ACTUALIZACIÓN: DESGARROS DE TENDÓN POR ROTURAS IRREPARABLES DEL
MANGUITO ROTADOR.
La disfunción del hombro en el marco de
desgarros irrefutables del manguito de los
rotadores (ECA) se puede tratar con éxito con
diferentes tipos de transferencia de tendones:
"Transferencia de dorsal ancho para un
posterosuperior irreparable Los ECA funcionan
mejor para pacientes jóvenes y activos con un
subescapular intacto, sin pseudoparálisis ni
cirugía previa, y un funcionamiento cercano.
"Una transferencia más anatómica para ECA
posterosuperado irremediables es una
transferencia de trapecio inferior, y los primeros
resultados son prometedores.
"Las lágrimas aisladas irreparables del
subescapular pueden manejarse con éxito con la
transferencia del tendón del pectoral mayor con
una cabeza humeral concéntrica. Sin embargo,
puede ocurrir rotación externa restringida (ER),
dependiendo de la técnica.
"La transferencia pectoral menor puede abordar
con éxito la combinación lágrimas irreparables
del subescapular del borde superior y el
supraespinoso sin pérdida significativa de ER.
"La artropatía del manguito de los rotadores con
retardo ER beneficia más a una artroplastia total
de hombro inversa y una combinación de dorsal
ancho y redondo mayor transferencia (LDTMT)
con respecto a la edad del paciente.
Palabras clave: transferencias de
tendones; hombro; irreparable; latissimus dorsi;
artropatía del manguito de los rotadores.
Cite este artículo: Axe JM. Transferencias de
tendones para rotación irreparable tor manguito
lágrimas: Una actualización. EFORT Open
Rev 2016; 1: 18-24.
Las transferencias de tendón del hombro pueden
ser técnicamente desafiantes, pero si se realizan
bien pueden mejorar significativamente la calidad
de vida de un paciente. La habilidad quirúrgica es
esencial, pero igual de importante es la adecuada
selección del paciente. A pesar de los avances
en las técnicas quirúrgicas y el equipo, la falta de
cicatrización puede ocurrir después de la
reparación del desgarro del manguito rotador
(ECA) y puede no ser susceptible de cirugía de
revisión. Esta revisión, estructurada en tres
secciones, está diseñada para investigar
literatura actual sobre transferencias, durante los
últimos cinco años, en ECA posterosuperiores
irreparables, ECA anterosuperiores y posibles transferencias mayores de tendones
transferencias con artroplastia total de hombro
invertida (RTSA).
Las siguientes secciones describen varias
transferencias diferentes en detalle; sin embargo,
un breve repaso anatómico con respecto a la
inervación de los músculos involucrados está en
orden. Esencialmente, cuatro músculos
comprenden el manguito de los rotadores: el
supraespinoso, el infraespinoso, el redondo
menor y el supscapular. Los músculos
supraespinoso e infraespinoso están inervados
por el nervio supraescapular. El músculo
redondo menor está inervado por el nervio axilar
y el músculo subescapular por los nervios
subsuperficiales superior e inferior. El músculo
dorsal ancho está inervado por el nervio
toracodorsal y es el músculo más grande de la
espalda y funciona como aductor, extensor y
rotador interno del brazo. El músculo trapecio
tiene tres conjuntos de fibras y está inervado por
el nervio espinal accesorio o el 11 ° nervio
craneal. El músculo redondo mayor está
inervado por el nervio subescapular inferior y,
como el latissimus, es un aductor y un rotador
interno del brazo. El nervio pectoral interno inerva
tanto el pectoral mayor como el menor, y el nervio
pectoral lateral inerva solo el pectoral mayor.
RCT irrevocables posterosuperior
Los informes de fallas masivas en la reparación
del manguito de los rotadores posterosuperiores
van del 21% al 91% y las tasas de falla de
revisión son significativamente más altas. Las
lágrimas recurrentes generalmente ocurren
dentro de los primeros seis meses posteriores a
la fijación primaria. Los síntomas de volver a
rasgar a los dos años incluyen: alteración de la
función sobre la cabeza, aumento del dolor,
movimiento pasivo limitado, pérdida de fuerza y
menor satisfacción general con la función del
hombro. También surgen complicaciones cuando
se realizan reparaciones del manguito rotador de
los rotadores. Afortunadamente, cuando una
rotura RC superior posteroanterior se considera
irreparable, existen varias opciones para el
paciente.
Gerber definió originalmente un ECA
posterosuperado irreparable como la
incapacidad de lograr la fijación en 60° de
abducción a pesar de las liberaciones
adecuadas. Esto también incluye al menos la
infiltración grasa en el estadio 3 del
supraespinoso e infraespinoso, una distancia
acromiohumeral < 7mm en la imagen o migración
estática de la cabeza del húmero. Excluyendo la
artroplastia de hombro, las opciones que se
consideran para las lágrimas recurrentes
irreparables son el desbridamiento con posible
reparación parcial, aumento con andamios o
transferencias de diez donadores. Hay varias
para ECA posterosuperior irreparables. Estos
incluyen la transferencia del dorsal ancho (LDT)
con o sin él redondo mayor (LDTMT) y la
transferencia del trapecio inferior (LTT).
LDT (TRANFERENCIA DEL DORSAL ANCHO)
La transferencia más antigua y estudiada es la
LDT, originalmente descrita por Gerber en
1988. Tiene el potencial de una excursión de
33cm cuando se libera por completo de los
accesorios circundantes. La intención de realizar
una LDT es restaurar la depresión de la cabeza
del húmero y la rotación externa (RE) en la
población joven activa sin artritis glenohumeral
(GH) o migración estática significativa de la
cabeza del húmero. Esencialmente reconstituye
la pareja de fuerza posterior. Como con la
mayoría de las cirugías, no hay selección de los
pacientes con respecto a los datos demográficos,
el examen physical., Y formación de imágenes
