FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombres y apellidos completo: _______________________________________

Número de Historia Clínica: ______________Número de DNI: ______________
Fecha y hora de la atención _________________________________________
Fecha de apertura de la Historia Clínica: _______________________________

Sexo _____Edad ____Lugar de Nacimiento _____________Fecha de nacimiento

__________Grado Instrucción_______________ Raza___________

Ocupación: ___________Religión:_________ Estado Civil: ________________

Lugar de procedencia ______________________________________________

Domicilio actual __________________________________________________
Nombre y apellidos del acompañante__________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL

Datos del Informante __________________________________________

Motivo de consulta __________________________________________
Tiempo de enfermedad __________________________________________
Signos y síntomas principales _____________________________________
Relato cronológico ______________________________________________
Funciones biológicas ____________________________________________

ANTECEDENTES

Antecedentes Familiares:
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Antecedentes Personales:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos Vitales. P.A. _______Pulso _________Temp. _____F.C. ______

Frec. Resp.________

Examen Clínico General ___________________________________________________________

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Colegio Odontológico del Perú
Odontoestomatológico _____________________________________________________
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DIAGNÓSTICO (CIE 10)

Diagnóstico Presuntivo ______________________________
Diagnóstico Definitivo _______________________________

PLAN DE TRABAJO
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PRONÓSTICO
__________________________________________________

TRATAMIENTO/RECOMENDACIONES
(Nombre genérico del medicamento, dosis, vía de administración, tiempo de
administración, cuidados, medidas higiénico- dietéticas, preventivas)
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ALTA DEL PACIENTE

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Nombres y apellidos del Profesional

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Sello y Firma

Colegio Odontológico del Perú

 NTS N° 045- MINSA/DGSP-V.01.
Norma Técnica de Salud para el uso del Odontograma

Colegio Odontológico del Perú