HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Fecha: _________________

 Nombre:_______________________________________________________________
 Edad:____________ Sexo:_______________
 Fecha de nacimiento:_________________________________________________________
 Lugar de nacimiento:_________________________________________________________
 Informante ___________________________________________________________________
 Edad: ___________ Escolaridad:______________________________
 Religión:_________________________

PADECIMIENTO ACTUAL
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Diagnósticos previos___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Estudios previos: ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Terapéutica previa: ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: __________________________________________________________________________________________
¿Vive?____________ Edad: ____________ Escolaridad: ____________________________________________
Ocupación: __________________________ Salario mensual:_______________________________________
Gesta:__________________________ Para: _______________________ Abortos:_______________________
Cesáreas: _____________________ Toxicomanías (si) (no)
Especifique:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Transfusiones: si ( ) no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no ( )

Especifique estado de salud: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Padre: ___________________________________________________________________________________________
¿Vive?_______________ Edad: ________________ Escolaridad: _____________________________________
Ocupación: _____________________ Salario mensual: _______________ Gesta: ____________________
Para: ____________________ Abortos:____________________
cesáreas: _____________________ Toxicomanías (si) (no)
especifique:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Transfusiones: si ( ) no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no ( )

Especifique estado de salud: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Hermanos: _______________________ Vivos: __________________ Muertos: ________________________

Edades: ________________________ Sanos: _________________________ Enfermos:___________________
Especifique: __________________________________________________________________________

DIABÉTICOS ( ) CARDIOPATÍAS ( ) NEFROPATÍAS ( )

HIPERTENSOS ( ) HEMATOLÓGICOS ( ) ONCOLÓGICOS ( )
NEUROLÓGICOS ( ) MALFORMACIONES ( ) ALÉRGICOS ( )
UROLÓGICOS ( ) INFECCIONES ( ) OBESIDAD ( )
ENDÓCRINOS ( ) REUMATOLÓGICOS ( ) GASTROINTESTINALES ( )
RETRASO PSICOMOTOR ( )
ESPECIFIQUE: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Prenatales

Embarazo número: __________ Normal: (si) (no) Causa: ___________________________

Gestación: _______________ Semanas.
Incremento ponderal materno en el embarazo ___________________________ kg
Parto eutócico: (si) (no) causa: _______________________________________________________
Anestesia: (si) (no) cual: _______________________________________________________________
Ruptura prematura de membranas: (si) (no) horas: ____________________________
Peso: _____ cm talla: ________cm P.C.: ______ cm APGAR: ___/_____ semanas de
gestación ( ) apnea neonatal: ( ) ictericia: ( ) hemorragia: ( ) convulsiones:
( ) otros: ____________________________________________________________________________________
Información adicional: ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS

Menárca: ______ Fum: _______ Ciclo: ______ Ritmo: ______ Dismenorrea: (si) (no)
Método de control: ______ G: ______ P: ______ A: ______ C: ______ Ivsa: ______

ALIMENTACIÓN:

Pecho materno: (si) (no) Duración: __________ Meses

Ablactación: __________meses Destete: _______________Meses
Alimentación actual: Carne: ____ Leche: ____ Frutas: ____ Cereales: ____ Carne: ____
Legumbres: ____
Escolaridad: _________________ Ocupación: ______________ Salario mensual: __________________

INMUNIZACIONES:

POLIOMELITIS ___ / ___ / ___ / ___ ROTAVIRUS ___ / ___ / ___ / ___
DPT ___ / ___ / ___ / ___ INFLUENZA ___ / ___ / ___ / ___
H. INFLUENZA TIPO B ___ / ___ / ___ / ___ SARAMPIÓN ___ / ___ / ___ / ___
HEPATITIS B ___ / ___ / ___ / ___ RUBEOLA ___ / ___ / ___ / ___
NEUMOCOCO ___ / ___ / ___ / ___ PAROTIDITIS ___ / ___ / ___ / ___
BCG ___ / ___ / ___ / ___ VARICELA ___ / ___ / ___ / ___
TIXOIDE TETÁNICO ___ / ___ / ___ / ___ HEPATITIS A ___ / ___ / ___ / ___
D.T. ___ / ___ / ___ / ___ PAPILOMA H ___ / ___ / ___ / ___
OTRAS: __________________________________________________________________________________________
GAMMA GLOBULINA O SUEROS HIPERINMUNE: ___________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR:

Siguió objetos: ________________________________ Sostuvo la cabeza: ___________________

Se sentó solo: _________________________________ Primeras palabras: __________________
Primeras frases: ______________________________ Escolaridad actual: __________________
Sonrió: _____________________________________ Años reprobados: ________________
Caminó: __________________________________ Control de esfínter: vesical _____ anal __________
Alteraciones de lenguaje: (si) (no) Cuáles: _________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Datos anormales en el desarrollo: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
 HABITACIÓN E HIGIENE:

Eliminación de excretas: Fecalismo ( ) Letrina ( ) Tipo inglés: ( )

