Guía clínica para

la atención primaria
de las personas
adultas mayores
En el contexto de los derechos humanos
Guía clínica para
la atención primaria
de las personas
adultas mayores
En el contexto de
los derechos humanos
Guía clínica para
la atención primaria
de las personas
adultas mayores
En el contexto de
los derechos humanos

Programa Envejecimiento y Salud

Programa de Derechos Humanos en Salud
Unidad de Curso de Vida Saludable
Departamento de Salud de la Familia, Género y Curso de Vida
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
Biblioteca Sede OPS – Catalogación en la fuente
Organización Panamericana de la Salud

Guía clínica para la atención primaria de las personas adultas mayores: en el contexto de los derechos humanos. Was-
hington, D.C.: OPS, © 2013

ISBN: xx

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) dará consideración favorable a las solicitudes

de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones.
Esta guía se puede reproducir parcial o totalmente con permiso de la OPS/OMS. Para obtener autorización se puede
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vados.

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La Organización Panamericana de la Salud es un organismo internacional de salud pública

con 100 años de experiencia dedicados a mejorar la salud y las condiciones de vida de los
pueblos de las Américas. Goza de reconocimiento internacional como parte del Sistema de las
Naciones Unidas, y actúa como Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial
de la Salud. Dentro del Sistema Interamericano, es el organismo especializado en salud.

Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)

525 Twenty third Street, NW.
Washington, D.C. 20037

Editor de la presente edición: Dr. Enrique Vega, Asesor Regional, Envejecimiento y Salud, OPS/OMS.

Diseño y edición:xx

Diseño de portada:xx
TABLA DE CONTENIDOS

Prefacio ...............................................................................................................................................vii
Agradecimientos ................................................................................................................................. ix
Índice de autores ............................................................................................................................... xi
Introducción ....................................................................................................................................... xv

Primera parte. Módulos de valoración clínica

Módulo 1. Introducción envejecimiento, vejez y personas mayores ............................................ 2
Módulo 2. Valoración integral del adulto mayor ............................................................................ 8
Módulo 3. Evaluación funcional del adulto mayor ...................................................................... 18
Módulo 4. Evaluación del estado cognitivo y emocional del adulto mayor .................................36
Módulo 5. Valoración nutricional del adulto mayor ..................................................................... 42
Módulo 6. Evaluación farmacológica del adulto mayor ..............................................................56
Módulo 7. Evaluación social del adulto mayor ............................................................................ 70
Módulo 8. Evaluación de alteraciones sensoriales y técnicas para la comunicación ..................80
Módulo 9. Servicios preventivos para los adultos mayores ........................................................88
Módulo 10. Rehabilitación en el adulto mayor ........................................................................... 102
Módulo 11. Asuntos de derechos humanos y bioéticos en la atención al adulto mayor .......... 118

Segunda parte. Guías para el cuidado y la salud de los adultos mayores

Guía 1. Maltrato, abuso y negligencia ...................................................................................... 132
Guía 2. Trastornos de la memoria ............................................................................................ 140
Guía 3. Alteraciones de la movilidad ........................................................................................ 148
Guía 4. Anorexia ....................................................................................................................... 154
Guía 5. Caídas .......................................................................................................................... 160
Guía 6. Delirium - Síndrome confusional agudo ....................................................................... 168
Guía 7. Constipación ................................................................................................................ 178
Guía 8. Cuidado de los pies ...................................................................................................... 184
Guía 9. Depresión..................................................................................................................... 190
Guía 10. Disfunción sexual .........................................................................................................200
Guía 11. Disminución de la agudeza visual.................................................................................206
Guía 12. Dolor abdominal ........................................................................................................... 210
Guía 13. Dolor articular............................................................................................................... 214
Guía 14. Fragilidad y prevención de la dependencia ................................................................... 220
Guía 15. Hiperglucemia y Diabetes tipo 2 .................................................................................. 224
Guía 16. Hipertensión arterial en el adulto mayor ..................................................................... 232
Guía 17. Hipertrofia prostática benigna ..................................................................................... 240
Guía 18. Incontinencia urinaria ................................................................................................... 246
Guía 19. Infecciones...................................................................................................................254
Guía 20. Insomnio ...................................................................................................................... 258
Guía 21. Pérdida de peso ...........................................................................................................268
Guía 22. Salud bucal................................................................................................................... 272
Guía 23. Úlceras por presión ......................................................................................................280
PREFACIO

Los cambios en los perfiles demográficos crean exigencias tangibles tanto para las familias como para
los sistemas y servicios de salud. Desde inicios del siglo XXI, cada 25 años se duplica en América Lati-
na y el Caribe (ALC) la cantidad de personas mayores; de 50 millones a comienzos del siglo, se contará
con 100 millones en el 2025 y 200 millones en el 2050. Hoy en día, la esperanza de vida a los 60 años
se ha calculado en 21 años. El 81 % de las personas que nacen en la Región vivirán hasta los 60 años,
mientras que el 42% sobrepasarán los 80 años. En el año 2025, habrá 15 millones de personas con 80
años o más. Desafortunadamente, el aumento de la supervivencia no ha ocurrido a la par de mejoras
comparables en el bienestar, la salud y la calidad de vida de las personas mayores.

El conocimiento del impacto del envejecimiento en los sistemas de salud y cómo este modelará los
escenarios futuros, permitirá aumentar la capacidad para prevenir en forma racional las necesidades
de salud, y hará más claro el diseño e implementación de intervenciones basadas en ellas. En esto es
fundamental el desarrollo, la preparación y la distribución adecuada de los recursos humanos en salud,
que demandará la atención de las necesidades de salud de las personas mayores. Pero no será solo
aumentar la cantidad de recursos o mejorar sus conocimientos; los sistemas de salud basados en la
atención primaria necesitarán de una reingeniería y nuevos enfoques programáticos.

Las personas mayores reflejan de forma muy clara el nuevo escenario que debe atender la atención
primaria de salud, muy lejano al de hace 30 años. Al nuevo contexto demográfico lo acompaña un nue-
vo cuadro epidemiológico, una sociedad más multigeneracional donde por primera vez conviven cuatro
generaciones, nuevos determinantes, cambio en los tiempos de cuidados, en la participación de los
actores y en las herramientas de intervención. Es por ello que al lograr acercar los servicios a las nece-
sidades de las personas mayores, se logrará que esta atención primaria sea más amigable con todas
las edades, y con la diversidad. Un enfoque de curso de vida, que enmarque la ejecución de actividades
desde las primeras etapas de la vida, pero que incluya de igual manera a las etapas más avanzadas,
será fundamental en asegurar una longevidad saludable y activa.

La primera edición de la Guía clínica para la atención primaria de las personas adultas mayores
fue preparada y publicada en el periodo 2002-2003. No solo fue un documento pionero en la atención
clínica de las personas mayores en la Región, sino que se convirtió en una herramienta de los esfuerzos
de varios países por mejorar los servicios al grupo poblacional con mayor crecimiento en la Región de
las Américas. En su primera edición, esta guía coincidió con el inicio de un movimiento importante en
favor de las personas mayores; la aprobación del Plan de Acción de Madrid sobre Envejecimiento, y
su adecuación en América Latina y el Caribe; y la aprobación de la primera resolución sobre Envejeci-
miento Saludable (CSP26.R20) durante la 26.ª Conferencia Sanitaria Panamericana. Ambos fueron un
medio propicio para su diseminación y uso. La guía, en ese contexto, fue más allá de una herramienta
clínica; fue también utilizada en la planeación, organización e implementación de servicios, y muy espe-
cialmente se convirtió en una ayuda técnica fundamental en los trabajos y debates sobre los derechos
de las personas mayores en la Región.

Esta segunda edición tiene también un marco propicio, que aparece cuando se han revisado la imple-
mentación de Madrid en Brasilia (5 años) y San José (10 años), y se conocen los avances y barreras en
la Región. Es parte de la respuesta al Plan de Acción sobre la Salud de las Personas Mayores, incluido
el envejecimiento activo y saludable, aprobado por los países de las Américas en el 49° Consejo Direc-
tivo de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) en el
2009, que deja en claro la magnitud del reto: “La fuerza laboral en la esfera de la salud es la piedra
angular de los sistemas de salud y la clave para enfrentar el reto. No obstante, la disponibilidad
y distribución de los recursos humanos para ocuparse del problema son desiguales. Hasta en
países cuyos porcentajes de población de adultos mayores son altos, el abordaje integral a la
salud delas personas mayores rara vez se incluye en los estudios de ciencias de la salud”. Por
tanto, su actualización no solo responde a la evolución técnica del diagnóstico y tratamiento de los pro-

vii
blemas de salud, sino también a los grandes cambios en el contexto epidemiológico, social, político y
de derechos que ha tenido el tema en la última década.

Es así como en la edición que hoy se presenta se añade un ángulo fundamental al incorporar comen-
tarios y herramientas en el tema de derechos humanos, para que siguiendo las convenciones, decla-
raciones y recomendaciones del sistema de las Naciones Unidas y del sistema interamericano “…
aboguen por la promoción y protección de los derechos humanos y las libertades fundamentales de las
personas de edad avanzada…”.1 Esto, desde la perspectiva de la OPS, hace que el enfoque de derecho
no se vea como abstracción política o académica, sino como instrumento para la garantía del derecho
en la práctica diaria de la atención a la salud.

Ls segunda edición de la Guía clínica para la atención primaria a las personas adultas mayores:
en el contexto de los derechos humanos, pretende –al igual que la primera–compensar el desba-
lance entre el incremento exponencial de las personas mayores como usuarios de los servicios de la
atención primaria, y la falta de preparación que reciben los profesionales de la salud para atender sus
necesidades.

1 26ª Conferencia Sanitaria Panamericana celebrada en el 2002 (Resolución CSP26.R20).

viii
AGRADECIMIENTOS

Este documente es un reflejo de cómo han cambiado las recursos en este tema en la Región, y aunque
solo estamos en el inicio, hoy en las Américas se han consolidado muchas redes de trabajo, que son
fuerza de cambio a nivel nacional y regional.

La mayoría de los autores que participan de esta edición son miembros de la Academia Latinoamericana
de Medicina del Adulto Mayor (ALMA), una red creciente que agrupa a más de 100 profesores de geria-
tría altamente calificados y formados con un alto compromiso no solo con la especialidad, sino también
con la salud pública y la atención primaria de salud. Su Comité Ejecutivo ha sido el principal grupo asesor
de esta segunda edición. Nuestros sinceros agradecimientos a todos los miembros de ALMA.

Los derechos de las personas mayores han tenido un defensor tenaz en el Lic. Javier Vásquez, que
como Asesor de Derechos Humanos en Salud de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha
utilizado esta guía como una herramienta básica en su trabajo. En la presente edición el Lic. Vásquez
dedicó su experiencia a revisar el texto en forma detallada, añadiendo de forma precisa comentarios y
citas que contextualizan los derechos humanos. De esta forma, los equipos clínicos entenderán que su
trabajo cotidiano no solo mejora la salud y el bienestar, sino que hace valer estos resultados en base
al derecho.

El colectivo de geriatría del Hospital Italiano, con la guía del Dr. Marcelo Schapira, hizo una profunda
revisión de los temas, los criticaron y editaron de manera exhaustiva y profesional.

El Centro Interamericano de Estudios de la Seguridad Social (CIESS) ha sido un socio fundamental

en el tema del envejecimiento. Su Director, Dr. Miguel A. Fernández, y su coordinadora, Dra. Raquel
Abrantes, apoyaron este proyecto, así como otros al interior de OPS. Es el caso del Consorcio Uni-
versitario en Salud y Envejecimiento, un grupo de universidades de las Américas que comenzaron un
proceso de desarrollo de competencias y contenidos asociados a estos temas. El pujante desarrollo de
una red de más de 200 directivos y profesionales que hoy, graduados de la especialización en Gerencia
de Salud para Personas Mayores, trabajan en introducir cambios necesarios a sistemas y servicios de
salud. A ellos, a los centros colaboradores y de excelencia de OMS – que también han dado un impulso
a este proceso– queremos agradecer su apoyo.

La Dra. Martha Peláez, como Asesora Regional de Envejecimiento y Salud de la OPS, concibió la idea
de esta guía e hizo realidad su primera edición. Hoy jubilada de la OPS, pero más activa que nunca, si-
gue siendo motivación para este proyecto y muchos otros que en el área de envejecimiento se acome-
ten en la Región de las Américas. La gerontología, la geriatría, la salud pública y las personas mayores,
han tenido en la Dra.Peláez una líder visionaria, una trabajadora incansable y un ejemplo intachable a la
que nos honra dedicar esta nueva edición.

A todos los autores, revisores, editores y diseñadores que de forma generosa han compartido su tiem-
po y conocimientos a esta obra. Gracias.

ix
x
ÍNDICE DE AUTORES
Editor General:
Dr. Enrique Vega García. Asesor Regional en
Envejecimiento y Salud. Organización Panamerica-
na de la Salud/ Organización Mundial de la Salud
(OPS/OMS).
Edición comentada en Derechos Humanos:
Lic. Javier Vásquez. Asesor Regional Derechos
Humanos. Organización Panamericana de la Salud/
Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS).
Comité Científico Asesor:
Dr. Carlos Alberto Cano Gutiérrez. Geriatra,
Director Instituto de Envejecimiento Pontificia
Universidad Javeriana. Jefe Unidad de Geriatría
Centro de Memoria y Cognición “Intellectus”.
Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colom-
bia. Miembro Comité Ejecutivo ALMA.
Dr. Luis Miguel F. Gutiérrez Robledo. Director
General Instituto Nacional de Geriatría. Institutos
Nacionales de Salud de México. Profesor de Ge-
riatría Universidad Autónoma de México. Miembro
Comité Ejecutivo ALMA.
Roberto A. Lourenço. Professor Adjunto. Faculda-
de de Ciências Médicas Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. Professor Titular - Escola Médica de
Pós-Graduação Pontifícia Universidade Católica - Rio
de Janeiro, Brasil. Miembro Comité Ejecutivo ALMA.
Dr. Pedro Paulo Marín Larraín. Profesor Titular
Medicina Interna y Geriatría. Pontificia Universidad
Católica de Chile. Miembro Comité Ejecutivo ALMA.
Dr. Fernando Morales Martínez. Catedrático y
Director Académico Pregrado y Posgrado de Ge-
riatría y Gerontología Universidad de Costa Rica.
Director General Hospital Nacional de Geriatría y
Gerontología. Presidente Junta Rectora Consejo
Nacional de la Persona Adulta Mayor. Miembro
Comité Ejecutivo ALMA.
Dr.José Francisco Parodi García. Médico Es-
pecialista en Geriatría de Bamboo Senior Health
Services. Profesor de Geriatría. Director Centro de
Investigación del Envejecimiento de la Facultad de
Medicina Humana de la Universidad San Martín de
Porres. Miembro del Comité Ejecutivo de ALMA.
Dra. Martha Pelaez. Healthy Aging Regional Co-
llaborative Director. Health Foundation of South
Florida. Miami, Florida. USA. Miembro del Comité
Ejecutivo de ALMA.
Dr. Leocadio Rodríguez Mañas. Jefe de Servicio
de Geriatría. Profesor Titular de Geriatría. Hospital
Universitario de Getafe, España. Presidente Comi-
té Ejecutivo de ALMA.
Dr. Clemente Humberto Zúñiga Gil. Médico In-
ternista y Geriatra. Profesor de Geriatría, Medicina
Interna y Epidemiología Universidad Autónoma de
Baja California, México. Miembro del Comité Eje-
cutivo ALMA.
Edición Científica:
Dra. Carolina Herrera Bozzo. Consultora Tempo-
ral. Organización Panamericana de la Salud. Mas-
ter en Salud Pública, Escuela Andaluza de Salud
Pública. Médico Residente de Geriatría, Hospital
Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
Dr. Mariano Montana. Especialista en Medicina
interna y Geriatria, Subdirector Médico del Centro
Estatal del Adulto Mayor. Secretaría de Salud del
Estado de Coahuila. Profesor Titular de la Espe-
cialización Médica en Geriatría por la Universidad
Nacional Autónoma de México.
Dra. Yalile Muñoz. Asistente Dirección Regional y
Geriatra Regional de la Dirección Regional Servicios
de Salud Central Norte. Caja Costarrisence de Se-
guro Social. Profesora de Geriatría. Miembro ALMA.
Dr. Marcelo Schapira. Especialista en Clínica
Médica y Geriatría, Hospital Italiano de Buenos Ai-
res. Director de la carrera de Especialista en Geria-
tría de la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Autores:
Dra. Cecilia Albala. Profesora Titular y Jefe de la
Unidad de Nutrición Pública, Instituto de Nutrición
y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad
de Chile.
Dr. Rodolfo E. Albrecht Junghanns. Geriatra del
Hospital Ángeles Puebla. Director Médico de la
Residencia Gerontológica Refugio de los Ángeles.
Profesor de Geriatría. Puebla, México Miembro de
ALMA.
Dra. Cristina Alonso Bouzon. Unidad de Caídas
y Fracturas Servicio de Geriatría Hospital Universi-
tario de Getafe. Profesora de Geriatría. Miembro
de ALMA Madrid, España.
Dra. Flor María Avila Fematt. Directora de Ense-
ñanza y Divulgación del Instituto Nacional de Ge-
riatría de la Secretaría de Salud Federal. México.
xi
Profesor Salud en el Anciano. Facultad de Medi-
cina. Universidad Nacional Autónoma de México.
Miembro de ALMA.
Dra. Melba Barrantes Monge. Especíalista en Me-
dicina Interna y Geriatría.Coordinador Médico Project
HOPE Inc.Managua, Nicaragua. Miembro de ALMA.
Dr. Daniel Bunout. Profesor Titular, Instituto de
Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA),
Universidad de Chile.
Dra. Norma Cardoso. Jefa Unidad de Evaluación
Geriátrica Centro de Investigaciones en Longevidad,
Envejecimienrto y Salud (CITED). Profesora de Ge-
riatría Universidad Médica de la Habana, Cuba.
Dra. Pamela Chavez. Coordinadora Atención In-
tegral Clínica Alemana, Santiago de Chile. Profe-
sora de Geriatría. Miembro de ALMA.
Lic. Angela Collado. Podóloga. Centro de Inves-
tigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud
(CITED), Habana, Cuba.
Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán. Geriatra Ser-
vicio de Geriatría, Hospital Regional Docente 24
de Diciembre, Caja de Seguro Social, Ciudad de
Panamá. Profesor de Geriatría Universidad de Pa-
namá. Miembro de ALMA.
Dra. Cecilia Donderis. Directora Médica Hospital
Regional Docente 24 de Diciembre. Profesora de
la Cátedra de Geriatría y Gerontología de la Co-
lumbus University. Ciudad de Panamá, Panamá.
Miembro de ALMA.
Dr. Miguel Flores Castro. Profesor Adjunto del
Curso de la Especialidad de Geriatría y Profesor In-
vestigador Titular A del Departamento de Clínicas
Médicas de la Universidad de Guadalajara, Méxi-
co. Miembro de ALMA.
Francisco González López. Especialista en Me-
dicina Interna y Geriatría Clínica. Director del De-
partamento de Ciencias Clínicas de la Universidad
del Rosario y Jefe del Departamento de Clínicas
Médicas de la Corporación Hospitalaria Mederi,
Bogotá. Miembro de ALMA.
Dr. Héctor González Martínez. Geriatra Hospital
Lazaro Cardenas I:S.S.S.T.E. y Hospital CIMA. Pro-
fesor de Geriatría - Facultad de Medicina U.A.CH.
Chihuahua, México. Miembro de ALMA.
Dr. Juan Carlos García Cruz. Geriatra y Médico
Internista. Jefe de la Clínica de Geriatría, Unidad
Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especia-
lidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Institu-
to Mexicano del Seguro Social. México DF, Méxi-
co.Profesor de Geriatría. Miembro de ALMA
xii
Dra. Marlen García Orihuela. Geriatra y Especia-
lista en Farmacología. Profesora e Investigadora
en Geriatría y Farmacología. Universidad Médica
de la Habana Cuba. Miembro ALMA.
Dra. Faridy Helo Guzmán. Médico Asistente de
la Unidad de Recuperación Funcional del Hospital
Nacional de Geriatría y Gerontología de Costa Rica.
Profesora de Geriatría Universidad de Costa Rica.
Miembro de ALMA.
Dra. Alina Hernández. Investigadora Centro de
Investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y
Salud (CITED). Profesora de Geriatría Universidad
Médica de la Habana, Cuba. Miembro ALMA.
Dra. Susana Hierrezuelo. Jefa Departamento de
Rehabilitación Geriátrica Funcional Centro de In-
vestigaciones en Longevidad, Envejecimienrto y
Salud (CITED). Profesora de Geriatría Universidad
Médica de la Habana, Cuba.
Dra. Katrin Kulzer Homann. Geriatra y Gerontólo-
ga. Coordinadora de la Unidad de Valoración Geriá-
trica Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología.
Profesora de Posgrado de Geriatría y Gerontología
Universidad de Costa Rica. Miembro de ALMA.
Dr. Jesús Menéndez. Vicedirector. Centro de In-
vestigaciones en Longevidad, Envejecimiento y
Salud (CITED). Profesor de Geriatría Universidad
Médica de la Habana, Cuba. Miembro de ALMA.
Dr. Mariano Montana. Especialista en Medicina
interna y Geriatria, Subdirector Médico del Centro
Estatal del Adulto Mayor. Secretaría de Salud del
Estado de Coahuila. Profesor Titular de la Espe-
cialización Médica en Geriatría por la Universidad
Nacional Autónoma de México.
Dra. Yalile Muñoz. Asistente Dirección Regional y
Geriatra Regional. Dirección Regional Servicios de
Salud Central Norte. Caja Costarrisence de Seguro
Social. Profesora de Geriatría. Miembro de ALMA.
Dra. Magaly Ojeda. Geriatra Master en promo-
ción de Salud. Health & Wellness Program Mana-
ger. Vida Seniors Center. Washington DC USA.
Dr. Teodoro J. Oscanoa. Jefe del Servicio de
Geriatría del Hospital Almenara. ESSALUD. Lima,
Perú. Profesor de Geriatría, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. Investigador Centro de In-
vestigación del Envejecimiento (CIEN) de la Facul-
tad de Medicina Humana de la Universidad San
Martín de Porres, Lima, Perú.
Dr. José Alejandro Parodi Ramírez. Médico
Especialista en Cardiología y Medicina Interna de
Bamboo Senior Health Services. Ex presidente de
la Sociedad Peruana de Cardiología. Fellow Ame-
rican College of Cardiology.
Dr.José Francisco Parodi García. Médico Espe-
cialista en Geriatría de Bamboo Senior Health Ser-
vices. Profesor de Geriatría. Director Centro de In-
vestigación del Envejecimiento de la Facultad de
Medicina Humana de la Universidad San Martín
de Porres. Miembro Comité Ejecutivo de ALMA.
Dra. Liliam Rodríguez. Vicedirectora Investigacio-
nes Centro de Investigaciones en Longevidad, En-
vejecimiento y Salud (CITED). Profesora de Geriatría
Universidad Médica de la Habana, Cuba. Miembro
de ALMA.
Dr. Carlos Sandoval Cáceres. Médico Geriatra,
Hospital Angamos ESSALUD Perú. Profesor de Ge-
riatría Universidad de San Martín de Porres y de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Miem-
bro de ALMA.
Dr. Marcelo Schapira. Especialista en Clínica Mé-
dica y Geriatra, Hospital Italiano de Buenos Aires.
Director de la carrera de Especialista en Geriatría de
la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Orlando Sega. Geriatra y Profesor de Geriatría.
Universidad de Maracaibo.Venezuela
Dra. Lourdes Tedechea. Profesora de Geriatría.
Montevideo, Uruguay. Miembro de ALMA.
Dra. Xinia Villalobos Cambronero. Geriatra y Ge-
rontóloga. Jefe Unidad de Valoración Urgencias y Pro-
grama de Telemedicina Hospital Nacional de Geriatría
y Gerontología. Profesora de Geriatría y Gerontología.
Universidad de Costa Rica. Miembro de ALMA.
Dr. Daniel Valerio Aguilar. Geriatra y Gerontó-
logo. Coordinador de la Clínica de la Memoria,
Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología. Pro-
fesor de Geriatría y Gerontología. Universidad de
Costa Rica. Miembro de ALMA.
Marco Vinicio González Rubio. Coordinador
General de Gestión de Servicios de Salud en el
Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto en
San Luis Potosí. Profesor Titular de Geriatría de la
Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Méxi-
co. Miembro de ALMA.
Revisión y actualización de materiales:
Dr. Javier Benchimol. Médico Geriatra Servicio
de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina.
Dr. Maximiliano Smietniansky. Especialista en Clí-
nica Médica y Geriatría. Programa de Medicina Ge-
riátrica. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
Dra. María Elvira Söderlund. Médica Especialis-
ta en Geriatría. Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Dra. Fabiana Giber. Especialista en Medicina In-
terna y Geriatra. Programa de Medicina Geriátrica.
Servicio de Clínica Médica Hospital Italiano. Direc-
tora del Curso de Educación Médica Continua en
Geriatría. Instituto Universitario del Hospital Italia-
no. Buenos Aires, Argentina.
Dra. Laura Brescacin. Especialista en Clínica
Médica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Ai-
res, Argentina.
Dr. Jorge Esteban. Especialista en Clínica Mé-
dica y Geriatra. Médico de Planta del Servicio de
Clínica Médica Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Dra. Maria Eugenia Riggi. Especialista en Clíni-
ca Médica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina.
Dra. Mariela González Salvia. Especialista en
Geriatría y Medicina Interna. Médico de Planta del
Servicio de Clínica Médica. Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina.
Dra. Constanza Pecantet. Especialista en Medi-
cina Interna y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina.
Dra. Marina Cavagna. Especialista en Clínica
Médica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Ai-
res, Argentina.
Dr. Miguel Sassano. Especialista en Clínica Mé-
dica y Geriatra del Servicio de Clínica Médica Hos-
pital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Rubén Vallejos. Especialista en Clínica Médi-
ca y Geriatra del Servicio de Clínica Médica Hospi-
tal Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dra. Claudia Alonzo. Especialista en Clínica Mé-
dica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Dra. Mercedes Mattiussi. Especialista en Clínica
Médica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Ai-
res, Argentina.
Dra. Mariela Cal. Especialista en Clínica Médi-
ca y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Lic. Verónica Mignone. Licenciada en Nutrición.
Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Luis Cámera. Médico Especialista en Clínica
Médica. Jefe de Sección Geriatría del Hospital Ita-
liano de Buenos Aires, Argentina.
xiii
xiv
INTRODUCCIÓN

La mayoría de las personas mayores pueden considerarse como saludables e independientes y con-
tribuyen de forma importante al bienestar de la familia y la comunidad. Es un mito presentarlas solo
como receptoras pasivas de servicios sociales o de salud. Sin embargo, es cierto que ellas presentan
un mayor riesgo y una mayor prevalencia de enfermedades crónicas y problemas complejos de salud,
y que si reciben una atención de salud oportuna y adecuada, pueden mantenerse en forma activa y
productiva en el seno de su familia y de su comunidad.
Los problemas de salud de las personas mayores pueden ser difíciles de manejar en los consultorios
de atención primaria sino se ha recibido una formación o capacitación al respecto. El manejo de estos
problemas requiere de instrumentos y procedimientos especiales, que dominados en la atención pri-
maria, pueden hacer la diferencia en los procesos y resultados.
El contenido de esta guía es información actualizada de recursos e instrumentos especialmente dise-
ñados para ayudar a que la adopción de los procesos recomendados sea lo más fácil y eficiente posible
para el practicante no especializado y ocupado. Esta guía es el trabajo de profesores y especialistas en
geriatría, que no solo han desarrollado los temas más frecuentes en la salud del adulto mayor, sino que
le han dado un enfoque práctico para que pueda ser usado en atención primaria.

Organización del material

La Guía clínica para la atención primaria de las personas adultas mayores: en el contexto de los dere-
chos humanos, está dividida en dos partes: Parte I – Módulos de valoración clínica: reúne once mó-
dulos cuyo objetivo es brindar el conocimiento y dotar de herramientas para desarrollar una valoración
y manejo adecuado del paciente de mayor edad. Parte II: Guías clínicas: reúne 23 guías clínicas sobre
problemas de salud presentados como motivos frecuentes de consulta de las personas mayores que
acuden a la atención primaria.
Esta guía no es un texto de geriatría para especialistas, sino un texto de referencia para actualizar a
médicos tratantes que no han tenido previa formación en geriatría sobre el abordaje de la salud en las
personas mayores.
Los métodos y enfoques clínicos que se recomiendan en este manual están diseñados en base a la me-
dicina del adulto mayor. Los materiales proveen información actualizada, recursos e instrumentos espe-
cialmente diseñados que ayudan a que la adopción de los procesos recomendados sea lo más fácil y efi-
ciente posible para los profesionales de primer contacto que trabajan muchas veces en sets inadecuados,
atienden a diferentes grupos de edades, tienen muchas prioridades y están generalmente muy ocupados.

Sugerencias sobre el método de instrucción a utilizar con esta guía

Esta guía está diseñada para utilizarse como auto aprendizaje. No obstante, también ha sido usada como
parte de programas organizados de educación continua. Cada módulo puede ser utilizado por un facilita-
dor en un formato interactivo con pequeños grupos de médicos y enfermeras practicantes. Cuando está
presente un facilitador, este expondrá información basada en conceptos de la medicina geriátrica, en tanto
que los participantes tendrán la oportunidad de hablar a cerca de la información y aplicarla mediante ejerci-
cios de formación de ideas, discusión de casos y establecimiento de metas personales.
Además de la información que se incluye en esta guía, en los casos en que les sea posible se reco-
mienda a los médicos que consulten los libros y artículos que se mencionan en la bibliografía y visiten
los portales electrónicos especializados en el tema de salud del adulto mayor. Una selección de los
portales de mayor utilidad es incluida como parte de bibliografía, que está separada por módulos y
guías, para facilitar su revisión.
Esta guía está dirigida a médicos y enfermeras, trabajadores sociales y otros profesionales de atención
primaria que son responsables de la atención de la salud de un número creciente de personas que
sobrepasan los 60 años de edad.
Esperamos que esta guía acompañe los esfuerzos por lograr la atención primaria que las personas
mayores necesitan.

xv
Primera parte
Módulos de valoración clínica
Módulo 1
Introducción envejecimiento, vejez
y personas mayores

2
 OBJETIVOS

General: Entregar elementos conceptuales y metodológicos para que los

equipos que trabajan en los programas de atención primaria de salud inte-
gren los conceptos básicos de geriatría en la valoración de la salud de los
adultos mayores.