radiográficas.
Aproximadamente el 70% de los LDT se
realizan en hombres. Sin embargo, no existe una
diferencia de resultado objetiva con respecto al
género. Namdari et al. sugirieron que es difícil
evaluar si el dominio de la mano y la ocupación
son clínicamente significativos, ya que los
informes correspondientes fueron subestimados
e inconsistentes. Si bien no se ha descrito ningún
tope de edad, una revisión sistemática reciente
notó una edad promedio de 59 años para
LDT.LDT en presencia de una reparación previa
del manguito rotador han resultado en resultados
de pacientes más pobres, especialmente con
referencia a las puntuaciones constantes
postoperatorias.
El examen físico del paciente es crítico. El
tendón subescapular debe estar intacto y
funcionando, ya que la elevación hacia delante
disminuye drásticamente con insuficiencia.
Además, la estabilidad de la GH aumenta con un
subescapular intacto en el contexto de una LDT.
Pruebas positivas del brazo caído y ER son
hallazgos típicos. El movimiento flexible del
hombro es esencial, específicamente, la flexión
pasiva hacia adelante (FF) y la abducción de
80°. Un hombro pseudoparalítico se ha
demostrado que se correlaciona con pobres
resultados. Las lesiones del nervio axilar y las
insuficiencias del deltoides son
contraindicaciones.
La imagen juega un papel en el proceso de
toma de decisiones. Las radiografías estándar de
hombro y MRI son modalidades comunes. El
paciente no puede tener indicaciones
radiográficas de artritis por GH, y limitada,
artropatía del manguito de los rotadores Hamada
etapa 1 o 2. Esto implica que no hay
acetabulización del acromion. Los tendones del
supraespinoso e infraespinoso irreparables se
desgarran típicamente con retracción al nivel de
la cavidad glenoidea (estadio 3 de Patte), con
infiltración grasa grado Goutallier 3 y / o atrofia
significativa. También deben
excluirse 30 desgarros subscapulares con grado
3 o superior de la aura de Goutallier, y / o 50%
del borde superior. La atrofia del redondo menor
evaluada preoperatoriamente por RM fue
realizada por varios autores. Se concluyó que la
infiltración grasa de Goutallier grado 3 o superior
se asoció con peores resultados postoperatorios
y disminución de la ER activa.
Muchos estudios han evaluado la aplicación
de la técnica de dos incisiones popularizada por
Gerber. En la técnica de dos incisiones, se
realiza una incisión superior sobre el acromion. El
deltoides se elimina con una pequeña pieza de
hueso y se refleja lateralmente. Una cabeza
humeral carente de inserción de tendón
posterosuperior está expuesta, y se realiza una
evaluación del manguito de los rotadores
desgarrado restante. Si se puede incorporar
cualquier manguito rotador restante en la
transferencia, se agregará. Después de que se
realiza la preparación de la cabeza humeral, se
realiza una segunda incisión en la axila. Esta
incisión comienza en la mitad del cuerpo del
dorsal ancho y se extiende hacia la axila superior
y luego se inclina oblicuamente después de la
axila. La disección cuidadosa es necesaria para
encontrar dónde se inserta el tendón en el
húmero. Se corta bruscamente del húmero y se
coloca una sutura no reabsorbible de forma
Cracovia. El tendón se pasa entre el deltoides y
el redondo menor y se asegura en la tuberosidad
mayor tan lejos como sea posible. 8Gerber
publicó su seguimiento de 10 años mostrando la
durabilidad de la reconstrucción, con un 74% de
resultados buenos a excelentes y mantenimiento
de los valores del hombro del sujeto y puntajes
constantes. El-Azab et al confirmaron este
hallazgo también, demostrando tasas de fracaso
a largo plazo de 10% y conversión a artroplastia
de hombro invertida (RSA) al 4%. Aunque el
efecto de tenodesis puede perder fuerza con el
tiempo, es posible retrasar RSA después de
LDT. Las complicaciones incluyen rigidez, falla
traumática de la transferencia, resolución de la
disestesia del nervio y falla del reenganche del
deltoides.
Las técnicas para LDT están
evolucionando. Habermeyer describió un
abordaje de incisión única que utiliza una fijación
más posterior de la transferencia a la cabeza
humeral. Hertzberg et. al demostraron que
asegurar la transferencia en la inserción del
infraespinoso mejora el movimiento rotacional en
comparación con otras ubicaciones. En lugar de
realizar una incisión en el brazo, la técnica de
incisión única utiliza una incisión en forma de V
y la visualización directa de la cabeza humeral
posterior. Una desventaja de este enfoque es
que la cabeza humeral anterior no puede
evaluarse fácilmente y, por lo tanto, las
pequeñas lágrimas subescapulares subyacentes
no se pueden reparar. Los resultados publicados
fueron comparables con la técnica de dos
incisiones de Gerber con respecto a la
puntuación constante, FF y ER. Recientemente,
ha habido avances en la LDT asistida
artroscópicamente. En un estudio multicéntrico,
Grim-berg et al demostraron resultados
equivalentes a los enfoques históricos de dos
incisiones abiertas. Concluyeron que el abordaje
asistido por artroscopia de una sola incisión
proporcionaba una mejor resistencia mecánica a
la tracción. Además, Gerhardt et al 40 hicieron
un seguimiento de cinco años para la técnica de
incisión única L'Episcopo modificada que
transfirió tanto el dorsal ancho como el redondo
mayor. Demostraron mantenimiento de puntajes
constantes a los cinco años. Sin embargo, hubo
una progresión persistente de la artropatía del
manguito. El LDTMT es popular cuando se
realiza en combinación con RSA para un signo
de retraso de la respuesta positiva.
Teres principales transferencias
Las transferencias principales aisladas (TMT)
para ECA posterosuperiores irreparables no
están bien representadas en la literatura. Fue
diseñado como una transferencia para la
