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Accidentesenendodoncia
Accidentesenendodoncia
Introducción
Objetivos
El objetivo de este trabajo es describir los accidentes que pueden ocurrir durante la terapia
endodóntica, como prevenirlos y el tratamiento de los accidentes que se producen durante la
trepanación, la preparación biomecánica, la obturación del sistema de conductos radiculares, durante la
irrigación y además de accidentes por complicaciones anatómicas.
Los accidentes durante la terapia endodóntica pueden definirse como aquellos sucesos
infortunados que ocurren durante el tratamiento, algunos de ellos por falta de una atención debida a los
detalles y otros por ser totalmente imprevisibles.
En cambio, en otros casos que en general son los más frecuentes, estos accidentes son
ocasionados por el odontólogo mismo, debido a falta de conocimiento, al no seguimiento de los
principios establecidos dentro de la terapia endodóntica y del correcto uso del instrumental, dentro de
éstos podemos tener:
enfisema.
edema.
7. Fractura Vertical.
La anatomía compleja que presentan algunas piezas dentarias juega un rol importante en la
correcta instrumentación del sistema de conductos radiculares y así eliminar los factores irritantes de
los tejidos periapicales.
Por esto es de gran importancia que el operador conozca la anatomía de la pieza dentaria antes
de iniciar el tratamiento y así asegurar el éxito de éste.La radiografía es el auxiliar diagnóstico más
importante que nos permite ver detalles de la pieza a tratar que no podemos pesquizar en el examen
clínico Mientras más paralela sea la toma de la radiografía, más precisa será la información que
ayudará a prevenir accidentes durante la terapia endodóntica.
Una buena radiografía mostrará detalles anatómicos importantes para el tratamiento, como
constricciones apicales, número de raices, forma de estas y malposiciones dentarias.
Prevención:
Diagnóstico:
Pronóstico:
El pronóstico estará en relación a:
Ubicación
tamaño del defecto
tiempo transcurrido, ya que si ocurre inmediatamente se evita la contaminación
potencial de reparación
Perforaciones.
Las perforaciones endodónticas son aperturas artificiales en la raíz de un diente que resultan en
la comunicación entre el conducto radicular y el periodonto. Se producen generalmente por falta de
conocimiento de la anatomía interna, por un fresado excesivo e indebido de la cámara pulpar y por el
empleo de instrumentos en los conductos.
El éxito en la terapia endodóntica depende en parte del diagnóstico acertado y un apropiado
plan de tratamiento. Debido a que el pronóstico de un diente empeora cuando ocurre una perforación,
deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento.
Los procedimientos más relacionados con las perforaciones son la localización de conductos
calcificados, su permeabilización y la preparación biomecánica del sistema de conductos; en cuanto a
la distribución ocurren en todos los dientes, pero son más comunes en el maxilar superior que en el
maxilar inferior. De igual manera, las superficies vestibulares y linguales así como las áreas medias del
conducto son las zonas con mayor número de perforaciones.
Algunas normas para evitar las perforaciones:
Conocer la anatomía pulpar del diente a tratar, el correcto acceso a la cámara y las
pautas para el empleo de los instrumentos.
En casos de malposición dentaria o dientes con difícil acceso, este se puede realizar sin
dique de goma hasta llegar al espacio pulpar para maximizar la orientación. Observar las
eminencias óseas podría indicar la posición de la raíz.
Cuando el espacio lo permita, deben usarse fresas de tallo largo para evitar inclinar el
contra-ángulo y mejorar la visibilidad.
La localización.
El tamaño.
Esta perforación puede realizarse sobre la cresta ósea o bajo la cresta ósea.
Sobre la cresta ósea va a tener un pronóstico más favorable ya que tenemos un mejor acceso a través de
una vía directa. En cambio cuando la perforación es por debajo de la cresta ósea el pronóstico es más
desfavorable debido a que el acceso es más difícil y la posible presencia de sacos.
Tratamiento:
Las complicaciones, como fallas en la localización de la cámara pulpar o del conducto radicular,
perforación radicular en el área cervical o en la furcación, desgaste del piso pulpar o de las paredes o
ambas y excesiva destrucción de los tejidos dentarios debido a una apertura amplia innecesaria; pueden
resultar en pérdida de tejido dentario o pueden requerir de procedimientos restauradores mayores y a
veces de cirugía correctiva. Por ésta razón es esencial una evaluación completa del diente a tratar antes
del inicio del tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa .
En los dientes posteriores las fallas en la completa remoción del techo de la cámara pulpar es un
problema común que impide la localización del sistema de conductos radiculares. Una vez realizado es
esencial reconocer las relaciones anatómicas en el piso pulpar para determinar la localización de los
orificios de los conductos evitando las perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes
cervicales para permitir un acceso directo a los conductos.
Mientras más paralela sea la toma de la radiografía, más precisa será la información que ayudará a
prevenir accidentes durante la terapia endodóntica. Entre los puntos más importantes tenemos:
Defectos periodontales.
Número de raíces.
Número de conductos.
Fractura de Fresas
En el momento de rectificar la apertura de cámara y el acceso a los conductos, se puede
producir la fractura de las fresas; esto ocurre posiblemente debido a la profundidad del tejido, la forma
de la fresa y a la activación de la misma cuando ya está colocada en posición, en lugar de llevarla
activada al punto de trabajo. En cuanto al pronóstico, este accidente no influye negativamente, ya que
el fragmento puede ser removido sin dejar consecuencias.
La eliminación del fragmento fracturado depende de ciertos factores como la gravedad en los
dientes superiores y la presencia de pulpa vital, la cual actúa como un obstáculo al progreso del
fragmento hacia el interior del conducto.
En cuanto al tratamiento, se recomienda sobrepasar el fragmento con una lima #8 y continuar
con limas #10 y #15 hasta poder colocar una lima Hedström para poder enganchar el fragmento.
Recordemos que la IBM es el proceso que a través de una técnica adecuada, permite al
profesional vaciar el contenido orgánico del conducto radicular, alisar, rectificar y ampliar las paredes
de éste, favorecer entonces la acción de los fármacos, preparar un tope apical y facilitar la correcta
obturación de la raíz.
Los accidentes y iatrogenia pueden ocurrir ne cualquier momento durante la IBM, clasificando
entonces a éstos según la etapa en que ocurrieron en la instrumentación biomecánica:
Distorsiones radiográficas que desplazan la imagen de los conductos hacia una posición
anómala, determinando así, un eje radicular distorsionado, generando vías distintas de
instrumentación que podrían producir falsas vías, fracturas de instrumentos o de la propia raíz.
Proyección de cuerpos extraños al periápice.
Fractura del instrumental atrapado entre el conducto y una calcificación.
Durante el cateterismo podremos ejercer iatrogénia al obviar algunos de los objetivos de este
proceso o al ejercer extremadas fuerzas para explorar el conducto o para sortear pulpolitos o cuerpos
extraños. También realizar un cateterismo sin el exámen radiográfico, culmina en iatrogenia y mal
pronóstico.
Utilización de instrumental de mayor calibre para conductos finos: que generan excesivo
desgaste y debilitamiento del remanente radicular, fractura del instrumento en el lumen del
conducto y fracturas de la raíz por el efecto de cuña sobre el diente.
Falta de eliminación de los restos necróticos por presencia de accidentes anatómicos
ininstrumentables como las aletas de pescado, conductos accesorios, etc.
Objetivos: Es la técnica radiográfica que nos permite la longitud real del diente, la longitud real
del instrumento y la longitud de trabajo.
Los accidentes producidos durante la conductometría, se deben a factores que dependen tanto
del operador como del paciente:
El operador pudo haber introducido el instrumento más allá del área CDC, quedando en la
radiografía evidenciado que la punta del instrumento está en el periápice dental, producto de
una elongación radiográfica y por ende una falsa longitud aparente del diente.
El paciente durante el proceso de toma radiográfica puede impulsar más allá de lo establecido el
instrumento en el conducto al cerrar la boca, produciendo así daños en el periápice.
Se puede producir una conductometría errada y por consiguiente una proyección del
instrumento al ápice cuando la referencia en el diente es fracturada entre una conductometría y
otra.
