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Jaime Rodríguez-Sacristán
1. LA ANSIEDAD EN EL NIÑO
La ansiedad y la angustia son experiencias humanas que están presentes
en el hombre desde que nace hasta que muere, ocupando un lugar de privile-
gio -para bien o para mal- en todo el devenir de la existencia. Lo mismo
aparece en lo psicol6gico que en lo patológico. Lo impregna y lo matiza todo,
desde lo que se presenta corno lo más espiritual hasta lo que llamamos
orgánico, las motivaciones, los deseos, la sexualidad, las relaciones sociales,
la autoimagen, los miedos y el riesgo a perder los gozos. Está en las sombras
del alma y en la oscuridad de la patología psíquica infantil, siempre con una
fuerza dinamizadora de indole excepcional. En el conjunto de la personalidad
es uno de sus rasgos más relevantes. A lo largo del difícil camino que es el
aprender a vivir del niño es material imprescindible para la arquitectura de la
persona. Está también en sus crisis vitales y en sus momentos de dificultad.
En la clínica siempre participa: corno síntoma, como estado o como trastorno;
en las neurosis por su propia esencia; en las depresiones como visitante 0
vecino de excepcional cercanía; en la psicosomática encamándose; acompa-
ñando a los nifios con deficiencia mental; de forma extraña en las psicosis,
Y ambivalente en niiios con trastornos y problemas de conducta. Siempre está
Presente de una manera compleja, cambiante y elusiva, lo que hace difícil su
hallazgo por parte del profesional, convirtiendo su búsqueda y su seguimiento
en una labor apasionante.
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La ansiedad en la infancia. La expctiencia de la angusfh en los niños - - -
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La ansiedad en fa infancia. La experiencia de la angustia en los nifios ~ __
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evidentes de como la angustia es capaz de “someter” al pensamiento. Recor-
demos las fobias, las obsesiones, las preocupaciones excesivas y algunas
alteraciones de la memoria. Las preocupaciones son pequetias constelaciones
cognitivo-afectivas que están presentes en las estructuraciones y organizacio-
nes ansiosas en las que la clave es la existencia de una vivencia de amenaza,
que origina una situación que el niño no sabe resolver con adecuadas estra-
tegias de afrontamiento (“Problem Solving”). La autocrítica constituida por fuer-
tes elementos cognitivos también forma parte de esta constelación cognitivo
afectiva, acompañándose de vivencia de peligro, de miedo al fracaso y a ser
herido, y de pensamientos negativos (Kendall, 1994). Todas estas vivencias
son el fruto de un proceso de distorsión e interpretación, con subestimación,
hipercrítica y preocupación. Las preocupaciones ansiosas se dan lo mismo
en niños que en adultos, y tienen un momento florido en la adolescencia.
En una dimensión diferente de la cognitiva se encuentran los factores
cerebrales, bioquímicos y fisiológicos que participan en la ansiedad infantil
y que son mal conocidos. No olvidemos la concepción tradicional de lo an-
gustioso como un asunto casi exclusivamente psicogenético con dinámicas
bien exploradas de fuertes raíces experienciales. La investigación en este área
es muy difícil y muchas de las observaciones son deducidas de experimenta-
ciones en el adulto o en animales y solo contadas publicaciones aportan es-
pecificamente propuestas para la edad infantil. Algunos de estos trabajos
hacen pensar que la ansiedad de expectación y la anticipatoria están reguladas
por el sistema límbico a través de su área cingular y que las conductas fóbicas
se relacionan con el córtex frontal. El sistema límbico también parece intervenir
en las crisis de ataque de pánico que se describen en adolescentes. El
“nucleus locus ceruleus” parece participar en los trastornos por ansiedad. La
acción de las benzodiacepinas hace pensar que al reducir la serotonina (5.HT)
se reduce la actividad de las respuestas neuronales. Los receptores GABA
parecen ser el sitio donde las benzodiacepinas actúan.
En cuanto al factor familiar se ha podido establecer que existe una
correlación entre la psicopatología familiar y el tipo de trastorno especifico de
ansiedad. Ello ocurre con las fobias, los trastornos obsesivos-compulsivos y los
ataques de pánico que están influidos por factores genéticos (Torgensen, 1988).
