Análisis de Causas de

Accidentes:
¿Qué buscamos?

CORMA -VIII Región Andrés Gómez-Lobo R

Noviembre 2006 Andres.gomez-lobo@cenitconsultores.cl
 Andrés Gómez-Lobo Rodríguez.
Consultor/Auditor
Cenit Consultores
Eduardo Marquina 3937, of 704, Vitacura. Santiago
Fono: (2)9535652
Andres.Gomez-Lobo@Cenitconsultores.cl

• Auditorías de Seguridad y Auditorías OHSAS 18001en Plantas de Masisa, Minera

Candelaria, Gerdau Aza, Minera Buenaventura, OCP Ecuador, Tecno-Tip Top,
Caucho Técnica, Minera Los Pelambres, El Salvador, Andina, Transportes Molina,
Transportes SACI Ramirez, Zaldívar, Mantos de Oro, Chuquicamata, entre otras.
• Consultor Principal, Cenit Consultores (2005 a la fecha)
• Consultor / Auditor Ambiental, Seguridad, Calidad, DNV-Chile (1998-2005)
• Instructor Sernageomin Copiapó (1994-1998)
• Biólogo. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid. España (1982-88)
• Doctor en Ciencias Biológicas (PhD), programa “Análisis del Medio Ambiente”.
Nov. 1993.
• Diplomado en “Análisis Económico, Medio Ambiente y Gestión de Recursos
Naturales”, Instituto Nacional de Administración Pública – Universidad de Alcalá
de Henares. Madrid. España. (Sept-Dic.1993)
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 Repasando algunas Recomendaciones

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 Accidentes del trabajo en el Mundo

Fuente: Introductory Report: Decent Work – Safe Work, Geneva,

Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1 International Labour Office, 2005 (ILO-OIT)
 Ranking de Seguridad/Competitividad

Elaborado por: AGL Fuente: Introductory Report: Decent Work – Safe Work, Geneva,
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1 International Labour Office, 2005 (ILO-OIT)
 Los Accidentes en Chile

Fatalidades al año:

330

(promedio últimos 5 años, fuente: estadísticas superintendencia

de seguridad social)

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 Objetivos de una Investigación:

¿Qué Queremos?

1. Castigar a los culpables

2. Asegurarnos que no me inculpen a mi
3. Que la responsabilidad se diluya
4. Que no se sepa muy bien lo que pasó
5. Que no se vuelva a repetir
6. Que quede claro quien manda
7. Cumplir un trámite administrativo, al
que estamos obligados

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 Recomendaciones Técnicas:
Las Investigaciones y Acciones correctivas tienen el propósito de:

1.- Lograr corregir las situaciones de riesgo que provocaron

dichos accidentes y así evitar la repetición de accidentes de
iguales o similares características en la misma empresa.

2.- Replicar las medidas instruidas, luego del análisis de la investigación del accidente,
en todas aquellas empresas que realicen trabajos similares al que generó el
accidente.

3.- Coordinar el trabajo conjunto entre los organismos administradores, a quienes les
compete la investigación en aquellos casos en que el accidente involucre a más de
una empresa, ya sea mandante, contratista o subcontratista, para conseguir que la
gestión preventiva se efectúe en todas ellas

(Circular SUSESO N°2285, del 20 Marzo 2006)

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 La Gestión de Riesgos: 2 pilares

•Gestión Preventiva
•Evitar la Ocurrencia
•Desarrollo de Controles

•Evitar la Recurrencia
•Revisión de Controles
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Gestión de riesgos

La gestión de seguridad busca

primero “prevenir” la
ocurrencia de accidentes, y
después la “evitar”
recurrencia”.

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Estudio de la proporción de accidentes

• ¿Quien recuerda la proporción de accidentes? (F.Bird 1969)

Accidentes Graves, Incapacitantes

1
es
ent 10
Accidentes
s

ci d
nte

leves
Ac
ide

30
In c

Accidentes con
daño material

600
Incidentes sin daño

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 Objetivos de la investigación:

Ocurrió un accidente, buscamos “evitar la repetición”.

