Infecciones por virus del grupo

herpes
Características
- Pertenecen a la familia Herpetoviridae.
o Virus herpes simplex tipos 1 y 2.
o Virus varicela-zoster.
o CMV.
o VEB (virus Epstein-Barr).
o Herpesvirus tipos 6, 7 y 8.
- Son virus con DNA lineal bicatenario. *
- Cápside  Icosaédricos.
- Replicación intracelular.
- Infecta tejidos ectodérmicos: fundamentalmente las infecciones tienen lugar en la piel
y el sistema nervioso.
- Peculiaridades clínicas: la mayor parte de los virus tienen diferentes etapas en su
infección (primoinfección mucocutánea que cura espontáneamente  periodo de
latencia en ganglios nerviosos regionales que puede ser de meses, años o toda la vida
 en ocasiones se producen recidivas ya que estos virus jamás abandonan nuestro
organismo).

*Recordatorio de cuáles son los virus DNA (todos los que no aparezcan en esta lista con RNA)

- Herpesviridae.
- Adenoviridae.
- Poxviridae (viruela).
- Papovaviridae (Papillomavirus).
- Hepadnaviridae (VHB, VHD).
- Parvovirus B19.

Virus herpes simplex

Epidemiologia
- Las infecciones son muy frecuentes, en su mayoría subclínicas.
- >90% de los adultos tienen Ac frente a VHS-1.
- 50% heterosexuales con ETS son seropositivos para VHS-2.

Patogenia
El virus penetra en las células epidérmicas, lo que provoca la degeneración y la necrosis de
dichas células. Esto trae consigo la acumulación de líquido intraepidérmico originando una
vesícula intraepidérmica sobre una base inflamatoria. En esta zona hay quimiotaxis y
marginación leucocitaria con infiltración de la vesícula por PMN, dando lugar a una pústula.
Una vez formada la pústula el líquido se reabsorbe y se origina una costra, la cual se desprende
y se acaba regenerando la epidermis.

En el periodo entre la formación de la pústula y la aparición de la costra puede haber

diseminación linfática o sistémica.

Por tanto, como hemos dicho anteriormente, el proceso sería: infección primaria  afectación
de ganglios nerviosos regionales  latencia  reactivación  recurrencias / recidivas. Las
recidivas pueden aparecer por el estrés, la menstruación, algunas infecciones bacterianas, etc.
Los cuadros clínicos que se ven en las recidivas son infecciones dérmicas y mucosas, queratitis,
herpes genital (ETS) e infecciones del SNC. En las recidivas orales puede haber problemas
graves pero la más grave es en el SNC, donde destaca la meningoencefalitis herpética.

Epidemiología y clínica de VHS tipo 1.

- La edad de la primo infección suele
ser entre los 2-5 años.
- La transmisión se produce por
contacto directo con secreciones
orales.
- Clínica:
o Infección perioral:
 Gingivoestomatitis primaria: es más
frecuente en niños y consiste en la
aparición de aftas orales muy
dolorosas, con rechazo de la
alimentación y fetor (MIR).
 Herpes simple facial-oral recurrente.
o Infección ocular: queratoconjuntivitis
herpética (úlcera dendrítica).
o Infección encefálica: encefalitis herpética.
 Clínica: debe sospecharse ante cualquier paciente que presente
semiología de disfunción encefálica acompañada habitualmente de
fiebre (aunque no necesariamente). En estadios iniciales afecta
preferentemente a estructuras límbicas (lóbulo temporal mesial,
amígdala, hipocampo, hipotálamo) por lo que puede simular cuadros
pseudopsiquiátricos agudos, alteracioens conductuales, cambios de
personalidad y comportamientos bizarros. Dejada a su evolución,
rápidamente aparecen signos de afectación cortical y acabaría siendo
mortal en el 100% de los casos. Además, en el 50% hay crisis
epilépticas. (MIR).
 Diagnóstico  punción lumbar. El LCR tiene las características típicas
de cualquier encefalitis vírica por lo que es indistinguible del resto
(pueden encontrarse eritrocitos >500/microlitro en una punción no
traumática). MIR. Por tanto, se hace PCR en LCR (MIR). También
debemos hacer una RM craneal, en la que en el 90% de los casos
 veremos anomalías en el lóbulo temporal (típico la necrosis
hemorrágica). Además, en el EEG veremos complejos periódicos en
lóbulos temporales, que consisten en actividad de fondo lentificada y
de baja amplitud con puntas periódicas focales (MIR).
 Tratamiento: aciclovir iv (debe instaurarse lo antes posible de forma
empírica).
 Pronostico: mortalidad del 20% a pesar del tratamiento y el 50% se
quedan con secuelas moderadas o severas (MIR).
o Erupción variceliforme de Kaposi: es como un herpes simple con vesículas y
costras pero que afecta a toda la cara. Ocurre en pacientes con enfermedad
cutánea previa (la dermatitis atópica es la más predisponente).