En otros casos menos específicos se observa una vulnerabilidad o disposición
para la ansiedad (Kagan, 1988) de origen familiar. En el caso de las conductas
de ansiedad por separación es especialmente remarcable este fenómeno,
aunque haya que dar cabida también al elemento psicogenético aprendido en
las primeras edades (Last y Berdel. 1991). Los estudios se han realizado en
un doble sentido: longitudinales, siguiendo su curso, o retrospectivos, y con el
estudio de hijos de padres ansiosos o estudiando a padres de niños ansiosos.
Como resumen de las investigaciones puede decirse que hay evidencia empírica
de que la ansiedad se pasea, genéticamente hablando, por las familias. Y lo
mismo ocurre en relación a las actitudes educativas familiares y al desarrollo
de una más intensa ansiedad como consecuencia de ciertas conductas
paternas. (Levy, 1943) señalaba los peligros de la sobreprotección y los
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La ansiedad en fa ;nfancia. La ex~~ienca de la angustia en los niños __ ~-
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es Cuadro 1. Los síntomas ansioso6. Formas de expresión de la ansiedad
APARATO
Taquicardia, arritmias
CARDIOVASCULAR
Miedos
- Fobias
SINTOMAS DE EXPRESIÓN Cólera
PSíWICA Dependencia
- Conducta de limidez y huidiza
Inseguridad
Sentimiento de Inferioridad
Hipersensibilidad
Inquietud
Agresividad
Hiperactividad
Rituales
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aceptada desde hace siglos, que nos permiten valorar la ansiedad de los
demás de manera empírica segura. En niños las “apneas emotivas” de primera
edad son un claro ejemplo de somatización de la ansiedad igual que la
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Ansiedad Rasgo
Por Criterio de Personalidad
/ Ansiedad Estado
L - La menstruación
. Experiencias traum~ficas especificas ‘Estrès traum81ico”
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La ansiedad en la infancia. La experiencia de la angustia en los niîlos __~~ -
señaló S. Freud. Desde el punto de vista clínico puede ser interesante com-
parar los criterios clinicos para el diagnóstico de ambos síndromes para ve-
rificar la coincidencia. Si tomamos como documento comparativo los “criterios
para el diagnóstico de trastorno de angustia por separación y los de depresión
(DSM-IV), observamos como los síntomas: trastornos del sueño, quejas
somáticas, retraimiento social, apatia, tristeza y alteraciones cognitivas -preo-
cupaciones desproporcionadas-, son los sintomas que están presente en
mayor o menor medida en lo depresivo. En nuestra experiencia comparando
y examinando la sintomatología ansiosa en cuadros depresivos en encontra-
mos como la sintomatología clínica más frecuente entre los depresivos es la
ansiedad por separación. Tras las observaciones clínicas de numerosos au-
tores puede afirmarse que se establecería una secuencia que lleva desde et
estado ansioso hasta la depresión, en un orden sucesivo por el que a lo largo
del tiempo un determinado tipo de angustia se trasformaría en la adolescencia
en afecto depresivo, a trav& de un “continuum” por medio de la angustia por
separación que se transforma en depresiva (Bracconnier). La existencia de
estas superestructuras ansioso-depresivas ha dado lugar a jugosas obsewacio-
nes en torno a la llamada “Afectividad negativa” (Clark y Watson, 1991; King
Ollendick y Bullone, 1991) que son estados de humor de ansiedad-depresión,
organización que está formada por la integración de ambas estructuras y que
forman una supraentidad común y que se expresa a través de los siguientes
signos: sentimientos de culpa, sentimiento de infelicidad, vivencia de perturba-
ción y preocupación, estados de pánico, de aversión y desprecio hacia las
personas del entorno, etc. El estado de “Afectividad Positiva” según Clark y
Watson serían el estado contrario: alta autoestima, motivación e interés por
lo que ocurra, actividad razonable y estimulante y satisfacción personal.
