Diabetes Mellitus: Introducción y Tratamiento Farmacológico

Parte II: Diabetes Mellitus II.

Carmen Adriana Ruiz López

Estudiante de 8º Semestre de la Lic. En Ciencias Farmacéuticas
Departamento de Química y Biología, Universidad de las Américas-Puebla

La Diabetes Mellitus II es un desorden metabólico crónico que resulta de defectos en

la secreción de la insulina así como de su acción. La resistencia a la insulina y el fallo
de las células beta del páncreas son determinadas hasta cierto punto genéticamente,
sin embargo, factores ambientales contribuyen a exacerbar ambas anormalidades.
Los individuos con Diabetes Mellitus II (Diabetes M. II) también están caracterizados
por una reducción en la masa de células beta del páncreas por un aumento en la
apoptosis celular.

La Diabetes M. II se caracteriza por hiperglicemia en ayuno y posprandial. La

hiperglicemia en ayuno es causada por la resistencia hepática a la acción de la
insulina. La hiperglicemia posprandial resulta de la secreción anormal de insulina por
las células beta del páncreas al consumir alimentos, y a la toma inadecuada de
glucosa por los tejidos periféricos sensibles a la insulina particularmente en el músculo
esquelético.

Biológicamente, la resistencia a la insulina se puede definir como la respuesta

disminuida por parte de los tejidos a la insulina en uno o más sitios en la compleja vía
de acción de la hormona. Se han identificado múltiples anormalidades en las
reacciones de señalización de la insulina que contribuyen a esta resistencia:

• Reducción en el nivel de expresión de receptores de insulina.

• Reducción en el nivel de actividad de la enzima tirosina cinasa.
• Inadecuada fosforilación del sustrato del receptor de la insulina.

Dentro de las causas potenciales para la disfunción de las células beta del páncreas
tenemos:

• Anormalidades metabólicas reversibles como la glucotoxicidad y la

lipotoxicidad.
• Cambios hormonales como la acción inadecuada de la incretina y la secreción
aumentada de glucagon.
• Anormalidades genéticas de las proteínas de las células beta del páncreas:
glucocinasa, complejo formado por el receptor de las sulfonilúreas y el canal de
potasio, factor 1 promotor de la insulina, factor nuclear de los hepatocitos,
sustrato 1 del receptor de la insulina.
• Reducción de la masa de las células beta del páncreas causada por apoptosis
principalmente.

(Giorgino, et.al. 2005)

 Tratamiento para la Diabetes Mellitus II.

El tratamiento de la Diabetes M. II es muy variable y está en función de las

características del paciente y su estadío de la enfermedad. El tratamiento puede ser
desde ejercicio físico y régimen dietético (sin uso de fármacos) hasta el uso de
diferentes tipos de fármacos orales, administración de insulina, todos ellos solos o en
diferentes combinaciones (Goday, et.al. 2004).

Dentro de las recomendaciones no farmacológicas efectivas en la prevención y

tratamiento de la Diabetes Mellitus II tenemos:

• Mantenerse delgado (IMC > o igual 18.5, < 25 kg/m2)

• Mantenerse activo (caminar a paso rápido al menos 30 min./día, o su
equivalente en otro ejercicio físico)
• Comer de forma saludable (elegir fuentes de carbohidratos completos sin
refinar y restringiendo la patata: legumbres y productos de cereales enteros;
para las grasas comer pescado, leche desnatada y sus derivados; frutos secos
como las almendras, avellana, nuez, sin sal. Comer diariamente frutas y
verduras)
• Reducir la ingesta de sal a menos de 1.5 mg/día
• Reducir la ingesta de alcohol
• No fumar en lo absoluto (ni pasivamente ni activamente).
• Evitar las situaciones altamente estresantes agudas o crónicas.

(Herrera y Sánchez, 2004)

Esquema Terapéutico General

El esquema terapéutico general para el tratamiento de la Diabetes Mellitus II es el

siguiente (ejemplificado en la Fig.1):

1. Si después del diagnóstico positivo, no se necesita una insulinización, se debe

ajustar una dieta más una rutina de ejercicio físico.

