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  • Trastornos de La Personalidad

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    PSIQUIATRÍA

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    CAPITULO 21 Trastornos de la personalidad M. Valdés © Aunque la psicnlagia de cada individu es idiosinerisica, hay datos psicobioldgicos que permiten establecer Lipologias (patrones estables de procesamiento de la informacion bioligica y de interaccién con los otros). © Esos patrones estables de procesamiento y de interaccién se consideran anormales cuando generan sufrimiento e inadaptacin; es decir, cuando dan lugar a psicopatologia, ‘ya problemas biogrificos © Existe un tipo de trastornos de a personalidad que se caracteriza por el procesamiento aberrante de la informacin la experimentacion éeestados mentales inusuales, y el aislamiento y la marginacién socal, ‘Son sujetos raro ysolitarios, procivesa presentar ‘sintomatologia psiética (grupo A) @ -Elgrupo B reine alas personas con inestabilidad ‘emocional y propensin a la ansiedad, e incluye a sujetos, con necosidades desmedidas de atencién y de alocto, proclives al malestarpsicol6gico, al descontrol emocional yaa distimia, y quecon frecuencia recurren a conductas impulsivas. © El grupo C retinea las personas que presentan distintas formas de miedo patol6gico. Temen la opinin de los otros y evitan el contacto social, viven en un estado de preocupacién permanente y/o pueden adherirse 0 sometersea otras personas para mitigar su desvalimiento, © Aunque los trastornes de la personalidad presuponen, por definicisn la existencia de un patron disfuncional establ, los tratamientos psicofarmacolégicos y las técnicas de intervencién psicolégicasieven para neutralizar los estados psicopatologicos 'y para mejorar notablemente ls estrategias de Interaccién de los pacientes. EXISTE LA PERSONALIDAD? Preguntar si la personalidad existe puede parecer retérico pero, de hecho, no todos los psicdlogos comparten la convie- ign de que el comportamiento responda a predisposiciones estables en cada sujeto y, por otra parte, la personalidad es tuna construccién hipotética, un artefacto conceptual que pretende proponer explicaciones de la psicologia del sujeto desde un marco tedrico preestablecio. En la clinica no hay, pues, ninguna posibilidad de observacién inmediata de la personalidad, sino que su tipificacién es el producto de una inferencia, del establecimiento mental de una categoria a partir de las caracteristicas y de las conductas de cada sujeto. Ese marco teérico de referencia puede estar muy meditado conceptual y metodol6gicamente, pero en la clinica psiquié- trica suele ser puramente intuitivo, porque la nosologia es ateérica aunque parezca asombrose, esté desconectada de la psicologia que tendrfa que servirle de antecedente. No obstante, ya qued6 dicho que no todos los psicé- logos conceden el mismo valor a la personalidad como constructo, y hay autores, como Mischel (1977), que dis- ccuten la utilidad det rasgo como variable relevante para predecir las conductas. Su punto de vista —interaccional, situacionista— se opone a la teoria de la personalidad de 306 Eysenck (1981), defensora de la tipiicacién, y resume una continuada polémica entre los partidarios de la objetivacién, psicométrica ylos que patrocinan un andlisis més funcional del comportamiento. La defensa que Eysenck hace del rasgo como construccidn descriptiva de base estadistica (Eysenck y Eysenck, 1981) es de sentido comiin y coincide con la idea de que cada individuo tiende a comportarse de una manera congruente ccn lo que suponemos su «modo de ser». Hay, pues, alguna base empirica para aventurar que en cada persona hay mecanismos psicolégicos y conduc- tas idiosincrisicas que configuran su identidad, aunque la vida y los afios vayan cambiando a la gente hasta extremos imposibles de prever por parte de las teorias psicologicas (McClelland, 1981; Heatherton y Weinberger, 1994; Costa y McCrae, 2006). Las tipologias més importantes de la personalidad fun- damentadas en la nocion de rasgo son la teoria factorial de Catell (Catell y Kline, 1977) y el modelo de cinco factores de Costa y McCrae (McCrae y Costa, 2004), Se trata de tipologias no fundamertadas bioldgicamente, que permiten escribir a cada indivieuo a partir de sus predisposiciones