Algunos autores también han encontrado zonas da confluencia clínica
en la “depresión mayor” y los “estados de ansiedad” (Weisman 84). En casos
de cierta gravedad y en jóvenes en situación de hospitalización con mayor
frecuencia que en casos ambulatorios, Akiskal (1982) y colaboradores han
intentado establecer una relación que seria la siguiente, con arreglo a 4 formas
diferentes de relacionarse ansiedad y depresión: a) en afecciones ansiosas
sin depresión; b) afecciones ansiosas con depresión secundaria; c) depresio-
nes que se acompañan de ataques ansiosos y d) depresiones sin ataque
ansioso. En las observaciones de estos autores el grupo b, de niños ansiosos
con depresión posterior, forman un grupo especial con perfiles evolutivos, con
tempranas formas de presentación de ataques ansiosos por separación, a
diferencia de los otros grupos, con una personalidad que en futuro favorece
la dependencia a las drogas y a la toxicomanía.
Sin embargo es indudable que en esas relaciones intervienen numerosos
factores que harían matizar estas afirmaciones. Algunos de ellos se refieren a
las situaciones contextuales, sociofamiliares y de riesgo que participan y que nos
impiden establecer una secuenciacibn que pudiera ser generalizable. Y en esa
misma línea piensan la mayoría de los autores. En todo caso no olvidemos que
lo ansioso y lo depresivo tienen su identidad propia, que la comorbilidad es un
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rasgo propio de la psicopatología evolutiva, que la relación entre las dos estructum
es zonal, desconocida en sus mecanismos, con soportes biológicos como
demuestra la empina psicofarmacol6gica y experiencial. Los llamados “Síndromes
de Transición” o “Estados limites” (Mises, A., 1992; Rodríguez-Sacristán, 1994)
son una prueba de ello. Estos estados clínicos frecuentes en la adolescencia son
cuadros complejos, en los que confluyen diversas estructuraciones clínicas
psicopatológicas con carácter sindromico y dinámica evolutiva muy activa que
no son trastornos específicos sino estructuraciones típicamente comorbilitarias.
El Síndrome Ansioso-Depresivo, el Síndrome Depresivo Comportamental y el
Trastorno Múltiple Complejo Evolutivo son ejemplos tipo de Síndrome de
Transición. En los 3 cuadros clínicos lo ansioso y lo depresivo están presentes
(sobre todo en los dos primeros) en una organización peculiar en la que franjas
psicopatológicas de ambos ámbitos psicopatológicos -el ansioso y el depresivo-
se organizan en una dinámica de interacciones, afinidades y acercamientos que
constituyen finalmente un supradominio clinico real y abierto.
El estudio de los limites entre la sintomatología ansiosa y los compona-
mientos y síndromes hiperquinéticos es dificultosa debido principalmente
a dos variables: 1) a que la ansiedad y sus manifestaciones, entre ellas la
inquietud, puede ser interpretada como hiperactividad (síntoma del síndrome
hipercinético, que es más un estilo de conducta, desorganizado y caótico) y
a que esa misma ansiedad puede desencadenar déficit de atención (con
características cualitativas y cuantitativas distintas a las del hipercinético). 2)
La ansiedad puede aparecer de forma secundaria y reactiva a déficit en otras
áreas: conductual, académica, de relación, familiar, etc.
Debido a estos pseudosolapamientos. no es de extrañar que algunos
autores encuentren una alta similitud entre los cuadros en cuanto a desarrollo
motor, signos neurológicos menores y defecto en lenguaje y habla. En otros
estudios, sin embargo, aparece disparidad entre ambos grupos en las distintas
medidas empleadas. Los hipercinéticos se encuentran como más inatentos
e inquietos y menos impulsivos (Loney y Milich, 1982) y en cambio, para
Koriach (1985) la impulsividad es mayor en los hipercinéticos mientras que
la inatención es igual en ambos grupos,
Por otra parte, cuando aparecen asociados ambos cuadros -trastornos
de ansiedad y trastornos hiperquinéticos-, aparecen diferencias entre este
grupo mixto y los grupos de trastornos hiperquinético y este asociado a
L
otros cuadros como trastornos de conducta, oposicional, etc. Asi Pliszka
(1989) encuentra en su grupo de niños con trastornos de ansiedad más
hipercinesia, menos impulsividad y mayor tiempo de reacción que aquellos
que solo cumplían diagnóstico de trastornos de ansiedad. Igualmente eran
con menor frecuencia diagnosticados de trastornos de conducta y tenían
una respuesta menor a tratamientos con psicoestimulantes. Posteriormente
al comparar el grupo de trastorno de ansiedaditrastorno hipercinético puede
representar uno grupo de niños con ansiedad primaria que desarrollan
secundariamente inatención o pueden formar parte de un subtipo diferente
de trastornos hipercinéticos. De acuerdo con la primera opinión, Catala
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(1985) señalaba que cuando el niño presenta miedo, insomnio, pesadillas
y preocupación mórbida por amenaza de catástrofe habría que pensar en
un origen ansioso del cuadro.