deficiencia de infraespinoso. Esta técnica se
realiza usando una técnica de dos incisiones
similar a la LDT descrita anteriormente por
Gerber. El redondo principal está aislado del
origen escapular del dorsal ancho. Se traza
lateralmente al húmero y se elimina con una tira
de periostio. Luego se pasa debajo del deltoides
y se asegura a la tuberosidad
mayor. Curiosamente, esta transferencia
típicamente tiene un supraespinoso intacto. Si el
supraespinoso está en peligro, podría
combinarse con una transferencia trapecio. En
1998, Celli et al fueron los primeros en publicar
los resultados de esta técnica. Su serie de casos
de seis pacientes demostró la satisfacción del
paciente con la operación. El mismo grupo
publicó los resultados a largo plazo de 20
pacientes con mantenimiento de puntuaciones
constantes postoperatorias mejoradas. 44 Se
realizó un estudio reciente para evaluar la
responsabilidad neurovascular del músculo. Se
encontró que el nervio subescapular inferior
inerva el redondo mayor en más del 85% de los
casos, con la diferencia suministrada por el
nervio toracodorsal. El suministro vascular se
inserta directamente en el músculo a 2 cm de los
nervios cercanos, en el centro del vientre
muscular. A menudo más corto en longitud que
los nervios locales, las estructuras vasculares
tienden a ser el factor limitante cuando se realiza
un TMT. En un estudio biomecánico, Steenbrink
describe la mejora de la activación post-
operatorio en comparación con
LDT, concluyendo que TMT era una
transferencia anatómica superior.
Más recientemente, Henseler et al publicaron
resultados a corto plazo de las transferencias de
TMT. 47 A los dos años, los pacientes habían
mejorado FF, ER, escala analógica visual (VAS)
y puntajes constantes. Mansat et al evaluaron 12
TMT con una media de seguimiento de seis años
con resultados similares a Henseler. De forma
similar a LDT, los factores pronósticos negativos
incluyeron cirugía previa y ECA que involucraron
al subescapular. La afectación aislada del
infraespinoso y un tere menor funcional fueron
factores pronósticos positivos. Además, Mansat
et al describieron las siguientes
recomendaciones para TMT: el paciente debe ser
menor de 55 años con un conocimiento
adecuado de la condición y el tratamiento, y un
subescapular intacto y un cable supraespinoso
anterior.
LTT
LTT es una modalidad recientemente descrita
para la intervención de ECA posterosuperior
irreparable, y es un procedimiento popular para
hombros paralíticos que carecen de ER. Similar
a TMT, LTT no ha sido bien descrito en la
literatura. En esta técnica, también se realiza un
abordaje de dos incisiones. La primera incisión
se realiza de forma similar a la LDT, una incisión
de sable con extracción del deltoides para
exponer la cabeza del húmero. La segunda
incisión se basa 1cm medial a la escápula. Se
libera la inserción del trapecio inferior a la
escápula y se utiliza un aloinjerto de Aquiles para
aumentar la longitud. Se crea un túnel
subcutáneo desde la incisión medial hasta la
incisión lateral profunda al deltoides. Se puede
usar una envoltura de tendón para ayudar a
deslizar la transferencia. La transferencia se
asegura a la huella del supraespinoso y el borde
superior del infraespinoso.
La mayoría de los estudios son anatómicos o
biomecánicos. El tendón del trapecio inferior se
puede cosechar con seguridad sin dañar el nervio
accesorio espinal o las fibras musculares del
trazepius medio. En un estudio cadavérico, Omid
et al concluyeron que el LTT era superior al LDT
para restaurar la mecánica de GH y las fuerzas
de reacción conjuntas. Hartzler y
col. encontraron que LTT había mejorado ER con
el brazo en el lado en comparación con el
LDT. En una presentación de póster en la
Asociación Americana de Cirujanos Ortopédicos
2014, Galatz presentó su serie de 12 pacientes
con una media de seguimiento de 18 meses. Se
observó una mejoría significativa en los cirujanos
estadounidenses de hombro y codo y las
puntuaciones VAS, FF y ER. En total, el 75% de
los examinados con ultrasonido demostraron una
transferencia intacta. Se observó que el ER era
mejor que el observado históricamente para un
LDT. En un manuscrito aceptado recientemente,
Elhassan et al 57 siguieron a 32 pacientes
durante un mínimo de dos años y encontraron
que los mejores resultados se correlacionaban
con una FF preoperatoria> 60 °. La complicación
más común de la transferencia fue un seroma
debido a la necesaria tunelización subcutánea de
la transferencia.
RCT anterosuperiores irreparables
Los ECA anterosuperiores, más específicamente
los desgarros del subescapular, ocurren con
mucha menos frecuencia que los ECA postero-
superiores antes mencionados. 58,59 Un estudio
de MRI de más de 2000 ECA demostró una
incidencia del 2% en los desgarros del
subsescapular. Este número puede ser tan alto
como 13% para las lágrimas aisladas del
subescapular y el 37% del tiempo en
combinación con una rotura suprapática. El
subescapular es esencial para el correcto
funcionamiento del hombro ya que es el rotador
interno primario y el estabilizador dinámico
anterior. Los pacientes con ECA subescapular
suelen presentar dolor en el hombro anterior,
debilidad de rotación interna y supraespinosos irreparables. Dos años de
disfunción. Disminución de la fuerza se puede
evaluar con múltiples pruebas, incluyendo el
vientre-prensa, abrazo de oso, y de elevación
inicial. Mientras que la reparación de los
desgarros agudos del músculo subescapular
suele ser buena, los resultados de los desgarros
crónicos con infiltración grasa, Goutallier grado 3
o superior, no son tan prometedores.
Excluyendo la artroplastia de hombro, se han
estudiado varias opciones para ECA
anterosuperiores irreparables, que incluyen:
transferencia de pectoral mayor (PMT),