El virus herpes simple tipo 1 produce sobre todo infecciones orales. Son pequeñas vesículas
sobre base eritematosa que pican mucho, se rompen y dan lugar a una costra.

Epidemiologia y clínica de VHS tipo 2

- La edad de primoinfección suele ser en la adolescencia o en la
edad adulta.
- La transmisión se produce por contacto sexual o transmisión
vertical.
- Clínica:
o Infección genital primaria, secundaria o neonatal. La
clínica consiste en ulceras genitales y linfadenopatía
regional dolorosa, acompañada en un porcentaje
importante de los casos de meningitis herpética más o
menos franca (cefalea, fiebre…). El tratamiento con
aciclovir o análogos en la primoinfección disminuye los síntomas pero no
disminuye el riesgo de recurrencias. En los pacientes con recurrencias muy
frecuentes, se utiliza tratamiento supresor por vía oral mantenido. Existe
siembra intercrítica de VHS en fluidos genitales aun en ausencia de lesiones
visibles por lo que siempre hay que usar preservativo.
o Infección rectal.
o Infección en el RN: adquirido habitualmente por contacto con secreciones
genitales durante el parto. Es una infección grave, con frecuente afectación
del SNC, elevada mortalidad y secuelas. Ante la sospecha hay que tratar con
aciclovir iv.

Las infecciones por virus herpes simplex tipo 1 y 2 también pueden producir (CTO):

- Panadizo herpético: puede ocurrir por autoinoculación del virus o por inoculación
exógena directa. Consiste en lesiones vesiculo-pustulosas en el pulpejo de un dedo,
indistinguibles de una infección bacteriana piogénica. Es frecuente la fiebre y la
adenopatía regional.
- Herpes gladiatorum: es la infección por VHS de cualquier zona de la piel, adquirida por
contacto directo. Sobre todo en luchadores.
- Infecciones viscerales:
 o Esofagitis: puede ocurrir como complicación de una infección orofaríngea o
por reactivación a partir del nervio vago.
o Neumonitis e infección diseminada ocurren sobre todo en inmunodeprimidos.
o Hepatitis, artritis (MIR), adrenalitis, trombocitopenia, glomerulonefritis.

Diagnóstico
- Clínico.
- Preparación de Tzanck: frotis a partir del fondo de las lesiones. (MIR)
- Técnica de Papanicolau.
- PCR.
- Cultivo viral.
- Serología: es un diagnóstico a posteriori por lo que sirve de poco.

Tratamiento
- Primoinfeccion  Aciclovir, valaciclovir, famciclovir (los dos últimos no son más
eficaces que aciclovir pero su posología es más cómoda).
- Encefalitis  Aciclovir iv.
- Herpes neonatal  Aciclovir iv.
- Herpes ocular  Aciclovir, vidarabina, trifluridina, idoxuridina.
- Recurrencias:
o No tratamiento.
o Aciclovir, valaciclovir, famciclovir.
- Profilaxis: se hace en caso de herpes simple oral o genital cuando hay más de 6-10
episodios anuales y en aquellos casos con eritema multiforme asociado. Al cabo de
un año de tratamiento continuado se debe suprimir y evaluar la respuesta.

El tratamiento no erradica el virus, sino que éste queda en estado latente. Además, el
tratamiento es más eficaz en la primoinfección (es más grave que las recidivas) que en las
recidivas.

Virus varicela-zoster
Este virus puede tener una transmisión respiratoria o por contacto directo y producir una
infección respiratoria asintomática y/o una infección primaria mucocutánea (varicela).
Posteriormente, el virus se queda acantonado en ganglios nerviosos regionales y puede dar
lugar a una recidiva mucocutánea (herpes zóster).