La expresión de la ansiedad en los cuadros psicóticos es similar a la
expresada en otros cuadros sindrómicos. La descripción de Yemores”. “mie-
dos”, “compulsiones”, en estos niños psicóticos no tiene un carácter especifico.
Heller (1908). describió en la demencia que lleva su nombre, la presencia de
ansiedad en estos niños, como una respuesta a la presencia de las alucinacio-
nes. M. Creak (1964) señaló “la ansiedad frecuente, aguda, excesiva y aparen-
temente ilógica”. En la actualidad no aparece la ansiedad como significativa
y patente aunque si tiene un valor predictivo de severidad. Sin embargo en
la clínica algunos niños autistas, ante estímulos y hechos que parecerían
inofensivos, reaccionan con miedos o crisis de pánico, igual que ocurre con
las conductas repetitivas, rituales, que también presentan. Esta sintomatologia
de expresión ansiosa, presentaría aparición de brotes impulsivos o la actividad
autoagresiva en las psicosis infantiles que serían reflejos de una angustia más
básica, primitiva y endogenética que denota la lucha por mantener la propia
unidad personal y estructural del niño.
La fenomenologia ansiosa es compañera de camino de los estados defi-
citarios. Como tendremos ocasión de ver en el capítulo correspondiente a
la deficiencia mental, la ansiedad es clave en todo el proceso de adapta-
ción-inadaptaci6n de estos niños. Los estados y trastornos por ansiedad se
dan con mayor y frecuencia en ellos por varias causas sobresaliendo entre
ellas las de origen experiencial, como consecuencia de las situaciones frus-
trantes que vive a lo largo de su infancia en la que el ambiente le exige niveles
de competencia que no puede obtener o eficacias imposibles. La identidad
de ambas estructuras -la ansiosa y la deficitaria- les permite relaciones de in-
tercambio e’influencia mutuas de manera permanente. El componente cognitivo
de lo deficitario es un tejido fácilmente dislacerante y rompible, y la ansiedad
y la angustia son unos agentes que lo desordenan y IB desestructuran.
La Comorbilidad de las diversas formas de clínica de ansiedad entre sí
son muy frecuentes. Se calcula que el 50% de las formas clinicas de ansiedad
van unidas entre si, al menos con un doble diagnóstico de trastorno de an-
siedad (Bernstein y Garfimbel, 1986; Last, Strauss y Francis, 1967). Estos au-
tores encuentran los siguientes datos de comorbilidad. En casos de ansiedad
por separación hallan un 33% de niños con ansiedad excesiva y un 12% de
fobias simples. En casos de niños diagnosticados de trastornos por Ansiedad
excesiva encuentran un 27% de diagnostico de Ansiedad por evitación y un 36%
de Fobia Social. En los nifíos diagnosticados de Fobias Simples hallan un 18%
de niños con diagnostico por ansiedad excesiva. En los casos en que el
diagnóstico principal es de Depresibn Mayor encuentran estos autores: un 54%
de Fobia Social, un 45% de Trastorno por ansiedad excesiva, un 27% de
ansiedad por evitación. Como puede verse la Comorbilidad de los trastornos
por ansiedad entre si o de los estados y trastornos de ansiedad, son extraom’i-
nadamente comunes en la clinica diaria.
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La ansiedad en la hfancia. La experiencia de la angustia en los niños ~~-
algunas ideas de interés. Piensa que existe una angustia entre 0 y 6 mases
que seti la consecuencia de rotura en la continuidad en la relaci6n madre-hijo
que se vive como una angustia de abandono, que un poco más tarde, entre
6 meses y 2 años, se va configurando como una angustia de separación,
anticipo de las experiencias de duelo y aflicción. Y para defenderse de estas
angustias por abandono reacciona con la interposición del “objeto transicional”
que va a ejercer una función muy importante en la organización del estilo de
pensamiento en el futuro desarrollo infantil y de adulto, en forma de imagina-
ción, capacidad de juego, de ensoñación y de creatividad.