Accidentes durante este procedimiento son muy comunes y fáciles de prevenir, sólo depende de
una técnica depurada, instrumental adecuado y en excelentes condiciones. Los accidentes más comunes
se deben en general por:
Utilización de instrumental de mayor calibre y mayor poder abrasivo, que deriva en una
excesiva eliminación de dentina o en fractura vertical de la raíz por el efecto de cuña que
genera.
Fractura de instrumental dentro del conducto.
Impulsión de cuerpos extraños no identificados en la radiografía al periápice.
Impulsión de restos necróticos u orgánicos al periápice.
Producción de un tapón de limalla dentinaria.
Sobreinstrumentación por desplazamiento accidental del tope de goma del instrumento durante
el limado.
Generación de escalones durante la instrumentación de conductos muy curvados.
Reagudizaciones de cuadros crónicos posterior a la instrumentación del conducto.
Otra clasificación válida de accidentes durante la IBM es a través del resultado generado por
dichos accidentes, entre los cuales podemos mencionar:
Las desviaciones de la anatomía se definen como todo aquel cambio en la anatomía normal,
posición y talla del conducto. Estas alteraciones del conducto de pueden clasificar en:
o Formación de escalones.
o Desplazamiento de la porción apical.
o Obliteración del conducto.
o Perforaciones por desgaste.
Formación de escalones:
Se define como una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular,
que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo. El instrumento por su
rigidez se endereza por si mismo frente a la flexión producto del tramo sinuoso y comienza a penetrar
en la dentina, pudiendo penetrar en forma parcial o totalmente, llamándose así perforación. Otra causa
de generación de escalones es por la falta de acceso en línea recta, pérdida de la longitud de trabajo,
incapacidad para sortear una curvatura del conducto, la sobrepreparación de conductos curvos y la
compactación de desechos en la porción apical del conducto.
Para evitar su formación se debe realizar una interpretación exácta de las radiografías de
diagnóstico, antes de colocar los instrumentos dentro del sistema de conductos, precursándolos antes y
no forzándolos en el interior de éste. Es fundamental seguir el incremento progresivo de la numeración
estandarizada de manera estricta, o sea, pasar de un calibre dado al inmediato superior y en los
conductos muy curvos no emplear la rotación como movimiento activo, sino más bien los movimientos
de impulsión y tracción, además de no instrumentar con limas de más calibre que del número 25 o 30.
Para corregir el escalón se recomienda retroceder a los calibres más bajos, reiniciar el
ensanchado y procurar eliminarlo; se deben precursar las limas en la punta al explorar el conducto,
dirigiendo la punta hasta la pared opuesta al escalón y ejercer fricción sobre ésta, en conjunto con una
abundante irrigación. En la irrigación no se recomienda la utilización de quelantes por la posibilidad de
producir una perforación por la eroción química de la dentina.
El pronóstico de los conductos con escalones depende de la cantidad y calidad del material
empacado en ellos. Se debe informar al paciente y establecer en forma periódica controles clínicos y
radiográficos.
Se generan cuando la porción superior del instrumento produce una forma recta del conducto,
adelgazando sus paredes, propiciando una comunicación potencial con la furca. Las perforaciones por
desgaste ocurren frecuentemente en la pared distal de las raíces mesiovestibulares de los molares
superiores y en las raíces mesiales de molares inferiores cerca del área de furcación.
El tratamiento para esta perforación es en dos fases; una endodóntica en donde se obtura la
perforación lateral con gutapercha, la cual sobresale de la raíz y otra fase quirúrgica en donde se
elimina el exceso de material.
Conducto obstruido
Este fenómeno se produce cuando el material extraído por el limado se compacta dentro del
conducto, impidiendo que los instrumentos lleguen a la longitud de trabajo deseada. Esto se debe a una
falta de irrigación durante la preparación del conducto, por lo que se impactan los detritus y limalla en
el fondo de éste. Otra forma de obstrucción es por el empaquetamiento de restos pulpares en el
periápice o en el tercio apical de la raíz, generando cuadros infecciosos e irritativos en los tejidos
circundantes. Las causas más comunes de la obstrucción del conducto son:
o Fragmentos dentinarios.
o Detritus de tejidos.
o Materiales restauradores.
o Motitas de algodón.
o Conos de papel.
o Instrumentos fracturados.
Una de las mejores maneras para evitar los accidentes es mediante la prevención.