temperamentales, su inteligencia, su vida emocional y su ‘manera de interactuar con el medio (que se concreta sobre todo en la interaccién con sus semejantes) (tabla 21-1). (©2015. eve Espa, SLU. Reservados todos lor derechos ‘0 lsvier: suns pubaclin MASSON. Fotocopa sin autorzcdn etn delta. CAPITULO 21. Trastornos de la personalidad TABLA 307 personalidad, segiin la teoria de Catell y el modelo de cinco factores “Teoria de Catell™ “Modelo de cinco factores™ Capacidad intelectual Baja capacidad-inteligencia ‘Actitud y estados de énimo Distante, fro-afectuoso, abierto Seri, taciturno-expansivo, entusiast Tenaz-inconstante Timido, cohibido-socialmente atrevido Prictico, convencional-bohemio, despreocupado Despreocupado con las normas-movalista Emotividad Estable-emocional,inestable Realista, duro-sensible,tieno Kelajado,tranquilo-tenso, table Sigue sus impulsos-autodisciplinado Relaciones con los demas Dominante, agresivo-benévolo, conciliador Confiado-suspicaz Sencillo franco-calculador, astuto Conservador,tolerante-adical, critico Dependiente, imitativo-autosuficiene Factores de segundo orden {juste emocional-ansiedad, distimia Introversién-extraversién Socializacién-no socializacién Dependencia-independencia “De: Catelly Kline 1977. "De: Gosta y Mee, 2004, LA PERSONALIDAD TRASTORNADA Si se acepta que a personalidad es un concepto que resume laidiosincrasia funcional de cada individuo, no hay duda de ‘que puede haber personalidades trastornadas. En dltimo término, la nocién de personalidad se justifica por la nece- sidad de apelara predisposiciones individuales oa variables intermedias (constructos hipotéticos) para explicar com- portamientos contrarios ala l6gica oa las leyes del refuerzo, Y por eso la clinica psiquidtrica habla de trastornos de la personalidad al margen de la teorizacin psicol6gica. Para llinico, esa operacién no es difil, porque es idéntica ala de acer un diagnéstico médico, queen cierto modo es una construccién hipotética para describir convencionalmente laenfermedad. No hay apenas diferencia metodolégica entre diagnosticar un trastorno y un moéo de se, puesto que, en Ia clinica, la enfermedad se define como una serie de signos ysintomas que aparecen juntos, y la personalidad, como un Conjunto de caractersticas y conductas que parecen rela- cionadas entre si (luster traits). Naturalmente, el estudio clinico de la personalidad exige una evaluacién longitudinal (Pavis, 2003) y ello supone una gran diferencia respecto al, diagndstico médico, que suele ser més transversal ya fiarse prioritariamente delos sintomas presentes. He aqui primer «gran problema para el correctodiagnéstico de los trastornos de la personalidad: el psiquiatra, mas hijo de la medici ‘Apertura ala experiencia (O) Fantasia, esttica, ideas, valores Responsabilidad (C) Competencia, orden, sentido del deber Tenacidad, autodisciplina Neuroticismo (N) Ansiedad, hostilidad, depresién Impulsividad, vulnerabil dad al esteés ‘Agradabilidad, afiliacién (A) Confianza, sinceridad, atruismo Compromiso, comprensién Extraversién (©) Calidez, sociabilidad, asertvidad ‘Actividad, basqueda de axcitacién Emociones positivas {que de la psicologia, puede diagnosticar el sindrome psiquis- trico predominante en el momento del contacto clinico y no reparar en los aspectos biogrificos del paciente, reveladores de su verdadera psicopatologia. Por eso son importantes los criterios cronolégicos implicitos en el diagndstico de las, distintas categorias psiquidtricas propuestas en las iltimas versiones del DSM (APA, 1995, 2000, 2013). TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Las nosologias psiquiitricas de inspiracién norteamericana han recurrido al estudio sindrémico y evolutivo de la semio- logia de los trastornos de la personalidad, con el fin de establecer categorias ciagndsticas excluyentes. Las recientes, versiones del DSM agrupan los trastornos de la personalidad en torno a tres grandes tipos de caracteristicas genéricas, {que en cierto modo se parecen a los factores de segundo orden, e incluyen un total de once categorias diagndsticas, establecidas a parti ée criterios estrictos. En primer lugar, se encontrarian los suletos extrafios (esquizoides, esquizoti- ppicos 0 paranoides); en segundo lugar, los sujetos inmaduros (histriénicos, narcisistas, antisociales o limite), y, en