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Trabajo original
Reanimación facial. Anastomosis
hipogloso-facial
Facial reanimation. Hypoglossofacial anastomosis
Dres. Carolina Magadan(1), Gilda Dimassi(2), Mariano Sokolovsky(3),
Gonzalo Molina(4)
Abstract
Hypoglossal–facial neurorrhaphy has been wi-
dely used for reanimation,of paralyzed facial mus-
cles after irreversible proximal injury of the facial
nerve, but its present morbility . Sawamura tecnics
present low morbility a beer results.
Objetives: To comparated the results to long
term to hypoglossal facial neurorraphy using
Sawamura techniques.
Methods: Retrospective review was performed
in 16 patients with facial paralyzed. Facial outcome
was evaluated with the House- Brackmann gra-
ding system. The facial function was restituted by
Sawamura techniques.
Results: H-B preoperative; 12 patiens (68,5%) V,
4 patiens (31,5%) IV. Postoperative 4 (25%) IV, 12
(75%) III.
Conclusion: HFM is as eective as classic hypo-
glossal-facial neurorrhaphy for facial reanimation,
and it has a much lower morbidity related to ton-
gue function. Beer results are obtained in younger
patients and with a shorter interval between facial
nerve injury and surgery.
Key words: Hypoglossal-facial neurorrhaphy,
paralyzed facial, facial reanimation.
1
Médica Residente Servicio ORL HCJSM Buenos Aires. cmagadan@
hotmail.com
2
Médica Planta Servicio Neurocirugía HCJSM Buenos Aires.,3
Médico Planta Servicio Neurocirugía HCJSM Buenos Aires. 4Médico
Planta Servicio ORL HCJSM Buenos Aires.
Hospital de Clínicas José de San Martín – Universidad de Buenos
Aires
Servicio de Otorrinolaringología- Sector de Otoneurología - Servicio
de Neurocirugía, Hospital de Clínicas José de San Martín Buenos Ai-
res. Hospital Universitario, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Avenida Córdoba 2350, CABA. Argentina.
REVISTA FASO AÑO 19 - Nº 3 - 2012
Abstract
Antecedentes: La anastomosis hipogloso-facial
clásica ha sido considerada como una estrategia
efectiva para la parálisis facial, pero al presentar
morbilidad asociada, como alteraciones del habla,
atroa lingual, en las últimas tres décadas se han
propuesto diferentes variantes para disminuir ésta
en estos pacientes, como la técnica de Sawamura,
que presenta menor morbilidad y excelentes resul-
tados funcionales.
Objetivos: Estudiar los resultados funcionales
a largo plazo en la cirugía de anastomosis hipo-
gloso-facial con la variante quirúrgica, técnica de
Sawamura en pacientes con parálisis facial.
Lugar de aplicación: Hospital de Clínicas José
de San Martín, Universidad de Buenos Aires. Servi-
cio de Otorrinolaringología, Sector Otoneurología.
Servicio de Neurocirugía, Sector Nervios Periféri-
cos.
Diseño: Se realizó un estudio retrospectivo de
pacientes del Servicio de Otorrinolaringología, Sec-
tor Otología y Neurocirugía del Hospital de Clíni-
cas de Buenos Aires.
Población: Se incluyeron para este trabajo 16 pa-
cientes con parálisis facial, independientemente de
su patología causal, con un seguimiento promedio
de 3,4 años.
Método: Estudio retrospectivo en un período
comprendido entre diciembre de 2004-octubre de
2010. Dieciséis pacientes con parálisis facial peri-
férica irreversible. Se utilizo la escala de House–
Brackmann para evaluar la función facial en el
preoperatorio y postoperatorio. La restitución facial
fue realizada mediante la técnica de Sawamura,
anastomosis hemihipogloso-facial.
Resultados: Dentro de la escala de H-B en el
preoperatorio a la cirugía de reanimación facial, 12
pacientes (68,5%) presentaban grado V; 4 pacientes
(31,5%) grado IV. En el postoperatorio encontra-
mos: 4 (25%) pacientes grado IV; 12 (75%) pacientes
grado III.
REVISTA FASO AÑO 19 - Nº 3 - 2012
Conclusión: Esta variante quirúrgica presenta
menor morbilidad en cuanto a la disfunción lingual,
con igual satisfacción estética en la reanimación de
los músculos faciales cuando se la compara con la
técnica clásica. Se observan mejores resultados -tan-
to funcionales como estéticos- en pacientes jóvenes
con lesiones y reparación temprana del nervio fa-
cial.
Palabras clave: Anastomosis hipogloso-facial,
parálisis facial, reanimación facial.
Introducción
Aunque la parálisis facial (PF) periférica pre-
senta una incidencia de 20-30 casos por 100.000 ha-
bitantes por año, son la minoría los que requieren
tratamiento quirúrgico. Teniendo en cuenta el mo-
mento de la lesión vemos que, durante la fase agu-
da, la indicación es más baja, aunque dependerá
de la causa (ej.: traumatismo). En la fase crónica la
cirugía debe ser indicada en pacientes con recupe-
ración pobre o nula alrededor del año de producido
el evento, por la eventual recuperación espontánea,
salvo la certeza de daño irrecuperable.
El 60-70% corresponden a PF idiopática o de
Bell, donde el 70% presenta recuperación completa.
En contraste el síndrome de Ramsay-Hunt, causa-
do por la reactivación del virus del herpes zoster,
presenta una recuperación del 40%. Otras, como la
afectación del nervio por traumatismo, la otitis me-
dia crónica colesteatomatosa y shwanoma del facial
o vestibular, son causas menos comunes (1).
Desde 1904, cuando Korte realizó por primera
vez una cirugía de reanimación facial, múltiples son
las técnicas descriptas con este propósito. Se descri-
ben técnicas dinámicas, las cuales se dirigen a de-
volver su función a los músculos, y estáticas, con el
propósito de lograr simetría o mejorar la incapaci-
dad de esfínteres. Dentro de las técnicas dinámicas
se encuentran: anastomosis directa término-termi-
nal, interposición de injerto nervioso, anastomosis
hipogloso-facial ipsilateral (2).
