Manual Tecnicas y Procedimientos en Urgencias de Pediatria PDF

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]
F. Javier Pérez–Lescure y colaboradores
EDITA
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ÍNDICE
RESPIRATORIO 11
01. Aspiración de la vía aérea 13
02. Oxigenoterapia 14
03. Intubación traqueal 16
04. Mascarilla laríngea 19
05. Monitorización transcutánea respiratoria 20
CIRCULATORIO 23
06. Monitorización cardiopulmonar no invasiva 25
07. Electrocardiograma 27
08. Cateterización de arterias periféricas (femoral, radial) 29
09. Cateterización y punción de venas periféricas 32
10. Cateterización de venas centrales
(femoral, subclavia, yugular interna) 34
11. Punción intraósea 40
12. Desfibrilación y cardioversión eléctrica 42
13. Transporte del niño críticamente enfermo 44
NEONATOLOGÍA 47
14. Cateterización de la arteria umbilical (neonato) 49
15. Cateterización de la vena umbilical (neonato) 51
16. Exanguinotransfusión 53
17. Fototerapia 55
18. Test neonatal de la hiperoxia 57
PROCEDIMIENTOS 59
19. Pericardiocentesis 61
20. Punción lumbar 63
21. Punción peritoneal 66
22. Punción suprapúbica 68
23. Sistemas de inhalación 70
24. Sonda nasogástrica 75
25. Sondaje vesical 77
26. Toracocentesis: punción pleural 77
27. Toracostomía: colocación de tubo de drenaje pleural 80
28. Toracocentesis: drenaje pleural 83
29. Sedoanalgesia en procedimientos cortos 85
OFTALMOLOGÍA 91
30. Exploración oftalmológica con fluoresceína 93
31. Eversión del párpado superior 94
32. Extracción de un cuerpo extraño ocular 95
MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]
OTROS 97
33. Extracción de un cuerpo extraño nasal 99
34. Extracción de un cuerpo extraño en el conducto
auditivo externo 100
35. Taponamiento nasal anterior 102
36. Reducción de la pronación dolorosa 104
37. Reducción de la parafimosis 106
38. Lavado gástrico 108
39. Carbón activado 109
40. Extracción de una cremallera incrustada 110
41. Tratamiento tópico de las quemaduras 111
42. Sutura de heridas 113
43. Enema de limpieza 116
44. Profilaxis del tétanos en el tratamiento de las heridas 118
4
PRESENTACIÓN
5
6
PRESENTACIÓN
7
8
ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
a: años. mm: milímetro.
AB: antibiótico. mOsm: miliosmol.
AD: aurícula derecha. Na: sodio.
AESP: actividad eléctrica sin pulso. NB: necesidades basales.
Amp: ampolla. O2: oxígeno.
CA: carbón activado. P: fósforo.
Ca: calcio. PaCO2: presión parcial arterial de
CAE: conducto auditivo externo. CO2.
ClNa: cloruro sódico. PaO2: presión parcial arterial de O2.
Comp: comprimido. PC: perfusión continua.
D-TGA: transposición (dextro) de PCR: parada cardiorrespiratoria.
los grandes vasos. PDF: productos de la degradación de
EB: exceso de bases. la fibrina.
ECM: esternocleidomastoideo. PGE1: prostaglandina E1.
ECG: electrocardiograma. PIC: presión intracraneal.
ECMO: oxigenación por membrana PL: punción lumbar.
extracorpórea. PO2: presión parcial de O2.
EEG: electroencefalograma. PtcCO2: presión transcutánea de
EG: edad gestacional. CO2.
EIC: espacio intercostal. PtcO2: presión transcutánea de O2.
ET: endotraqueal. RCP: reanimación cardiopulmonar.
FC: frecuencia cardiaca. PVC: presión venosa central.
FiO2: fracción de oxígeno inspirada. Rh: factor Rh.
FR: frecuencia respiratoria. RN: recién nacido.
FT: fototerapia. RNPT: recién nacido pretérmino.
FV: fibrilación ventricular. RNT: recién nacido a término.
g: gramo. RM: resonancia magnética.
GC: gasto cardiaco. rpm: respiraciones por minuto.
h: hora. Rx: radiografía.
HCO3: bicarbonato. Sat O2: saturación de oxígeno.
Hb: hemoglobina. Sc: vía subcutánea.
Hg: mercurio. SCQ: superficie corporal quemada.
HTA: hipertensión arterial. Seg: segundo/s.
HTIC: hipertensión intracraneal. SGS: suero glucosalino.
Hto: hematocrito. SNC: sistema nervioso central.
IM: vía intramuscular. SNG: sonda nasogástrica.
ITU: infección urinaria. Sol: solución.
IV: vía intravenosa. SSF: suero salino fisiológico.
K: potasio. Susp: suspensión.
kg: kilogramo. Tª: temperatura.
l: litro. TA: tensión arterial.
LCR: líquido cefalorraquídeo. TAD: tensión arterial diastólica.
m: mes/meses. TAS: tensión arterial sistólica.
M: molar. TC: tomografía computerizada.
Máx: máximo. TCE: traumatismo cráneoencefáli-
mcg: microgramo. co.
mEq: miliequivalente. TPTA: tiempo parcial de trombo-
mg: miligramo. plastina activada.
Mg: magnesio. TV: taquicardia ventricular.
ml: mililitro. UCI: unidad de cuidados intensivos.
Min: minuto. UI: unidad internacional.
Mín: mínimo. VC: vasoconstrictor.
9
VCS: vena cava superior.

VD: vasodilatador.
VO: vía oral.
10
RESPIRATORIO
01. Aspiración de la vía aérea
02. Oxigenoterapia
03. Intubación traqueal
04. Mascarilla laríngea
05. Monitorización transcutánea respiratoria

01
RESPIRATORIO
01. ASPIRACIÓN DE LA VÍA AÉREA
INDICACIONES
• Evitar la obstrucción de la vía respiratoria por acúmulo de secreciones o

material exógeno.
• Maniobra que forma parte de la reanimación cardiopulmonar avanzada
previa a la intubación.
CONTRAINDICACIONES
• En pacientes conscientes, evitar aspiración profunda.

• Atención cuando se sospeche una lesión faríngea, traumatismo del cuello
o lesión esofágica.
M AT E R I A L
• Fuente de aspiración. Siempre colocada a la cabecera del enfermo.

• Sondas de aspiración traqueal de tamaño adecuado:
■ RN y < 6 meses: 6-8 F.
■ 6 meses-1 año: 8-10 F.
■ 1-2 años: 8-10 F.
■ 2-5 años: 10-12 F.
■ 5-8 años: 12-14 F.
■ Mayores de 8 años: 12-14 F.
• Sonda rígida de Yankauer, en caso de secreciones espesas o restos alimen-

ticios.
TÉCNICA
• Conectar el aspirador a una bomba de pared y ajustar a una presión nun-

ca mayor de 300 mm Hg. En niños pequeños, no debe superar los 80-120
mm Hg.
• Preoxigenar al paciente, para evitar hipoxemia al entrar en la tráquea.
• Abrir la boca del paciente con las manos e introducir la sonda de aspira-
ción a través de la orofaringe.
• Aspirar de boca, nariz, faringe y tráquea.
• No aspirar más de 10 segundos.
COMPLICACIONES
• Obstrucción completa de la sonda.

• Alteraciones cardiovasculares tras la aspiración de la tráquea.
• Irritación de la mucosa.
13
02. OXIGENOTERAPIA
INTRODUCCIÓN
• Consiste en la administración de O2 en el aire inspirado. Nos referiremos

a la oxigenoterapia en respiración espontánea, centrándonos en los dis-
positivos más utilizados (gafas nasales y mascarillas).
• Flujo: cantidad de gas suministrada. Se expresa en litros/minuto (l/min).
• FiO2: fracción inspirada de oxígeno. Representa la proporción de O2 conte-
nido en el gas suministrado. Se puede expresar en % (21-100%) o sobre 1
(0,21-1).
INDICACIONES
• Hipoxemia (tratamiento o prevención).

• Disminuir el trabajo respiratorio.
• Disminuir el trabajo miocárdico.
• Hipertensión pulmonar.
• Paciente grave.
CONTRAINDICACIONES
• No existen absolutas, aunque en determinadas cardiopatías congénitas

puede empeorar la situación clínica del niño (por su potente acción vaso-
dilatadora y/o su efecto inductor del cierre del ductus arteriosus).
• Puede también resultar perjudicial en insuficiencia respiratoria crónica (al
ser la hipoxia el estímulo sobre el centro respiratorio), si bien se trata de
una situación muy infrecuente en Pediatría.
M AT E R I A L Y T É C N I C A
GAFAS NASALES
• También denominadas cánulas nasales, constan de un tubo de plástico o
silicona con dos púas. Para su colocación, se introduce una púa en cada
orificio nasal, dejando la prolongación del tubo por encima de ambos
pabellones auriculares (figura 1). Hay distintos tamaños para neonatos,
niños y adultos.
• Relativamente cómodas y bien toleradas, permiten alimentación por boca
y hablar sin dificultad.
• Cuidados: comprobar en neonatos y lactantes pequeños que no ocupen
totalmente la luz de las fosas nasales. Ante un aumento brusco de la difi-
cultad respiratoria, descartar obstrucción de las púas.
• Flujo y FiO2: alcanza una FiO2 máxima de 40% (a 5 l/min). Para administrar
concentraciones superiores de O2 debe recurrirse a otros sistemas, pues
más flujo resulta muy incómodo y apenas se logra aumentar el aporte. A
modo orientativo, con un flujo de 1 l/min se administra una FiO2 24%;
aumentando ésta en un 4% por cada l/min que se incremente.
14
02
RESPIRATORIO
MASCARILLAS (SIMPLE, VENTURI Y CON RESERVORIO)

(figura 2)
• Son dispositivos de plástico flexible y transparente que abarcan cara y
nariz. Se fijan con ayuda de una cinta elástica que se pasa por la parte pos-
terior de la cabeza. Hay distintos tamaños para lactantes, niños y adultos.
La mascarilla simple tiene dos orificios laterales a través de los cuales
entra el aire ambiental y sale el exhalado. La mascarilla Venturi dispone
además de un mezclador de aire y oxígeno. La mascarilla con reservorio
tiene dos válvulas unidireccionales (no permiten la entrada del aire
ambiental pero sí la salida del exhalado) acoplada una bolsa de vinilo.
• Permiten administrar O2 con FiO2 superior al de las gafas nasales, pero son
más incómodas y se toleran peor.
• Cuidados: no se deben administrar flujos < 6 l/min pues se podría retener
el CO2 espirado. En las mascarillas con reservorio se debe aportar el flujo
suficiente para que la bolsa se encuentre llena de forma permanente
(también durante la inspiración).
• Flujo y FiO2: con las mascarillas simple y Venturi se obtienen FiO2 muy
similares (30-60% y 24-50%, respectivamente), si bien con la segunda se
logra de forma más precisa y estable. La mascarilla con reservorio puede
alcanzar FiO2 de 100%. El flujo empleado oscila entre 6-15 l/min (tabla 1).
Tabla 1. Concentración de O2 suministrado según dispositivo y flujo empleados.

Dispositivo Flujo (litros/minuto) FiO2 (%)
Gafas nasales 1 24
2 28
3 32
4 36
5 40
Mascarilla Simple 6-10 30-60
Con reservorio 6-15 40-100
Venturi 6 28
8 35
12 40
15 50
A B
Figura 2.
Mascarillas para
oxigenoterapia:
simple (A), Venturi (B)
Figura 1. y con reservorio (C).
15
03. INTUBACIÓN TRAQUEAL
INDICACIONES
• Establecer la permeabilidad de las vías respiratorias.

• Asegurar una ventilación y oxigenación adecuadas.
• Proteger las vías aéreas de la aspiración del contenido gástrico, sangre o
pus (ausencia de reflejos protectores: tos, deglución).
• Ventilación electiva, como por ejemplo en los enfermos con edema cerebral.
M A T E R I A L (tabla 2)
• Laringoscopio con palas rectas y curvas.

• Tubos endotraqueales. Se deben preparar tres tubos (calibre calculado: [4
+ (edad en años / 4)], otro de calibre inferior y otro de calibre superior).
• Aspirador de secreciones.
• Pinzas de Magill.
• Bolsa autoinflable (por ejemplo: Ambú®) y mascarillas.
• Monitor de ECG, FC, FR.
• Fuente de oxígeno.
• Conexiones de tubos de aspiración y de intubación.
Tabla 2.
Edad Guedel Bolsa autoinflable Tubo ET Pala laringoscopio
Prematuro 00 250 ml 2,5-3 Recta n.º 0
RN 0 250 ml 3 Recta n.º 0
RN-6 m 0 500 ml 3-3,5 Recta n.º 0
6 m-1 a 1 500 ml 3,5-4 Recta o curva n.º 1
1-2 a 2 500 ml 4-4,5 Curva n.º 1-2
3-4 a 3 500 ml 4,5-5 Curva n.º 2
5-6 a 4 500 ml-1,5 litros 5-5,5 Curva n.º 2
7-8 a 4 1,5 litros 5,5-6 Curva n.º 2-3
9-10 a 4,5-5 1,5 litros 6-6,5 Curva n.º 2-3
11-12 a 4,5-5 1,5 litros 6,5-7 Curva n.º 2-3
13-14 a 4,5-5 1,5 litros 7-7,5 Curva n.º 2-3
Mascarillas para la bolsa autoinflable: redondas en < 1 a; triangulares en > 1 a.
Tubos con balón en > 8 a.
Tamaño del tubo: [4 + (edad en a/4)].
TÉCNICA
• Comprobar que todo el equipo está disponible: (aspirador, bolsa autoinfla-

ble con reservorio + mascarilla adecuada, laringoscopio + pala adecuada a
edad y peso, tubo: tres tamaños [superior, propio e inferior] y fiador).
• Preoxigenar durante 3-5 minutos con bolsa y mascarilla y O2 al 100%.
• Premedicar siempre antes de intubar excepto en parada cardiorrespiratoria.
• Administrar medicación según situación (tablas 3 y 4).
16
03
RESPIRATORIO
• Secuencia de medicación: 1.º atropina, 2.º sedante y 3.º relajante.

• En la intubación general: 1.º atropina, 2.º midazolam y 3.º succinilcolina.
Tabla 3.
Intubación Situaciones especiales
general Asmático TCE Quemado Estatus
epiléptico,
ahogado
Atropina Sí Sí Sí Sí Sí
Sedante Midazolam Midazolam Etomidato* Midazolam Tiopental
+ ketamina + fentanilo
Relajante Anectine Anectine Anectine Vecuronio No
Tabla 4.
Dosificación por vía IV Preparación Dosis
Atropina (1 ml= 1 mg) 0,02 mg/kg/dosis Diluir: 1 ml (1 amp) + 0,2 ml/kg
Mín: 0,1 mg 9 ml de SSF Mín: 1 ml
Máx: 1 mg 佥1 ml = 0,1 mg Máx: 10 ml
Midazolam Dormicum® 0,2 mg/kg/dosis No diluir, 0,2 ml/kg
(1 ml = 1 mg) administrar en bolo
Ketamina Ketolar® 2 mg/kg/dosis Diluir: 1 ml (50 mg) + 9 ml 0,4 ml/kg
(1 ml = 50 mg) de SSF
佥1 ml = 5 mg
Tiopental Pentotal® 5 mg/kg/dosis Reconstituir: vial (500 0,1 ml/kg
(1 vial = 500 mg) mg) en 10 ml de SSF
∂ 佥1 ml = 50 mg
Etomidato Etomidato 0,3 mg/kg/dosis *Precaución: contiene 0,15 ml/kg
Lipuro® lecitina de huevo.
(1 ml = 2 mg) No en alérgicos al huevo.
Fentanilo Fentanest® 2 mcg/kg/dosis Diluir: 1 ml (50 mcg) 0,4 ml/kg
(1 ml = 50 mcg) + 9 ml de SSF
∂ 佥1 ml = 5 mcg
Succinilcolina Anectine® 1-2 mg/kg/dosis Diluir: 2 ml (100 mg) 0,1-0,2
(1 ml= 50 mg) + 8 ml de SSF cc/kg
(guardar en nevera) 佥1 ml = 10 mg
Vecuronio Norcuron® 0,1-0,2 mg/kg Reconstituir: vial 0,1-0,2
(1 vial = 10 mg) /dosis (10 mg) en 10 ml de SSF cc/kg
∂ 佥1 ml = 1 mg
• Ventilar con bolsa y mascarilla durante un minuto.

• Laringoscopia e intubación:
■ Alinear al paciente con la cabeza en extensión moderada, menor cuan-
to más pequeño es el niño.

■ Coger el laringoscopio con la mano izquierda. Abrir la boca con los dedos
pulgar e índice de la mano derecha e introducir la pala del laringoscopio

por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda.
17
■ Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la base de la lengua (vallécula)

(figura 3) en caso de usar la pala curva, o hasta deprimir (calzar) la epi-
glotis si se utiliza una pala recta (figura 4).
Figura 4.
Figura 3.
■ Una vez visualizada la

Epiglotis
epiglotis (figura 5), trac-
cionar verticalmente del Cuerda vestibular
mango del laringoscopio

hasta visualizar la glotis.
Pliegue vocal
En algunos casos puede
ser útil deprimir la trá-
quea desde fuera. Pliegue ariepiglótico
Figura 5. Muesca interaritenoidea
■ Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha por la comisura

labial derecha (figura 6). La longitud a introducir el tubo endotraqueal
desde la comisura bucal puede calcularse mediante la fórmula siguien-
te: longitud a introducir (cm) = n.º de tubo x 3, o en niños mayores de 2
años = 12 + (edad/2).
■ Una vez que el paciente está intubado,

inflar el manguito si se trata de tubo con
balón y comprobar que su posición es
correcta evaluando los siguientes sig-
nos: ambos hemitórax se expanden
simétricamente durante la ventilación
con presión positiva; auscultación ante-
rior y axilar con presencia de murmullo
vesicular en ambos pulmones.
■ Una vez confirmada la posición correcta
del tubo es importante marcarle a nivel

de los incisivos anteriores y fijarlo en la
comisura labial para evitar su desplaza-
Figura 6.
miento.
18
04
RESPIRATORIO
04. MASCARILLA LARÍNGEA
INDICACIONES
• Intubación difícil como consecuencia de traumatismos cervicales o facia-

les, quemaduras en cara o anomalías anatómicas.
• Cuando no se tiene suficiente experiencia en la intubación endotraqueal.
Ventajas: facilidad y rapidez de colocación. Inconvenientes: la ventilación

puede ser deficiente cuando se requieren presiones elevadas en la vía
aérea; no proporciona un aislamiento completo de la vía aérea, con riesgo
de aspiración pulmonar si se produce un vómito.
TÉCNICA
• Elegir el tamaño adecuado (tabla 5).

