Tarea N°1 Semana N° 1: Planificando con Deming.

Planificando con Deming.

Cinthia Marin Salinas

Investigación de la prevención de riesgos

Instituto IACC

05/09/2016
 Desarrollo

Verificar: Una vez implantada la mejora, se deja un periodo de prueba para verificar
su correcto funcionamiento. Si la mejora no cumple las expectativas iniciales habrá
que modificarla para ajustarla a los objetivos esperados.

Actuar: Una vez finalizado el periodo de prueba se deben estudiar los resultados y
compararlos con el funcionamiento de las actividades antes de haber sido implantada
la mejora. Si los resultados son satisfactorios se implantará la mejora de forma
definitiva, y si no lo son habrá que decidir si realizar cambios para ajustar los
resultados o desecharla.

¿Qué es el Ciclo PDCA?

El Ciclo PDCA también es conocido como "Círculo de Deming", ya que fue el Dr.
Williams Edwards Deming uno de los primeros que utilizó este esquema lógico en la
mejora de la calidad y le dio un fuerte impulso.
Basado en un concepto ideado por Walter A. Shewhart, el Ciclo PDCA constituye
una estrategia de mejora continua de la calidad en cuatro pasos, también se lo denomina
espiral de mejora continua y es muy utilizado por los diversos sistemas utilizados en las
organizaciones para gestionar aspectos tales como calidad (ISO 9000), medio ambiente
(ISO 14000), salud y seguridad ocupacional (OHSAS 18000), o inocuidad alimentaria (ISO
22000).
Una vez que se ha profundizado en el origen de la herramienta del ciclo de Deming, ahora
se integrará al proceso de investigación de incidentes laborales.

PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

En la etapa de verificación de incidentes utilizamos herramientas de evaluación que nos

permiten controlar el estado de un accidente e incidente en una investigación.

El Proceso de una investigación debe seguir los siguientes pasos:

• Recolección de datos.
Pasos a seguir para recolectar la información durante una investigación de un incidente:

• Evaluación Preliminar.
Las siguientes preguntas se deberán realizar en esta fase:
• ¿Qué sucedió?
• ¿Quién estuvo involucrado en el proceso (afectados, rescatistas, etc.)?
• ¿Donde ocurrió el incidente?
• ¿Quiénes son los testigos?

• Levantamiento del Lugar del Incidente.

Orientaciones Generales:
• El lugar debe ser inspeccionado lo más rápidamente posible después del
incidente.
• Aparte de las medidas indispensables para evitar otros daños, se debe
mantener intacto el lugar del incidente, hasta después de realizada la
investigación.
• En el caso de víctimas fatales, estas no se podrán mover sin el permiso de las
autoridades competentes y antes de ser fotografiadas.
• Se debe realizar una pericia técnica en el caso de víctimas fatales o de
incidentes críticos.
 • Fotografías del Lugar del Incidente.
• Se tomarán fotografías del lugar del incidente y de todos los elementos
involucrados, desde todos los ángulos posibles y desde diferentes distancias.

• Inspección del Lugar del Incidente.

• Se efectuará la inspección del lugar del incidente bajo las mismas
condiciones o similares a las de la ocurrencia del mismo, así como en
condiciones normales a fin de establecer mejor las condiciones inseguras.
Se observará y tomará nota en cuanto a:
• Iluminación: intensidad, sombras, reflejos, etc.
• Ruido: frecuencia, volumen, origen, etc.
• Olores.
• Temperatura y grado de humedad.
• Superficies: puntiagudas, filosas, limpias, lisas, ásperas, etc.
• Puntos ciegos, ángulos causados por equipamientos, actividades, otras
personas, paredes, etc.
• Tráfico: peatonal, equipos, vehicular, etc.
• Obstrucciones: espacio libre, limitado, angosto, etc.
• Disposición espacial de equipos, personal, materiales y otros elementos.
• Colores / contrastes.
• Señalización: es clara, comprensible, visible. Hay factores que dificultan su
visualización.
• Medidas relevantes al incidente, peso, altura, espacios vacíos, velocidad,
distancia, etc.

• Reconstrucción del Incidente.

