PUERPERIO NORMAL

Tiempo que sigue al parto, en el cual los cambios fisiológicos inducidos por el embarazo
regresan a su estado normal. Dura de 4 a 6 semanas o 40 días y se divide en tres periodos:
1. Inmediato  Primeras 24 horas
2. Mediato  Del 2do día al 10mo día del parto
3. Tardío  Del día 11 al día 42
Involución del tracto reproductivo
Canal del parto
- La vagina y su orificio de salida disminuyen de tamaño, pero no vuelven a sus
dimensiones originales.
- A la tercera semana reaparecen las corrugaciones, pero menos prominentes.
- La vagina permanece edematosa, hipervascularizada y friable durante tres semanas.
- El himen se reduce a fragmentos cicatrizales de tejido llamados carúnculos mirtiformes
- El epitelio vaginal prolifera a las 4 – 6 semanas, cuando el ovario retoma la producción
de estrógenos
- Puede haber relajación del orificio de salida y daño del piso pélvico, lo que predispone
a incontinencia y prolapso.
- La episiotomía cicatriza en una semana
Utero
- El útero se contrae para comprimir los vasos del miometrio. Se sitúa a la altura del
ombligo y se palpa de consistencia dura.
- Inicia su descenso a razón de 0.5 cm/día. En la 2da semana debe estar intrapélvico.
- Post-parto, pesa 1000 g, al final del puerperio pesa 60 – 100 g.
- La involución se produce por autolisis.
- Disminución progresiva del calibre de los vasos pélvicos, obliteración por cambios
hialinos o resorción
- Contracción lenta de la apertura cervical, engrosamiento del cuello. Regeneración del
canal endocervical. La apertura cervical nunca regresa al estado original.
- El útero recupera sus dimensiones originales, reaparece el istmo.
- Remodelación del epitelio cervical
- El orificio cervical externo se estrecha y engruesa en unos días. Nunca recupera su
forma previa. La unión escamocolumnar se desplaza hacia afuera.
- Involución del miometrio, que se completa a la 4ta semana posparto por disminución
de tamaño celular.
- La decidua se diferencia en dos capas:
o Superficial  Necrótica. Se pierde en el loquios
o Basal  Regenera el endometrio. Es rápida excepto por el sitio placentario.
Involucra cambios inflamatorios similares a los de endometritis o salpingitis.
o Si la mujer no lacta, a los 40 – 45 días ocurre la primera menstruación, de carácter
proliferativo y no secretor.
Clínicamente, se pueden observar dos fenómenos:
- Dolor posparto (entuertos)  En mujeres primíparas el útero mantiene una contracción
tónica después del parto. En pacientes multíparas, se contrae vigorosamente a
intervalos, generando dolor similar, pero más leve al de las contracciones del parto.
Son más pronunciados con la paridad y empeoran con la lactancia (oxitocina). Suelen
mejorar al 3er día
- Loquios  Tejido decidual que aparece como descarga vaginal. Contiene eritrocitos,
decidua, epitelio y bacterias. Las descargas duran 17 a 51 días (promedio 33 días).
Tienen un volumen total de 200 a 500 mL.
o Lochia rubra  Primeros 3 días, contienen sangre
o Lochia serosa  Pálidos, exudativos. Tres a cuatro días siguientes
o Lochia alba  Después del 10mo día. Contiene leucocitos
Involución del sitio placentario
La extrusión completa del sitio placentario toma hasta 6 semanas. Es un proceso exfoliativo
que se lleva a cabo por trombosis y por la proliferación endometrial que empuja al tejido
placentario.