• Comprobar el manguito (hinchar y deshinchar), lubricar solo la parte poste-
rior del manguito y deshinchar parcialmente la mascarilla apoyando su
cara anterior sobre una superficie plana, para evitar que se formen pliegues.
• Colocar al niño en posición de olfateo (ligera extensión cervical), igual que
para la intubación, y abrirle bien la boca.
• Introducir la mascarilla laríngea con la apertura orientada hacia delante,
deslizando la punta y parte posterior por el paladar, usando el dedo índi-
ce para seguir el tubo hacia la parte posterior de la faringe (figura 7).
• Avanzar a ciegas hasta notar una resistencia que indica que el tubo ha
alcanzado el esfínter esofágico superior.
• Hinchar el manguito del balón para sellar la hipofaringe, de manera que
la apertura del tubo encare la glotis.
• Comprobar que la línea negra que tiene el tubo en su cara posterior coin-
cide con la mitad del paladar para asegurarse de que la mascarilla está
centrada.
• Ventilar a su través con la bolsa de reanimación.
Tabla 5. Tamaño mascarilla laríngea

Peso (kg) Tamaño Volumen máximo
de hinchado (ml)
<5 1 4
5-10 1,5 7
10-20 2 10
20-30 2,5 15
30-70 3 20
> 70 4 30
> 90 5 40
Figura 7.
19
05. MONITORIZACIÓN TRANSCUTÁNEA

RESPIRATORIA
INTRODUCCIÓN
• Para monitorizar la función respiratoria de forma no invasiva disponemos

de las siguientes mediciones transcutáneas: saturación arterial de O2
(SatO2), presión transcutánea de O2 (PtcO2) y presión transcutánea de dió-
xido de carbono (PtcCO2).
INDICACIONES
• Estimación o monitorización del intercambio gaseoso y la función pulmo-

nar.
CONTRAINDICACIONES
• Ninguna.
MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE SatO2
INTRODUCCIÓN
• Se denomina pulsioximetría (figura 8) y es el método más utilizado para

evaluar la oxigenación arterial.
• Principio de funcionamiento: el pulsioxímetro mide el cociente Hb oxige-
nada/Hb total. Para ello, consta de un diodo emisor de luz y un detector.
La emisión de luz se produce en dos longitudes de onda (luces roja e infra-
rroja), y teniendo en cuenta que la Hb oxigenada absorbe más luz roja y la
Hb reducida más infrarroja, a partir de la medición por parte del detector,
se obtendrá el cociente Hb oxigenada/Hb total (que es la Hb oxigenada
más la Hb reducida).
TÉCNICA
• Deben disponerse enfrentados entre sí los componentes emisor y recep-

tor, siendo la distancia idónea entre ellos unos 5-10 mm. Generalmente, se
coloca en los dedos de manos/pies (niños mayores) o en palmas/plantas
(neonatos y lactantes), pudiendo también emplear el lóbulo de la oreja. La
medición no se considera válida hasta no lograr una adecuada captación
del pulso (debe registrarse buena onda de pulso y frecuencia cardiaca
real).
20
05
RESPIRATORIO
O B S E RVAC I O N E S
• La frialdad cutánea o cualquier causa que produzca una inadecuada per-

fusión tisular dificulta o imposibilita la medición. No es válida si existen
Hb anormales como carboxi-Hb o meta-Hb (registra valores falsamente
elevados de SatO2). Otros factores como exceso de luz ambiental, esmalte
de uñas, pigmentación oscura de la piel o movimientos del niño pueden
dificultar su valoración.
• Valora la oxigenación (no la ventilación). La SatO2 no se altera hasta que
la PaO2 cae por debajo de 60-70 mm Hg.
MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE PO2 (PtcO2)
INTRODUCCIÓN
• Se emplea exclusivamente en neonatos y lactantes pequeños (debido al

mayor grosor de la piel en niños mayores y adultos).
• Principio de funcionamiento: se basa en la capacidad del O2 para difundir
a través de la piel. Un electrodo dispuesto sobre la superficie cutánea
(vasodilatada por el calor generado por el electrodo) cuantifica las molé-
culas de O2 que difunden desde los vasos sanguíneos.
TÉCNICA
• Se coloca el electrodo sobre la piel de tórax o abdomen. Tarda unos 10

minutos en empezar a medir de forma adecuada. El electrodo debe cam-
biarse de localización cada 3-4 horas (para evitar quemaduras). Además,
debe calibrarse cada 4 horas.
• Si se coloca el electrodo en las extremidades, se obtendrán valores inferio-

res de PtcO2.
• En general, hay una excelente correlación entre PtcO2 y PaO2; aunque esta
disminuye de forma importante en situaciones de hipoperfusión tisular.
MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE PCO2 (PtcCO2)
INTRODUCCIÓN
• Principio de funcionamiento y técnica: ver “medición transcutánea de

PO2”. El único cambio es que se emplea un electrodo específico para medir
la PtcCO2.
21
• En general, hay una excelente correlación entre PtcCO2 y PaCO2; si bien

hay que tener en cuenta que en condiciones normales la PtcCO2 medida
es superior a la PaCO2 (por aumento en el metabolismo de la piel debido
al calor generado por el electrodo). Como ocurre con la PtcO2, los valores
de PtcCO2 serán inferiores en situaciones de hipoperfusión tisular.
A B
Figura 8.
Principales modelos de pulsioxímetro empleados en neonatos y lactantes (A) y en niños mayores (B)
NOTAS
22
CIRCULATORIO
06. Monitorización cardiopulmonar no invasiva
07. Electrocardiograma
08. Cateterización de arterias periféricas (femoral,

radial)
09. Cateterización y punción de venas periféricas
10. Cateterización de venas centrales

(femoral, subclavia, yugular interna)
11. Punción intraósea
12. Desfibrilación y cardioversión eléctrica
13. Transporte del niño críticamente enfermo

06
CIRCULATORIO
06. MONITORIZACIÓN
CARDIOPULMONAR NO INVASIVA
M AT E R I A L
• Sistema de tres (estándar) o de cinco cables.

• Electrodos.
• Algodón.
• Gasas.
• Alcohol.
TÉCNICA
• Limpiar la piel con un algodón empapado en alcohol.

• Secar bien la piel (la humedad interfiere con la correcta transmisión) y fro-
tar con una gasa seca para eliminar las células muertas.
• Colocar los electrodos y conectarlos a los cables de conexión.
• Los electrodos deben ser
reemplazados cada 24 ho-
ras, pues pierden capaci-
dad adhesiva.
Figura 9.
COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS

• Sistema de tres cables (figura 9): RA (right arm, brazo derecho: cable rojo)
se sitúa bajo el tercio medio de la clavícula derecha; LA (left arm, brazo
izquierdo: cable amarillo) se sitúa bajo el tercio medio de la clavícula
izquierda; LL (left leg, pierna izquierda: cable verde) se sitúa bajo la últi-
ma costilla palpable, en la línea medio-clavicular izquierda.
• Sistema de cinco cables: los electrodos RA, LA y LL se sitúan como en el sis-
tema de tres cables. RL (right leg, pierna derecha: cable negro) se sitúa bajo
la última costilla palpable, en la línea medio-clavicular derecha; el electro-
do V se sitúa en el lugar de una de las derivaciones precordiales (V1-V6).
25
• El sistema de tres cables permite monitorizar las derivaciones I, II y III. El

de cinco, las anteriores más aVR, aVL, aVF y una de las precordiales.
• Comprobar que está ajustado con la calibración estándar (25 mm/seg y 10
mm/mV).
• En general, se suele seleccionar la derivación II en el monitor, pues es la que
mejor refleja la actividad ventricular. La frecuencia cardiaca se mide conta-
bilizando el número de ondas R (es importante ajustar la sensibilidad, pues
ondas T altas podrían artefactar la medida).
• Este sistema permite la monitorización contínua de frecuencia y ritmo car-
diacos. No obstante, para valorar correctamente las arritmias se debe reali-
zar un registro de doce derivaciones.
• Además, dos de los electrodos se utilizan de forma simultánea para moni-
torizar la frecuencia y ritmo respiratorios.
NOTAS
26
07
CIRCULATORIO
07. ELECTROCARDIOGRAMA
M AT E R I A L
• Electrocardiógrafo.
• Cables de conexión de los electrodos.
• Electrodos.
• Algodón.
• Gasas.
• Alcohol.
TÉCNICA
• Limpiar la piel con un algodón empapado en alcohol.

• Secar bien la piel (frotar con una gasa seca).
• Colocar los electrodos y conectarlos a los cables de conexión.
• Calibración estándar: velocidad de 25 mm/seg y voltaje de 10 mm/mV.
COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS
1. Plano horizontal; derivaciones precordiales (V1-V6) (figura 10).

• V1: 4.º espacio intercostal derecho junto al esternón.
• V2: 4.º espacio intercostal izquierdo junto al esternón.
• V3: entre V2 y V4.
• V4: 5.º espacio intercostal izquierdo en línea medio-clavicular.
• V5: 5.º espacio intercostal izquierdo en línea axilar anterior.
• V6: 5.º espacio intercostal izquierdo en línea axilar media.
Línea
axilar
anterior
Figura 10.
Línea medio- Línea axilar Colocación de los electrodos
clavicular media de las derivaciones precordiales.
o mamilar
27
2. Plano frontal; derivaciones de

los miembros (I-III, aVR, aVL,
aVF) (figura 11).
• Se colocarán proximales a mu-
ñecas y tobillos.
• Regla nemotécnica: RANA (si-
guiendo la secuencia brazo de-
recho-brazo izquierdo-pierna
derecha-pierna izquierda, dis-
pondremos los electrodos de Rojo
color Rojo-Amarillo-Negro-Ver- Amarillo
de).
• Así, dejamos situado el electro-
do rojo (aVR; right, derecha) en
la muñeca derecha; el electrodo
amarillo (aVL; left, izquierda) en
la muñeca izquierda, el electro-
do negro (toma de tierra) en el
tobillo derecho y el electrodo Verde
verde (aVF; foot, pie) en el tobi- Negro
llo izquierdo.
Figura 11.
Colocación de los electrodos
de las derivaciones de los miembros.
NOTAS
28
08
CIRCULATORIO
08. CATETERIZACIÓN DE ARTERIAS

PERIFÉRICAS (FEMORAL, RADIAL)
INDICACIONES
• Monitorización continua de la tensión arterial.

• Control frecuente de gasometrías arteriales: insuficiencia respiratoria grave.
• Realización de técnicas que requieren alto flujo de sangre (hemofiltración
arteriovenosa continua).
CONTRAINDICACIONES
• Infección de la zona donde se va a insertar el catéter.

• Coagulopatía grave.
• Relativas: ausencia de circulación colateral, cirugía previa sobre la zona.
M AT E R I A L
• Guantes, bata, mascarilla, gorro.

• Gasas y paños estériles.
• Antiséptico (clorhexidina o povidona iodada).
• Anestésico local (lidocaína al 1% sin adrenalina).
• Catéter intraarterial de 5 cm de longitud, o angiocatéter (catéter sobre agu-
ja) del 22 G (lactante y preescolar), del 20 G (niños), o sistema de punción
arterial mediante la técnica Seldinger (aguja, guía, catéter) de igual calibre.
• Aguja del 18 G (o lanceta triangular u hoja de bisturí).
• Jeringas de 2 y 5 ml.
• SSF heparinizado (1 UI/ml).
• Llave de tres pasos con alargadera.
• Seda.
• Apósito.
COMPLICACIONES
• Infección del área de punción o sistémica.

• Hemorragia local.
• Isquemia distal del territorio irrigado.
• Lesión de estructuras vecinas.
• Embolismo aéreo.
• Formación de aneurismas y/o fístulas arteriovenosas.
ARTERIA FEMORAL
• Es la vía más utilizada en niños pequeños por su facilidad de acceso. Es la

vía de elección cuando se precisa un flujo sanguíneo alto.
29
TÉCNICA
• Colocar al paciente en decúbito supino, con la pierna en ligera abducción,

rotación externa y semiflexión, de manera que el eje del fémur quede en
línea con el ombligo. Se puede colocar un rodete en la región lumbosacra
para elevar la cadera (figura 12).
• Localizar la zona a puncionar palpando el pulso de la arteria femoral,
inmediatamente por debajo del ligamento inguinal, en el punto medio
situado entre la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis.
• Limpiar con antiséptico.
• Infiltrar la piel sobre la zona de
punción con anestésico local.
• Puncionar 2 cm por debajo del
pliegue inguinal en el lugar en que 1
mejor se palpe el pulso, con un 2
ángulo de 30º con la horizontal. 3
• Introducir la aguja siguiendo el eje 4
del muslo en dirección al ombligo
o al hombro contralateral, profun-
dizando al tiempo que se aspira
con la jeringa hasta que la sangre
refluya. Si no se localiza la arteria
al introducir la aguja realizar el
recorrido inverso, ya que es posi-
ble encontrarla durante la retira-
da.
• Por su localización profunda la
canalización se suele realizar
según la técnica Seldinger (ver Figura 12.
1, ligamento inguinal; 2, nervio femoral;
capítulo venas centrales).
3, arteria femoral; 4, vena femoral.
ARTERIA RADIAL
• Es la arteria de elección por ser accesible, tener circulación colateral, estar

en una zona de fácil inmovilización y tener el suficiente tamaño para
medir la presión arterial.
TÉCNICA
• Inmovilizar la mano en flexión dorsal de 60º, con un rodete de gasa bajo la

muñeca (figura 13).
• Localizar el punto de punción, 0,5 cm distal al pulso de la arteria radial.
• Limpiar con antiséptico el tercio distal del brazo.
• Infiltrar la piel sobre la arteria con anestésico local.
• Puncionar la piel sobre el punto elegido con la aguja de 18 G (para evitar
que oponga resistencia al paso del catéter) o abrir la piel 2 mm con la lan-
ceta o punto de bisturí.
• Canalizar la arteria con catéter sobre aguja (angiocateter): hay dos méto-
dos (figura 14).
30
08
CIRCULATORIO
Figura 13.
Localización y posición
correcta para la canalización
de la arteria radial.
■ A: introducir lentamente el catéter por la punción previa con el bisel

hacia arriba, con un ángulo de 30-45º sobre la piel, avanzando en direc-
ción al recorrido de la arteria (1); cuando fluya sangre pulsátil sujetar la
aguja y avanzar sobre ella el catéter (2); retirar la aguja y comprobar la
salida de sangre por el catéter (3).
■ B: introducir el catéter como en el caso anterior, pero atravesando la
arteria (4); retirar la aguja y retroceder lentamente el catéter hasta que

refluya sangre (5 y 6).
• Lavar el catéter con SSF heparinizado y conectarlo a la alargadera.
• Fijar el catéter con puntos plásticos de sutura a la piel vecina, fijar la alar-
gadera con esparadrapo.
• Cubrir con un apósito transparente.
1 2 3
4 5 6
Figura 14.
Técnica de canalización de arteria radial por punción directa.
31
09. CATETERIZACIÓN Y PUNCIÓN

DE VENAS PERIFÉRICAS
CONTRAINDICACIONES
• Piel con signos de infección u otras lesiones cutáneas.

• Quemaduras.
• Hematomas.
• Brazo con una infusión venosa.
• Cicatrices.
M AT E R I A L N E C E S A R I O
• Material de punción: mariposa o aguja de grosor variable (habitualmente

en niños se utilizan del 18 al 22 G).
• Jeringa de 3, 5 ó 10 ml o dispositivo de vacío (Vaccutainer®).
• Tubos de muestras.
• Gasas o algodón y solución antiséptica.
• Compresor.
• Guantes.
TÉCNICA
• Lavado de manos.
• Las localizaciones más habituales en edad pediátrica son la cara anterior
de flexura del codo, dorso de manos y pies, cuero cabelludo e incluso vena
yugular.
• Evalúe el sitio de punción y sitúe el compresor a 4-5 cm por encima del
sitio de punción.
• Localice la vena a puncionar por palpación. Valore el calibre de la vena y co-
lóquese guantes de procedimiento. Aplicar el antiséptico en la zona de pun-
ción.
Figura 15.
32
09
CIRCULATORIO
• Traccione la piel e introduzca la aguja en la piel en un ángulo no superior

a 45º y verifique que el bisel de la aguja esté hacia arriba. Conecte la agu-
ja al dispositivo de vacío (en caso de no disponer de dispositivo de vacío,
conectar una jeringa y succionar). Recuerde en esos momentos no movi-
lizar la aguja para evitar pegarse a las paredes de la vena.
• Conecte el tubo de recogida de muestras y observe que comienza a llenarse.
• Espere que termine de llenarse el tubo cuando no exista fluctuación den-
tro de él, para cambiarlo por otro.
• Una vez llenados todos los tubos, desligue al paciente. Retire la aguja e indi-
que al paciente que presione la zona de punción con torunda de algodón
seca durante unos minutos.
NOTAS
33
10. CATETERIZACIÓN DE VENAS

CENTRALES (FEMORAL, SUBCLAVIA,
YUGULAR INTERNA)
INDICACIONES
• Parada cardiorrespiratoria.
• Shock.
• Administración de grandes volúmenes de líquidos y/o hemoderivados.
• Perfusión de fármacos vasoactivos.
• Infusión de soluciones irritantes o de elevada osmolaridad.
• Nutrición parenteral.
• Monitorización hemodinámica (PVC).
• Realización de técnicas que requieren recambio sanguíneo (hemofiltra-
ción, exanguinotransfusión, hemodiálisis, plasmaféresis), o vasos de alto
flujo (trasplante de médula ósea, ECMO).
CONTRAINDICACIONES
• Traumatismo abdominal grave: contraindicada la vena femoral.

• HTIC: contraindicada la vena yugular interna.
• Coagulopatías graves: evitar vena subclavia y yugular interna (imposibili-
dad de comprimir la arteria si se pincha por error).
M AT E R I A L
• Guantes, bata, mascarilla, gorro.

• Gasas y paños estériles.
• Antiséptico (clorhexidina o povidona iodada).
• Anestésico local (lidocaína).
• Jeringas de 5 y 10 ml.
• SSF heparinizado (1 UI/ml).
• Catéter de 2 ó 3 luces; calibre y longitud según edad (tabla 6).
• Aguja o cánula introductora, guía metálica y dilatador (en kit catéter).
• Seda y hoja de bisturí.
• Apósito.
Tabla 6. Calibre y longitud del catéter.
Edad Tamaño (F) Longitud (cm)
Femoral Subclavia Yugular
1 mes 3 15-16 5 6
3-6 m 3 17-19 6-6,5 6,5-7
6 m-1 a 3 19-21 6,5-8 7-8
1-2 a 3-4 21-24 7-8,5 8-9
2-6 a 4-5 28-31 8,5-10,5 9-12
6-10 a 5-6 30-40 10,5-12,5 12-14
>10 a 6-7 40-45 15-16 15-17
34
10
CIRCULATORIO
GENERALIDADES
• Canalizar previamente una vía venosa periférica o una vía intraósea.

• En PCR y/o si no se tiene suficiente experiencia en la canalización se debe
intentar la vena femoral.
• Excepto en casos de PCR o coma profundo se debe utilizar sedoanalgesia
(ver capítulo correspondiente).
• Realizar la técnica con la máxima asepsia: bata, gorro, mascarilla y guan-
tes estériles y antiséptico en la zona de punción.
• Se debe mantener monitorización cardiorrespiratoria (ECG, FR, Sat O2).
• Debe prepararse una mascarilla facial y bolsa de ventilación conectada a
una fuente de O2.
• Es conveniente utilizar suero heparinizado y debe introducirse el catéter pre-
viamente purgado. Tener cuidado con la manipulación de las conexiones
entre la aguja, la jeringa y el catéter para evitar el riesgo de embolia gaseosa.
• La punta del catéter cuando se introduce por vía yugular o subclavia debe
quedar en la VCS cerca de la entrada de la aurícula derecha. Cuando se
introduce por vía femoral debe quedar a la entrada de la AD (si queda den-
tro de la cavidad cardiaca existe riesgo de arritmias y/o perforación).
TÉCNICA DE CANALIZACIÓN:
MÉTODO SELDINGER
• Medir la distancia aproximada desde la zona de punción hasta la entrada

a la AD.
• Purgar el catéter con SSF heparinizado (todas las luces).
• Conectar la aguja o cánula a una jeringa con suero heparinizado.
• Introducir lentamente la aguja o cánula y aspirar simultáneamente, has-
ta que refluya sangre con fluidez. Si utilizamos una cánula hay que intro-
ducirla deslizándola sobre la aguja y retirar la aguja.
• Retirar cuidadosamente la jeringa.
• Introducir la guía por su extremo más blando a través de la aguja o de la
cánula, no se debe forzar si se encuentra resistencia, se debe introducir
hasta la distancia medida o hasta detectar extrasístoles en el ECG (en este
caso retirar la guía unos cm). Debe dejarse fuera una longitud suficiente
para permitir el paso de todo el catéter sobre esta. Durante todo el proce-
dimiento debe permanecer agarrada la vía.
• Retirar la aguja o cánula sobre la guía.
• Realizar una pequeña incisión en la piel en el punto de entrada con la hoja
de bisturí para facilitar la posterior introducción del catéter.
• Introducir el dilatador a través de la guía, avanzándolo y rotándolo a la vez.
No hay que introducirlo todo. Tiene que dilatar la piel y el tejido subcutáneo.
• Retirar el dilatador, dejando la guía.
• Introducir el catéter a través de la guía; atención a no introducir la punta
del catéter bajo la piel hasta que el extremo de la guía no salga por el cabo
distal del catéter.
• Retirar la guía sobre el catéter.
• Comprobar que refluye sangre por todas las luces del catéter.
• Hacer Rx de control para comprobar la posición de la punta.
• Fijar el catéter a la piel con punto de sutura y cubrir con apósito.
35
PROBLEMAS TÉCNICOS EN LA CANALIZACIÓN
• No intentar meter el catéter o la guía si no refluye bien la sangre.

• No intentar forzar la introducción de la guía o el catéter si no entran con faci-
lidad (la guía puede enrollarse en el tejido subcutáneo e incluso romperse).
• En caso de que una vez introducido el catéter no refluya: 1.º lavar suave-
mente con suero; 2.º movilizar con cuidado el catéter un poco hacia fuera
y comprobar de nuevo; 3.º si no refluye lo más seguro es que esté fuera,
por lo que se debe retirar aspirando suavemente para comprobar si reflu-
ye en algún momento.
• Si no refluye una de las dos luces del catéter de doble luz: puede que uno
de los orificios esté tocando con la pared de la vena o la aurícula o tenga
un pequeño coágulo. Si no refluye por la vía proximal puede que esté poco
metido y la luz proximal esté fuera de la vena. Se debe inicialmente lavar
el catéter con suero heparinizado y aspirar suavemente, y después com-
probar la posición del catéter con Rx.
VENA FEMORAL
• Es la vía de acceso más fácil y con menos complicaciones.

• Es la vía de elección en caso de coagulapatía.
TÉCNICA
• Colocar al paciente en decúbito supino, con la pierna en ligera abducción,

rotación externa y semiflexión, de manera que el eje del fémur quede en
línea con el ombligo. Se puede colocar un rodete en la región glútea para
elevar ligeramente la cadera.
• Localizar la zona a puncionar palpando el pulso de la arteria femoral (en
caso de no existir PCR), inmediatamente (1-3 cm) por debajo del ligamen-
to inguinal, en el punto medio situado entre la espina iliaca anterosupe-
rior y la sínfisis del pubis. La vena femoral se encuentra aproximadamen-
te 0,5 cm medial a la arteria en el lactante y 1 cm en el niño mayor.
• Limpiar la piel con antiséptico e infiltrar la zona de punción con anestési-
co local.
• Puncionar 2 cm por debajo del pliegue inguinal, con un ángulo de 30º con
la horizontal, paralelo a la dirección del muslo y hacia el ombligo o al
hombro contralateral (figura 16).
• Ir entrando lentamente sin retirar la aguja, aspirando continuamente has-
ta que refluya bien sangre venosa. Si no se consigue, se puede cambiar el
punto de entrada comprobando que la aguja siga permeable.
• Introducir el catéter según la técnica Seldinger.
COMPLICACIONES
• Punción de la arteria femoral.