Los modelos comportamentalistas y cognitivo-comportamentales
forman el segundo grupo de vias metodológicas para el análisis de la ansiedad
que vamos a estudiar. Bajo este denominación se incluyen unos acercamientos
que tienen un rasgo en común: seguir los principios de la ‘teoría del aprendi-
zaje”. Con arreglo a esa premisa básica inicial, la ansiedad sería una conducta
inadaptada aprendida a través de hábitos persistentes (Wolpe), con una
fortísima dependencia funcional del ambiente, aunque con la posibilidad de
que existan circunstancias facilitadoras en el organismo que la propicien (Wat-
son, Wolpe, Eysenck). El aprendizaje se realizaría a través del condicionamien-
to clásico, del operante, por el aprendizaje vicario u observacional, por la
explicación que aporta la teoría de la preparación de Seligman, por la vía
cognitivista, y por el llamado comporfamentalismo social y ecológico. De una
manera resumida son los siguientes, las características más sobresalientes
de cada una de estas formas de aprendizaje: i”.- Condicionamiento clásico.
Está demostrado que la ansiedad en la infancia puede aprenderse a través
de mecanismos del condicionamiento clásico o pauloviano. El ejemplo más
conocido es el de la producción de los miedos. Se trata de un procedimiento
de aprendizaje por el cual si se asocia un estímulo o contingencia aversiva
que en principio era neutro y precede a otro evento o circunstancia que no
lo es, (es decir, que tiene el poder de provocar ansiedad en si mismo), una
vez establecida la asociación entre ambos eventos, el primer evento empieza
a provocar una reacción similar a la que provocaba el segundo evento o
situación ansiosa. Experiencia que se puede realizar en el laboratorio y que
puede ofrecernos explicación sobre la adquisición de algunas respuestas de
ansiedad sobre todo en síntomas físicos, pero no sería suficiente la simple
contigüidad como explicación del desarrollo de ciertas conductas fóbicas y de
otras conductas ansiosas complejas. 2”.- Condicionamiento operante: Este
modelo explicada más el mantenimiento de ciertas conductas de evitación o
escape de estímulos o situaciones que provocan ansiedad que el proceso de
adquisición de dichas conductas. Dicho proceso se establecería básicamente
a través del: a) reforzamiento positivo: la conducta de evitación puede estar
favorecida en su mantenimiento por el hecho de que el niño reciba otras
compensaciones al emitir dicha conducta. Por ejemplo: mayor atención y
mimos por parte de su madre. b) reforzamiento negativo: puesto que la
evitación de la situación o episodio que provoca ansiedad reduce considerable-
mente su presencia, dicha respuesta quedaría reforzada. 3Q.- Aprendizaje vicario
u observacional: Este modelo explicaría la adquisición de ciertas conductas y
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EXPERIENCIA CLAVE
- ~ .~ ____,__~ ~~
sigue criterios psicobiol*Qicos y eYOI”tiYOS, acepm la
, linámica de, proceso adaptativo. El “apego” es un vinculo
PRINCIPIOS Y
I ,rimario que se da ene, niño w n más intensidad en tomo
FUNDAMENTOS
3 los ES meses la ‘seguridad del vinculo” es buscada para
conseguir la eslabilidad y alejarse de la ansiedad.
La personalidad es un proceso.
El co,,jun,o de respuestas tiene un carácter defensivo y de
SUpEXViWnCia.
El sentido evol”tivis,a de este modelo es esencial.
LA PERSONALIDAD
Acepta la existencia de períodos críticos y de vulnerabilidad
en el desarrollo de la personalidad. Fundamenta las con-
ductas sociales futuras como una secuela. Acepta y enfati-
za las diterencias individuales y temperamentales.
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de diagnósticos son de tipo existencial y de tipo clínico. Recordemos otra vez
qué los años infantiles son un largo difícil camino de aprendizaje en el que
la angustia va a estar muy cerca y más aún en los obligados momentos de
crisis. Situaciones que son muy difíciles de evaluar y estas dificultades también
son bien patentes en el campo de la clínica y lo son por razones clínicas:
solapamiento, comorbilidad y polimorfismo, de índole metodológica: conflictos
en cuanto a los criterios y terminologías o intentos de aplicar conceptos
adultomótficos y por último razones de tipo epidemiológico como la inseguridad
de datos obtenidos en estudios masivos. (Achembach).