Necesitamos corregir las “situaciones de riesgo” que
condujeron al accidente (las llamaremos CAUSAS)

Debemos ser capaces de identificar esas CAUSAS

Después, debemos ser capaces de CORREGIR esas causas

(Acciones CORRECTIVAS)

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 La Investigación de Accidentes:

• 1 objetivo , y 2 procesos importantes:

• Proceso 1: “Investigación de Causas”

• Proceso 2: “Acciones Correctivas”

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 Fallamos en el objetivo:

El enfoque en la persona...
• Se centra en los errores y violaciones de los
individuos
• Culpar a los individuos es emocionalmente satisfactorio
y legalmente conveniente
• …Pero en la mayoría de los casos no lleva a ninguna
parte:
– No previene la recurrencia

El enfoque en el SISTEMA :
Rastrea los factores causales en el sistema como
una totalidad. Los esfuerzos por remediarlos se
dirigen a situaciones y organizaciones.

(J. Reason)
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 Fallamos en los procesos:

1.-Principio de las Causas Múltiples

“Los accidentes y otros problemas son muy rara vez
el resultado de una sola causa”

2.-Principio de las Causas Básicas

“Las soluciones a los problemas son más efectivas
cuando tratan las causas básicas o raíces”

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 El proceso de Investigación
Personas
5 Pasos Clave: Entorno
Equipos
Procedimientos
Organización

1. Acciones Inmediatas post-evento

2. La investigación y recolección de
datos
3. Análisis de los hallazgos
4. Identificación de acciones
correctivas
5. Informe, Seguimiento y Cierre

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 Proceso de Investigación
Personas
Ambiente
Equipos
• Recopilación de Evidencias Procedimientos
Organización
– Entrevistas a testigos
– Revisión de Documentos, procedimientos
– Revisión del área, equipos, condiciones de trabajo
– Fotografías, planos, manuales de equipos
• Muchas veces no se realiza. No está definido este proceso
• Se confunde la Investigación con el “llenado” de un
informe o formulario
• O las personas que realizan el proceso, no han sido
entrenadas o no tienen las competencias
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 ¿Esto qué produce?

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 Proceso de Investigación

• Análisis de los datos, reconstrucción del evento

Modelo de Frank Bird, 1974

Requisitos Causas Causas Incidentes Daños o

Pérdidas
Del Sistema Básicas Inmediatas

•Sistemas •Factores •Actos o •Sistemas

Personales Prácticas Evento
•Estándares •Estándares
no deseado
•Cumplimiento •Cumplimiento
•Factores del •Condiciones
Trabajo
Inadecuados Inadecuados
Subestándar

Etapa de Pre-Contacto Contacto Post-contacto

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 Ejemplos de Causas Inmediatas
Actos o Prácticas Subestándares
 Operar equipos sin autorización
 No señalar o advertir
 No asegurar adecuadamente
 Operar a velocidad inadecuada
 Usar un equipo defectuoso
 Cargar en forma inadecuada
 Levantamiento inadecuado
 Posición inadecuada para realizar la
tarea …
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Condiciones Subestándares
 Protecciones o barreras inadecuadas
 EPP inadecuado o defectuoso
 Herramientas, equipos, inadecuados
 Congestión, espacio restringido
 Ambiente explosivo
 Ruido, polvo, excesivo
 Exposición a radiaciones
 Exposición a Temperatura
 Iluminación inadecuada
 Ventilación inadecuada
 Otras condiciones ambientales
 Ejemplos de Causas Básicas
Factores Personales
 Capacidad Física Inadecuada
 Capacidad mental inadecuada
 Tensión Física
 Tensión Mental
 Falta de Conocimiento
 Falta de Habilidad
 Motivación inadecuada
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Factores de Trabajo
 Liderazgo o Supervisión Inadecuada
 Ingeniería inadecuada
 Compras inadecuadas
 Mantenimiento inadecuado
 Herramientas y Equipos inadecuados
 Estándares de Trabajo inadecuados
 Uso y desgaste excesivo
 Abuso o mal uso
 Requisitos del Sistema
1) Política de la Empresa
2) Identificación de Peligros y
Riesgos /Aspectos-
Impactos
3) Requisitos Legales
4) Objetivos, Metas y
programas
5) Estructura y
Responsabilidad
6) Capacitación y
Entrenamiento
7) Comunicaciones
8) Documentos y Registros
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
9) Control Operacional
10) Preparación y respuesta a
emergencias
11) Monitoreo y Medición del
desempeño
12) Gestión de Accidentes,
Incidentes y No-
conformidades
13) Auditorías
14) Revisión por la dirección
 El Modelo de causalidad con un ejemplo:
Requisitos del Causas Causas Incidentes Daños o
Pérdidas
Sistema Básicas Inmediatas