Específicos: Al finalizar el trabajo con el presente módulo, los participan-

tes serán capaces de:
„ Valorar las características más destacadas de la presentación de las en-
fermedades en los adultos mayores.
„ Identificar a los llamados “gigantes de la geriatría”, sus características
principales y la importancia que tienen para el paciente de edad avanzada.

1. INTRODUCCIÓN llevar a la insuficiencia en otro; es decir, a un

¿QUÉ ES LA GERIATRÍA?
La geriatría es la rama de la medicina que se ocu-
pa de atender a las personas mayores de 60 años.
Aunque existen médicos geriatras, que son los
especialistas en la materia, todos los profesiona-
les de la salud reconocen que la atención de los
adultos mayores, representa una proporción cada
vez mayor de su espacio profesional especialmen-
te en la atención primaria a la salud.
El médico de atención primaria necesita conocer
la peculiaridad de los aspectos médicos del enve-
jecimiento, que incluyen la presentación “atípica”
de enfermedades, según la clasificación clásica,
las cuales demandan un abordaje diferenciado y
una evaluación y manejo integral.
Peculiaridad de la enfermedad
en geriatría
Variables que afectan la presentación
de enfermedades
„ La co-morbilidad es frecuente en el paciente
mayor. La insuficiencia en un sistema puede
efecto de cascada. Ninguna enfermedad domi-
na el cuadro clínico.
„ La insuficiencia orgánica múltiple.
„ La presentación de un problema social puede
oscurecer una enfermedad subyacente o com-
plicar su manejo.
„ El uso de múltiples medicamentos puede com-
plicar el manejo.
„ Algunos medicamentos pueden curar y a la vez
causar problemas de salud y ello puede ser crí-
tico en las personas mayores.
Causas múltiples del mismo síntoma
„ En el adulto mayor muchas enfermedades pue-
den presentarse bajo la misma sintomatología,
por ejemplo, fatiga y anorexia. Otros síntomas
son comunes a varias enfermedades de la ve-
jez como la confusión, las caídas, la incontinen-
cia o la inmovilidad.
„ Los síntomas pueden incluso darse en una es-
fera distinta a la del aparato o sistema afecta-
do por el proceso patológico. Por ejemplo, los
cambios en el estado funcional, el deterioro del
estado mental o la incontinencia, en presencia
de neumonía o infección urinaria.

3
Diferente presentación que en los adultos
jóvenes
„ Hay muchos antecedentes en la literatura mé-
dica que hablan de una “presentación atípica
de la enfermedad” en el adulto mayor. En rea-
lidad, la presentación “atípica” para los están-
dares del adulto joven es típica en el adulto
mayor, de manera que incluso se pueden deli-
near modelos específicos de presentación de
la enfermedad en geriatría, que contrastan con
el modelo médico prevalente.
„ Para un síntoma dado, las alternativas de diag-
nóstico diferencial varían sustancialmente en
el adulto mayor con respecto al joven. Lo que
en el joven corresponde habitualmente a sín-
tomas por reflujo gastroesofágico, puede co-
rresponder a carcinoma en el adulto mayor; si
la rectorragia en el joven hace pensar en enfer-
medad inflamatoria intestinal, diverticulosis o
angiodisplasia son los diagnósticos más proba-
bles en el adulto mayor.
„ El mismo proceso patológico en los extremos
de la vida se comporta de manera distinta. Es
así, que la mala absorción intestinal en el joven
se presenta con abundantes evacuaciones y
esteatorrea, y en el viejo puede hacerse mani-
fiesta solo cuando la osteomalacia secundaria
lleva a una fractura del cuello femoral.
„ Lo que pareciera corresponder a una misma
enfermedad en distintos grupos de edad,
puede en realidad obedecer a muy diversas
etiologías. Como ejemplo cabe citar la pre-
sentación del cáncer gástrico bajo la imagen
clínica de la acalasia; o bien la colitis isquémi-
ca, que puede llenar los criterios diagnósticos
de la colitis ulcerativa.
Envejecimiento y enfermedad
„ Existe una relación epidemiológicamente de-
mostrada entre la enfermedad y el envejeci-
miento, aunque esto no quiere decir que to-
das las enfermedades aumenten en función
de la edad. Brody señaló dos grupos: las en-
fermedades que se relacionan con la edad,
las cuales se asocian con más frecuencia a
una edad específica; y las enfermedades que
dependen de la edad, las que aumentan su
incidencia de forma exponencial en la medida
que aumenta la edad.
„ Hay ciertos desórdenes asociados con los
cambios intrínsecos que acompañan al enveje-
cimiento y a los cuales el adulto mayor es par-
ticularmente proclive: los trastornos motores
4
del esófago y la osteoartrosis son un ejemplo.
„ Algunas complicaciones de enfermedades
comunes ocurren solo décadas después de
iniciado el proceso y son, por ende, más fre-
cuentemente observadas en el viejo (mani-
festaciones neoplásicas del sprue celíaco, las
complicaciones de la hipertensión arterial o las
manifestaciones tardías de la diabetes).
La condición crónica múltiple
La pluripatología es caracterizada por la coexisten-
cia de dos o más enfermedades crónicas de va-
rias categorías, lo que implica, por una parte, una
mayor afectación clinicobiológica (enfermedades
no curables, con deterioro progresivo) y, por otra,
una mayor demanda tanto por la reagudización de
cualquiera de sus procesos o aparición de nuevas
asociaciones, como por la pérdida progresiva y
global de la capacidad funcional de los pacientes.
Es un grupo con especial susceptibilidad y fragi-
lidad clínica. Todo ello condiciona un alto costo
sanitario, una enorme repercusión social y una im-
portante sobrecarga sanitaria.
Estos pacientes necesitan una valoración integral
(clínica, funcional, social y mental) y un seguimien-
to mediante un equipo multidisciplinario.
Presentación tardía
„ Con frecuencia, la queja principal al momento
de la consulta no refleja en forma clara o di-
recta la repercusión en el estado general de
salud por parte del que es en realidad el pro-
blema principal. El motivo de consulta corres-
ponde con mayor frecuencia al síntoma más
familiar o fácilmente reconocible, a la carga
global que representa la enfermedad o a un
problema que en opinión del paciente o del
cuidador primario permite legitimar el acceso
al sistema de salud.
„ No siempre las condiciones frecuentemente
asociadas a la vejez como las caídas, la incon-
tinencia o la falla cerebral constituyen la queja
principal del paciente a pesar de estar frecuen-
temente presentes.
„ El médico enfrenta con frecuencia el proble-
ma de que los síndromes geriátricos, que
constituyen la parte principal del problema de
salud, son con frecuencia presentados de ma-
nera colateral y suelen ser soslayados por un
motivo de consulta “facilitador”, que corres-
ponde a lo que el enfermo piensa que puede
evocar una respuesta más favorable por parte
del médico.
Determinantes sociales
Las mujeres conforman la mayoría entre los adultos
mayores en casi todos los países del mundo. Este
fenómeno, conocido como la ‘feminización’ del en-
vejecimiento, se observa universalmente porque las
mujeres llegan a vivir más que los hombres. En el
mundo, las mujeres añosas tienden a vivir más en
pobreza que los hombres, y el crecimiento de este
grupo poblacional con grandes desventajas sociales
continúa aumentando de manera importante.
El nivel de bienestar de las mujeres y los hombres
en la vejez es resultado de la trayectoria de vida
que siguieron, así como del contexto social, eco-
nómico e institucional que los rodeó. De acuerdo
con esto, los hombres y las mujeres en la vejez se
encuentran en diferentes estados de vulnerabili-
dad de acuerdo con el rol social, cultural y el nivel
de protección social que se les da.
Las mujeres se encuentran vulnerables por su
relativamente bajo nivel educativo, poca participa-
ción en actividades económicas a lo largo de su
vida, falta de la pareja durante la vejez y la pérdida
económica y de protección institucional.
En los países en desarrollo solo una minoría de los
ancianos cuenta con los beneficios de un siste-
ma de jubilación. Al llegar a la vejez, las personas
pobres enfrentan un estado de salud disminuido
como consecuencia de la acumulación de eventos
adversos y múltiples carencias del entorno en el
que han pasado la mayor parte de su vida.
Los sistemas informales de apoyo y atención a la
salud son los más utilizados por los adultos mayo-
res que viven en pobreza, principalmente debido
a la carencia de recursos personales, económicos
y sociales.
La utilización temprana de servicios se reflejará en
un mejor estado de salud durante la vejez y podrá
garantizar un mayor y mejor uso de servicios de
salud para enfrentar las enfermedades geriátricas.
Al diseñar programas y políticas para el bienestar
de los adultos mayores, debe pensarse en la pre-
vención. Las medidas de prevención pueden anti-
cipar dichos riesgos para lograr dos objetivos: una
vejez con mejor calidad de vida para la población y
una menor carga social del envejecimiento.
2. LA GERIATRÍA EN EL CONTEXTO
DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
La actitud preventiva en el adulto mayor forma parte
de los pilares de la atención. Su objetivo es evitar el
desarrollo de situaciones que, una vez implantadas,
son difícilmente reversibles. Entre ellas destaca la
inmovilidad, inestabilidad, incontinencia y deterioro
intelectual que en su día llegaron a ser consideradas
por los clásicos de la geriatría (Bernard Isaacs) como
los “gigantes de la geriatría.” La geriatría moderna
ha cambiado este enfoque, señalando la necesidad
de anticiparse al desarrollo de estas situaciones
que, en caso de producirse y estabilizarse, pueden
considerarse típicas situaciones indicadoras de una
pobre atención geriátrica.
En resumen, la atención primaria de calidad se
reconocerá por su capacidad de prevenir, detec-
tar, anticipar e intervenir precozmente sobre las
siguientes condiciones:
Inmovilidad
La inmovilidad en cama o sillón constituye un riesgo
para la independencia funcional y tiene repercusio-
nes negativas sobre la salud y la calidad de vida. En
su grado máximo estando el paciente confinado a
la cama, la inmovilidad ocasiona problemas inheren-
tes a ella misma, independientemente de la enfer-
medad o condición que la determine.
Las úlceras por presión (escaras de decúbito), las
contracturas y la impactación fecal, son ejemplos de
complicaciones frecuentes en pacientes encama-
dos. Siendo este un gran problema, podemos con-
cluir que el reposo en cama como recurso terapéuti-
co solo está indicado en situaciones especiales.
El médico y el equipo geriátrico deben enfatizar
prioritariamente la movilización, la actividad y
promover la recuperación funcional. Los adultos
mayores inmovilizados presentan atrofia muscular
intensa y rápida, que puede dificultar la marcha
y así perpetuar la inmovilidad. La inmovilidad en
cama o sillón es generadora de otros “gigantes”,
tales como la incontinencia, amén de aumentar la
enfermedad. El adulto mayor enfermo presenta
una alta prevalencia de depresión, condición con
potencial para causar o agravar la inmovilidad.
Inestabilidad
La inestabilidad postural y las caídas son problemas
comunes en los adultos mayores, principalmente
entre las mujeres. Además de que constituyen un
riesgo importante para fracturas y están asociadas a
un aumento de la mortalidad, las caídas tienen como
principal complicación la limitación funcional y psi-
cológica resultante del miedo de caer. Puede cons-
tituirse en factor desencadenante de abandono de
actividades sociales e inmovilidad. La inestabilidad
5
postural tiene un extenso significado clínico y puede
estar asociada a alteraciones de la marcha. Las caí-
das deben ser consideradas como un síntoma que
debe ser investigado.
Incontinencia
La incontinencia de heces y orina, además de su
significado médico, tiene un profundo impacto en
el bienestar de los adultos mayores, comprome-
tiendo su autoestima y dignidad. La incontinencia
no es un problema que atraiga rutinariamente la
atención de los médicos.
En el adulto mayor independiente, la aparición de in-
continencia constituye un motivo para el abandono
de las actividades sociales y restricción al ámbito do-
méstico. En el paciente inmovilizado y dependiente,
puede ser indicativo de cuidados ineficientes; mu-
chas veces los pacientes se orinan en el lecho por
no ser capaces de solicitar ayuda o por no ser aten-
didos en sus solicitudes de auxilio para orinar.
Deterioro intelectual
Los trastornos cognoscitivos son altamente pre-
valentes entre los adultos mayores y constituyen
una de las principales causas de incapacidad y de
pérdida de autonomía e independencia.
Las demencias son padecimientos progresivos,
irreversibles, para las cuales el mayor factor de
riesgo es la propia edad. Se estima que por lo
menos el 10% de la población con 65 o más años
de edad presentan alguna forma de demencia.
La enfermedad de Alzheimer es la causa más fre-
cuente de demencia, sin embargo, la importancia
de las demencias de origen vascular no debe ser
subestimada. Estas afecciones tienen un gran im-
pacto sobre la vida de los pacientes y también en
sus familias. La presencia de disturbios no cog-
noscitivos, como las alteraciones del comporta-
miento, la agresividad, las alteraciones del sueño,
entre otras, aumentan la necesidad de cuidados
permanentes y las solicitudes de ingreso a insti-
tuciones o residencias geriátricas.
Iatrogenia
La iatrogenia medicamentosa se ha convertido en
uno de los principales problemas de los adultos
6
mayores. Esto por dos razones básicas: porque el
envejecimiento disminuye la llamada “franja tera-
péutica”, y porque los pacientes geriátricos tien-
den a usar un número mayor de medicamentos,
favoreciendo la interacción medicamentosa. Lo
anterior expuesto, hace que los efectos adversos
de los medicamentos sean de dos a tres veces
más frecuentes entre las personas de edad avan-
zada. Esta situación pone en evidencia la necesi-
dad de evitar el uso excesivo de medicamentos y
de combatir la automedicación.
Otras formas de iatrogenia deben ser considera-
das, entre las cuales destacan la “iatrogenia de
opinión” y la “iatrogenia por omisión”. En la pri-
mera, lo que ocurre es que el médico por des-
conocimiento o por prejuicios, da orientaciones
equivocadas a sus pacientes. Atribuir el origen de
algunas quejas a la “senilidad”, estimular la inacti-
vidad o aún la inmovilidad en cama son actitudes
generadoras de problemas y no de soluciones.
En la iatrogenia por omisión, los pacientes se ven
privados de oportunidades terapéuticas con gran
potencial de éxito. Esta situación es evidente al
no indicar fisioterapia para pacientes con un pro-
nóstico favorable de rehabilitación o la no-pres-
cripción de un antidepresivo para pacientes con
depresión, dolencia con un gran potencial de res-
puesta terapéutica.
Fragilidad
A los llamados “gigantes de la geriatría se ha
añadido la fragilidad, de la que hoy se tiene más
conocimiento y que constituye una causa funda-
mental de la pérdida de funcionalidad de los adul-
tos mayores. La fragilidad se considera un conti-
nuo entre el envejecimiento normal y un estado
final de discapacidad y muerte.
La fragilidad se caracteriza por una disminución
de la reserva fisiológica y una menor resistencia
al estrés, como resultado de déficits en los siste-
mas fisiológicos que condicionan vulnerabilidad a
eventos adversos.
Los ancianos frágiles tienen mayor riesgo de dis-
capacidad y son los que más se benefician de
intervenciones preventivas. Independiente de
las comorbilidades, la fragilidad es un factor pro-
nóstico para discapacidad y muerte (ver guía de
Fragilidad).
3. BIBLIOGRAFÍA
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tient-centered care for older adults with multiple chronic conditions: a stepwise approach from the Ameri-
can Geriatrics Society: American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimor-
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6. Kane RL, Shamliyan T, Talley K, Pacala J. The association between geriatric syndromes and survival. J
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10. Sachez Rodriguez A. El enfermo con pluripatologia: La necesidad de una atención integral coordinada.
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11. Ruiz M, Cefalu C, Reske T. Frailty syndrome in geriatric medicine. Am J Med Sci. 2012 Nov;344(5):395-8.

7
Módulo 2
Valoración integral
del adulto mayor

8
 OBJETIVOS

General: Entregar elementos conceptuales y metodológicos para que los

equipos que trabajan en los programas de atención primaria de salud, inte-
gren los conceptos básicos de geriatría en la valoración de la salud de los
adultos mayores.

Específicos: Al finalizar el trabajo con el presente módulo docente, los

participantes serán capaces de:
„ Valorar las características más destacadas de la presentación de las en-
fermedades en los adultos mayores.
„ Mejorar el abordaje diagnóstico y de manejo interdisciplinario, para la re-
cuperación de la salud en los adultos mayores.

1. VALORACIÓN INTEGRAL DEL recursos, lograr el mayor grado de independencia y

ADULTO MAYOR
El envejecimiento de órganos y sistemas, así como
la presentación atípica y simultánea de las enferme-
dades, hace necesaria la aplicación de un sistema
de evaluación especial en los adultos mayores. La
evaluación integral del adulto mayor es un aporte de
la geriatría a la medicina como una herramienta de
abordaje clínico enfocado a los problemas de salud
predominantes en el adulto mayor. El haberse origi-
nado como parte inherente del propio desarrollo de
esta especialidad, hace que a esta evaluación se le
conozca también en la literatura como evaluación
geriátrica. Hoy está claro que, independientemente
de la especialidad o del set de atención clínica don-
de se desarrolle, es la forma imprescindible para el
abordaje clínico de las personas mayores.
La valoración geriátrica es un proceso diagnóstico
dinámico y estructurado que permite detectar y
cuantificar los problemas, necesidades y capaci-
dades de la persona mayor en las esferas clínica,
funcional, mental y social para elaborar, basada en
ellas, una estrategia interdisciplinar de intervención y
seguimiento a largo plazo con el fin de optimizar los
en definitiva una buena calidad de vida.
La evaluación geriátrica integral tiene los siguien-
tes objetivos principales:
„ Mejorar la exactitud diagnóstica en base a un
diagnóstico holístico (clínico, funcional, mental
y social).
„ Descubrir problemas tratables no diagnostica-
dos previamente.
„ Establecer un tratamiento holístico adecuado y
racional a las necesidades del anciano.
„ Mejorar el estado funcional y cognitivo.
„ Mejorar la calidad de vida.
„ Situar al paciente en el nivel médico y social
más adecuado a sus necesidades, evitando
siempre que sea posible la dependencia, y con
ello reducir el número de ingresos hospitalarios
e institucionalizaciones.
„ Mayor utilización de la atención a domicilio.
„ Reducción en la utilización de servicios hospi-
talarios.
„ Reducción en los costos de atención médica.
No existe una fórmula rígida para la valoración de
un adulto mayor; esta debe ser centrada en la per-

9
sona, reconociendo su individualidad y la hetero- de la evaluación se pretende establecer un balan-
geneidad de este grupo de población. Tampoco ce de las pérdidas y de los recursos disponibles
existe consenso internacional sobre un modelo o para su compensación.
guía específico para la obtención de información
durante la valoración. El orden aquí presentado no Evaluación clínica del adulto mayor
necesariamente es el ideal, ni cada elemento pre-
sentado es necesario para la valoración de todos Como se ha mencionado, la evaluación clínica
los adultos mayores, ya que ello dependerá de las al paciente mayor exige de los profesionales de
necesidades y posibilidades particulares de cada la salud un grupo de conocimiento y habilidades
situación. Este contenido básico se debe ampliar, para entender que, si bien los principios clínicos
cuando se considere necesario, para obtener in- son los mismos, se está asistiendo a un paciente
formación adicional (cuadro 1). con características especiales.
En el centro de salud donde se cuenta con un Se debe realizar una entrevista y exploración clí-
equipo multidisciplinario, la valoración clínica del nica tradicional, pero con enfoque detallado en di-
adulto mayor puede incluir la colaboración de va- versos puntos que se describen por secciones a
rios miembros del equipo. La valoración incluirá continuación:
múltiples herramientas que los colegas de la aten- „ La valoración debe realizarse dentro de un mar-
ción primaria pueden escoger de un verdadero co de respeto y evitando los estereotipos, ta-
arsenal, que se han construido y validado en nu- les como la infantilización (pensamiento equi-
merosos contextos. En este módulo se mencio- vocado de que el adulto mayor es similar a un
nan algunas de ellas para que se consideren en niño); la presunción de que oyen poco y hay
el trabajo diario. que gritarles a todos; o que piensen que todos
La evaluación de un adulto mayor que entra en los adultos mayores están dementes.
contacto con los servicios de atención primaria de „ Hay que recordar que los adultos mayores
la salud, tiene por objetivo central la definición de traen con ellos una historia de vida llena de
sus problemas en términos funcionales. A través eventos, de relaciones personales, ambientes
e interacciones que les hacen reaccionar de
CUADRO 1. Dimensiones para la evaluación integral una manera muy individual.
del adulto mayor „ La valoración debe seguir una secuencia lógica
y ordenada con el fin de evitar omisiones. Al
Dimensión Método/herramienta Ver aproximarse al adulto mayor:
  Se le debe llamar por su nombre.
Historia, examen   Sentarse y hacer contacto visual con él.
físico. Estudios   Se debe utilizar un lenguaje que el adulto
Evaluación
de laboratorio, Módulo 2 mayor pueda entender, tratando de evitar
clínica
fisiológicos e los tecnicismos.
imagenológicos
Valoración Historia clínica del adulto mayor
Katz, Lawton y otros Módulo 3
funcional
Durante la entrevista clínica existen algunos fac-
Valoración de tores que pueden dificultar la obtención de los da-
Revisión sistemática Módulo 6
medicamentos
tos por alteraciones de la comunicación (déficits
Valoración sensoriales y deterioro cognoscitivo); respuestas
Factores de riesgo Módulo 5
nutricional vagas sobre los síntomas a los que se refiere;
múltiple sintomatología; y tendencia a ocultar la
Valoración
Folstein, Pfeffer y sintomatología.
cognitiva y Módulo 4
Yesavage Por lo tanto, se debe abordar al paciente con tran-
afectiva
quilidad y paciencia, realizando preguntas cortas
Valoración y directas, con una intensidad de voz acorde a la
Historia social Módulo 7
social capacidad auditiva de cada paciente.
Algunos datos deberán ser completados o contra-
Valoración del
Visita al hogar Módulo 7 rrestados por el familiar cuidador, amigo o algún
medio ambiente
otro proveedor de cuidado. Se anotarán cada uno