La anastomosis hipogloso-facial clásica (Fig. 1)
ha sido considerada como una estrategia efectiva
para esta afectación, pero al presentar morbilidad
asociada al denervar la hemilengua, como altera-
ciones del habla, atroa lingual, en las últimas tres
décadas se han propuesto diferentes variantes para
disminuir el daño colateral de estos pacientes (12)
(13).
Objetivos
Para evitar la sección completa del nervio hipo-
gloso y su consiguiente disfunción lingual, utiliza-
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mos una modicación de la técnica clásica con la
sección parcial del nervio hipogloso. Se reporta la
experiencia con dicha técnica.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo en el Hospi-
tal de Clínica José de San Martín, de Buenos Aires,
Servicio de Otorrinolaringología, Sector de Neuroo-
tología y Servicio de Neurocirugía, en un período
comprendido entre diciembre de 2004-octubre de
2010. Se incluyeron 16 pacientes con parálisis facial
periférica irreversible, a los cuales se les realizó ci-
rugía en dicho período.
Se utilizó la escala de House–Brackmann para
evaluar la función facial en el preoperatorio y
postoperatorio (3).
Datos demográcos: Causa de lesión, cirugía ini-
cial previa si la hubo, escala de House–Brackmann
preoperatoria, segmento del nervio facial afectado,
período desde la parálisis hasta la reconstrucción
quirúrgica, rehabilitación postoperatoria.
Todas las cirugías fueron realizadas por el mis-
mo equipo quirúrgico (neurocirujanos y otorrinola-
ringólogos). Se realizó abordaje transmastoideo en
todos los pacientes.
La restitución facial fue realizada mediante la
técnica de Sawamura de anastomosis hemihipo-
gloso-facial.
Incisión retroauricular (4 cm) con extensión cer-
vical oblicua (6-8 cm), 2 cm por debajo del ángulo
mandibular (Fig. 2-a). Se comienza con el tiempo
otológico, bajo microscopía se realiza la disección
proximal del nervio facial mediante mastoidecto-
mía cerrada, fresado del nerviducto de Falopio y
liberación del mismo (Fig. 2 a-b). En pacientes con
conservación de audición se seccionará éste sobre
la tercera porción, a nivel del conducto semicircu-
lar externo. En pacientes donde la audición no está
conservada realizamos una timpanotomía poste-
rior, desconectamos la cadena, se extrae el yunque y
se secciona la segunda porción a nivel de la apósis
cocleariforme. Se reseca la punta de la mastoides y
se libera del tejido broaponeurótico que rodea el
nervio en la región.
En el tiempo cervical procedemos a la identi-
cación del platisma, luego el músculo esternocleido
mastoideo, lateralización del mismo por su borde
anterior. Identicación del nervio facial cerca de su
salida en el agujero estilomastoideo y exposición
antes de su entrada en la glándula parótida. En al-
gunos casos el nervio es identicado después de la
identicación del vientre posterior del músculo di-
gástrico, el cual es disecado proximal y distalmente.
 66
El nervio hipogloso es disecado medial e inferior al
vientre posterior del músculo digástrico (Fig. 2c)
superior a la bifurcación carotídea. Se utiliza neu-
roestimulador para conrmar el normal funciona-
miento motor del hipogloso.
En este momento se realiza la sección del VII par
lo más proximal posible y movilizado caudalmen-
te hacia el nervio hipogloso. Se realiza una incisión
de la mitad del XII par y microanastomosis libre de
tensión con nylon 10-0 al cabo proximal (Fig. 2 d).
Todos los pacientes realizaron rehabilitación fa-
cial -en promedio de 13 meses- luego de la cirugía.
Fig. 1: Ilustración esquemática de la técnica anastomosis hipo-
gloso-facial clásica. A. Sección del nervio hipogloso y facial.
B. Movilización cefálica del nervio hipogloso y anastomosis 4.
Ilustración de diferentes técnicas de reanimación facial A–D.
A., Anastomosis hipogloso-facial clásica. B. Interposición su-
ral entre nervio facial e hipogloso. C. Disección longitudinal
REVISTA FASO AÑO 19 - Nº 3 - 2012
parcial del nervio hipogloso. D. Re-routin y transposición del
nervio facial con anastomosis cervical al hipogloso.
Resultados
En esta serie fueron incluidos 16 pacientes con
parálisis facial periférica irreversible en un perío-
do de 6 años, con un seguimiento promedio de 3,4
años.
Fueron evaluados 9 del sexo femenino y 7 del
sexo masculino. Edad: 34-70 años (44,71 años).
El daño del nervio facial durante la cirugía de
tumores del ángulo pontocerebeloso fue la causa
más frecuente evidenciándose en el 87,5% (14 pa-
cientes), 1 paciente presentó parálisis facial a de
Bell; 1 paciente traumatismo de peñasco. A todos
los pacientes con tumor de ángulo pontocerebeloso
se les realizó la resección de dicho tumor previa-
mente.
Dentro de la escala de H-B en el preoperato-
rio a la cirugía de reanimación facial, 12 pacientes
(68,5%) presentaban grado V, 4 pacientes (31,5%)
grado IV.
Si en la cirugía había certeza de lesión anatómica
se reparó en el corto plazo, cuando informaban in-
demnidad anatómica se esperó al menos un año por
la posibilidad de recuperación espontánea. El perío-
do entre la injuria del nervio facial y la neurorrafía
fue entre 2 y 30 meses (16 meses).
En el postoperatorio: 4 (25%) pacientes presenta-
ron un grado IV de HB y 12 (75%) pacientes grado
III.
La técnica quirúrgica realizada fue la de
Sawamura, la cual fue realizada a todos los pacien-
tes por el mismo equipo quirúrgico de neurociruja-
nos y neurootólogos.
El abordaje proximal al nervio facial se realizó
mediante mastoidectomía, 1 paciente presentaba
mastoidectomía previa por colesteatoma.
A.
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Fig. 2: Técnica Sawamura: A. Incisión retroauricular, exten-