2. Si las medidas anteriores no funcionan se inicia un tratamiento farmacológico.

En sobrepeso: La metformina es el fármaco de primera elección. Inhibe la

producción hepática de glucosa y mejora la sensibilidad a insulina. Puede
asociarse a sulfonilurea (SU), glitazona, secretagogo o inhibidor de alfa-
glucosidasa si no se controla el problema solamente con la metformina (checar la
sección de politerapia oral).

En personas de peso normal: se recomiendan secretagogos, para estimular la

secreción de insulina. Se pueden usar SU sola o asociada a metformina, inhibidor
de alfa-glucosidasa o glitazona.
 3.-Si no funciona el tratamiento oral, se debe usar insulina sola o con otros
medicamentos orales (checar sección de tratamiento combinado con insulina y
fármacos orales).

Fig1. Algoritmo del tratamiento de Diabetes Mellitus II (Goday, et.al. 2004).

 Fármacos Orales para Monoterapia en Diabetes Mellitus II. .
(Goday, et.al. 2004)

SULFONILUREAS
Mecanismo de Acción La secreción de Insulina Aumenta
Descenso de Glucemia Preferentemente Basal
Descenso de la HbA 1c Disminuye del 1.5-2%
Posología 30 minutos antes de la comida ( excepto
glimepirida)
Hipoglucemia Frecuentes (no tan comunes con
glicacida y glimepirida)
Cambios en el peso Aumenta
Insulinemia Incrementa
Efectos en lípidos Sin cambio

SECRETAGOGOS DE ACCIÓN RAPIDA

Mecanismo de acción Aumento de la secreción de Insulina
posprandial.
Descenso de glucemia Basal
Descenso de la HbA 1c 0.5- 2%
Posología Al principio de las comidas
Hipoglucemias Menos frecuentes que con glibenclamida.
No asociar repaglinida con gemfibrozilo
Cambios de peso Aumento discreto
Insulinemia Incremento menor que con glibenclamida
Efecto en lípidos Sin cambio

METFORMINA
Mecanismo de acción Reproducción de la producción hepática
de la glucosa
Descenso de glucemia Basal
Descenso de la HbA 1c 1.5- 2%
Posología Con las comidas
Hipoglucemias No produce
Cambios de peso Sin aumento o ligera reducción
Insulinemia Descenso
Efecto en lípidos Disminuyen triglicéridos, colesterol total y
colesterol LDL. Aumenta colesterol HDL
Otros efectos Adversos Diarrea (10-30%), acidosis láctica poco
común.
 INHIBIDORES DE LAS ALFA- GLUCOSIDASAS
Mecanismo de acción Reducción de la absorción de hidratos de
carbono complejos.
Descenso de glucemia Preferentemente posprandial
Descenso de la HbA 1c 0.5- 1%
Posología Al principio de las comidas
Hipoglucemias No produce
Cambios de peso Sin aumento
Insulinemia Sin cambios
Efecto en lípidos Disminución de triglicéridos
Efectos Adversos Flatulencia (30-60%)

GLITAZONAS
Mecanismo de acción Aumento de la captación de glucosa en la
célula muscular
Descenso de glucemia Preferentemente Basal
Descenso de la HbA 1c 1-1.5%
Posología Con las comidas
Hipoglucemias No producen
Cambios de peso Aumento
Insulinemia Descenso
Efecto en lípidos Aumenta colesterol HDL, colesterol total y
colesterol LDL (rosiglitazona). Disminuye
triglicéridos.
Efectos adversos Hepatotoxicidad, edemas,
descompensación de la insuficiencia
cardiaca.
 Politerapia Oral en Diabetes Mellitus II
(Goday, et.al. 2004)