10
de los datos de importancia y se realizará una se-
miología detallada de cada uno de ellos.
Se debe realizar una entrevista y exploración clí-
nica tradicional, pero con enfoque detallado en di-
versos puntos que se describirán por secciones a
continuación:
Historia de la enfermedad o
padecimiento
En este apartado se recomienda dar el tiempo
necesario al paciente (esto muestra deferencia
hacia este y mejora la relación médico-paciente),
orientándolo cada vez que sea necesario para la
obtención de una semiología detallada y dirigida
de cada uno de los síntomas identificados, los que
debe ser priorizados de acuerdo a la manifesta-
ción cardinal.
Al interrogar acerca de por qué se consulta y cuá-
les son sus principales molestias, no deje de in-
cluir la búsqueda intencionada de dificultades sen-
soriales y problemas de salud oral.
Por otro lado, debe tenerse en cuenta que la se-
miología del paciente mayor hace necesario iden-
tificar los mal llamados síntomas atípicos de la
enfermedad, por ejemplo, si refiere un síndrome
febril incompleto preguntar si existe en lugar de
fiebre, hipotermia. En caso de un síndrome hiper-
glucémico, puede presentar incontinencia urinaria
en lugar de poliuria. En la presencia de un síndro-
me coronario puede referir equivalentes angino-
sos (disnea, diaforesis, palpitaciones, astenia, adi-
namia, lipotimia y síncope) en lugar de presentar
dolor precordial.
Todos estos elementos, así como muchos otros
deben ser seguidos y anotados en detalle para po-
der conformar un cuadro diagnóstico más exacto
de los problemas de salud del paciente.
Interrogatorio por aparatos
y sistemas
En el interrogatorio por aparatos y sistemas se
debe seguir una entrevista tradicional, y además
hay que preguntar acerca de cambios en el es-
tado funcional a lo largo del último año; cambios
ponderales, fatiga, mareo, caídas, trastornos del
sueño, sintomatología cardiovascular, afecciones
osteoarticulares y problemas sexuales.
No deberá perder detalle en la exploración y pre-
guntar por los llamados síndromes o problemas
geriátricos. En este apartado debe incluirse un
interrogatorio dirigido a detectar incontinencia uri-
naria, estreñimiento, incontinencia fecal, delirium,
inmovilidad, úlceras por presión, déficits sensoria-
les, y otros que se abordarán de forma detallada
en los capítulos siguientes.
Antecedentes de salud
Revisión de la historia de enfermedades
En los antecedentes personales se deben tomar en
cuenta cada una de las enfermedades previamente
diagnosticadas, su evolución y tratamiento detalla-
do, haciendo énfasis en las que a su vez constituyen
factores de riesgo importantes, como la diabetes,
hipertensión y artropatías entre otras. Trascendental
es el reconocimiento de condiciones crónicas múlti-
ples que, indudablemente, tiene una repercusión en
el manejo y el pronóstico del paciente.
Historia farmacológica completa
Se debe obtener la información sobre cada uno
de los fármacos que ha tomado y/o toma por lo
menos durante el último año. Considerar no solo
los fármacos prescritos por el profesional de salud,
sino también los suministrados por el cuidador o
los automedicados. Registrar presentación, dosis,
frecuencia de consumo, duración del tratamiento,
detalles sobre la administración de estos (relación
con los alimentos, si los administra juntos o dejan-
do un tiempo entre ellos, etc.), identificar posibles
duplicaciones y corroborar el apego terapéutico
a ellos. Debe recordarse incluir también los me-
dicamentos herbolarios y homeopáticos. Todo lo
anterior con el objetivo de identificar prescripcio-
nes inadecuadas, potenciales interacciones fár-
maco-fármaco, fármaco-enfermedad que pueden
ocasionar en conjunto efectos adversos menores
y mayores.
Es importante poder diferenciar entre los antece-
dentes verdaderamente importantes y otros que
no lo son tanto y que muchas veces son sobreva-
lorados por el paciente.
Algunos aspectos que deben también ser
revisados son:
Historia de caídas. Preguntar la presencia o no
de caídas en el último año; su frecuencia; qué fa-
voreció a ellas; si se asocia con factores ambien-
tales como obstáculos, iluminación, etc.; o si fue
secundaria a previa pérdida del estado de despier-
to, mareo o lipotimia. Además, si después de la
caída tuvo alguna complicación (fracturas, contu-
siones en cráneo, hematomas, lesiones a tejidos
blandos, etc.).
11
Hospitalizaciones y cirugías previas. Cuál fue
su evolución durante y después de ellas. Pregun-
tar en específico si se presentó algún cuadro de
delirium y/o si causó disminución en la funciona-
lidad del paciente y cuál fue el tiempo de recu-
peración.
Antecedente de delirium. Es importante cono-
cer si alguna vez presentó un cuadro de delirium
o confusión mental (alteraciones en las funciones
cognoscitivas, alteraciones en el nivel de alerta
y del comportamiento; inicio agudo y curso fluc-
tuante); preguntar cuánto duró el cuadro, si recibió
tratamiento farmacológico y/o medidas generales
y qué fue lo que lo precipitó (infecciones de vías
urinarias, traumatismo, cirugía, hospitalizaciones,
entre otros).
Historia de los servicios preventivos. Obtener
el registro sobre prevención de enfermedades
infecciosas (como vacunaciones contra influenza
estacional, neumococo, toxoide tetánico y difte-
ria), cáncer (mamario, cérvico-uterino, de prósta-
ta, de colon, gástrico, endometrial, entre otros),
osteopenia, osteoporosis, hábitos alimentarios,
ejercicio, uso previo de auxiliares de la marcha.
Otros. Registrar habilidades, pasatiempos, si el
paciente o cuidador pertenecen a algún grupo
social (club de adultos mayores, autocuidado, de
cuidadores, etc.) y diversas actividades socio-cul-
turales que realiza o ha realizado.
Examen físico
El examen físico comienza con la observación del
paciente, cuando camina desde la sala de espera
al cuarto de examen. Considerando el examen fí-
sico tradicional, tenga en cuenta estas recomen-
daciones especiales:
„ Es conveniente adoptar una posición cercana,
de frente a la fuente de luz, atendiendo a po-
sibles deficiencias en la audición y mantenién-
dose al mismo nivel del paciente. Observar en
específico higiene, vestido, y actitud debido a
la frecuencia de maltrato por negligencia.
„ Presencia de hiperostosis, pulso de arterias
temporales (por el aumento en la frecuencia
de arteritis de la temporal y polimialgia reu-
mática), exploración de pares craneales, ojos
(entropión, agudeza visual, cataratas); boca
(estado de los dientes y encías, infecciones
orales, tumores, disfunción temporo-man-
dibular, uso y ajuste adecuado de prótesis
dentales); busque presencia de bocio, soplos
carotideos, movilidad de vertebras cervicales
y linfadenopatías.
12
„ Se recomienda, de ser posible, una explora-
ción neurológica completa, siempre enfatizan-
do en la presencia de alteraciones en el estado
de conciencia, marcha, equilibrio, alteraciones
del lenguaje, movimientos anormales; como
temblor ya sea por enfermedad de Parkinson
(asimétrico, en reposo, en cuenta monedas)
o esencial (fino, bilateral, aumenta con el es-
trés, disminuye con el alcohol), además de
otros movimientos como mioclonías, atetosis,
coreícos. Se debe evaluar si existe rigidez, dis-
cinesias y reflejos de liberación frontal (por la
posibilidad de afección frontal en demencias o
enfermedad vascular).
„ Examine las articulaciones, si hay signos de
extrapiramidalismo, evalúe los reflejos osteo-
tendinosos y el fondo de ojo; realice la otosco-
pía, palpe posibles adenopatías cervicales y las
arterias temporales. En esta posición es más
fácil un examen cardiopulmonar.
„ Tome los signos vitales, especialmente la pre-
sión arterial sentado y parado.
„ No olvide examen mamario a las mujeres.
„ Asegúrese de verificar peso y talla, hipoten-
sión ortostática, integridad de la piel y agudeza
visual y auditiva.
„ Examine cuidadosamente las extremidades,
especialmente los pies. Enfatice sobre la sen-
sibilidad, función muscular (tono, fuerza, movi-
lidad), pulsos periféricos, coloración de la piel,
presencia de deformidad articular (osteoartro-
sis en manos, cadera, rodillas), alteraciones
óseas en los pies (hallux valgus). Además,
verifique la presencia de edema e identifique
el tipo (vascular, cardiaco, renal, hepático, lin-
fático, por hipoalbuminemia y medicamentos),
así como presencia de úlceras por presión, dia-
betes o vasculares. También dermatomicosis y
onicomicosis.
Órganos de los sentidos:
Evaluación de la visión
Existe evidencia de que los problemas visuales se
presentan entre un 21 a 50 % de los adultos ma-
yores, dificultando el desarrollo de sus actividades
de la vida diaria, disminuyendo su calidad de vida y
aumentando el riesgo de las caídas. Las principales
causas de alteración visual en este grupo etario son
presbicia, cataratas, glaucoma, retinopatía diabética
y degeneración macular relacionada con la edad. Por
lo tanto, se recomienda preguntar al paciente si tie-
ne dificultad para ver la televisión, leer o para ejecu-
tar cualquier actividad cotidiana a causa de la vista.
Realizar la evaluación de la agudeza visual me-
diante la carta de Snellen (si la persona usa lentes
debe hacerse la prueba con sus lentes habitua-
les). Cuando la agudeza visual está por debajo de
20/40 y si el problema visual interfiere con activi-
dades de la vida diaria, se deberá referir al oftal-
mólogo para exploración de fondo de ojo, tonome-
tría y campimetría.
Evaluación de la audición
Debido a la alta prevalencia de alteraciones en
la audición (entre el 11% y 46%), se debe pre-
guntar dirigidamente si tiene algún problema con
su audición, realizar exploración otoscópica con
la finalidad de detectar tapones de cerumen, al-
teración en el conducto auditivo externo o de la
membrana timpánica.
Además puede realizarse la prueba del susurro.
Esta se realiza con el examinador de pie por detrás
del paciente y fuera de su campo visual, a 60 cm
de distancia; se debe examinar cada oído por se-
parado. Mientras se tapa con la presión de un dedo
el oído no explorado, se susurran tres números y
letras combinados (por ejemplo: 6, C, 4); posterior-
mente se le solicita al paciente que diga en voz alta
lo que se le susurró. En caso de al menos un error,
se repite la prueba con otros números y letras di-
ferentes. La prueba se considera negativa si el pa-
ciente repite al menos tres de los seis números y
letras. Posteriormente se explora el oído contrario.
Si la prueba del susurro es positiva, derivar al pa-
ciente a segundo nivel para evaluación audiométri-
ca. Esta prueba ha demostrado tener sensibilidad
de 80 hasta 96% y especificidad de 90 hasta 98%
contra la audiometría convencional.
Estudios de laboratorio y gabinete
La anamnesis y la exploración se deben comple-
mentar con pruebas de laboratorio y gabinete.
Cada caso es particular y de acuerdo a los datos
encontrados se deberán solicitar las pruebas com-
plementarias más indicadas. Sin embargo, en una
evaluación inicial en general se solicitarán los si-
guientes estudios:
Citología hemática (biometría, hemograma):
permite identificar y/o corroborar si existe algún
tipo de anemia (la cual no es secundaria al propio
envejecimiento y deberá buscarse una causa es-
pecífica de acuerdo a los resultados de la historia
clínica y los valores en este estudio. Además per-
mite conocer la cuenta de leucocitos y su diferen-
cial que ayudará en el diagnóstico de infecciones.
Química sanguínea (glucosa, urea y/o BUN
(nitrógeno ureíco en sangre), creatinina, co-
lesterol y triglicéridos, albúmina): permite iden-
tificar los niveles de glucemia y descartar o sos-
pechar la presencia de hipoglucemia, intolerancia
a la glucosa y diabetes, las cuales se presentan
frecuentemente en el adulto mayor y son también
de utilidad para verificar el control en el caso de
que estas enfermedades ya estén diagnosticadas y
tratadas. Hay que tener cuidado en la interpretación
de la urea y creatinina debido a que la disminución
de masa muscular (sarcopenia) podría influir en el
reporte de falsos negativos para la presencia de fa-
lla renal. El colesterol y los triglicéridos pueden brin-
dar una aproximación hacia el diagnóstico de dislipi-
demia y decidir su tratamiento farmacológico o no
farmacológico en base a los niveles y tipo de ele-
vación. Especialmente en los pacientes mayores,
los niveles bajos de colesterol total también se han
considerado como un marcador de mortalidad. La
albúmina puede orientar junto con la evaluación nu-
tricional sobre la presencia de desnutrición, aunque
vale la pena recordar que el resultado puede verse
afectado en caso de insuficiencias orgánicas (he-
pática, renal, cardiaca) y su sensibilidad al cambio
es baja a diferencia de su precursor pre-albúmina.
Electrolitos séricos: es necesaria la determi-
nación de sodio debido a la frecuencia de des-
equilibrios hidro-electrolíticos, ya sea por enfer-
medades o uso inapropiado de medicamentos
(neurolépticos, diuréticos, entre otros).
Examen general de orina: resulta de importan-
cia conocer todos los elementos reportados en
este estudio, ya que podría ayudarnos a identifi -
car la posibilidad de infección de las vías urinarias,
presencia de sangrado, sospecha de litiasis renal,
pérdida de proteínas y glucosa en orina.
Hormona estimulante de tiroides: debido a la
alta frecuencia de presentación de las alteraciones
tiroides (principalmente hipotiroidismo) y su pre-
sentación clínica atípica, debe considerarse una
prueba complementaria necesaria.
Electrocardiograma: sin duda alguna es impor-
tante ya que brinda datos sobre el ritmo, frecuen-
cia, alteraciones en la conducción, presencia de is-
quemia, lesión, necrosis y detectar y/o corroborar
la presencia de enfermedad cardiaca.
Radiografía de tórax: complementa el estudio
cardiovascular y permite complementar el diagnós-
tico clínico de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, neumonías (considerar que en ocasiones
debido a la deshidratación, mala técnica o cifosis,
pueden no encontrarse los hallazgos radiológicos
típicos de la neumonía). Presencia de tumores, fi -
brosis pulmonar, tuberculosis, entre otros.
13
2. EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL
Además de la historia clínica tradicional, la valora-
ción integral incluye otros aspectos que se deben
evaluar en forma sistemática, ya que existe evi-
dencia de que pueden detectar problemas de sa-
lud de alta frecuencia de presentación y que son
considerados marcadores de desenlaces negati-
vos en el adulto mayor. Estos aspectos incluyen
la funcionalidad, función cognoscitiva, estado de
ánimo, evaluación nutricional y evaluación social.
Cada uno de estos aspectos se aborda en diferen-
tes módulos de forma detallada. A continuación
se revisa solo la importancia de su abordaje.
Valoración funcional
La evaluación de la función adquiere una dimen-
sión muy especial en la evaluación de los adultos
mayores. Su frecuencia es alta, y en siete ciuda-
des de América Latina y el Caribe se encontró que
en los adultos mayores la dificultad para realizar
las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) va
desde el 13.8% (Bridgetown) hasta el 23.7% (São
Paulo); la dificultad para realizar las actividades
instrumentales de la vida diaria (AIVD) se presen-
ta entre el 17 (Montevideo) hasta el 40.3% (São
Paulo) de este grupo etario.
Su deterioro puede ser indicador precoz de la en-
fermedad aún antes de la aparición de los sínto-
mas clínicos, sirve para cuantificar diferencias en
el impacto de enfermedades sobre el individuo y
tiene un valor especial para evaluar resultados en la
terapéutica y la rehabilitación. Dicha evaluación se
convierte en un elemento más para determinar la
eficacia y eficiencia de la intervención médica.
Existen dominios básicos que deben ser conside-
rados dentro de la evaluación funcional: actividades
básicas de la vida diaria o capacidad para realizar
las tareas de autocuidado; actividades instrumen-
tales de la vida diaria o tareas necesarias para un
funcionamiento independiente en su comunidad; y
la movilidad. Cada uno de estos dominios se puede
evaluar mediante escalas adaptadas y validadas en
diferentes países en América, que con detalle se
abordarán en capítulos posteriores.
Valoración del estado mental y
afectivo
Estado de ánimo
En este rubro destaca la depresión. En siete ciuda-
des de América Latina y el Caribe se encontró que la
14
depresión en los adultos mayores se presenta entre
el 7.0% (Bridgetown) y el 33.4% (Santiago de Chile).
Debido a su frecuencia, la dificultad para su detec-
ción en el primer nivel de atención, el impacto que
causa sobre el deterioro cognoscitivo, estado fun-
cional, calidad de vida, comorbilidad y mortalidad,
resulta de especial interés su detección oportuna y
tratamiento en el primer nivel de atención. Para su
abordaje en primer nivel de atención se han descrito
diferentes guías de práctica clínica. Además de que
existen diferentes escalas de tamizaje que pueden
utilizarse, las que se abordarán posteriormente.
Función cognoscitiva
El deterioro cognoscitivo se presenta en América
Latina y el Caribe entre el 1.1% (Montevideo) y el
12.9% (São Paulo).
Los adultos mayores presentan algunos cambios
que pueden considerarse normales en el proce-
so de envejecimiento, entre ellos la necesidad de
mayor tiempo para memorizar cosas y recordar las
ya aprendidas recientemente. De ninguna manera
es normal que pierdan estas capacidades.
Con frecuencia, un adulto mayor o alguna perso-
na cercana a él refiere(n) quejas de memoria, y es
nuestra obligación abordar mediante entrevista deta-
llada y por medio de escalas validadas la evaluación
de las funciones cognoscitivas (memoria, lenguaje,
juicio, orientación, cálculo, atención, concentración,
etc.) Todo esto con la finalidad de saber si el pa-
ciente presenta un envejecimiento cerebral normal
acorde a su edad y escolaridad, o si presenta alguna
enfermedad. Las alteraciones que principalmente se
deben identificar en esta población son el deterio-
ro cognoscitivo leve y la demencia. Los pacientes
con deterioro cognoscitivo presentan un déficit de
memoria y/o pequeños déficit en varias áreas cog-
nitivas, pero todos ellos sin deterioro funcional do-
méstico ni laboral y no reúnen criterios para poder
ser diagnosticados con demencia.
La demencia se caracteriza por el deterioro de
las funciones intelectuales y el compromiso de la
funcionalidad. Ello se asocia regularmente a la al-
teración de la conducta y del estado de ánimo, lo
que contribuye a generar una situación de depen-
dencia que impacta negativamente en la calidad
de vida (CDV) del paciente y de sus cuidadores.
Por ello resulta importante su evaluación en la
atención primaria. Para profundidad en las pro-
piedades clinimétricas de los instrumentos que
pueden ser utilizados para el tamizaje de la fun-
ción cognoscitiva, revisar el capítulo sobre pérdi-
da de memoria.
Valoración nutricional
La evaluación nutricional es un componente bá-
sico de la valoración integral del paciente mayor.
En general, se recomienda preguntar por los há-
bitos de alimentación (ver instrumentos apropia-
dos para la evaluación nutricional en el módulo 5).
Pregunte sobre la actividad física que acostumbra
realizar la persona.
Tome los indicadores de la composición corporal:
peso y talla. La mayor utilidad del peso como me-
dida aislada es saber si el individuo ha disminuido
o aumentado su peso en más de un 10% en los
últimos 3 meses. La talla por si sola no es de gran
utilidad. Para estimar la reducción que la persona
ha sufrido a lo largo del tiempo, la talla actual se
debe comparar con la talla que la persona alcanzó
en la juventud. En estos casos existen métodos
para calcular con gran exactitud la talla original del
adulto mayor (ver módulo 5).
Valoración social
En la evaluación social se debe obtener la siguien-
te información: historia social, convivencia, sopor-
te asistencial, situación económica, situación de la
vivienda, calidad de vida del paciente, si existe o
no sobrecarga en el cuidador, y maltrato del adulto
mayor. Para cada uno de estos puntos se han de-
sarrollado diferentes escalas, que son detalladas
en el módulo correspondiente.
La escolaridad, historia laboral, la situación ocupa-
cional y económica actual son aspectos que de-
ben evaluarse. Es también imprescindible conocer
la red social y de apoyo (formal (institucional) e
informal (familiar), así como las responsabilidades
familiares o sociales del individuo.
Diagnóstico
Obtenidos los datos de la valoración clínica se pro-
cede a formular un diagnóstico o juicio clínico, que
en el caso de un equipo multidisciplinario debe in-
cluir el diagnóstico de enfermería y el diagnóstico
social del adulto mayor. El diagnóstico deberá obte-
ner los principales problemas que afectan la salud
del paciente mayor en sus diferentes dimensiones;
deberá determinar el impacto funcional que esos
problemas tienen; y conocer cuáles serán las capa-
cidades residuales con que cuenta el individuo para
enfrentar la enfermedad y recuperar su salud. Estos
son elementos principales en la toma de decisiones.
Tratamiento
Es importante que el adulto mayor esté infor-
mado de su condición y de cómo puede mejorar
o mantener su estado de salud. El tratamiento
debe comenzar con información apropiada para
que el paciente pueda entender e incluir orien-
taciones prácticas y así facilitar la adherencia al
protocolo indicado.
Si el tratamiento incluye una prescripción farmaco-
lógica, hay que tener presente que la prescripción
debe ser escrita idealmente con letra imprenta y
expresando claramente las dosis indicadas y por
cuánto tiempo debe tomarlas. Esta receta debe
leerse junto con el paciente y familiar, si está pre-
sente, para disminuir el riesgo de dudas.
Al final de la entrevista indique la fecha de cuán-
do debe volver a control y no deje de subrayar y
anotar la necesidad de mantener actividad física
y buena nutrición como puntos clave para el en-
vejecimiento saludable.
El manejo del paciente geriátrico debe integrar
acciones de promoción como las señaladas ante-
riormente y de prevención de enfermedades y dis-
capacidades. El tratamiento terapéutico específico
debe estar acompañado del diseño de un plan de
rehabilitación que permita la recuperación o mante-
nimiento de las capacidades funcionales.
CONCLUSIONES
„ Aunque el tiempo invertido en una adecuada
evaluación geriátrica integral es mayor compa-
rado con el abordaje convencional, los benefi -
cios en definitiva son muy importantes.
„ Las características especiales que presenta el
adulto mayor –que se comentaron en este mó-
dulo,– así como el abordaje multidisciplinario y
la evidencia en la reducción de múltiples des-
enlaces negativos con respecto a la salud en el
adulto mayor, justifican que en todos los nive-
les de atención se implemente dicho abordaje
para beneficio de esta población.
„ Una vez evaluado el paciente se deberán se-
guir planes de intervención de acuerdo a las
necesidades de cada uno de ellos, así como de
los recursos disponibles, pero siempre consi-
derando en lo posible al equipo multidisciplina-
rio de atención en geriatría.
15
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17
Módulo 3
Evaluación funcional del adulto
mayor

18
 OBJETIVOS

General: Proporcionar los elementos conceptuales y metodológicos para

la evaluación funcional del adulto mayor.

Específicos: Al finalizar el presente módulo, los participantes serán capa-

ces de:
„ Valorar la importancia de la funcionalidad y la autonomía en la evaluación
integral y el pronóstico del adulto mayor.
„ Identificar las escalas para la evaluación funcional de las personas adultas
mayores y aplicarlas para medir las actividades básicas e instrumentadas
de la vida diaria, la marcha y el equilibrio.
„ Conocer las consecuencias del deterioro funcional en el adulto mayor y
las principales causas asociadas con este fenómeno.

1. INTRODUCCIÓN La evaluación funcional del adulto mayor es exten-

La funcionalidad, definida como la suma de las ca-
pacidades que requiere un adulto mayor para rea-
lizar por sí mismo aquellas actividades indispensa-
bles para poder satisfacer sus necesidades dentro
y fuera de su domicilio, es un fenómeno complejo
y multidimensional, que requiere del equilibrio de
las esferas biológicas, psicológicas y sociales de
cada individuo.
Existe interrelación entre cada una de las esferas
en el mantenimiento de la funcionalidad en los
adultos mayores. Cada una de ellas puede afec-
tar positiva o negativamente la funcionalidad de
un individuo, sin embargo, el deterioro en una
esfera puede ser compensado o agravado por
las otras esferas. Es así que una limitación en la
fuerza muscular o en la reserva cardiovascular en
un adulto mayor puede ser agravada por un esta-
do depresivo, pero puede ser compensada por un
medio libre de barreras ambientales y el uso de
auxiliares que permitan realizar sus actividades de
forma independiente, los cuales no podrían ser ad-
quiridos si no se cuenta con recursos económicos
propios o facilitados por sus familiares.
sa y compleja, ya que abarca la evaluación del des-
empeño en las actividades de la vida diaria, movili-
dad, marcha y equilibrio, función cognitiva, estado
de ánimo, estado nutricional y las redes familiares y
sociales, entre otras. Es por ello que en este módu-
lo solo se abordan los aspectos físicos de la funcio-
nalidad, que abarcan la capacidad para desarrollar
las actividades básicas e instrumentadas de la vida
diaria, la movilidad, la marcha y el equilibrio.
Importancia de la evaluación
funcional
La evaluación funcional geriátrica está asocia-
da con una mejoría de la supervivencia, menor
número de hospitalizaciones y días de estancia
hospitalaria, disminución en los costos de aten-
ción médica e institucionalización, así como me-
joría en el estado funcional y en el pronóstico de
los adultos mayores. Además, la independencia
en las actividades de la vida diaria y la movilidad
están íntimamente asociadas con una buena au-
topercepción de la calidad de vida y salud en los
adultos mayores.

19
Los adultos mayores con discapacidad suelen
presentar alteraciones secuenciales en los com-
ponentes físicos de la funcionalidad, manifestan-
do de forma inicial alteraciones en la marcha y el
equilibrio que pueden comprometer la movilidad
del individuo. Conforme progresa el deterioro de
la función, se afectan las actividades instrumenta-
das de la vida diaria y luego las actividades bási-
cas de la vida diaria, lo que se asocia con la pérdi-
da de la autonomía.
La dependencia para cualquiera de las actividades
básicas e instrumentadas de la vida diaria se en-
cuentra asociada con aumento en la mortalidad
en adultos mayores en comunidad. En el caso de
pacientes hospitalizados, aumenta la mortalidad
intrahospitalaria hasta en dos años después de
su egreso. Tiene una relación bidireccional con
las comorbilidades, ya que enfermedades como
la diabetes mellitus y los trastornos del estado
de ánimo pueden afectar negativamente el des-
empeño funcional de los adultos mayores, mien-
tras que el deterioro en las actividades básicas e
instrumentadas de la vida diaria se asocian con
un control inadecuado y desarrollo de complica-
ciones en pacientes con enfermedades crónicas,
aparentemente asintomáticos.
La evaluación de la marcha y el equilibrio permite
identificar a los adultos mayores con alto riesgo
de presentar una caída y complicaciones asocia-
das a este evento. Las caídas representan en la
actualidad un indicador de salud en los adultos
mayores, ya que su presencia aumenta el riesgo
de muerte y dependencia en las actividades bási-
cas e instrumentadas de la vida diaria.
2. EL CONTINUO FUNCIONAL
GERIÁTRICO
Después de nacer y al finalizar las etapas de creci-
miento, cada uno de nuestros órganos y sistemas
corporales cuentan con una reserva máxima para
desempeñar sus funciones, las que se mantienen
hasta la edad adulta temprana. Habitualmente,
cada órgano y sistema es capaz de realizar sus
funciones si cuenta con más del 30% de su re-
serva. Se desarrolla un estado de discapacidad
o fragilidad cuando la reserva se encuentra entre
el 20 y 30%; no se manifiesta en un estado de
reposo; pero ante cualquier estado de estrés se
torna incapaz de mantener la homeostasis, dete-
riorándose aún más e incrementando el riesgo de
morir. Cuando la reserva funcional se encuentra
20
por debajo del 20%, el órgano o sistema afectado
se vuelve incapaz de mantener la homeostasis en
reposo y se vuelven necesarios tratamientos sus-
titutivos como en el caso de la insuficiencia renal,
ya que dicho estado es incompatible con la vida.
Con el paso de los años los cambios fisiológicos
asociados al envejecimiento producen una dis-
minución en la reserva fisiológica de cada uno
de los sistemas corporales, sin embargo, dichos
cambios no afectan la capacidad del organismo
para responder a las necesidad habituales o a si-
tuaciones de estrés que se puedan presentar. Se
puede producir, no obstante, un estado de enve-
jecimiento patológico o acelerado, condicionado
por la suma de malos estilos de vida, ambientes
desfavorables, enfermedades agudas y compli-
caciones de enfermedades crónicas. El enveje-
cimiento patológico se asocia a una disminución
más pronunciada en la reserva funcional corporal,
que puede no manifestarse en estado de reposo
pero que se evidencia en las situaciones de es-
trés, incapacitando al adulto mayor para responder
de forma adecuada e incrementando la posibilidad
de perder la autonomía e inclusive de morir.
Hamerman propuso el continuo funcional geriá-
trico, un proceso por el cual un adulto mayor in-
dependiente desarrolla limitación en su reserva
funcional, manifestándose por un estado de vul-
nerabilidad o fragilidad que como consecuencia
desarrolla discapacidad. El adulto mayor discapa-
citado expuesto a un medio ambiente desfavora-
ble, desarrolla minusvalía, pierde su autonomía y
sufre deterioro progresivo en su reserva orgánica,
alcanzando el estado premuerte caracterizado por
alteraciones en la función cognitiva, en la movili-
dad y en el control de esfínteres que pronostican
la proximidad de la muerte. Se establece la impor-
tancia de la evaluación funcional para la detección
de los adultos mayores en riesgo de discapacidad
y dependencia en cada una de las etapas del con-
tinuo, especificándose las intervenciones necesa-
rias para un manejo interdisciplinario.
Factores internos y externos desfavorables se
asocian con la disminución en la reserva funcional
de un individuo independiente. Esta etapa del con-
tinuo funcional geriátrico es el momento ideal para
la detección de adultos mayores con alto riesgo de
discapacidad o pérdida de la autonomía mediante
la aplicación de herramientas de tamizaje pobla-
cionales. La tipificación de los adultos mayores
permitirá implementar programas de prevención
primaria, que eviten una disminución seria en la
reserva funcional, además de identificar a los adul-
tos mayores con deterioro funcional severo que
requieran de una evaluación geriátrica integral.
En aquellos individuos con disminución importan-
te en su reserva funcional, se requerirá establecer
–mediante la evaluación funcional integral– qué
componentes de sus esferas biológicas, psicoló-
gicas y sociales se encuentran afectados. Se con-
formarán planes individuales de prevención secun-
daria que busquen limitar el deterioro y evitar el
desarrollo de fragilidad. La falta de intervenciones
adecuadas favorecería que la vulnerabilidad y las
limitaciones funcionales desencadenen la disca-
pacidad. Es indispensable establecer seguimien-
tos de control que permitan revalorar cada uno de
los factores agravantes identificados y asegurar el
cumplimiento del plan de prevención.
Los adultos mayores con alguna discapacidad re-
querirán de una evaluación social más amplia den-
tro de la evaluación geriátrica integral, con el fin de
establecer los factores ambientales, familiares y
comunitarios que dificulten el mantenimiento de la
independencia. Ya identificados cada uno de estos
factores, se desarrollará de forma individual un pro-
grama de prevención terciaria que busque brindar
rehabilitación adecuada a cada una de las limitacio-
nes. Además, que promueva modificaciones am-
bientales y capacitación al paciente y a sus cuidado-
res, para permitir una adaptación y mantenimiento
de la funcionalidad a pesar de la discapacidad, y evi-
tar el desarrollo de un estado de minusvalía carac-
terizado por la incapacidad de un adulto mayor para
mantener su independencia en un medio ambiente
desfavorable para su estado de discapacidad.
3. EVALUACIÓN FUNCIONAL
El manejo integral de los adultos mayores requiere
cambiar de un abordaje basado en las enfermeda-
des, a uno basado en la funcionalidad. La evalua-
ción médica convencional y los diagnósticos que
son utilizados habitualmente en el primer nivel de
atención no permiten identificar de forma efectiva
a los adultos mayores en riesgo de discapacidad y
pérdida de la autonomía.
La evaluación de los componentes físicos de la
funcionalidad en los adultos mayores requiere de
escalas o herramientas que evalúen las activida-
des básicas e instrumentadas de la vida diaria, la
movilidad, la marcha y el equilibrio. Para la aplica-
ción de estas escalas no se necesitan recursos
especiales; solo se requiere la participación activa
del adulto mayor, sus cuidadores y sus familiares,
para evaluar las actividades que es capaz de reali-
zar el paciente dentro y fuera de su domicilio.
Las herramientas para evaluar las actividades bási-
cas e instrumentadas de la vida diaria, la movilidad,
la marcha y el equilibrio son de tipo transversal, y
solo evalúan al adulto mayor en un momento espe-
cífico. Sin embargo, se recomienda que se apliquen
cada 6 a 12 meses, para poder evaluar el compor-
tamiento de cada una de ellas a lo largo del tiempo
y los posibles cambios que permitan identificar a
los adultos mayores con riesgo de discapacidad y
pérdida de la autonomía.
Actividades básicas e instrumentadas
de la vida diaria
Se definen como aquellas actividades que requie-
re realizar un adulto mayor dentro de su domicilio
para satisfacer sus necesidades básicas persona-
les, indispensables para subsistir. En la tabla 1 se
listan las actividades básicas de la vida diaria, las
que pueden variar dependiendo de la escala o ín-
dice que se utilice para su evaluación.
Las dos escalas utilizadas con mayor frecuencia
para evaluar las actividades básicas de la vida dia-
ria son el índice de Katz y el índice de Barthel. La
primera de ellas es una escala sencilla, que permite
evaluar a los adultos mayores que viven en comu-
nidad; mientras que la segunda se desarrolló para
evaluar la funcionalidad en pacientes con secuelas
de enfermedades neurológicas. Aunque es aplica-
ble en otros casos, es más específica en la forma
de evaluar cada uno de los componentes que con-
forman las actividades básicas de la vida diaria, y
facilita el proceso de aprendizaje de su aplicación.
Índice de Katz
Publicado por Sydney Katz y colaboradores en el
año de 1976, el objetivo de la herramienta es la
evaluación de una serie de actividades básicas
para la función del ser humano; entre ellas, la ca-
pacidad para bañarse, vestirse, movilizarse fuera
de cama, usar el sanitario, contener los esfínteres
y alimentarse.
Forma de aplicación: el índice de Katz puede ser
aplicado a adultos mayores en comunidad, requi-
riendo de la participación de algún familiar o cuida-
dor en caso de pacientes con deterioro funcional
severo o alteraciones en la cognición. Mediante
el interrogatorio del adulto mayor, sus familiares y
cuidadores, se evalúa si el adulto mayor es capaz
de realizar sin asistencia cada una de las activida-
21
TABLA 1. Componentes que conforman las actividades básicas e instrumentadas de la vida diaria y la
movilidad.
Actividades básicas Actividades instrumentadas
Movilidad
de la vida diaria de la vida diaria
1. Bañarse 1. Uso del teléfono 1. Caminar 500 metros o más
2. Subir y bajar escaleras para
2. Vestirse 2. Transportación
llegar a otro piso
3. Transferencias (movilización 3. Realizar trabajo pesado en casa
3. Compras
fuera de cama) (por ejemplo, lavar las paredes)
4. Uso del sanitario o equivalente 4. Finanzas
5. Recorrer 50 metros o más 5. Control de medicamentos
6. Subir escaleras 6. Limpieza del domicilio
7. Continencia de esfínteres 7. Lavado de ropa
8. Alimentación 8. Preparación de alimentos

des, existiendo para cada una de ellas distintos
escenarios que permiten identificar si el paciente
es o no independiente.
Interpretación: existen dos formas en que el ín-
dice de Katz puede evaluar: la forma original cuali-
tativa y la forma numérica. La forma original, pro-
puesta por los desarrolladores de la herramienta,
asignaba una letra de la A hasta la H de acuerdo a
las actividades que se encontraban afectadas en
el adulto mayor. Esta forma de evaluación es con-
fusa, particularmente en el personal de salud que
no está familiarizado con la herramienta, además
de dificultar la interpretación de los cambios en
las evaluaciones subsecuentes.
La forma numérica asigna un punto como máximo
a cada una de las actividades en las que el adulto
mayor es independiente, mientras que si requiere
asistencia para alguna de ellas –de acuerdo a los
posibles escenarios– no se le asignarán puntos. Se
puede obtener una puntuación máxima de 6 pun-
tos. Se considera independiente al paciente con 6
puntos y totalmente dependiente o con pérdida de
la autonomía al paciente con 0 puntos. Entre menor
es la puntuación que se obtiene, mayor será la se-
veridad de la dependencia funcional. Se recomien-
da que se detalle en el expediente de cada paciente
qué rubros del índice se encuentran afectados, para
poder analizar en evaluaciones subsecuentes qué
actividades se deterioraron o pudieron recuperar.
En el cuadro 1 se encuentra un formato para la
aplicación del índice de Katz, que incluye los po-
sibles escenarios de dependencia para cada una
de las actividades, así como la forma para evaluar
basada en letras.
Méritos y limitaciones: el índice de Katz es útil
ya que permite al personal de salud unificar el len-
guaje para la evaluación de las actividades básicas
de la vida diaria. Sin embargo, evalúa actividades
que solo afectan a pacientes con compromiso se-
vero de su reserva funcional, y tiene poca sensibi-
lidad para medir pequeños cambios en cada una
de las actividades.
Índice de Barthel
Publicado por Mahoney y Barthel en el año 1965.
Al igual que la escala de Katz, esta es una herra-
mienta cuyo objetivo es evaluar una serie de acti-
vidades básicas para la función del ser humano. A
diferencia del Índice de Katz, evalúa por separado
la continencia del esfínter urinario y anal, además
de evaluar si el adulto mayor es capaz de subir
escaleras y caminar sin asistencia una distancia
mayor de 50 metros. Tiene una alta validez concu-
rrente con el índice de Katz, y aunque es menos
conocida, suele ser preferida por personal de sa-
lud dedicado a la rehabilitación.
Forma de aplicación: puede ser aplicado a adul-
tos mayores en comunidad, especialmente en
aquellos con enfermedades neuromusculares y
musculoesqueléticas. Se requiere la participación
de los adultos mayores, sus cuidadores y familia-
res, particularmente en los pacientes que presen-
ten deterioro funcional y/o cognitivo severo. Se
interroga al paciente y sus acompañantes sobre la
capacidad para realizar sin asistencia cada una de
las actividades a evaluar, especificando en caso
de requerir asistencia de qué forma se le apoya.