• Trombosis o desgarro de la vena femoral.
• Punción de la cápsula de la articulación de la cadera.
• Entrada en peritoneo.
36
10
CIRCULATORIO
VENA SUBCLAVIA
TÉCNICA 1
2
• Colocar al paciente en decú-
3
bito supino con la cabeza lige-
ramente en Trendelemburg y 4
el brazo del lado a canalizar
pegado al cuerpo. Colocar la
cabeza mirando al lado con-
trario del que se va a canalizar.
Se debe colocar un rodete en la
región interescapular para
hiperextender la espalda.
• Limpiar la piel con antiséptico
e infiltrar la zona de punción
con anestésico local.
• Puncionar perpendicular-
Figura 16.
mente por el borde inferior de 1, ligamento inguinal; 2, nervio femoral;
la clavícula, en su parte media 3, arteria femoral; 4, vena femoral.
o en el tercio medial aproxi-
madamente 1 cm, hasta situarse por debajo de la clavícula (figura 17).
Cambiar entonces la dirección de la aguja dirigiéndola hacia el yugulum o
la fosa supraesternal y siempre tocando el borde inferior de la clavícula
(figura 18).
• Entrar lentamente aspirando a la vez, hasta que refluya sangre con facili-
dad. Si no se logra canalizar se puede variar el ángulo de entrada sin sacar
la aguja y probar en un punto más medial. Cuanto más medial se entre,
más perpendicular (hacia arriba) se debe orientar la aguja.
• Introducir el catéter según la técnica Seldinger. Al empezar a introducir la
guía girar la cabeza hacia el lado donde se está canalizando, para evitar
que el catéter se desvíe a la vena yugular.
• Auscultar siempre ambos pulmones al terminar y comprobar la colora-
ción del paciente para descartar neumotórax.
COMPLICACIONES
• Neumotórax.
• Hemotórax.
Vena yugular
• Punción de la arteria interna
subclavia.
Cúpula
pulmonar Músculo
Clavícula esternocleidomastoideo
Vena
subclavia
Figura 17.
37
Dirigirse hacia
la articulación
esternoclavicular
Figura 18.
VENA YUGULAR INTERNA

• Existe menor incidencia de neumotórax y hemotórax que con la canaliza-
ción de la vena subclavia. Puede dificultar el retorno venoso cerebral en
pacientes con HTIC.
TÉCNICA
• Intentar siempre primero el lado derecho, ya que el catéter entra más fácil
(va directo a la aurícula derecha). Colocar al paciente en decúbito supino,
cabeza ligeramente en Trendelemburg y girar la cabeza hacia el lado con-
trario. Colocar un rodete en la región interescapular.
• Limpiar la piel con antiséptico e infiltrar la zona de punción con anestési-
co local.
• Puncionar en el vértice superior del triángulo formado por los dos haces del
ECM (haz esternal y haz clavicular) y la clavícula, a la altura del cricoides, con
un ángulo de 30º con la horizontal, dejando medial la carótida (figura 19).
• Avanzar en dirección a la mamila ipsilateral.
• Entrar lentamente aspirando hasta conseguir que refluya sangre venosa
(figura 20). Si no se logra pinchar la vena se puede: 1.º ir variando lenta-
mente el ángulo de orientación y el de inclinación; 2.º sacar la aguja y pin-
char un poco más abajo.
• Canalizar según la técnica Seldinger.
Músculo
esternocleidomastoideo Vena
yugular
interna
Cúpula pulmonar
Clavícula
Vena
subclavia
Esternón
Primera costilla Figura 19.
38
10
CIRCULATORIO
COMPLICACIONES
• Neumotórax.
• Hemotórax.
• Punción de la arteria carótida.
Cúpula pulmonar
Clavícula
Vena
subclavia
Figura 20.
NOTAS
39
11. PUNCIÓN INTRAÓSEA
INTRODUCCIÓN
• La punción intramedular equivale a la canalización de una vena periféri-

ca de mediano a pequeño calibre.
• Es un medio provisional de acceso vascular (no se debe mantener más de
12 horas).
• Su uso de basa en que la cavidad medular de los huesos largos está ocupa-
da por una extensa red de capilares sinusoides que drena en un gran seno
venoso central. Este sistema no se colapsa en situaciones de shock o PCR.
INDICACIONES
• Situaciones de riesgo vital en que se precise infundir sin demora líquidos

y/o fármacos, y no se ha logrado canalizar una vía venosa tras 90-120
segundos.
C O N T R A I N D I C AC I O N E S R E L AT I VA S
• Fractura ósea, infección cutánea, celulitis o quemaduras en el lugar de

acceso (no contraindican la técnica, pero se debe seleccionar otro lugar de
punción).
M AT E R I A L
• Guantes y gasas estériles.

• Solución antiséptica (povidona iodada 10% o clorhexidina).
• Anestésico local (lidocaína 1%).
• Aguja de punción intraósea: consta de una aguja, un fiador interno (para
evitar la obstrucción por fragmentos óseos) y una cánula externa. En < 2
años se emplean del 18-20 G; en > 2 años se emplean del 12-16 G. En algu-
nas se puede graduar la profundidad de penetración. Existen dispositivos
automáticos (pistolas intraóseas) para niños (18 G) y adultos (15 G). Si no
se dispone de equipo de punción intraósea, se puede emplear una aguja
de punción lumbar con mandril (aunque puede resultar demasiado fina).
• Sistema de fijación.
• Jeringas de 5 y 10 ml cargadas con suero fisiológico.
TÉCNICA
• Lugar de punción: en < 8 años: tibia proximal, 1-2 cm por debajo de la pro-
tuberancia, en mitad de la cara interna. En > 8 años: tibia distal, 1-2 cm por
encima del maléolo interno, en mitad de la cara interna (figura 21). Para
40
11
CIRCULATORIO
Tibia proximal, < 8 años

Figura 21.
Tibia distal, > 8 años
cualquier edad, sitios alternativos: fémur

distal (2-3 cm por encima de la rótula, en
Figura 22.
zona media), cabeza del húmero. No se
recomienda el esternón por elevado riesgo
de lesiones cardiacas y/o de grandes vasos, además de dificultar las even-
tuales maniobras de RCP.
• Limpiar la zona a puncionar y circundante con la solución antiséptica rea-
lizando movimientos en círculo desde el centro hacia la periferia, emple-
ando para ello guantes estériles. Ante una PCR obviaremos este paso.
• Infiltrar piel y tejido celular subcutáneo con anestésico local, excepto en
niños en coma profundo.
• Posición: colocar la pierna en rotación externa, sobre una superficie dura
(para puncionar a nivel tibial proximal o distal).
• Sujetar la aguja intraósea con la mano dominante, de modo que la empu-
ñadura quede situada en la eminencia tenar, pinzando la aguja con los
dedos pulgar e índice (como si fuera un lápiz) a 0,5-1 cm de la punta (figu-
ra 22).
• Inserción: con la aguja perpendicular al hueso, se ejerce una fuerte pre-
sión mientras se realiza un movimiento rotatorio, hasta que se perciba
una brusca disminución de la resistencia (indica que se ha atravesado la
cortical). La aguja debe quedar firmemente anclada.
• Retirar el mandril y comprobar la posición correcta de la aguja. Para ello
se aspira con jeringa (únicamente se extrae sangre o médula ósea en el
15% de los casos); o bien se infunden 2-3 ml de SSF (no debemos percibir
resistencia ni extravasación en piel o tejido celular subcutáneo).
• Fijar la aguja a la piel mediante el sistema de fijación.
• Administración de fármacos: tras cada dosis, infundir bolo de 5-10 ml de
SSF para acelerar su llegada a la circulación sistémica.
COMPLICACIONES
• Necrosis, síndrome compartimental (por extravasación de fármacos y

fluidos).
• Embolia grasa (con excepcional repercusión clínica).
• Osteomielitis (en < 1% de casos).
41
12. DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓN

ELÉCTRICA
INTRODUCCIÓN
• Consiste en despolarizar de forma brusca las fibras miocárdicas median-

te la aplicación de una corriente eléctrica.
• En la cardioversión eléctrica la energía aplicada es menor y se realiza de
forma sincronizada (es decir, se aplica la descarga cuando el aparato
detecta la onda R del ECG); en la desfibrilación la energía aplicada es
mayor y se realiza de forma no sincronizada.
INDICACIONES
• Cardioversión eléctrica: cualquier tipo de taquicardia que produzca ines-

tabilidad hemodinámica (mala perfusión, hipotensión arterial, insuficien-
cia cardiaca, congestión venosa). Se debe administrar diazepam IV previo
al procedimiento (ver “sedación” en procedimientos).
• Desfibrilación: taquicardia ventricular (TV) sin pulso y fibrilación ventri-
cular (FV).
CONTRAINDICACIONES
• Cardioversión eléctrica: taquiarritmias en el contexto de intoxicación

digitálica.
• Desfibrilación: ninguna, se trata de un procedimiento de urgencia vital.
M AT E R I A L
• Desfibrilador. Existen varios tipos:

■ Desfibrilador manual: registra el ritmo cardiaco al colocar las palas sobre
la piel del niño, debiendo el operador seleccionar la energía y accionar el

disparador para descargarla.
■ Desfibrilador semiautomático: registra el ritmo cardiaco y selecciona
automáticamente la energía a aplicar, debiendo el operador accionar el

disparador para descargarla.
■ Desfibrilador automático: registra el ritmo cardiaco, selecciona y descar-
ga el choque eléctrico sin intervención del operador.

• Palas. Hay dos tamaños: pediátricas (de 4,5 cm de diámetro) y de adulto (8-
12 cm).
• Interfase. Para facilitar la transmisión de la corriente eléctrica desde las
palas hasta la piel del niño, se emplea un medio conductor. Se debe utili-
zar la pasta conductora o en su defecto gasas empapadas SSF; no es reco-
mendable usar el gel conductor para ultrasonidos (el empleado en las eco-
grafías) pues se trata de un mal conductor eléctrico.
• En la cardioversión se debe disponer de sistema de aspiración (por si la
descarga induce vómito) de una vía intravenosa y monitorización de la
tensión arterial.
42
12
CIRCULATORIO
TÉCNICA
• Valorar la arritmia: antes de aplicar el choque eléctrico, siempre se debe

confirmar que la taquiarritmia es susceptible de recibir esta terapia. Para
ello nos podemos ayudar del registro ECG convencional o bien posicionan-
do las palas del desfibrilador sobre la piel del niño.
• Selección de las palas: pediátricas para niños < 10 kg o < 1 año y de adul-
to para niños > 10 kg o > 1 año.
• Lubricar las palas con la pasta conductora, evitando que contacten entre sí.
• Seleccionar para cardioversión eléctrica: modo sincrónico y energía de
0,5-1 julios/kg (en adultos: 100-200 julios); para desfibrilación: modo asin-
crónico y energía de 4 julios/kg (en adultos: 360 julios).
• Cargar energía: presionado el botón de carga en el desfibrilador o en
ambas palas hasta que una señal sonora nos indique que están prepara-
das y aparezca en el monitor la carga.
• Colocar las palas sobre la piel del niño: se debe ejercer cierta presión para
que se establezca un contacto adecuado, posicionando una pala a nivel
infraclavicular derecho y la otra en la parte lateral izquierda del tórax
(apex cardiaco) (figura 23).
• Avisar para que se separe el personal reanimador del paciente.
• Presionar simultáneamente el disparador de ambas palas, comprobando
que se ha producido la descarga (línea isoeléctrica en el ECG, movimiento
musculoesquelético brusco).
• Evaluar el ritmo resultante. Si la descarga no ha logrado la cardioversión
eléctrica pretendida, se administrarán choques de energía creciente has-
ta 2 julios/kg. En el caso de realizar desfibrilación, la secuencia a seguir
será la de la RCP avanzada.
COMPLICACIONES
• Arritmias inducidas por cardioversión inadecuada (si no se selecciona el

modo síncrono en la cardioversión, el choque eléctrico sobre la onda T o el
segmento ST puede inducir arritmias graves).
• Arritmias posdesfibrilación (por
el daño miocárdico ocasionado,
que aumenta de forma propor-
cional a la energía administra-
da).
• Quemaduras superficiales.
Figura 23.
Posición de las palas
para desfibrilación
y cardioversión eléctrica.
43
13. TRANSPORTE DEL NIÑO

CRÍTICAMENTE ENFERMO
A N T E S Y D U R A N T E E L T R A S L A D O H AY
QUE REALIZAR LAS SIGUIENTES MEDIDAS:
• Estabilización del paciente: previo al traslado se debe asegurar la estabili-

dad respiratoria, hemodinámica y neurológica del paciente.
Estabilidad respiratoria
• Control clínico: expansión del tórax, coloración y auscultación de ambos
hemitórax, para descartar complicaciones:
■ Acúmulo de secreciones: hipoventilación e hipoxemia.
■ Intubación en bronquio derecho: hipoventilación izquierda, hipoxemia.
■ Extubación: hipoventilación, hipoxemia, distensión abdominal.
■ Neumotórax: hipoventilación en un hemitórax, hipoxemia, bradicardia e
hipotensión.
• Monitorización: pulsioximetría. Gasometría previa al traslado y Rx tórax
para comprobar la posición del tubo endotraqueal.
• Tratamiento:
■ Intubación previa al traslado si hay insuficiencia respiratoria importan-
te.
■ No plantear extubación antes de un traslado.
■ Ventilación manual (bolsa autoinflable) o mecánica (respirador de trans-
porte).
Estabilidad hemodinámica
• Control clínico: coloración, perfusión periférica, temperatura, diuresis,
pulso central.
• Monitorización: ECG, FC, TA cada 5 min hasta estabilidad, posteriormente
cada 15 min.
• Tratamiento: si perfusión inadecuada, hipotensión.
■ Líquidos: bolos de SSF, 10-20 ml/kg.
■ Fármacos: dopamina, adrenalina.
Estabilidad neurológica
• Control clínico: estado de conciencia (escala de Glasgow), pupilas (tama-
ño y reactividad), para detectar signos de focalidad y de HTIC. Valoración
cada hora.
• Búsqueda e inmovilización de fracturas y heridas externas que pueden

empeorar al movilizar al paciente o producir desestabilización durante el
traslado. Colocar los sistemas de fijación necesarios (collarín cervical,
férulas…).
• Asegurar la vía aérea: fijar lo mejor posible el tubo endotraqueal. Aspirar
previamente a iniciar el traslado. A pesar de su fijación no se debe soltar el
tubo, por el elevado riesgo de extubación o intubación en bronquio derecho.
44
13
CIRCULATORIO
• Asegurar las vías venosas para evitar su extravasación.

• Valorar la necesidad de realizar antes del traslado sondaje nasogástrico
(para evitar aspiración de posible vómito) y sondaje vesical (para medir
diuresis).
• Extracción analítica inicial: hemograma, ionograma, gasometría venosa,
función renal y hepática, coagulación, pruebas cruzadas.
• Contactar con el hospital que vaya a recibir al paciente.
• Revisar el material y la medicación del traslado: hay que asegurarse de
que se cuenta con material de RCP adecuado para el paciente y tener pre-
parada medicación de reserva de RCP y sedación (midazolam y fentanilo).
También hay que revisar los monitores, el respirador y las bombas de infu-
sión. En traslados prolongados es importante asegurar que la duración de
las baterías es suficiente. Es necesario tener disponible material para
mantener el calor (mantas, mantas térmicas, incubadoras).
• Traslado por personal experimentado, que sepa reconocer y tratar los pro-
blemas que pueden aparecer durante el traslado:
■ Monitorización menos fiable.
■ Vía aérea: riesgo de extubación, intubación en bronquio derecho, obs-
trucción del tubo por sangre o secreciones.

■ Fallo en la administración de oxígeno y en los sistemas de aspiración.
■ Pérdida de la vía venosa.
■ Inestabilización hemodinámica secundaria al movimiento, dolor…
■ Dolor y agitación.
• No suspender la vigilancia y el tratamiento durante el traslado: hay que

mantener estricta vigilancia del paciente (auscultación, coloración, palpa-
ción de pulso central, SatO2, TA, ECG, FC), mantener continuamente suje-
to el tubo endotraqueal y revisar periódicamente el funcionamiento de las
vías venosas.
NOTAS
45
NOTAS
46
NEONATOLOGÍA
14. Cateterización de la arteria umbilical (neonato)
15. Cateterización de la vena umbilical (neonato)
16. Exanguinotransfusión
17. Fototerapia
18. Test neonatal de la hiperoxia

14
NEONATOLOGÍA
14. CATETERIZACIÓN DE LA
ARTERIA UMBILICAL (NEONATO)
INDICACIONES
• Principal: monitorización de la presión arterial de O2 y CO2 y de la TA.

• Otras: exanguinotransfusión, administración de fármacos (excepto drogas
vasoactivas, prostaglandinas) y líquidos.
CONTRAINDICACIONES
• Patología del cordón: onfalocele, gastrosquisis.

• Patología abdominal: enterocolitis necrotizante, peritonitis.
M AT E R I A L
• Bisturí. Pinza de Iris. Pinzas de disección. Pinzas rectas. Porta.

• Catéter umbilical con un solo orificio terminal y radiopaco:
■ Peso < 1.200 g: 3,5 F.
■ Peso > 1.200 g: 4-5 F.
• Líquido para purgar el catéter: suero salino heparinizado (0,5 UI/ml).
LOCALIZACIÓN
• Preferible, localización alta: D6-D9. Un cm por encima de diafragma.

• Aceptable, localización baja: L3-L5. Por debajo de la salida de la arteria
mesentérica y arterias renales.
• Evitar localización intermedia: D10-L2.
• Localización en Rx: recordar que D12 es la última vértebra con costilla.
C Á L C U L O D E L A D I S TA N C I A
A INTRODUCIR
• Ver tablas 7 y 8.
• Se puede estimar también por la fórmula:
■ Localización baja: longitud catéter (cm) = Peso (kg) + 7
■ Localización alta: longitud catéter (cm) = (Peso (kg) x 3) + 9
49
Tabla 7. Tabla 8. Cálculo de la distancia a introducir

28 conocido el peso al nacimiento.
Válvula
26 aórtica
24 30
22 25
Cateter arteria umbilical (cm)
20 Diafragma 20
18 15 Arteria umbilical
16 10
14
Bifurcación 5
12 EVITAR ESTA aorta
ZONA 15
10
10
8 Vena umbilical
6 5
4 0
8 10 12 14 16 18 20 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000
Longitud hombro-ombligo (cm) Peso al nacimiento (g)
TÉCNICA
Arterias umbilicales
• En ambiente estéril colocar un cordo-
nete o seda gruesa en la base para evi-
tar sangrado.
• Cortar el cordón a 1 cm de la base, evitar
el sangrado traccionando del cordonete, Vena
umbilical
buscar la arteria y dilatar con ayuda de
las pinzas de Iris (figura 24).
• Se introduce cerrada y se abre, repetir
Figura 24.
la operación varias veces hasta visuali-
zar claramente la luz del vaso. Introdu-
cir el catéter purgado (figura 25) a la
distancia calculada, es frecuente
encontrar ligera resistencia a 1 ó 2 cm,
traccionar verticalmente del cordón,
Vena
aspirar y comprobar la columna de Arterias
sangre. No forzar la introducción, un
stop a los 4-5 cm suele deberse a falsa
vía, debe sacarse e intentar de nuevo.
• Fijar mediante una banderita de espa- Figura 25.
radrapo cosida al cordón (figura 26).
• Control radiológico.
• Retirada: en cuanto no sea precisa la
monitorización frecuente de gases o
TA, preferiblemente antes del cuarto
día. Retirar lentamente. Cuando este-
mos a 4 cm de la salida esperar 2 minu-
tos para fomentar el vasoespasmo y
evitar el sangrado
Figura 26.
50
15
NEONATOLOGÍA
15. CATETERIZACIÓN DE LA VENA

UMBILICAL (NEONATO)
INDICACIONES
• Control de la presión venosa central.

• Extracciones frecuentes.
• Exanguinotransfusión.
• Administración de fármacos, líquidos y hemoderivados (salvo plaque-
tas).
CONTRAINDICACIONES
• Patología del cordón: onfalocele, gastrosquisis.

• Patología abdominal: enterocolitis necrotizante, peritonitis.
M AT E R I A L
• Bisturí. Pinza de Iris. Pinzas de disección. Pinzas rectas. Porta. Jeringuillas.

Suero heparinizado. Apósitos estériles.
• Catéter umbilical con orificio terminal.
• Catéter de doble luz:
■ Luz distal: suero heparinizado, medicación, hemoderivados.
■ Luz proximal: drogas de perfusión continua.
■ Diámetro catéter:
– Peso < 1.500 g: 3,5 F.

– Peso 1.500-3.500 g: 5 F.
– Peso > 3.500 g: 8 F.
• Suero para purgar el catéter: SSF heparinizado (0,5 UI/ml).
LOCALIZACIÓN
• En la porción superior de la vena cava inferior o en la unión de la vena cava

inferior con la aurícula derecha. Esta zona se localiza en la radiografía
dejando la punta del catéter un poco por encima del diafragma.
• En situación de emergencia o para la exanguinotransfusión, se introduce
lo justo para que refluya (3-5 cm).
C Á L C U L O D E L A D I S TA N C I A A I N T R O D U C I R
• Ver tabla 9. La distancia hombro-ombligo se calcula midiendo la perpendi-

cular de dos líneas paralelas, una que une las clavículas y otra que pasa por
el ombligo.
• Se puede también estimar por la fórmula: Longitud catéter (cm) = (longi-
tud localización alta arteria umbilical [cm] x 0,5) + 1.
51
13
Auricula derecha
12
Cateter vena umbilical (cm)
11
10
9
8 Diafragma
7
6
5
4
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Longitud hombro-ombligo (cm)
Tabla 9.
TÉCNICA
• En ambiente estéril, lavar el cordón con solución antiséptica, colocar un

cordonete o lazada con seda gruesa en la base para evitar sangrado
mediante una lazada en caso de necesidad. Purgar previamente los catéte-
res con suero heparinizado. Evitar hipotermia. Monitorización del pacien-
te. Sujeción de piernas y brazos.
• Cortar el ombligo a 1 cm de la piel, Arterias
umbilicales
buscar la vena. En el cordón se vi-
Vena umbilical
sualizan dos vasos pequeños de pa-
redes gruesas (arterias) y un vaso
grande de pared delgada (vena)
1 cm
(figura 27). Dilatar la vena con ayuda
de las pinzas de Iris, se introduce
cerrada y se abre (figura 28).
• Introducir el catéter purgado a la
Figura 27.
distancia calculada comprobando
que no es rechazado y refluye.
• Fijar mediante una banderita
de esparadrapo cosida al cor-
dón (ver fijación arteria umbi-
lical).
• Control radiológico: si el caté-
ter está muy introducido, sacar
hasta la posición adecuada. Si
el catéter no ha llegado al sitio
adecuado, sacarlo y repetir
todo el procedimiento.
• Retirar al 3.º-5.º día. En ocasio-
nes se puede mantener hasta
una semana.
Figura 28.
52
16
NEONATOLOGÍA
16. EXANGUINOTRANSFUSIÓN
INDICACIONES
• Hiperbilirrubinemia.
• No isoinmune: ver tabla 10 en fototerapia.
• Isoinmunización ABO: ver tabla 10 en fototerapia, sumando dos puntos a
la bilirrubina total obtenida. Nunca pasar de 20 mg/dl de bilirrubina total,
no corregida.
• Isoinmunización RH:
■ Hidrops fetalis (solo si asocian anemia Hto < 30%).
■ Bilirrubina de cordón o tras nacimiento > 5 mg/dl o hemoglobina < 11 g/dl.