Sulfonilúreas
Sulfonilurea Glinida + + inhibidores Sulfonilúreas +
+ Metformina Metformina de las Glitazona
glucosidasas
Descenso de basal Metformina: Sulfonilúreas: Preferentemente
glucemia basal basal. basal
Glinida: Inhibidores:
posprandial. posprandial.
Descenso de 1-2 % 0.5-1.5% 0.5-1% 1-1.5%
HbA1c
Hipoglucemias Frecuentes Poco Poco Poco frecuentes
frecuentes frecuentes
Cambios en el Aumento al Aumento al Aumento al Aumento
peso añadir añadir glinida. añadir
Sulfonilúreas sulfonilurea
insulinemia Incremento al Incremento al Incremento al Reducción al
añadir añadir glinida añadir añadir Glitazona
sulfonilurea sulfonilurea
Efecto e n Disminución Disminución Disminución Disminución de
lípidos de: de: de triglicéridos triglicéridos.
triglicéridos, triglicéridos, al añadir Aumento de
colesterol colesterol inhibidor colesterol total y
total, y total, y colesterol LDL y
colesterol colesterol colesterol HDL al
LDL. LDL. añadir glitazona.
Aumento de: Aumento de:
colesterol colesterol
HDL al añadir HDL al añadir
Metformina. Metformina.
Efectos Diarrea y Diarrea y Flatulencias Hepatotoxicidad,
adversos Acidosis Acidosis edemas,
relevantes láctica. láctica. descompensación
de insuficiencia
cardiaca.

* Sulfonilúrea+ metformina + glitazona (inhibidor de la glucosidasa)

HbA1c = Hemoglobina glucosilada.
HDL =Colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad.
LDL= colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad.
Politerapia Oral en Mellitus Diabetes II. Continuación.
Metformina
+
Metformina + Glinida + Triple
Inhibidores
de la
glitazona glitazona tratamiento *
glucosidasa
Descenso de Metformina Preferentement Glinida: basal, Glitazona: basal,
la glucemia basal, e basal Glitazona: inhibidores:
Inhibidores: posprandial. posprandial.
posprandial
Descenso de 0.5-1% 1- 1.5% 0.5-1% 0.5-1%
HbA1c
Hipoglucemia Muy poco Muy p o c o Poco frecuentes Poco frecuentes
frecuentes frecuentes
Cambios en Sin Aumento aumento Aumento
el peso aumento
Insulinemia Sin Reducción al Disminución al Reducción al
cambios añadir glitazona añadir glitazona añadir glitazona
Efecto e n Disminució Disminución de Disminución de Disminución de
lípidos n de triglicéridos, triglicéridos, triglicéridos,
triglicéridos, Aumento de Aumento de Aumento de
colesterol colesterol total y colesterol total y colesterol total y
total y LDL, colesterol LDL, colesterol LDL, colesterol
colesterol H D L al añadir H D L al añadir H D L al añadir
LDL. glitazona. glitazona. glitazona.
Aumento
de
colesterol
H D L al
añadir
metformina.
Efectos Flatulencia, Hepatotoxicidad Hepatotoxicidad, Hepatotoxicidad,
adversos diarrea, , e d e m a s, edemas, edemas,
relevantes acidosis descompensaci descompensació descompensació
láctica. ón de n d e n d e
insuficiencia insuficiencia insuficiencia
cardiaca, cardiaca cardiaca,
diarrea, acidosis diarrea, acidosis
láctica. láctica.
* Sulfonilúrea+ metformina + glitazona (inhibidor de la glucosidasa)
HbA1c = Hemoglobina glucosilada.
HDL =Colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad.
LDL= colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad.
 Tratamiento combinado con insulina y fármacos orales
(Goday, et.al. 2004)

Insulina NHP Nocturna y Sulfonilúreas

Esta combinación resulta favorecedora en cuanto a que no tiene efectos adversos
relevantes.

• Descenso de la glucemia: Basal

• Descenso de HbA1c: 1-2%

• Hipoglucemias: Riesgo de Hipoglucemias nocturnas

• Cambios en el peso: Menor aumento que insulina sola

• Dosis de insulina: menor al 20-40 %

• Efecto en lípidos: Sin cambios.

Merformina más Insulina NHP Nocturna

Sus principales efectos adversos son la presencia de diarrea, náuseas, dolor

abdominal y acidosis láctica.

• Descenso de la glucemia: Basal

• Descenso de HbA1c: 1-2%

• Hipoglucemias: Riesgo de Hipoglucemias nocturnas

• Cambios en el peso: Menor aumento que insulina sola

• Dosis de insulina: menor al 30-50 %

• Efecto en lípidos: Disminución de colesterol total, colesterol LDL y de

triglicéridos.