22
CUADRO 1. Índice de Katz (actividades básicas de la vida diaria)
¿Requiere de asistencia?
Sí No
(1 punto) (0 puntos)
1. BAÑO (esponja, regadera o tina)
Escenarios
Sí: No recibe asistencia (puede entrar y salir de la tina u otra forma de baño).
Sí: Que reciba asistencia durante el baño en una sola parte del cuerpo (ej. espalda o pierna).
No: Que reciba asistencia durante el baño en más de una parte.
2. VESTIDO
Escenarios
Sí: Que pueda tomar las prendas y vestirse completamente, sin asistencia.
Sí: Que pueda tomar las prendas y vestirse sin asistencia excepto en abrocharse los zapatos.
No: Que reciba asistencia para tomar las prendas y vestirse.
3. USO DEL SANITARIO
Escenarios
Sí: Sin ninguna asistencia (puede utilizar algún objeto de soporte como bastón o silla de ruedas y/o que pueda
arreglar su ropa o el uso de pañal o cómodo).
Sí: Que reciba asistencia al ir al baño, en limpiarse y que pueda manejar por sí mismo el pañal o cómodo,
vaciándolo.
No: Que no vaya al baño por sí mismo.
4. TRANSFERENCIAS
Escenarios
Sí: Que se mueva dentro y fuera de la cama y silla sin ninguna asistencia (puede estar utilizando un auxiliar de
la marcha u objeto de soporte).
Sí: Que pueda moverse dentro y fuera de la cama y silla con asistencia.
No: Que no pueda salir de la cama.
5. CONTINENCIA
Escenarios
Sí: Control total de esfínteres.
Sí: Que tenga accidentes ocasionales que no afectan su vida social.
No: Necesita ayuda para supervisión del control de esfínteres, utiliza sonda o es incontinente.
6. ALIMENTACIÓN
Escenarios
Sí: Que se alimente por solo sin asistencia alguna.
Sí: Que se alimente solo y que tenga asistencia solo para cortar la carne o untar mantequilla.
No: Que reciba asistencia en la alimentación o que se alimente parcial o totalmente por vía enteral o
parenteral.
CALIFICACIÓN CUALITATIVA
[A] Independenciaen todas las funciones.
[B] Independenciaen todas las funciones menos en una.
[C] Independencia en todo menos en bañarse y otra función adicional.
[D] Independencia en todo menos bañarse, vestirse y otra función adicional.
[E] Dependenciaen el baño, vestido, uso del sanitario y otra función adicional.
[F] Dependencia en el baño, vestido, uso del sanitario, transferencias y otra función adicional.
[G] Dependiente en las seis funciones.
[H] Dependencia en dos funciones pero que no clasifican en C, D, E y F.

PUNTUACIÓN TOTAL NUMÉRICA LETRA

____ / 6 [ ]

23
Intepretación: para cada una de las actividades
a evaluar se cuenta con distintos escenarios que
evalúan si el adulto mayor es independiente para
realizarla, requiere algo de asistencia o es incapaz
de llevarla a cabo. A cada uno de los escenarios
se le asigna una puntación que puede ir de 0 a
15 puntos dependiendo del rubro. Al finalizar la
evaluación de cada una de las actividades, se su-
marán los puntos obtenidos en cada uno de los
rubros hasta obtener un máximo de 100 puntos.
Se considera independiente al paciente con 100
puntos y totalmente dependiente al paciente con
0 puntos. Entre menor sea la puntuación obtenida
mayor será la dependencia funcional. No es una
escala continua, lo cual significa que una variación
de 5 puntos en la zona alta de puntuación (más
cercana a la independencia) no es semejante al
mismo cambio en la zona baja (más cerca de la
dependencia). De acuerdo a la puntuación obteni-
da, se puede evaluar la severidad de la dependen-
cia funcional de la siguiente manera:
„ Leve: t 60 puntos
„ Moderada: 40 a 55 puntos
„ Grave: 20 a 35 puntos
„ Severa o total: < 20 puntos
El cuadro 2 presenta un formato para la aplica-
ción del índice de Barthel, especificando la pun-
tuación asignada para cada uno de los posibles
escenarios en cada una de las actividades bási-
cas de la vida diaria.
Méritos y limitaciones: es una herramienta fácil
de utilizar e interpretar por el personal de salud no
capacitado, si bien es más extensa y específica
que el índice de Katz, permite evaluar con mayor
facilidad cada una de las actividades incluidas. En
lo que respecta a la comparación con evaluacio-
nes previas o subsecuentes, permite identificar
los cambios en la severidad en la dependencia
funcional. Sin embargo, su forma de reporte no
permite establecer la severidad con la que se en-
cuentran afectados cada uno de los rubros, por lo
que es recomendable especificar en el expedien-
te del paciente qué actividades básicas se encon-
traban afectadas en cada evaluación.
Actividades instrumentadas
de la vida diaria
Se definen como las actividades que el adulto ma-
yor requiere realizar dentro y fuera de su domicilio
para obtener los recursos necesarios de su medio
ambiente o comunidad para satisfacer sus nece-
sidades básicas. Son actividades de mayor rango
24
que las actividades básicas de la vida diaria, y su
nombre se debe a que necesitan del uso de herra-
mientas o instrumentos para poderlas llevar aca-
bo. La escala de Lawton es la herramienta más
utilizada para evaluar las actividades instrumenta-
das de la vida diaria.
Escala de Lawton
Publicada en 1969 por Lawton y Brody, el obje-
tivo de esta herramienta es evaluar una serie de
actividades que el adulto mayor que vive en una
comunidad de tipo urbano requiere desempeñar,
necesitando integridad en sus esferas biológicas
y sociales, primordialmente. Las actividades eva-
luadas incluyen la capacidad para utilizar el telé-
fono, transportarse en vehículos motorizados a
lugares distantes, realizar compras, controlar el
consumo de medicamentos, manejar las finan-
zas, realizar la limpieza del domicilio, lavar su
ropa y preparar sus alimentos.
Forma de aplicación: aunque fue diseñada para
aplicarse en comunidades urbanas, en la actua-
lidad también se utiliza en comunidades rurales,
aunque los recursos disponibles pueden afectar el
resultado final. Se requiere la participación activa
del adulto mayor, sus familiares y sus cuidadores,
particularmente cuando el paciente presente dete-
rioro cognitivo y/o funcional severo. Se interroga
al paciente y a sus acompañantes sobre la nece-
sidad de asistencia para la realización de cada una
de las actividades. En el caso de requerir asisten-
cia se deberá evaluar en qué consiste la ayuda.
Cuando los varones evaluados requieren asisten-
cia para la preparación de alimentos, la limpieza
de su domicilio o el lavado de la ropa, se deberá
interrogar si en etapas previas de su vida fue res-
ponsable de realizar dichas o actividad o si jamás
las realizó por el contexto cultural donde vivió.
En lo que respecta al resto de las actividades, par-
ticularmente en los adultos mayores que residen
en comunidades rurales, la inexistencia de los re-
cursos necesarios para realizar cada una de ellas
no afectará la evaluación de sus capacidades, sino
que deberá ser tomado en cuenta por el personal
de salud al considerar la severidad de la depen-
dencia funcional.
Interpretación: se asignará un punto a cada una
de las actividades en las que el paciente no re-
quiera de asistencia. Existen distintos escenarios
para cada una de las actividades con las cuales el
personal de salud puede decidir si considera inde-
pendiente o dependiente en cada una de ellas al
CUADRO 2. Índice de Barthel(actividades básicas de la vida diaria)
BAÑO/DUCHA
Independiente: se baña completo en ducha o baño. Entra y sale del baño sin ayuda, sin ser supervisado.
Dependiente: Necesita ayuda o supervisión.
VESTIDO
Independiente: capaz de ponerse y quitarse la ropa, amarrarse los zapatos, abotonarse y colocarse otros
complementos sin necesitar ayuda.
Ayuda: necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de las tareas en un tiempo razonable sin ayuda.
Dependiente: necesita ayuda para la mayoría de las tareas.
ASEO PERSONAL
Independiente:realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna. Incluye lavarse la cara y las manos,
peinarse, lavarse los dientes, maquillarse y afeitarse.
Dependiente:necesita alguna ayuda para alguna de estas actividades.
USO DEL RETRETE (TAZA DE BAÑO)
Independiente: usa el retrete o taza de baño. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo.
Ayuda: necesita ayuda para mantener el equilibrio sentado, limpiarse, ponerse o quitarse la ropa.
Dependiente: necesita ayuda completa para el uso del retrete o taza de baño.
USO DE ESCALERAS
Independiente:sube o baja escaleras sin supervisión, puede utilizar el barandal o bastón si lo necesita.
Ayuda: necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras.
Dependiente: es incapaz de subir y bajar escaleras, requiere de ascensor o de ayuda completa.
TRASLADO CAMA-SILLÓN
Independiente: no necesita ayuda. Si usa silla de ruedas se traslada a la cama independientemente.
Mínima ayuda:incluye supervisión o una pequeña ayuda para el traslado.
Gran ayuda:requiere de gran ayuda para el traslado (de una persona fuerte o entrenada). Es capaz de
permanecer sentado sin ayuda.
Dependiente:requiere de dos personas o una grúa de transporte. Es incapaz de permanecer sentado.
DESPLAZAMIENTO
Independiente: puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar
cualquier ayuda mecánica, excepto un andador. Si utiliza prótesis, puede ponérsela y quitársela solo.
Ayuda: puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión por otra persona (física o
verbal), o utiliza andador.
Independiente en silla de ruedas: propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros sin ayuda ni supervisión.
Dependiente: no camina solo o no propulsa su silla solo.
CONTROL DE ORINA
Continente: no presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, es capaz de atender solo su
cuidado.
Incontinencia ocasional: como máximo, un episodio de incontinencia en 24 horas. Necesita ayuda para el
cuidado de la sonda o el colector.
Incontinente: episodios de incontinencia con frecuencia más de una vez en 24 horas. Incapaz de manejarse
solo con sonda o colector.
CONTROL DE HECES
Continente: no presenta episodios de incontinencia. Si usa enemas o supositorios, se los administra solo.
Incontinente ocasional: episodios ocasionales una vez por semana. Necesita ayuda para usar enemas o
supositorios.
Incontinente: más de un episodio por semana.

25
adulto mayor. Se puede obtener una puntuación
máxima de ocho puntos, para el adulto mayor in-
dependiente; y de cero puntos, para el paciente
totalmente dependiente. En el caso de varones
que nunca han participado en las actividades de
limpieza, lavado de ropa y preparación de alimen-
tos, se deberá quitar un punto a la máxima pun-
tuación posible y no ser considerados para el aná-
lisis de la dependencia funcional. Al igual que en
las otras escalas que evalúan las actividades de la
vida diaria, se requerirá que se especifique en el
expediente del paciente qué rubros se encontra-
ron afectados, con el fin de poder comparar los
resultados de evaluaciones subsecuentes.
En el cuadro 3 se encuentra un formato para la apli-
cación de la escala de Lawton, donde se incluyen
cada uno de los posibles escenarios que permitirán
determinar si el adulto mayor es dependiente o inde-
pendiente en cada una de las actividades.
Méritos y limitaciones: la principal limitación de
la escala es que fue diseñada para un ambiente
urbano, además de que algunas de las actividades
pueden estar afectadas por el nivel socioeconó-
mico y escolaridad del adulto mayor. Esta herra-
mienta requerirá de adaptaciones en el futuro, ya
que se deberán considerar los instrumentos que
surgieron después del desarrollo de la escala y
que se volvieron indispensables en el estilo de
vida de la sociedad actual, como la computado-
ra y los teléfonos móviles. Ante todo, es por el
momento una herramienta muy útil para evaluar
cómo las alteraciones en las esferas biológicas,
psicológicas y sociales de los adultos mayores
pueden afectar en las actividades que se suelen
realizar de forma cotidiana en la vida diaria.
Movilidad
La habilidad de los adultos mayores para realizar
las actividades básicas e instrumentadas de la
vida diaria depende de su capacidad para despla-
zarse con seguridad y efectividad. La movilidad,
definida como la capacidad de un individuo para
desplazarse de un lugar a otro, requiere de inte-
gridad en los órganos de los sentidos, el sistema
musculoesquelético y el sistema nervioso central
y periférico. Las alteraciones en la movilidad sue-
len preceder el deterioro en las actividades bási-
cas e instrumentadas de la vida diaria, siendo una
herramienta útil para la detección de adultos ma-
yores con desacondicionamiento físico, riesgo de
lesión y posibilidad de deterioro funcional.
La exploración neurológica convencional es insu-
26
ficiente para evaluar la movilidad, y generalmente
requiere del análisis de la marcha, el equilibrio, la
capacidad de transferencia y la función articular.
Los reactivos incluidos en la escala de Rosow y
Breslau buscan identificar la capacidad del adulto
mayor en comunidad para poder realizar algunas
actividades que se asocian con integridad en la
marcha, el equilibrio, la fuerza muscular, la reser-
va cardiorrespiratoria, la función articular y del sis-
tema nervioso central y periférico. Esto permite
identificar con facilidad a aquellos adultos mayo-
res con riesgo de deterioro funcional y con necesi-
dad de una evaluación de la marcha y el equilibrio
a mayor profundidad.
Escala de Rosow-Breslau
Publicada en 1966 por Rosow y Breslau, esta
herramienta pretende detectar la limitación para
realizar una serie de actividades cotidianas que se
pueden asociar con dependencia funcional y de-
sarrollo de discapacidad en los adultos mayores
en comunidad. Las actividades evaluadas son la
capacidad para recorrer 500 metros sin asistencia
y sin detenerse; la capacidad de subir y bajar es-
calaras para llegar a otro piso sin asistencia; y la
capacidad para realizar trabajo en casa ejemplifica-
do, como el lavar las paredes o realizar actividades
de jardinería.
Forma de aplicación: aunque fue diseñada para
autoaplicación, es recomendable que sea aplicada
por el personal de salud. Requiere de la partici-
pación del adulto mayor, sus cuidadores y fami-
liares, particularmente en aquellos pacientes con
deterioro cognitivo o funcional importante. Se les
cuestionará si pueden o no realizar cada una de las
actividades sin requerir asistencia. En caso de re-
querir asistencia en alguna de ellas, es recomen-
dable indagar los motivos.
Interpretación: se le asigna un punto por cada
una de las tres actividades que pueda realizar de
forma independiente, con un máximo de tres pun-
tos en total para la escala, considerándose con bajo
riesgo de alteraciones en la movilidad si logra los
tres puntos o con alta probabilidad de alteraciones
serias en la movilidad si no logra obtener ningún
punto (cero puntos). Esta no es una escala cuanti-
tativa continua, por lo que se debe especificar en el
expediente del paciente cuál de las actividades se
encontraba afectada y porqué motivo requería de
asistencia, para poder ser comparado con evalua-
ciones previas o futuras. En el cuadro 4 se encuen-
tra un formato para la aplicación de esta escala.
CUADRO 3. Escala de Lawton (actividades instrumentadas de la vida diaria)
¿Requiere de asistencia?
Sí No
(1 punto) (0 puntos)
1- CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO
Escenarios
Sí: Lo opera por iniciativa propia, lo marca sin problemas.
Sí: Marca solo unos cuantos números bien conocidos.
Sí: Contesta el teléfono pero no llama.
No: No usa el teléfono.
2 - TRANSPORTE
Escenarios
Sí: Se transporta solo.
Sí: Se transporta solo, únicamente en taxi pero no puede usar otros recursos.
Sí: Viaja en transporte colectivo acompañado.
No: Viaja en taxi o en auto acompañado.
No: No sale.
3 - MEDICACIÓN
Escenarios
Sí: Es capaz de tomarla a su hora y dosis correcta.
No: Se hace responsable solo si le preparan por adelantado.
No: Es incapaz de hacerse cargo.
4 - FINANZAS
Escenarios
Sí: Maneja sus asuntos independientemente.
No: Solo puede manejar lo necesario para pequeñas compras.
No: Es incapaz de manejar dinero.
5 - COMPRAS
Escenarios
Sí: Vigila sus necesidades independientemente.
No: Realiza independientemente solo pequeñas compras.
No: Necesita compañía para realizar cualquier compra.
No: Incapaz de realizar cualquier compra.
6 - COCINA
Escenarios
Sí: Planea, prepara y sirve los alimentos correctamente.
No: Prepara los alimentos solo si se le provee lo necesario.
No: Calienta, sirve y prepara, pero no lleva una dieta adecuada.
No: Necesita que le preparen los alimentos.
7 - CUIDADO DEL HOGAR
Escenarios
Sí: Mantiene la casa solo o con ayuda mínima.
Sí: Efectúa diariamente trabajo ligero eficientemente.
Sí: Efectúa diariamente trabajo ligero sin eficiencia.
Sí: Necesita ayuda en todas la actividades.
No: No participa.
8 - LAVANDERÍA
Escenarios
Sí: Se ocupa de su ropa independientemente.
Sí: Lava solo pequeñas cosas.
No: Todo se lo tienen que lavar.
PUNTUACIÓN TOTAL _____ /8

27
Méritos y limitaciones: aunque es una herra-
mienta poco específica, sí cuenta con adecuada
sensibilidad para la evaluación de las alteraciones
de la movilidad, particularmente dentro de una
consulta en el primer nivel de atención, ya que
permite de forma rápida y sencilla determinar si el
adulto mayor es capaz de desplazarse con segu-
ridad en su medio. Por ello, su aplicación se debe
incluir en el interrogatorio habitual que se realiza
en cada consulta.
Marcha y equilibrio
Las alteraciones en la marcha y el equilibrio, así
como las caídas, predicen el deterioro funcional y
aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad en
los adultos mayores. Se estima que una de cada
tres personas de 65 años o más tiene un episodio
de caídas cada año, con consecuencias leves a
severas. La mitad de estos individuos se caerá en
más de una ocasión. Cerca de 10 a 15% de las
caídas resultan en lesiones serias, que represen-
tan la quinta causa de muerte no intencionada en
los adultos mayores. Entre las lesiones más serias
se encuentra la fractura de cadera, ya que 75% de
los ancianos que la padecen no logran recuperar
su funcionalidad previa. Las caídas representan
10% de las visitas al departamento de urgencias
y 6% de las hospitalizaciones urgentes en adultos
mayores. Además, las caídas se asocian con de-
terioro en las funciones básicas e instrumentadas
de la vida diaria y movilidad, e incrementan el ries-
go de ser institucionalizados.
Existen distintas herramientas y parámetros que
permiten al personal de salud identificar proble-
mas en la marcha y el equilibrio de los adultos ma-
yores, así como identificar aquellas personas con
alto riesgo de presentar una caída. La evaluación
CUADRO 4. Escala de Rosow-Breslau (movilidad)
¿Requiere de asistencia?
Sí No
(1 punto) (0 puntos)
1. Sube y baja escaleras para
llegar al siguiente piso
2. Es capaz de caminar
500 metros sin detenerse
3. Realiza trabajo pesado en casa
(ej. lavar paredes)
PUNTUACIÓN TOTAL _____ /3
28
del desempeño de la movilidad, POMA (del inglés
performance-oriented mobility assessment), es
la herramienta más conocida para la evaluación
de la marcha y equilibrio en los adultos mayores.
Si bien es una herramienta útil en el proceso de
aprendizaje, el tiempo que requiere para su apli-
cación dificulta su uso generalizado en el primer
nivel de atención. Las alteraciones en otros pará-
metros como la velocidad de la marcha, la longitud
de alcance y la prueba de Romberg modificada,
han sido asociadas con aumento en el riesgo de
caídas, alteraciones en las actividades de la vida
diaria y desarrollo de discapacidad. Estos pará-
metros pueden ser evaluados en forma rápida, y
permiten incluir de manera habitual en la consulta
médica de primer nivel la valoración de la marcha
y el equilibrio, así como el riesgo de caídas.
POMA (evaluación de la movilidad orientada
en el desempeño)
Publicada por Tinneti en 1986, la prueba de Tin-
neti es una herramienta que permite evaluar
cada uno de los componentes de la marcha y el
equilibrio en los adultos mayores. Está conforma-
da por dos secciones: la primera que evalúa el
equilibrio, y la segunda, la marcha. Los paráme-
tros utilizados en la evaluación del equilibrio son
el equilibrio sentado; la forma de levantarse; el
equilibrio inmediato al levantarse; el equilibrio de
pie; el equilibrio con los ojos cerrados y los pies
juntos; el equilibrio al ser empujado con suavi-
dad; el giro en 360°; y la forma de sentarse. Los
parámetros utilizados para evaluar la marcha son
el inicio de la marcha, la altura del paso, la longi-
tud del paso, la simetría del paso, la continuidad
del paso, el patrón de desviación, el movimiento
del tronco, el plano de sustentación y la capaci-
dad para girar mientras camina en 180°.
Forma de aplicación: se requiere de la partici-
pación activa del adulto mayor, sus cuidadores y
familiares. Se necesita supervisar y acompañar al
adulto mayor a lo largo de toda la evaluación, ya
que existe el riesgo inminente de sufrir una caí-
da. Se cuenta con los posibles escenarios para
cada una de las maniobras realizadas, permitiendo
al personal de salud analizar claramente qué ele-
mentos se encuentran afectados.
Para la evaluación del equilibrio se requiere de una
silla firme sin descansa brazos. Se evalúa inicial-
mente el equilibrio que mantiene el paciente sen-
tado. En un segundo tiempo se solicita al adulto
mayor que se coloque de pie para evaluar la forma
en que se levanta y la estabilidad que mantiene
de pie en los primeros 5 segundos y posterior-
mente. Ya de pie, se solicita que coloque un pie
junto al otro tocándose los talones. Se le pide
que cierre los ojos. Manteniendo los pies juntos
y con los ojos cerrados, se solicita a los familiares
y cuidadores que se coloquen por detrás de él,
mientras el personal de salud procede a empujarlo
suavemente en el esternón. Una vez que el adulto
mayor haya recuperado su posición de pie y se
mantenga en equilibrio, se le solicita que realice
un giro en 360°, supervisado en todo momento
por sus acompañantes. Por último, se solicita al
paciente que se siente en la silla y se evalúa la
forma en que lo hace.
Para la evaluación de la marcha, se recomienda
encontrarse en un pasillo o una habitación con al
menos cuatro a cinco metros de longitud, sin ba-
rreras arquitectónicas o ambientales que dificulten
su desplazamiento. Nuevamente, el adulto mayor
deberá ser acompañado y supervisado por sus fa-
miliares y cuidadores para poder asistirlo en caso
de presentar un conato de caída. El personal de sa-
lud solicitará al adulto mayor que camine a través
del pasillo o habitación con su velocidad habitual,
gire y vuelva nuevamente al sitio donde comenzó.
El paciente deberá utilizar el auxiliar de la marcha
que habitualmente ocupa. Mientras que el paciente
realiza el recorrido de ida y vuelta con el giro inclui-
do, el personal de salud evaluará cada una de las
maniobras de esta sección de la prueba.
Interpretación: tanto la sección de equilibrio,
como la de la marcha están conformadas por ocho
maniobras o secciones. Dependiendo de la manio-
bra se podrán obtener 0, 1 ó 2 puntos, de acuerdo
al escenario que ejemplifique cómo se desempe-
ñó el adulto mayor durante la prueba. En el apar-
tado de equilibrio se pueden obtener un máximo
de 16 puntos, considerándose que el adulto mayor
no tiene alteraciones en el equilibrio cuando obtie-
ne los 16 puntos, y presenta afección severa del
equilibrio cuando obtiene 0 puntos. En el apartado
de marcha se puede obtener un máximo de doce
puntos, considerándose que el adulto mayor no
presenta alteraciones en la marcha si se obtienen
los doce puntos, y presenta afección severa de la
marcha si obtiene cero puntos. Mientras más baja
sea la puntuación que obtenga el adulto mayor en
los dos componentes de la prueba, más riesgo
tendrá de presentar una caída.
En el cuadro 5 se muestra un formato para la apli-
cación de la herramienta, incluyendo cada uno de
los posibles escenarios de desempeño para cada
maniobra, así como su puntuación correspondien-
te. Al finalizar la prueba se sumarán las puntuacio-
nes obtenidas en ambas secciones para obtener
la puntuación total y estimar el riesgo de caída
para cada paciente. La puntuación total máxima
es de 28 puntos, considerándose con bajo riesgo
de caídas a los adultos mayores que hayan obteni-
do 25 a 28 puntos; moderado riesgo de caídas con
19 a 24 puntos; y alto riesgo de caídas con menos
de 19 puntos.
Méritos y limitaciones: a pesar de ser la herra-
mienta más descriptiva y útil en el proceso de
aprendizaje de la evaluación de la marcha y el
equilibrio en los adultos mayores, con una bue-
na sensibilidad y especificidad para identificar el
riesgo de caídas, requiere entre 15 a 20 minutos
para ser aplicada por personal experto, por lo que
no es una herramienta práctica para su aplicación
cotidiana en la consulta de primer nivel de aten-
ción. Sin embargo, requiere ser conocida y asi-
milada por todo aquel que brinde atención a los
adultos mayores, para poder evaluar con certeza
el riesgo de caídas, la marcha y el equilibrio, al
utilizar otras herramientas más simples que se
abordan más adelante.
Levántate y anda convencional (up & go) y cro-
nometrada (timed up & go) (ver guía de Caídas)
Prueba de Romberg modificada
Tradicionalmente, la prueba de Romberg es utiliza-
da en casos de vértigo y trastornos del equilibrio,
y sirve para diferenciar entre causas cerebelosas y
vestibulares. Sin embargo, la maniobra puede mo-
dificarse para evaluar el equilibrio en los adultos
mayores, es complemento de la prueba “levánta-
te y anda”, y sirve para identificar a los adultos
mayores con alteraciones del equilibrio y riesgo
elevado de presentar una caída.
4. TRAYECTORIAS FUNCIONALES
El deterioro funcional, definido como la pérdida
de la capacidad para realizar una o más de las
actividades básicas e instrumentadas de la vida
diaria, es un importante indicador de morbilidad
y mortalidad en los adultos mayores. El deterio-
ro funcional debe ser considerado como un signo
vital alterado, ya que su presencia representa una
señal de alarma para el personal de salud, siendo
necesaria la evaluación a profundidad del adulto
29
CUADRO 5. Evaluación de la marcha orientada en el desempeño(POMA, Tinneti)
EQUILIBRIO
Se solicita al adulto mayor que se siente en una silla firme sin descansa brazos. Posteriormente se evaluarán
cada unade las siguientes maniobras.
MANIOBRA ESCENARIO PUNTOS
0 = Incapaz de mantener su posición (se desliza
marcadamente hacia el frente o se inclina hacia el
frente o hacia el lado).
Equilibrio sentado
1= Se inclina levemente, requiere sujetarse de la silla
para mantenerse erguido.
2=Se sienta con estabilidad, erguido y con seguridad.
0 = Incapaz de levantarse sin asistencia.
1= Capaz de levantarse utilizando los brazos, o
Al levantarse requiere de múltiples intentos para hacerlo.
2= Capaz de levantarse suavemente sin utilizar los
brazos en un solo intento.
0 = Inestable, se tambalea, mueve los pies, marcado
balanceo del tronco, se apoya en objetos.
Equilibrio de pie inmediato
1= Estable pero usa andador o bastón, o se tambalea
(primeros 5 segundos tras
levemente pero se recupera sin apoyarse en un
levantarse)
objeto.
2= Estable sin andador, bastón u otro soporte.
0 = Inestable.
1= Estable con amplio plano de sustentación o
Equilibrio de pie (después de 5
requiere de bastón, andador y otro soporte.
segundos tras levantarse)
2= Estable con un plano de sustentación estrecho sin
necesidad de soporte.
0 = Inestable.
1= Estable con amplio plano de sustentación o
Equilibrio de pie con los ojos
requiere de bastón, andador y otro soporte.
cerrados y los pies juntos
2= Estable con un plano de sustentación estrecho sin
necesidad de soporte.
0 = Se empieza a caer, requiere de asistencia para
evitar caerse.
Prueba del tirón (se empuja
1= Requiere de más de 2 pasos hacia atrás para evitar
suavemente al adulto mayor en
caerse.
el esternón)
2= Estable, necesita 2 pasos o menos hacia atrás para
mantener el equilibrio.
0 = Inestable, requiere de soporte.
1= Estable con pasos discontinuos (deposita un pie en
Giro de 360° el piso antes de levantar el otro).
2= Estable sin necesidad de soporte, pasos
continuos.
0 = Inseguro (evalúa mal la distancia, cae sobre la
silla).
Al sentarse 1= Utiliza los brazos para sentarse o lo realiza sin
suavidad.
2= Seguro. Movimientos suaves.
PUNTUACIÓN TOTAL EQUILIBRIO _____ /16
(Continúa)

30
(Continuación)
MARCHA
El adulto mayor se para junto con el evaluador, se le indica que después de decir “adelante” deberá caminar
a lo largo de la habitación o el pasillo a su velocidad habitual, que gire y regrese al punto donde inició la
prueba. El adulto mayor deberá utilizar el auxiliar de la marcha que suele ocupar. Se evalúan las siguientes
características de la marcha. En la evaluación de la altura y longitud del paso se deberá asignar puntuación
independiente al pie derecho e izquierdo, que se sumarán para la puntuación de cada maniobra.
MANIOBRA ESCENARIO PUNTOS
Inicio de la marcha (después 0 = Duda o requiere de múltiples intentos para iniciar.
de decir “adelante”) 1= No duda.

IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO

Pie derecho:

PIE
0 = No se levanta por completo del piso o se levanta
exageradamente (por arriba del maleolo medial izquierdo).
1= Se levanta por completo del piso.
Altura del paso
Pie izquierdo:
0 = No se levanta por completo del piso o se levanta

PIE
exageradamente (por arriba del maleolo medial derecho).
1= Se levanta por completo del piso.

PIE
Pie derecho:
0 = Al avanzar el pie derecho no sobrepasa al pie izquierdo.
1= Al avanzar el pie derecho sobrepasa al pie izquierdo.
Longitud del paso
Pie izquierdo:
0 = Al avanzar el pie izquierdo no sobrepasa al pie derecho.

PIE
1= Al avanzar el pie izquierdo sobrepasa el pie derecho.