En los casos en que el comité de investigación considere necesario, se efectuará una
reconstrucción de lo ocurrido, con la presencia de los investigadores y de los involucrados
en el incidente.
 • Entrevista de Testigos.
Para una comprensión perfecta de lo ocurrido, es necesario entrevistar a los testigos. Esto lo
debe realizar el comité de especialistas, bajo la conducción del jefe de la investigación, en
forma conjunta en vez de individualmente, de tal forma a todos puedan obtener de primera
mano la comprensión de los hechos.
Al entrevistar a los testigos el equipo debe:
• Realizar las entrevistas a la brevedad posible, para evitar la pérdida de
información.
• Conducir la entrevista en un ambiente confortable.
• Durante la entrevista se debe distribuir a los investigadores alrededor de la
mesa de forma a que al menos uno quede sentado al lado del testigo y en
ningún caso los entrevistadores a un lado y el testigo del otro.
• Entrevistar solamente a un testigo cada vez.
• Ofrecer café o té al testigo.
• Analizar el incidente y sus causas.
• Pedir a los testigos que describan el incidente tal como ellos lo entendieron.
No lo interrumpa y realice las preguntas después que haya terminado de
hablar.
• Hacer preguntas directas para esclarecer puntos y extraer otras
informaciones.
• Asegurarse que el testigo cuente todo lo que sabe sobre el incidente, lo que
ocurrió antes, durante y después.
• No realizar preguntas que puedan incriminar al testigo o a personas
próximas al mismo.
• Para registrar las informaciones ofrecidas por el testigo. No realice apuntes a
escondidas.
• En caso de necesidad, realizar parte de la entrevista en el lugar del incidente.
Colóquese junto al testigo en el lugar que éste tenía durante el incidente.
 • Revisar la declaración del testigo y permitir que el mismo corrija aquellos
aspectos que considere necesario, antes que firme el documento de la
declaración.

• Descripción del Incidente.

Una vez realizada la recolección de datos, el equipo deberá realizar la descripción completa
del incidente, partiendo de la descripción de las tareas tal como normalmente se realizan. Se
deberá consultar los procedimientos, estándares y otros documentos de referencia. Toda
información o documentación presentada deberá ser coherente con el informe final de la
investigación.
En el caso de surgir otras informaciones que no estén directamente relacionadas con el
incidente o que pudieran ser dudosas, trátelas por separado del informe del incidente, a fin
de garantizar la credibilidad del mismo.

• Especificaciones de los Equipos y Dispositivos Involucrados.

Las especificaciones técnicas de los diferentes equipos, dispositivos y sistemas
involucrados, las instrucciones de uso del fabricante, capacidad máxima y otros elementos
de los mismos, deben ser identificadas. En caso necesario pueden ser utilizados manuales
técnicos y de operación también como los históricos de mantenimiento relacionado con los
equipamientos.

• Análisis de Datos.
En esta fase el grupo de investigación necesita:
• Evaluar cuidadosamente todos los eventos en la cadena de hechos
• Examinar todas las evidencias.
• Verificar todas las declaraciones de los testigos.
• Seleccionar toda la información pertinente a los datos recolectados.
• Categorizar los datos. Ej.: evidencias físicas, documentales, testimonios, etc.
• Colocar los datos en la secuencia (anterior al evento, durante y posterior).
 • Consultar técnicos especializados del área u otros externos a la empresa en
caso de dudas técnicas.
• Determinar todas las deficiencias en los controles.
• Identificar cualquier inconsistencia, patrones y tendencias.
• Identificar los desvíos de procedimiento que ocurrieron.
• Cruzar las declaraciones.
• Metodologías de Investigación.
Existen diversas metodologías que pueden ser utilizadas para el análisis de incidentes en las
organizaciones. Se recomienda las siguientes metodologías conforme al tipo de incidente y
potencial:

Metodología de Investigación a ser

Tipo de Incidente
utilizada
Incidente significativo en la categoría Árbol de causas o cronología de los hechos
“Grave” o “Crítico Alto”.
Incidente en la categoría “Moderado y
5 Porqués; o ¿Cuestionarios específicos; o?
“Bajo””

• Involucrados en la Investigación de Incidentes.

• El grupo de investigación de incidentes deberá ser compuesto en función al
tipo de incidente ocurrido, conforme a la tabla siguiente:

Comité especialista
Líder del grupo de
Tipo de Incidente (miembros) investigación

- Gerente del Proyecto

- Gerente de Construcción
- Gerente del Área
- Superintendente del Área
- Jefe del área involucrada.
Incidente “GRAVE” - Gerente HSEC Gerente del Proyecto
- Comité Paritario
- Equipo técnico (mecánico,
electricista, otros).
- Médico asesor según
corresponda
- Peritos.
 - Gerente de Construcción
- Gerente del Área
Incidente - Superintendente del Área
“CRITICO ALTO” - Jefe del área involucrada Gerente Construcción
- Gerente HSEC
- Supervisores del Área.

