Guías Clínicas en Atención Primaria 1/1

Crisis de pánico
26/01/2004 Guías Clínicas 2004; 4 (3)
Elaborada con opinión de expertos y revisión posterior por colegas
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Autor: Martínez Matías, Mª Rosario (*). Alonso Gómez, Francisco (**). Rodríguez Alcalá,
Francisco Javier (***) Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria
(*) C.S. Sta. Mª de Benquerencia. Toledo
(**) C.S. de Almagro. Ciudad Real
(***) Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Toledo. INSALUD- España

Contenido:

• ¿De qué hablamos?

• ¿A quién afecta?
• ¿Cómo lo diagnosticamos?
• ¿Cómo se tratan?

¿De qué hablamos?

• Enfermedad cuya principal manifestación es la aparición brusca, inesperada y con

frecuencia, desbordante de un sentimiento de terror y aprensión (miedo a morir, enloquecer
o enfermar gravemente) acompañado de síntomas somáticos como disnea, palpitaciones y
vahídos.1
• Los síntomas de las crisis suelen alcanzar un máximo en menos de 10 minutos
resolviéndose en 20-30 minutos.1-4
• Estas crisis, al repetirse periódicamente ocasionan en el paciente una gran limitación en el
desarrollo de sus actividades diarias por el miedo a padecer un nuevo episodio, creando una
ansiedad anticipatoria.1,2
• Muchos de estos pacientes presentan además agorafobia: presencia de múltiples y variados
temores centrados fundamentalmente alrededor de tres aspectos: miedo a abandonar el
hogar, miedo a quedarse solo o miedo a encontrarse lejos del hogar en situaciones en las
que se sientan atrapados, molestos o indefensos. Estas situaciones se evitan por miedo a
que aparezca una crisis de angustia , lo que lleva a estos pacientes a limitar cada vez más
sus actividades.5,6 No obstante también se tiende a diagnosticar la agorafobia como entidad
clínica en sí misma, pudiéndose recurrir a ella aún en ausencia de crisis de angustia
(Agorafobia sin trastorno de pánico- F40.00)

¿A quién afecta?

La prevalencia de esta enfermedad oscila entre 1.5 y 3.5% de la población general 4,5. La edad media
de comienzo más frecuente es la adolescencia tardía y los primeros años de la 3ª década de la vida. 1-
3
La incidencia es mayor en mujeres 2/1 respecto a varones. 1,2,4-7

Con frecuencia existe comorbilidad con otras enfermedades psiquiátricas como depresión (30-50%)
o alcoholismo (35%)2,4,5. Alrededor de un 20% realizan un intento de suicidio 1,5.

Son grandes demandantes de los servicios de salud, siendo frecuente que tarden en ser
diagnosticados de forma precisa durante varios años.

¿Cómo lo diagnosticamos?

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El diagnóstico específico de Trastorno de Angustia o de Pánico debe ser considerado siempre en

aquellos pacientes que acuden a Centros de Salud o Servicios de Urgencias con síntomas
vegetativos de etiología orgánica desconocida.

Se diagnosticará un trastorno de angustia cuando se cumplan los siguientes criterios (300.01 del
DSM IV). 2,4,8

A. Presencia de 1 y 2

1) Crisis de pánico recurrentes e inesperadas caracterizadas por un periodo discreto de miedo

intenso o malestar, en el cual 4 (o más) de los siguientes síntomas se desarrollan rápidamente y
alcanzan un máximo en un tiempo de alrededor de 10 minutos:

Síntomas autonómicos Síntomas en el pecho y abdomen

Palpitaciones
Sudación
Temblores o sacudidas de los hombros
Sequedad de boca
Síntomas relacionados con el estado
mental
Sensación de mareo, inestabilidad o
desvanecimiento
Despersonalización o desrealización
Miedo de perder el control, volverse
loco o muerte inminente.
Miedo a morir
Síntomas de tensión
Tensión muscular o dolores y
parestesias
Inquietud y dificultad para relajarse
Sentimiento de estar "al límite"o bajo
presión o de tensión mental
Sensación de nudo en la garganta o
dificultad para tragar
Dificultad para respirar
Sensación de ahogo
Dolor o malestar en el pecho
Nauseas o malestar abdominal
Síntomas generales
Sofocos o escalofríos
Sensación de entumecimiento u
hormigueo
Otros síntomas no específicos
Respuesta de alarma exagerada a
pequeñas sorpresas o sobresaltos
Dificultad para concentrarse o
sensación de tener la mente en blanco,
debido a la preocupación o ansiedad
Irritabilidad persistente
Dificultad para cociliar el sueño

2) Al menos una de las crisis ha sido seguida durante al menos 1 mes de 1o más de los
siguientes síntomas:

• Miedo persistente a tener una nueva crisis

• Preocupación acerca de las implicaciones de las crisis o de sus consecuencias (perder el
control, tener una crisis cardiaca o volverse loco).
• Un cambio en la conducta significativo y relacionado con las crisis.

B. Presencia/Ausencia de agorafobia (para consignar el subtipo).

C. Las crisis de pánico no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o
una enfermedad médica
D. Las crisis de pánico no son debidas a otra enfermedad mental

¿Cómo se tratan?

A. Tratamiento inmediato

El tratamiento debe ir encaminado a disminuir el nivel de ansiedad, para ello utilizamos Alprazolam
0.5-1 mg sublingual que se puede repetir a los 15-20 minutos si es preciso, 2,6. Además se usarán
medidas conductuales y de apoyo, (tranquilizar e informar al paciente en ambiente tranquilo,
técnicas de relajación...).

B. Tratamiento de mantenimiento

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Incluye dos grandes campos: farmacoterapia y psicoterapia. La combinación de ambos tratamientos

ha demostrado ser más eficaz que por separado en la fase de mantenimiento.3,9

1. FARMACOTERAPIA

I. ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina).

o Fármacos de primera elección. 10-14,17

o Tienen importantes efectos antidepresivos y acciones ansiolíticas, por
tanto mejoran los síntomas y disminuyen la frecuencia de las crisis.

II. ADT (Antidepresivos tricíclicos).10,13,14,-16,18

o Similar eficacia a los anteriores
o Menor uso por sus efectos secundarios cardiovasculares y
anticolinérgicos.

Se recomienda comenzar con dosis bajas, inferiores a las usadas en el tratamiento

de la depresión, y subirlas de forma gradual hasta alcanzar el efecto terapéutico
deseado. (Tabla 1). Estos fármacos tardan en actuar entre 4 a 6 semanas por lo
que durante este periodo es recomendable mantener al paciente con ansiolíticos
como las benzodiacepinas. (Tabla 2).2-4,6,7,10-18

III. IMAO (Inhibidores de la monoaminooxidasa).

o Se reservan para casos resistentes a otros tratamientos.

o Mayor precaución en su uso por el riesgo de crisis hipertensivas y la
necesidad de restricciones dietéticas.2-4,6

IV. BZD (Benzodiacepinas).

o No son fármacos de primera línea.

o Se usan en la fase aguda por su rapidez de acción y en las primeras
semanas del tratamiento con antidepresivos.2-6,10
o Usar con precaución por su alto riesgo de dependencia.
o Reducción gradual para evitar síndrome de abstinencia.
o No usar en pacientes con historia de abuso de sustancias.
o Las más utilizadas: Alprazolam (Tabla 3), Clonacepam [Inicio: 0,25-
0,5mg/ 8h // Mantenimiento: 1-3 mg/día], Loracepam [Inicio:0,5-1 mg/8h
// Mantenimiento: 2-6mg/día]
o Reducción gradual: 20% cada 15 días.6