B1.
sión cervical anterior. B1. Mastoidectomía cerrada. B2. Sec-
ción del nervio facial a nivel de la 3ª porción. C. Identicación
y exposición del nervio hipogloso. D. Anastomosis hipogloso-
facial término-lateral.

Discusión
Fisiopatología de la lesión nerviosa
El diámetro promedio del nervio facial en su sa-
lida por el agujero estilomastoideo es de 2,66 mm.
Sunderland describió cinco grados de lesión ner-
viosa (Fig. 3).
B2.
1° Existe un bloqueo temporal de la conducción
nerviosa. Presenta continuidad axonal intacta. No
presenta degeneración walleriana.
2° Se presenta disrupción axonal, con la consecuen-
te degeneración walleriana distal a la lesión, pero
el endoneuro se encuentra conservado.
3° Disrupción axonal y endoneuro. Degeneración
walleriana en el sitio de la lesión. Perineuro in-
tacto.
4° Disrupción del perineuro con epineuro intacto.
5° Transección del espesor total del nervio.

C.

D.

Fig. 4. Clasicación de Suderland: la degeneración walleria-

na ocurre cuando el axón es seccionado distal al cuerpo. La
disrupción del endoneuro ocurre en el grado 3, 4 y 5, causando
inevitablemente sincinesias (5).

