, exploración física, electrocardiograma y radiología
de tórax20,21 .
- Su medición debería realizarse en la primera muestra
sanguínea del paciente a su llegada a urgencias. La
disponibilidad precoz del resultado facilita un mejor diag-
nóstico y tratamiento.
- Un valor bajo (NT-proBNP < 300 pg/ml o BNP < 100 pg/ml)
permite excluir la presencia de IC independientemente
de la edad, con un valor predictivo negativo del 98% para
el NT-proBNP y del 90% para el BNP12,13,16,22 .
- Para el NT-proBNP el uso de valores ajustados por edad
permite mejorar la capacidad para identificar la presen-
cia de IC: >450 pg/ml (<50 años), >900 pg/ml (50-75 años)
y >1.800 pg/ml (>75 años)12,23 . En conjunto, el valor pre-
dictivo positivo de estos valores es del 88%12 .
- Un valor elevado de BNP > 400 pg/ml, independiente-
mente de la edad, debe hacer considerar el diagnóstico
de IC como probable, con un valor predictivo positivo del
86%22 .
- Para interpretar los valores intermedios de NT-proBNP o
BNP, debe predominar el criterio clínico de probabilidad
de IC, tomando en consideración otras situaciones que
puedan influir sobre las concentraciones de ambos pép-
tidos.
- En pacientes que ya tienen un diagnóstico previo de IC,
los PN no deben medirse de forma rutinaria a su llegada
a urgencias o durante la hospitalización. No obstante, su
medición debe considerarse en pacientes en los que se
disponga de un valor previo en «situación clínicamente
estable» (ambulatorio o en el momento del alta por una
descompensación previa) y existan dudas sobre la existen-
cia de una descompensación aguda actual de la IC. Solo en
estos casos, de forma individualizada y en un escenario
de duda diagnóstica sobre el papel de la IC en el evento
actual, se recomienda su medida.
A.2. La medición de las concentraciones de PN debe ser
accesible en las consultas ambulatorias a criterio médico en
pacientes que presentan sospecha clínica de IC «de novo»
BNPpg/mL
VALOR DIAGNÓSTICO
<100 IC muy improbable
100-400 No determinante. Debe predominar
el criterio clínico de probabilidad
teniendo en cuenta otras situaciones.
>400 IC con elevada probabilidad
<35 IC muy improbable
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Documento de consenso y recomendaciones sobre el uso de los péptidos natriuréticos
(sin diagnóstico previo establecido). Dicho criterio debe
tomar en consideración lo siguiente:
- Se recomienda su solicitud en aquellos pacientes con duda
diagnóstica, tras la valoración clínica inicial24 .
- Se recomienda que el resultado esté disponible, ideal-
mente, antes de 48 h de la obtención de la muestra.
- El resultado debe servir para la exclusión de IC, siendo los
valores de referencia de 125 pg/ml (NT-proBNP) y 35 pg/ml
(BNP). Concentraciones inferiores tienen un valor predic-
tivo negativo del 96-99%15,25 .
- Su solicitud inicial es preferible a la ecocardiografía (por
accesibilidad y coste económico), especialmente si esta
última tarda más de 7 días en realizarse.
- Un valor superior a los de exclusión hace recomendable
iniciar tratamiento para IC y realizar una ecocardiografía
para definir la presencia de cardiopatía.
B. Pronóstico
Aunque la utilidad pronóstica de los PN en la IC está fir-
memente establecida, su empleo con esta finalidad debería
ceñirse a algunas situaciones concretas.
Como recomendaciones generales se establecen:
- Toda elevación de la concentración de PN debe inter-
pretarse, no solo como apoyo al diagnóstico, sino como
«señal de alarma» que aporta información de riesgo a
corto y medio plazo, de forma complementaria al criterio
clínico3,4,26 .
- En cualquier escenario clínico, a mayor concentración de
PN mayor es el riesgo de complicaciones y peor la evolu-
ción clínica.
- La utilidad de los PN en la valoración del pronóstico
se aplica principalmente a pacientes con IC; pero debe
tenerse en cuenta que la presencia de concentracio-
nes elevadas en otras enfermedades, como marcador de
estrés y daño cardiaco, también identifica un mayor riesgo
cardiovascular.