transferencia de pectoral menor (PMnT),
transferencia de latissimus y transferencia
principal de teres.
PMT
El objetivo de un PMT es sumarse al
subescapular al ejercer una fuerza de centrado
de rotación interna. Wirth y Rockwood
originalmente describieron el PMT en 1997. El
PMT se realizó por delante del tendón conjuntivo
y dio como resultado una alta tasa de satisfacción
a los cinco años de seguimiento. Resch et
al adaptaron esta técnica para transferir solo los
dos tercios superiores del tendón bajo el tendón
unido conjuntamente. Posteriormente, Warner
transfirió la inserción de la cabeza esternal
inferior por debajo de la cabeza clavicular pero
anterior al tendón conjunto para evitar lesiones
en el nervio musculocutáneo.
Biomecánicamente, la colocación subcoracoide
de la transferencia es superior. Sin embargo, no
ha habido estudios comparativos hasta la
fecha. Galatz et al demostraron un subcoracoide
transferencia con más del 75% de satisfacción en
casi 18 meses con mejores puntajes ASES y
VAS. Elhassan et al evaluaron a los pacientes
tratados con la técnica de Warner y encontraron
que aquellos con una cabeza humeral
preoperatoria concéntrica tuvieron mejores
resultados. Otras recomendaciones incluyen:
edad <65 años (idealmente <40), 77 ECA
postero-superiores intactos o reparables y artritis
GH mínima. Se observó que si la transferencia
subcoracoide es exitosa, se puede esperar una
pérdida de ER de hasta 25 ° debido a un efecto
de tenodesis.
PMNT
La PMT supracoracoide puede dejar a los
pacientes con una prueba positiva de presión
abdominal y despegue. Los investigadores
analizaron otras intervenciones, incluido un
PMnT. Wirth describió inicialmente esta
transferencia en 1997 al informar los resultados
tanto en PMT como en PMnT. Paladini utilizó un
PMNT subcoracoide con una pequeña porción
cortical de la apófisis coracoides para los
desgarros subescapulares de los dos tercios
superiores concomitantes con desgarros
seguimiento de 27 pacientes demostraron una
mejoría significativa en la puntuación constante y
FF. En total, el 78% regresó a sus actividades de
la vida diaria. Curiosamente, solo hubo una
pérdida de ER de 11 ° y una presencia del 22%
de una prueba de presión abdominal.
LDTMT
Se han llevado a cabo estudios en cadáveres en
un esfuerzo por identificar una modalidad de
transferencia de tendones más
anatómica. Elhassan et al 81 investigaron el
potencial de LDT, TMT y LDTMT para las
deficiencias anteriores. Llegaron a la conclusión
de que un LDT o el TMT sería una opción segura
y viable para la transferencia a la tuberosidad
menor. Se deben realizar estudios in vivo para
determinar la verosimilitud anatómica de estas
técnicas.
Transferencias para RTSA
La RTSA moderna ha proporcionado a los
cirujanos la capacidad de mejorar la disfunción
del hombro en el marco de ECA irreparables en
los ancianos. Si bien el deltoides es el
elevador primario del brazo, no habrá RE si la
evaluación preoperatoria demostró una
respuesta positiva. Signo de demora de
respirador o ER. La incidencia es
aproximada mately 10%. En un esfuerzo por
restaurar la ER, se han estudiado las
transferencias que utilizan técnicas cubiertas
anteriormente, que incluyen LDT y LDTMT.
LDT
Gerber describió por primera vez el LDT de dos
incisiones para RTSA en 2007. Los primeros
resultados fueron prometedores; sin embargo, se
desconoce la durabilidad de la transferencia.
Puskas et al evaluaron 32 de los hombros de
Gerber en el seguimiento a mediano plazo y
encontraron resultados excelentes a los cinco
años con ER mantenida. Sorprendentemente, el
estado del teres minor no tuvo ningún efecto en
el resultado. Se concluyó que los pacientes con
una deficiencia de ER preoperatoria se
beneficiarían de un LDT en el contexto de un
RTSA.
LDTMT
En línea con Gerber, Boileau publicó los primeros
resultados para su técnica de Epicónpo
modificada de una sola incisión en la que se
realizó un LDTMT. Boileau luego evaluó
prospectivamente a 17 de sus pacientes durante
al menos un año después de la formación del
LDTMT antes mencionado. Se determinó que el
abordaje de incisión única fue más fácil, tuvo
menos complicaciones y proporcionó una ER
mayor debido a la adición del TMT. Boughebri et
al reafirmaron estos resultados con una
investigación de seguimiento mínima de dos
años. De nota en ambos tipos de transferencias
(LDT o LDTMT), la edad avanzada no impidió la
capacidad de realizar cualquiera de los
procedimientos.
Conclusión
Los ECA irreparables, grado Goutallier 3 o
superior, pueden ser debilitantes. Sin embargo,
las mentes brillantes han desarrollado técnicas
para mejorar la calidad de vida y la función. Para
ECA posterosuperior, que carece de la capacidad
de elevar y rotar externamente el brazo, la LDT
sigue siendo la transferencia más probada en el
tiempo. Los resultados LDT
satisfactorios; sin embargo, las transferencias
LTT son una nueva frontera prometedora y deben
considerarse. Las deficiencias aisladas del
subescapular parecen estar bien tratadas con
PMT. En presencia de un supraespinoso
irreparable y un supraespinoso anterior, uno
puede considerar el PMnT. Cuando se presenta
con artroplastia de manguito rotador y un retraso
de la ER, la LDTMT de incisión única parece ser
la transferencia 'directa', ya que mejora la ER con
menos complicaciones en comparación con la
LDT aislada.
Información del autor
First State Orthopaedics, Newark, Estados
Unidos
La correspondencia debe enviarse a Jeremie
M. Ax, First State Orthopaedics, 4745
Stanton-Ogletown Road, Suite 225 Newark,
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reproducción y distribución del trabajo sin más
permiso siempre que se atribuya el trabajo
original.
EOR | volúmen 1 | diciembre de 2016
DOI: 10.1302 / 2058-5241.1.160005
www.efort.org/openreviews