tercer lugat, os temerosos (evitadores, dependientes, compulsivos. © pasivo-agresivos, aunque estos tiltimos se incluyen entre los trastornos no especificados). Hay que hacer constar que este agrupamiento factorial ha sido confirmado por otros autores (Tyrer y Fergunson, 2000; Pérez y Leal, 2008) y en las tablas 21-2 a21-5 se resumen con més detalle algunas de sus caracteristicas. También hay que sefalar que la importante labor de unificacién de crteriosllevaca a cabo porla APA ha inerementado notablemente la fiabilidad del diagnéstico de los trastornos de la personalidad que, antes de la aparicién de-los DSM, sélo era aceptable para los trastornos histérico y antisocial (Liss y cols. 1973). Por otraparte, no hay notables discrepancias entre las modernas tipificaciones anglosajonas las descripciones fenomenolégicas de la psiquiatria cen- trocuropea, aunque esta tiltima se haya nutrido mas de la teorizacidn psicolégica y de otras influencias culturales ajenas ala clinica. Sujetos extrafios Eneste apartado se describe a un conjunto de personas que se caracterizan por su incapacidad para establecer y mante- ner relaciones interpersonales debido a su acusada introver- sin, falta de sintonia y calidez, ya una llamativa dificultad para aprender las habilidades sociales més elementales. Son individuos raros e impenetrables, que viven socialmente aislados en distintas formas de marginalidad y que carecen de sentido del humor y de interesesafiliativos. Suelen ser fos e inexpresivos, es fécil encontratlos adheridos.a sectas ya gruptisculos extraiios, y son altamente vulnerables ala patologia psiquidtrica, en particular a la esquizofrenia, a los trastornos afectivos y al uso adictivo de sustancias, que con frecuencia son utilizadas para hacer menos penosos los contactos sociales (tabla 21-2). Desde el punto de vista de las teorias de la personalidad, los sujetos de este grupo presentan elevadas puntuaciones en ladimensién psicoticismo (P) de Eysenck (1981), que agrupa conductas desviadas de la norma, «callosidad» emocional y componentes de la impulsividad y del aventurerismo que no pertenecen alla extraversin. Asimismo, son sujetos con Diagndstico Caracteristicas esenciales CAPITULO 21 Trastornos de la personalidad altas puntuaciones en exguizotipia, que es una construccién psicolégica que se debe a Claridge y Brooks (1984), que expresaria la predisposicién a la psicosis de tipo esquizo- frénico y seria psicométricamente afin al contenido de las subescalas de propensiin a la psicosis de Chapman y cols. (1980), quelos autores dfinen por la presencia de anhedonia fisica y social, aberracién o distorsién perceptivae ideacién agica (en el sentido de establecerextrafasrelaciones entre los acontecimientos). Estos trastornos de la personalidad apenas se modifican allo largo de la biografia del sujeto (Paris, 2003),a diferencia de los trastornos pertenecientes alos otros dos apartados, que presentan una incdencia maxima en la edad juvenil, declinan en intensidaden la edad madura y vuelven a agu- dizarse ligeramente en los tltimos aftos de la vida. Como ya quedo dicho, este primer agrupamiento comprende los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotipico dela per- sonalidad, que se describen a continuacién. Trastorno paranoide de la personalidad «No puedes confiar en nadie.» Millon y Davis, 2001 Las personalidades paranoides se caracterizan por la des- confianza, la hipersensbilidad y la propensién a dar signifi- cado a los detalles mas nimios, desde la presuncién de una exagerada autoimportancia, que puede o no ser confirmada por las realidades y los hechos. Son personas proclives a Ja autorreferencia y al entendimiento malévolo y hostil de Jas personas y las circunstancias, y no suelen tener ningiin amigo, puesto que siempre andan metidos en rencillasycon- traen con facilidad resentimientos y enemigos. Son rectos, justicieros, racionales y normativos —es decir, rigidos— y propenden a moralizary a ser muy radicales en cuestiones de orden. Por otra parte, sus relaciones personales suelen basarse en la subordinacién —ubican a las personas por encima o por debajo deellos— y suelen ser desconsiderados Factores de segundo orden (Catell) “Trastome paranoide dela personalidad Descor afectiva Trastorno esquizoide Trastomo esquizotipico za excesivae