Imposición de medalla

Mantecal, _____________________

Ciudadana:
Carmen Zoraida Osorio
Secretaria de la UPT del Alto Apure “Pedro Camejo”
Presente.

Yo, ______________________________________ Cédula de Identidad

Nº ______________, de profesión _________________________________ graduado en
la Universidad, Instituto o Colegio
Universitario:_______________________________________, solicito me permita
imponer la medalla de grado a: ________________________________________
graduando del Programa Nacional de Formación:__________________________, quien
es mí _____________________________ y se gradúa en fecha______________

En anexo consigno los siguientes requisitos:

 Fondo Negro del título de pregrado del solicitante.

 Constancia Original de su condición de docente universitario activo o jubilado.
 Copia de la cédula de identidad ampliada y legible del solicitante
 Copia de la Partida de Nacimiento, Acta de Matrimonio, Documento emitido por la
prefectura. (según sea el caso) donde demuestre la filiación o parentesco con el
graduando.

________________ __________________
Firma del Solicitante Firma del Graduando

Recibi Conforme:________________

Fecha: _______/ ______/ _____/

Epicentro Tecnológico del Eje Apure – Orinoco

Carretera Nacional vía el Samán, Sector Módulos de Mantecal. RIF. G-20009559-8.
Email: uptaltoapure@gmail.com.
Telefax 0240 – 9940125, 0240-8086246