0 = La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo no son

iguales.
Simetría del paso
1= La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo son
iguales.
0 = Los pasos son discontinuos o se detiene mientras camina.
Continuidad del paso
1= Los pasos aparentan ser continuos.
0 = Marcada desviación hacia uno o ambos lados.
Desviación de 1= Desviación leve o moderada hacia uno o ambos lados, o
la trayectoria marcha recta utilizando un auxiliar o soporte.
2= Marcha recta sin utilizar un auxiliar o soporte.
0 = Balanceo marcado. Flexiona las rodillas o el tronco. Usa los
brazos para mantener el equilibrio.
Balanceo del tronco 1= Se mantiene estable el tronco sin balanceo, no flexiona las
rodillas ni utiliza los brazos para equilibrarse. No utiliza auxiliar
de la marcha.
Plano de sustentación 0 = Los talones se mantienen separados mientras camina.
(distancia entre ambos pies) 1= Los talones casi se tocan mientras caminan.
0 = Se tambalea. Movimientos discontinuos o pausados.
Giro de 180° caminando
1= Movimiento suave y continúo.
PUNTUACIÓN TOTAL MARCHA _____ /12
RIESGO DE CAÍDAS (puntuación total): PUNTUACIÓN TOTAL = PUNTUACIÓN EQUILIBRIO + PUNTUACIÓN MARCHA
Riesgo alto: < 19 puntos
Riesgo moderado: 19 a 24 puntos = +
Riesgo bajo: 25 a 28 puntos

31
mayor afectado para identificar las causas que lo
están condicionando, dado que la consecuencia
final del deterioro funcional en el adulto mayor es
la muerte.
En la figura 1 se pueden observar las distintas tra-
yectorias que puede tener la funcionalidad hasta
la muerte, dependiendo de la enfermedad que
presenta el individuo. La primera de ellas repre-
senta la muerte súbita, donde el adulto mayor no
sufre deterioro en su funcionalidad hasta que se
presenta la muerte.
En la enfermedad terminal el individuo ha man-
tenido su funcionalidad previamente, pero tras
exponerse a la enfermedad que condiciona el de-
terioro funcional representado por las neoplasias
en estadios terminales, se produce un descenso
estrepitoso de la funcionalidad, hasta que el adul-
to mayor muere.
La trayectoria de la falla orgánica es la más frecuen-
te en los pacientes con enfermedades crónicas
FIGURA 1. Trayectorias funcionales hasta la muerte (modificada de Lunney JR, Lynn J, Hogan C. Profiles of
older medicare decendents. J Am Geriatr Soc 2002; 50; 1108-1112).
ALTA
FUNCIONALIDAD
Muerte
BAJA
Muerte súbita
ALTA
FUNCIONALIDAD
Muerte
BAJA
Falla orgánica
32
no transmisibles (hipertensión arterial sistémica,
diabetes mellitas, dislipidemia, etc) y sus com-
plicaciones (cardiopatía isquémica, insuficiencia
cardiaca, insuficiencia renal crónica, enfermedad
vascular cerebral, etc). El deterioro funcional se
presenta de forma paulatina, con episodios donde
aumenta momentáneamente la velocidad del de-
terioro a consecuencia de enfermedades agudas
o de la aparición de nuevas complicaciones cróni-
cas. Aunque el manejo de dichas complicaciones
suele permitir una recuperación parcial de la fun-
cionalidad, difícilmente se alcanza la independen-
cia y se asocia con el desarrollo de discapacidad.
Este deterioro escalonado continúa presentándo-
se hasta que el paciente muere a consecuencia
de la disminución en la reserva funcional orgánica.
Por último, el adulto mayor con fragilidad repre-
senta la trayectoria funcional más afectada, ya que
son los individuos que presentan mayores altera-
ciones en su funcionalidad a lo largo del camino,
Muerte
Enfermedad terminal
Muerte
Fragilidad
sufriendo deterioro progresivo paulatino de su fun-
ción, con discapacidad y pérdida de la autonomía
hasta que mueren.
El conocimiento de estas trayectorias funcionales
no debe de ser excusa para que el personal de
salud discrimine a los adultos mayores afectados,
y limite los recursos que se utilicen para su aten-
ción. Por el contrario, debe reafirmar la importan-
cia de la evaluación funcional en el adulto mayor,
orientada en la detección oportuna y temprana
de los distintos factores que están condicionando
que sufra de disminución en su reserva funcional y
desarrolle discapacidad. Además, debe brindar los
recursos necesarios para que un equipo multidis-
ciplinario establezca las medidas de tratamiento y
rehabilitación requeridas para recuperar o mante-
ner la función, o en su defecto retrasar al máxi-
mo su deterioro, teniendo como meta una buena
calidad de vida y autopercepción de salud para el
adulto mayor, sus familiares y sus cuidadores.
Evaluación del deterioro funcional
El deterioro funcional puede ser clasificado de
acuerdo a su tiempo de evolución; se considera
agudo cuando tiene un inicio súbito con evolución
de días o semanas; y subagudo cuando tiene un
inicio insidioso con una evolución de meses. Tam-
bién se puede presentar un deterioro funcional cró-
nico, particularmente en aquellos individuos con
enfermedades neurodegenerativas o compromiso
importante en su reserva funcional orgánica, don-
de el tratamiento multidisciplinario solo asegura la
disminución en la velocidad de progresión, pero
no evita que el deterioro continúe. El personal de
salud tiene la responsabilidad de identificar en sus
unidades de atención primaria a aquellos adultos
mayores que presentan deterioro funcional agudo o
subagudo, ya que pueden requerir su referencia al
segundo o tercer nivel de atención para establecer
un diagnóstico específico y/o para poder recibir el
tratamiento requerido para su condición.
Deterioro funcional agudo
Dos de las principales causas de deterioro fun-
cional agudo en los adultos mayores son los pro-
cesos infecciosos agudos y los efectos adversos
asociados a fármacos. La neumonía y las infeccio-
nes de las vías urinarias pueden no manifestarse
con claridad en adultos mayores frágiles, en quie-
nes el compromiso funcional es la única señal de
que existe un problema. Por otra parte, los adultos
mayores que utilizan tres o más medicamentos
de forma simultánea pueden desarrollar efectos
adversos que no estén asociados con los meca-
nismos de acción de cada uno de ellos.
El deterioro funcional agudo, asociado con el inicio
de algún fármaco o grupo de fármacos, deberá ser
considerado como efecto adverso medicamento-
so, requiriendo probablemente el retiro o cambio
de alguno de ellos.
Otras causas comunes son la presencia de en-
fermedades intercurrentes como la enfermedad
vascular cerebral y la cardiopatía isquémica, la
descompensación de enfermedades crónicas no
transmisibles como la diabetes mellitus, la hepa-
topatía, la nefropatía y la neuropatía crónica.
Los traumatismos, especialmente asociados a
las caídas, son frecuentes. Sus complicaciones,
cuyo ejemplo más dramático son las fracturas de
caderas, producen con frecuencia limitación fun-
cional aguda.
Las alteraciones en las esferas psicológicas y so-
ciales en los adultos mayores también pueden ser
causa de deterioro funcional agudo, por lo que
además de realizar una evaluación extensa de los
posibles factores biológicos asociados, se debe-
rá considerar la existencia de crisis psicológicas
o sociales asociadas con la muerte de la pareja u
otro familiar cercano, el ingreso a una institución
de cuidados crónicos, problemas con su red fami-
liar o social y alteraciones en el estado de ánimo.
El pronóstico de los adultos mayores con deterio-
ro funcional agudo depende del tiempo requerido
para identificar el factor o los factores causales, y
el inicio del manejo y la rehabilitación. Es por ello
que se debe considerar seriamente el ingreso a
un servicio hospitalario, donde se puedan realizar
rápidamente los estudios necesarios para esclare-
cer los factores causales, e iniciar oportunamente
el tratamiento médico y la rehabilitación.
Deterioro funcional subagudo
Este tipo de deterioro suele ser ocasionado por la
exacerbación o deterioro de alguna enfermedad
crónica conocida o desconocida, como la enfer-
medad de Parkinson, la insuficiencia cardiaca o
la insuficiencia renal crónica. En otras ocasiones
puede ser resultante de la emergencia de una
nueva enfermedad, como la tuberculosis, las
neoplasias y enfermedades endocrinas como el
hipotiroidismo.
La polifarmacia también puede ser un factor cau-
sal de deterioro funcional subagudo, recordando
33
que los efectos adversos medicamentosos no
solo se presentan en las primeras semanas tras el
inicio del fármaco, sino que se puede manifestar
inclusive años después de haberlos iniciado, por
lo que en los adultos mayores en que no se haya
identificado algún otro factor causal del deterioro
se deberá sospechar de los medicamentos que
puedan estar utilizando.
El pronóstico de los adultos mayores con deterio-
ro funcional subagudo es reservado, ya que suele
estar asociado con compromiso previo de la reser-
va funcional y suelen obtener resultados pobres
del tratamiento multidisciplinario. Sin embargo, en
estos pacientes un buen abordaje gerontológico
se asocia con mejoría de la autopercepción de sa-
lud y calidad de vida, dos de las principales metas
en el manejo de los adultos mayores.
5. CONCLUSIONES
„ La evaluación funcional es un componente
esencial de la valoración geriátrica integral y
requiere realizarse en todos los adultos mayo-
res que sean atendidos en centros de atención
primaria.
„ La evaluación funcional es responsabilidad del
equipo multidisciplinario (médico, enfermería,
trabajo social, psicología y nutriología) y debe
involucrar al adulto mayor, sus familiares y sus
cuidadores, con la finalidad de establecer qué
componentes de las esferas biológicas, psico-
lógicas y sociales se encuentran afectados.
„ La evaluación de la función física incluye las acti-
vidades básicas e instrumentadas de la vida dia-
ria, la movilidad, la marcha y el equilibrio, para
lo que existen distintas herramientas y pruebas
que pueden ser aplicadas en poco tiempo por el
personal de salud de atención primaria. Es reco-
mendable revalorar al menos cada seis meses
la funcionalidad en cada adulto mayor.
„ Las escalas abordadas en este módulo no re-
quieren ser aplicadas en su totalidad a los adul-
tos mayores en cada consulta en el primer ni-
vel de atención.
„ Las alteraciones en las actividades básicas e
instrumentadas de la vida diaria, la movilidad,
la marcha y el equilibrio NO son parte normal
del proceso de envejecimiento y se encuentran
asociadas con incremento en la morbilidad y
mortalidad, discapacidad y pérdida de la auto-
nomía en los adultos mayores.
„ El deterioro funcional en los adultos mayores
es reflejo de una reserva orgánica funcional
comprometida, siendo necesario un abordaje
multidisciplinario pronto y oportuno, que ase-
gure un manejo y rehabilitación adecuados,
que busquen el mantenimiento y recuperación
de la función física y una buena autopercep-
ción de la calidad de vida.

6. BIBLIOGRAFÍA
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34
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35
Módulo 4
Evaluación del estado cognitivo y
emocional del adulto mayor

36
 OBJETIVOS

General: El propósito de este módulo es brindar los elementos

conceptuales y metodológicos para la evaluación del estado cognitivo y
afectivo del adulto mayor.

Específicos: Al finalizar el trabajo de este módulo, se espera que los par-

ticipantes sean capaces de:
„ Identificar las condiciones relacionadas con la pérdida cognitiva y la de-
presión en los adultos mayores.
„ Evaluar el estado cognitivo y emocional de los adultos mayores.
„ Identificar las escalas para la evaluación cognitiva y emocional de los adul-
tos mayores.

1. INTRODUCCIÓN probable que el funcionamiento cognitivo y afecti-

La función cognitiva se valora separadamente de
la función afectiva. La función cognitiva es la ca-
pacidad de realizar funciones intelectuales, por
ejemplo, recordar, orientarse o calcular. Los tras-
tornos cognitivos pueden deberse a causas muy
diferentes, e ir desde trastornos ligeros, como
el olvido benigno, hasta cuadros clínicos graves,
como la demencia.
La depresión y la ansiedad centran la atención de
la valoración del estado afectivo. La depresión es
el trastorno psíquico más frecuente en los adultos
mayores. Las personas afectadas suelen presen-
tar ánimo abatido, tristeza, tendencia al llanto, pér-
dida de interés por el mundo que lo rodea, trastor-
nos del sueño y del apetito, pérdida de autoestima
e incluso ideas de suicidio.
A pesar de que los adultos mayores están en un
riesgo más alto que el resto de la población, el
deterioro cognitivo y la depresión no son conside-
rados normales o inevitables del envejecimiento.
Los cambios en el funcionamiento cognitivo y
afectivo de los adultos mayores a menudo requie-
ren acción puntual y agresiva. Es especialmente
vo en los pacientes mayores decline durante una
enfermedad o a causa de alguna lesión.
La evaluación del estado cognitivo y afectivo del
paciente es fundamental en la identificación de
cambios tempranos en el estado fisiológico, la ca-
pacidad de aprendizaje y la evaluación de las res-
puestas al tratamiento.
En la atención primaria, el profesional de salud
debe poder administrar las siguientes herramien-
tas para la evaluación del estado mental del adul-
to mayor:
„ El mini examen del estado mental (MMSE)
modificado: este instrumento es útil para el
tamizaje de déficit cognitivo, aunque no es un
instrumento de diagnóstico. Puede ser admi-
nistrado por el médico, el enfermero o el tra-
bajador social.
„ La escala Pfeffer (Portable functional assess-
ment questionnaire): este instrumento com-
plementa la evaluación del estado cognitivo
con información que es obtenida de un familiar
o cuidador del paciente.
„ La escala de depresión geriátrica de Yesavage
(abreviada): este instrumento es útil para el

37
 tamizaje del estado de depresión y para guiar
al clínico en la valoración del estado de salud
mental del individuo. Puede ser administrado
por el médico, el enfermero o el trabajador
social. El instrumento no sustituye una evalua-
ción clínica profesional.
2. VALORACIÓN COGNITIVA
El mini examen de estado mental (MMSE)
es una herramienta que puede ser utilizada para
evaluar el estado cognitivo en forma sistemática
y exhaustiva. Consta de once preguntas que ana-
lizan algunas áreas de funcionamiento cognitivo:
orientación, registro, atención, cálculo, memoria
y lenguaje. El MMSE fue modificado, abreviado
y validado en Chile en 1999. El instrumento tar-
da solo cinco minutos para administrarse, y por lo
tanto, es práctico utilizarlo a nivel de consultorio.
Población objetivo
El MMSE – abreviado no es un instrumento diag-
nóstico, sino una herramienta para poder discrimi-
nar entre los que tienen deterioro cognitivo y los
que no lo tienen. También es útil como seguimien-
to para valorar cambios. La aplicación rutinaria del
MMSE se indica en:
„ Personas mayores de 75 años
„ Personas con quejas subjetivas de pérdida de
memoria
„ Personas con pérdida de actividades instru-
mentales, sin ninguna otra causa
„ Personas con antecedentes de delirio previo,
sobre todo en ingresos hospitalarios recientes
Validez y confiabilidad
Desde su creación, en 1975, el MMSE ha sido va-
lidado y utilizado extensamente, tanto en la prác-
tica como en la investigación clínica. En América
Latina, el MMSE se modificó y validó en Chile
para la encuesta de la Organización Panamerica-
na de la Salud (OPS) Salud, bienestar y envejeci-
miento (SABE), 1999.
Puntos fuertes y limitaciones
La realización del MMSE está sometida a una se-
rie de variables tanto externas como internas, que
pueden influir en su resultado final. La primera
variable que influye en su rendimiento es el nivel
38
de educación del individuo. El punto de corte de
trece puntos es válido para el nivel de educación
medio de la población adulta mayor en Chile, en
la que se validó. En la versión validada en Chi-
le, se hicieron modificaciones para disminuir el
sesgo en contra de las personas analfabetas o
con poco alfabetismo. Sin embargo, para mayor
valor predictivo positivo se recomienda que en
los casos indicados se administre en combina-
ción con la escala de Pfeffer. La segunda variable
que influye en su rendimiento es el déficit senso-
rial (dificultad para oír y ver). En estos casos, se
debe de administrar solo por personas que estén
entrenadas en comunicación con personas sor-
das y/o ciegas. Por otro lado, su valor predictivo
positivo (VPP) se incrementará en situaciones de
mayor probabilidad de tener una demencia (pro-
babilidad pre-prueba).
Si el paciente tiene a un familiar o a un cuidador,
pídale al familiar o cuidador que responda a las
preguntas de la Escala Pfeffer.
3. VALORACIÓN EMOCIONAL
Al contrario de la creencia popular, la depresión
no es una parte natural del envejecimiento. La
depresión no es tristeza. Esta es común en la
edad mayor, y afecta a más del 15% de este gru-
po etario. También se estima que más del 43%
de los adultos mayores que reciben atención pri-
maria y los que residen en hogares de ancianos
o casas de reposo la padecen. A menudo es re-
versible con tratamiento oportuno y apropiado.
Sin embargo, si no se trata, puede resultar en
deterioro físico, cognitivo, social y puede impac-
tar en la recuperación tardía de enfermedades,
así como en la mayor utilización de atención de
salud. La detección precoz y tratamiento adecua-
do de la depresión en el adulto mayor tienen un
efecto demostrado en la disminución de los indi-
cadores de suicidio en estas personas. El riesgo
de suicidio puede ser evaluado a través de algu-
nos indicadores (ver guía de Depresión).
Los trastornos depresivos pueden ser primarios
cuando no hay otra causa que esté provocando
este trastorno; o secundarios, cuando están pro-
vocados por otras afecciones, y por ejemplo, apa-
recen en el curso de una enfermedad crónica.
Existen muchos instrumentos para medir sínto-
mas depresivos, entre ellos la Escala Geriátrica
de Depresión de Yesavage, que ha sido probada
y utilizada extensamente con la población de per-
Evaluación cognitiva (MMSE) modificado
1. Por favor, dígame la fecha de hoy. Mes ......................................
Día mes ................................
Sondee el mes, el día del mes, el año y el día de la semana. Año .......................................
Anote un punto por cada respuesta correcta Día semana .........................
Total: .................................
2. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Después de que se los diga, le Árbol ....................................
voy a pedir que repita en voz alta los que recuerde, en cualquier orden. Mesa ....................................
Recuerde los objetos porque se los voy a preguntar más adelante. Avión ...................................
Lea los nombres de los objetos lentamente y a ritmo constante,
aproximadamente una palabra cada dos segundos.
Si para algún objeto la respuesta no es correcta, repita todos los objetos
hasta que el entrevistadose los aprenda (máximo 5 repeticiones). Registre
el número de repeticiones que debió leer.
Anote un punto por cada objeto recordado en el primer intento. Al puntaje
máximo de 5 se le reduce uno por cada número que no se mencione, o por
cada número que se añada, o por cada número que se mencione fuera del
orden indicado

Número de repeticiones: .................................................................. Total: .................................

3. Ahora voy a decirle unos números y quiero que me los repita al revés: Respuesta
1 3 5 7 9 Paciente ..............................
Respuesta
correcta 9 7 5 3 1
Total: .................................
4. Le voy a dar un papel. Tómelo con su mano derecha, dóblelo por la mitad Toma papel .........................
con ambas manos y colóquelo sobre sus piernas. Dobla ...................................
Coloca .................................
Entréguele el papel y anote un punto por cada acción
realizada correctamente. Total: .................................

5. Hace un momento le leí una serie de 3 palabras y usted repitió las que Árbol ....................................
recordó. Por favor, dígame ahora cuáles recuerda Mesa ....................................
Avión ...................................
Anote un punto por cada objeto recordado
Total: .................................
6. Por favor copie este dibujo: Correcto: ............................
Muestre al entrevistado el dibujo con dos pentágonos cuya intersección es
un cuadrilátero. El dibujo es correcto si los pentágonos se cruzan y forman
un cuadrilátero.

Anote un punto si el objeto está dibujado correctamente

Sume los puntos anotados en los totales de las preguntas 1 a 6. SUMA

La puntuación máxima es de 19 puntos, y a partir de 13 puntos TOTAL: ..............................
o menos se sugiere déficit cognitivo.

39
Escala de Pfeffer
Instrucciones: Muéstrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas.
Anote la puntuación como sigue:
Si es capaz ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 0
Nunca lo ha hecho, pero podría hacerlo------------------------------------------------------------------------------- 0
Con alguna dificultad, pero puede hacerlo ---------------------------------------------------------------------------- 1
Nunca lo ha hecho y tendría dificultad ahora------------------------------------------------------------------------- 1
Necesita ayuda ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2
No es capaz ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
1. ¿Es (nombre del paciente) capaz de manejar su propio dinero?
2. ¿Es (nombre) capaz de hacer las compras solo?
3. ¿Es (nombre) capaz de calentar el agua para el café o el té y apagar la estufa?
4. ¿Es (nombre) capaz de preparar la comida?
5. ¿Es (nombre) capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa en el vecindario?
6. ¿Es (nombre) capaz de poner atención, entender y discutir un programa de radio, televisión o un
artículo de periódico?
7. ¿Es (nombre) capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares?
8. ¿Es (nombre) capaz de administrar o manejar sus propios medicamentos?
9. ¿Es (nombre) capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
10. ¿Es (nombre) capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?
11. ¿Es (nombre) capaz de quedarse solo en la casa sin problema?
Sume las respuestas correctas de acuerdo a la puntuación indicada y anote.
La puntuación máxima es de 33 puntos.
Si la suma es de 6 puntos o más sugiere déficit cognitivo. TOTAL ..................................

Escala de depresión geriátrica abreviada

Instrucciones: Responda a cada una de las siguientes preguntas según cómo se ha sentido usted durante la
ÚLTIMA SEMANA
1. ¿Está usted básicamente satisfecho con su vida? sí NO
2. ¿Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o actividades previas? Sí no
3. ¿Siente que su vida está vacía? Sí no
4. ¿Se siente aburrido frecuentemente? Sí no
5. ¿Está usted de buen ánimo la mayoría del tiempo? sí NO
6. ¿Está preocupado o teme que algo malo le va a pasar? Sí no
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? sí NO
8. ¿Se siente con frecuencia desamparado? Sí no
9. ¿Prefiere usted quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas? Sí no
10. ¿Siente usted que tiene más problemas con su memoria que otras personas de su edad? Sí no
11. ¿Cree usted que es maravilloso estar vivo? sí NO
12. ¿Se siente inútil o despreciable como está usted actualmente? Sí no
13. ¿Se siente lleno de energía? sí NO
14. ¿Se encuentra sin esperanza ante su situación actual? Sí no
15. ¿Cree que las otras personas están en general mejor que usted? Sí no
SUME TODAS LAS RESPUESTAS SÍ EN MAYÚSCULAS O NO EN MAYÚSCULAS TOTAL :
O SEA: SÍ = 1; sí = 0; NO = 1; no = 0 ......................

40
sonas mayores. Se trata de un cuestionario breve
en el cual se le pide al individuo responder a 15
preguntas, contestando sí o no respecto a cómo
se sintió durante la última semana de la fecha en
que se administró dicho cuestionario. Una pun-
tuación entre 0 a 5 se considera normal; 6 a 10
indica depresión leve; y 11 a 15 indica depresión
severa.
Población objetivo
La escala de Yesavage puede utilizarse con per-
sonas saludables, y se recomienda específica-
mente cuando hay alguna indicación de altera-
ción afectiva. Se ha utilizado extensamente en
entornos comunitarios y de atención aguda y de
largo plazo.
Validez y confiabilidad
En estudios realizados en los Estados Unidos se
ha encontrado que la escala de Yesavage tiene
una sensibilidad del 92% y una especificidad del
89% cuando se evalúa contra criterios diagnósti-
cos. La validez y confiabilidad de la herramienta
han sido apoyadas, tanto mediante la práctica,
como la investigación clínica.
Puntos fuertes y limitaciones
La escala de Yesavage no es un sustituto para
una entrevista diagnóstica por profesionales de
salud mental. Es una herramienta útil de detec-
ción en el entorno clínico para facilitar la evalua-
ción de la depresión en los adultos mayores.

4. BIBLIOGRAFÍA
1. Almeida OP. Approaches to decrease the prevalence of depression in later life. Curr Opin Psychiatry. 2012
Nov; 25(6):451-6.
2. Cummings JL. Mini-mental state examination: norms, normals, and numbers JAMA 1993; 269:2420.
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13. Yesavage JA. Depression in the elderly. How to recognize masked symptoms and choose appropriate the-
rapy. Postgrad Med. 1992 Jan;91(1):255-8, 261.

41
Módulo 5
Valoración nutricional del adulto
mayor

42
 OBJETIVOS

Objetivo general: proporcionar los elementos conceptuales y metodoló-

gicos para la detección de riesgo nutricional en el adulto mayor.

Objetivos específicos: al finalizar el trabajo con el presente módulo do-

cente, los participantes serán capaces de:
„ Identificar las escalas para la evaluación del estado nutricional de las per-
sonas mayores.
„ Conocer la situación nutricional de los adultos mayores
„ Definir la conducta a seguir según la situación nutricional identificada.

1. INTRODUCCIÓN cos y fisiológicos, por lo que la evaluación completa

El progresivo deterioro biológico y el consecuente
aumento de problemas de salud asociados al en-
vejecimiento, son el resultado de la interacción de
factores genéticos y ambientales, tales como esti-
los de vida, hábitos alimentarios, actividad física y
presencia de enfermedades.
La nutrición juega un papel muy importante en el
proceso de envejecimiento, a través de la modula-
ción de cambios en diferentes órganos y funciones
del organismo. Dentro de los cambios nutricionales
y fisiológicos que ocurren con el envejecimiento
destacan la disminución del peso y de la talla, la re-
ducción progresiva de la masa muscular, el aumento
proporcional y redistribución de la grasa corporal y la
disminución de la masa ósea. Estos cambios consti-
tuyen un proceso natural y universal que contribuye
al desarrollo de problemas metabólicos, enferme-
dades crónicas, limitaciones funcionales y discapa-
cidad en el adulto mayor. De allí, la importancia de
evaluar el estado nutricional en este grupo.
El estado nutricional de los adultos mayores (AM)
está determinado por múltiples factores: dietéticos,
socioeconómicos, funcionales, mentales, psicológi-
del estado nutricional debe incluir información sobre
estas dimensiones. Esto implica que debe ser rea-
lizada en forma interdisciplinaria, con el objetivo de
ayudar a entender la etiología de posibles deficien-
cias, diseñar las intervenciones correctivas y evaluar
su efectividad. Ello pone de manifiesto la necesidad
de contar con instrumentos de evaluación para el
nivel poblacional, que cumplan con criterios de vali-
dez, aplicabilidad y bajo costo.
En este módulo se presenta un listado de factores
de riesgo, indicadores antropométricos, bioquími-
cos y funcionales, así como instrumentos para un
tamizaje preliminar de los adultos mayores que
acuden al centro de salud o que requieren aten-
ción domiciliaria y que puede formar parte de la
evaluación rutinaria que hace el médico, enferme-
ra o trabajadora social.
2. TAMIZAJE DEL ESTADO NUTRICIONAL
Se recomienda hacer el tamizaje del estado nutricio-
nal a todos los adultos mayores, enfermos o saluda-
bles. Puede hacerse en el entorno comunitario (ver

43
cuadros 1 y 3) y puede también orientarse especí-
ficamente hacia aquellos adultos mayores con dis-
capacidad y dependencia funcional (ver cuadro 4).
Iniciativa de tamizaje nutricional
(Nutrition screening initiative)
La Iniciativa de tamizaje nutricional de los Esta-
dos Unidos, ha delineado una serie de indicadores
para la identificación de personas con factores de
riesgo de desnutrición.
El instrumento mini-tamizaje de nutrición en la
comunidad (ver cuadro 1) se usa como una herra-
mienta de detección y de educación pública sobre
los factores de riesgo asociados a la malnutrición,
focalizándolos en diez factores principales:
1. alteraciones de la cavidad oral
2. presencia de enfermedades
3. consume excesivo de medicamentos
4. alimentación inadecuada
5. consumo excesivo de alcohol
6. dependencia funcional
7. aislamiento social
8. cambios de peso involuntarios
9. situación de pobreza
10. edad avanzada
El cuestionario utiliza un lenguaje sencillo para
destacar signos de alerta. Se puede usar como
primer nivel de detección de riesgo, para estimu-
lar la evaluación del estado nutricional profesional
y para focalizar las intervenciones de acuerdo a la
lista de factores identificados.
1. Alteraciones de la cavidad oral
La boca, los dientes y las encías sanas son nece-
sarios para comer. Dientes faltantes, flojos o dete-
riorados, y dentaduras que no se ajustan bien y/o
causan lesiones en la boca, producen dificultades
para comer.
2. Presencia de enfermedades
Cualquier enfermedad o condición crónica que
hace cambiar la manera en que la persona se ali-
menta, o le hace alimentarse con dificultad, pone
la salud nutricional del AM en riesgo. Ejemplos:
si la persona sufre de trastornos de memoria o
confusión, puede hacer difícil que recuerde qué
comió, cuándo, o si no ha comido. La depresión
puede causar grandes cambios en el apetito, di-
gestión, nivel de energía, peso y bienestar.
3. Consumo excesivo de medicamentos
Mientras mayor sea la cantidad de medicamentos
que tome el paciente, mayor es el riesgo de presen-
tar efectos secundarios como cambios en el apeti-
to, alteraciones del gusto, estreñimiento, debilidad,
somnolencia, diarrea, náusea y otros (ver cuadro 2).

CUADRO 1. Mini-tamizaje de nutrición en la comunidad (cuestionario de la Nutrition screening initiative)

Tiene alguna enfermedad o condición que le ha hecho cambiar la clase de comida o la cantidad de
2
alimento que come
Come menos de dos comidas al día 3
Come pocas frutas, vegetales o productos de leche 2
Toma tres o más bebidas de cerveza, licores o vino casi todos los días 2
Tiene problemas con los dientes o la boca que le dificultan el comer 2
No siempre tiene suficiente dinero para comprar los alimentos que necesita 4
Come a solas la mayor parte de las veces 1
Toma al día tres o más medicinas diferentes, con o sin receta 1
Ha perdido o ganado, sin querer, 4.5 kg (10 lb) en los últimos 6 meses 2
Físicamente no puede ir de compras, cocinar o alimentarse 2
TOTAL
Si la puntuación total es:
0 - 2 - La persona no está en riesgo nutricional.
3 - 5 - La persona está en riesgo nutricional moderado. Asesore a la persona sobre cómo puede
mejorar su estado nutricional y vuelva a evaluarlo en 3 meses.
> 6 La persona está en riesgo nutricional alto. Requiere un examen más exhaustivo de su estado
nutricional.