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La relajacibn también se apoya en un acercamiento al esquema corporal,
sus indicaciones son muy amplias, desde los temblores emocionales, hasta nu-
merosos trastornos psicosomáticos. Pueden utilizarse diferentes técnicas desde
las derivadas de la practica del entrenamiento autógeno de Shultz, en la cual a
través de la sugestión como se consigue la relajación real, hasta los métodos
activos y segmentarios tipo Jacobson que utilizan los movimientos localizados
y voluntarios de los mtkculos antagonistas para obtener la hipotonía.
2.- Psicoterapia
La psicoterapia, debe cumplir una serie de caracteristicas generales
independientemente de la orientación doctrinal y del cuadro clínico en la que
se aplique. Debe existir una situación estructurada que permita la expresión
de los sentimientos y creencias del nino; se establecerán con BI las metas a
realizar; debe saber que se le comprende y se le quiere ayudar, debe existir
una cuidadosa valoración de los mecanismos psicológicos del nitio; es
necesario tener en cuenta las características del medio ambiente social del
niño y tomar contacto con ese ambiente (hogar, escuela); debemos tener claro
lo que es inapropiado o inadecuado en cuanto a su conducta. Y hay que
terminar la terapia cuando las ventajas de hacerlo sobrepasan a las posibles
ventajas de continuar (Reitsman 1973).
La psicoterapia puede realizarse a través de un numeroso grupo de
técnicas terapéuticas, aunque la mayoría utilizan el intercambio verbal para
obtener un cambio reorganizando las estructuras mentales del sujeto aunque
en la infancia como ya hemos señalado, se utilizan también otras técnicas
como el juego, la expresión plástica, el psicodrama etc. De acuerdo con la
edad y las condiciones del niño.
El desarrollo de la terapia analítica ha progresado a través de grandes
discusiones entre autores de diferentes lineas y orientaciones en el mismo se-
no del psicoanálisis. Arma Freud delimita su uso a niños con unos criterios
estructurales específicos a los casos de “neurosis infantil”. Sin embargo, M.
Klein amplia las indicaciones desde las psicosis infantiles hasta los niños con-
siderados “normales”, en los que los mecanismos de lucha contra la angustia
juegan de lleno su papel adaptativo. Las diferencias entre las dos posiciones
(clásica y más innovadora), se siguen manteniendo en el establecimiento y
mantenimiento de una “situación terapéutica”, ya que las reglas impuestas a
los adultos no pueden ser traspuestas directamente a los niños. De modo que
los terapeutas infantiles han tenido que poner a disposición de este, vehículos
de comunicación mas adaptados que la comunicación puramente verbal. man-
teniendo sin embargo lo esencial, es decir, el establecimiento de una relación
transferencial. HistSricamente este problema es el que ha marcado más las
diferencias Arma Freud propuso una técnica en la que se mezclan actitudes
psicoanalistas y pedagógicas y en la cual induce la transferencia por medio
de una actitud deliberadamente seductora que apunta a que el niño se vincule
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afectivamente a su terapeuta. Para ella como señala Lebovici la transferencia
no tiene en el niño el mismo valor que en los adultos y tampoco existe en el
niño el equivalente a las asociaciones libres. En cambio M. Klein admitió que
las secuencias de juego, los dibujos, los relatos de los niños podían tratarse
como las asociaciones libres de los adultos y que a través de este material
se podía interpretar una auténtica transferencia. Posteriormente otros autores
matizan estas actitudes, considerando que la transferencia se puede establecer
en los niños como un proceso natural.
Los aspectos clínicos en el tratamiento psicoanalítico de los niños con
ansiedad han sido descritos detalladamente por diferentes autores, la descrip-
ción de casos con fobias, rechazo escolar, o síntomas de ansiedad comóttidos
con otros trastornos son los más frecuentes siendo los cuadros clinicos ansio-
sos donde más específicamente se ha utilizado esta terapia. El problema para
el uso de estas técnicas psicodinámicas como señala Marans 1989 son las
dificultades para la estandarización que no permiten realizar una descripción
completa de las actuales intervenciones terapéuticas psicoanalíticas.