–
■ Aumento horario > 1 mg/dl/hora de bilirrubina a pesar de fototerapia.
–
■ Aumento horario > 0,5 mg/dl/hora y hemoglobina entre 11 y 13 g/dl a
–
pesar de la fototerapia.
■ Bilirrubina > 20 mg/dl.
–
■ Anemia que progresa muy rápidamente.
• Otras: policitemia (si Hto venoso > 65% con síntomas o > 70% sin sínto-
mas), intoxicaciones, sepsis, enfermedad por sobrecarga de hierro.
CONTRAINDICACIONES
• Evitar si es posible en RN extremadamente prematuro inestable hemodi-

námicamente o con enfermedad respiratoria grave.
EQUIPO
• Cuna térmica o incubadora.

• Bandejas de exanguinotransfusión desechables o de un solo uso.
• Material de canalización de vasos umbilicales.
• Llave de tres pasos.
Sangre para la exanguinotransfusión

• Concentración: dos posibilidades.
■ Sangre total reconstituida, irradiada y fresca con un Hto del 45-50% pre-
parada con concentrado de hematíes y plasma fresco congelado con

citrato-fosfato-glucosa.
■ Concentrado de hematíes.
• Tipo de sangre:
■ Dependiendo de la causa:
– Isoinmunización RH: O Rh- cruzada con la sangre de la madre y del

RN.
– Isoinmunización ABO: O Rh- o Rh compatible con la madre y el RN.
Normalmente hematíes tipo 0 mezclados con plasma AB para asegu-
rarnos de que la sangre total que se infunde al RN está totalmente libre
de anti-A o anti-B).
– No inmunes: compatible con el RN.
53
• En la policitemia se recambia el volumen calculado por SSF.

• Cantidad:
■ Puede ser de un solo volumen (equivalente a la volemia calculada) o de
doble volumen.
■ Cuando se usa concentrado de hematíes, la cantidad será de 80-90
ml/kg.
■ En la policitemia según fórmula:
Volumen a recambiar: volemia x (Hto observado - Hto deseado) / Hto

observado.
– Volemia: 80 ml/kg en RNT y 90-110 ml/kg en RNPT.
– Hto deseado: 55-60%.
TÉCNICA
• Bajo monitorización y con equipo de reanimación disponible. Es conve-

niente tener canalizada una vía periférica para infusión de glucosa.
• Profilaxis antibiótica con cefazolina a dosis 40 mg/kg/dosis antes y 12
horas después.
• Canalización de la vena umbilical solo lo mínimo para que refluya (3-5 cm);
si el catéter está en la aurícula puede desencadenar arritmias). En de-
terminadas circunstancias (neonatos hemodinámicamente muy inesta-
bles, hidrops o grandes prematuros) se canalizará la arteria umbilical rea-
lizando la inyección y extracción de forma simultánea, sacando por la arte-
ria e introduciendo por la vena (exanguinotransfusión isovolumétrica).
• Extracción de sangre seguida de inyección con volúmenes calculados
según el peso:
■ < 1.500 g: 5 ml.
■ 1.500-2.500 g: 10 ml.
■ 2.500-3.500 g: 15 ml.
■ 3.500 g: 20 ml.
• Control de la acidosis, de la glucemia y de los iones. La temperatura de la

sangre debe ser de 36,7-37 ºC.
• Para evitar la hipocalcemia, es conveniente administrar 1 ml de glucona-
to cálcico al 10% por cada 100 ml de sangre recambiada.
54
17
NEONATOLOGÍA
17. FOTOTERAPIA
INTRODUCCIÓN
• Tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal; trata de evitar que la con-

centración sanguínea de bilirrubina indirecta alcance niveles neurotóxicos.
• Cuando ésta no es eficaz o ante valores muy elevados de bilirrubina indi-
recta, se recurre a la exanguinotransfusión.
INDICACIONES
• Dependen de la edad del neonato, el peso al nacimiento, los niveles de bili-

rrubina total y la presencia de patología (tabla 10).
Tabla 10. Indicaciones de fototerapia.

Bilirrubina total
mg/dL
27
26 (1) Retirada Indicación
25 ET de la FT de ET(2)
24
23 >72 h de vida
22
21 >=37 sem y
15 Según
20 >=2500 g
curva
19
18
17
16 31>36 sem o 12 FT+5 (1)
15 1..500-2.500 g
14 >31 sem o
13 1.000-1.500 g 10 FT+4
12 <1.000 g 9 FT+3
11
10 (mg/dL) (mg/dL)
9
8
7
6
0 24 48 72 96 120 144
Horas de vida
Iniciar FT cuando los valores de bilirrubina se sitúen por encima de la línea correspondiente
a la edad gestacional y peso de nacimiento (PN). En los RN prematuros (<= 36 semanas), en
caso de conflicto entre EG y PN, siempre prevalecerá la EG.
Si hay patología: hemólisis, Apgar 5 min. <6, sufrimiento cerebral, meningitis, pH <7,15 más de
1 hora, PO2 <40 mm Hg más de 1 hora, T. axilar <35ºC más de 1 hora, proteínas totales <45 g/L
(<40 g/L en el prematuro), sumar 2 puntos a la bilirrubina obtenida.
(1) Indicación de ET para >-2.500 g de PN y >=32 semanas de EG (excluidas formas hemolíticas)
(2) En ictericias hemolíticas ver indicaciones específicas de ET en la pauta correspondiente
(3) FT+5 significa que debe practicarse la ET si la bilirrubina total es superior en 5 puntos a
los valores de indicación de ET
Fuente: Institut Clínic de Ginecología, Obstetrícia i Neonatología. Hospital Clinic. Barcelona.

(reproducido con autorización)
55
CONTRAINDICACIONES
• Neonato con porfiria.
M AT E R I A L
• Lámpara de fototerapia.
• Antifaz (para protección ocular).
TÉCNICA
• Protección del neonato: se taparán ambos ojos con antifaz, así como el
área genital en RN de sexo masculino.
• Es preferible posicionar al niño en nido (mejor que en incubadora).
• Se situará al recién nacido bajo la lámpara, a una distancia de 15-20 cm y
con la máxima superficie corporal posible expuesta (se cambiará la postu-
ra del niño cada 2-4 horas).
• Alimentación: se continuará con la alimentación que tuviera previo al ini-
cio del tratamiento. Como la fototerapia aumenta las pérdidas insensibles
de líquidos en un 10-15%, se debe aumentar la frecuencia de las tomas,
suplementar con lactancia artificial o aumentar aporte hídrico sobre
necesidades basales.
• Se debe controlar la temperatura del neonato cada 4 horas.
• Si es preciso el empleo de tratamiento intensivo, se puede recurrir a foto-
terapia doble (2 lámparas) e incluso triple (3 lámparas).
• Actualmente se prefiere el uso de fototerapia continua.
• Se puede retirar cuando los valores de bilirrubina hayan descendido has-
ta niveles normales, teniendo en cuenta que podría darse un fenómeno de
rebote durante las primeras 24 horas.
COMPLICACIONES
• Síndrome del niño bronceado (por una modificación fotoinducida de las

porfirinas; aparece en niños con colestasis; no parece tener efectos adver-
sos).
• Hipertermia o hipotermia (por excesivo calentamiento por la radiación o
enfriamiento al estar el niño desnudo).
• Erupciones maculares eritematosas transitorias (debido a porfirinemia).
• Deshidratación (por el aumento de las pérdidas insensibles y la acelera-
ción del tránsito intestinal que puede también ocasionar).
56
18
NEONATOLOGÍA
18. TEST DE LA HIPEROXIA
INTRODUCCIÓN
• Indicado en RN cianóticos para orientar la causa de la cianosis (cardiaca

vs. pulmonar).
TÉCNICA
• Hacer gasometría arterial preductal (extremidad superior derecha) sin

aporte extra de O2 (con FiO2 21%; ambiental).
• Administrar oxigenoterapia con FiO2 100% durante 10-15 minutos (asegu-
rarse que haya una ventilación eficaz. Si el niño respira de forma espon-
tánea, administrar el O2 mediante mascarilla).
• Repetir gasometría arterial preductal.
I N T E R P R E TAC I Ó N
• Valoraremos la gasometría arterial preductal tras la administración de O2

al 100%:
■ PaO2 > 150 mm Hg (o aumento de > 30 mm Hg): enfermedad pulmonar.
■ PaO2 < 100 mm Hg (o aumento de < 10 mm Hg): cardiopatía congénita
cianosante.
■ PaO2 100-150 mm Hg (o aumento de 10-30 mm Hg): prueba no conclu-
yente: cardiopatía congénita cianosante, neumopatía, insuficiencia car-

diaca o edema pulmonar.
PULSIOXIMETRÍA
• Se puede realizar el test mediante pulsioximetría en la mano derecha,

pero es menos preciso y puede conducir a error. Una SatO2 de 100% tras
la administración de O2 orienta a enfermedad pulmonar, una saturación
< 85% a cardiopatía cianosante.
La administración de O2 al 100% puede poner de manifiesto diferencias en

la oxigenación entre territorios pre- (extremidad superior derecha) y pos-
ductal (cualquiera de las extremidades inferiores).
• Oxigenación mayor en el territorio preductal (mano derecha): orienta
hacia cortocircuito a través del ductus arteriosus en sentido derecha-
izquierda. Ello puede deberse a una cardiopatía congénita cianosante duc-
tus-dependiente o a hipertensión pulmonar grave.
• Oxigenación mayor en el territorio posductal (extremidades inferiores):
orienta hacia la presencia de D-TGA con ductus arteriosus amplio.
57
NOTAS
58
PROCEDIMIENTOS
19. Pericardiocentesis
20. Punción lumbar
21. Punción peritoneal
22. Punción suprapúbica
23. Sistemas de inhalación
NEONATOLOGÍA
24. Sonda nasogástrica
25. Toracocentesis: punción pleural
26. Toracostomía: colocación de tubo de drenaje

pleural
27. Toracocentesis: drenaje pleural
28. Sedoanalgesia en procedimientos cortos

19
PROCEDIMIENTOS
19. PERICARDIOCENTESIS
CONCEPTO
• Aspiración de líquido o gas del saco pericárdico.
INDICACIONES
• Diagnóstica: pericarditis purulenta o derrame pericárdico crónico.

• Terapéutica: taponamiento pericárdico, derrame pericárdico con repercu-
sión hemodinámica.
CONTRAINDICACIONES
• Si se trata de un procedimiento electivo, no se debe realizar sin hemogra-

ma y estudio de coagulación previos y nunca se debe practicar en un
paciente inestable.
• Ante sospecha de taponamiento cardiaco, se procederá a la punción inde-
pendientemente del estado del niño y sin requerir ningún estudio previo.
M AT E R I A L
• Equipo estéril: bata, guantes, gasas y paños. Gorro y mascarilla.

• Anestésico local (lidocaína 1% sin epinefrina).
• Cánula intravenosa o angiocatéter del 14, 16 ó 18 G (18 G en neonatos y lac-
tantes; 14 ó 16 G en niños mayores).
• Jeringas de 20 ó 50 ml (dependiendo del tamaño del niño).
• Llave de tres pasos con extensión (para conectar cánula intravenosa con
jeringa).
• Tres tubos estériles para recogida de muestras.
TÉCNICA
• Monitorización: se debe mantener control continuo de la función cardio-

rrespiratoria (ECG, FR, SatO2, TA). En función del estado del niño, podría
requerir TA invasiva o PVC.
• Sedación: realizar el procedimiento bajo sedación profunda. Se pueden
emplear bolos IV de: ketamina 1-2 mg/kg, midazolam 0,1-0,3 mg/kg o eto-
midato 0,2-0,3 mg/kg.
• Posición: colocar al niño en decúbito supino en antitrendelemburg (incorpo-
rado 30-45º sobre la horizontal). Con ello se desplaza anteriormenente el
líquido pericárdico.
• Limpiar con solución antiséptica la zona de punción (región subxifoidea),
realizando movimientos en círculo desde el centro hacia la periferia, abar-
cando la parte inferior del tórax y la superior del abdomen. El médico debe
estar ataviado con guantes, mascarilla, bata y gorro.
61
• Infiltrar la piel y el tejido subcutáneo con solución anestésica local (a nivel

subxifoideo, 1 cm a la izquierda de la línea media; en la unión entre el car-
tílago costal y el esternón).
• Cubrir la zona con paños estériles.
• Punción (figura 29): se introduce la aguja/angiocatéter en región subxifoi-
dea (donde se infiltró el anestésico local) con una inclinación de 45º con
respecto al tórax, dirigida hacia la línea
media clavicular izquierda.
• Se avanza despacio, aspirando a medida
que se introduce la aguja/angiocatéter,
hasta notar una resistencia (al llegar al
saco pericárdico) que desaparece al atra-
vesarlo. A modo orientativo, en niños se
debe introducir la aguja unos 5 cm y en
adolescentes 6-8 cm. No obstante, se
realizará la técnica bajo visión directa
ecográfica (a menos que no se disponga Figura 29.
de ecógrafo y el niño presente tapona-
miento cardiaco) y con monitorización
electrocardiográfica (si se observan extrasístoles ventriculares, alteraciones
del complejo QRS o de la repolarización, se retirará lentamente la aguja).
• Cuando se obtenga líquido o gas, no se debe avanzar más. Si se emplea
angiocatéter (es preferible, pues disminuye el riesgo de daño miocárdico),
se introduce el catéter y se retira la aguja.
• Se conecta la llave de tres pasos a la aguja/catéter (se puede conectar una
extensión para facilitar la maniobra) y se aspira lentamente con la jeringa
(cuando esta se llene, se cierra la llave de tres pasos y se cambia la jerin-
ga por otra vacía). Se recogen muestras en tres tubos estériles para estu-
dio (bioquímica, citología, microbiología).
• Una vez extraído el contenido del saco pericárdico, se retira el catéter y se
cubre la zona con apósito estéril. Si se quiere dejar un drenaje continuo,
se introducirá por el catéter un alambre guía en “J”, se extraerá el catéter
y se introducirá un catéter Pigtail, conectándolo a un sistema de aspira-
ción continua con presión negativa.
CUIDADOS TRAS EL PROCEDIMIENTO
• Realizar tras el mismo Rx de tórax, ecocardiografía; manteniendo monito-

rización cardiorrespiratoria continua.
COMPLICACIONES
• Arritmias ventriculares.
• Parada cardiaca.
• Punción miocárdica.
• Punción pulmonar (hemo- o neumotórax).
• Laceración de las arterias coronarias.
• Perforación de vísceras abdominales.
• Laceración hepática.
62
20
PROCEDIMIENTOS
20. PUNCIÓN LUMBAR
CONCEPTO
• Es la introducción de una aguja en el espacio subaracnoideo del saco dural

lumbar.
INDICACIONES
• Diagnósticas: sospecha infección del SNC, metabolopatía, síndrome de Gui-

llain-Barré, infiltración tumoral, hemorragia subaracnoidea, medición de la
PIC.
• Terapéuticas: administración de fármacos (quimioterápicos, antibióticos,
analgésicos), reducción de la PIC en el pseudotumor cerebri.
CONTRAINDICACIONES
• Sospecha de HTIC (realizar TC craneal previamente).

• Signos y síntomas de herniación cerebral.
• Inestabilidad cardiorrespiratoria.
• Infección cutánea en el lugar de la PL.
• Coagulopatía importante o trombocitopenia (< 20.000 plaquetas/mm3).
M AT E R I A L
• Guantes, paños y gasas estériles. Mascarilla.

• Anestésicos (lidocaína 1% sin epinefrina, para infiltrar; crema de EMLA®,
anestésico tópico).
• Agujas de punción lumbar con mandril: 22 G (de 4 cm) para neonatos y lac-
tantes; 22 G (de 6,5 cm) para niños; 20 G (de 9 cm) para adolescentes; en pre-
maturos se pueden emplear agujas de venopunción sin mandril (21 ó 23 G).
• Tres tubos estériles para recogida de LCR.
• Manómetro de columna (en caso de precisar medición de la PIC).
TÉCNICA
• Si el procedimiento se puede demorar, aplicar 1 hora antes crema anesté-

sica EMLA® (no en < 3 meses, podría causar metahemoglobinemia) sobre
la zona de punción, y cubrir con un apósito impermeable.
• Posición (figura 30) es fundamental posicionar al niño de forma adecua-
da, así como lograr una buena sujeción durante la prueba. En niños mayo-
res de 2 años, se recomienda el decúbito lateral (columna paralela al pla-
no horizontal de la camilla, evitando su rotación; flexión máxima de cade-
ra, tronco y rodillas –para lograr la mayor apertura posible de los espacios
intervertebrales– y moderada del cuello –para no comprometer la vía
63
Figura 30. Posición del niño en punción lumbar: decúbito lateral y sedestación.
aérea–), colocando habitualmente una almohada bajo la cabeza del niño.

En neonatos y lactantes se prefiere la sedestación, pues produce menor
compromiso respiratorio. Se mantendrá entonces la columna perpendi-
cular al plano horizontal de la camilla, con flexión máxima del tronco y
moderada del cuello.
• Limpiar la zona lumbar con povidona iodada o clorhexidina (en neonatos
se recomienda esta última, para evitar trastornos tiroideos). Emplear para
ello guantes estériles, realizando movimientos en círculo desde el centro
hacia la periferia.
• Localizar el sitio de punción: la línea imaginaria que une la parte superior
de ambas crestas iliacas posterosuperiores cruza la columna vertebral por
L4-L5. En niños mayores se punciona a ese nivel, mientras que en neona-
tos y lactantes se hace entre L3-L4.
• En niños mayores y procedimientos que puedan prolongarse (por ej. infu-
sión de fármacos), se puede infiltrar anestésico local (lidocaína 1% sin epi-
nefrina) en piel, tejido subcutáneo y ligamento interespinal, aspirando
frecuentemente para evitar entrar en el espacio intratecal.
• Introducir la aguja con el mandril en el lugar seleccionado, con el bisel
orientado hacia la cabeza del niño. Se introduce justo por encima de la vér-
tebra inferior del espacio elegido, perpendicular a la piel, y se avanza despa-
cio variando ligeramente la dirección (se angula hacia la cabeza para que
discurra paralelo a las apófisis espinosas) (figura 31).
Figura 31.
Introducir la aguja
con el mandril, con el bisel
orientado hacia la cabeza
del niño, justo por encima
de la vértebra inferior
del espacio elegido,
perpendicular a la piel
y se avanza despacio
variando ligeramente
la dirección hacia
la cabeza para
que discurra paralelo
a las apófisis espinosas.
64
04
PROCEDIMIENTOS
• Se avanza hasta notar una resistencia al llegar al ligamento amarillo (no

se suele percibir en neonatos y lactantes –en estos se introduce 1-2 cm–),
que desaparece cuando se alcanza el espacio subaracnoideo. Se retira
entonces el mandril y se inicia la recogida del LCR.
• Para la recogida del LCR se emplean tres tubos estériles (unas ocho gotas en
cada uno). Si el líquido obtenido es sanguinolento, pensaremos en punción
traumática (si se va aclarando progresivamente) o hemorragia subaracnoi-
dea/punción de un vaso sanguíneo (si la tinción persiste uniforme).
• Una vez obtenido el LCR, se reintroduce el mandril, se retira la aguja y se
cubre la zona con un apósito estéril.
• Habitualmente se deja al niño en reposo en posición de decúbito durante
unas 2 horas.
COMPLICACIONES
• Cefalea y síndrome pospunción (transitoria, debida a disminución de la

presión intracraneal por pequeñas fugas de LCR).
• Dolor lumbar o radicular (transitorios).
• Parestesias (transitorias, por contacto de la aguja con los nervios espina-
les).
• Infección (si punciones repetidas en niño grave o sin adecuadas medidas
de asepsia).
• Herniación cerebral.
NOTAS
65
21. PUNCIÓN PERITONEAL
CONCEPTO
• Introducción de un catéter en la cavidad peritoneal.
INDICACIONES
• Diagnósticas: ante ascitis de causa no aclarada. En niños con traumatis-

mo abdominal en los que se sospeche la existencia de lesiones intrabdo-
minales graves y en los que no es posible realizar pruebas de imagen (eco-
grafía, TC), la práctica de punción-lavado peritoneal puede orientar hacia
la presencia de lesiones en vísceras huecas y/o sólidas.
• Terapéuticas: para evacuar líquido ascítico cuando esté indicado, bien
por la cantidad o por la etiología; para iniciar diálisis peritoneal (en
determinados casos de insuficiencia renal y ante trastornos metabólicos
graves).
CONTRAINDICACIONES (relativas)
• Infección cutánea o celulitis en el lugar de la punción.