- Subinvolución  Infección, retención placentaria u otras causas. Se acompaña de
loquios prolongado o sangrado uterino anormal. A la palpación el útero es suave y
grande. También puede ser resultado de involución incompleta de las arterias
uteroplacentarias.
o Metilergonovina 0.2 mv VO c/ 3 – 4 h por 24 – 48h, o
o Azitromicina o doxiciclina
- Hemorragia posparto tardía  Sangrado que ocurre 24h a 12 semanas después del
parto. Usualmente es resultado de involución anormal del sitio placentario, pero puede
ser por retención de fragmentos placentarios o pseudoaneurismas de una arteria
uterina.
o Evaluación sonográfica
o Oxitocina, metilergonovina o análogo de prostaglandina
o Si se sospecha infección se adicionan antibióticos
o Curetaje  Si hay coágulos en la ecografía o no hay respuesta al tratamiento
Tracto urinario
- En los primeros días post-parto la diuresis aumenta para eliminar la retención de
líquido del embarazo. El BUN se aumenta por la lisis del útero.
 - La hiperfiltración glomerular regresa a la normalidad a las 2 - 6 semanas
- La dilatación ureteral y de las pelvis renales resuelve en 2 – 8 semanas.
- Trauma vesical, asociado a duración del trabajo de parto. La vejiga aumenta de
capacidad y es relativamente insensible a la presión intravesical.
o Sobredistención, vaciamiento incompleto, orina residual, sobre todo con infusión
de cristaloides y oxitocina. Favorece la retención urinaria y las infecciones.
Peritoneo y pared abdominal
- La remodelación de los ligamentos redondo y ancho del útero toma tiempo
- En la piel hay ruptura de fibras elástica, por lo que la pared abdominal permanece suave
y flácida. Su reparación también tarda varias semanas. El ejercicio ayuda.
- Estrías abdominales plateadas que pueden no desaparecer.
- Puede haber diástasis de los rectos abdominales
Cambios hematológicos
- Trombocitosis y leucocitosis (>30,000, con predominio de neutrófilos, linfopenia
relativa y eosinopenia absoluta) durante y después del parto. Retornan a la normalidad
a los 6 días
- Fluctuación moderada de hemoglobina y hematocrito, aumenta al inicio y disminuyen
en los días 4 o 5.
- Aumento del fibrinógeno plasmático, la VSG.
- Hipercoagulabilidad.
o Elevación secundaria de las plaquetas, con actividad adhesiva aumentada
o Aumento en concentración y actividad del fibrinógeno, hasta la 2da semana.
o Aumento de factores de coagulación.
o El riesgo de tromboembolismo es mayor durante el puerperio (OR 10.8)

- Hipervolemia inducida por el embarazo  Con la pérdida sanguínea durante el parto

la mujer recupera casi instantáneamente su volemia normal. Si no se pierde suficiente
sangre la volemia tarda una semana en regresar a la normalidad.
o El gasto cardiaco permanece elevado por 24-48h. Regresa a la normalidad en la
2da semana, pero permanece elevado con respecto a los valores previos a la
gestación.
o En 8 semanas la masa eritrocitaria retorna a la normalidad. Es importante fijarse
si la Hb bajo más del valor que había antes del parto para decidir si hubo una
hemorragia considerable.
o Hay aumento de la resistencia vascular sistémica y la presión arterial
o Diuresis para recuperar homeostasis del sodio y agua. También se pierde peso
Perdida ponderal
o Hay una pérdida de 5 kg por evacuación uterina y la hemorragia normal, y unos
2 kg por la diuresis aumentada.
o La mujer recupera su peso normal 6 meses después. La mayoría gana
permanentemente 1.5 Kg de peso.
Función intestinal
 - Estreñimiento marcado por disminución del peristaltismo y por aparición de
hemorroides durante el embarazo y el parto.

Sistema endocrino
- La reaparición de la ovulación y menstruación depende de la lactancia.
o La secreción estrogénica re-inicia alrededor de la 3ra semana.
o No lactancia  Promedio de 45 días, con un primer ciclo anovulatorio.
o Lactancia  Hasta 6 meses o más.