Durante los tres primeros meses de la lesión

existe una contracción del endoneuro que en ese pe-
ríodo lleva a una atroa fascicular de hasta un 70%
 68
y el epineuro presenta cambios intrínsecos, como
edema adyacente a la lesión (14).
Si existe una transección del nervio, el segmen-
to proximal es recubierto rápidamente por tejido
broso en un período de 30 días. Los estudios elec-
trosiológicos son determinantes para evaluar la
lesión nerviosa. Desde el día 3 (que es el día en que
comienza la degeneración walleriana) hasta la se-
mana 2; la electroneuronografía puede determinar
el grado de degeneración facial. Luego de la tercera
semana, la electromiografía es el estudio de elección
para evaluar si el músculo tiene el potencial para
reinervarse. Las respuestas de potenciales de acción
polifásicos son indicativos de que la regeneración
está ocurriendo (la regeneración axonal crece a 1
mm/día). La ausencia de potenciales de acción poli-
fásicos indica una brosis irreversible y una atroa
de la musculatura facial (6).
La neurorrafía hipogloso-facial clásica compren-
de una transección completa del nervio hipogloso
y una anastomosis término-terminal con el nervio
facial. Con una adecuada rehabilitación, se obtienen
buenos resultados funcionales, pero el sacricio del
nervio hipogloso resulta en una parálisis o atroa
lingual ipsilateral, con las alteraciones consecuen-
tes, como ser el habla, la salivación, etc. (9, 10).
Aunque el décit unilateral puede ser intrascen-
dente, en algunos pacientes puede alterar su cali-
dad de vida.
La elección del nervio hipogloso, comparada
con otro tipo de anastomosis, por ej.: espinal acce-
sorio-facial, radica en la relativa cercanía entre las
neuronas corticales y los núcleos motores del tronco
que inervan la cara y la lengua, lo cual facilitaría
su reeducación “cruzada” en detrimento de las del
hombro, más lejanas anatómicamente.
Múltiples alternativas se propusieron para evitar
la denervación lingual. En 1997, Sawamura y Abe,
seguidos por Atlas y Lowiner, introdujeron una téc-
nica que constó de una disección infratemporal del
nervio facial, transección del mismo y movilización
hacia la región cervical, para ser anastomosado con
el hipogloso parcialmente seccionado en forma tér-
mino-lateral. Esta técnica provee suciente exten-
sión al nervio facial y permite realizar suturas con
menor tensión, sin la necesidad de interponer un
injerto nervioso.
La edad del paciente ha sido considerada un fac-
tor que inuye en los resultados, tanto en la técnica
clásica como en la técnica de Sawamura.
REVISTA FASO AÑO 19 - Nº 3 - 2012
Existe controversia en los resultados, en lo que
respecta al tiempo entre la injuria nerviosa y la re-
paración. En estudios experimentales y clínicos se
reportan buenos resultados, aun luego de dos años
de lesión facial. Es importante destacar que la pre-
sencia de alteraciones en los pares IX, X, y XI que en
ocasiones acompañan al décit facial postcirugía de
tumor de ángulo ponto-cerebeloso, contraindica de
manera absoluta la realización de una anastomosis
hipogloso-facial, que probablemente redunde en
empeoramiento de la sintomatologías deglutoria y
fonatoria preexistentes.
Sin embargo, para algunos autores un relativo
retraso en el tiempo quirúrgico es preferible antes
que una reparación inmediata para prevenir las
sincinesias. Las sincinesias posoperatorias han sido
atribuidas a una regeneración axonal en pacientes
en los que se realiza la cirugía temprana, con la con-
secuente excesiva inervación muscular (7).
La cantidad de axones mielínicos que posee el
nervio hipogloso (9.778+-1.516 axones) es mayor
que los del nervio facial normal (7.228+-950); es por
ello que realizando la sección parcial del nervio hi-
pogloso, se le conere el suciente pero no excesivo
número de axones, previniendo así las sincinesias.
El grado de disfunción lingual es evaluado his-
tóricamente en forma subjetiva. De acuerdo con
estudios que incluyen calidad de vida luego de la
cirugía cuando se compara la técnica clásica con la
técnica de Sawamura, no existen fuertes conclusio-
nes a favor de ninguna, mostrando una leve supe-
rioridad sobre esta última.
Si bien este procedimiento ha sido adoptado
para la restitución facial en lesiones proximales del
nervio facial por su baja incidencia en disfunción
lingual, algunos factores son importantes, como
el conocimiento anatomoquirúrgico mastoideo, la
movilización del nervio facial y la experiencia del
cirujano para la neurorrafía (11).
Debido al bajo índice de complicaciones, con-
sideramos a la anastomosis hemihipogloso-facial
como el “gold standard” para el manejo de la resti-
tución de la función facial.
Conclusión
Esta serie de pacientes con parálisis facial irre-
versible, en los que se ha realizado una técnica
modicada de la anastomosis hipogloso-facial, pre-
senta menor morbilidad en cuanto a la disfunción
lingual y mayor satisfacción estética en la reanima-
ción de los músculos faciales, cuando se la compara
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con la técnica clásica, existiendo mayor aceptación
en los últimos años. Sin embargo se encuentran
mejores resultados -tanto funcionales como estéti-
cos- en pacientes jóvenes con lesiones y reparación
temprana del nervio facial.
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