44
CUADRO 2. Medicaciones de consumo frecuente por especialmente cuando ello ha ocurrido en un plazo
adultos mayores y su efecto sobre la nutrición corto (3 meses). La malnutrición por déficit o por
Grupo de Medicamento Efecto sobre la exceso aumenta las probabilidades de enfermar,
medicamentos tipo nutrición pero los cambios bruscos de peso corresponden
generalmente al signo clínico de una patología no
Medicación
Digoxina Anorexia diagnosticada.
cardiológica
9. Situación económica
anorexia, La persona que no tiene los ingresos mínimos ne-
Hipotensores Diuréticos
deshidratación cesarios para la compra de alimentos básicos cla-
Interacción con ramente está en alto riesgo de desnutrición.
Polivitamínicos Vitamina K 10. Edad mayor de 80 años
anticoagulantes
Al aumentar la edad, los riesgos de fragilidad y
Anti-inflamatorios
Analgésicos Anorexia problemas de salud aumentan. Examinar de forma
no esteroideos
regular la salud nutricional de los adultos mayores
Hipnóticos y Disminución de más frágiles es fundamental para evitar complica-
Diazepam
sedantes la ingesta ciones de salud.
Mala absorción
Laxantes Aceite mineral de vitaminas
Méritos y limitaciones
liposolubles
Hipoclorhidria La herramienta es muy útil para elaborar progra-
Ranitidina, Inhibición de la mas e intervenciones dirigidas a mejorar el estado
Antiácidos famotidina, absorción de nutricional de los adultos mayores, y es fácil de
omeprazol micronutrientes: utilizar y diseminar entre los servicios o programas
Fe, vitamina B12 de adultos mayores en la comunidad. Sin embar-
go, es limitada respecto a su capacidad para de-
tectar niveles específicos de malnutrición, por lo
que una puntuación de 6 o más según el mini-ta-
4. Alimentación inadecuada mizaje de nutrición en la comunidad amerita una
El comer muy poco o comer mucho es peligroso evaluación nutricional más exhaustiva.
para la salud. Comer los mismos alimentos día
tras día, o no comer frutas, vegetales o produc-
Mini examen del estado nutricional
tos lácteos también es causa de mala salud nutri-
(MNA) -(Mini-nutritional assessment)
cional. Se estima que uno de cada cinco adultos
mayores a diario pasa por alto uno o más tiempos Una buena opción para tamizaje nutricional en el
de comida. adulto mayor es el mini examen del estado nu-
5. Consumo excesivo de alcohol tricional (MNA). Se trata de un instrumento de
Se estima que entre 10 y 20% de los adultos ma- detección que se utiliza para un primer nivel de
yores bebe alcohol en exceso (tres o más bebidas evaluación del estado nutricional del adulto ma-
de cerveza, licores o vino todos los días). yor. El MNA fue desarrollado para evaluar el es-
6. Necesidad de asistencia personal tado nutricional de personas mayores con el fin
Aunque la mayoría de las personas mayores son de diagnosticar en forma rápida y fácil la malnu-
independientes, algunas tienen problemas para trición por déficit y el riesgo de malnutrición. Per-
caminar, comprar y cocinar sus alimentos, e inclu- mite, además, identificar o reclasificar adultos
sive requieren asistencia para alimentarse. mayores frágiles en riesgo nutricional que deben
7. Reducción de contacto social ser intervenidos, y en algunas instancias, pasar-
La persona que vive sola no tiene el incentivo fa- los a una evaluación complementaria que incluya
miliar o social para invertir esfuerzo en una buena parámetros bioquímicos.
alimentación. El convivir con otras personas dia- El instrumento fue validado en su versión origi-
riamente, tiene un efecto positivo en la moral, la nal en varios países y ha sido traducido a más
sensación de bienestar y el comer. de 20 idiomas. En la actualidad es ampliamente
8- Cambios de peso involuntarios usado en todo el mundo, tanto en la práctica clí-
El perder o ganar mucho peso sin tratar de hacerlo nica como en investigación clínica, para evaluar
es una señal importante que no se debe ignorar, AM viviendo en la comunidad, y también a los

45
institucionalizados. Fue validado por primera vez
en español para la población de adultos mayores
mexicanos en 1998. Con el instrumento se in-
cluye la puntuación para la evaluación del estado
nutricional ofrecido por el test de validez original
y por el test de validez con la población mexica-
na. Un puntaje de MNA menor que 17 se asocia
con desnutrición calórico-proteica y niveles de
albúmina sérica bajos.
Una forma corta que incluye solo las seis primeras
preguntas del MNA (ver cuadro 3) ha sido validada
para el tamizaje nutricional de AM, con la gran ven-
taja que considera la medición de la circunferencia
de pantorrilla cuando no se dispone de IMC.
Méritos y limitaciones
Permite evaluación conjunta de áreas como an-
tropometría, evaluación global, dieta y auto-eva-
luación subjetiva. La puntuación total obtenida
permite identificar o reclasificar a los adultos ma-
yores en riesgo nutricional y a los que deberían
ser intervenidos de acuerdo a normas programá-
ticas establecidas. La versión corta modificada
fue validada en Chile, usando como referencia
la versión que incluye IMC, con 97% de sensi-
bilidad y 91% de especificidad para el punto de
corte de circunferencia de pantorrilla <31cm.
Se trata de un instrumento fácil de aplicar, que
demanda muy poco tiempo y que es de utilidad
especialmente cuando se requiere hacer evalua-
ciones en la comunidad, dada la facilidad y porta-
bilidad del instrumento de medición.
Evaluación del estado nutricional en
pacientes postrados
La valoración global subjetiva (VGS) del estado
nutricional es un método de evaluación nutricional
que se utiliza especialmente en la evaluación de
pacientes hospitalizados o postrados. La historia
clínica, incluyendo datos dietarios y examen físico,
puede establecer o hacer sospechar la presencia
de malnutrición. Baker y Detsky comprobaron la
validez y reproducibilidad del método más antiguo
y simple utilizado en la evaluación del estado nutri-
cional, como es la valoración clínica. Se trata de un
método básicamente subjetivo, que “pesquisa pa-
cientes en riesgo de desnutrición” integrando an-
tecedentes de la enfermedad, cambios en el peso
corporal, ingesta alimentaria, síntomas gastrointes-
tinales y capacidad funcional (ver cuadro 4).
La evaluación global subjetiva (EGS), se realiza
46
sin previo conocimiento de datos de laboratorio,
sobre la base de la historia clínica y con particu-
lar atención a la reducción de la ingesta dietaria,
voluntaria o involuntaria, cantidad de peso perdi-
do, enfermedades básicas que afectan al paciente
y los efectos de la malnutrición sobre el estado
funcional, tales como debilidad e incapacidad para
trabajar o realizar actividades de la vida diaria. En
el examen físico se considera emaciación muscu-
lar y de grasa, edema y ascitis.
Con base en los resultados obtenidos de la his-
toria clínica y la exploración física, el examinador
clasifica el estado nutricional del paciente en una
de tres categorías:
1. Pacientes con un adecuado estado nutricional.
2. Sospecha de malnutrición o malnutrición mo-
derada: pérdida de peso de 5 a10% en seis
meses, reducción de ingesta en dos semanas
y pérdida de tejido adiposo subcutáneo.
3. Pacientes que presentan una malnutrición se-
vera: pérdida de peso mayor del 10% en seis
meses, con edema y pérdida severa de tejido
subcutáneo y muscular.
Se trata de una herramienta de valoración del es-
tado nutricional rápida y de fácil realización, ha-
biéndose descrito una buena correlación entre las
mediciones subjetivas y objetivas, un alto grado
de reproducibilidad y elevada sensibilidad. Por ello
la información que entrega resulta muy útil para la
toma de decisiones sobre el tratamiento nutricio-
nal más adecuado a cada caso.
3. EXAMEN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Uno de los hechos centrales que acompañan al
envejecimiento son los cambios en la composi-
ción corporal. La reducción progresiva de la masa
muscular asociada al envejecimiento o sarcopenia,
es un proceso natural y universal que contribuye
al desarrollo de limitaciones funcionales y disca-
pacidad en el envejecimiento. Es por ello que la
evaluación clínica del estado nutricional pretende,
mediante técnicas simples, obtener una aproxi-
mación de la composición corporal de un indivi-
duo. En la práctica clínica la composición corporal
puede ser estimada en forma indirecta a través
de mediciones antropométricas, con la ventaja de
ser fáciles, baratas y no invasivas. Se puede obte-
ner importante información adicional conociendo
la dieta habitual, los cambios en la ingesta y en el
peso, así como la capacidad funcional del indivi-
duo y algunos marcadores bioquímicos.
CUADRO 3. Mini examen del estado nutricional abreviado

Apellido………………………………….....................Nombre………………………………...............................
Sexo ............................Edad….........……..Peso……..........…Talla..…..........…….. Fecha……..…....................
A. ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, 0 = anorexia grave
dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses? 1= anorexia moderada
2=sin anorexia

Puntaje

B. Pérdida de peso en los últimos 3 meses 0 =pérdida de peso >3 kg

1= no lo sabe
2= pérdida de peso de 1 a 3 kg
3 = sin pérdida de peso

Puntaje

C. Movilidad 0 = en la cama o sillón

1= camina solo dentro de la casa
2= puede salir de su casa

Puntaje

D. ¿Ha tenido alguna enfermedad aguda o situación de stress 0 = Sí

psicológico en los últimos 3 meses? 1= No

Puntaje

E. Problemas neuropsicológicos 0 = demencia o depresión grave

1= demencia o depresión moderada
2= sin problemas psicológicos

Puntaje

F1.Índice de masa corporal(peso en kg/ (talla en M) 2 0 = IMC <19

1= IMC 19<21
2= IMC 21<23
3 = IMC t23

Puntaje

F2. Circunferencia de pantorrilla 0 = CP <31cm

1= CP t31 cm

Puntaje

Puntaje total tamizaje (máximo 19) = ...........................................................

12-14 = Estado nutricional normal
8-11 = En riesgo nutricional
0-7 = Malnutrido
Si no dispone del IMC utilice la pregunta F2. No conteste F2 si ya tiene F1.

47
CUADRO 4. Valoración global subjetiva
1. Pérdida en los últimos 6 meses No
Sí : Cantidad perdida
% Pérdida Leve <5%
Moderada 5-10%
Severa >10%
Cambio en las últimas 2 semanas Aumento peso
Estable
Baja de peso
2. Cambio en la ingesta alimentaria Sin alteraciones
Con alteraciones
Si hubo:______________días
Si hubo, para qué tipo de dieta Dieta sólida en cantidad menor
Dieta líquida completa
Dieta líquida incompleta
Papilla
Ayuno
Falta de apetito Sí
No
3. Síntomas gastrointestinales presentes hace más de Sí
15 días
No
Si es así Náuseas
Vómitos
Diarrea (>3 evacuaciones líquidas al día)
4. Capacidad funcional Sin disfunción
Con disfunción
Si hay disfunción Cuanto tiempo………………........................................
Qué tipo Trabajo sub óptimo
En tratamiento ambulatorio
Postrado en cama
5. Diagnóstico principal y su relación con las Sin relación
necesidades nutricionales Baja demanda metabólica
Moderada demanda
Alta demanda metabólica
6. Examen físico
Edema Edema de tobillos
Edema sacro
Ascitis
Pérdida de grasa subcutánea No
Leve a moderada
Importante
Pérdida muscular (cuádriceps o deltoides) Edema de tobillos
Edema sacro
Ascitis
Evaluación subjetiva A. Bien nutrido
B. Moderadamente desnutrido o sospecha de desnutrición
C. Gravemente desnutrido

48
Métodos antropométricos para
evaluar el estado nutricional
La antropometría es una herramienta esencial
en la evaluación nutricional geriátrica. Su mayor
atractivo es su simplicidad y uso generalizado,
así como la existencia de datos que se toman en
forma rutinaria. Sin embargo, las mediciones ais-
ladas son de valor limitado, ya que aunque se ob-
tienen con relativa facilidad, son difíciles de eva-
luar en los adultos mayores, considerando que
los estándares derivados de poblaciones adultas
pueden no ser adecuados para la población de
AM por los cambios en la composición corporal
descritos. Es por ello que la definición de los es-
tándares adecuados es aún materia de estudio y
debate.
Las mediciones antropométricas más comúnmen-
te usadas en el adulto mayor son: peso, talla, cir-
cunferencias de brazo, cintura, caderas y pantorri-
lla, y pliegues subcutáneos.
Habitualmente se utilizan combinaciones de estas
variables pues resultan útiles para hacer estima-
ciones de talla o de composición corporal, y para
obtener un cuadro general del estado nutricional
de los adultos mayores.
- Peso y talla
El peso y la talla son las mediciones más común-
mente utilizadas. Solas o combinadas, son bue-
nos indicadores del estado nutricional global.
El peso es un indicador necesario, pero no sufi -
ciente para evaluar la composición corporal. Sin
embargo, se transforma en un indicador funda-
mental cuando se han producido cambios en el
corto plazo. La comparación del peso actual con
pesos previos, permite estimar la trayectoria del
peso. Esta información es de utilidad, conside-
rando que las pérdidas involuntarias significativas
son predictivas de discapacidad en el adulto de
edad avanzada. Cuando la pérdida de peso se ha
producido en el corto plazo -disminución de 3 o
más kg en tres meses- probablemente represen-
ta un signo de enfermedad no detectada y debe
inducir a una evaluación completa.
- Índice de masa corporal (IMC)
Una de las combinaciones de variables antro-
pométricas más utilizadas es el índice de Quete-
let, o índice de masa corporal (peso en kg/talla2
en m2). Se usa con frecuencia en la práctica clí-
nica para evaluar desnutrición y obesidad, condi-
ciones que constituyen factores importantes de
riesgo de enfermedades crónicas, limitación fun-
cional y discapacidad en los AM. En estudios epi-
demiológicos y nutricionales se utiliza para eva-
luar tendencias en el estado nutricional y como
indicador de composición corporal, por su alta
correlación con masa grasa, aunque con valores
diferentes a los encontrados en adultos.
Varios estudios epidemiológicos han mostrado
que en los adultos la curva de mortalidad aso-
ciada al índice de masa corporal (IMC) tiene
forma de J, sin embargo, en los AM la relación
claramente no es igual a la que existe en adultos
menores de 60 años, demostrándose una asocia-
ción inversa entre índice de masa corporal (IMC)
y mortalidad. Una posible explicación es la aso-
ciación diferente entre IMC y grasa corporal en
el AM, en comparación con poblaciones más jó-
venes, por la disminución de la talla y de la masa
magra con el envejecimiento. Por otra parte,
se ha reportado asociación directa entre IMC y
las limitaciones funcionales, informando que pe-
sos corporales mayores se asocian con pérdida
de movilidad y con limitaciones funcionales, así
como que el bajo peso se asocia a mayor riesgo
de pérdida de la autonomía.
El IMC ideal para los adultos mayores no está de-
finido, pero se ubica dentro de un amplio margen
estimado actualmente entre t23 kg/m2 y <28 kg/
m2. Un estudio efectuado en Chile (11) encontró
que los puntos que se asocian a menor limitación
funcional se encuentran entre 23 y 28 kg/m2, y
aunque el IMC presentó muy alta asociación con
la grasa corporal, no se observó asociación de es-
tos indicadores con limitación funcional. No exis-
te evidencia de que en el adulto mayor las cifras
ubicadas cerca del rango superior se asocien con
un aumento significativo de riesgo. Sin embargo,
niveles significativamente más altos o bajos que
este rango no son recomendables, especialmente
si se asocian a otros factores de riesgo.
- Circunferencia de cintura y caderas
Varios estudios han propuesto el uso de la circun-
ferencia de cintura o la razón circunferencia de cin-
tura/circunferencia de caderas, encontrando con
estos indicadores mayor mortalidad en los indivi-
duos con valores superiores a los recomendados.
Esto sugiere que en el AM, la medición de la cir-
cunferencia de cintura y la relación cintura/cade-
ras tendría mayor valor que el IMC para el estudio
de la mortalidad asociada a obesidad.
La medición de la circunferencia de cintura debe
efectuarse a nivel del borde superior de la cres-
49
ta ilíaca. Valores de más de 88 cm en la mujer
y 102 cm en el hombre, están asociados con un
riesgo sustancialmente aumentado de complica-
ciones metabólicas. La circunferencia de caderas
se mide en la parte más prominente de las nalgas,
en un plano paralelo al piso.
- Circunferencia de la pantorrilla
La medición corresponde a la mayor circunferen-
cia de la pantorrilla. Valores menores de 31 cm
en hombres y mujeres, se asocian a riesgo nu-
tricional.
- Circunferencia del brazo y pliegue tricipital
Se mide en el punto medio del brazo con el codo
doblado en 90°, con el brazo colgando flojamente
sobre el costado del cuerpo. Este indicador per-
mite calcular el área muscular braquial mediante
fórmulas matemáticas que incluyen el pliegue
subcutáneo tricipital. Este último se mide con un
cáliper especial, en el punto medio de la zona pos-
terior del brazo.
- Altura de rodilla o altura talón-rodilla
Este indicador es una buena aproximación a la ta-
lla original, ya que no sufre cambios con la edad.
Se asocia en forma positiva con masa muscular
y masa ósea. Se utiliza para construir indicadores
compuestos en los que se incluye en reemplazo
de la talla. Así mismo, se utiliza para estimar la
talla original, en ecuaciones que también inclu-
yen la edad y el sexo.
Se mide con el sujeto sentado –o en posición su-
pina cuando se trata de un sujeto postrado– con
la pierna doblada en 90°.
Mediciones funcionales
- Dinamometría de mano
La evidencia actual apunta a que la disminución
de la masa muscular, la alta infiltración grasa en
el músculo y la menor fuerza muscular se asocian
con aumento de riesgo de pérdida de movilidad en
ancianos.
El estudio de Arroyo validó en Chile la dinamo-
metría de mano como un indicador de calidad
del músculo y funcionalidad. Este hallazgo con-
cuerda con estudios que han demostrado que la
dinamometría de mano entrega estimaciones de
riesgo de mortalidad similares a las de fuerza de
cuádriceps, y que esta asociación es indepen-
diente del IMC.
50
De acuerdo al mismo estudio, los valores de dina-
mometría asociados con limitación funcional corres-
ponden al percentil 25 de la distribución de los va-
lores en el estudio SABE: Chile: hombres < 27kg y
mujeres < 15kg. Utilizando la composición corporal
medida con DEXA, los valores asociados a sarcope-
nia corresponden a 29kg y 17kg respectivamente.
La dinamometría es un indicador de fácil uso, rápi-
do y de bajo costo en la evaluación geriátrica. Su
uso permite optimizar la identificación de sujetos
en riesgo y la evaluación de estrategias de interven-
ción enfocadas hacia la mantención de la funciona-
lidad en adultos mayores.
- Velocidad de marcha
Existe evidencia de que este indicador puede ser
usado como un instrumento para identificar suje-
tos en riesgo de caídas, discapacidad, institucio-
nalización, deterioro cognitivo e incluso mayor
mortalidad. También se puede utilizar –en conjun-
to con la dinamometría de mano– para plantear la
sospecha de sarcopenia.
En general se mide el tiempo que se demora en
caminar una distancia corta, que puede ser 3 ó 4
metros, a paso normal. De acuerdo al consenso
europeo sobre sarcopenia una velocidad mayor
que 0.8m/seg junto a una dinamometría <17 en
mujeres y <30 kg en hombres plantea fuerte sos-
pecha de sarcopenia.
Parámetros bioquímicos de interés
- Hemoglobina y hematocrito
La prevalencia de anemia encontrada en estudios
europeos (SENECA) y norteamericanos (NHA-
NES II) es muy similar y alcanza valores entre 5 y
6%, usando los patrones de referencia OMS (HB
< 130mg/dl para hombres y < 120 mg/dl para mu-
jeres). En Chile, un estudio reciente efectuado en
1028 sujetos de 65 a 87 años mostró una preva-
lencia de anemia de 8,8%, mayor en mujeres que
en hombres.
Respecto al hematocrito, los mismos estudios
encontraron una mediana para hombres de 46 y
44%, respectivamente, con rangos entre 37 y 53
%, que corresponde al 2.5 y al 97.5 percentil. En
mujeres, estos valores alcanzaron cifras de 41 y
42%, respectivamente, con rangos de 35 a 50%
para los mismos percentiles.
- Albúmina sérica
Diversos estudios en adultos mayores viviendo
en la comunidad y con buena capacidad funcio-
nal muestran poca prevalencia de albuminemias
bajas (<3.5 g/dl) o muy bajas (<3 g/dl), en con-
traste con lo que ocurre con los adultos mayo-
res institucionalizados o enfermos. Es por ello
que este parámetro ha sido usado clásicamente
como un marcador del estado nutritivo, aunque
en realidad solo sirve como un marcador de in-
flamación. En condiciones de injuria, la albúmina
sérica disminuye debido a una menor síntesis he-
pática, mayor degradación y mayor extravasación
hacia el intersticio por aumento de la permeabi-
lidad vascular. De hecho, la albúmina sérica es
un marcador pronóstico de mortalidad y tiempo
de estadía hospitalaria cuando se asocia a infec-
ciones intrahospitalarias, pero no a desnutrición.
En adultos mayores, esto se ha graficado al de-
mostrar que no existe ninguna asociación entre
la presencia de desnutrición, diagnosticada uti-
lizando la evaluación global subjetiva, y los nive-
les de albúmina sérica. En pacientes desnutridos
sometidos a hemodiálisis, la albúmina sérica baja
solo cuando hay evidencias de un estado infla-
matorio. El otro factor que hay que considerar al
evaluar la concentración de albúmina es el esta-
do de hidratación del paciente. Ocasionalmente,
una albúmina baja solo será reflejo de una sobre
hidratación iatrogénica.
Por lo tanto, desde el punto de vista práctico,
una albúmina sérica disminuida en un adulto ma-
yor puede tener valor pronóstico al ser indicador
de algún proceso subyacente que provoque una
respuesta inflamatoria tal, como infecciones o
tumores malignos. Junto con la baja involunta-
ria de peso y pérdida de apetito, este parámetro
sérico debe orientar a buscar enfermedades no
diagnosticadas previamente. La desnutrición sin
inflamación, como puede ocurrir en condiciones
de mala ingesta por razones sociales, nunca re-
ducirá los niveles de albúmina.
- Perfil lipídico
Este representa un indicador de riesgo cardio-
vascular. Los factores de riesgo que predicen en-
fermedad coronaria en adultos y adultos jóvenes
parecen hacerlo igualmente en adultos mayores.
Más aún, se ha observado que la mejoría o co-
rrección de factores de riesgo cardiovascular en
los adultos mayores disminuye el riesgo de enfer-
mar y morir por esta patología. En esta población
es bastante frecuente encontrar valores de coles-
terol total superiores a 200 mg/dl, como también
valores de colesterol de HDL inferiores a 40mg/
dl, y de triglicéridos superiores a 150 mg/dl. La
pregunta que surge al respecto es, si todos ellos
requieren terapia. Ciertamente no todos ellos son
candidatos a terapia. Sin embargo, el primer paso
es hacer un análisis crítico de su riesgo coronario
y de su salud en general. En pacientes con alto
riesgo coronario, pero plenamente funcionales,
el tratamiento de la hipercolesterolemia puede
ser tan útil como los tratamientos para corregir la
hipertensión o el tabaquismo.
- Colesterol sérico
Hay que ser cauteloso al interpretar los niveles
de colesterol en el adulto mayor. Numerosos
estudios en adultos mayores hospitalizados han
observado una relación inversa entre los niveles
de colesterol sérico y la mortalidad. El mismo
fenómeno se ha observado en adultos mayores
que viven en la comunidad y tienen niveles de
colesterol extremadamente bajos (menores a
150 mg/dl); más aún, se ha informado que los
adultos mayores hospitalizados con un coleste-
rol bajo tienen más riesgo de no recuperar su
capacidad para realizar actividades de la vida dia-
ria, comparada a sujetos con colesterol normal
o alto.
Por lo tanto, si bien el colesterol alto sigue siendo
un factor de mortalidad al igual que en las perso-
nas jóvenes, cuando sus niveles están bajo 150
mg/dl se debe sospechar, al igual que frente a una
albúmina baja, que el paciente tiene alguna enfer-
medad subyacente que no se ha diagnosticado.
El manejo farmacológico del colesterol en adul-
tos mayores debe ser tratado con cautela. Si no
existe seguridad de que el colesterol alto repre-
senta un riesgo de mortalidad o morbilidad, no
tiene mucho sentido el uso de fármacos, espe-
cialmente en personas de edad muy avanzada
donde el impacto del tratamiento será mínimo.
Además hay que tener presente que uno de los
efectos secundarios de estos medicamentos es
el daño muscular. Existe evidencia preliminar de
que personas que desarrollaron problemas mus-
culares después de los 50 años, tuvieron una
mayor exposición a estatinas que controles nor-
males y ya algunos autores plantean que existen
una asociación entre sarcopenia y el uso de estos
fármacos.
- Glicemia, hiperinsulinemia y HOMA-IR insu-
lino resistencia o resistencia a la insulina RI
Los cambios metabólicos que se producen con la
edad pueden iniciar una secuencia de alteracio-
51
nes de la homeostasis. Entre ellos, la resisten-
cia a la insulina (RI) y la intolerancia a la glucosa
constituyen, probablemente, los factores de ries-
go metabólicos más importantes en el AM.
La resistencia a la insulina (RI) se define como la
reducida respuesta fisiológica de los tejidos a la
acción de la insulina, particularmente a nivel del
tejido muscular y adiposo, con una consecuente
hiperinsulinemia compensatoria. Se trata de un
factor importante de riesgo de diabetes tipo 2 y
enfermedad cardiovascular, por lo cual su deter-
minación ha adquirido gran importancia a nivel
poblacional. El tema adquiere especial relevancia
en los AM, ya que la disminución de la respues-
ta fisiológica de los tejidos, unida al aumento de
la adiposidad abdominal, la inactividad física y
la pérdida de masa muscular que se producen
como parte del proceso de envejecimiento, favo-
recen la aparición de RI.
El modelo de determinación de la homeosta-
sis (HOMA-IR), desarrollado por Matthews en
1985, estima la homeostasis basal mediante las
concentraciones en ayuna de la glucosa y la in-
sulina, y ha demostrado ser un buen equivalente
de las mediciones de RI frente a pruebas como
el clamp euglicémico, el clamp hiperglicémico o
el modelo mínimo, en diferentes grupos de edad
e incluso en pacientes diabéticos en tratamiento.
Su cálculo es muy simple si se cuenta con me-
diciones de glicemia e insulinemia basales (glice-
mia mg/dL x insulinemia mU/L)/405).
Es, por lo tanto, una alternativa no invasiva, rápi-
da, de bajo costo, y confiable para estimar la re-
sistencia a la insulina, permitiendo su aplicación
en la práctica clínica y en estudios epidemioló-
gicos a gran escala. El estudio de Garmendia,
efectuado en AM chilenos validó el HOMA-IR en
relación a la prueba de tolerancia a la glucosa oral
y definió un punto de corte para IR en adultos
mayores de 2.6.
En personas con IR, un adecuado aporte de
hidratos de carbono complejos en la dieta y la
reducción de peso y grasa corporal mejoran la
sensibilidad a la insulina. Sin embargo, es más
importante la mejoría en la acción de la insulina
que se alcanza con el entrenamiento físico. Por lo
tanto, el entrenamiento muscular y una adecuada
nutrición, mejoran la sensibilidad a la insulina en
los adultos mayores y reducen las consecuencias
adversas de esta alteración.
Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de
tener deficiencia de algunos micronutrientes.
Cuando sea posible, esto debe evaluarse.
52
- Vitamina D
La deficiencia de vitamina D es frecuente en el
adulto mayor. En un estudio efectuado en Chile
(2005) en 634 AM con mediciones de vitamina D
durante los meses de primavera y verano (época
en que los valores son más altos) se encontró que
el 25% de los hombres y el 51% de las mujeres
tenían valores de 25OH vitamina D séricos bajo
20 ng/ml, considerados insuficientes. Además de
los efectos conocidos sobre el metabolismo fosfo-
cálcico y la salud ósea, la vitamina D podría tener
importancia para reducir el riesgo de aparición de
diabetes mellitus tipo 2, y reducir el riesgo de hi-
pertensión arterial y de insuficiencia cardiaca con-
gestiva. Estudios epidemiológicos han confirmado
que la deficiencia de vitamina D se asocia a mayor
prevalencia de hipertensión y diabetes mellitus, y
a mayor mortalidad general y por accidentes vas-
culares encefálicos en adultos mayores.
La deficiencia de vitamina D se asocia también a
una menor función cognitiva en los adultos ma-
yores. Esta asociación se explica por los efectos
de la deficiencia sobre el riesgo cardiovascular y
la incidencia de demencia multiinfarto. Sumado
a lo anterior, se ha observado que las personas
deficientes en vitamina D tienen mayor riesgo de
caídas, menor capacidad de marcha y más do-
lor musculoesquelético, probablemente asociado
a la presencia subclínica de osteomalacia. Esta
asociación entre deficiencia de vitamina D y do-
lor es muy relevante, considerando que sobre el
60% de las personas mayores de 60 años relatan
tener dolor osteoarticular, y la deficiencia de vita-
mina D podría tener relación con esta alta preva-
lencia de dolor.
En consecuencia, la deficiencia de vitamina D
en el adulto mayor trasciende la salud ósea y el
metabolismo fosfocálcico, y podría ser un factor
de riesgo modificable de varias de las patologías
más comunes en el adulto mayor. Por lo tanto,
los niveles de la vitamina deberían ser evalua-
dos y habría que planificar suplementaciones en
caso de deficiencia. La ingesta diaria recomen-
dada para los adultos mayores por la Academia
Americana de Medicina corresponde a 800 UI,
lo que en países donde no hay fortificación en
los alimentos es muy difícil de alcanzar sin suple-
mentación.
Es necesario ajustar la dosis a 50 mg/día (2,000
UI/día) en individuos obesos, en los que tienen
osteoporosis, en los que se exponen de manera
limitada a la luz solar (hospitalizados, confinados
en casa) y en los que padecen malabsorción.
- Vitamina B12 o cobalamina
En el estudio a 1028 sujetos de 65 a 87 años –
que viven en la comunidad- realizado en Chile,
se observó un 12% de deficiencia de vitamina
B12 (<148pmol/L) y una deficiencia marginal
(<221pmol/L) en 25,4% de los sujetos estudia-
dos, mayor en hombres que en mujeres (19).
Otros autores han informado tasas de deficiencia
similares. Este grupo etario tiene una alta frecuen-
cia de gastritis crónica atrófica, que limita la ab-
sorción intestinal de la vitamina y explica la alta
frecuencia de deficiencia.
La consecuencia clínica más conocida de la defi -
ciencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa,
una anemia macrocítica asociada a alteraciones
neurológicas. Esta anemia es fácilmente recono-
cible por la presencia de eritrocitos con un alto
volumen corpuscular medio, y responde en for-
ma rápida a la administración parenteral de co-
balamina.
El verdadero impacto funcional de la deficiencia
subclínica de vitamina B12, en ausencia de al-
teraciones hematológicas, aún no está suficien-
temente dilucidado, pero varios estudios la han
asociado a alteraciones de la conducción nervio-
sa y a déficit cognitivo.
4. CONCLUSIONES
Si en la valoración se identifica una alteración por
déficit o por exceso en relación a los parámetros
presentados, se sugiere la referencia a un equi-
po profesional y especializado para una valoración
completa, de acuerdo a la infraestructura existen-
te en cada país.