Sulfonilúreas más Insulina Glargina

Sin efectos adversos relevantes.

• Descenso de la glucemia: Basal

• Descenso de HbA1c: Similar o mayor que con la insulina NHP

• Hipoglucemias: Menos Hipoglucemias nocturnas que la insulina NHP

• Cambios en el peso: Menor aumento que insulina NHP

• Dosis de insulina: menor al 20-40 %

• Efecto en lípidos: Sin cambios.

Insulina más Sulfonilurea.

Sin efectos adversos relevantes.

• Descenso de la glucemia: Basal

• Descenso de HbA1c: 1-2%

• Hipoglucemias: Frecuentes

• Cambios en el peso: Menor incremento que si se aumenta la dosis de insulina.

• Dosis de insulina: menor al 20-40 %

• Efecto en lípidos: Sin cambios.

Insulina mas Metformina

Sus principales efectos adversos más relevantes son diarrea, náuseas, dolor
abdominal y acidosis láctica.

• Descenso de la glucemia: Basal

• Descenso de HbA1c: 1-2%

• Hipoglucemias: Sin cambios.

• Cambios en el peso: Menor incremento que si se aumenta la dosis de insulina

• Dosis de insulina: menor al 30-50 %

 • Efecto en lípidos: Disminución de colesterol total, colesterol LDL y de
triglicéridos.

Insulina más Inhibidores de la Glucosidasa

Las principales reacciones adversas son la presencia de flatulencias, diarrea y dolor

abdominal.

• Descenso de la glucemia: Posprandial

• Descenso de HbA1c: 0.5-1%

• Hipoglucemias: sin cambios

• Cambios en el peso: Menor incremento que si se aumenta la dosis de insulina.

• Dosis de insulina: menor al 10%

• Efecto en lípidos: Disminución de triglicéridos.

Insulina más Glitazonas

Los principales efectos adversos son Hepatotoxicidad, edemas y descompensación de

insuficiencia cardiaca.

• Descenso de la glucemia: Basal

• Descenso de HbA1c: 1-1.5%

• Hipoglucemias: Sin cambios

• Cambios en el peso: Similar aumento que si se incrementa la dosis de insulina.

• Dosis de insulina: menor al 25-30 %

• Efecto en lípidos: Aumento de colesterol total, colesterol L D L y HDL.

Disminución de triglicéridos.

Glosario
Edemas: Acumulación abundante de líquido seroalbuminoso en el tejido celular.
Flatulencias: Distensión del estómago o Intestinos por gases.
Glucocinasa: La enzima glucosa-ATP fosforiltransferasa.
Glucotoxicidad: Hiperglucemia crónica que produce situaciones adversas.
HDL: Colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad.
HbA1c: Hemoglobina glucosilada.
Hepatotoxicidad: Término general para referirse a una lesión del hígado.
Hipoglucemia: Baja concentración de glucosa en sangre.
Incretina: Hormona secretada por el organismo tras la ingestión de alimentos.
LDL: Colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad.
Lipotoxicidad: Exceso de ácidos grasos libres en presencia de hiperglucemia que
produce situaciones adversas.
Posología: Parte de la terapéutica que se ocupa de las dosis o dosificación.

(Mascaró, J. 2002)

Bibliografía
1. Herrera Pombo, J.L. y Sánchez-Vilar O. (2004) Diabetes mellitus tipo 2.
Manifestaciones clínicas y seguimiento. Referencia a la medicina
especializada Medicine, 981-989
2. Giorgino Francesco, Laviola Luigi, Leonardini Anna (2005)
Pathophysiology of type 2 diabetes: Rationale for different oral antidiabetic
treatment strategies. Diabetes Research and Clinical Practice, 1-8.

3. Goday Arnoa, A., Franch Nadalb, J. y Mata Casesc Manuel. (2004) Criterios
de control y pautas de tratamiento combinado en la diabetes tipo 2.
Actualización. Med Clin (Barc), 187-97.

4. Mascaró Porcar, J. (2002) Diccionario Médico. Editorial Masson.