• Embarazo.
• Coagulopatía.
• Cirugía abdominal previa, sobre todo mediante laparotomía media.
• Fractura de pelvis.
• Fístulas intraperitoneales o intestinales.
• Distensión de asas intestinales.
M AT E R I A L
• Guantes, paños y gasas estériles. Mascarilla.

• Sondas nasogástrica y vesical.
• Hoja de bisturí.
• Anestésico local (lidocaína 1% sin epinefrina).
• Equipo de diálisis peritoneal: aguja, guía, catéter, dilatador.
• Jeringas de 10 ml.
• Tres tubos estériles para recogida del contenido peritoneal.
TÉCNICA
• Preparación: descomprimir vejiga y estómago mediante la inserción de

sondas, sedoanalgesia adecuada del niño.
• Posición: en decúbito supino, ligeramente incorporado (30-45º).
66
21
PROCEDIMIENTOS
• Localizar el sitio de punción: en la línea media, unos 2 cm por debajo del

ombligo. En lactantes < 4 meses debe evitarse la localización anterior por
riesgo de perforación del uraco. En estos, se puncionará a nivel del flanco
izquierdo, en la línea que une el ombligo y la espina iliaca anterosuperior
(en la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos).
• Limpiar la zona abdominal con polividona iodada o clorhexidina (en neo-
natos se recomienda esta última, para evitar trastornos tiroideos). Emple-
ar para ello guantes estériles, realizando movimientos en círculo desde el
centro hacia la periferia.
• Infiltrar anestésico local (lidocaína 1% sin epinefrina) en piel y tejido sub-
cutáneo de la zona a puncionar.
• Se practica una pequeña incisión (de unos 5 mm) en la zona seleccionada,
con la hoja de bisturí.
• Se sitúa la aguja (conectada a la jeringa) perpendicular a la piel en la zona
de la incisión, avanzándola lentamente hasta alcanzar el espacio perito-
neal (generalmente se aspira líquido). Introducirla unos milímetros más.
• Avanzar la guía a través de la aguja, de modo que se introduzca en la cavi-
dad peritoneal.
• Retirar la aguja.
• Introducir el dilatador a través de la guía.
• Retirar el dilatador.
• Introducir el catéter a través de la guía, tanto como sea posible en la cavi-
dad peritoneal (sin forzar), dirigiéndolo hacia el fondo del saco de Dou-
glas.
• Retirar la guía.
• Conectar el catéter a una llave de tres pasos (se puede emplear una exten-
sión para facilitar la maniobra) y ésta a una jeringa de 10 ml. Aspirar len-
tamente (cuando ésta se llene, se cierra la llave de tres pasos y se cambia
la jeringa por otra vacía). Se recogen muestras en tres tubos estériles para
el estudio que proceda (bioquímica, citología, microbiología).
• Si se está realizando una punción-lavado peritoneal, la aspiración de san-
gre o contenido intestinal constituye una prueba positiva. Si no es así, se
infundirá suero salino (15 ml/kg) y se aspirará posteriormente (si se obtie-
ne líquido claro, constituye una prueba negativa; si se aspira contenido
sanguinolento, se debe analizar el líquido para determinar el resultado).
• Una vez finalizada la extracción del contenido peritoneal (salvo que se
vaya a realizar diálisis peritoneal) se retira el catéter, se desinfecta la zona
y se cubre con un apósito estéril.
COMPLICACIONES
• Perforación de víscera hueca.

• Hemorragia (por punción de vasos sanguíneos iliacos o femorales).
• Infecciones (de piel, tejido celular subcutáneo o cavidad peritoneal).
67
22. PUNCIÓN SUPRAPÚBICA
INDICACIONES
• Obtención de una muestra de orina estéril en neonatos y lactantes.
M AT E R I A L
• Agua y jabón.
• Guantes desechables.
• Guantes estériles.
• Antiséptico: clorhexidina acuosa al 2%.
• Gasas estériles.
• Aguja espinal de 22 G x 40 mm o aguja intramuscular del 22 G.
• Jeringa.
• Contenedor estéril.
• Paños estériles.
TÉCNICA
• Colocar al niño en decúbito supino, sobre una superficie plana, con las
piernas flexionadas y caderas en abducción (posición de rana).
• Limpieza de la zona suprapúbica con antiséptico, colocando a continua-
ción un paño estéril fenestrado.
• Se realizará la punción, con la aguja unida a una jeringa, en la línea media,
1 a 2 cm por encima de la sínfisis del pubis, inclinando la jeringa hacia la
pelvis en 10-20º de la perpendicular, hasta notar un cambio en la resisten-
cia y aplicando una aspiración suave a medida que se va introduciendo la
aguja, de forma que la orina se aspire inmediatamente cuando la aguja
penetre en la vejiga. No introducir la aguja más de 2,5 cm (figura 32).
Aguja 10-20º
dirección caudal
sobre perpendicular
Vejiga Sínfisis púbica
Utero
Recto
Figura 32.
68
22
PROCEDIMIENTOS
• Evitar el uso de soluciones iodadas como antiséptico en < 6 meses.

• Hay que asegurarse que la vejiga está llena, bien con ecografía si se pue-
de, o comprobando que el niño lleva al menos una hora sin orinar.
• Para aliviar el dolor, se puede utilizar de manera tópica crema EMLA®
(mezcla de lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%) en cura oclusiva, 30-60 minu-
tos antes del procedimiento. En recién nacidos y < 3 meses, aplicar 1 g de
crema en una zona de piel intacta, de 3 a 11 meses, 2 g de crema.
CONTRAINDICACIONES
• Vejiga vacía, signos clínicos de deshidratación, distensión abdominal, vis-

ceromegalias, trastornos hemorrágicos y anomalías congénitas del tracto
intestinal y/o genitourinarias graves.
COMPLICACIONES
• Puede aparecer hematuria transitoria.

• Otras complicaciones descritas son perforación intestinal, hematomas
vesicales e infección local.
NOTAS
69
23. SISTEMAS DE INHALACIÓN
INHALADORES DOSIFICADORES PRESURIZADOS O MDI
• Constan de un dispositivo cilíndri-

co de metal o cartucho que contie- Inhalador
ne la medicación con un gas pro-
pelente a presión en su interior y
una válvula dosificadora (figura
33).
• Requiere coordinar la pulsación
con la inspiración.
• Solo un 10% del fármaco llega al
árbol bronquial, quedándose el
resto a nivel orofaríngeo.
• En niños pequeños se recomienda
su uso con una cámara espaciado-
ra.
Adaptador
Figura 33.
Inhalador dosificador presurizado o MDI.
TÉCNICA
• Paciente incorporado o semiincorporado.

• Agitar el inhalador.
• Efectuar una espiración lenta y profunda e inmediatamente después colo-
car la boquilla del cartucho entre los labios, cerrándolos a su alrededor.
• Inspirar lentamente por la boca e inmediatamente después presionar una
sola vez el cartucho (pulsación o puff), para activar el inhalador. Seguir ins-
pirando de forma lenta y profunda durante un máximo de 10 segundos
hasta llenar totalmente los pulmones.
• Si fuera necesario repetir la dosis, conviene esperar un mínimo de 30
segundos.
• Enjuagarse la boca sistemáticamente después de la utilización de cual-
quier aerosol.
MDI ACTIVADOS POR LA INSPIRACIÓN (AUTOHALER®, RIBUJET®,

OLFEX BUCAL®)
• Tienen la ventaja de no necesitar coordinación entre la pulsación y la ins-

piración, ya que se disparan automáticamente al efectuar la inspiración.
• Además se activan con flujos inspiratorios entre 18-30 l/min, lo cual per-
mite su uso en niños mayores colaboradores.
70
23
PROCEDIMIENTOS
CÁMARAS ESPACIADORAS O DE INHALACIÓN
• Mejoran el rendimiento de los inhaladores presurizados.

• No precisan ninguna coordinación entre pulsación e inspiración.
• Reducen la impactación orofaríngea, aumentan el depósito del fármaco
en la vía respiratoria inferior.
• Existen distintos tipos de cámaras con/sin mascarilla (figura 34). Convie-
ne prescribir aquella compatible con el inhalador dosificador (tabla 11).
• Recomendaciones:
■ Niños < 4 años: cámaras pequeñas (100-250 ml) con mascarilla facial
(Aerochamber®, Nebuchamber®, Optichamber®, Prochamber®).

■ Niños > 4 años: cámaras grandes (500-1.000 ml), con boquilla.
• Prescindir de la mascarilla, cuando el niño sea capaz de inhalar correcta-

mente a través de la pieza bucal.
• Las cámaras espaciadoras se han de limpiar frecuentemente para elimi-
nar el fármaco que se deposita en las paredes, y así evitar que el sistema
pierda eficacia (en el caso de cámaras de plástico, no en las metálicas).
Cámaras con mascarilla
Aeroscopic® Nebuchamber®
Babyhaler® Aerochamber®
Cámaras con boquilla
Nebuhaler® Volumatic®
Sistema en polvo
Turbuhaler® Accuhaler®
Figura 34. Sistemas de inhalación más frecuentes en la infancia.
71
Tabla 11. Cámaras espaciadoras más usadas y compatibilidad con los dispositivos MDI.
Cámara (volumen) MDI Características
AEROCHAMBER® Todos Modelo de neonato (naranja),
145 ml infantil (amarilla) y de adulto (azul)
(Palex Med) Una válvula unidireccional
de baja resistencia
No financiada
AEROSCOPIC® Todos Plegable
(Boehringer) Frágil, desmontable
Financiada
Cámara con mascarilla
BABYHALER® Como Volumatic® No financiada

350 ml Dos válvulas unidireccionales
(GSK) de baja resistencia
NEBUCHAMBER® Como Nebuhaler® Metálica
250 ml Boquilla con válvula para
(AstraZéneca) inspiración y espiración.
No financiada
OPTICHAMBER® Todos Válvula sonora
218 ml Acopla mascarilla Prochamber®
(Keylab Med) No financiada
PROCHAMBER® Todos Financiada
145 ml
(Keylab Med)
VOLUMATIC® Ventolin®, Pulmictan®, Budesonida Financiada
Cámara con boquilla
(GSK) Aldo-Unión®, Serevent®, Atrovent®,

Flusonal®, Flixotide®, Flixonase®
Seretide®, Beglan®, Foradil®, Inaspir®
NEBUHALER® Ventolin®, Atrovent®, Terbasmin®, Acopla mascarilla
(AstraZéneca) Pulmicort®, Pulmictan®, Cetimil®, Chicco-Artsana®
Brionil®, Cromoasma® Financiada
INDICACIONES
• Pacientes con mala coordinación entre la pulsación y la inhalación.

• Niños.
• Pacientes que precisan dosis elevadas.
TÉCNICA
• El paciente debe estar incorporado o semincorporado.
• Agitar el inhalador.
• Insertar el MDI en la cámara. Colocar la cámara en posición horizontal.
• Ajustar la mascarilla sobre la boca y nariz del niño o introducir la pieza
bucal en la boca.
• Tras una espiración suave, pulsar el MDI en el interior de la cámara.
• Inmediatamente después realizar una inspiración lenta y profunda
durante 10 segundos y después expulsar el aire. Los niños pequeños inca-
paces de controlar su respiración deben respirar a través de la cámara a
volumen corriente aproximadamente 5-7 veces o dejar que pasen 20
segundos (deberían respirar tantas veces como resulta dividir el volumen
de la cámara entre el volumen tidal del niño, 10 ml/kg).
72
23
PROCEDIMIENTOS
• Repetir estas maniobras con cada dosis prescrita, esperando al menos 30

segundos entre cada dosis.
• Enjuagarse la boca y cepillarse los dientes tras el uso de corticoides inha-
lados.
INHALADORES DE POLVO SECO
• Son de fácil uso, no precisando coordinación entre pulsación e inspira-

ción.
• Su eficacia clínica es igual o superior a la obtenida con el MDI adaptado a
la cámara espaciadora.
• No utilizan gases propelentes contaminantes.
• Precisan flujos inspiratorios elevados para su funcionamiento (30-60
l/min), por lo que se recomienda su uso en niños > 5-6 años o antes si
adquieren destreza en el manejo.
• El impacto orofaríngeo y los efectos secundarios locales son mayores que
con la cámara de inhalación.
Existen dos tipos de dispositivo:

• Monodosis: el fármaco se presenta en el interior de cápsulas individua-
les que se colocan, una por toma, en el dispensador y, tras perforarse,
se inhalan. Corresponde a los sistemas Spinhaler®, Aerolizer® o Rotaha-
ler®.
• Multidosis: el fármaco se encuentra contenido en un único dispositivo
que tiene que ser cargado con cada toma. Son los más utilizados.
Corresponde a los sistemas Turbuhaler®, Accuhaler® o Easyhaler®.
TÉCNICA
• Quitar o abrir la tapa del dispositivo.

• Cargar la dosis de acuerdo a las instrucciones específicas de cada inhalador.
• Realizar una lenta y relajada espiración fuera del dispositivo.
• Colocar la boquilla entre los dientes y ajustar los labios a su alrededor.
• Inspirar rápida y profundamente del dispositivo.
• Aguantar la respiración durante 10 segundos o tanto como sea posible.
• Repetir estas maniobras con cada dosis prescrita, esperando al menos 30
segundos entre cada dosis.
• Enjuagarse la boca y cepillarse los dientes tras el uso de corticoides inha-
lados.
NEBULIZADORES
Existen dos tipos:

• Nebulizadores ultrasónicos: aerosolizan por ultrasonidos.
• Nebulizadores neumáticos o tipo jet: aerosolizan por corriente de aire.
73
TÉCNICA
• Colocar la medicación a utilizar en un reservorio, diluida generalmente

con SSF hasta un volumen total de 4 ml.
• Adherir la mascarilla firmemente a la nariz y boca del niño mientras se
nebuliza la solución.
V E N TA J A S
• Indicados en pacientes con poca colaboración para efectuar correctamen-

te las maniobras de inhalación con otros sistemas.
• Los nebulizadores ultrasónicos precisan menos colaboración por parte del
paciente y fluidifican las secreciones.
• Facilidad para la administración de dosis altas de fármacos asociados con
otros medicamentos.
• Pueden conectarse a circuitos de ventilación mecánica.
INCONVENIENTES
• Precisan más tiempo para administrar la medicación (5-20 minutos).

• Puede existir escaso control de la dosis del fármaco inhalado, con el ries-
go de infra- o sobredosificación.
RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE

LOS SISTEMAS DE INHALACIÓN
• Aunque hay que individualizar en cada caso, las recomendaciones del tipo
de sistema más conveniente en relación a la edad del niño se muestran en
la tabla 12.
Tabla 12. Dispositivo de inhalación según la edad

Edad Dispositivo recomendado
< 3-4 años MDI acoplado a cámara + mascarilla o nebulizador
4-5 años MDI acoplado a cámara + boquilla
> 6-7 años MDI acoplado a cámara + boquilla o inhalador de polvo seco
74
24
PROCEDIMIENTOS
24. SONDA NASOGÁSTRICA
INDICACIONES
• Hemorragia digestiva, lavado gástrico.

• Drenaje gástrico con o sin aspiración.
• Alimentación enteral.
• Paciente intubado si no existe contraindicación.
• Grandes quemados.
CONTRAINDICACIONES
• Disminución de conciencia (1.º asegurar vía aérea).

• Cuerpo extraño en esófago. Obstrucción nasal. Epistaxis.
• Traumatismos craneofaciales. Riesgo de paso a cavidad craneal.
M AT E R I A L
• Sondas nasogástricas de calibre adecuado:

■ Grueso: 24 a 36 F en niños pequeños y 48 F en adolescentes.
■ Fina: 6 y 8 F en niños pequeños y 12 F en adolescentes.
• Para alimentación enteral se utilizan sondas de calibre pequeño, más fle-

xibles, con fiador.
• Lubricante hidrosoluble.
• Jeringa de 50 ml, SSF.
• Pinzas.
• Sistema de vacío, recipiente colector.
TÉCNICA
• Posición: semisentado en niños mayores y en decúbito supino los pequeños.

• Medir la distancia desde la punta de la nariz del paciente hasta la oreja, y
desde esta hasta el apéndice xifoides en su porción distal (figura 35).
• Introducir la sonda para-
lela al techo paladar y, si
se puede, animar al pa-
ciente a que trague. En el
paso por nasofaringe
pueden aparecer náuseas
y vómitos; pausar y conti-
nuar con discreta rota-
ción.
• Introducir hasta la dis-
tancia medida. Compro-
bar su localización en el Figura 35. Medición de la longitud
de sonda nasogástrica a introducir.
75
estómago aspirando, auscultando o sumergiendo el extremo proximal de

la sonda en un líquido; si aparecen burbujas se encuentra en vías respira-
torias.
• Si se mantiene el sondaje, verificar que no está tensa, ni presiona sobre
mucosa nasal.
• Fijar con esparadrapo a nariz y mejilla. Rotar lugares de apoyo.
• Intentar que el contenido salga por acción de la gravedad.
• Para su retirada se pinza la sonda y se tracciona de manera continua y
suave, indicando al niño si puede, que inspire profundamente.
COMPLICACIONES
• Paso a vía aérea: tos, disnea; parar y retirar.

• Evitar aspiraciones repetidas, por riesgo de lesiones gástricas.
• Si se advierte resistencia, no forzar. Retirar unos centímetros e intentarlo
de nuevo, rotando la sonda.
NOTAS
76
25
PROCEDIMIENTOS
25. SONDAJE VESICAL
INDICACIONES
• Terapéuticas: vaciar la vejiga en caso de retención urinaria aguda o cróni-

ca debidas a obstrucción infravesical o vejiga neurógena; realizar irriga-
ciones vesicales en caso de hematuria o administrar medicación; mante-
ner seca la zona genital en pacientes incontinentes; permitir la cicatriza-
ción de vías urinarias tras la cirugía.
• Diagnósticas: recoger muestra de orina estéril; medir diuresis en pacien-
tes graves (deshidratados, intubados, politraumatizados, etc.) o durante
procedimientos quirúrgicos; valorar la permeabilidad uretral, determinar
orina residual después de una micción espontánea; realizar procedimien-
tos técnicos: cistografía, urodinamia.
CONTRAINDICACIONES
• Lesiones uretrales (estenosis, fístulas).

• Traumatismos uretrales (doble vía).
• Infección uretral o prostática aguda.
M AT E R I A L
• Gasas, paños y guantes estériles.

• Solución antiséptica: clorhexidina acuosa 2%.
• Lubricante hidrosoluble.
• Jeringa de 5 ml.
• Agua destilada y/o SSF.
• Recipiente estéril.
• Esparadrapo o sistema de fijación.
• Bolsa recolectora o contenedor de orina si el sondaje es permanente.
• Sonda vesical adecuada: varía dependiendo de la duración del sondaje,
del material y del calibre (medido en unidades francesas (French o CH; 1
CH equivale a 0,33 mm de circunferencia externa). En la práctica habitual
se utilizan:
■ Para sondaje único o intermitente sondas rígidas de cloruro de polivini-
lo (PVC) y de una sola luz, sin balón.

■ Para el sondaje temporal y permanente se utilizan sondas de látex recu-
biertas de silicona o de silicona pura, tipo Foley, con dos o tres vías en su
interior (la segunda vía correspondería al balón que serviría para fijarla
rellenándola de suero y/o agua destilada) y las de tres vías, tienen una
entrada adicional para la irrigación de la vejiga de forma continua.
■ Sondaje intermitente:
Niños: Neonato: SNG 4-6F.

Lactante: catéter French 8-10 o SNG de 6F.
1-3 años: catéter Fr 10-12.
> 3 años: catéter Fr 12-14.
77
Niñas: Neonato: SNG 4-6 F.

Lactante: catéter French 5-8 o SNG de 6-8F.
>7 años: catéter Fr 12-14.
■ Sondaje permanente:
Neonatos: Foley de 6F con globo de 1,5 ml.
Lactantes: Foley de 8F con globo de 3 ml.
Niños pequeños: Foley de 10F con globo de 3 ml.
Niños mayores: Foley de 12F con globo de 5 ml.
Adolescentes
y adultos: Foley de 14-18F con globo de 10 ml.
TECNICA
1. Lavarse las manos y ponerse guantes desechables.

