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Si se tiene en cuenta lo expresado en otras clases, el fin último del diagnóstico del choque
séptico sería el de evaluar el problema “energético” que pasa en la célula, es decir, como
está la producción de ATP.
Sin embargo, actualmente la medición de los niveles de producción de energía o del ATP
en la práctica diaria es algo imposible de realizar. Por lo tanto, la búsqueda de signos y
síntomas que señalen los estadios iniciales de esta entidad, y en lo posible aquellos que
aparecen previos al choque, son el estándar de oro en la evaluación inicial de estos
pacientes. Asimismo, dichos signos son los que permiten monitorizar la respuesta al
tratamiento.
Han surgido trabajos que señalan que la atención en forma temprana de cuadros críticos
siguiendo una “hoja de ruta” o metas a alcanzar, ha mejorado la sobrevida de pacientes.
Esto se fue incorporando al arsenal de la praxis médica luego de los estudios de Rivers y
cols, quienes demostraron que esta filosofía de atención tendiente a mejorar la
oxigenación tisular se traduce en una mejor sobrevida de los pacientes con shock séptico.
Estos investigadores randomizaron pacientes adultos en dos grupos, uno con el objetivo
de alcanzar una tensión arterial normal, y otro tendiente a mantener una Saturación de
Oxígeno de la Vena Cava Superior (SvcsO 2) mayor a 70% (equivalente a una saturación
venosa mixta de 65%) mediante fluidos e inotrópicos (para revertir el mecanismo
isquémico) y el uso de transfusiones de sangre para mantener una hemoglobina mayor a
10 mg% (para revertir el mecanismo anémico). Observaron que los pacientes del primer
grupo alcanzaban una tensión arterial normal, pero la SvcsO 2 apenas llegaba a 65%,
mientras que los del segundo grupo, mantenían la tensión arterial normal, pero con una
SvcsO2 mayor a 70%.
Al analizar los mecanismos de extracción del oxígeno en los tejidos se halla una
explicación. La mitocondria extrae oxígeno de la sangre acorde a las necesidades
metabólicas. La entrega de oxígeno depende de la capacidad de transportarlo
(hemoglobina), del contenido de oxígeno (libre y ligado a la hemoglobina) y del gasto
cardíaco. Si la hemoglobina y el contenido de oxígeno están bien, entonces el único
determinante de la falla en la entrega de oxígeno es el gasto cardiaco. Cuando las
demandas metabólicas continúan elevadas, la mitocondria extrae más oxígeno de la
sangre para mantener los niveles de consumo y producción de energía. Si hay alguno de
los mecanismos que provoque un balance negativo de oxígeno, al retornar la sangre al
corazón tiene un menor contenido de oxígeno, y niveles menores de su equivalente, la
saturación de la hemoglobina.
Alcanzar SvcsO2 mayor al 70% determinó una reducción del 50% de la mortalidad.
Análisis posteriores del trabajo estudiaron a pacientes con hipotensión versus aquellos
con normo o hipertensión. Sorprendentemente se encontraron con menor mortalidad en
aquellos que tenían hipotensión al inicio. Más aún, al analizarse pacientes con
normotensión, SvcsO2 <70% y taquicardia, aquellos pacientes asignados a una terapia
para mantener una SvcsO2 >70%, recibieron más fluidos e inotrópicos y presentaron
menos mortalidad y disfunción múltiple de órganos que los del otro grupo. Así, los
autores llamaron a este estado shock criptogénico, el cual, de no tratarse
adecuadamente, aumenta la posibilidad de fallo múltiple de órganos y la mortalidad. Es el
equivalente al choque compensado descrito mucho antes por los pediatras, quienes
consensuaron en determinar que para definir choque no se necesitaba tener hipotensión
arterial.
Metas Clínicas
Metas Hemodinámicas
Metas de oxigenación
Metas Bioquímicas
Metas Clínicas
El tratamiento inicial con fluidos se debe monitorear básicamente, hasta tanto se logre un
acceso venoso central que nos permita medir la PVC, con el tamaño del hígado y la
aparición de rales en los campos pulmonares. El descenso del borde inferior del hígado, la
aparición de rales pulmonares, tos productiva y aumento de la frecuencia respiratoria
deben hacer sospechar que es tiempo para el uso de inotrópicos en la resucitación.
Otra ayuda clínica simple de obtener para saber si el tratamiento es adecuado es el Índice
de Shock (IS) o sea la relación entre la frecuencia cardiaca (FC) y la Presión Arterial
Sistólica (FC/PAS). Si el tratamiento es exitoso el índice disminuye porque la FC baja y la
PAS aumenta. Si el índice se incrementa es porque el gasto cardiaco no mejoró, la FC se
incrementó y la PAS disminuyó o no aumentó. Por ejemplo, si la FC es de 180 por minuto y
la PAS es de 60 mmHg el IS es de 3. Si luego del tratamiento la FC baja a 160 por minuto y
la PAS sube a 80 mmHg el IS es de 2, es decir, la baja del IS es un signo de mejoría (fig 5).
Metas hemodinámicas
En otras palabras, más que atenerse a una cifra, para la cual no hay una evidencia exacta
aún, se debe tener en cuenta el concepto de su relación con el flujo de sangre a los
tejidos. Esto posibilita la información, aunque a veces incompleta, de cuando aumenta el
flujo (aumenta la PPT) o cuando desciende (la PPT disminuye).
En el ámbito de la emergencia los objetivos del pediatra se dirigen a lograr que el paciente
salga rápidamente del estado de deuda de oxigeno generado por la hipoperfusión del
shock.
Si se posee monitoreo invasivo se debería evaluar los efectos del tratamiento sobre la FC y
la diferencia entre PAM-PVC. Si la administración de fluidos fue exitosa la FC baja y la
PAM-PVC aumenta. Si se está administrando un exceso de fluidos y poco inotrópico es
posible que la FC aumente y PAM-PVC disminuya.
Si se puede medir el gasto cardiaco el objetivo es un índice entre 3,3 a 6,0 l/kg/m 2.
Metas de oxigenación
SvcsO2 mayor a 70%
DAVO2 (Diferencia Arterio Venosa de Oxígeno) entre 3-5%
VO2 (Consumo de Oxígeno) mayor a 200 ml/min/m2
En aquellos pacientes con catéteres en la vena cava superior se puede obtener muestras
para determinar la saturación de oxígeno. La meta es una SvcsO 2 mayor a 70%. Si el
paciente tiene menos de 70% y está con una hemoglobina de 10 g/100 ml de sangre,
debe ser transfundido. Si tiene una SvcsO 2 menor a 70% y una adecuada hemoglobina,
puede usarse inotrópicos o vasodilatadores. En niños cardiópatas o con severa
enfermedad pulmonar crónica la diferencia entre el contenido arterial de oxígeno y el
contenido venoso es un mejor marcador.
Metas bioquímicas
Acorde al algoritmo de tratamiento del choque séptico que será abordado en clases
sucesivas, hay una franja que va del gris claro al gris oscuro representando una
continuidad en el proceso del tratamiento del mismo.
Por ello, luego de tratar al paciente con líquidos se deberá evaluar si resultó adecuado o
no el tratamiento. En caso de no haber revertido la situación y de no alcanzarse las metas
señaladas se deberá plantear la utilización de drogas inotrópicas o vasopresoras,
dependiendo la clínica de presentación del caso.