Patogenia
Tras la adquisición respiratoria se produce una viremia, que desencadena una respuesta del
sistema retículo-endotelial. Posteriormente se produce una viremia secundaria, con
afectación de células endoteliales de la dermis papilar y afectación secundaria de células
epidérmicas. Se producen pápulas que se convierten en vesículas, las cuales se infectan y se
forman pústulas, que acaban en costras.

El curso evolutivo sería: infección primaria (varicela)  afectación de ganglios nerviosos

regionales  latencia  reactivación  recurrencias (herpes zóster).
Entre los factores que favorecen la reactivación del virus encontramos:

- Alteraciones de la inmunidad celular: linfomas, SIDA, corticoides.

- Afectación tumoral de la médula espinal, ganglios dorsales o estructuras adyacentes.
- Traumatismos locales.
- Infecciones de vecindad.
- Intoxicación por metales pesados.

Manifestaciones clínicas
La varicela tiene un periodo de incubación 10-23 días.
Encontramos un pródromos de fiebre, malestar general y
malestar faríngeo y después pasamos a una fase de estado que
dura 1-3 semanas y se caracteriza por erupción en cara y
tronco, ulceraciones mucosas múltiples, lesiones en varios
estadios evolutivos (pápulas/vesículas/pústulas/costras), fiebre
y prurito. Se suele iniciar en tórax y desde ahí se extiende a
cara, cuero cabelludo, zonas de presión y mucosas oral y
genital. Es rara la afectación distal. Suele acompañarse de adenopatías
generalizadas (MIR).

En el caso del herpes zóster hay un pródromos de prurito y dolor urente en

dermatomas afectos, que se continúa con una fase de estado caracterizada
por erupción localizada a un dermatoma, lesiones en distintos estadios
evolutivos, prurito y linfadenopatía regional. Es extremadamente raro
excepto en inmunodeprimidos (especialmente SIDA). Cuando afecta al
ganglio geniculado se denomina síndrome de Ramsay Hunt y puede
producir parálisis facial, hipoacusia y vértigo.

Complicaciones
Generalmente son benignas y no requieren tratamiento ni hospitalización.

Complicaciones de la varicela
- Sobreinfección bacteriana, sobre todo por S. pyogenes o S. aureus.
- Neumonía varicelosa primaria: es una complicación seria que ocurre sobre todo en
adultos. Suele ocurrir a los 3-5 días de evolución de la varicela y se manifiesta por
taquipnea, tos, disnea y fiebre. La rx de tórax muestra infiltrados nodulares y
neumonitis intersticial (MIR).
- Complicaciones neurológicas:
o Síndrome de Reye.
o Ataxia cerebelosa aguda.
o Meningoencefalomielitis.
o Síndrome de Guillain-Barré.
- Infección fetal por varicela-zóster.
- Afectación clínica de pulmón, hígado, SNC y otros órganos (sobre todo en
inmunodeprimidos).
Complicaciones del herpes zoster
- Sobreinfección bacteriana.
- Meningoencefalomielitis.
- Afectación clínica de pulmón, hígado, SNC y otros órganos (en
inmunodeprimidos).
- Neuralgia postherpética.
- Anestesia postherpética.
- Lesiones corneales post-zóster oftálmico.

Diagnóstico
- Clínico.
- PCR.
- Cultivo viral.
- Serología.

Tratamiento
Forma clínica Inmunocompetente Inmunodeprimido
Varicela Sintomático Aciclovir
Famciclovir
Valaciclovir
Complicaciones Aciclovir Aciclovir
viscerales de varicela Famciclovir Famciclovir
Valaciclovir Valaciclovir
Zóster Aciclovir Aciclovir
Famciclovir Famciclovir
Valaciclovir Valaciclovir

- Hay que tratar la varicela en adolescentes y adultos (en niños no está claro).
- Se recomienda tratar todos los casos de herpes zoster. La adición de glucocorticoides
al tratamiento antivírico parece disminuir la frecuencia de neuralgia postherpética.
- En los pacientes inmunodeprimidos hay que ingresarlos y poner tratamiento iv.
- La neuralgia postherpética se trata con analgésicos (incluso narcóticos en casos
severos), gabapentina, amitriptilina, parches de lidocaína, flufenazina.