injustificada, suspicacia,hipersensibilidad, estriccién Dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos célidos y tiernos, indiferencia a la aprobacién, Critica Sentimientos ajenos ‘Anormalidades de la percepein, del ppensamiento, del lenguaje y de la ‘conducta, que no llegan a reunir los criterios para la esquizofrenia Inirovertidos Mal socializados Desajustados emocionalmente Independientes| ‘Tabla basada en los criterio diagndstios descritos en el DSM-5 (Reproduccién autorizada por Editorial Médica Panamericana en nombre de la Azociaciin Americana de Psiquat Peychiatric Association. Todos los derechos reservados.) ‘anual diagnésticoy estaistico de los trastornos mentales(DSM5", 5 edicién, ©2014, Amer ‘Elsevier: suns pubackin MASSON. Fotocoplar sinautorzcdn es un dln CAPITULO 21. Trastornos de la personalidad y despéticos con los que consideran inferiores y déciles y ‘obedientes con la autoridad. Eso explica el autoritarismo la facil celotipia respecto a sus asustados eényuges, que sobreviven sumisamente para no eafurecerles y presentan con frecuencia caracteristicas propias de la personalidad dependiente, Estas personas carecen de flexibilidad y de sintonia afectiva para relativizar les conflctos y acuden a los tribunales alas primeras de cambio, dispuestos a hacer valer su raz6n formal con tozudez y beligerancia. Acaban viviendo solos, sin mas apoyo social que el que obtienen en su medio laboral, aunque lo frecuente es que también litiguen contra la empresa y se enemisten con todos los ‘compatteros de trabajo Hay dos posibles versiones de la personalidad paranoide: tuna «cluro afirmativa yltigante,y otra «blanda», sensitva y suftiente, en la que predominarfan los aspectos de hipersen- siblidad,rencor y sentimiento de ser tratado de manera des- considerada o peyorativa. Esa tltima forma de personalidad ha sido descrita magistralmente por Kretschmer (1918) como antecedente de episodios éepresivos que pueden ir acompafiados de ideacién interpretativa de naturaleza delirante, remisible parcial o totalmente con tratamiento psicofarmacoldgico y psicoterdpico Trastorno esquizoide de la personalidad «Puedes lamar a ta puerta, pero nohay nadie en casa.» Millon y Davis, 2001 Los sujetos denominados esquizoides parecen indife- rentes a las relaciones sociales, no invitan a la interaccién personal por su frialdad y su nula expresividad emocional, yy uelen dar la impresién de vivir ensimismados y ausentes, como si su atencidn estuviese permanentemente ditigida a las vivencias internas, Pero el mundo interior del esquizoide no parece tener nada de apasionante, como lo demuestran sus frecuentes quejas de vaciedad y la falta de temas para comunicar o intercambiar en una conversacién con el pré- jimo. Ademés, esta incapacidad para las relaciones sociales, suele ir acompafiada de vivencias autorreferenciales, fobias multiples, mecanismos psicoldgicos de evitacién y alta disconformidad con la autoimagen, lo que lo condena a la soledad y lo hace vulnerable a los estados distimicos, a las reacciones desadaptativas, al consumo de t6xicos e incluso a episodios delirantes de corta duracién. A diferencia del esquizotipico —asimismo incapaz de establecer relaciones {ntimas—, la rateza del esquizoide parece més préxima al deficit que a la alteracién cualitativa y se concreta en la introversién, el aislamiento y la vide al margen della estruc- tura sociofamiliar. Trastorno esquizotipico de la personalidad «Soy excéntrco, diferente, rare.» Millon y Davis, 2001 Los individuos esquizotipicos son los més raros entre los sujetos extraiios que configuran el primer grupo de los 309 trastornos de la perscnalidad. Son personas que ya laman la atencién por su aspecto externo, desalifiado y extrava- gante, son frios e impenetrables como los esquizoides, con frecuencia hablan solos de temas ininteligibles y sostienen puntos de vista estrambéticos, resultado de un peculiar tipo de pensamiento, préximo a lo primitivo y a lo magico. Aunque los esquizotipicos comparten con otros ciudadanos ‘crédulos numerosas convicciones en torno al imperio de lo paranormal —telepatia, clarividencia, poderes ocultos, extraterrestres, etc.