- La medición de PN como herramienta de evaluación de
riesgo no debe realizarse de forma rutinaria, sino como
un apoyo al criterio clínico, restringido a los pacientes en
los que la información que proporcione condicione la toma
de decisiones terapéuticas.
B.1. En pacientes en urgencias u hospitalizados son
aplicables los mismos criterios del apartado anterior y,
además, las siguientes situaciones pueden justificar el uso
de PN:
- Pacientes con dudas sobre la decisión de ingreso hospita-
lario.
- Pacientes con dudas sobre el grado de cuidados y la unidad
de ingreso.
- Pacientes con dudas en el uso o retirada de dispositivos o
terapias de soporte circulatorio.
En la interpretación de los resultados debe considerarse
que:
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7
- Valores absolutos de NT-proBNP superiores a 5.000 pg/ml
se asocian a un mayor riesgo de complicaciones graves. A
mayor concentración de PN peor es el pronóstico12,27,28 .
- En presencia de concentraciones muy elevadas de PN,
pero ausencia de signos de IC, siempre debe conside-
rarse la posibilidad de un estado de estrés cardiovascular
grave no atribuible a IC (p.ej. sepsis o tromboembolia
pulmonar).
B.2. En pacientes en consultas ambulatorias, las siguien-
tes situaciones pueden justificar la medición de PN:
- Pacientes con IC crónica con dudas acerca del crite-
rio de derivación al especialista, urgencias o ingreso
hospitalario.
- Pacientes visitados en las consultas de IC avanzada para la
toma de decisiones terapéuticas, especialmente referidas
a la indicación de trasplante cardiaco y al implante de
dispositivos.
En la interpretación de los resultados debe considerarse
que:
- Valores por encima de 1.000 pg/ml para NT-proBNP indican
un mayor riesgo de muerte u hospitalización29 . El aumento
de riesgo es lineal; a mayor concentración, mayor riesgo.
- Cualquier valor debe interpretarse en el contexto clínico,
teniendo en consideración factores modificadores como la
edad y la comorbilidad.
C. Seguimiento y tratamiento
El empleo de los PN como herramienta para guiar el tra-
tamiento médico se ha evaluado sobre todo en el ámbito
ambulatorio o después de una hospitalización. Los resul-
tados han sido contradictorios, si bien los metaanálisis
sugieren su utilidad para optimizar el tratamiento farma-
cológico y reducir eventos adversos30,31 .
Como recomendaciones generales para su uso como guía
del tratamiento se proponen las siguientes:
- La utilidad de los PN se ha demostrado principalmente
en pacientes <75 años con disfunción sistólica. Dado que
dichos estudios se realizaron en unidades de IC, este uso
solo debe contemplarse en dicho contexto y por personal
con formación30,31 .
- También pueden valorarse las mediciones repetidas de
PN en circunstancias concretas, para la toma de deci-
siones dentro de protocolos y como apoyo al criterio
clínico.
La medición de la concentración de PN como herra-
mienta para el seguimiento y guía del tratamiento no
debe solicitarse de forma rutinaria, sino que este uso
debe realizarse bajo consideraciones y escenarios clínicos
concretos.
C.1. Para los pacientes hospitalizados por IC agudizada
se establecen las siguientes recomendaciones:
- Para el uso seriado de los PN se requiere obtener un valor
al ingreso (en las primeras 24 h del mismo), pues sus
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8 D.A. Pascual-Figal et al.
cambios deben interpretarse en términos de reducción
relativa respecto al valor inicial.
- La reducción de PN en términos relativos tiene mayor uti-
lidad que en términos absolutos; una reducción del 30%
representa el umbral que se ha asociado a una mejor
evolución32 .
- Su medición como guía terapéutica, en tiempos interme-
dios entre el ingreso y el alta, no está justificada y debe
restringirse a situaciones concretas, como el ajuste diuré-
tico para la resolución de la congestión.
- Su medición seriada no debe realizarse para elegir el
momento del alta; pero pueden servir como apoyo al cri-
terio clínico de alta, cuando se considera la evolución de
sus concentraciones.
C.2. En el seguimiento de pacientes ambulatorios con
IC se recomienda la medición de PN dentro de unidades o
consultas especializadas de IC para:
- Confirmación de descompensaciones. Los PN pueden ayu-
dar a confirmar la presencia de una descompensación en
aquellos casos en que exista una duda clínica razonable33 .