- La tiroides retorna a su tamaño normal a las 12 semanas Las hormonas tiroideas
regresan a la normalidad a las 4 – 6 semanas.
o Tiroiditis post-parto  Enfermedad autoinmune que se presenta inicialmente
con hipertiroidismo y luego con hipotiroidismo. Se tratan por 1 año y luego se
re-evalúa necesidad de tratamiento.
- La insulina se normaliza 2 días después del parto
- La glicemia se normaliza 8 a 10 semanas después
- Pérdida de peso  Útero, diuresis.
o Usualmente quedan con exceso de 1.5 Kg. La pérdida de peso está afectada por
una ganancia menor a 20Kg de peso, primiparidad, retorno rápido a las
actividades y fumar. Se recomienda dieta y ejercicio para mejorar la pérdida de
peso. La lactancia evita ganar más peso, pero no facilita el retorno al peso
pregestacional.
Lactancia
Después del parto las glándulas mamarias secretan calostro, un líquido amarillento rico en
componentes inmunológicos (IgA, complemento, macrófagos, linfocitos, lactoferrinas
(protege contra E. coli), lactoperoxidasa, lisozimas, linfocitos T y B), con minerales y
aminoácidos. Tiene mucha proteína, pero pocos azúcares y lípidos. La secreción de calostro
persiste por 5 días a 2 semanas, transformándose gradualmente en leche.
La leche contiene azucares, lípidos, proteínas, minerales, vitaminas, hormonas y
componentes celulares. Su composición se afecta por la dieta materna y la edad y salud del
neonato.
La leche es isotónica al plasma. Tiene lactosa, aminoácidos, α-lactoalbumina, β-lactoglobulina
y caseína. Contiene lípidos y casi todas las vitaminas, excepto por vitamina K. Su contenido
de vitamina D es bajo. El suero contiene IL-6
La leche también contiene PRL, factor de crecimiento epidérmico, lactoferrina, melatonina,
oligosacáridos y ácidos grasos esenciales
Con el parto disminuye la concentración sanguínea de progesterona y estrógeno, retirando la
inhibición a la producción de leche y sus componentes y permitiendo a la prolactina
estimularlos. La serotonina es importante para mantener la producción.
La prolactina es necesaria para mantener la lactancia. Cada acto de succión aumenta las
concentraciones de prolactina momentáneamente al disminuir la secreción hipotalámica de
dopamina. La hipófisis posterior secreta oxitocina que contrae las células mioepiteliales del
seno, causando expresión de leche. La oxitocina se libera en respuesta a la succión o a factores
psicógenos y cognitivos y se inhibe en situaciones de estrés, miedo o peligro.
La leche materna protege contra:
- Escherichia coli - Dermatitis atópica
- Rotavirus - Infecciones respiratorias (VSR)
La leche contiene Bacillus bifidus. Este coloniza el intestino del bebé. Junto con Lactobacillus
reducen el pH del tracto digestivo del lactante.
En la mujer, disminuye el riesgo de cáncer de mama y cáncer reproductivo y el riesgo de
enfermedad cardiovascular. Hay menor retención de peso posparto. Los niños suelen ser más
inteligentes y tienen menos incidencia de síndrome de muerte súbita.
Contraindicaciones:
- Uso de alcohol o drogas
- Galactosemia  Déficit de enzima para transformar galactosa en glucosa.
- VIH
- TB
- Tratamiento para cáncer de mama
- Uso de  Antineoplásicos, metotrexate, meperidina, warfarina, fluoxetina,
benzodiacepinas, fenobarbital, cloranfenicol, tetraciclinas, atropina, atenolol,
amiodarona, azatioprina, ciclofosfamida, estrógenos, teofilina, litio.
- HBsAg positivo
Lactogénesis
Durante el embarazo crecen las glándulas mamarias y madura el epitelio secretor. Esto está
estimulado por estrógenos, progesterona, prolactina, lactógeno placentario, cortisol, insulina
y hormonas tiroideas.