Esta se logre mediante una buena limpieza de los conducto y una adecuada preparación del conducto
para que al momento de la obturación esta sea exitosa. En si la obturación es la que delata como se
encuentra la preparación.
En el momento de la preparación de los conducto hay veces que se realizan desgastes excesivos
debilitando la pieza dentaria dejándola más expuesta a fracturas radiculares verticales durante la
obturación.
Sobreobturación y sobrextensión.
Sobreobturación: Quiere decir que el sistema de conducto ha sido obturado en tres dimensiones
y un excedente de material se extruye a través del foramen apical.
Sobrextensión: Esta quiere decir que solo se ha extruido material de obturación fuera de la
constricción apical y sin el relleno en tres dimensiones.
Cuando se producen estos accidentes por lo general van acompañados de síntomas y fracasos
del tratamiento, lo estamos en la obligación de estar muy preocupado de lo que manifieste nuestro
paciente.
Una causa frecuente de este accidente es la perforación apical. Con pérdida de la constricción
apical sobre la cual se condensa la gutapercha.
Ahora veremos como podemos lograr una adecuada prevención, buen plan de tratamiento y él
pronóstico de nuestro accidente.
Prevención:
Para prevenir una sobreobturación se tiene que ser muy meticuloso con todos los detalles como:
longitud de trabajo exacta, radiografias iniciales, para lograr un adecuado tope apical y evitar
sobreintrumentar.
Tratamiento:
Una vez sobreobturado no siempre requiere extracción si no producen síntomas y no están
relacionadas con lesiones.
En caso de tratamiento se puede retirar del foramen siempre y cuando el cemento no haya
endurecido si este endureció se tiene que retirar con limas Hedstrom y mucha irrigación.
Muchas veces ha estos paciente se les debe mantener en controles cerca de los dos años tanto
clínica como radiográfico.
Hay veces que estos restos de material no se pueden retirar con estos instrumentos y es
necesario recurrir a cirugía periapical.
Pronóstico:
Los efectos de las sobreextensiones en él pronostico son variables, mediante estudios ha
demostrado que el factor más importante para el éxito es la calidad del sello apical, ya que si
tenemos una sobreobturación pero un buen sello apical aún puede dar resultado el tratamiento.
Subobturación
Prevención:
Tratamiento:
Entre las soluciones de irrigación más usadas encontramos el hipoclorito de sodio y el peróxido
de hidrógeno. Cualquier solución de irrigación independiente de su toxicidad, tiene la posibilidad de
causar problemas cuando es extruída a través del foramen apical y/o o a través de una perforación
inadvertida en la pared del conducto, hacia el espacio periodontal y/o tejido periapical. Al ser
inyectado forzosamente hipoclorito de sodio, sobreviene una reacción inflamatoria inmediata que se
acompaña con la destrucción del tejido involucrado, en el caso del peroxido de hidrógeno o el aire
comprimido sobreviene un enfisema.
Detección:
Es simple, debido a que el paciente se quejará inmediatamente de dolor intenso y la inflamación
puede ser violenta y alarmante.
Dolor.
Edema.
Hemorragia intersticial.
Equimosis.
Tratamiento:
Antibióticos.
Analgésicos.
Antihistamínicos.
Revulsivos.
Incisición, drenaje o trefinación, para controlar el edema y el dolor.
En casos más graves aplicación de corticoides intramusculares, hospitalización y la
intervención quirúrgica con desbridamiento de la herida.
Pronóstico:
Parestesias.
Cicatrización.
Debilidad muscular.
Prevención:
Colocación pasiva de una aguja de punta cerrada y orificio lateral (Maxi-probe, monoject)
en el conducto, sin forzar en sentido apical.
La aguja no debe encajarse en el conducto y la solución deberá aplicarse con lentitud y sin
ejercer presión.
Causas:
Prevención:
Revisión de la historia médica del paciente, si tiene alergias a productos de limpieza que
contengan cloro; y su posterior referencia a especialistas para la realización de algunas pruebas
de sensibilidad.
Doblar la aguja irrigadora en el centro, para limitar la punta de la misma a los niveles más
superiores del conducto y facilitar el acceso a los dientes posteriores.
Usar goma dique.