- Optimización del tratamiento médico. Los PN pueden ayu-
dar a optimizar el tratamiento farmacológico, basado
en el objetivo de conseguir un NT-proBNP inferior a
1.000 pg/ml34 . No existen datos del BNP en este uso.
- En consultas no especializadas, su uso se debe limitar a la
confirmación de descompensaciones en pacientes en los
que se dispone de un valor en situación clínica estable.
D. Continuidad asistencial
Los PN ofrecen información relevante para los diferentes
profesionales implicados en el cuidado del paciente con IC
durante su evolución, que puede ser variable. El carácter
crónico y la complejidad de la IC implican la intervención
de equipos multidisciplinares; de ahí la importancia de con-
textualizar las concentraciones de PN de cada paciente en
cada momento evolutivo. Por ello se recomienda que:
- Se reflejen en la historia clínica e informes médicos cuan-
tos valores de PN se obtengan en cada momento de la
evolución de la enfermedad.
- Se incluyan en los informes de alta todos los valores obte-
nidos durante la hospitalización.
Conclusiones y recomendaciones finales
1) Los PN son una herramienta diagnóstica y pronóstica de
utilidad demostrada, por lo que deben estar disponibles
en todos los ámbitos asistenciales, tanto en la atención
primaria como en la especializada, para su uso a criterio
médico.
2) Su uso correcto requiere que el profesional médico
tenga una formación suficiente de las fases preanalí-
tica (fisiopatología), analítica (métodos de medida) y
postanalítica (interpretación en el contexto clínico).
3) Su uso eficiente requiere su inclusión en protocolos clí-
nicos consensuados por todos los profesionales médicos
Cómo citar este artículo: Pascual-Figal DA, et al. Documento de consenso y recomendaciones sobre el uso de los péptidos
natriuréticos en la práctica clínica. Rev Clin Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.02.008
implicados (urgencias, atención especializada, atención
primaria y laboratorio).
4) Se recomienda su medición para el diagnóstico de IC en
todos los pacientes con disnea que acuden a urgencias
y en los que no existe un diagnóstico previo de IC.
5) Se recomienda su medición en la consulta ambulatoria
a criterio médico, como ayuda al diagnóstico de IC si
existieran dudas al respecto o no hubiera un diagnóstico
previo. La evidencia de esta recomendación es mayor si
la disponibilidad de ecocardiografía no es temprana.
6) Siempre que se midan sus concentraciones, deben inter-
pretarse como un marcador cuantitativo de riesgo de
muerte y evolución desfavorable. Dicha información
debe usarse en la estratificación del riesgo de forma
complementaria a la valoración clínica.
7) En pacientes previamente diagnosticados de IC, su soli-
citud para el diagnóstico de descompensaciones o como
marcador pronóstico «per se» solo se recomienda en
aquellas situaciones en las que el resultado ayude a la
toma de decisiones clínicas o terapéuticas.
8) Su medición seriada o como guía terapéutica en pacien-
tes con diagnóstico establecido de IC no debe realizarse
de forma rutinaria, sino siguiendo protocolos clínicos
consensuados o restringirse a unidades específicas de
IC.
9) Su utilidad en la continuidad asistencial es indudable,
por lo que el resultado de las mediciones siempre debe
reflejarse en la historia clínica y en los informes de alta
y seguimiento del paciente.
10) Se recomienda una interacción entre todos los profesio-
nales implicados, clínicos y de laboratorio, que redunde
en actividades conjuntas de formación y mejoras de la
organización asistencial para el uso de los PN.
Conflicto de intereses
Jordi Ordoñez-LLanos declara haber recibido soporte para
investigación o asistencia a congresos y pagos como confe-
renciante o miembro de Comités Asesores de las principales
compañías que comercializan ensayos para la medida de
péptidos natriuréticos.
Antoni Bayés-Genis declara haber recibido soporte para
investigación o asistencia a congresos y pagos como confe-
renciante por parte de Roche Diagnostics.
D. Pascual-Figal declara haber recibido soporte para
investigación de Roche Diagnostics y bioMerieux.
El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto
de intereses.
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