- Estrógenos  Proliferación conductos en glándula mamaria, producción de prolactina,
aparición receptores de progesterona
- Progesterona  Proliferación y maduración alvéolos y células secretoras.
- Prolactina  Liberación estimulada por estrógenos y estimulación del pezón e inhibida
por dopamina. Incrementa crecimiento y maduración alveolar, síntesis de proteínas y
lactosa y metabolismo de los lípidos en leche.
Con el parto y alumbramiento la producción de estrógenos y progesterona disminuyen, pero
la de prolactina se mantiene.
La estimulación del pezón da comienzo o aumenta la secreción láctea al inhibir la liberación
central de dopamina.
Lactopoyesis
Mantenimiento de la secreción láctea por prolactina y oxitocina.
La prolactina se mantiene por estimulo del pezón, pero se secreta en picos y no de manera
continua. La oxitocina produce contracción de las células mioepiteliales permitiendo el
vaciamiento de los alvéolos. La oxitocina se libera en respuesta a estimulación del pezón,
llanto del lactante o señales de hambre y se inhibe en miedo o estrés.
El vaciamiento de la mama es necesario para mantener la producción de leche.
La lactancia requiere aumento de la ingesta calórica y suplementación de ciertos componentes
como el calcio.
Efectos
- Involución uterina más rápida
- Inhibición de la ovulación
- Menor riesgo de cáncer de mama y de ovario, (en duda)
- Contribuye al lazo de unión madre-hijo.
Alteraciones
- Congestión  Entre 36 y 72 horas después del parto aumenta la cantidad de leche en
las mamas. Estas aumentan de tamaño, se sienten duras y son dolorosas. La lactancia
mejora el cuadro.
Inhibición de la lactancia  Cabergolina
- Antes de iniciar  Cabergolina 1 mg VO DU
- Ya iniciada  Cabergolina 0.25 mg VO c/12h por dos días
Cuidados maternos durante el puerperio
Durante las primeras 2 horas:
- Presión y pulso cada 15 min
- Pérdida de sangre por genitales
- Contracción y altura del fondo uterino: en caso de identificar relajación se aplica masaje
a través de la pared abdominal, se puede requerir uterotonicos
Vigilancia posterior:
- Presión arterial y pulso cada 12 horas
- Presencia de sangrado vaginal.
- Involución uterina adecuada
- Fiebre puerperal (T > 38°C en dos días diferentes, en los primeros diez días del
puerperio)
- Alimentación normal. Se recomienda aumentar consumo de hierro y fibra.
- Vigilar diuresis. Si hay retención urinaria o globo vesical se pone una sonda por 24h
- Puede llevar a cabo la higiene diaria normal
- La función intestinal mejora antes del 3er día.
- La deambulación precoz disminuye retención urinaria, estreñimiento, trombosis
venosa y embolismos

- Hemoclasificar al recién nacido y definir necesidad de inmunización anti-D.

- Ejercicios del piso pélvico
- Las hemorroides tienden a desaparecer. Si son sintomáticas, se da tratamiento con
analgésicos o corticoesteroides tópicos.
- Egreso temprano (24 – 48h) con control por consulta en 7 días
- El retorno a la actividad sexual es variable, debe ser guiado según la comodidad y
capacidad de la mujer. Con la lactancia hay un periodo de hipoestrogenismo que causa
resequedad y atrofia vaginal y resulta en dispareunia.
- Anticoncepción  Son ideales los dispositivos intrauterinos, los anticonceptivos de
progestágeno solos y los métodos de barrera. Se evitan los hormonales combinados
hasta al menos el final del puerperio.
Cuidado perineal
- Limpiar la vulva de adelante hacia atrás
- Aplicar frío en el periné para reducir edema y dolor en caso de laceración o episiotomía
- El dolor severo siempre debe estudiarse cuidadosamente
- Después de las 24h se pueden hacer baños por inmersión

Problemas neuromusculares
Neuropatías obstétricas  Presión en ramas del plexo lumbosacro que causa neuralgias,
dolor, calambres. También puede haber pérdida sensorial o parálisis. Son complicaciones
raras, que se presentan en pacientes nulíparas, con parto prolongado.