Clasificación de las lesiones del manguito rotador de grosor

completo: una revisión

Alexandre Lädermann 1
Stephen S. Burkhart 2
Pierre Hoffmeyer 3
Lionel Neyton 4
Philippe Collin 5
Evan Yates 6
Patrick J. Denard 7

"Las lesiones del manguito rotador (RCL) tienen una considerable variabilidad en ubicación, patrón
de desgarro, deterioro funcional y capacidad de reparación.

“Clasificaciones históricas para diferenciar estas lesiones se han basado en factores como el
tamaño y la forma de la lágrima, y el grado de atrofia e infiltración grasa. Las descripciones
recientes adicionales incluyen insuficiencia del manguito rotador bipolar, "rotura del flóculo de
Fosbury" y lesiones musculotendinosas.

"El tratamiento recomendado se basa en la ubicación del lesión, factores del paciente y patología
asociada, y a menudo incluye experiencia personal y datos de series de casos. El desarrollo de
una clasificación más completa que integre descripciones históricas y más recientes de RCL
puede ayudar a guiar el tratamiento más allá.

Palabras clave: lesión del manguito rotador; reparar; patrón de lágrima; clasificación; rotura
masiva del manguito rotador; reparable y no reparable; imágenes del hombro

Las definiciones anteriores y las opciones de tratamiento ya no son válidas. Los avances en las
imágenes y el advenimiento de la artroscopia en particular han brindado oportunidades para entender
mejor los RCL y han llevado a adiciones a los descriptores históricos. Los RCL se pueden tratar con
una amplia variedad de enfoques que incluyen el tratamiento no quirúrgico, la reparación abierta o
artroscópica y la artroplastia de hombro. Dada esta variabilidad en las opciones de manejo, las
clasificaciones precisas e integrales no solo son obligatorias para decidir qué tratamiento es mejor
para los pacientes sino también para comparar los resultados publicados.

Este documento proporciona una revisión exhaustiva de los sistemas de clasificación actuales para RCL
y describe nuestro método para la comprensión y el tratamiento de lesiones de espesor completo basadas
en la participación aislada o combinada del hueso, el tendón, la unión musculotendinosa o el músculo.

Definición y clasificación

Cite este artículo: Lädermann A, Burkhart SS, Hoffmeyer P, et al.

Clasificación de las lesiones del manguito de los rotadores de espesor completo: una
revisión. EFORT Open Rev 2016; 1: 420-430. DOI: 10.1302 / 2058-5241.1.160005.

Introducción

Aún no existe un consenso claro sobre la clasificación de las lesiones del manguito de los
rotadores (RCL). Un sistema de clasificación valioso sería reproducible, alentaría la
comunicación entre los cirujanos y proporcionaría información más precisa con respecto a los
tratamientos y los resultados. Como recientemente se han identificado nuevos tipos de RCL,
algunos de los
Se revisaron todos los RCL de grosor completo o equivalentes tratados con cirugía por uno de los autores
(AL) entre abril de 2012 y diciembre de 2015. Un total de 368 RCL fueron tratados durante este período. La
edad promedio fue de 56 años en el momento de la cirugía (22 a 83). Había 172 mujeres y 196 hombres. Los
RCL se clasificaron en tres grupos principales según la afectación del hueso (tipo A), del tendón (tipo B) o
de la unión musculotendinosa (tipo C). Además, se observó insuficiencia muscular (tipo D) cuando estaba
presente (Fig. 1). La distribución del patrón de lágrimas se resume en la Tabla 1.

Tipo A: implicación ósea

Si bien la mayoría de los RCL involucran la inserción tendinosa, la afectación ósea es una consideración
importante en una clasificación completa. La afectación ósea incluye fracturas agudas, unión
defectuosa / falta de unión e insuficiencia ósea crónica.

A1: afectación ósea aguda (fracturas y avulsiones)

Las fracturas aisladas de tuberosidad mayor se consideran poco frecuentes, representando menos del 5%
de todas las fracturas humerales proximales tratadas operativamente. 1 Las fracturas aisladas de
tuberosidad menor generalmente se consideran raras. En nuestra práctica, las lesiones tipo A de la
tuberosidad mayor o menor representan aproximadamente 3.2% y 1.1%, respectivamente, de los RCL
tratados quirúrgicamente (ver Tabla 1). Las fracturas tuberosas están incluidas en la clasificación aceptada
para las fracturas humerales proximales por Neer, 2 en sí mismo una modificación de

La descripción original de Codman. A medida que la tuberosidad mayor y menor forman el sitio de
inserción del manguito de los rotadores, incluso pequeñas fracturas o avulsiones de la tuberosidad
pueden representar una alteración sustancial del manguito de los rotadores y causar deterioro
funcional si se desplazan y se dejan sin tratar. Históricamente, Neer propuso 10 mm de
desplazamiento como umbral para la intervención quirúrgica. 2 Sin embargo, una investigación más
reciente ha recomendado que se use un umbral de 5 mm. 3 El desplazamiento de más de 5 mm puede
provocar choque óseo con pérdida de rango de movimiento así como pérdida de fuerza debido a un
compromiso en la relación longitud-tensión normal del manguito de los rotadores. 4 Un mecanismo
traumático es una causa típica de esta lesión, como la contracción muscular violenta, la impactación
de la tuberosidad mayor debajo del acromion o el cizallamiento contra el borde glenoideo anterior
durante una luxación glenohumeral. Se requiere una evaluación minuciosa del paciente para hacer
una recomendación de tratamiento adecuada. La terapia conservadora se limita a las fracturas no
desplazadas o mínimamente desplazadas. El desarrollo continuo de las técnicas artroscópicas ha
llevado a múltiples informes de técnicas artroscópicas asistidas por artroscopia o totales en el
tratamiento de estas lesiones. 5

A2: unión defectuosa de la tuberosidad / falta de unión

La unión defectuosa o sin unión de Tuberosity puede ser una consecuencia del tratamiento conservador o
quirúrgico de las lesiones agudas (Fig. 2). Como se indicó anteriormente, el desplazamiento acorta de forma
efectiva la unidad músculo-tendón de manera que el manguito rotador no puede funcionar correctamente
(Fig. 2). Se han descrito diversas técnicas abiertas para el tratamiento de la unión defectuosa de las
fracturas humerales proximales, incluida la reconstrucción protésica, la osteotomía 6 correctiva abierta o la
liberación artroscópica caplar, seguida del desprendimiento del manguito de los rotadores del húmero
proximal maluncionado, la tuberoplastía y el manguito de los rotadores adelanto. 4 Aunque la última técnica
es técnicamente exigente, permite la preservación de la cabeza humeral nativa que se asocia con una
baja tasa de complicaciones y evita las preocupaciones sobre la supervivencia protésica a largo plazo
en pacientes jóvenes (figura 2).