—, es evidente su anormalidad y tan lamativa su psicopatologia que casi siempre reciben el quetado social de enfermos psiquicos, al margen del crterio diagnéstico profesional. Los individuos esquizotipicos sue- len ser hospitalizadospsiquistricamente en algiin momento de su biografia por presentar ideacién paranoide y auto rreferencial, estadosdistimicos de variado signo o episodios| psicdticos breves que, una vez remitidos tras el adecuado tratamiento, dejan al esquizotipico tan mal como estaba antes de la complicac.6n psiquistrica sobreaftadida. Es fre- ‘cuente encontrar personalidades esquizotipicas entre los ‘mendigos, los vagaburdos, los marginados en general y entre los afiliados a las sectas esotéricas, que parecen pensadas para este tipo de pacientes, tan refractarios a otras formas de vida institucional. No obstante, no todos los marginados son esquizotipicos, puesto que Ia incapacidad para la relacién social es s6lo un crterio mas para establecer Ia existencia de una personalidad trastornada. Sujetos inmaduros Elsegundo grupo de trastornos de la personalidad incluiria a los sujetos inmaduros (tabla 21-3), earacterizados por su labilidad afectiva y por una peculiar emotividad que va acompatiada de conductas descontroladas o socialmente inconvenientes. A veeesreciben el nombre de maleriados, de déspotas o de caprichosos y dan la impresién de no ser fiables como personas, a causa de sus dificultades para regularse de acuerdo con los reglamentos sociales y los c6digos interpersonales. Este grupo reine ls trastornos histriénico, narcisista, antisocial y limite dela personalidad, que, desde el punto de vista psicolégico, serian susceptibles de explicacién a partir de la teoria del aprendizaje social (Bandura y Wal- ters, 1974), que considera el desarrollo de la personalidad como producto de unlargo proceso de modelamiento en el ue intervienen la imitacién, el refuerzo socal y el condicio- znamiento vicario. Los sujetosinmaduros parecen resistentes ala adquisicién de aprendizajes sociales, lo que es con- gruente con el hecho de que suelan ser temperamentalmente extravertidos, y se ha propuesto un entendimiento de sus trastornos a partir de errores especificos en el aprendizaje de st identidad genérica. Ast, por ejemplo, Warner (1978) considera la personalidad histridnica como una incorpora- cién por exceso delo que se considera socialmente femenino la personalidad ant social como una caricatura extrema de lo masculino (tabla 1-4) En cualquier caso, la biografia Diagndstico Caracteristicas exenciales CAPITULO 21 Trastornos de la personalidad Factores de segundo orden (Catell) “Trastome hisiibnico TTrastomo narcisista explotacin interpersonal TTrastomo antisocial y persisteen la edad adulta TTrastomo limite ‘Conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocenrrismo, la hipocresia y la manipulacién Sentimiento de importancia y grandeza, fantasfas de éxito, necesida¢ exhibicionista de atencién y admiracién, ‘Conducta artisocial continua y exénica, en la que se violan| los derechos de los dems. Se presenta antes de los 15 afios Tnestabilidad en el estado de dnimo, la identidad, Ia autoimagen y la conducta interpersonal Extravertidos Mal socializados Desajustados emocionalmente Dependientes ‘Taba basada en los eitriosdiagnésticos desritos en el DSM-5 (Reproduccién autorizada por Editorial Médica Panamericana en nombre de la Asociaciin Americana de Psiguat Psyehlatrlc Assocation. Todos los derechor reservados) Personalidad histriénica__Estereotipo femenino ‘Manual diagndstico y estadistico de ls trastornos mentales (DSM-5"), 5 edicién. ©2014, American Estereotipo masculino Personalidad antisocial ‘Sumisén Dependencia Dependiente ‘Antisocial Independencia Agresivida Excitable Bxcitable ‘Sereno, ‘ranquila, no ansiosa Aiectividad pobre Emotiva Emotino No emotive Sugestionable Influenciable No influenciable Incorregible, no remordimientos Irracional Intuitive Légico Superficialmenteinteligente Libil Cambante Estable, firme Frio Sensible Herible No herible fécilmente _Indiferente ‘Vana, narcisista Preocupacién por la apariencia ‘No preocupacién por la apariencia Provocativa sexualmente __Coqueteria No coqueteria Indiferencia Frigida “Sextiamente pasivo Considerado, tieno Expresin de afectos Promiscuidadl Egocentrismo Incapacidad de amor ‘Sexualmente active Desconsiderado No expresién de afectos Débil -Miliples quejas somaticas de los sujetos inmaduros siempre es confictiva a causa de sus frecuentes problemas con las normas y suelen