“Formato A”

DATOS DE LA INSTITUCIÓN
Razón Social:

Dirección:

Teléfonos (escribir la forma que se debe de marcar desde la Ciudad de México):

Asesor externo a la que se le dirigirá la comunicación:

Puesto del asesor externo: Correo electrónico del asesor externo:

Áreas de práctica permitidas (área en la que participara el alumno en el desarrollo de sus

prácticas profesionales):

Verificar que la institución cuente con hojas membretadas y sello de la institución:

DATOS DEL ALUMNO

Nombre: Matrícula:

Carrera: Semestre:

Aula: Grupo: Correo:

Teléfonos (en los que conteste el alumno):

Domicilio del alumno: Estado:

Fecha de realización del Fecha de inicio de prácticas: Fecha de fin de prácticas

formato:
Firma del alumno Nombre y firma del Sello de la Institución
responsable por parte de la
Institución