Lesiones musculoesqueléticas  Dolor en la cintura pélvica, cadera o miembros inferiores
secundarias a lesiones por estiramiento. Responden a los AINEs y terapia física. La separación
de la sínfisis púbica o las fracturas son poco comunes.
Puerperio patológico
Patología de la lactancia:
Ingurgitación mamaria
Las mujeres que no amamantan pueden experimentar ingurgitación, escurrimiento de leche
y dolor mamario, que alcanza su máximo tres a cinco días después del parto. Casi la mitad
necesita analgesia para aliviar el dolor mamario. Hasta 10% de las mujeres manifiesta dolor
intenso incluso durante 14 días.
La paciente debe usar un sostén bien ajustado. No se recomienda administrar agentes
farmacológicos u hormonales para suprimir la lactancia. En su lugar se pueden utilizar
compresas heladas y analgésicos orales durante 12 a 24 h para aliviar las molestias.
Mastitis
La mastitis puerperal es la infección del parénquima glandular, tejido celular subcutáneo o
vasos linfáticos de la mama.
Se manifiesta con fiebre, escalofríos, dolor, eritema, induración o masa, leucocitosis con
neutrofilia. Generalmente es unilateral, y alrededor del 10% desarrollan absceso. Por lo
general los síntomas aparecen a las 3 o 4 semanas.
Etiología: Se desarrolla en un 2 – 5 % de las lactantes, siendo el germen causante más
frecuente el Stafilococus aureus (40%), además estafilococo coagulasa negativo, estreptococo
viridans. (los patógenos vienen de la neriz y faringe del lactante)
Las vías de acceso son canalicular (una fisura o laceración del pezón), linfática o hemática
(en el contexto de una sepsis materna).
Las formas de infección son del parénquima glandular (galactoforitis o absceso), del tejido
celular subcutáneo (absceso premamario) o de los vasos linfáticos (linfangitis). Es
importante distinguir la forma abscesificada de la no abscesificada (Fig. 1), ya que en el
primer caso es necesario el tratamiento quirúrgico con incisión, desbridamiento y
colocación de drenaje.
En casos de brotes institucionales se recomienda extraer leche y cultivarla antes de iniciar el
tratamiento.
El tratamiento médico requiere: analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios y antibióticos.
Se inhibe la lactancia en caso de absceso o mal estado materno. La inhibición de la lactancia
se realiza con cabergolina, medio comprimido cada 12 horas durante dos días.
Las pautas de antibiótico son: Dicloxacilina 500 mg/6 h, amoxicilina-clavulánico 875/125/8
h, clindamicina 300 mg/6 h, cefalosporinas de 1ª ó 2ª generación, eritromicina 500 mg/6 h
en pacientes alérgicas a la penicilina. Las pacientes con el antibiótico adecuado responden
bien en 48 horas, pero debe mantenerse por 10 – 14 días.
Absceso mamario: es menos frecuente que la mastitis, se sospecha de una mastitis que no
mejora con tratamiento, la opción es drenarlo quirúrgicamente o con aguja
percutáneamente.
Galactocele
Un galactocele es un quiste único localizado en la zona central de la mama, en la región
ampular del conducto, bajo la piel. Se debe a la obstrucción de un conducto galactóforo que
ocasiona la retención de leche.
Se realiza diagnóstico diferencial con un proceso infeccioso por la exploración y la ausencia
de signos inflamatorios.
Se intenta su drenaje por presión y si no funciona se puede puncionar.

Patología infecciosa:
Patología vascular
Por su gravedad van a constituir una de las principales complicaciones en el embarazo,
parto y puerperio, representando una de las principales causas de mortalidad materna.