TABLA 1. DOSIS FARMACOLÓGICAS RECOMENDADAS

Dosis inicial recomendada (mg) Rango terapéutico (mg/día)*

Fluoxetina 5-10 20-80
Fluvoxamina 25-50 50-300
ISRS
Paroxetina ∗∗ 10 20-50
Sertralina 25 50-200
Imipramina *** 10 50-300
ADT
Clomipramina 10 25-250
∗ Reducción gradual: ISRS: 30% cada 15 días; ADT: 25mg cada 15 días
** La dosis de máxima eficacia son 40 mg/día. Contraindicada en menores de 18 años
*** Imipramina: ir subiendo 10mg/día cada 2-3 días hasta alcanzar efecto

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TABLA 2. PAUTA TERAPÉUTICA CON ALPRAZOLAM

Día Dosis diaria Desayuno Comida Cena

1º y 2º 1.5 mg 0.5 0.5 0.5

3º y 4º 2.0 mg 0.5 0.5 0.5

5º y 6º 2.5 mg 1 0.5 1

7º y siguientes 3.0 mg 1 1 1

Si no desaparecen las crisis seguir aumentando:

3ª semana 4.5 mg 1.5 1.5 1.5

Si no desaparecen las crisis seguir aumentando:

4ª semana 6 mg 2 2 2

- Aumentar la dosis hasta la desaparición total de la crisis.

- Dosis máxima recomendable 10mg
- Reducción gradual máxima de 0.5 mg de Alprazolam cada semana.
- Alternativa: Alprazolam retard 0.5mg/12h. Dosis habitual de mantenimiento: 5-6mg/día.

2. PSICOTERAPIA: Terapia cognitivo-conductual.

• Establecer y mantener una confianza terapéutica. Ofertar una disponibilidad por parte de
los profesionales ya que en estos pacientes es frecuente el miedo a ser abandonados y las
recaídas.
• Tranquilizar al paciente. Es muy importante que el paciente comprenda que sus
sentimientos de miedo no son peligrosos y además son pasajeros. Podemos complementar
nuestra actuación entregando consejos de actuación por escrito [Consejos para el
autocontrol en las crisis de pánico].
• Se puede ayudar al paciente a construir una lista de las situaciones que evita y a las que
debe atribuir una puntuación según el grado de ansiedad experimentada.
• Uso de autorregistros de las crisis de angustia, donde escribirá emociones, pensamientos y
comportamientos que lleva a cabo. Así pone en evidencia la relación de éstos durante la
crisis.
• Entrenamiento en manejo de los síntomas, con enseñanza de técnicas de relajación y
aprendizaje de ejercicios de respiración para manejar la hiperventilación.
• Técnicas de exposición progresiva:

o en imaginación: hacerle imaginar una crisis y que vaya verbalizando todo lo que
siente. Se le aconseja que no rechace la ansiedad, debe resistir para acostumbrarse
y controlarla. Se prolonga hasta que la ansiedad disminuye en un 50%.
o In vivo: se le incita a que acepte de forma gradual las situaciones que evita.Se
discuten luego en cada sesión los progresos y dificultades y se lleva un registro de
evaluación.

• Asegurar el cumplimiento del tratamiento.

• Trabajar con los pacientes para conocer los signos precoces de la recaída.
• Educar a los miembros de la familia sobre actuación en futuras crisis.

Notas:

• Si no obtenemos respuesta a las ocho semanas se debe replantear el diagnóstico y cambiar

el tratamiento.3,7

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• El tratamiento se debe mantener entre seis meses y dos años después de la desaparición de
las crisis de pánico con la dosis con la que se obtuvo la respuesta y reducir la dosis de
forma progresiva.3,6,7 (Tabla 2).
• Son frecuentes las recidivas en estos pacientes. Si reaparece la sintomatología debe
realizarse tratamiento de nuevo durante seis a doce meses. 6 Es aconsejable utilizar el
tratamiento que había sido eficaz anteriormente.

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