ser con- siderados ya desde la infancia como «ingobernables», con el consiguiente deterioro de las relaciones familiares y de las posibilidades de educacin. De acuerdo con la teoria de Eysenc (1981), ya se seals «que los sujetos inmadluros suelen ser temperamentalmente extravertidos, pero difieren en forma sensible en cuantoasu cemotividad, maxima en la personalidad hstriénica y minima enla antisocial. Para Gray (1982), que tipificala personalidad Fuerte No manifestaciones neurdticas de acuerdo con la susceptibilidad individual alas sefales de recompensa 0 de castigo, los sujetos inmaduros estarian selectivamente atentos alos estimulos sugerentes de gea- tificacién, de modo que activarian su conducta para con- seguir sus objetivos, al margen de otras sefales sugerentes de fracaso, de inconveniencia o de riesgo. Se trata, pues, de individuos en permanente predisposicin a colisionar con la sociedad, pero merecen ser descritos con més detalle para itustrar hasta qué punto pueden diferr entre i, a pesar del agrupamiento, ‘0 lsvier: sna pubackin MASSON. Fotcoplar sinautorzcdn es un delta CAPITULO 21. Trastornos de la personalidad Trastorno histriGnico de la personalidad «Haze el centro de tus atenciones.» Millon y Davis, 2001 El término histeria esté siendo sustituido en los moder- 1nos glosarios psiquidtricos por el de histrionismo para sub- rayar la importancia diagnéstica dela aparatosidad y de la sobreactuacién, en detrimento de les connotaciones sexua- les ligadas al concepto desde su origen histérico, El hecho de que este trastorno de la personalidad pueda estar relacio- nado con una incorporacién anémela del estereotipo social de la feminidad no implica su exclusiva aparicidn en las ‘mujeres —de hecho, hay personalidades histriénicas entre los varones— ni justifica la presuncién etimolégica que asocia la histeria con el iitero, No obstante, es verdad que en las biografias de estas personas no faltan incidentes, desgracias y traumas de naturaleza sexual, que no se deben ala mala suerte, Ocurre que al ser extravertidas y al estar insaciablemente necesitadas de alecto y de atencién, las personalidades histriénicas son cilidas y seductoras, esta- blecen con facilidad relaciones poco elaboradas y a veces emiten sefiales equivocas, que dan pie a malos entendimien- tos y a confusiones en el receptor, cue toma por incitacién _grosera lo que es una manifestacién ambigua por exceso de expresividad. Por esta razén, o por otras que se desconocen, las personalidades histriénicas acaban teniendo lios y con- flictos con todo el mundo y es facil que se enemisten con parientes, vecinos y amigos, con Jos que pueden pasar en cuestién de muy poco tiempo de la intimidad més insensata al distanciamiento més glacial. Se trata de personas incapa- ces de modular, viven los acontecimientos con subjetividad total, suelen ser hipersensibles y suspicaces, y carecen de estabilidad emocional. No es extrafio que envenenen las relaciones interpersonales con rencilas,afrentas yrencores, puesto que nunca son neutros respecto a las personas que les rodean y otorgan significado afectivo a todos los detalles que, por otra parte, captan con extraordinaria intuicién, Este trastorno de la personalidad se expresa muchas veces en la clinica através de episodios distimicos que son conse- cuencia de la fragilidad emocional, de intentos de suicidio instrumentales, de sintomas de conversi6n (v. capitulo 16) y de trastornos de conducta que se inician en la adolescencia © la edad juvenil y van modificanco st patoplastia con el ‘transcurso de los aos. Las personalidades histridnicas pueden surgir en un marco familiar de sobreproteccién, pero también en condiciones de privacién afectiva, lo que hace dificil establecer una relacién causal entre el tipo de educacién recbida durante la infancia yel desarrollo del trastorno en la vida adulta, En cualquier aso, la personalidad histriénica destaca por su exuberancia, por sus bruscos cambios de humor a partir dela percepcién de pequefeces, por su teatralidad, su superficialidad y su aparente fata de sinceridad, por su tendencia a deformar la realidad y a refugiarse en lo fantistica, y por su facilidad para resultar herida en la interaccién personal. No es de extrafar que esta dificultad para vivir la realidad compartible con 311 los otros haga pensar en