Otras terapias dinámicas. Derivadas del psicoanálisis infantil, presentan
algunas diferencias, menos frecuencias en las citas, gran participación de los
padres en el tratamiento y mayor intervención activa del terapeuta, así como
intervenciones ambientales y consejos prácticos. Los estudios de Metaanalisis
descritos por diferentes grupos apoyan el uso de estas técnicas de psicoterapia
en niños como útiles en múltiples cuadros clínicos como los trastornos de an-
siedad (Weiss y Weiss, 1990).
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5.- Farmacoterapia
En la practica diaria para los trastornos de la ansiedad son prescritos un
numeroso grupo de psicótropos, ansiolíticos, neurolépticos y antidepresivos,
sin embargo los estudios controlados de psicof&macos en los cuadros
ansiosos son poco numerosos, con graves problemas metodológicos y sin
resultados realmente concluyentes.
a) Antidepresivos
Indicados especialmente en dos cuadros: 1) las fobias escolares y 2) los
Trastornos Obsesivos Compulsivos. Gittelman-Klein (1971, 1973) ha tratado
con imipramina a niños que presentaban fobia escolar. El 90% de los mejora-
ban en pocas semanas y el 81% volvían a la escuela sin problemas frente a
IOS niños que tratados con placebo de estos solo un 24% mejoraban sus
síntomas y el 47% volvían a la escuela. Sin embargo Klein (1992). no obtiene
resultados satisfactorios en un estudio a doble ciego sobre el uso de la
imipramina en niños con trastornos de ansiedad de separación. La utilización
de tricíclicos como la clorimipramina en otros cuadros como los Trastorno
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Obsesivo Compulsivo, consigue también mejoría de los síntomas, aunque no
presentan una total remisión. Otros autores como Rutter (1993) señala que
el uso de la imipramina da buenos resultados en la ansiedad de separación,
no así con la clorimipramina, lo que parece indicar una cierta selectividad en
el uso de los trícíclicos ante los diferentes cuadros ansiosos, junto con una
posible selectividad individual, que podría explicar las divergencias existentes
entre los trabajos realizados.
La utilización de la fluvoxamina un inhibidor de la serotonina como nuevo
fármaco de utilidad para los trastornos obsesivocompulsivos es señalada por
Adler (1994), que presenta este fkrmaco con unos niveles de seguridad y
mejoría aceptables. Sin embargo los pocos estudios realizados en este nivel,
nos hace ser prudentes, aunque nos abre una posibilidad a nuevas terapias
farmacológicas antidepresivas en toe y fobia en la infancia.
b) Ansiolíticos
Hasta ahora los más utilizados son las benzodiacepinas, sobre todo como
tratamiento sintomático asociado siempre al uso de otra técnica psicoterapéutica.
La eficacia del diacepán en la infancia no se ha demostrado. El Cloracepato
Dipotásico ha sido recomendado de manera puntual en situaciones de ansiedad
aguda en adolescentes, en inyectable hasta un máwimo de dosificación de 50
mgrs. por día. La utilización del alprazolán en estados de ansiedad excesiva,
determinan mejores resultados frente al placebo (Simeon and Ferguson 1987),
aunque no existen diferencias significativas según (Simeon et al 1992).
Estos fármacos son útiles en crisis agudas, fobias intensas, y en los estados
ansiosos permanentes, pero no deben prescribirse durante periodos demasiados
prolongados. A veces nos permite otro abordaje, que sin este primer paso seria
más difícil.
La prescripción farmacológica en el niño como en el adulto, lo expone
a riesgos de efectos secundarios, aunque esta claro que la presencia de los
medicamentos psicótropos tienen un sitio en el tratamiento de diversos
síndromes ansiosos en el niño.
Esta prescripción debe ser limitada en el tiempo, y será asociada a otras
formas terapéuticas sobre todo psicológicas.
BIBLIOGRAFíA:
Ameritan Psychiatric Association (1994). “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”.
IV EEdit. Ameritan Psychiatric Asswiation Press. Washington DC.
Achenbach, T. M. (1978). The child behaviore profile: 1. Boys aged 6-1,“. Journal 01 Consulting
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