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55
Módulo 6
Evaluación farmacológica del
adulto mayor

56
 OBJETIVOS

General: el propósito de este módulo es ofrecer un esquema de trabajo

a los médicos que atienden adultos mayores, con el objetivo de hacer un
uso razonado y racional de los medicamentos.

Específicos: Al finalizar el trabajo de este módulo, se espera que los par-

ticipantes sean capaces de aplicar los Diez pasos esenciales en la farma-
coterapia de adulto mayor con el fin de:
„ Conocer y prevenir los principales errores en la intervención terapéutica
farmacológica del adulto mayor: por exceso o sobre-prescripción; errores
por omisión de terapia o infra-prescripción; y errores en la prescripción en
sí o disprescripción o malprescripción.
„ Medir el grado de adherencia de la farmacoterapia y las principales estra-
tegias para prevenir el incumplimiento de la terapia.
„ Conocer y aplicar los principales parámetros para los cálculos de dosis de
fármacos: peso, talla y depuración renal calculada.
„ Conocer el contenido y la importancia de la hoja de información mínima
al paciente.

1. INTRODUCCIÓN 2. DIEZ PASOS ESENCIALES EN LA

Los pacientes adultos mayores representan una
población especial para los fines de la interven-
ción terapéutica farmacológica, ya que la pro-
gresiva declinación del funcionamiento de los
sistemas corporales producidos por el proceso
de envejecimiento produce cambios en la farma-
cocinética y farmacodinamia de los medicamen-
tos. Además, en este grupo etario se observa
coexistencia de múltiples comorbilidades en un
mismo paciente, que a su vez propicia el incre-
mento en el número de fármacos consumidos.
Esto condiciona el aumento de la posibilidad de
reacciones adversa medicamentosas. Por estas
razones, en los pacientes geriátricos el cálculo
del riesgo vs beneficio de un tratamiento farma-
cológico requiere de un análisis exhaustivo. Para
facilitar la prescripción racional de medicamentos
en el adulto mayor, el presente módulo propo-
ne desarrollar los Diez pasos esenciales en la
farmacoterapia de adulto mayor. En cada uno
de los pasos se sugiere la aplicación de deter-
minados instrumentos validados por la medicina
basada en evidencia.
FARMACOTERAPIA DE ADULTO
MAYOR
Paso 1: Hacer una lista completa de medicamen-
tos del paciente.
Paso 2: Identificar la indicación clínica de cada
medicamento.
Paso 3: Identificar los fármacos potencialmente
inadecuados en adultos mayores.
Paso 4: Prevenir las reacciones adversas por reti-
ro inadecuado de fármacos.
Paso 5: Identificar las interacciones farmacológi-
cas clínicamente relevantes.
Paso 6: Evitar el fenómeno de la “cascada de
prescripción”.
Paso 7: Medir el grado de adherencia previo.
Paso 8: Parámetros para los cálculos de dosis de
fármacos: peso y depuración renal calculada.
Paso 9: Evitar la infra-prescripción de fármacos:
criterios START.
Paso 10: Hoja de información mínima al paciente.
El propósito de los Diez pasos esenciales en la far-
macoterapia de adulto mayor es ayudar al médico

57
en la prevención de las tres formas principales de
prescripción inadecuada de medicamentos:
1. errores por exceso o sobre-prescripción;
2. errores por omisión de terapia o infra-pres-
cripción;
3. error en la prescripción en sí o disprescripción
o malprescripción (misprescribing).
La prescripción inadecuada de medicamentos
produciría según estudios americanos y europeos
reacciones adversas medicamentosas (RAMs)
en pacientes geriátricos, calculadas en 30% de
las admisiones hospitalarias, 35% de las consul-
tas por consultorio externo y 29% de consultas
a algún servicio de salud (médico, salas de emer-
gencia u hospitalización). Entre las RAMs identi-
ficadas como síndromes geriátricos inducidos por
fármacos están: depresión, estreñimiento, síndro-
mes de inmovilidad, confusión y caídas fracturas
de cadera. Cerca de 2/3 de los residentes de ho-
gares para ancianos han tenido alguna RAM en un
periodo de seguimiento de cuatro años. Estudios
fármaco-económicos de los denominados pro-
blemas relacionados con medicamentos, arrojan
costos impresionantes: 76 mil millones de dóla-
res en pacientes ambulatorios; 20 mil millones de
dólares en hospitalizaciones; y 4 mil millones de
dólares en residencias de ancianos. Estudios far-
macoepidemiológicos en países latinoamericanos
basados en los criterios de Beers, han encontrado
prescripciones potencialmente inadecuadas entre
19.2 a 29.4% de adultos mayores antes de ser
hospitalizados.
TABLA 1. Revisión de medicamentos
Nombre del paciente: ………………….................... Fecha: ………...........
Nombre Fecha de inicio Posología
medicamento/ del fármaco (dosis,
medicina frecuencia,
herbaria relación con
comidas)
58
Paso 1: Hacer una lista completa de
medicamentos del paciente
La mejor estrategia para tener una lista completa de
medicamentos que toma el paciente es solicitar al
adulto mayor y/o cuidador que traiga al consultorio
todos los medicamentos prescritos por médicos,
otros profesionales o los automedicados (brown
bag test). Debe insistirse en que estos incluyan vi-
taminas, gotas oculares y medicina herbaria, que
estén usándose o no en ese momento. Los me-
dicamentos con fecha de vencimiento caducados
que se identifiquen deben ser eliminados.
Paso 2: Identificar la indicación clínica
de cada medicamento
Para llevar a cabo este paso se sugiere llenar la
tabla 1 con todos los medicamentos traídos por
el paciente y/o cuidador. La prescripción reali-
zada por un facultativo requiere de una revisión
periódica. Debe investigarse si la condición para
la cual ameritó dicha prescripción está activa to-
davía o se trató de una enfermedad aguda que
requirió por un tiempo la medicación pero que
actualmente ya no la requiere. Es frecuente en
el anciano la renovación automática y refleja de
la medicación si en la receta médica no constaba
el periodo de tiempo exacto de la prescripción.
En esta parte también se pueden detectar erro-
res de prescripción, como el uso de fármaco sin
indicación, es decir, la toma de un medicamento
sin una razón médica válida (vgr. antihistamínicos
Médico: ………………………...
Indicación Reacciones ¿Prescrito
según el adversas por médico o
paciente automedicado?
o antiinflamatorios no esteroideos para infec-
ciones de vías respiratorias altas). En este paso
también es importante identificar el fenómeno
de duplicación de fármacos, es decir, fármacos
con diferentes comerciales que se administran
como si fueran distintos medicamentos.
Paso 3: Identificar los fármacos
potencialmente inadecuados en
adultos mayores
Una de las herramientas más útiles y actualiza-
das que se tiene para realizar esta tarea son los
denominados criterios STOPP (Screening tool of
older person’s prescriptions). Esta es básicamen-
te una lista de indicadores que describen 65 cri-
terios de prescripción potencialmente inadecua-
da en pacientes mayores de 65 años de edad (ver
tabla 2). Si el paciente estuviera tomando alguno
de los medicamentos descritos en los criterios
STOPP, el médico debería reevaluar el riesgo vs
beneficio actual de la farmacoterapia, con el fin
de tomar la decisión de seguir o suspender la
medicación. A pesar del significado del acrónimo
STOPP, no necesariamente significa el inmedia-
to retiro del fármaco identificado durante el paso
descrito. Antes de tomar esta decisión debiera
revisarse el paso 4.
Paso 4: Prevenir las reacciones
adversas por retiro inadecuado de
fármacos
Si se ha decidido suspender un medicamento
determinado por diversas causas, antes de reti-
rar dicho fármaco es importante verificar si esto
puede producir reacciones adversas por retiro in-
adecuado de medicamentos (RARM), es decir,
signos y síntomas significativos causados por

TABLA 2. Criterios STOPP (screening tool of older people’s potentially inappropriate prescriptions).
Herramienta para la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores. Las
siguientes prescripciones de medicamentos son potencialmente inapropiadas en personas de 65 años o más.
A. Sistema cardiovascular
1. Digoxina a dosis superiores a 125mg/día a largo plazo en presencia de insuficiencia renal (tasa de filtrado
glomerular. (GFR) estimada: <50ml/min). Aumento del riesgo de intoxicación.
2. Diuréticos de asa para los edemas maleolares aislados sin signos clínicos de insuficiencia cardiaca
(no hay evidencia de su eficacia; las medias compresivas son normalmente más apropiadas).
3. Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en la hipertensión (existen alternativas más seguras
y efectivas).
4. Diuréticos tiazidicos con antecedentes de gota (pueden exacerbar la gota).
5. Bloqueadores beta no cardioselectivos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (riesgo de
broncoespasmo).
6. Bloqueadores beta en combinación con verapamilo (riesgo de bloqueo cardiaco sintomático).
7. Uso de diltiazem o verapamilo en la insuficiencia cardiaca grado III o IV de la NYHA (pueden empeorar la
insuficiencia cardiaca).
8. Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico (pueden agravar el estreñimiento).
9. Uso de la combinación de AAS y warfarina sin antagonistas H2 (excepto cimetidina por su interacción con
los anticoagulantes).
10. IBP (alto riesgo de hemorragia digestiva).
11. Dipiridamol como monoterapia para la prevención cardiovascular secundaria (sin evidencia de eficacia).
12. AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin antagonistas H2 o IBP (riesgo de hemorragia).
13. AAS a dosis superiores a 150 mg día (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de una mayor eficacia).
14. AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial
periférica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada).
15. AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicada).
16. Warfarina para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante más de 6 meses
(no se ha demostradoun beneficio adicional).
17. Warfarina para una primera embolia de pulmón no complicada durante más de 12 meses (no se ha demostrado
beneficio).
18. AAS, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con una enfermedad hemorrágica concurrente (alto riesgo de
sangrado).

59
B. Sistema nervioso central y psicofármacos
1. ATC con demencia (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo).
2. ATC con glaucoma (posible exacerbación del glaucoma).
3. ATC contrastarnos de la conducción cardiaca (efectos proarítmicos).
4. ATC con estreñimiento (probable empeoramiento del estreñimiento).
5. ATC con un opiáceo o un antagonista del calcio (riesgo de estreñimiento grave).
6. ATC con prostatismo o con antecedentes de retención urinaria (riesgo de retención urinaria).
7. Uso prolongado (i.e.más de 1 mes) de benzodiazepinas de vida medialarga (como clordiazepóxido,
flurazepam, nitrazepam, clorazepato) o benzodiazepinas con metabolitos de larga acción (comodiazepam).
(Riesgo de sedación prolongada, confusión, trastornos del equilibrio, caídas).
8. Uso prolongado (i.e. más de 1 mes) de neurolépticos como hipnóticos a largo plazo (riesgo de confusión,
hipotensión, efectos extrapiramidales, caídas).
9. Uso prolongado de neurolépticos (i.e. más de 1 mes) en el parkinsonismo (es probable que empeoren los
síntomas extrapiramidales).
10. Fenotiazinas en pacientes con epilepsia (pueden bajar el umbral convulsivo).
11. Anticolinergicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos (riesgo de
toxicidad anticolinérgica).
12. ISRS con antecedentes de hiponatremia clínicamente significativa (hiponatremia inferior a 130mmol/l no
iatrogénica en los dos meses anteriores).
13. Uso prolongado (más de 1 semana) de antihistamínicos de primera generación, i.e. difenhidramina,
clorfeniramina, ciclizina, prometazina (riesgo de sedación y efectos secundarios anticolinérgicos).
C. Sistema gastrointestinal
1. Difenoxilato, loperamida o fosfatode codeine para el tratamiento de la diarrea de causa desconocida
(riesgo de retraso diagnóstico, pueden agravar un estreñimiento con diarrea por rebosamiento, pueden
precipitar un mega colon tóxico en la enfermedad inflamatoria intestinal, pueden retrasar la curación en la
gastroenteritis no diagnosticada).
2. Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento de la gastroenteritis infecciosa grave
i.e. con diarrea sanguinolenta, fiebre elevada o afectación sistémica grave (riesgo de exacerbación o
prolongación de la infección).
3. Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de agravamiento del parkinsonismo).
4. IBP para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas plenas durante más de ocho semanas (está
indicada la suspensión o descenso de dosis más precoz para el tratamiento de mantenimiento/profiláctico
de la enfermedad ulcerosa péptica, la esofagitis o la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
5. Espasmolíticos anticolinérgicos en el estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del estreñimiento).
D. Sistema respiratorio
1. Teofilina como monoterapia en la EPOC (existen alternativas más seguras y efectivas, riesgo de efectos
adversos por el estrecho índice terapéutico).
2. Corticosteroides sistémicos en lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de mantenimiento en
la EPOC moderada-grave (exposición innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticoides
sistémicos).
3. Ipratropio inhalado en el glaucoma (puede agravar el glaucoma).
E. Sistema musculoesquelético
1. AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo
de antagonistas H2, IBP o misoprostol (riesgo de reaparición de la enfermedad ulcerosa).
2. AINE con hipertensión moderada-grave (moderada: 160/100mmHg-179/109 mmHg; grave: igual o superior a
180/110 mmHg) (riesgo de empeoramiento de la hipertensión).
3. AINE con insuficiencia cardiaca (riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca).
4. Uso prolongado de AINE (más de 3 meses) para el alivio del dolor articular leve en la artrosis (los analgésicos
sencillos son preferibles y normalmente son igual de eficaces para aliviar el dolor).
5. Warfarina y AINE juntos (riesgo de hemorragia digestiva).
6. AINE con insuficiencia renal crónica c (riesgo de deterioro de la función renal).
7. Corticosteroides a largo plazo (más de 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide o la artrosis
(riesgo de efectos secundarios sistémicos mayores de los corticoides).
8. AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación
para el alopurinol (el alopurinol es el fármaco profiláctico de primera línea en la gota).

60
F. Sistema urogenital
1. Fármacos antimuscarinicos vesicales con demencia (riesgo de mayor confusión y agitación).
2. Fármacos antimuscarinicos vesicales con glaucoma crónico (riesgo de exacerbación aguda del glaucoma).
3. Fármacos antimuscarinicos vesicales con estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del estreñimiento).
4. Fármacos antimuscarinicos vesicales con prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria).
5. Bloqueadores alfa en varones con incontinencia frecuente, i.e. uno o más episodios de incontinencia al día
(riesgo de polaquiuria y de agravamiento de la incontinencia).
6. Bloqueadores alfa con sonda vesical permanente i.e.sonda durante más de dos meses (fármaco no
indicado).
G. Sistema endocrino
1. Glibenclamida o clorpropamida con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada).
2. Bloqueadoresbeta en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia, i.e.1 o más episodios
al mes (riesgo de enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia).
3. Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de
recurrencia).
4. Estrógenos sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de endometrio).
H. Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse (1 o más caídas en los últimos tres meses).
1. Benzodiazepinas (sedantes, pueden reducir el sensorio, deterioran el equilibrio).
2. Neurolépticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo).
3. Antihistamínicos de primera generación (sedantes, pueden reducir el sensorio).
4. Vasodilatadores de los que se sabe que pueden causar hipotensión en aquellos con hipotensión postural
persistente, i.e. descenso recurrente superior a 20 mmHg de la presión sistólica (riesgo de síncopes, caídas).
5. Opiáceos a largo plazo en aquellos con caídas recurrentes (riesgo de somnolencia, hipotensión postural,
vértigo).
I. Analgésicos
1. Uso a largo plazo de opiáceos potentes, i.e. morfina o fentanilo, como tratamiento de primera línea en el
dolor leve a moderado (inobservancia de la escalera analgésica de la OMS).
2. Opiáceos regulares durante más de dos semanas en aquellos con estreñimiento crónico sin uso simultáneo
de laxantes (riesgo de estreñimiento grave).
3. Opiáceos a largo plazo en la demencia, salvo cuando están indicados en cuidados paliativos o para el manejo
de un síndrome doloroso moderado/grave (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo).
J. Clase de medicamento duplicada
Cualquier prescripción regular de dos fármacos de la misma clase, i.e. dos opiáceos, AINE; ISRS, diuréticos de
asa, IECA simultáneos (debe optimizarse la monoterapia dentro de una sola clase antes de considerar el cambio
a otra clase de fármaco). Se excluyen las prescripciones duplicadas de fármacos que pueden precisarse a
demanda; i.e. agonistas beta-2 inhalados (de larga y corta duración) para el EPOC o el asma, u opiáceos para
el manejo del dolor irruptivo.
AAS: ácido acetilsalicilico (aspirina); AINE: antinflamatorios no esteroideos; ATC: antidepresivos triciclicos; EPOC:
enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IBP inhibidor de la bomba de protones; inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; NYHA: New Cork Herat Association;
OMS: Organización Mundial de la Salud.
a
STOPP: Screening tool of older people’s potentially inappropriate prescriptions.
b
Tasa de filtrado glomerular (GFR) estimada: <50ml/min.
c
Tasa de filtrado glomerular (GFR) estimada: 20–50ml/min.

Fuente: Gallagher P, Ryan C, Byrne S et al. STOPP (screening tool of older persons’ prescriptions) and START (screening tool to alert
doctors to right treatment): consensus validation. Int J Clin Pharm Ther 2008; 46: 72–83.
Versión traducida al español de: Delgado Silveira E, Muñoz García M, Montero Errasquin B, Sánchez Castellano C, Gallagher PF, Cruz-
Jentoft AJ. [Inappropriate prescription in older patients: the STOPP/START criteria]. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009 Sep-Oct;44(5):273-9

61
la suspensión de un fármaco. La sintomatolo-
gía causada por el RARM puede ir desde la re-
aparición o el rebote de los trastornos para los
cuales el fármaco fue administrado (hipertensión
después de suspender la terapia con clonidina),
hasta la aparición de nuevos complejos sintomá-
ticos (debilidad y náuseas después de parar la
terapia con corticoides en pacientes con enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica). Otro tipo
de RARM es la exacerbación de la enfermedad
subyacente (empeoramiento de la angina de pe-
cho después de la discontinuación de la terapia
con nitratos) para lo cual se administró el me-
dicamento originalmente. Las reacciones fisio-
lógicas por el retiro de fármacos pueden ocurrir
dentro de las dos semanas de discontinuación
del fármaco (excepto para los betabloqueado-
res y benzodiazepinas, que puede ocurrir hasta
la cuarta semana) y empeoramiento de la enfer-
medad, que puede ocurrir dentro de las cuatro
semanas de haber suspendido el medicamen-
to. Los principales medicamentos que pueden
causar una RARM –a menos que se disminuyan
gradualmente– son los betabloqueadores, sim-
paticomiméticos de acción central, sedantes-hip-
nóticos, opiáceos, antidepresivos tricíclicos, an-
tipsicóticos, estimulantes y corticosteroides. Los
RARMs no ocurren en la mayoría de los medica-
mentos cuando son discontinuados. Sin embar-
go, cuando ocurre, tienen resultados ominosos
que requieren incluso hospitalizaciones. Esto no
debe desalentar el combatir la polifarmacia en el
anciano, suspendiendo los fármacos que no tie-
nen una indicación precisa o sus beneficios no
son muy claros. Conocer qué grupos de fárma-
cos tienen más riesgo de RARMs, así como la
disminución gradual de estos fármacos que po-
tencialmente pueden producir estos eventos, es
la actitud más sensata en estos casos. Un tópico
muy importante relacionado con los RARMs es
su prevención en pacientes hospitalizados en los
servicios de cirugía en el perioperatorio.
Paso 5: Identificar las interacciones
farmacológicas clínicamente
relevantes
La investigación de interacciones medicamento-
sas potencialmente peligrosas en el paciente fue
antiguamente un tópico muy difícil de abordar en
la práctica, especialmente en un paciente ancia-
no con múltiples medicamentos. Hoy se ha facili-
tado enormemente por la existencia de bases de
62
datos libres en Internet, como el de Medscape
(http://www.medscape.com/druginfo/druginter-
checker). En los casos en que no se tuviera acce-
so a la web, siempre será importante recordar las
diez interacciones farmacológicas más frecuen-
tes en centros de estancia prolongada de adultos
mayores (Top ten dangerous drug interactions
in long-term care). Esta lista es tan práctica que
bien puede ser usada como un tamizaje inicial
para detectar una interacción farmacológica en
otros niveles de atención geriátricos (ver tabla 3).
El objetivo de la lista de las diez interacciones
farmacológicas más frecuentes en geriatría es la
de convertirse en un instrumento útil para recor-
dar que cuando se está frente a un paciente que
esté recibiendo warfarina, inhibidores ECA, digo-
xina o teofilina, antes de prescribir un fármaco
adicional debe tenerse presente la posibilidad de
interacción medicamentosa. Dicho de otra ma-
nera, un paciente anticoagulado con warfarina,
hipertensos en tratamiento con inhibidores ECA,
pacientes con insuficiencia cardiaca, usuarios de
digoxina y pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) o asma con pres-
cripción de teofilina, deben ser tomados muy en
cuenta para prevenir una interacción medicamen-
tosa. Para finalizar este paso, es de gran interés
prestar atención a los medicamentos innovado-
res o nuevos administrados a pacientes adultos
mayores. La principal razón es la exclusión y sub
representación de adultos mayores en ensayos
clínicos, que da como resultado la identificación
de graves reacciones adversas por interacción
farmacológica recién en los estudios de fase IV
(poscomercialización). Por ello, el médico debería
revisar periódicamente sitios web donde se dan
alertas tempranas de estos riesgos (vgr. http://
www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm).
Paso 6: Evitar el fenómeno de la
“cascada de prescripción”
Se denomina “cascada de prescripción” a un
patrón de error de prescripción que sigue esta
secuencia: a) administración de un primer me-
dicamento para una enfermedad o condición ini-
cial; b) aparición de un nuevo signo o síntoma
que realmente es una reacción adversa medica-
mentosa del primer medicamento, pero no inter-
pretada como tal; y c) administración de un se-
gundo fármaco para la nueva condición. La tabla
4 muestra los ejemplos más estudiados de este
fenómeno en adultos mayores.
TABLA 3. Manejo de las diez interacciones farmacológicas más frecuentes en geriatría*

Fármacos Riesgo Mecanismo de acción Prevención y alternativas Tratamiento

Warfarina – Hemorragia AINEs: aumenta Evitar uso Monitorización
AINEs digestiva alta irritación gástrica Usar acetaminofén a dosis de INR
y erosión de capa <2g/día no afecta INR Manejo de
protectora del Discutible uso de inhibidores de hemorragia
estómago COX-2 por reportes de elevación digestiva alta
de INR**
Uso de tramadol
Warfarina – Riesgo de Administración de Evitar uso (especialmente Monitorización
sulfas hemorragia por antibiótico afecta flora sulfametoxasol-trimetropin) de INR interdiario
aumento efectos intestinal que produce Si es muy necesario el uso de Observación de
de warfarina vitamina K sulfametaxsol-trimetropin, reducir signos de sangrado
dosis warfarina al 50% durante activo
terapia antibiótica
Monitorizar INR interdiario
Warfarina – Riesgo de Administración de antibió- Evitar uso (ciprofloxacina, Monitorización
quinolonas hemorragia por tico afecta flora intestinal enoxacina, nofloxacina y de INR interdiario
(ciprofloxaci- aumento efectos que produce vitamina K ofloxacina) Observación de
na, enoxacina, de warfari- Disminución de meta- Si es muy necesario el uso de signos de sangrado
nofloxacina y na bolismo y clearance de quinolonas:(ciprofloxacina, activo
ofloxacina) warfarina enoxacina, nofloxacina y
ofloxacina)
Monitorizar INR interdiario y ajustar
dosis de warfarina
Monitorización de INR interdiario
Warfarina – Riesgo de Macrólidos inhiben me- Evitar uso. Interacción puede ser Si es muy necesario
macrolidos hemorragia por tabolismo y clearance de de efecto prolongado el uso de macróli-
aumento efectos warfarina Usar otro grupo antibiótico si dos, monitorizar INR
de warfari- Administración de antibió- terapia antinfecciosa es necesaria y ajustar dosis de
na tico afecta flora intestinal warfarina
que produce vitamina K Observación de
Evitar uso. Interacción signos de sangrado
puede ser de efecto pro- activo
longado
Warfarina – Incremento Vías metabólicas similares Obtención de niveles basales de Monitorización de
fenitoina de efectos de warfarina y fenitoina fenitoina sérica previo al inicio de niveles séricos de
de warfarina warfarina Fenitoina e INR.
y fenitoina Monitorizar INR (ideal nivel Observación de
inferior de rango terapéutico) signos de
sangrado activo
Inhibidores Hiperkalemia Disminución de Determinación de niveles séricos Monitorización
ECA – producción de de potasio previo a inicio de de potasio sérico
suplemento de aldosterona y disminución inhibidor ECA y función renal
potasio de excreción de potasio Manejo de
por vía renal hiperkalemia
Inhibidores Hiperkalemia Efecto aditivo de Al iniciar inhibidor ECA en un Monitorización
ECA – ambos fármacos que paciente valorar niveles de de potasio sérico y
espironolac- disminuyen excreción de potasio sérico función renal
tona potasio por vía renal Evitar suplementos de potasio Manejo de
hiperkalemia
(continúa)

63
 (Continuación)
Digoxina – Intoxicación Amiodarona disminuye Antes de iniciar amiodarona Mantener digoxina
amiodarona digitálica clearance de digoxina medir niveles séricos de digoxina, sérica entre 1 y 2
Efecto aditivo sobre nódu- disminuir al 50% dosis digoxina Vigilar signos de
lo sinusal cardiaco Monitorizar digoxina sérica intoxicación digitálica
cada semanas por varias semanas (en ancianos: dolor
abdominal, anorexia,
delirium)

Digoxina – Intoxicación Efecto sinergístico, Evaluar necesidad de verapamilo Monitorizar frecuen-

verapamilo digitalica disminuyendo conducción (en pacientes con insuficiencia cia cardiaca e inter-
y contractilidad muscular, cardiaca, verapamilo no reduce valo PR en el EKG
llevado a bradicardia y morbilidad ni mortalidad) Vigilar signos de
bloqueo cardiaco intoxicación digi-
tálica (en ancianos:
dolor abdominal,
anorexia, delirium)

Teofilina-qui- Intoxicación Quinolonas inhiben Medir teofilina sérica previa a Monitorización de

nolonas (ci- por teofilina metabolismo hepático de iniciación de la quinolona teofilina sérica,
profloxacino, teofilina Ciprofloxacina y enoxacina mantener en 5-15
enoxacina, reducen la clearance de teofilina mcg/mL. Aunque pue-
norfloxacina) en 30-84% de haber toxicidad
Considerar cambio de clase de por teofilina incluso
antibiótico en estos rangos.
Toxicidad digitalica:
convulsiones, nausea
y vómitos.

*Cuadro adaptado de: Multidisciplinary medication management project: top ten dangerous drug interactions in long-
term care http://www.amda.com/m3/topten.htmy http://www.scoup.net/M3Project/topten/index.htm. Ingresado el 1
febrero 2004.
**Schaefer MG, Plowman BK, Morreale AP, Egan M. Interaction of rofecoxib and celecoxib with warfarin. Am J Health
Syst Pharm. 2003 Jul 1;60(13):1319-23 (Medline)
**Mersfelder TL, Stewart LR. Warfarin and celecoxib interaction. Ann Pharmacother. 2000 Mar;34(3):325-7(Medline).
Adaptado de: Spell NO. Stopping and restanting medications in the perioperative period.Med Clin North America. 2001;
85:1117-1128.

TABLA 4. Cascada de prescripción

Condición inicial Primer fármaco Reacción adversa Segundo fármaco para la
medicamentosa del reacción adversa del primer
primer fármaco fármaco
Artritis Antinflamatorios Hipertensión arterial Terapia antihipertensiva
no esteroides
Síndrome depresivo Antidepresivos con Estreñimiento Laxante
efecto anticolinergico
Hipertensión Tiazidicos Hiperuricemia Terapia antigotosa
arterial
Náuseas, vómitos Metoclopramida Parkinsonismo Terapia antiparkisoniana
Demencia tipo Inhibidores de la colinesterasa Incontinencia urinaria Medicación anticolinergica para
Alzheimer (rivastigmina, donezepilo de esfuerzo incontinencia urinaria (oxybutinina,
y galantamina) tolterodina y flavoxate)

64
CUADRO 1. Cuestionario de Morisky-Green.
Respuesta (puntaje)
Preguntas
Sí No
¿Se olvida alguna vez de tomar el medicamento? 1 0
¿Toma la medicación a la hora indicada? 0 1
Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomar la medicación? 1 0
Si alguna vez se sienta mal, ¿deja de tomar la medicación? 1 0
Score de adherencia= suma total de puntos por las 4 preguntas.
Interpretación:Score 0 = alta. Score 1-2 = media. Score 3-4 = baja
Fuente: Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication
adherence. Med Care 1986; 24: 67-74.Validación en español: Val Jiménez A, Amorós G, Martínez P, Fernández ML, León
M. Estudio descriptivo del cumplimiento del tratamiento farmacológico antihipertensivo y validación del test Morisky y
Green. Aten Primaria 1992; 10: 767-70.