la supervivencia de mecanismos infantiles de funcionamiento, como resultado directo de alteraciones especificas de los procesos de socializacién, Trastorno antisocial de la personalidad «Hlaré lo que quiera cuando quiera.» Millon y Davis, 2001 Las personalidades antisociales constituyen el caso mas Iamativo de anomalias en la adquisicién de los aprendizajes normativos, y suelen crear trastornos de todo tipo en las personas que las rodean, La personalidad antisocial parece de gestacién muy terprana y se expresa a través de con- flictos con las normas ya desde la infancia. Son nifos que mienten. roban. se escapan de casa, hacen novillos y no se corrigen ni se acongojan cuando reciben castigos. Enseguida destacan por su frialdad y su falta de miedo —serian sujetos extravertidos, de alta impulsividad, tanto para Gray (1982) ‘como para Fysenck (1981)— y parecen regularse exclusiva- mente por su sensibilidad a las sefiales de recompensa y a la gratificacién inmediata; de ahi que no estén motivados para el esfuerzo sostenido y acaben desinteresindose de todo lo que no reporte estimulacién contingente. Son, pues, inconstantes y volubles, por mucho que a veces sean since- ros con sus entusiasmos, y como tienclen a ser seducidos por la novedad, a veces se conducen insensatamente, sin ‘eparar en las consecuencias. Estas personas puntuian muy alto en la subescala Pde Eysenck, que incluye muchos items ‘que hacen referencia a conductas extratias y antisociales, _pero no son propensos a presentar trastornos psicsticos y suelen acudir ala clin:ca psiquidtrica a raiz del consumo de estimulantes del tipo de la anfetamina o de la cocaina, que suelen combinar con marihuana o alcohol, indistintamente. Por tanto, son pacientes que presentan sindromes txicos que, una ver tratados adecuadamente, ponen de relieve la verdadera personalided sociopética subyacente, que a veces tiene perfiles agradables y seductores, como en el caso de la personalidad histrionica. Son individuos condenados ala inadaptacién, pero parece que maduran sensiblemente con, el paso de los ative (Tyrer y Seivewright, 2000; Patis, 2003); ‘no obstante, son objeto de tantas complicaciones biogréficas (confinamiento manicomial, encarcelamiento, aislamiento familar y social, ete), que es dificil hablar de la normaliza- ign de su personalidad en la vida adulta, La personalidad antisocial puede expresarse a través de conductas muy variadas, que implican diferentes grados de socializacién: desde el desaprensivo de guante blanco que se aprovecha amoralmente de los reglamentos al atracador insensato, que hace dudosa la clisica afirmacién de que la personalidad antisocial suele darse en personas de una cierta inteligencia, Cvesta trabajo atribuir talento a sujetos incapaces de prever las obvias consecuencias negativas de sus actos. La personalidad antisocial es mucho mas frecuente en los varones que en las mujeres, pero, al igual que en el caso de la personalidad his:ri6nica, su presencia es detectable en 312 ambos sexos. En la historia infantil de estas personas hay. figuras maternas demasiado tolerantes y padres excesiva- mente débiles, pero la emergencia de trastorno es tan tem- prana que a veces es dificil distinguir entre causas y efectos en la interaccién paternofilial. De hecho, la prevalen familiar del trastorno antisocial de la personalidad habla més en favor de la intervencidn de factores genéticos que de una alteracidn exclusiva de los procesos de socializacién por practicas educativas inconveniertes. Trastorno narcisista de la personalidad «Mis érdenes som tus deseos» Millon y Davis, 2001 En lalinea de os trastornos que implican alteraciones en los procesos de socializacin la personalidad narcissta des taca porsu tendenciaa la grandiosidad, ala autoimportancia yaa hipersensibilidad a la valoracién de los demas. Son personas carentes de empatfa, sin capacidad para la gene- rosidad y el intercambio con los que les rodean y tienden la explotacién interpersonal. Se consideran individuos ‘merecedores de trato prvilegiado y se embarcan en fantasias de éxito, de belleza y de prestigio, tienen una necesidad exhibicionista de atencidn y de admiracién, y son envidiosos y descalificadores con las personas que han conseguido ‘buena reputacién social. Se trata de sujetos que parecen vivir a través de la fantasia, sin