•Sistemas •Factores •Actos o Prácticas •Personas

•Estándares Personales Evento
•Equipos
no deseado
•Cumplimiento •Condiciones •Materiales
•Factores del •Ambiente
Trabajo
Inadecuados Subestándar

Los Jefes no Estaba

conversan nervioso por
habitualmente una discusión
con los
El camión
con su jefe Iba un poco
trabajadores Un operador sufrió
rápido de grúa desperfectos,
La inducción Venía de otra horquilla, la grúa dobló
se realiza una empresa, no cuenta que las uñas de
vez por conocía las
Chocó un carga, quedó
semana normas, no recibió
la inducción de camión fuera de
El programa de seguridad estacionado servicio. El
Era el turno en el área de chofer
mantenimiento
no contempla
de noche y carga, resultó con la
No se habían
luminarias había poca atropellando cadera rota. 6
limpiado las
luminarias iluminación al chofer meses
En las hace 6 inhabilitado
inspecciones meses
no se revisa
iluminación
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Clasifique cada uno de los tipos de causas:
• Causas Inmediatas:
-Operar a una velocidad inadecuada (Acción)
-Iluminación inadecuada (Condición)
• Causas Básicas:
– Tensión Mental (estrés) (Factor Personal)
– Falta de conocimiento (Factor Personal)
– Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)
• Requisitos del Sistema:
– Sistema de Comunicaciones Internas (S)
– Sistema de Capacitación (E)
– Sistema de Mantenimiento (E)
– Sistema de Inspecciones (E)

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 Acciones Correctivas:

1. “Reinstrucción al trabajador”
2. “Realizar una charla a los trabajadores del área, y
difundir el accidente”
3. “Amonestación verbal al trabajador por operar el equipo
a una velocidad inadecuada”
4. “Realizar una capacitación a los operadores de grúa,
enfatizando en los riesgos y las normas de seguridad”
5. Prohibir de ahora en adelante, cualquier accidente
relacionado con grúas horquilla en los turnos de noche.
Instalar un letrero en el área: “Prohibido Accidentarse”

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 Tipos de Acciones

1.Acción Inmediata
Acción tomada para eliminar una no
conformidad. Solucionar el problema.

2.Acción Correctiva
Acción tomada para eliminar la causa
de una no conformidad detectada.

3.Acción Preventiva
Acción para eliminar la causa de una
no conformidad potencial.

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 Tipos de Acciones:
No Conformidad,
Accidentes,
Incidentes

Acciones Inmediatas,
¿Impactos, Si Mitigación,
Mitigación? Disposición

No

Investigación

Acciones
Correctivas
/Preventivas
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Definamos acciones para…
• Causas Inmediatas:
-Operar a una velocidad inadecuada (Acción)
-Iluminación inadecuada (Condición)
• Causas Básicas:
– Tensión Mental (estrés) (Factor Personal)
– Falta de conocimiento (Factor Personal)
– Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)
• Requisitos del Sistema:
– Sistema de Comunicaciones Internas (S)
– Sistema de Capacitación (E)
– Sistema de Mantenimiento (E)
– Sistema de Inspecciones (E)

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 Para Acertar en la investigación
• Objetivos de la Investigación
• Proceso de Investigación
Definido
• Roles definidos
• Personal Competente
• Conceptos Claros
– Modelo de Causalidad
– Tipos de Acciones
• Acciones al SISTEMA
• Seguimiento y Cierre
• Indicadores de Calidad del
proceso
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
 1966 | 2006

Elaborado por: AGL

Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1