A3: insuficiencia de tuberosidad

La insuficiencia de tuberosidad puede variar desde defectos óseos quísticos contenidos dentro de la
tuberosidad hasta la ausencia de toda la tuberosidad. Los defectos óseos quísticos a menudo se encuentran
durante la reparación del manguito rotador primario o de revisión. Dichos defectos pueden ser idiopáticos,
relacionados con la enfermedad del manguito de los rotadores del paciente, o secundarios a la osteólisis
por la ruptura de los anclajes biorreabsorbibles. Estos defectos óseos reducen la capacidad de curación bio
lógica y pueden disminuir la reparación de la fijación fuerza. Las técnicas de injerto óseo son necesarias
para abordar estos defectos. 7
 También hemos observado una reabsorción completa ocasional de las tuberosidades (Fig. 3). En tal
situación, una simple reparación de un rotador tendinoso generalmente no tiene éxito, ya que un defecto
óseo grande reduce significativamente el pronóstico para la reparación primaria. 8 Por lo tanto, la
reconstrucción de este defecto óseo y tendinoso combinado puede requerir reconstrucción tendinosa y
ósea. En pacientes de mayor edad, dicha insuficiencia se aborda de manera más confiable con la
artroplastia de hombro invertida (RSA). Sin embargo, RSA no es ideal para pacientes jóvenes ya que
múltiples estudios han demostrado un aumento de las complicaciones en esta población de
pacientes. 9,10 Recientemente, un aloinjerto óseo-tendinoso congelado fresco del calcáneo y el tendón de
Aquiles

Tipo B: lesión del tendón de grosor completo

B1: disrupción tendinosa lateral

La ruptura de espesor completo del muñón del tendón lateral es el tipo más frecuente de LCR, que
comprende aproximadamente el 90,1% de todas las lesiones tratadas quirúrgicamente (Tabla 1). Las
lesiones tendinosas más comúnmente involucran el manguito posterosuperior. Las lágrimas
subscapulares se encuentran en el 59% de las reparaciones artroscópicas del manguito de los
rotadores. 12 Sin embargo, tales desgarros son solo de espesor total en el 8.7% de los casos, y rara
vez son aislados.

Tamaño de la lesión del tendón

Las clasificaciones para el tamaño de la lágrima incluyen la medición en centímetros 13,14 o la cantidad de
tendones implicados. 15-17 Creemos que la clasificación por tamaño debe tener en cuenta la información
tridimensional, tal como lo propusieron Davidson y Burkhart 14 y Lädermann et al. 17 Esta información puede
derivarse de la artroscopia o la resonancia magnética y se utiliza para ofrecer orientación sobre el
tratamiento y el pronóstico. Una vez que se identifica el tamaño, puede clasificarse más según Collin et
al. 18 En esta clasificación, el manguito de los rotadores se divide en cinco componentes:
supraespinoso; subescapular superior; subescapular inferior; infraespinoso; y teres minor (Fig. 4a). Los
patrones de desgarro del manguito de los rotadores se pueden clasificar en cinco tipos: desgarros del tipo
A, supraespinoso y subescapular superior; tipo B, supraespinoso y lágrimas subescapulares completas; tipo
C, supraespinoso, subescapular superior e inflamación del infraespinoso; tipo D, supraspina-tus e
infraespinoso lágrimas y tipo E, supraespinoso, infraespinoso, y redondo, rasgaduras menores (Fig.
4b). 18 Esta clasificación no solo subclasifica las lágrimas masivas, sino que también se ha relacionado con
la función, particularmente el mantenimiento de la elevación activa, 18 brindando más información que los
seis segmentos sagitales tradicionales de la clasificación de Patte. 19

Retracción del tendón

Patte ideó un método para clasificar la retracción coronal del tendón 19 que a menudo se utiliza con
fines de investigación. La retracción se debe al acortamiento de tendones y músculos que no son
sincrónicos después de la rotura del tendón. 20 La pérdida de sustancias en las últimas etapas de la
retracción musculotendinosa puede deberse al acortamiento activo de la sustancia del tendón, lo que
sugiere que la sobrerreducción y la transposición lateral del tendón sobre la tuberosidad mayor pueden
ser no fisiológicas.

Patrón de lágrima

Las lágrimas posterosuperiores de espesor total vienen en una variedad de patrones. Las categorías
más comunes incluyen desgarros en forma de media luna, desgarros en L y en L invertida, y desgarros
en forma de U que representan respectivamente 40%, 30% y 15% de RCL pososuperiores. 14
El reconocimiento de estos patrones de lágrimas es más útil para la restauración anatómica durante la
reparación. Los desgarros crestados tienen una buena movilidad medial a lateral y son susceptibles
de una reparación de doble hilera. Los desgarros longitudinales (desgarros en L y en L invertida,
desgarros en forma de U) tienen mayor movilidad en un plano y típicamente requieren convergencia
de márgenes para lograr una reparación completa. Finalmente, también se han descrito desgarros
masivos contraídos. Estos desgarros tienen movilidad limitada medial a lateral y anterior a posterior y
generalmente requieren técnicas avanzadas de movilización (es decir, portaobjetos de intervalo) para
lograr la reparación.
 Los desgarros subescapulares de grosor completo se describen clásicamente como tipos II a V según
Lafosse et al. 21 Un tipo II es una rotura de grosor completo del tercio superior del diez-don. Una lágrima de
tipo III incluye los dos tercios superiores. Los desgarros tipo II y III corresponden al subescapular superior
de Collin et al. 18 Los desgarros de tipo IV implican todo el subescapular y las lágrimas de tipo V son
desgarros de tipo IV con degeneración grasa de grado III; estas lesiones son equivalentes al subescapular
menor descrito por Collin y cols. (Fig. 4). 22 Los desgarros del tendón subescapular se pueden reparar
artroscópicamente 23 y la mejoría en el resultado funcional es duradera a largo plazo. 24

B2: disrupción tendinosa medial

Se ha informado la interrupción del tendón medial a un muñón lateral intacto de diez dientes en los
casos primarios crónicos y agudos 25,26 o postoperatoriamente como una falla medial a la fila
medial. 27 Con respecto al primero, ahora se comprende que la inserción del infraespinoso es bastante
amplia y se enrolla de atrás hacia atrás para ocupar gran parte de la tuberosidad lateral superior. Por
lo tanto, tales descripciones de un resto de tendón lateral restante pueden de hecho representar un
supraespinoso desgarrado con un infraespinoso intacto.