2. Colocar al niño en decúbito supino y a la niña en decúbito supino con pier-
nas separadas y flexionadas (piernas en “rana”).
3. Realizar con agua y jabón un lavado de arrastre de los genitales; en el niño
retirando bien el prepucio hacia atrás, en las niñas separando los labios
mayores y haciéndolo de arriba abajo. Aclarar con agua estéril. Secar los
genitales con gasas de arriba a abajo y de dentro hacia fuera.
4. Lavado de manos de la persona que realiza el sondaje y colocación de
guantes estériles. Disponer el campo estéril.
5. Limpiar de nuevo el meato y zona circundante con gasas estériles y solu-
ción antiséptica.
6. Seleccionar la sonda urinaria adecuada. En aquellas con globo comprobar
la integridad del mismo y su capacidad de vaciarse totalmente antes de
usarla.
7. Lubricar el extremo proximal de la sonda sin obstruir el orificio de drena-
je.
8. Colocar el extremo distal de la sonda en el recipiente estéril.
9. Introducir la sonda:
En el niño:
• Coger el pene colocándolo en posición vertical para alinear la vía uretral
(figura 36).
• Visualizar el meato e introducir la sonda sin forzar.
• Bajar el pene a medida que se vaya introduciendo la sonda y mantener el
prepucio hacia abajo para evitar parafimosis.
• Al llegar la sonda al periné puede ser útil colocar el pene en posición más
vertical. Justo antes de entrar en la vejiga se puede notar alguna resisten-
cia. No introducir de manera repetida, sino mantener la sonda e introdu-
cirla de manera suave hasta que se relaje el esfínter.
• En el caso de la sonda intermitente se introduce hasta que se observe sali-
da de orina. Una vez obtenida la muestra recogida en el recipiente estéril,
se retirará la sonda suavemente.
• Si la sonda colocada es la Foley, entonces introducir al menos otros 2,5 cm
o hasta el sitio donde se divide en dos. Posteriormente inflar el balón con
la jeringuilla llena de agua destilada y retirar suavemente la sonda, hasta
78
25
PROCEDIMIENTOS
que se note una sensación de tope, lo que nos indica que el balón descan-
sa en el trígono. Fijar la sonda a la pierna mediante esparadrapo y conec-
tarla a la bolsa colectora.
En la niña:
• Separar bien los labios externos, visualizando el meato.
• Introducir la sonda sin forzar siguiendo los mismos pasos que en el niño.
En las niñas es improbable que la sonda que se haya introducido total-
mente se haya podido colocar accidentalmente en la vagina
COMPLICACIONES
• Infecciones urinaria ascendente, la más común e importante.

• Creación de una falsa vía.
• Estenosis uretral traumática.
• Hematuria.
• Cateterización vaginal.
• Obstrucción de la sonda.
• Espasmo vesical (hiperreflexia vesical).
Figura 36. Sondaje vesical en el niño.
79
26. TORACOCENTESIS: PUNCIÓN PLEURAL
INDICACIONES
• Diagnósticas:
■ Obtención de una muestra de un derrame pleural.
■ Derrames paraneumónicos para filiar el agente etiológico y distinguir los
complicados de los no complicados.

■ Derrames pleurales significativos (>10 mm de grosor en la radiografía de
tórax realizada en decúbito lateral).

• Terapéuticas:
■ Neumotórax a tensión.
■ Neumotórax y/o hemotórax de gran tamaño (ocupación de más del 20%
del volumen del hemitórax o a efectos prácticos cualquiera que sea sin-
tomático).
■ Derrame pleural en cantidad suficiente para producir dificultad respira-
toria.
■ RN con neumotórax sintomático y Silverman > 4 (sin enfermedad pul-
monar subyacente ni ventilación mecánica con presión positiva ni fístu-

la o fuga de aire continua).
CONTRAINDICACIONES
• Absolutas: no existen si se realiza correctamente.

• Relativas: tratamiento anticoagulante.
■ Diátesis hemorrágica (ATTP bajo o menos de 50.000 plaquetas).
■ Insuficiencia cardiaca conocida.
■ Ventilación mecánica.
■ Derrames de pequeño volumen.
■ Lesiones cutáneas en zona de punción (herpes, pioderma).
■ Empiema tuberculoso.
M AT E R I A L
• Campo, paños, gasas, guantes, gorro y mascarilla estériles.

• Apósitos.
• Antiséptico: povidona iodada 10%.
• Anestésico: lidocaína al 1% o bupivacaína al 0,25%, ambas sin adrenalina.
• Aguja del 23 G en niños, 25 G en RN y lactantes pequeños y jeringa de 2-5
ml para infiltración anestésico local.
• Aguja tipo palomilla 23-25 G, angiocatéter (catéter sobre aguja) del 25 a 14 G.
• Jeringa de 10-20-50 ml.
• Alargadera.
• Sello de agua (bote con agua estéril).
• Válvula unidireccional de Heimlich en caso de neumotórax.
• Pinzas hemostáticas curvas y esparadrapo para fijación.
80
26
PROCEDIMIENTOS
• Jeringa para gasometría y tubos estériles para recogida de muestras (cito-

logía, bioquímica, microbiología).
• Monitor de frecuencia cardiaca, pulsioxímetro y esfingomanómetro para
medir TA.
TÉCNICA
1. Monitorización continua de ECG, FC, FR, SatO2, TA.

2. Administrar O2 mediante mascarilla a flujo elevado.
3. Analgesia y sedación: ver capítulo correspondiente.
4. Abordaje y lugar de punción:
■ Anterior: paciente en decúbito supino, cabecera de la cama elevada 30º y
elevación del brazo por encima de

la cabeza. Zonas de punción: 2º EIC A
en línea media clavicular o 4º EIC
en línea media axilar. Indicado en
neumotórax, neumotórax a ten-
sión, cualquier drenaje en niño
pequeño, poco colaborador o enfer-
mo grave (figura 37).
■ Posterior: paciente sentado, ligera-
mente inclinado hacia delante y

brazos apoyados sobre una mesa.
Punto de punción: 5-7º EIC, en línea
axilar posterior o línea media esca-
pular. Indicado en evacuación de B
derrame pleural, niño mayor y/o Figura 37. Abordaje anterior.
colaborador (figura 38). 2º EIC línea media clavicular (A).
4º EIC línea media axilar (B).
5. Infiltración de anestésico local por
planos (piel, tejido celular subcutá-
neo, músculos y pleura). Aspirar a la
vez que se infiltra, para confirmar la
penetración en el espacio pleural y la
presencia de aire.
6. Por el mismo punto, introducir aguja o
catéter sobre aguja del calibre corres-
pondiente, unida a jeringa con 2 ml de
SSF con un ángulo de 60º, por encima
del borde superior de la costilla infe-
rior (evitar paquete vasculonervioso
intercostal), hasta alcanzar el espacio
intercostal. Rectificar la inclinación a
90º y avanzar cuidadosamente hasta
notar una disminución de resistencia
(o bien burbujeo o retroceso del émbo-
lo) (figura 39).
7. Avanzar el catéter, retirar la aguja, y
conectar el catéter a la llave de tres
pasos. Aplicar la pinza hemostática a Figura 38. Abordaje posterior.
5-7º EIC línea axilar posterior.
nivel de la piel, para mantener cons-
81
tante la profundidad de la
inserción mientras se reali-
za la aspiración.
8. Aspirar mediante la llave de
tres pasos conectada a una
jeringa. Se colocará en el
caso de hemotórax la vál-
vula de Heimlich si existe
riesgo de entrada de aire del
exterior a la pleura (ver sis- Figura 39. Técnica de punción.
temas de drenaje torácico).
9. En caso de derrame, extraer inicialmente de 50 a 100 ml de líquido y valo-
rar el estado clínico del paciente antes de continuar la aspiración. Reco-
ger muestra en tubos estériles para cultivo, bioquímica, citología, pH.
10. Extraer la aguja o el angiocatéter y realizar radiografía de tórax de control
para valorar resultado y descartar complicaciones posibles.
COMPLICACIONES
• Mayores:
■ Hemotórax (lesión vasos intercostales).
■ Neumotórax.
■ Punción accidental pulmón, hígado, bazo o riñón.
■ Infección cavidad pleural (< 2%).
■ Edema pulmonar con hipoxemia e hipotensión grave tras evacuación de
derrames masivos o tras una reexpansión rápida del pulmón colapsado.

• Menores:
■ Reflejo vasovagal.
■ Dolor en la zona de punción.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
• Requiere evacuación inmediata.

• El abordaje es anterior y el lugar de punción preferente es el 2º EIC, línea
medio clavicular.
• Se infiltrará anestésico local, excepto en los casos de shock instaurado.
• Introducir aguja gruesa de calibre 19-22 G o angiocatéter de 16-14 G, conec-
tada a una llave de tres pasos y a una jeringa de 30 ml con 2 ml de SSF.
• Avanzar sobre borde superior de costilla inferior, con ángulo de 60º, hasta
espacio intercostal. Redireccionar 90º y avanzar hasta vencer resistencia,
notar burbujeo o desplazamiento del émbolo.
• Avanzar el catéter, retirar aguja para evitar lesionar el pulmón o la pleura
visceral.
• Se puede extraer el aire con la jeringa o bien conectar la llave de tres pasos
abocada mediante alargadera a sello de agua (frasco estéril, abierto, con 2-
3 ml de SSF) a un nivel por debajo del paciente. De esta forma el neumo-
tórax a tensión se ha transformado en un neumotórax simple.
• Cuando el paciente esté estable sustituir por válvula de Heimlich si va a
ser trasladado, o colocar tubo de drenaje pleural en cuanto sea posible.
82
27
PROCEDIMIENTOS
27. TORACOSTOMÍA: COLOCACIÓN

DE TUBO DE DRENAJE PLEURAL
INDICACIONES
• Neumotórax: que produzcan insuficiencia respiratoria, persistentes, en

pacientes con ventilación con presión positiva o sometidos a anestesia
general o traslado prolongado.
• Derrames: persistentes, con compromiso respiratorio, empiemas para-
neumónicos complicados (en líquido pleural: pH < 7, glucosa < 50 mg/dl,
tinción de Gram +), tabicados que precisen tratamiento específico a través
del tubo, quilotórax.
• Hemotórax: sobre todo en politraumatizados.
• Neumotórax o derrames con lesiones graves asociadas.
• Poscirugía: cardiaca, con apertura de la pleura o sobre el parénquima pul-
monar.
CONTRAINDICACIONES
• Las mismas que en toracocentesis.
M AT E R I A L
El mismo que para la toraco-

centesis y además:
• Mango y hoja de bisturí del
n.º 10-11. Figura 40. Catéter a través de aguja Pleurocath®.
• Pinzas hemostáticas (¨mos-
quito¨) recta y curva.
• Tubo de drenaje pleural: existen
distintos tipos (figuras 40, 41 y 42) y
tamaños según el peso del niño y el
tipo de colección a drenar (tabla 13):
■ Catéter a través de aguja: Pleuro-
cath®.
■ Catéter sobre aguja tipo Joly o
Figura 41. Catéter sobre
aguja tipo Joly o catéter trocar.
catéter trocar.
Tabla 13. Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostomía

en función del peso y del material a drenar (tamaño del tubo torácico en French).
Peso (kg) Neumotórax Trasudado (DP) Exudado (DP)
< 3 kg 8-10 8-10 10-12
3-8 10-12 10-12 12-16
9-15 12-16 12-16 16-20
16-40 16-20 16-20 20-28
20-24 24-28 28-36
83
■ Catéter tipo Fuhrman (técnica

de Seldinger): Pigtail®.
• Sistema de aspiración: Pleur- 1 2
evac® (ver sistemas de drenaje 3
torácico).
• Material para sutura de la piel, 4 5
portaagujas y tijeras.
• Material para el apósito (gasas Figura 42. Catéter tipo Fuhrman: Pigtail®. 1.
vaselinadas y esparadrapo). Aguja de punción; 2. Guía; 3. Dilatador;
4. Catéter Pigtail; 5. Conector.
TÉCNICA
Existen varias técnicas dependiendo del tubo torácico elegido:
Catéter a través de aguja: Pleurocath®

1-5. Igual que toracocentesis (ver capítulo).
6. Incisión pequeña en la piel con la hoja de bisturí.
7. Introducir la aguja, que en su interior tiene el catéter, de forma perpen-
dicular, por la parte superior de la costilla. La aguja se introduce con una
presión controlada y limitando su entrada (1 cm sujetando con los dedos
índice y pulgar) hasta perforar la pleura parietal.
8. Dirigir la aguja hacia arriba y anterior si se drena aire y hacia abajo y pos-
terior si se drena líquido, para guiar al catéter.
9. Deslizar el catéter por el interior de la aguja hasta el espacio pleural,
midiendo previamente la cantidad a introducir.
10. Retirar la aguja.
11. Conectar el catéter a un sistema de drenaje (Pleura-evac®).
12. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa de tabaco). Tapar con
apósito estéril.
Catéter sobre aguja tipo Joly o catéter trocar

1-5. Igual que toracocentesis (ver capítulo).
6. Incisión lineal en la piel de unos 2 cm y disección roma con pinza
hemostática recta lo más próxima al borde superior de la costilla, crean-
do un túnel subcutáneo hasta llegar a la pleura parietal. La introducción
de un dedo por la incisión para determinar el trayecto puede ser útil.
7. Perforar la pleura parietal. Se puede realizar de dos maneras:
■ Punción directa con el trocar: introducción de la punta del catéter en el
espacio intercostal 1-3 cm con presión firme hasta perforar la pleura parie-
tal. La colocación se debe realizar tomando el tubo de drenaje con ambas
manos, la derecha debe realizar una presión firme y la izquierda fija a poca
distancia de la punta, sirviendo de guía y tope para la colocación. En el caso
de hemotórax se utilizará un tubo torácico del calibre más grueso posible.
■ Con la pinza hemostática cerrada, deslizándola sobre el borde superior de
la costilla y ascendiendo sobre el mismo, mientras se aplica una presión

firme. No introducir más de 1 cm en el espacio pleural. Después abrir la
pinza para ampliar el orificio practicado y sin retirarla para que sirva de
guía introducir el tubo ayudándose de una pinza hemostática curva (figu-
ra 43).
8. Introducir el tubo de drenaje dirigiéndolo hacia arriba y anterior si se
drena aire, y hacia abajo y posterior si se drena líquido. A la vez, se reti-
84
27
PROCEDIMIENTOS
ra progresivamente el tro-
car cuando se observa
salida de líquido o empa-
ñarse el tubo (signos de
que el drenaje está en R5
cavidad pleural).
9. Antes de retirar el trocar
totalmente pinzar el tubo,
entonces retirar el trocar
por completo y dejar el
tubo pinzado hasta que se
conecte a un sistema de
aspiración. Hay que ase- Figura 43. Inserción de catéter tipo trocar.
gurarse de que todos los
orificios del tubo queden dentro del espacio pleural.
10. Conectar el tubo al recipiente Pleur-evac® a un nivel por debajo del
paciente.
11. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa de tabaco). Tapar con
apósito estéril.
Catéter tipo Fuhrman: Pigtail®

Se coloca mediante la técnica de Seldinger (aguja, guía, dilatador y catéter). Es
una técnica más lenta y laboriosa pero con menos riesgo de complicaciones:
1-7. Introducir una aguja o catéter sobre aguja del calibre adecuado conecta-
da a una jeringa y aspirar obteniendo aire o líquido, comprobando que
está en cavidad pleural (ver toracocentesis).
8. Retirar la jeringa e introducir una guía a través del catéter o de la aguja.
9. Retirar la aguja o el catéter dejando solo la guía.
10. Realizar una pequeña incisión en la piel en el punto de entrada con la
hoja de bisturí.
11. Introducir el dilatador a través de la guía, avanzándolo y rotándolo a la
vez. No hay que introducirlo todo. Tiene que dilatar la piel y el tejido sub-
cutáneo.
12. Retirar el dilatador, dejando la guía.
13. Introducir el tubo de drenaje a través de la guía.
14. Retirar la guía dejando el tubo torácico pinzado hasta que se conecte a
un sistema de aspiración.
15. Fijar el tubo a la piel con punto de sutura y cubrir con apósito.
COMPLICACIONES
• Además de las referidas en la toracocentesis, pueden producirse:

• Obstrucción del tubo por coágulos o fibrina, desconexión, acodamiento.
• Enfisema subcutáneo.
• Lesión del nervio intercostal.
• Infección del punto de inserción.
• Edema pulmonar o hipotensión grave tras reexpansión rápida del pulmón
colapsado o extracción de grandes volúmenes.
85
28. TORACOCENTESIS: DRENAJE PLEURAL
VÁLVULA DE HEIMLICH
• Es un sistema de drenaje basado en una válvula mecánica de caucho,

compuesta por dos valvas aplanadas en uno de sus extremos, que solo
permite un flujo unidireccional, evitando el retorno a su origen de la co-
lección drenada (figura 44).
• Permite adaptarse a un tubo de drenaje del tipo pleurocath o similar y a
una cámara colectora.
INDICACIONES
• Neumotórax puro de corta duración.

• Preferente en equipos de emergencia y/o transporte de heridos.
TÉCNICA
• No necesita preparación previa.

• Solamente es preciso comprobar que el catéter colocado al paciente se
adapta herméticamente a la conexión de la válvula de Heimlich (fijarla
con esparadrapo).
• Es conveniente proveerse de un sistema recolector adaptable al extremo
distal de dicha válvula.
• El catéter no debe acodarse.
• Debe evitarse la retención de coágulos y líquidos a la entrada de la válvu-
la, aspirándolos cuidadosamente.
Conexión
al
paciente
Conexión para
cámara colectora
(optativa)
Figura 44.
Válvula de Heimlich.
PLEUR-EVAC®
• Sistema de drenaje desechable de una sola unidad. Es compacto, con sello

hidráulico, de fácil manejo, seguro y fácil de transportar.
• Consta de tres cámaras (figura 45):
1. Cámara recolectora: recoge aire o líquido aspirado, graduada, con
capacidad de hasta 2.500 ml.
2. Cámara de sello de agua: reservorio de agua conectado a las otras dos
cámaras. Debe llenarse hasta la línea marcada (2 cm). Permite a la
86
28
PROCEDIMIENTOS
fuente de succión extraer contenido del tórax a través de la cámara de

colección, impide la reentrada de aire, permite la visualización de la
salida de aire mediante el burbujeo en la cámara.
Lleva dos válvulas: válvula de alta presión negativa, protege al pacien-
te de la aspiración de aire ambiente hacia la cavidad torácica; válvula
de escape de presión positiva, evita la producción de neumotórax a
tensión si hay aumento brusco de presión en el tórax (tos, acodamien-
to del tubo...).
3. Cámara de control de succión. El nivel de agua al que se llena indica
la presión de aspiración deseada en el espacio pleural. La cantidad
debe superar la presión intrapleural, que varía entre -5 y -15 cm H2O
en la inspiración. Para incrementar la efectividad de la aspiración hay
que añadir más agua a la cámara, ya que el aumento de aspiración en
la fuente de vacío solo aumenta el burbujeo en ella.
• El sistema tiene dos conexiones externas:
1. Mediante tubo de goma de 30 cm, conecta cámara de control de suc-
ción a fuente de vacío (extremo superior derecho).
2. Mediante tubo de goma de látex de 150 cm, conecta cámara de reco-
lección a tubo torácico del paciente.
Tubo del
A la succión paciente
20 cm
2 cm
Cámara Cámara Cámara

Figura 45. Sistema control sello agua recolectora
succión
de drenaje Pleur-evac®.
CUIDADOS
Comprobar detenidamente todo el sistema y asegurarse de que:

• El sello de agua esté intacto y fluctúe con la respiración.
• En la cámara de control de la aspiración exista burbujeo continuo al nivel
adecuado.
• No existan porciones declives en los tubos de drenaje y que las conexio-
nes estén aseguradas.
87
29. SEDOANALGESIA
EN PROCEDIMIENTOS CORTOS
PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSOS
INDICACIONES
• Pruebas de imagen (TC, RM, eco, etc.), gastroscopia.
OPCIONES
• Sedación no farmacológica: explicación, técnicas de distracción o relajación.

• Sedación farmacológica (tabla 14):
■ Midazolam oral/IV/intranasal.
■ Propofol IV.
■ Alternativa en niños < 3 años: hidrato de cloral oral/rectal.
Tabla 14. Fármacos sedantes.

Presentación Dosis Inicio Duración Preparación Efectos
secundarios
Midazolam - Amp. 5 mg/5 ml V: 0,1-0,2 mg/kg 2-3 minutos 15-30 minutos - 0,2 mg/kg (máx. - Depresión
(Dormicum®) (1 ml = 1 mg) (máx. total 5 mg) 5 mg) + SSF respiratoria
- Amp. 15 mg/3 Oral: 0,2-0,4 30 minutos (hasta 10 ml) (antídoto
ml (1 ml = 5 mg) mg/kg - Administrar 5 flumazenilo)
IN: 0,2-0,5 mg/kg 15 minutos ml en 3 minutos
- Dosis sucesivas:
la mitad de la
anterior, hasta
un máx.
de 10 ml
Propofol - 1%: amp 20 ml (1 1-2 mg/kg 30 segundos 5-10 minutos - Administrar - Depresión
ml = 10 mg) puro respiratoria y
- 2%: amp 20 ml (1 - Dosis inicial: cardiovascular
ml = 20 mg) 1 mg/kg - Contraindicado
- Dosis en alérgicos
sucesivas: al huevo
0,5-1 mg/kg
Hidrato Fórmula Oral, rectal: 30-60 minutos 60-120 minutos - Se puede repetir - Depresión SNC,
de cloral magistral 50-100 mg/kg la dosis inicial respiratoria,
(máx. 2 g total) en 30 minutos cardiovascular
- A veces desco-
ordinación
motora 1 día
PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS MENORES
INDICACIONES
• Venopunción, punción lumbar, punción articular, punción suprapúbica, reti-

rada de cuerpos extraños, drenaje de pequeños abscesos, sutura de heridas.
88
29
PROCEDIMIENTOS
OPCIONES
• 1) Analgesia: anestésicos tópicos y locales (tabla 15). Utilizar siempre,

pudiendo asociar 2) o 3):
■ Suturas profundas o extensas: lidocaína 1% con/sin adrenalina.
■ Suturas superficiales, no muy extensas: gel LAT® (lidocaína 4%, adrena-
lina 0,1%, tetracaína 0,5%).
Tabla 15. Anestésicos locales.