Profilaxis
- Evitar la exposición: aislamiento de niños con varicela hasta la caída de la última
costra.
- Gammaglobulina anti-VZV.
o Indicaciones (CTO):
 Niños susceptibles inmunodeprimidos sin historia de varicela o vacunación
previa frente a la varicela.
 Mujeres embarazadas susceptibles.
 Recién nacidos cuya madre comienza con varicela desde 5 días antes a 48
h después del parto.
 Bebes prematuros hospitalizados (>28 semanas de gestación) cuya madre
no tiene historia fiable de varicela o serología con títulos protectores de Ac
anti-VVZ.
  Bebes prematuros hospitalizados (<28 semanas de gestación o < 1000 g
de peso al nacer), independientemente de la historia materna de varicela
o del estatus serológico.
 No está indicada en RN cuya madre padece herpes zóster.
- Vacuna frente a VZV con virus atenuados: se recomienda a todos los niños > 1 año sin
historia previa de varicela y adultos con serología negativa para VVZ.

CMV
Epidemiología
- Transmisión transplacentaria  infección congénita.
- Transmisión perinatal  infección perinatal.
- Transmisión a través de órganos trasplantados, sangre o hemoderivados y
transmisión sexual  infección del niño y del adulto.

Patogenia
Tras la infección se produce una viremia que da lugar a una respuesta inmune celular y
humoral. La respuesta monocitaria y de linfocitos T da lugar a hepatomegalia y adenopatías
mientras que la reacción linfocitaria B produce Ac anti-CMV. Se produce así la infección
primaria. Una vez producida la infección primaria el virus se queda en estado de latencia,
reactivándose cuando se produce inmunodepresión de células T (MIR).

Manifestaciones clínicas

Infección congénita (CTO)

En el 5% de los RN infectados intraútero aparece la enfermedad de inclusión citomegálica,
caracterizada por petequias, hepatoesplenomegalia e ictericia. También es frecuente la
microcefalia con o sin calcificaciones intracraneales, retraso de crecimiento intrauterino y
prematuridad.

La mayoría de los RN infectados intraútero están asintomáticos y un 5-25% de ellos

desarrollarán anomalías significativas psicomotoras, auditivas, oculares o dentales durante
los años siguientes.

Infección en inmunocompetentes
- Síndrome mononucleósico con Ac heterófilos negativos. Es la manifestación clínica
más frecuente. En la mononucleosis por CMV, las mialgias, cefalea y esplenomegalia
son frecuentes, pero a diferencia de la causada por VEB, son raras la faringitis
exudativa y la linfadenopatía cervical. Además, suele afectar a pacientes adultos
sexualmente activos mientras que la del VEB afecta más a adolescentes (MIR).
Tras la recuperación, la excreción del virus en orna, secreciones genitales y/o saliva
continúa durante meses o años.
- Neumonía intersticial.
- Pleuritis.
- Miocarditis.
- Artritis.
- Encefalitis.
Infección en inmunodeprimidos
- Trasplantados:
o Fiebre +/- leucopenia, trombocitopenia, aumento de transaminasas y
linfocitosis atípica (MIR).
o Neumonía: frecuente en pacientes con trasplante de MO.
o Esófago-gastro-entero-colitis.
o Otros: hepatitis, neuritis/mielitis/ventriculitis, retinitis.
- SIDA:
o Fiebre +/- leucopenia.
o Retinitis.
o Esófago-gastro-entero-colitis.
o Hepatitis.
o Neuritis, mielitis, ventriculitis.

Diagnóstico
- Inmunofluorescencia.
- Cultivo viral.
- Shell viral.
- PCR.
- Serología.

Tratamiento
- Ganciclovir/valganciclovir  se puede producir neutropenia.
- Foscarnet: peor tolerado, produce disfunción renal, alteraciones hidroelectrolíticas
(hipoK, hipo Mg, hipocalcemia), ulceras genitales, parestesias… Además, necesita
bomba de infusión continua.
- Cidofovir: administración iv intermitente. Produce nefrotoxicidad.
- Inmunoglobulinas.

Virus de Epstein-Barr
La infección se adquiere por transmisión respiratoria. El virus se adhiere a células epiteliales
de orofaringe y desde ahí da lugar a una viremia y se unirá al receptor CD21 de las células B.