Agua intradomiciliaria: (si) (no) Baño familiar: ( ) Comunal: ( )
Convivencia con animales: (si) (no) Cuáles: __________________________________________
Núm. de cuartos en la casa: ___________________________________________________________________
Núm. de personas que duermen en la casa: _________________________________________________
El cuidado del niño está a cargo de: madre: ( ) familiar: ( ) Guardería: ( )
Piso de la casa: Recubrimiento: ( ) Cemento: ( ) Tierra: ( )
Refrigerador: (si) (no) Teléfono: (si) (no) Automóvil: (si) (no)
Exposición a sustancias tóxicas: (si) (no) cuáles: __________________________

PATOLÓGICOS:

INFECCIONES: (SI) (NO) ALÉRGICOS: (SI) (NO)

TRAUMATICOS: (SI) (NO) TRANSFUCIONES: (SI) (NO)
QUIRÚRGICOS: (SI) (NO) HOSPITALIZACIÓN: (SI) (NO)
ACUPUNTURA O TATUAJE: (SI) (NO)
ESPECIFICAR: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

EXPLORACIÓN FISICA

PESO: _______ KG TALLA: _______ CM P. CEFALICO: _______ CM P. DE EMBARAZO:

____________ CM P. DE PIERNA: _______ CM SEGMENTO SUPERIOR: _______ CM
SEGMENTO INTERIOR: _______ CM INDICE DE MASA CORPORAL: _______ KG/M2
TENSION ARTERIAL: __ / __ SUPERFICIE CORPORAL: ____________________________________
F. CARDIACA: _______ POR MIN. F. RESPIRATORIA: _______ TEMPERATURA: _______ C
________________________________________________________________________________________

MARQUE CON UNA X CUANDO EXISTAN DATOS ANORMALES, EN CUYO CASO

DEBERÁ DESCRIBIRLOS

PIEL Y FANERAS: ( )
CABEZA: ( )
OJOS: ( )
OIDOS: ( )
NARIZ: ( )
BOCA Y FARINGE: ( )
CUELLO: ( )
TORAX: ( )
a) AREA CARDIACA: ( )
b) PULMONAR: ( )
ABDOMEN: ( )
EXTREMIDADES: ( )
GENITALES: ( )
ANO Y RECTO: ( )
NEUROLOGICO: ( )
COLUMNA VERTEBRAL: ( )
DIAGNOSTICO SINTOMATICO: ( )
DIAGNOSTICO SINDROMATICO: ( )
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO: ( )
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: ( )

Nombre y firma del médico que elaboró la historia clínica:

__________________________________________________________________________________________________

Nombre y firma del médico que revisó la historia clínica:

___________________________________________________________________________________________________
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA.

La historia clínica pediátrica presenta diferencias con los lineamientos que se aplica
en la de un adulto, tanto en la fase interrogatorio como en la exploratoria. En la HCP la
información se obtiene de forma indirecta de la persona que acompaña al niño. El
medico nunca debe soslayar el interrogatorio directo al niño.
Los lactantes mayores de un año y preescolares muestran resistencia a la exploración,
más que a otras edades.

Informante: procurar que la información se dé de fuente de la madre o de la persona

que convive más con el niño, ya que esta aporta mayor información pertinente. El
medico deberá de tomar en cuenta la edad y escolaridad del informador y sus
condiciones socioculturales.

Padecimiento actual: cuestionar en primer lugar el padecimiento actual ayudara a

calmar la angustia del informante. Y hará más productivo el interrogatorio.

Diagnóstico previo: deberá de tomarse en cuenta el dx previo, en caso de que este

exista, así como la capacidad del médico que lo emite.

Exámenes y tratamientos previos. La evaluación cuidadosa de estos permitirá evitar

molestias y gastos innecesarios. Así mismo la investigación de medicamentos
administrados.

Exploración física: las medidas antropométricas indispensables son: el peso y la talla.

El perímetro cefálico, del brazo y de piernas. Así como la relación de segmentos.
Nunca omitirse en menores de dos años de edad. El grosor del pliegue del tríceps es
un buen cálculo de la grasa total corporal, por lo que se considera un buen patrón de
referencia para valorar el estado nutricional.

Inspección general: sexo, edad aparente, conformación, estado nutricional, estado de

alerta, expresión facial, marcha, movimientos anormales, características del llanto,
tipo de respiración.
 Piel y faneras
 Características del pelo axilar y pubiano
 Cabeza
 Ojos
 Oídos
 Nariz
 Boca y faringe
 Cuello
 Tórax
 Corazón
 Abdomen
 Extremidades
  Genitales
 Ano y recto
 Vascular periférico
 Pulso

Neurológico:
a) Exploración general
b) Nervios craneales
c) Reflejos
d) Coordinación
e) Sistema motor y sensorial.

Antecedentes familiares: en caso de muerte o enfermedad de los padres precisar

fechas y causas anotar todos, así como patologías de hermanos o padres.

Antecedentes personales no patológicos: importantes hábitos higiénicos dietéticos,

así como el desarrollo desde la gestación.

Antecedentes personales patológicos: precisar aquellos que hayan podido influir en

el crecimiento. El estado nutricional y padecimiento actual.

Diagnósticos: el padecimiento que se estime como primordial se pondrá en primer

término y después los que le siguen. No omitir ningún diagnóstico nosológico.

Pronóstico: hacer consideraciones de la severidad acerca del padecimiento actual

tanto para la vida, como para la función.