Indicación Técnica Dosis Inicio Duración
Lidocaína 1% Suturas, bloqueos - Asociar adrenalina en zonas - Con adrenalina: 2-4 5-10 2 horas
nerviosos muy vascularizadas; no en mg/kg, máx. 8 (0,2-0,4 minutos
zonas distales (dedos, pene, ml/kg)
pabellón auricular - Sin adrenalina: 1-2
- Tamponar con bicarbonato 1 M mg/kg, máx. 5 (0,1-0,2
para disminuir el dolor (1 ml ml/kg)
bicarbonato + 9 ml lidocaína)
- Infiltrar con aguja de insulina
(25 G)
- Infiltrar a través de los bordes
desvitalizados de la herida
Gel LAT Suturas superficiales, - Aplicar sobre los bordes de la 3 ml 20 minutos 2 horas
(lidocaína 4%, no muy extensas herida y tapar con una gasa
adrenalina 0,1%,
tetracaína 0,5%
Crema de Piel intacta (venopunción, - Aplicar una capa y tapar en 40-60 1 hora
lidocaína 2,5% + punción lumbar, cura oclusiva minutos
prilocaína 2,5% suprapúbica, articular) - Puede producir metahemoglo-
(EMLA®) binemia: no utilizar si déficit
de G6PD, precaución en < 3
meses (capa fina)
Tabla 16. Óxido nitroso.

Propiedades - Gas inhalado con efecto analgésico, ansiolítico y amnésico
- Se utiliza al 50%, mezclado con O2 (Kalinox®)
Indicaciones - Procedimientos menores dolorosos, en pacientes colaboradores (> 3 años)
- Asociado siempre a anestésicos tópicos/locales
Efectos 2.os - Hipoxia (no con la concentración al 50%)
- Náuseas y vómitos
Contraindicaciones - Pacientes que requieran oxigenoterapia
- Pacientes con acúmulo de aire extrapulmonar o intestinal
- Pacientes con lesiones en la cara que impidan la colocación de la mascarilla
- No deben estar presentes mujeres embarazadas
Técnica - Habitación con ventilación adecuada
- Colocar la mascarilla facial y conectar la bala a 4-6 l/minuto
- Al menos 3 minutos antes y durante todo el procedimiento
- El paciente debe responder a órdenes verbales o estímulo táctil
- Suspender definitivamente si se pierde el contacto verbal
- No administrar más de 60 minutos
- Administrar oxígeno en mascarilla al finalizar, durante 3-5 minutos (opcional)
- Monitorización clínica y con pulsioximetría
89
■ Punción lumbar: crema de lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5%.

■ Punción articular, drenaje de abscesos, punción suprapúbica: crema de
lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5%.
• 2) Sedación/ansiolisis: midazolam oral/IV/intranasal.
• 3) Analgesia y sedación: óxido nitroso (tabla 16).
PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS MAYORES
INDICACIONES
• Biopsias percutáneas (médula ósea, hepática, renal), reducción de fractu-

ras, toracocentesis, canalización de vía venosa central, reparación de heri-
das complicadas, drenaje de abscesos, cura de quemaduras, colonoscopia.
OPCIONES
• Sedación (tabla 14) y analgesia (tabla 17), asociando anestesia local con
lidocaína 1%:
■ Propofol + fentanilo IV.
■ Midazolam + fentanilo IV.
■ Ketamina IV/IM +/- atropina +/- midazolam.
M AT E R I A L
• Pulsioxímetro.
• Gafas nasales.
Tabla 17. Fármacos analgésicos.

Presentación Dosis Inicio Duración Preparación Efectos
secundarios
Ketamina Vial 10 ml IV: 1-1,5 mg/kg 1 minuto 15 minutos - 1 ml + 9 ml SSF - Sialorrea: aso-
(Ketolar®) (1 ml=50 mg) (máx. 50 mg) (hasta la (1 ml = 5 mg) ciar atropina
analgésico y recuperación - Primera dosis: 1 - Alucinaciones:
sedante 60-120 minutos) mg/kg en 2 se puede aso-
IM: 4-5 mg/kg 5 minutos 15-30 minutos minutos Admi- ciar midazolam
(máx. 100 mg) (hasta la nistrar antes (0,05-0,1 mg/kg)
recuperación atropina (0,01 - Depresión res-
100-140 minutos) mg/kg) piratoria a dosis
- Dosis sucesivas altas
0,5-1 mg/kg - HTIC
- Contraindicada
en < 3 meses
Fentanilo Amp. 0,15 mg/3 1-2 mcg/kg 30 segundos 30-60 minutos - 1 ml + 9 ml SSF - Depresión res-
(Fentanest®) ml (1 ml = 50 - (1 ml=5 mcg) piratoria y car-
mcg) - Primera dosis: diovascular.
1-2 mcg/kg en 2 - Rigidez torácica
minutos - Antídoto: nalo-
- Dosis sucesivas: xona
la mitad de la
anterior
90
29
PROCEDIMIENTOS
• Mascarilla facial.
• Cánula de Guedel.
• Bolsa autoinflable.
• Sondas de aspiración.
• Carro de parada.
P R E PA R AC I Ó N
• Anamnesis:
■ Estado de salud basal: ASA I y II (tabla 18).
■ Antecedentes, alergias, ayuno.
■ Exploración física.
■ Consentimiento informado.
• Ayuno: respetarlo siempre que sea posible:

■ Líquidos claros: 2 horas.
■ Leche materna: 4 horas.
■ Leche no materna: 6 horas.
■ Sólidos: 8 horas.
MONITORIZACIÓN
• Nivel de conciencia: escala de Ramsay y Miller (tabla 19).

• Respiración: observación, auscultación.
• Oxigenación: pulsioxímetro.
Tabla 18. Clasificación de la ASA.

Estadio I Paciente normal y saludable
Estadio II Paciente con enfermedad sistémica leve que no limita
la actividad normal
Estadio III Paciente con enfermedad sistémica que limita la actividad normal
Estadio IV Paciente con enfermedad sistémica que es una constante amenaza
para la vida
Estadio V Paciente moribundo que no se espera que sobreviva
con o sin intervención
Tabla 19. Escala de Ramsay y Miller.

Nivel 0 Agitado, ansioso, intranquilo
Nivel 1 Tranquilo, cooperador y despierto, orientado
Nivel 2 Letárgico, abre los ojos con el ruido ambiental
Nivel 3 Dormido, abre los ojos si se le llama
Nivel 4 Dormido, abre los ojos con estímulos físicos
Nivel 5 Dormido, no abre los ojos pero reacciona ante estímulos dolorosos
Nivel 6 Inconsciente y sin respuesta
Ausencia de sedación: nivel 0; sedación consciente: nivel 1-3
Sedación profunda: nivel 4-5; anestesia general: nivel 6
91
• TA cada 5-10 minutos.

• ECG: en sedación profunda.
PREPARACIÓN PERFUSIÓN IV CONTINUA PARA SEDOANALGESIA

en el paciente intubado
MIDAZOLAM
• Dosis: 0,1-0,3 mg/kg/hora.

• Preparación: peso en kg x 5 = mg a diluir hasta 50 ml de SSF.
• Así, 1 ml/h = 0,1 mg/kg/hora.
F E N TA N I L O
• Dosis: 1-3 mcg/kg/hora.

• Preparación: peso en kg x 50 = mcg a diluir hasta 50 ml de SSF.
• Así, 1 ml/h = 1 mcg/kg/hora.
Por ejemplo: niño de 15 kg de peso.

• Midazolam (1 ml/5 mg): 75 mg (15 ml) + 35 ml SSF (1 ml/h= 0,1 mg/kg/h).
• Fentanilo: (0,15 mg/3 ml): 750 mcg (15 ml) + 35 ml SSF (1 ml/h= 1
mcg/kg/h).
Tabla 20. Antídotos.

Presentación Dosis
FLUMAZENILO Amp 0,5 mg/5 ml - 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg), máx 0,2 mg
(Anexate®) - Se puede repetir cada minuto, hasta
Indicado en la intoxicación dosis total máx de 1-3 mg
por midazolan (Dormicum®)
NALOXONA Amp 0,4 mg/ml - Reversión parcial: 0,01 mg/kg
Indicado en la intoxicación (0,025 ml/kg)
por fentanilo Reversión completa: 0,1 g/kg
(Fentanest®) (0,25 ml/kg)
- Se puede repetir cada 2-3 minutos
- Máx 2 mg (5 ml)
92
OFTALMOLOGÍA
29. Exploración oftalmológica con fluoresceína
30. Eversión del párpado superior
31. Extracción de un cuerpo extraño ocular

30
OFTALMOLOGÍA
30. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

CON FLUORESCEÍNA
INDICACIONES
• Valorar la existencia de lesiones cornéales o conjuntivales.

• Medición de la presión ocular mediante aparato de tonometría.
TÉCNICA
• Aunque existen colirios de fluoresceína (solos o asociados a anestésicos),

habitualmente se suelen utilizar más las tiras secas de fluoresceína.
• Si el paciente está dolorido instilar previamente una o dos gotas de colirio
anestésico.
• En el caso de utilizar el colirio de fluoresceína, aplicar como cualquier otro
colirio: depositar una gota a nivel de saco conjuntival inferior (figura 46).
• Si optamos por las tiras de fluoresceína hay dos formas de aplicarlas:
■ Mientras al paciente se le hace mirar hacia arriba, retraer el párpado
inferior y tocar con la tira en el fondo del saco conjuntival hasta que las
lágrimas vayan disolviendo el colorante.
■ Depositar una o dos gotas de suero fisiológico sobre la tira de fluoresce-
ína (nos puede ayudar a mantener las gotas hacer una doblez en ángulo
del extremo distal de la tira) y dejar caer sobre el saco conjuntival infe-
rior como si fuera un colirio. Esta técnica en preferible en niños porque
es menos molesta y más rápida.
• Tras la tinción, lavar el ojo con suero fisiológico y posteriormente proce-
der a la valoración ocular con luz azul cobalto y una lupa.
• Un error bastante común es introdu-

cir la tira de fluoresceína en el ojo y
cerrar éste hasta que el colorante se
vaya diluyendo. Con frecuencia la tira
se queda adherida a la córnea, reali-
zando una tinción por contacto de
esta, que no desaparece al realizar el
lavado posterior con suero fisiológico
y que nos puede llevar a errores diag-
nósticos.
Figura 46.
95
31. EVERSIÓN DEL PÁRPADO SUPERIOR
INDICACIONES
• Valoración de alteraciones conjuntivales.

• Descubrir posibles cuerpos extraños en la conjuntiva tarsal superior.
• Valorar la inflamación de glándulas palpebrales.
• Depresor lingual o varilla de bordes romos como un bastoncillo de limpie-
za ótica.
• Colirio anestésico (si vamos a proceder a una extracción de un cuerpo
extraño).
TÉCNICA
• Hacer mirar al paciente hacia abajo.

• Con una mano sujetar por las pestañas del párpado superior y hacer una
ligera tracción hacia abajo.
• Con el depresor o el bastoncillo en la otra mano presionar sobre el borde
superior de la placa tarsal (figura 47).
• Invertir el párpado y mantenerlo sujeto por el borde palpebral con los
dedos sobre la región infraciliar (figura 48).
• Para volver a la posición normal, indicar al paciente que vuelva a mirar
hacia abajo mientras realizamos una ligera tracción de las pestañas.
Figura 47.
Figura 48.
96
32
OFTALMOLOGÍA
32. EXTRACCIÓN DE UN CUERPO

EXTRAÑO OCULAR
M AT E R I A L
• Colirio anestésico, ciclopléjico y fluoresceína.

• Pomada epitelizante o antibiótica.
• Hemosteta (o similar) o aguja de insulina.
• Lupa.
• Jeringa de 10 ml y suero fisiológico.
TÉCNICA
• Inspección ocular bajo anestesia con

colirio y localizar el cuerpo extraño, así
como sus características.
• Si es una partícula metálica, se puede
intentar extraer con un imán.
• Intentar su extracción en primer lugar
mediante lavado a presión con suero
fisiológico, dirigido de dentro Figura 49.
a fuera (figura 49).
• Si no lo conseguimos porque
está enclavado, intentar des- Figura 50.
incrustarlo con una hemoste-
ta (figura 50), punta de gasa
estéril, bastoncillo de los utili-
zados para recoger exudados, lazada de seda hecha con hilo de sutura y el
porta (figura 51).
• En el caso de que no lo consigamos, podemos utilizar una aguja de insulina,
para ello:
■ El paciente tiene que ser colaborador. No en niños pequeños.
■ Situar el ojo de tal manera que el cuerpo extraño quede en la parte más
superior (si el paciente está tumbado) o más anterior (si está sentado)
(figura 52).
■ Situar la aguja de forma que el borde biselado quede tangencial al cuer-
po extraño (nunca utilizar la punta de la aguja).

• El tratamiento tras la extracción consiste en volver a lavar con suero fisioló-
gico, colirio ciclopléjico, pomada antibiótica y oclusión semicompresiva
durante 24 horas, en las que volverá a ser revaluado.
Figura 51.
Figura 52.
97
NOTAS
98
OTROS
32. Extracción de un cuerpo extraño nasal
33. Extracción de un cuerpo extraño en el conducto

auditivo externo
34. Taponamiento nasal anterior
35. Reducción de la pronación dolorosa
36. Reducción de la parafimosis
37. Lavado gástrico
38. Carbón activado
39. Extracción de una cremallera incrustada
40. Tratamiento tópico de las quemaduras
41. Sutura de heridas
42. Enema de limpieza
43. Profilaxis del tétanos en el tratamiento

de las heridas
33
OTROS
33. EXTRACCIÓN DE UN CUERPO

EXTRAÑO NASAL
TÉCNICA
1. Extracción por presión positiva

• Con niño colaborador: decirle que se suene taponando la fosa nasal libre
y cerrando la boca.
2. Extracción directa
• Con instrumental rígido: gancho con punta curvada y roma (cureta –figu-
ra 53–, sonda de aspiración –figura 54–, clip desdoblado…) que se introdu-
ce por encima del cuerpo extraño y que una vez sobrepasado se inclina
hacia abajo para ir arrastrándolo hacia la narina.
• Con instrumental flexible: sonda con balón inflable. Se introduce la son-
da por encima del objeto, y una vez superado se infla ligeramente el balón
distal y se va arrastrando el cuerpo extraño hacia la narina.
• Con pinzas: no recomendado por el peligro de introducir más el cuerpo
extraño. Sí puede intentarse en aquellos objetos que estén situados muy
externos y que sean de consistencia blanda: esponja, algodón…
Figura 53.
Figura 54.
101
34. EXTRACCIÓN DE UN CUERPO EXTRAÑO

EN EL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
TÉCNICAS
1. Extracción mediante lavado ótico

• Material:
■ Agua templada (a temperatura corporal).
■ Jeringa grande.
■ Bateas.
■ Otoscopio.
• El niño ha de estar sentado, si es pequeño en brazos de sus padres.

• Traccionar con una mano del pabellón auricular hacia atrás (atrás y arri-
ba en adolescentes) para rectificar la curvatura del CAE (figura 55).
• Colocar la jeringa en el meato auditivo, apoyada contra el suelo del CAE
con una dirección posterior y con un ángulo hacia arriba de aproximada-
mente 45º (nunca dirigir el chorro directamente contra el tímpano).
• Antes de propulsar el agua se debe purgar el aire de la jeringa.
• Un ayudante sostendrá una batea debajo del pabellón auricular para reco-
ger el agua.
• Contraindicado si: perforación timpánica, extracción de semillas (estas
pueden hincharse) o pilas (efecto corrosivo).
Figura 55.
102
34
OTROS
2. Extracción con instrumental

• Se utilizan ganchitos acodados en su extre-
mo y de bordes romos denominados cure-
tas (figuras 56 y 57), que se introducen
entre el CAE y el cuerpo extraño y que una
vez sobrepasado este se gira y se va arras-
trando hacia el exterior suavemente. Salvo
que el cuerpo extraño esté muy externo,
esta maniobra se realiza a través del otosco-
pio. Las maniobras deben ser suaves para
evitar lesionar las paredes del CAE.
• No se deben utilizar pinzas (salvo las cono-
cidas como “pico-pato”) por el riesgo de Figura 56.
introducir más el cuerpo extraño.
Figura 57.
PRECAUCIONES
• Se intentará la extracción si disponemos del material necesario, el pacien-

te es colaborador, el cuerpo extraño es pequeño y está situado en los 2/3
externos del CAE (1/3 externo si vamos a utilizar ganchos o pinzas). En el
resto de los casos es preferible derivar al ORL.
• Si se ha producido alguna lesión en CAE o en tímpano como consecuen-
cia de las maniobras de extracción, se pautan antibióticos tópicos con o
sin corticoide dependiendo del componente inflamatorio.
NOTAS
103
35. TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR
• El episodio de epistaxis suele ceder tras la introducción de un algodón

empapado en agua oxigenada en la fosa nasal sangrante. Acto seguido se
ejercerá compresión de dicha fosa comprimiendo ambas alas de la nariz
durante unos minutos.
• En aquellos casos en que no se controle, o bien recidive la hemorragia a
pesar de la compresión, se pueden utilizar otros procedimientos.
• El tradicional taponamiento con tira de gasa lubricada introducida con
pinzas de bayoneta es difícil en los niños por la escasa colaboración,
pudiendo ocasionar más daño que beneficio, por lo que siempre que sea
posible haremos el taponamiento con esponjas prensadas autoexpandi-
bles como el Merocel®.
TA P O N A M I E N T O C O N M E R O C E L ®
• Hemos de intentar que el niño esté lo más tranquilo posible, por eso lo
mejor es sentarlo en el regazo de un familiar. Mientras éste le inmoviliza la
cabeza poniendo una de sus manos en la frente, otra persona ha de ayudar-
nos sujetándole los brazos.
• Una vez inspeccionadas las
Figura 58.
fosas nasales, considerare-
mos cuál es el tamaño ideal
del Merocel® a utilizar (exis-
ten tres tamaños, cualquiera
de ellos se puede recortar,
tanto a lo ancho como en su
longitud. Cuidar de que no
queden las esquinas en án-
gulo, si no redondearlas).
• Lubricamos la esponja auto-
expandible con vaselina o
pomada antibiótica. Figura 59.
• Introducimos la esponja por
la ventana nasal correspon-
diente (figura 58) y en cuan-
to penetramos en el vestíbu-
lo nasal hacemos el giro
necesario para introducirla
paralela al paladar (figura 59)
suavemente. La esponja sue-
le avanzar con facilidad, por
lo que si tenemos que reali-
zar fuerza nos indica que el tamaño es grande o que no la estamos intro-
duciendo con el ángulo adecuado.
• Una vez colocada, hay que humedecerla con suero salino para su autoex-
pansión.
104
35
OTROS
• Todo taponamiento que vaya a permanecer más de 48 horas requiere de

cobertura antibiótica por vía oral.
• En general, los taponamientos anteriores han de retirarse en 48 horas,
excepción hecha de los tapo-
namientos realizados a
pacientes en los que la epis-
taxis no cesa con el tapona-
miento inicial o en los que la
epistaxis reaparece al retirar
el taponamiento previo, los
pacientes anticoagulados o
con alteración de la hemos-
tasia sanguínea, en quienes
podremos mantenerlo du-
rante 3-5 días.
• Después de todo tapona-
miento hay que explorar de
nuevo la orofaringe a fin de
descartar la existencia de he-
morragia posterior, lo que
pondría de manifiesto un ta-
ponamiento insuficiente. Figura 60.
• Antes de retirar el tapona-
miento hemos de volver a
humedecerlo con suero salino (figuras 60 y 61).
Exponja
extendida
Figura 61.
105
36. REDUCCIÓN DE LA PRONACIÓN

DOLOROSA
DEFINICIÓN
• Subluxación de la cabeza
del radio fuera del liga-
mento anular que ocurre
en niños hasta los 5 años
como consecuencia de
una tracción axial sobre
el miembro superior.
• El niño presenta una
actitud (figura 62) con el
codo en semiflexión con
el antebrazo en prona-
ción y pegado al cuerpo,
en ocasiones agarrándo-
selo al nivel de la muñe-
ca con el otro brazo.
Figura 62.
TÉCNICA DE REDUCCIÓN
1. Con una mano estabilizar el codo abarcándolo desde atrás, a la vez que
hacemos una ligera presión sobre la cabeza del radio con nuestro dedo
pulgar (figura 63).
2. Coger la muñeca del niño con la otra mano y simultáneamente realizar
flexión del codo y supinación firme del antebrazo (figura 64).
3. Esta acción suele producir una sensación de bloqueo mecánico, seguido
de un clic palpable y en ocasiones audible a nivel del codo, y que indica
que la cabeza del radio ha vuelto a su posición original.
Figura 63.
106
36
OTROS
4. Si no percibimos dicho clic, y estando el brazo en la posición final anterior

(flexionado y supinado), podemos realizar movimientos de pronosupina-
ción repetitivos y forzados hasta percibir dicho clic.
5. Hemos de dudar de la reducción si pasados 5-10 minutos el niño continúa
sin movilidad activa del brazo.
Figura 64.
NOTAS
107
37. REDUCCIÓN DE LA PARAFIMOSIS
DEFINICIÓN
• Estrangulación del glande a nivel del surco coronal por un anillo prepucial
tumefacto (anillo parafimótico), como consecuencia de la retracción de un
prepucio con una apertura insuficiente para volver a regresar a la posición
normal (figura 65).
Figura 65.
• Lubricante urológico.
• Hielo.
REDUCCIÓN
• Si el edema prepucial es
intenso, lo primero será
disminuir el edema para
que disminuya la compre-
sión y facilitar el retorno
del prepucio a su situación
original. Esto lo intentamos
aplicando frío local durante
unos minutos, con bolsas
de frío o con hielo y agua
introducidos en un guante
de látex. También podemos
conseguirlo mediante com-
presión manual (figura 66).
Aplicación de lubricante Figura 66.
urológico.
108
37
OTROS
• Sujeción del pene por

detrás del prepucio ede-
matoso entre los dedos
2.º y 3.º de ambas manos,
a la vez que realizamos
ligera tracción hacia arri-
ba.
• Mientras realizamos lo
anterior, hacemos lenta-
mente compresión firme
y continua del glande con
uno o ambos pulgares
hasta vencer la resisten-
cia del anillo (figura 67).
• Una vez reducido, colocar
el pene en posición dor-
sal para facilitar la regre-
sión del edema residual.
Figura 67.
COMPLICACIONES
• En caso de imposibilidad de la reducción puede ser necesaria intervención

urológica (incisión quirúrgica del anillo prepucial).
NOTAS
109
38. LAVADO GÁSTRICO
INDICACIONES
• Ingesta de un tóxico: antes de transcurrir una hora de la ingesta del tóxi-

co, puede recuperar del 42-90% de la sustancia ingerida.
• Si pasa más de una hora, valorar su realización si no es efectivo el carbón
activado o son tóxicos que retrasan el vaciamiento gástrico, por ej. antide-
presivos tricíclicos.
CONTRAINDICACIONES
• Alteración del estado de conciencia: proteger vía aérea.