Manifestaciones clínicas
El periodo de incubación es de 1-2 meses. La infección comienza con un pródromos de MEG
que se continúa con la fase de estado, en la que podemos encontrar fiebre, faringitis,
linfadenopatías, esplenomegalia, hepatitis y erupción maculopapular tras la administración
de ampicilina.

Tras la fase de estado puede evolucionar hacia la resolución o dar lugar a una serie de
complicaciones (meningitis, encefalitis, mielitis, polirradiculoneuritis, parálisis facial, rotura de
bazo, anemia hemolítica por crioaglutininas, otras).

Diagnóstico
- Clínica.
- Laboratorio:
 o Linfocitos atípicos.
o Hemaglutinación o test de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell): un título
de 1:40 o más es diagnóstico de infección aguda por VEB en un paciente con
síntomas de mononucleosis infecciosa y linfocitos atípicos. Los Ac heterófilos
son positivos en el 40% de los pacientes durante la 1ª semana y en el 80-90%
durante la 3ª semana, permaneciendo positivos durante 3 meses-1 año. Estos
Ac habitualmente son negativos en niños < 5 años.
o Anticuerpos: anti-EA, anti-VCA, anti-EBNA.

Enfermedades ligadas al virus de Epstein-Barr

- Mononucleosis infecciosa (MIR). Tener en cuenta que agentes como CMV, VIH y
toxoplasma pueden producir cuadros similares pero suelen tener menores manifestaciones
de faringitis y Paul Bunnell negativo.
o Signos y síntomas
 Es el resultado de la primoinfección por VEB. En niños, la
primoinfección suele ser asintomática.
 Se transmite por contacto oral, por lo que se conoce como
“enfermedad del beso”.
 El periodo de incubación es de 4-6 semanas.
 La fiebre es generalmente de bajo grado y más frecuente en las
primeras dos semanas pero puede persistir durante más de un mes.
 Las adenopatías cervicales y la odinofagia son el signo y síntomas más
frecuente respectivamente (>95%). La linfadenopatía y la faringitis
(puede acompañarse de tumefacción amigdalar y exudado grisáceo
extenso, haciéndola indistinguible de la estreptocócica) son más
prominentes durante las primeras dos semanas. La esplenomegalia es
más prominente durante la 3ª-4ª semana.
 La erupción maculopapular ocurre en el 5% de los casos pero si se
administra ampicilina o amoxicilina aparece en la mayoría de los
pacientes.
o Datos de laboratorio: Hay generalmente leucocitosis (10.000-20.000/
microlitro) con linfocitosis y >10% de linfocitos atípicos (con predominio de
CD8+). Es frecuente la neutropenia ligera y trombocitopenia durante el
primer mes. Las pruebas hepáticas están alteradas en >90% de los casos
(MIR).
o Complicaciones:
 Neurológicas: meningitis y encefalitis (la mayoría se recuperan sin
secuelas).
 Hematológicas: en el 2% hay anemia hemolítica con crioaglutininas.
También se ha descrito neutropenia, trombopenia severa,
pancitopenia y síndrome hemofagocítico.
 Rotura esplénica: es muy rara y ocurre sobre todo en varones.
o Tratamiento: sintomático (reposo, analgésicos, antiinflamatorios e
hidratación). Los antibióticos se reservan para los casos de sobreinfección.
- Linfoma de Burkitt.
 - Otros linfomas.
- Síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X.
- Carcinoma nasofaríngeo.
- Leucoplasia oral vellosa.

Herpesvirus tipos 6, 7 y 8
Virus herpes simplex tipo 6
- El 80% de los adultos son seropositivos para este virus (MIR).
- Asintomático.
- Exantema subitum (roséola infantum).
- Es una causa frecuente de convulsiones febriles en la infancia.
- Mononuceosis-like.
- Encefalitis.
- Infecciones diseminadas.
- ¿Linfomas? ¿Enfermedad de Hodgkin?

Virus herpes simplex tipo 7

Aún no se ha podido relacionar ninguna enfermedad con este virus.

Virus herpes simplex tipo 8

- Sarcoma de Kaposi: máculas, pápulas o nódulos violáceos.
- Enfermedad de Castleman multicéntrica (MIR).
- Linfoma anaplásico de cavidades serosas.