Los defectos de grosor completo medial a una huella intacta del manguito de los rotadores se pueden
observar después de la reparación del manguito de los rotadores (Fig. 5). Trantalis et al describieron cinco
pacientes con falla medial después de una reparación del manguito rotador de doble fila. 27 Tal falla resulta
de una tensión excesiva durante la reparación y es muy difícil de manejar con la reparación de la
revisión. Estas lesiones no producen edema muscular, excepto en traumática casos con retracción
importante y aguda del músculo y el remanente del tendón (Fig. 6). Su origen es, o bien la retracción,
que puede aparecer después de algunas horas, o las lesiones neurológicas, que se observan después
de algunas semanas. 28

B3: adhesión del tendón al tendón: "rotura del flósculo de Fosbury"

La rotura del flósculo de Fosbury es una lesión descrita recientemente que se produce a partir de una
lágrima de espesor total que se ha volteado sobre sí misma y se ha adherido medialmente (Fig. 7). En
un estudio prospectivo de 97 pacientes que abarcó un año, Lädermann, Denard y Kolo 29 informaron
cinco pacientes con RCL de espesor total o parcial (una tasa de incidencia del 5%). Radiológicamente,
estas lesiones mostraron un muñón del tendón más grueso que el normal en el lado bursal del tendón
supraespinoso retraído, en una orientación superomedial. Además, también se encontró que los
pacientes con esta lesión tenían una acumulación de líquido en la parte superomedial de la bolsa
subacromial, así como adherencias entre la pared de la bolsa subacromial y el tendón del
supraespinoso. Todos los casos fueron exitosamente reparados 29 Desde la descripción original, otro
grupo verificó la misma entidad. 30

B4: adhesión de tendón a acromion

La alteración del muñón del tendón lateral puede ir seguida de una adhesión bajo el acromion, el
proceso coracoideo o el arco coracoacromial (Fig. 8). 31 Estas adherencias son más pronunciadas en
situaciones de revisión, pero también se pueden observar en casos primarios, particularmente en el
contexto de una ruptura masiva del manguito rotador contraído.

Tipo C: lesión de unión musculotendinosa

Las rupturas aisladas de la unión musculotendinosa son raras en el manguito de los rotadores, pero
tienen un impacto dramático en el resultado funcional. Dichas lesiones se han observado en todos los
músculos del manguito rotador, afectando el músculo infraespinoso en la mitad de los casos, el
supraespinoso en el 31% de los casos, el subescapular en el 25% y el redondo menor en el 19% de
los casos (más de un músculo ocasionalmente está involucrado) ) 32Estas lesiones se pueden
clasificar en tres etapas. Las lesiones de grado I son una tensión muscular que se cura sin secuelas
adversas, el grado II son rupturas parciales sin retracción del tendón, y el grado III clasifica las rupturas
completas en el

unión musculotendinosa. 33 La fase aguda de estas lesiones se asocia con inflamación severa, que conduce
a una señal brillante muy característica en la resonancia magnética (IRM) ponderada en T2 (Fig. 9). El
edema del músculo del manguito de los rotadores con una inserción ósea del tendón intacta es
infrecuente. Se ha descrito en casos de denervación como la compresión del nervio supraescapular, 34 en
el síndrome de Parson-age-Turner 35 y en otras afecciones raras y no específicas.Las rupturas completas
de unión musculotendinosa solo se han descrito en los infras pinatus 36 y el supraespinoso. 37,38 Las posibles
causas de la lesión infraespinoso de la unión musculotendosa-nous son la tendinitis calcificante o inyección
previa de cortisona. Por otro lado, la ruptura de los otros músculos parece deberse a un trauma o
síndrome de compresión de la entrada. 32,38 Hay poca información sobre los resultados clínicos de las
lesiones de unión musculotendinosa de grado III.

Tipo D: insuficiencia muscular

D1: infiltración grasa y atrofia muscular

Uno de los factores pronósticos más importantes para la reparación del manguito de los rotadores son los
vientres musculares no funcionales. 39 La calidad muscular se clasifica más comúnmente de acuerdo con
Goutallier et al para determinar la extensión de las lesiones según el grado en que la grasa esté presente
en el músculo. Proponían un sistema de clasificación en cinco etapas de infiltración grasa. Además,
demostraron que múltiples músculos desarrollan degeneración grasa, incluso cuando no son impactados
directamente por la lesión original. 39 Con el advenimiento de la resonancia magnética, sin embargo, la
clasificación fue extrapolada al máximo imagen parasagital lateral en la que la espina escapular estaba en
contacto con el cuerpo escapular ('Vista Y'). 40 El tiempo medio para la rotura del tendón observado para la
etapa II graso Infiltra-ción es de tres años para el supraespinoso, y dos años y medio para el infraespinoso
y subescapular. 41 El tiempo medio observado para la infiltración grasa grado III y IV es de cinco, cuatro y
tres años para el supraespinoso, el infraespinoso y el subescapular, respectivamente. 41

Zanetti, Gerber y Hodler 42 describieron un signo de tangencia radiográfica para evaluar rápida y
confiablemente la presencia o ausencia de atrofia del supraespinoso en la exploración de MRI. Este signo
es un método confiable para evaluar la presencia o ausencia de atrofia muscular utilizando el plano sagital,
y está más relacionado de forma significativa con el nivel de infiltración grasa dentro del músculo
supraespinoso. 43 Se ha notificado a ser un predictor de si un manguito de las rotadoras lágrimas será la
reparación factible. 44 Por otro lado, en un reciente análisis prospectivo, Denard et al encontraron que se
podía lograr una reparación completa en más del 90% de los pacientes con este signo, que el autores
atribuyen a la reparación del tendón subescapular y técnicas avanzadas de movilización. 45

Thomazeau y cols. Propusieron calcular la relación de ocupación del vientre del músculo supraespinoso
mediante una IRM. 46 Esto implicó una comparación del volumen de la fosa supraespinoso con el volumen
del vientre del músculo supraespinoso total y el cálculo de la relación. Se encontró que esta relación
disminuyó significativamente en pacientes con desgarros reparables del manguito rotador.