• Hidrocarburos, por su posibilidad de aspiración.
• Agentes corrosivos.
• Diátesis hemorrágica.
• Ingestión de comprimidos grandes y de alcohol.
• Patología esofágica.
• Coingestión de objetos cortantes.
EQUIPO
• Sonda orogástrica: 18-20 F en niños pequeños, 36-40 F en mayores y ado-

lescentes.
• SSF.
• Equipo de aspiración.
TÉCNICA
• Paciente en decúbito lateral izquierdo.

• Cabeza hacia abajo.
• Introducción de sonda orogástrica.
• Comprobar posición correcta en estómago: inyectamos aire y ausculta-
mos el burbujeo.
• Instilación de 10 a 15 ml/kg de SSF, aspirando hasta salir líquido claro.
• La primera extracción para análisis toxicológico.
COMPLICACIONES
• Aspiración de contenido gástrico. Riesgo de hipoxia, arritmias, intubación

inadvertida.
• Complicaciones traumáticas en: nasofaringe, esófago, laringe, pulmones y
estómago.
110
39
OTROS
39. CARBÓN ACTIVADO
INDICACIONES
• Sustancias absorbibles por el carbón activado. Administrar después de la

emesis y/o del lavado gástrico.
• Máxima eficacia entre 1-3 horas tras la ingestión.
CONTRAINDICACIONES
• Cáusticos.
• Vómitos. Valorar uso de antieméticos previos a la administración del car-
bón activado.
• Disminución del nivel de consciencia.
• Vía aérea no protegida, si existe riesgo de aspiración.
• Otros problemas digestivos: íleo, hemorragia digestiva, riesgo de perfora-
ción gástrica.
• Sustancias no absorbibles: PHAILS: P (pesticidas), H (hidrocarburos), A
(ácidos, álcalis, alcohol), I (hierro), L (litio), S (solventes).
• No añadir catárticos en dosis repetidas de carbón activado, por el riesgo
de presentar alteraciones metabólicas graves.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
• Menores de 1 año: 0,5-1 g/kg (máx.: 10-25 g).

• Niños de 1 a 14 años: 0,5-1 g/kg (máx.: 25-50 g).
• Adolescentes: 25-100 g.
• Dosis repetidas de carbón activado: 0,25-0,5 g/kg cada 2-6 horas indicadas
si: persiste la clínica, son sustancias de liberación retardada (carbamace-
pina, quinina), son enlentecedores del peristaltismo intestinal (hipnose-
dantes), recirculación enterohepática (antidepresivos tricíclicos, A. pha-
lloides, indometacina), son adheridos de los capilares intestinales (feno-
barbital, digoxina, teofilina).
P R E PA R AC I Ó N
• Disolver en cuatro partes de algún líquido (al 25%) y administrar por SNG.
Si es por vía oral, dar solo o mezclado con zumo, evitar su administración
con lácteos y bebidas carbonatadas. Puede repetirse la dosis si se vomita.
111
40. EXTRACCIÓN DE UNA CREMALLERA

INCRUSTADA
• Cizalla o cortador de alambre o hueso.
• Lidocaína al 1%.
• Solución antiséptica.
• Aceite mineral.
TÉCNICA
1. Limpieza de la zona con solución

antiséptica.
2. Infiltración con anestésico (lidocaína
al 1% sin vasoconstrictor) de la piel
enganchada.
3. Aplicar unas gotas de aceite mineral
sobre la presilla de la cremallera y
dejar actuar unos minutos.
4. En ocasiones es suficiente una trac-
ción súbita pero delicada de la cre-
mallera hacia abajo para que la piel
se libere (figura 68).
5. Si lo anterior no es resolutivo, inten-
Figura 68.
tar cortar con una cizalla o similar la
barra central de la presilla de la cre-
mallera (figura 69).
6. Si no es posible romper la barra central, introducir unas pinzas a ambos
lados de la presilla. Sujetar firmemente y girar las muñecas en direcciones
contrarias hasta conseguir partir en dos la cremallera.
Figura 69.
112
41
OTROS
41. TRATAMIENTO TÓPICO

DE QUEMADURAS
CLASIFICACIÓN
• Según la etiología: térmicas, químicas, eléctricas, por radiación, por frío.

• Según la profundidad:
■ 1.er grado: se afecta la epidermis. Eritema y dolor. Curan entre 3-7 días
espontáneamente. No dejan cicatriz. Atención a la edad y la extensión

(en niños, orienta la valoración de superficie quemada: SCQ. Para calcu-
lar la superficie, se considera la superficie de la palma de la mano sin
dedos como un 1% de superficie corporal (figura 70).
■ 2.º grado superficial (II-a): sí afectan a la epidermis y parte de la dermis.
Ampollas y exudación. Aspecto húmedo. Muy dolorosas. Curan espontáne-

amente en 2 semanas, sin o con escasas cicatrices.
Cabeza
9% Espalda
18%
Brazo
9%
Cabeza 18%
Espalda
Cara anterior 18%
Periné del tronco
1% Brazo
18%
9%
Pierna Periné
18% 1%
Pierna
13,5%
ADULTO NIÑO
Figura 70.
■ 2.º grado profunda (II-b): menor número de ampollas y menos dolor.

Aspecto moteado o pálido con ligero punteado eritematoso. Escara firme
y gruesa con cicatrización enlentecida. Cura en 3-4 semanas o se profun-
diza.
■ 3 grado: destrucción completa de la piel. Color céreo, negruzco o rojo
er
oscuro. No son dolorosas. No se curan espontáneamente y hay riesgo de

cicatrices graves.
■ 4.º grado: destrucción de tejidos más profundos. Asociadas a quemaduras
eléctricas de alto voltaje. Aspecto carbonizado.
113
C R I T E R I O S D E D E R I VAC I Ó N A U N I DA D
DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)
O UNIDAD DE QUEMADOS
• Menores de un año de edad.

• 1.er grado moderada: más del 50-70% de SCQ.
• 2.º grado: UCI: 10-20%; Unidad de Quemados: más del 20%.
• 3.er grado: UCI: 2-10%; Unidad de Quemados: más del 10%.
• Afectación de zonas críticas: manos, pies, cara, perineo, articulaciones.
• Eléctricas graves, químicas.
• Afectación de vías respiratorias.
• Politraumatismos con lesiones asociadas.
• Enfermedad de base grave.
• Quemaduras circulares en extremidades y tórax.
T R ATA M I E N T O T Ó P I C O
• Manejo adecuado del dolor.

• Quemaduras químicas: lavado abundante con SSF tibio: 20 minutos. Si
hay neutralizante, aplicar éste sobre gasas estériles empapadas: 5 minu-
tos.
• Quemaduras eléctricas: no infravalorar: RCP, monitorización. Riesgo de
sobreinfección.
• 1.er grado: hidratación local. Crema hidratante. Analgesia.
• 2.º grado: hidratación local. Limpieza con agua y jabón suave. Crema anti-
bacteriana (Flammazine cerio®, Furacín®, Flammazine®), cada 24 horas,
sobre apósito de Linitul®. Vendajes no voluminosos ni compresivos. Si no
epiteliza en 7-12 días, derivar a cirugía plástica.
• Lesiones ampollosas:
■ Rotas: desbridar.
■ Íntegras:
- Pequeñas: respetarlas durante las primeras 24 horas y posterior-

mente desbridar.
- Grandes: desbridar, salvo en palmas y plantas, donde se drenan
inicialmente y posteriormente desbridar.
• Valorar la extensión y gravedad de la quemadura, ya que pueden cambiar
en los primeros días de evolución.
• Comprobar inmunización antitetánica.
114
42
OTROS
42. SUTURA DE HERIDAS
• Con fines prácticos conviene considerar clasificar las heridas en:

■ Limpias: < 6 horas de evolución o superior según localización, sin signos
de infección o contaminación, en ausencia de necrosis o tejidos desvita-

lizados.
■ Sucias.
• Recurriendo a:
■ Cierre primario: en heridas de < 6 horas, pero también < 24 horas en
heridas no contaminadas en cara o <12 horas en otras partes del cuerpo.

■ Cierre por segunda intención: heridas ulceradas, con mucho tiempo de
evolución o infectadas y algunas mordeduras.

■ Cierre diferido: en heridas con daño extenso o contaminadas con mal
pronóstico estético, tras desbridar y antibioticoterapia entre 3-5 días.
M AT E R I A L
• Hilo de sutura: se utiliza un grosor entre 3/0 en extremidades y 6/0 en cara

y parpados. Los materiales se dividen entre:
Material Orgánicos Sintéticos

Reabsorbibles Catgut (no se utiliza) Vycril, Dexon
No reabsorbibles Seda Prolene, Ethilon, Dacron
• Grapas (fáciles de utilizar, más frecuente en cuero cabelludo).

• Pegamento sintético (en heridas superficiales, lineales y sin tensión).
• Anestesia local.
• Campo estéril y guantes.
• Portaagujas y pinza.
• Bisturí.
• Gasas y antiséptico, SSF.
• Esparadrapos tipo Steri-strip® o apósitos.
ANESTESIA
• Se pueden utilizar:
■ Anestésicos tópicos: gel LAT (lidocaína, adrenalina, tetracaína). Es eficaz
para reducir el dolor de la sutura, sobre todo en cara y zonas bien vascu-
larizadas. Es el anestésico de elección hoy en día en heridas no compli-
cadas en pacientes pediátricos cuando está disponible.
■ Anestésicos locales: la más usada es la mepivacaína 1-2%. Se adminis-
tra en infiltración subcutánea.
115
PROCEDIMIENTO
1. Preparación del paciente: es fundamental explicar a los padres el procedi-

miento, contar con su colaboración puede ser muy útil para tranquilizar al
paciente, proponiendo temas agradables para él.
2. Irrigación, hemostasia y antisepsia de la herida. Desbridamiento si fuese
necesario.
3. Anestesia de la herida y sedación si precisa.
4. Preparación y colocación del campo quirúrgico.
TÉCNICA
• Antes de iniciar la sutura conviene, sobre todo en heridas largas o con

melladuras, esquinas, etc., considerar las líneas de tensión de la piel o
líneas de Langer, ya que los puntos deben ser perpendiculares a estas líne-
as (figura 71).
Tabla 21. Tipos de sutura
Sutura simple
• Intentar la simetría en ambos extremos
de la herida (entre 0,5-1 cm del borde).
• Se recomienda anotar el primer punto en
el centro y seguir con los extremos resultantes.
Sutura continua
Indicaciones:
• Heridas largas rectilíneas.
• Zonas no sometidas a tensión.
• Suturas intradérmicas en heridas
con compromiso estético.
Contraindicada:
• Heridas sucias o sobreinfectadas.
• Zonas de alta tensión.
Punto colchonero
Indicaciones:
• Heridas profundas con tendencia
a invaginarse.
• Zonas de mucha tensión.
Contraindicada:
• Heridas sucias, con signos de infección
o necrosis.
116
42
OTROS
Sutura intradérmica
Indicaciones:
• Heridas profundas que precisan de la sutura
de la hipodermis y tejidos profundos. De este
modo se evitan invaginaciones, hematomas
y colecciones serosas en espacios muertos.
Contraindicaciones:
• Heridas sucias o con mucha tensión.
Colocación de grapas
Indicaciones:
• Especialmente en cuero cabelludo.
• Heridas poco profundas en tronco y extremida-
des con tensión.
Contraindicaciones:
• Zonas con importancia estética.
A B
Figura 71.
CUIDADOS POSTERIORES
• La antibioticoterapia no será necesaria en la mayor parte de las heridas,

siendo la asistencia precoz y la abundante antisepsia los aspectos funda-
mentales que determinan el riesgo de infección.
• No olvidar confirmar el estado vacunal antitetánico del paciente y actuar
en consecuencia.
• El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde está la
herida:
■ Cuero cabelludo: 8-10 días.
■ Cuello-cara: 4-6 días.
■ Tronco, extremidades: 8-10 días.
• Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bisturí.
117
43. ENEMA DE LIMPIEZA
INDICACIONES
• Tratamiento del estreñimiento sintomático, principalmente al inicio y en

casos de impactación fecal.
• Previo a una exploración radiológica del colon, rectosigmoidoscopia y
colonoscopia.
• Preoperatorio.
CONTRAINDICACIONES
• Sospecha de obstrucción intestinal o en malformaciones como megaco-

lon, estenosis anorrectal, ilestomía.
• Apendicitis aguda o hemorragia intestinal.
• Insuficiencia renal.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Riesgo de hipocalcemia e hiperfosforemia en caso de enemas de fosfatos
(Enemas Casen®).
• Habitualmente se utilizan preparados comercializados con un recipien-

te de plástico deformable acoplado a una cánula rectal. No obstante, se
puede preparar un dispositivo formado por un recipiente irrigador, un
tubo acoplador, una llave de paso y una sonda rectal (12-18 French en
niños).
El volumen varía según la edad, a modo orientativo 10-20 ml/kg (150-250
ml en lactantes, 250-350 ml en preescolares, 300-500 ml en adultos).
• Gasas, lubricante hidrosoluble, guantes desechables.
PROCEDIMIENTO
• Colocar el paciente en decúbito lateral izquierdo (favorece la irrigación por

gravedad del recto, sigma y colon descendente). Comprobar temperatura
del enema (óptima a 37 ºC). Colocar lubricante en la cánula: elevar la nal-
ga superior al tiempo que se indica al paciente que inspire profundamen-
te y espire con lentitud al tiempo que introducimos la sonda rectal en
dirección al ombligo del paciente. La profundidad es variable dependien-
do de la edad (2,5-3,5 cm en el lactante, 5-7,5 cm en el niño).
• Presionar para infundir lentamente la solución. En caso de sensación de
plenitud, calambres, dolor o reacción vagal, disminuir o suspender la infu-
sión.
• Cuando haya pasado toda la solución, recomendar al paciente retener el
enema durante unos minutos, lo cual suele favorecerse con la posición
decúbito.
118
43
OTROS
Tabla 22.
Nombre
comercial Composición Presentación Dosis Observaciones
Verolax© Glicerol Microenemas: Niños 2-12 a: 2,5 No utilizar más de una
(Farma-lepori) niños 2,5 ml, ml/día semana. Si aparece
adultos 7,5 ml Niños > 12 a: 7,5 sangre en heces,
ml/día irritación o dolor o no
Paidolax© Enemas: 4 ml Niños 2-12 a: 4 ml/ hay mejoría en hábitos
(Casen-Fleet) día intestinales, interrumpir
Micralax© Citrato trisódico+lau- Emulsión rectal: Niños > 12 a: 5 ml/ Contraindicaciones:
(Pfizer) rilsulfato sódico ace- 5 ml día crisis hemorroidal
tato Niños < 12 a: aguda. Colitis
consultar hemorrágica.
Hipersensibilidad
a cualquiera de sus
componentes
FisioEnema© Suero fisiológico Enemas: < 2 a: 66 ml/ día Al no tener efecto
(Casen-Fleet) 0,9 g/100 ml 66 y 250 ml 2-15 a: 66 ml/1-2 farmacológico alguno,
veces al día no son de esperar
> 15 a: 250 ml/día efectos adversos
Enema Casen© Sales de fosfato Enemas: 4 ml/kg/12-24 h o Evitar si sospecha
(Casen-Fleet) sódico 80,140 y 250 ml < 2 a: de obstrucción,
contraindicado malformaciones
2-14 a: 80-140 ml/ colónicas, problemas
día según peso renales, cardiológicos
> 14 a: 140-250
ml/día
NOTAS
119
44. PROFILAXIS DEL TÉTANOS

EN EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

(según el riesgo de infección
por Clostridium tetani)
Antecedentes Bajo riesgo Alto riesgo

Tiempo transcurrido < 6 horas > 6 horas
Profundidad < 1 cm > 1 cm
Bordes Lineal, regular Irregulares, erosiones
Origen No de alto riesgo Explosión, congelación, mordedura, arma de fuego
Contaminada No Tierra, saliva, heces, polvo, cuerpo extraño
Tejidos Sin destrucción Con destrucción
PROFILAXIS ANTITETÁNICA
Historia vacunal Herida bajo riesgo Herida alto riesgo

No vacunado o desconocida 3 dosis de vacunaa: 3 dosis de vacunaa
0, 2 y 6-12 meses (0, 2 y 6-12 meses) + IGTb
Incompleta (1 ó 2 dosis) Completarc Completarc+ IGTb
Completa (> 3 dosis), última Refuerzo con 1 dosis Refuerzo con 1 dosis
hace más de 10 años de dTpad de dTpad + IGTb
Completa (>– 3 dosis), última Nada Refuerzo con 1 dosis de dTpad
entre 5 a 10 años
Completa (>– 3 dosis), última Nada Nada
hace menos de 5 años
a Primovacunación con DTPa en < 7 años, y Td o dTpa en > 7 años (vía IM).
–
b IGT: gammaglobulina antitetánica: 250 UI en niños, 500 UI en adultos (vía IM). En inmunode-
primidos se debe administrar IGT en heridas de alto riesgo independientemente de situación
previa de inmunización antitetánica. Vacuna e IGT se deben administrar en lugares anatómicos
distintos.
c Ante pautas de vacunas interrumpidas: no es necesario iniciar la primovacunación. Se com-
pletará la serie de primovacunación sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la admi-
nistración de la última dosis.
d dTpa: vacuna de recuerdo (cada 10 años) frente a tétanos, difteria (adultos) y tosferina acelu-
lar para adolescentes y adultos. Dosis 0,5 ml IM en deltoides.
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MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]

F. Javier Pérez–Lescure y colaboradores

VCS: vena cava superior.

03. Intubación traqueal

04. Mascarilla laríngea

05. Monitorización transcutánea respiratoria

01. ASPIRACIÓN DE LA VÍA AÉREA

• Evitar la obstrucción de la vía respiratoria por acúmulo de secreciones o

• En pacientes conscientes, evitar aspiración profunda.

• Fuente de aspiración. Siempre colocada a la cabecera del enfermo.

■ 6 meses-1 año: 8-10 F.

■ 1-2 años: 8-10 F.

■ 2-5 años: 10-12 F.

■ 5-8 años: 12-14 F.

■ Mayores de 8 años: 12-14 F.

• Sonda rígida de Yankauer, en caso de secreciones espesas o restos alimen-

• Conectar el aspirador a una bomba de pared y ajustar a una presión nun-

• Obstrucción completa de la sonda.

• Consiste en la administración de O2 en el aire inspirado. Nos referiremos

• Hipoxemia (tratamiento o prevención).

• No existen absolutas, aunque en determinadas cardiopatías congénitas

MASCARILLAS (SIMPLE, VENTURI Y CON RESERVORIO)

Tabla 1. Concentración de O2 suministrado según dispositivo y flujo empleados.

03. INTUBACIÓN TRAQUEAL

• Establecer la permeabilidad de las vías respiratorias.

• Laringoscopio con palas rectas y curvas.

• Comprobar que todo el equipo está disponible: (aspirador, bolsa autoinfla-

• Secuencia de medicación: 1.º atropina, 2.º sedante y 3.º relajante.

• Ventilar con bolsa y mascarilla durante un minuto.

to más pequeño es el niño.

pulgar e índice de la mano derecha e introducir la pala del laringoscopio

■ Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la base de la lengua (vallécula)

■ Una vez visualizada la

mango del laringoscopio

Figura 5. Muesca interaritenoidea

■ Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha por la comisura

■ Una vez que el paciente está intubado,

del tubo es importante marcarle a nivel

04. MASCARILLA LARÍNGEA

• Intubación difícil como consecuencia de traumatismos cervicales o facia-

Ventajas: facilidad y rapidez de colocación. Inconvenientes: la ventilación

• Elegir el tamaño adecuado (tabla 5).

Tabla 5. Tamaño mascarilla laríngea

05. MONITORIZACIÓN TRANSCUTÁNEA

• Para monitorizar la función respiratoria de forma no invasiva disponemos

• Estimación o monitorización del intercambio gaseoso y la función pulmo-

MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE SatO2

• Se denomina pulsioximetría (figura 8) y es el método más utilizado para

• Deben disponerse enfrentados entre sí los componentes emisor y recep-

• La frialdad cutánea o cualquier causa que produzca una inadecuada per-

MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE PO2 (PtcO2)

• Se emplea exclusivamente en neonatos y lactantes pequeños (debido al

• Se coloca el electrodo sobre la piel de tórax o abdomen. Tarda unos 10

• Si se coloca el electrodo en las extremidades, se obtendrán valores inferio-

MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE PCO2 (PtcCO2)

• Principio de funcionamiento y técnica: ver “medición transcutánea de

• En general, hay una excelente correlación entre PtcCO2 y PaCO2; si bien

08. Cateterización de arterias periféricas (femoral,

09. Cateterización y punción de venas periféricas

10. Cateterización de venas centrales

11. Punción intraósea

12. Desfibrilación y cardioversión eléctrica