La verdadera incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) y de tromboembolismo
pulmonar (TEP) es de entre un 0,26-0,7%.
Los factores asociados a un mayor riesgo de TVP son la paridad, cesárea, presencia de
varices, edad mayor de 35 años, antecedentes familiares y personales de enfermedad
tromboembólica y trombofilia.
En estos casos está indicada la profilaxis antitrombótica.
Diferentes formas clínicas
flebitis superficial, que se manifiesta por dolor, eritema en un tracto venoso superficial con
cordón palpable y aumento de la temperatura local.
La trombosis venosa profunda se manifiesta por dolor, edema, aumento del diámetro de la
extremidad afecta, signo de Homans positivo en un tercio de los casos; a veces hay espasmo
arterial con con palidez y frialdad en esa extremidad y disminución de los pulsos
periféricos. Puede haber fiebre y leucocitosis.
El diagnóstico se confirma con eco Doppler iniciando tratamiento precoz. Si el eco Doppler
es negativo, pero existe fuerte sospecha clínica se puede tratar durante días.
Son de elección las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), habiendo distintas pautas. Las
más usadas son dalteparina 200 ui/Kg y enoxaparina 1,5 mg/kg8.
Se añaden medidas generales como reposo con elevación de la extremidad afecta, aplicación
de calor húmedo, vendas elásticas, ejercicios de flexión y extensión e iniciar deambulación
cuando remita el dolor. Se debe continuar el tratamiento con anticogulantes orales hasta 3
meses tras el proceso agudo.
La forma más grave es el embolismo pulmonar (EP). Es un proceso en el que un trombo se
aloja en el árbol vascular provocando la obstrucción parcial o total del flujo arterial. La
gravedad del cuadro depende de la extensión, siendo masivo cuando se produce la
obstrucción de 2 ó más arterias lobares.
En el 95% de los casos el trombo proviene de una TVP de las extremidades inferiores
El cuadro clínico es a veces muy inespecífico. El síntoma más común es la disnea (70%),
seguido de dolor pleurítico (66%), tos (40%) y hemoptisis (13%). Es frecuente la sensación de
angustia. El signo clínico más importante es la taquipnea, seguido de crepitantes y
taquicardia.
La clave del diagnóstico es la sospecha clínica. Hay que realizar además auscultación
torácica, radiografía de tórax, electrocardiograma, ecografía transesofágica, analítica,
gasometría.
Para el diagnóstico de certeza se requiere gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión
con una especificidad del 97% y una sensibilidad del 40%; angiografía pulmonar, que si es
negativa excluye el diagnóstico de EP; TAC helicoidal con una sensibilidad y especificidad
que oscila entre un 86-95%.
Ante la sospecha fundada de EP se debe ingresar a la paciente en la UCI e iniciar el
tratamiento anticoagulante, mientras se confirma el diagnóstico mediante gammagrafía o
angiografía. La anticoagulación se realiza con heparina en perfusión intravenosa, con un
bolo inicial de 10-15.000 UI, seguido de una perfusión continua de heparina en solución
salina, de forma que se administran 15-20 UI/Kg/h. Se añade oxigenoterapia, sedantes y
analgésicos, aminofilina para el espasmo bronquial reflejo, fármacos inotrópicos si existe
insuficiencia cardiaca derecha. A veces se requiere tratamiento trombolítico con
estreptoquinasa o activador tisular del plasminógeno.
Si los anticoagulantes fracasan o están contraindicados se realiza tratamiento quirúrgico,
como tromboendarterectomía en pacientes con hipertensión pulmonar, embolectomía en
pacientes con trombos en cavidades cardíacas derechas, ligadura o inserción de paraguas en
la vena cava inferior en casos de embolización recidivante grave a pesar de la
anticoagulación o en caso de hemorragia con riesgo vital.
En general, usar métodos diagnósticos para el TEP es menor que el peligro de no tratarlo o
de tratar algún paciente sintomático, pero en realidad sin TEP.