En general, la reparación del manguito rotador debe realizarse antes de la aparición de infiltración grasa
(estadio II) y atrofia (signo tangente positivo), y tan pronto como sea posible en pacientes mayores cuando
la lágrima involucra múltiples tendones. 47

D2: deterioro neurológico

La neuropatía del nervio supraescapular aislada es una afección asociada con lesiones agudas y crónicas
de tracción de la cintura escapular, lesiones compresivas como quistes paralabrales y ligamentos
compresivos, así como rotadores grandes o masivos. manguito lágrimas. 48 En esta última situación, el
mecanismo propuesto implica la tracción del nervio causada por la retracción del supraespinoso contra sus
puntos fijos en las muescas supraescapular y espinoglenoidea. 49 Sin embargo, el diagnóstico clínico se
caracteriza por la incertidumbre como los posibles síntomas de la neuropatía del nervio supraescapular -
es decir, dolor, debilidad y atrofia - son inseparables de los síntomas de RCL-aso-ado. Actualmente, no hay
apoyo para la liberación rutinaria del nervio supraescapular ya que la prevalencia de la neuropatía del nervio
supracapular en el contexto de una rotura masiva del manguito rotador fue muy baja (2%) en un reciente
estudio prospectivo. 48

D3: tumores

Muchos tumores, como un quiste artroesinovial, un lipoma intramuscular o un hematoma calcificado,

pueden desarrollarse a expensas del tejido muscular y causar insuficiencia muscular (Fig. 10). 50 Estas
deficiencias se pueden aislar o pueden tener otras asociaciones de RCL. La dirección puede

Discusión
Esta revisión resume la literatura actual sobre la clasificación de RCL de grosor total. Hemos utilizado
un método simple (ABCD), presentando diferentes tipos de RCL y permitiendo la clasificación de todos
los tipos de lesiones. Usando métodos históricos, más del 10% de los RCL observados en esta serie
no se habrían descrito.

Uno de los objetivos de esta revisión fue describir los patrones de RCL. Un punto de interés es que
la afectación ósea se encontró en alrededor del 7% de los casos. Esta prevalencia fue inesperada y
reitera la importancia de una buena planificación preoperatoria, ya que estas lesiones son menos
fáciles de diagnosticar y no se tratan de la misma manera que las lesiones de tendón clásicas. Se
debe anticipar la osteosíntesis (artroscópica abierta o artroscópica) o la artroplastia de hombro
invertida para fracturas, mientras que se requieren injertos óseos celulósicos para quistes, o incluso
injertos óseos y tendinosos o artroplastia de hombro invertida en el contexto de la reabsorción de la
tuberosidad.

Otro punto de interés en el presente artículo es la importancia de la comprensión pre e

intraoperatoria de las lesiones de tipo B1 y B3, la disrupción tendinosa lateral y la rotura del flósculo
de Fosbury. La reparación exitosa de ambos tipos de lesiones depende de la comprensión de los
patrones de lágrimas. Con el reconocimiento adecuado, la mayoría de los RCL en nuestras manos
son al menos parcialmente reparables. Sin embargo, incluso en el caso de una reparación parcial, o
solo una curación parcial de la reparación, la restauración de parejas de fuerza equilibrada y el sistema
de transmisión de fuerza "puente de suspensión" en el hombro permitieron resultados exitosos. 51

La distinción entre una lesión B2 (disrupción tendinosa medial) y una lesión C (lesión de unión
musculotendinosa) sigue siendo extremadamente difícil. Primero, el muñón del tendón puede ser corto
y no siempre visible en la resonancia magnética. En segundo lugar, las lesiones B2 tradicionalmente
no demuestran un edema muscular típico. 27 Sin embargo, hemos observado varios casos de lesiones
traumáticas B2 con edema muscular sustancial solo algunos días después del trauma (figura 6) que
llamamos edema de retracción. Efectivamente, el edema de la denervación no aparece hasta
semanas después. 28 Recientemente, Wieser et al analizaron un manguito de los rotadores modelo
lágrima ovejas y el desarrollo de edema musculoso después tenotomy. En el diseño de su estudio, la
primera resonancia magnética se realizó inmediatamente después de la cirugía y después de seis y
16 semanas. 52 Enconsecuencia, no se pudo hacer ningún comentario sobre el edema agudo / de
retracción, ya que la resonancia magnética se realizó demasiado pronto después de la tenotomía. La
investigación queda por hacer en este ámbito para comprender la causa precisa del edema y el
momento de la instalación.

Las lesiones D (músculo) siguen siendo desafiantes. Primero, creemos que hay confusión con respecto
a Goutallier et la clasificación, que clasificó la calidad muscular por la cantidad de infiltración grasa en
el músculo del manguito rotador como se identificó en la TC en el plano axial, con un análisis completo
de la barriga muscular completa. Sin embargo, una MRI sagital se usa actualmente más (vista Y), lo
que puede sobreestimar la infiltración grasa debido a la retracción musculotendinosa que se observa
con frecuencia en las roturas del manguito de los rotadores. Como resultado, un músculo normal
puede interpretarse como completamente infiltrado de grasa si se usan tales criterios de IRM, y por el
contrario, se supone grasa. Músculo infiltrado puede aparecer postoperatoriamente normal. Por lo
tanto, los vientres musculares deben evaluarse tanto en vistas axiales como sagitales ponderadas en
T1 con cortes lo suficientemente mediales para permitir una evaluación adecuada,
independientemente de la retracción. En segundo lugar, no hay pruebas de que la reparación de una
lesión del tendón, o la eliminación del tumor que induce estrés mecánico, mejore el estado muscular
después de la operación. La mejor forma de prevenir la infiltración grasa irreversible y la atrofia sigue
siendo la reparación del manguito rotador. En el futuro, es probable que otros métodos de prevención
y tratamiento en ciertos grupos de pacientes, como la administración de esteroides
anabólicos, 53 puedan prevenir la aparición de estas complicadas complicaciones.

Conclusión
Las lesiones del manguito rotador pueden involucrar uno de cuatro segmentos anatomicales distintos:
a) hueso; b) tendón; c) unión musculotendi-nous; yd) músculo. Un sistema de clasificación integral que
incorpora el segmento anatómico pertinente de la lesión del manguito de los rotadores proporciona
una descripción más completa de la lesión que otros sistemas de clasificación.