- Superintendente del Área

Incidente
- Jefe del Área involucrada. Superintendente del Área
“MODERADO”
- Supervisores del Área
Incidentes en la - Superintendente del Área
categoría “BAJA” - Supervisores del Área Supervisor del Área

• Diagrama de Ishikawa (espina de pescado)

Definición: Una herramienta visual que identifica, explora y presenta de manera gráfica, en
detalle minucioso, todas las posibles causas relacionadas con un problema o condición para
descubrir las causas fundamentales.

Objetivo: Para la realización del diagrama se deben agrupar las causas dentro de los cuatro
aspectos que influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo

Método:
Se deberá identificar si existiera una instrucción o procedimiento de trabajo, en el que se
indique cómo se debe llevar a cabo el trabajo de forma segura por parte de los operarios; es
decir, si el trabajador del puesto de trabajo en el que se produjo el accidente/incidente sabía
cómo trabajar en condiciones de seguridad.

Persona:
Se deberán indicar las variables o aspectos humanos que posiblemente hayan ayudado a
que se produzca el accidente/incidente; por ejemplo, el estado de ánimo, la falta de
experiencia o formación, etc.

Material:
Se deberán determinar los equipos de protección personal que estaba utilizando el operario
en el momento en el que se produjo el suceso; se deberá indicar que, si estos equipos son
los correctos y suficientes, o no. Este análisis se debe realizar también para los productos,
sustancias peligrosas.

Máquina/Equipo/Instalación:
Se deberán indicar aquellos factores de la máquina, equipo o instalación que durante el
proceso de trabajo pueden haber sufrido una modificación y ser, por lo tanto, una de las
causas de haberse producido el accidente/incidente.

ANEXO N°1: DIAGRAMA DE ISHIKAWA O CAUSA-EFECTO.

Una vez terminada la etapa de verificación y control de incidentes nos enfocamos en la

etapa final en (Actuar) en la cual damos a conocer nuestro compromiso con el
cumplimiento de las desviaciones que detono el evento. Al tener toda la documentación
necesaria damos paso a la creación de un plan de acción detallando el cumplimiento con los
plazos estimados. Para ello contamos con 72 horas para entregar el compromiso adoptado
por la empresa.

• Plan de Acción: Acciones Correctivas y Preventivas.

Todos los esfuerzos emprendidos durante el proceso de investigación de incidentes estarían

perdidos si no fueran establecidas acciones correctivas, preventivas y cierre de ciclo para
las causas básicas e inmediatas identificadas, que impidan la reincidencia del evento.
Los planes de acción deberán ser generados en un formato predeterminado y deberá
contemplar como mínimo las siguientes referencias: qué, quién, y cuándo.

• Monitoreo de los Planes de Acción y efectividad de las Acciones (cierre de ciclo

de las medidas tomadas).

El objetivo de esta fase es el de asegurar que un acompañamiento de las acciones

correctivas y preventivas propuestas tenga lugar después de establecer el Plan de Acción.
• Es imprescindible que las operaciones acompañen a los planes de acción
generados de los incidentes, para asegurar que las medidas, acciones y
recomendaciones se estén implementando conforme a lo programado.
• El monitoreo ó seguimiento a los planes de acción debe ser conducido por el
líder del Área en donde ocurrió el incidente, apoyado por la Gerencia HSEC del
proyecto. Además de este monitoreo, durante las reuniones de Salud y
Seguridad, así como en las Auditorías Corporativas, se estará verificando la
implementación de los planes de acción y la efectividad de las acciones
propuestas.

• Comunicación de los Resultados de la Investigación.

Es importante que los resultados de una investigación y las acciones presentadas por el
grupo de investigación sean divulgados para los demás funcionarios de la faena para que
sean utilizados como aprendizaje y alertas Esto incluye particularmente al personal del área
afectada por el incidente como así también a los demás colaboradores que están expuestos a
riesgos similares. Este procedimiento demuestra también el compromiso de la operación
para el control de accidentes y la intención de hacer “el ambiente de trabajo más seguro
para todos”. El mensaje positivo es muy importante en este caso. Las operaciones deben
divulgar los resultados de sus investigaciones. La divulgación en los murales de las áreas
(comités) o charlas de 5 minutos, etc.
 • Comentarios del Informe de Investigación.

El líder del área en donde ocurrió el incidente, quien a su vez es el coordinador responsable
por la investigación, deberá revisar en conjunto con la Gerencia HSEC el informe de la
investigación antes de la emisión de la versión final. Una vez aprobado, nadie estará
autorizado a alterar o borrar el informe de investigación en su versión final.

Bibliografía

 Contenidos de la Semana N°1

 Experiencia como Experto en Prevención de riesgos y referencias de
Empresas.
 Búsqueda basada en el Ciclo de Deming.