Evitar la presión exagerada dentro del conducto en la aplicación de la solución irrigante.
Evitar que la aguja se trabe dentro de los conductos.
Evitar embolizar la aguja de la jeringa, durante la colocación del irrigante dentro del sistema de
conductos radiculares.
Asegurarse de que la aguja este bien puesta en la jeringa para que no se separen durante el
procedimiento e irrigar zonas anexas en forma accidental.
Tratamiento:
Tranquilice al paciente
Control del diente durante media hora, habrá un exudado hemorrágico a través del
mismo; si el drenaje persiste se considerará dejar el diente abierto por 24 horas.
La mayoría de las veces el pronóstico es bueno, ya que las lesiones se recuperan en una o dos
semanas, aunque re han relatado parestesias de larga duración y cicatrices cosecutivas a la necrosis
que se produjo, pero son poco comunes.
Definido como el paso y acumulación de gas en los espacios de los tejidos o en los planos
faciales.
Su frecuencia es relativamente baja y su factor causal común es la compresión de aire que se
impulsa hacia los espacios hísticos.
1. Irrigación inadvertida de los tejidos subcutáneos con irrigantes productores de oxígeno, bajo
presión.
2. Prolongado o excesivo uso de las jeringas de aire para mejorar la visibilidad.
3. Accidentes de procedimiento que causan perforaciones del ápice o en la raíz de un diente;
permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales
4. Un chorro de aire durante la preparación por el uso de piezas de mano de alta velocidad sin la
exhaustiva protección, para prevenir el paso del aire, al área quirúrgica.
Sintomatología:
Su secesión habitual es:
1. Edema rápido.
2. Eritema.
3. Crepitación signo patognomónico, diagnóstico diferencial de angioedema.
4. Dolor variable y usualmente de corta duración; algunas veces sólo se siente una pequeña
molestia o sensación de presión.
5. Disfagia
6. Disnea
Los signos posteriores del enfisema subcutáneo que se pueden presentar 1 a 2 horas después del
accidente son:
Edema difuso.
Eritema.
Pirexia.
La mayoría de los casos comunicados han evolucionado benignamente, con recuperación total.
7. Fracturas Verticales.
Pero aparte de estos factores existen otros que son factores anatómicos en relación con la pieza
dentaria. Debido a que las fracturas verticales ocurren frecuentemente en dientes o raíces que tienen
dimensiones mesiodistales delgadas como los premolares superiores.
Prevención:
Para evitar este tipo de fractura lo adecuado es ser muy cuidado con todos los procedimiento
que se realizan en las endodoncias
Para el diagnóstico:
Tratamiento:
En estos casos es inevitable la extracción de la pieza dentaria, pero lo más importante es
reconocer las causas y modificar las técnicas que las ocasionan.
A nivel del piso de la cámara pulpar se puede observar una fractura vertical debido a factoras
anatómicos y/o funcionales.
Evitar sentar al paciente rápidamente, sino colocarlo boca abajo para que libere el objeto o en
otros casos, indicar al paciente que coloque la cabeza más abajo del tórax para inducir la salida
del objeto.
Extraer los objetos que son accesibles en la garganta. La alta succión, si se cuenta con una punta
faríngea, es útil para recuperar objetos perdidos; el uso de pinzas hemostáticas y pinzas
algodoneras.
Referir al paciente directamente a cuidados médicos que incluyan radiografías, para determinar
si el objeto está alojado en los bronquios o en el estómago, de manera que se tomen las medidas
necesarias para su remoción. Es muy útil proporcionar una lima de muestra al médico para que
tenga mejor idea del tamaño y forma del mismo.
Ofrecer al paciente el pago de los gastos médicos.
Conclusión
Como se puede observar en este trabajo una de las mejores forma de evitar una complicación
y/o accidente durante el procedimiento endodontico son la prevención y el correcto conocimiento
clínico del tratamiento que se realizara ya que siempre debe existir la autocrítica profesional de que si
uno no posee los conocimientos o el instrumental adecuado para trabajar debe derivar al paciente o
citarlo para otra ocasión.
Ahora cuando el accidente ha ocurrido se debe seguir el tratamiento reconocido para cada caso
y ver como la pieza dentaria va evolucionando por medio de controles periódicos.