aceptar las reglas de la realidad nilos propios defectos olimitaciones, yacaban tiranizando a los familiares, a los que consideran responsables de sus frustraciones y de sus fracasos. De hecho, tienden a auto- contemplarse, cuidar su aspecto y adquiri todos los signos que reflejan un alto estatus social. Son, pues, presumidos, fatuos, egoistas y poco dados a inspira afecto 0 aprobacién, ‘de manera que acaban viviendo a solas con sus fantasias y ‘inicamente son capaces de relacién afirmativa con fos que toleran sus desconsideraciones. Hay muchas modalidades de personalidad narcisista, y puesto que en ocasiones aparecen asociados elementos histridnicos, antisocial y limite, eabe pensar en una fuerte determinacién genética del trastorno que, al igual que en la personalidad antisocial, tambien se manifiesta precozmente através de dificultades en los aprendizajes escolares y en los procesos de socializacién. La personalidad narcisista puede acudir ala clinica a causa de estas difcultades o por icos ¢ incluso de reacciones psicéticas breves, lo que sugiere una alteracion de las estruc- ‘uras caracteriales que va més allé de una mera disfuncién educativa Trastorno limite de la personalidad «Me enfadaré mucho sl intentas dejarme.» Millon y Davis, 2001 El trastorno limite de la personalidad posiblemente es la perturbacién psiquidtrica mas temnible, porque da lugar CAPITULO 21 Trastornos de la personalidad a sintomatologia alternante —histridnica, obsesiva, anti- social y psicética—a una velocidad que hace inoperantes los tratamientos. Se trata de un trastorno definido por una pauta generalizada de inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de dnimo, que ace ingobernable la vida psiquica y la conducta. Las persoras con este trastorno son un tratado viviente de psiquiatria y no sueten recibir el diagndstico correcto hasta que se hace patente su anomala estructural, que parece depender de una seria alteracién de los procesos psicobioldgicos de crecimiento. Son jévenes menores de 20 afios —por lo general, mujeres— que a veces presentan comportamientos absurdos de tipo antisocial o psicéti- co, 0 mecanismos histridnicos muy llamativos, 0 estados disforicos incomprensibles, o rigideces de pensamiento de apariencia obsesiva,o intentos de suicidio a propésito de nimiedades. Van recibiendo diagnésticos diversos —la mayoria de las veces el de esquizofrenia— y no responden, apenas alos tratamientos, a pesar de que pueden adherirse patologicamente alos terapeutas, de los que parecen depen- der adictivamente. En realidad, no toleran la soledad, son hipersensibles al rechazo y carecen de recursos personales para vivir consigo mismos sin angustia. Por supuesto, también pueden consumir t6xicos, fre- cuentar ambientes marginales, dedicarse a la prostitucién © perpetrar delitos, y ademas presentan reacciones de ira intensa y conductas agresivas por descontrol, que hacen ‘muy dificil la convivencia, puesto que cada explosién va seguida de arrepentimientos y siplicas de ayuda, cuando no de amenazas de suicidio por temor al abandono. No se dispone de datos fables sobre la evolucién de estos pacientes, pero parecen it mejorando con el transcurso del tiempo y hay muchos ejemplos de normalizaciones condue- tuales y de estabilizaciones progresivas, aunque subsisten las anomalias del pensamiento y la propensién a presentartras- tornos distimicos (Tyrer y Seivewright, 2000; Paris, 2003) Sujetos temerosos Este apartado agrupa un conjunto de trastornos de la, personalidad —por evitacién, por dependencia, obsesivo- ‘compulsive y pasivo-agresivo— caracterizado por tn miedo, patoldgico, que acaba determinando la biografla. Se trata, de personas extraordinariamente sensibles a las sefiales de ‘castigo, que responden con intensas reacciones emocionales {que llegan a interferit en los aprendizajes y a desorganizar la conducta, Ast pues, son individuos incapaces de adquirir estrategias de afrontamiento adecuadas a través de los apren- dizajes sociales y acaban con un infradesarrollo objetivo de ‘muchas éreas de funcioramiento que resultan imprescindibles para la vida auténoma y el equilibrio emocional. Temen ir a Ia escuela, temen hacer el ridiculo, temen a sus semejantes, temen fracasar en sus cometidos y temen, en general, cual-

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