CUADRO 2. Fórmulas para estimación de peso.

Formula de Bernal-Orozco y col. (adultos mayores hospitalizados, Guadalajara, México)
Peso corporal= (1,598*ATR)+(0,733*CP)+(1,134*CMB)+(0,628*PCT)-83,005
(pliegue tricipital (PCT), altura talón-rodilla (ATR), circunferencia de pantorrilla (CP), circunferencia media de
brazo (CMB).

Fórmula de Reig y col. (Población Barcelona, España)28

Varones = - (edad x 0.085) + (altura pierna x 0.489) + (circunferencia brazo x 1.770) +
(circunferencia muslo x 0.855) - 31.93
Mujeres = - (edad x 0.085) + (altura pierna x 0.489) + circunferencia brazo x 1.770) +
(circunferencia muslo x 0.855) -39.75).

Fórmula de Donini y col. (población italiana)

Talla = 94.87 + 1.58 longitud rodilla-tobillo en cm - (0.23 x edad) + (4.8 x sexo)
(Si el sexo es femenino = 0 y si es masculino = 1)

CUADRO 3. Fórmulas para el cálculo de la depuración estimada de creatinina.

Fórmula del MDRD (1999)
Depuración estimada de creatinina (mL/min/1.73 m 2 ) = 170 x (CrS / 88.4) -0.999 x edad -0.176 x (Ur x 2.78) -0.17 x alb 0.318 x
(0.762 si es mujer) x (1.18 si es Africano-Americano)

Fórmula del MDRD abreviado (2000)

Depuración estimada de creatinina (mL/min/1.73 m 2 ) = 186 x (CrS / 88.4) -1.154 x (edad) -0.203 x
(0.742 si es mujer) x (1.210 si es africano-americano)

Fórmula del Cockcroft-Gault (1976)

Depuración estimada de creatinina (mL/min) = (140 – edad) x peso x 1.228 / CrS x (0.85 si es mujer)

Sitios web gratuitos donde se puede aplicar directamente la fórmula MDRD

(http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/orig_con.htm)

Sitios web gratuitos donde se puede aplicar directamente la fórmula de Cockcroft-Gault

(http://www.mdcalc.com/creatinine-clearance-cockcroft-gault-equation)

65
TABLA 5. Criterios START a : (Screening tool to alert doctors to right treatment)
Herramienta para llamar la atención del médico sobre tratamientos indicados y apropiados. Estos
medicamentos deben ser considerados en personas de 65 años o más que tengan las siguientes enfermedades,
cuando no exista contraindicación para su uso:
A. Sistema cardiovascular
1. Warfarina en presencia de una fibrilación auricular crónica.
2. AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica, cuando la warfarina esté contraindicada pero no lo
esté el AAS.
3. AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral
o arterial periférica en pacientes en ritmo sinusal.
4. Tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica sea normalmente superior a 160 mmHg.
5. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o
arterial periférica, cuando la situación funcional sea de independencia para las actividades básicas de la vida
diaria y la esperanza de vida superior a 5 años.
6. IECA en la insuficiencia cardiaca crónica.
7. IECA tras un infarto agudo de miocardio.
8. Bloqueadores beta en la angina crónica estable.
B. Sistema respiratorio
1. Agonistabeta 2 o anticolinérgico inhalado pautado en el asma o la EPOC leve a moderada.
2. Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando la FEV1 es inferior al 50%
3. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la insuficiencia respiratoria tipo 1 (pO2<8,0kPa [60 mmHg],
pCO2<6,5kPa [49 mmHg]) o tipo 2 (pO2<8,0kPa [60mmHg], pCO2>6,5 kPa [49 mmHg]) bien documentada.
C. Sistema nervioso central
1. Levodopa en la enfermedad de Parkinson idiopática con deterioro funcional evidente y consecuente
discapacidad.
2. Antidepresivos en presencia de síntomas depresivos moderados a graves durante al menos tres meses.
D. Sistema gastrointestinal
1. Inhibidores de la bomba de protones en la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis
péptica que precise dilatación.
2. Suplementos de fibra en la diverticulosis sintomática crónica con estreñimiento.
E. Sistema musculoesquelético.
1. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide moderada a grave activa
de más de 12 semanas de duración.
2. Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de mantenimiento.
3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida (evidencia radiológica o fractura
por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida).
F. Sistema endocrino
1. Metformina en la diabetes mellitus tipo 2 + síndrome metabólico (en ausencia de insuficiencia renal).b
2. IECA o (ARA2) en la diabetes con nefropatía, i.e. proteinuria franca en el sistemático de orina o
microalbuminuria (430mg/24h) + insuficiencia renal en la bioquímica.
3. Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo
cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia, consumo de tabaco)
4. Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular.
AAS: ácido acetilsalicilico (aspirina); ARA-2: antagonista del receptor de la angiotensina 2; EPOC: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica; FEV: volumen espiratorio forzado (torced expiratory volume); IECA: inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina.
aSTART: Screening tool to alert doctors to right, i.e. appropriate, indicated Treatments. Versión española preparada por A
JCruz-Jentofty B Montero- Errasquin.
bTasa de filtrado glomerular (GFR) estimada <50ml/min.
Versión traducida al español de: Delgado Silveira E, Muñoz García M, Montero Errasquin B, Sánchez Castellano C, Gallagher
PF, Cruz-Jentoft AJ. [Inappropriate prescription in older patients: the STOPP/START criteria]. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009
Sep-Oct;44(5):273-9.

66

Paso 7: Medir el grado de adherencia
previo
Los fármacos no funcionan en los pacientes que no
los toman, por lo que debe averiguarse el grado de
adherencia al tratamiento previo, dado que la ma-
yoría de fracasos a la terapéutica es por no cum-
plimiento de terapia por parte del paciente. Existen
numerosas formas de detectar no-adherencia y la
más sencilla es el cuestionario de Morisky (ver cua-
dro 1). Una vez detectada la no adherencia, debe
establecerse la causa y tratar de solucionarla.
Existen una serie de estrategias para mejorar la
adherencia a la terapia farmacológica, especial-
mente en pacientes polimedicados. Las que tie-
nen estudios de probada efectividad en pacientes
adultos mayores son las siguientes (en orden de
mayor a menor eficacia):
a) Educación sobre el medicamento: proveer in-
formación y consejería en lenguaje sencillo so-
bre el fármaco y su manejo. Esta actividad es
independiente de la educación de la forma de
administración del medicamento o la dosis.
b) Instrucciones escritas: provisión de informa-
ción detallada en lenguaje sencillo sobre el fár-
maco prescrito. No incluye la receta. Ejemplo:
hoja impresa sobre hoja de información mí-
nima (ver paso 10).
c) Simplificación del régimen terapéutico: modi-
ficación del régimen farmacológico con el fin
de reducir su frecuencia de administración o re-
ducción del número de medicamentos por día.
d) Educación sobre la enfermedad: enseñanza so-
bre la enfermedad del paciente, haciendo énfa-
sis en la función y objetivo del medicamento.
e) Revisión de medicamentos: consulta médica
dedicada exclusivamente para revisar los medi-
camentos que actualmente está tomando el pa-
ciente, con el fin de determinar su pertinencia,
interacciones, reacciones adversas y posología.
f) Uso de organizadores de medicamentos:
esta estrategia no solo incluye las cajas para
medicamentos (pastilleros o pillboxes), sino
también los blisters con medicación múltiple
y otros organizadores de medicamentos que
indican dosis y hora.
g) Instrucciones escritas sucintas: incluye mate-
rial escrito (fichas o tarjetas) en hojas plasti-
ficadas o laminadas sobre los medicamentos
del paciente y sus instrucciones.
h) Calendarios: en los calendarios de medica-
mentos se especifica el día y la hora de la toma
de medicamentos.
TABLA 6.Información mínima sobre el fármaco
prescrito al paciente
1. Efectos del medicamento
• Por qué es necesario.
• Qué síntomas desaparecerán y cuáles no.
• Cuándo se espera que se inicie el efecto.
• Qué puede ocurrir si el medicamento se toma
de manera incorrecta o no se toma.
2. Efectos indeseados
• Cuáles pueden ocurrir.
• Cómo reconocerlos.
• Cuánto durarán.
• Su gravedad.
• Qué hacer.
3. Instrucciones
• Cómo se debe tomar el medicamento.
• Cuánto debe durar el tratamiento.
• Cómo se debe guardar el medicamento.
• Qué hacer con el medicamento sobrante.
4. Advertencias
• Cuándo no se debe tomar el medicamento.
• Cuál es la dosis máxima.
• Por qué se debe tomar la tanda completa de
tratamiento.
5. Próxima cita
• Cuándo volver (o no).
• En qué circunstancias debe volver antes de lo
previsto.
• Información que el médico necesitará en la
próxima cita.
6. ¿Está todo claro?
• Pregunte al paciente si ha entendido todo la
explicación.
• Pídale al paciente que repita la información
más importante.
• Pregúntele si tiene más preguntas.
De: De Vries ThPGM, Henneing RH, Hogerzeil HV, Fresle
DA. Guide to good prescribing. WHO/DAP/94.11. Geneva.
World Health Organization, 1994.
67
Paso 8: Parámetros para los cálculos
de dosis de fármacos; peso, talla,
depuración renal calculada
Administrar la dosis exacta para un paciente espe-
cífico es una de las principales medidas de preven-
ción de las reacciones adversas medicamentosas.
Para el cálculo de la posología es necesario tener
parámetros como el peso, talla y la depuración esti-
mada de creatinina, especialmente para los fárma-
cos que son eliminados por vía renal. Cuando no
se dispone de balanzas adecuadas para pesar a los
pacientes encamados o con síndrome de dismovili-
dad, se pueden usar fórmulas antropométricas para
estimar estos valores (ver cuadro 2). Para el cálculo
de la depuración estimada de creatinina se puede
usar la fórmula de Cockcroft-Gault, especialmente
si son adultos mayores frágiles y se dispone del
peso del paciente. Cuando no se dispone de peso,
se sugiere usar la fórmula MDRD (modification of
diet in renal disease). (Ver cuadro 3).
Paso 9: Evitar la infra-prescripción de
fármacos: criterios START
La evaluación farmacológica del adulto mayor tie-
ne el objetivo de hacer un uso racional y razonado
de medicamentos en esta población. Combatir la
polifarmacia en el adulto mayor no debe significar
la negación de medicamentos que tienen una in-
dicación clara y son de alta costo-efectividad. El
fenómeno conocido como infra-prescripción de
fármacos es relativamente frecuente en pacientes
geriátricos, que son excluidos de intervenciones
terapéuticas –únicamente en base a su edad– que
han demostrado disminución de morbilidad y mor-
talidad anticoagulación o terapia antiplaquetaria
en pacientes con fibrilación auricular aislada para
la prevención de desórdenes cerebrovasculares
embólicos). Para este objetivo se recomienda el
uso de los criterios START (screening tool to alert
doctors to right treatment), una herramienta útil
que hace recordar la prescripción de medicamen-
tos a ser considerados en personas de 65 años
o más, que tengan indicaciones o diagnóstico de
enfermedades. Esta consta de 22 criterios descri-
tos como recomendaciones sobre el inicio de una
terapia farmacológica específica para cada diag-
nóstico realizado, si no existe una contraindicación
para la intervención farmacológica. “Debería pres-
cribirse warfarina en pacientes mayores con fibri-
lación auricular si no existen contraindicaciones
para la administración de este fármaco”. Como su
acrónimo START (inglés, para iniciar o comenzar)
lo exige, estos criterios recuerdan las intervencio-
nes terapéuticas a iniciar en pacientes geriátricos
previa valoración geriátrica integral y valoración
individualizada del riesgo vs beneficio de la farma-
coterapia (ver tabla 5).
Paso 10: Hoja de información mínima
al paciente
El paciente no debe salir de alta o de la consulta
externa sin recibir su hoja de información mínima
(ver tabla 6). En ella están contenidas todas las in-
dicaciones para la toma correcta de la medicación
administrada.

7. BIBLIOGRAFÍA
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69
Módulo 7
Evaluación social del adulto mayor

70
 OBJETIVOS

General: brindar conocimientos sobre aspectos sociales y del funciona-

miento social asociados al envejecimiento, que permitan a los proveedores
de atención primaria de salud integrarlos a la valoración y manejo de las
personas adultas mayores.

Específicos: al finalizar el trabajo con el presente módulo, los participan-

tes serán capaces de:
„ Valorar las principales características de la esfera social en los adultos
mayores.
„ Identificar los componentes de la historia social geriátrica y qué aspectos
deben evaluarse.
„ Determinar los recursos, las prestaciones, los derechos humanos y las
intervenciones sociales que deben formar parte de una atención integral
a las personas adultas mayores.
„ Clasificar a los adultos mayores en grupos de riesgo, de acuerdo al índice
de satisfacción de las necesidades básicas y las posibilidades de acceder
a los recursos y prestaciones de las políticas sociales.

1. INTRODUCCIÓN están adaptadas para acoger a personas con difi -

La geriatría y la gerontología han planteado el pro-
ceso de envejecimiento desde un enfoque mul-
tidisciplinario, en el que además de los factores
biológicos, deben considerarse las circunstancias
personales en que se ha desarrrollado el individuo
y el entorno social al que pertenece. Los aspectos
sociales determinantes de la salud de las perso-
nas adultas mayores son parte integral de la valo-
ración geriátrica.
Una característica esencial del ser humano es la
de ser un ser social. Sin embargo, desde el punto
de vista sociológico, la familia tradicional ha evolu-
cionado, y gradualmente se ha convertido en una
familia nuclear con características propias de áreas
urbanas y con cambios importantes en el rol de la
mujer en el hogar y en la sociedad. Estos cambios
tienen repercusiones importantes en la capacidad
que tiene la familia como tal para dar respuestas
solidarias a las necesidades de las personas con
discapacidades, que históricamente dependían
del cuidado familiar. Por otro lado, habitualmente
las viviendas tienen dimensiones reducidas y no
cultades funcionales.
La vejez constituye una etapa más de la experien-
cia humana y por lo tanto puede y debe ser una
fase positiva de desarrollo individual y social. El
envejecimiento activo consta de tres pilares: sa-
lud, seguridad y participación. Adicionalmente, la
mayoría de las personas adultas mayores necesi-
tan jugar un papel directamente productivo en la
sociedad para poder sobrevivir económicamente
y ser verdaderos sujetos de derechos humanos,
aunque no siempre logran obtener un trabajo
adaptado a sus necesidades físicas, en un am-
biente saludable y con los apoyos necesarios para
mantener la funcionalidad y autonomía.
Los prejuicios y mitos muchas veces separan a
los ancianos, quienes son considerados como una
categoría independiente del resto de la sociedad y
muchas veces son excluidos del goce de los dere-
chos humanos fundamentales. En cualquier caso,
es importante que las personas adultas mayores
tengan la información, el apoyo y las oportunida-
des necesarias para continuar contribuyendo al
bienestar propio y al de la sociedad. También de-

71
berán tener las garantías y las protecciones ade-
cuadas para poder envejecer y vivir el final de su
vida con dignidad y apoyo familiar y social.
2. ASPECTOS SOCIALES DEL
ENVEJECIMIENTO
La valoración social de las personas adultas mayo-
res ofrece múltiples retos. Debido a que las varia-
bles en su mayoría son cualitativas, es difícil objetivi-
zar su medida. A veces los instrumentos simplifican
esta labor, pero no sustituyen el juicio subjetivo. Los
recursos sociales del individuo se valoran como una
manera de abordaje inicial; en una segunda parte, se
valora su función e integración social.
Durante los últimos años se ha logrado un consenso
internacional sobre algunos de los factores sociales
determinantes de la salud en las personas adultas
mayores; estos incluyen factores demográficos,
situación socioeconómica, factores psicosociales
como adaptabilidad y estrés, además del capital so-
cial del individuo. La evidencia de la relación entre
estos factores y el estado de salud de las personas
adultas mayores es amplia, aunque todavía estos te-
mas son una fuente importante de investigación. A
continuación se presenta un resumen del significa-
do de cada uno de estos factores para la valoración
integral del adulto mayor:
Características demográficas
Edad
Existe una fuerte relación entre la edad y diversas
condiciones de salud. Sin embargo, se debe insis-
tir en que la edad cronológica a pesar de que con-
fiere mayor riesgo para múltiples enfermedades
no correlaciona necesariamente con la capacidad
funcional de los individuos. Está bien establecido
que a partir de los 60 años los gastos en salud au-
mentan; después de los 75 años los resultados de
intervenciones tanto preventivas como curativas
en salud son discutidas; y para la población mayor
de 80 años, se carece de la evidencia mínima para
casi cualquier tipo de recomendación.
Sexo
En todos los indicadores de salud, excepto mor-
talidad, las mujeres adultas mayores suelen tener
indicadores de salud más pobres que los hombres
de la misma edad. Las mujeres mayores suelen
tener una prevalencia más alta de enfermedades
crónicas y de pérdidas funcionales. También sue-
72
len reportar, en forma más frecuente que los hom-
bres, que su salud no es buena.
Educación
El nivel de educación se encuentra relacionado
con la autopercepción de salud de la persona
adulta mayor. También se encuentra asociado con
mortalidad y con deterioro cognitivo y demencias.
La escolaridad ha sido determinada como factor
protector, al permitir una mejor concienca de la
condición de salud y al fomentar un mejor apego a
los esquemas de tratamiento.
Residencia (domicilio)
La ubicación de una persona puede conferir riesgo
para su salud. Se conoce que la exposición a di-
versos elementos puede variar si el individuo vive
en zonas urbanas o rurales. Además, está definido
que las poblaciones cautivas o institucionalizadas
son catalogadas de alto riesgo (cárceles, hogares
de ancianos, etc.) Finalmente, el domicilio perma-
nente de una persona establece la posibilidad de
servicios de salud y su acceso a los mismos.
Soporte social
Apoyo social
Se sugieren dos indicadores para medir el apoyo
social del individuo: tamaño de la red social y es-
tado civil. Algunos estudios indican que hay una
relación de protección entre el vivir en pareja, los
síntomas depresivos y el nivel de funcionalidad
del individuo. Sin embargo, también se ha encon-
trado que el vivir en pareja es un factor protector,
más frecuente en el caso de los hombres que en
el de las mujeres mayores. Además del estado ci-
vil, la evaluación de la red familiar es básica. Se
debe conocer no solo lo procreacional, sino inda-
gar desde su origen para conocer la totalidad de
las redes de apoyo del individuo. Las redes pue-
den clasificarse además en formales o informales,
dependiendo del vínculo de cosanguineidad.
Recursos económicos
La etapa de la vejez constituye, definitivamente,
un riesgo de ingreso económico limitado. El cese
de la actividad laboral y el proceso de jubilación,
obliga a la mayoría a depender de una pensión
menor que la remuneración primaria. La enferme-
dad es clasista, y suele perjudicar con mayor fuer-
za a aquellos más desposeídos de los recursos
materiales mínimos para enfrentarla. Además, se
debe recalcar que un ingreso adecuado se rela-
ciona con condiciones de vivienda y nutrición que
son aspectos básicos dentro de las necesidades
de cualquier persona, así como elementos funda-
mentales del derecho al disfrute del más alto nivel
posible de salud (derecho a la salud). 2
Función social
Integración social
Los vínculos sociales que mantiene la persona adul-
ta se entienden como una medida de integración
social, ya sea por medio de roles sociales, partici-
pación en grupos de voluntariados o participación
en organizaciones laborales, clubes, iglesias, etc.
Estudios han relacionado el número de contactos
positivos que la persona mayor tiene con su red
social, como protector de salud y bienestar. El rol
de la actividad social de la persona adulta mayor
se considera tan importante en algunos estudios
como el nivel de actividad física del individuo en la
promoción de un envejecimiento saludable y activo.
Estrés social
No existe una tipología de problemas de estrés
relacionados con la salud de las personas adultas
mayores. Sin embargo, varios procesos o cam-
bios por lo cuales puede estar atravesando se
podrían incluir dentro de la evaluación social del
individuo. Entre ellos:
„ Jubilación o falta de empleo
„ Pérdidas contínuas o duelos
„ Aparición de enfermedad y discapacidad
„ Aislamiento y cambios en la estructura familiar
„ Reubicación o institucionalización
„ Maltrato y agresión
„ Situación de vivienda o de medio ambiente
hostil
„ Habilidades para enfrentar problemas y adap-
tabilidad
Las habilidades para la vida son factores protec-
tores de la salud a lo largo del ciclo de vida, sin
2 De conformidad con el Comité de las Naciones Unidas de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales, los Estados
Partes del Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales tienen las obligaciones básicas de
asegurar el acceso a una alimentación esencial que sea
nutritiva, a un hogar, vivienda, condiciones sanitarias bá-
sicas y al agua potable. La Observación General 14 que
interpreta el artículo 12 del Pacto Internacional de los De-
rechos Económicos, Sociales y Culturales está disponible
en: www.catedradh.unesco.unam.mx/BibliotecaCEDAW/
menu_superior/Doc_basicos/1_instrumentos_universa-
les/5%20Observaciones%20generales/39.pdf
embargo, hay poca investigación sobre los in-
dicadores de habilidades principales que en la ve-
jez protegen la salud y el bienestar. Se carece de
educación para la vejez y para aprovechar y disfru-
tar del tiempo libre. La edad adecuada para asumir
ciertos roles se define consensuadamente por la
sociedad. Por lo tanto, una personalidad integrada
es la que maneja coherencia entre su yo y las exi-
gencias de su rol social. Muchos adultos mayores
son incapaces de acomodarse a los cambios, mu-
cho menos de adaptarse a ellos o asimilarlos.
Se conoce con bastante evidencia que sentirse en
control de la situación, la autoestima y la autosu-
ficiencia, son factores importantes para mantener
la salud en las personas mayores. El sentirse en
control, o sea, con autonomía en la toma de deci-
siones y haciendo ejercicio de los derechos huma-
nos, tienen una alta correlación con el bienestar
de lapersona mayor y su funcionamiento en acti-
vidades del diario vivir. También se ha encontrado
que el sentido de autosuficiencia tiende a amino-
rar otros factores de riesgo social, como la falta de
una red social robusta.
3. VALORACIÓN DEL ADULTO MAYOR
¿Por qué evaluar el funcionamiento
social?
Tanto la salud como el funcionamiento social se
afectan de manera recíproca. Se conoce que per-
sonas con un buen funcionamiento social tienen un
mejor desempeño diario, y al mismo tiempo perso-
nas con buena salud mantienen un funcionamiento
social más adecuado y pueden ejercer de forma
más efectiva sus derechos humanos, tales como
la libertad de movimiento, libertad de asociación,
libertad de expresión y su derecho al trabajo, entre
otros. Así, el funcionamiento social puede ser vis-
to como factor protector o como factor de riesgo
en el bienestar de las personas adultas mayores.
Si el centro de salud cuenta con un trabajador so-
cial como parte del equipo de atención primaria, es
importante que la valoración social de las personas
adultas mayores se incorpore como elemento inte-
gral a la valoración médica y de enfermería.
„ La evaluación del funcionamiento social pue-
de servir para determinar los factores protec-
tores con los que cuenta el individuo para su
bienestar, y los factores de riesgo que necesi-
tan vigilancia y quizás intervención psicosocial.
73
„ El contexto de la evaluación geriátrica permite ejemplo, el tratamiento de una enfermedad cró-
conocer los recursos con que cuenta la per- nica, puede servir para conocer si se alcanzaron
sona, así como su grupo de atributos sociales, algunos de los objetivos del plan de cuidado di-
los que pueden eventualmente llegar a decidir señado, o para redirigir el tratamiento impuesto.
si necesitará cuidados permanentes o cuida- Por ello, es muy importante tener mediciones
dos parciales. basales que permitan comparar en el transcurso
„ La evaluación de recursos sociales puede indi- del tiempo cómo evoluciona esta esfera.
car también que “algo anda mal”. Relaciones
sociales, actividades comunitarias que ante- Historia social
riormente realizaba una persona de edad y que
ahora no realiza, pueden ser una luz de alarma La historia social es parte integral de la historia clí-
de que algo está pasando. nica. En ella, de una forma u otra se evalúa un gru-
„ La valoración social de una persona mayor con po de aspectos que permiten tener una idea de la
fragilidad (ver guía Fragilidad). “vida social” del entrevistado. Puede tener diver-
  puede indicar las intervenciones sociales sos formatos, pero generalmente tiene una parte
necesarias para evitar una institucionaliza- básica que permite, si se detecta alguna alteración,
ción prematura. profundizar con otros instrumentos específicos
„ La comparación de la evaluación social realizada que serían la parte complementaria.
antes y después de una intervención, como por
Aspectos a evaluar
CUADRO 1. Componentes del funcionamiento social
Los grandes retos al momento de medir el fun-
Componente Componente cionamiento y los recursos sociales, es que estos
Area
objetivo subjetivo tienen un componente objetivo y uno subjetivo,
Cuantía así como la determinación de qué tipo de medi-
Percepción, ción es la más adecuada en un contexto particu-
del soporte
satisfacción y lar. El componente objetivo valora, por ejemplo, la
Soporte social disponible,
adecuación frecuencia de contactos sociales, la existencia de
provisto
del soporte redes sociales, etc. El componente subjetivo vie-
y recibido
ne dado por la evaluación del propio individuo, de
Número Percepción,
si su situación social es satisfactoria o no. En el
de sistemas satisfacción y
Redes sociales cuadro 1 se exponen algunos de los componentes
y personas adecuación
en las redes de la red objetivos y subjetivos del funcionamiento social.
El componente subjetivo se relaciona con el apo-
Capacidad yo emocional, el afecto familiar, los confidentes,
Cuantía de percibida de los la satisfacción con la familia y los sentimientos de
Recursos
los recursos recursos utilidad y de soledad, entre otros. El componente
sociales
disponibles y adecuación
objetivo se relaciona con el tamaño de la red fami-
de estos
liar y social, los recursos financieros, las caracte-
Roles Percepción y rísticas de la vivienda, la convivencia, la necesidad
Número
sociales y de satisfacción y existencia de un cuidador, entre otros.
y tipo de roles
funcionamiento con los roles Dado que la evaluación del funcionamiento social
Número de es cambiante, en ocasiones resulta más provecho-
actividades, so comparar el estado de la evaluación actual con
composición Percepción, una evaluación previa, que sirve como línea de base
de los grupos y satisfacción y para valorar mejor los cambios a través del tiempo.
Actividades
organizaciones adecuación de
en la que el actividades Desde el punto de vista microsocial (familiar)
individuo está Datos personales y demográficos
involucrado „ Edad y sexo
Tomado con permiso de:Kane RL, KaneRA, Assess in „ Escolaridad
golder persons:measures, meanings, and practical „ Historia laboral
applications, NewYork: Oxford University Press, 2000. „ Convivencia y estado marital

74
„ Hijos vivos
Es conveniente interrogar también por la familia
de origen, ya que las relaciones fraternales son
importantes como parte de las redes de apoyo so-
cial de los individuos.
Recursos
„ ¿Sus ingresos económicos le permiten cubrir
las necesidades y derechos humanos básicos,
tales como comer, atender la salud, contar con
una vivienda con un mínimo de comodidad,
vestirse, trasladarse, trabajar y acceder a acti-
vidades de esparcimiento (o distracción)?
„ ¿Con cuáles de las siguientes manifestaciones
que otras personas han hecho de sus ingresos
económicos, usted se identifica? (señalar con
la cuál se identifica).
  Alcanzan, puede ahorrar
  Alcanzan, sin grandes dificultades
  Alcanzan justo
  No alcanzan, tiene dificultades
  No alcanzan, sufre escasez
Vivienda
„ ¿Cómo es el domicilio donde vive?
„ ¿Cuántos dormitorios tiene?, ¿con quién com-
parte la cama y el dormitorio?
„ ¿Necesita algún tipo de adaptación para sus
necesidades?
„ ¿Necesita algún tipo de reparación: techo, plo-
mería, etc.?
„ ¿Cuenta con luz eléctrica, agua potable, sanea-
miento (drenaje)?
Aquellos componentes básicos de la función fa-
miliar disminuidos o nulos y que inciden en la sa-
tisfacción del adulto mayor deben ser evaluados
según la dinámica de interacción familiar y depen-
diendo del rol del adulto mayor en la casa.
„ Apoyo: ayuda que recibe de la familia en caso
de necesidad.
„ Aceptación: forma que tienen los miembros
de la familia de aceptar los deseos del indi-
viduo de iniciar nuevas actividades y realizar
cambios en su estilo de vida.
„ Participación: forma en que la familia le brinda
lugar en la discusión de cuestiones y la solu-
ción a problemas de interés común.
„ Comprensión: modo en que los miembros de
la familia son capaces de entender la conducta
y el punto de vista de la persona de edad.
„ Protección: forma en que la familia le brinda
cuidados, en dependencia de las limitaciones
funcionales que pueda presentar el individuo.
Desde el punto de vista macrosocial
Para el interrogatorio sobre la situación social del pa-
ciente mayor, se pueden adaptar las siguientes pre-
guntas o elaborar una ficha que sirva de base para el
interrogatorio con el personal de trabajo social.
Funcionalidad y necesidades de apoyo
„ ¿Tiene alguna dificultad en su cuidado perso-
nal, el cuidado de su domicilio, su movilidad o
transporte?
„ Si tiene dificultades, ¿quién es la principal per-
sona que lo apoya?
„ ¿Tiene esa persona algún problema de salud?
¿Cuántos años tiene? ¿Trabaja?
„ ¿Tiene suficiente ayuda?
Relaciones sociales y actividades
„ ¿Con quién vive y con cuántas personas vive?
¿De ellos, cuántos son menores de 14 años?
„ ¿Realiza actividad laboral de paga o por canje
de algún beneficio personal o familiar que per-
mitan a la persona mayor ejercer su derecho al
trabajo e igualdad ante la ley? ¿Cuál?
„ ¿Realiza algún tipo de actividad recreativa, cul-
tural, etc.?
„ ¿Ha tenido que dejar alguna actividad especial-
mente importante debido a alguna discapaci-
dad o a barreras que no le permiten continuar?
„ ¿Con qué frecuencia tiene contacto con fami-
liares, amigos, vecinos?
„ ¿Pertenece a algún club, organización, asocia-
ción, iglesia, etc.?
„ ¿Qué tipo de actividades realiza en estos grupos?
La evaluación del funcionamiento social también
debe tener en cuenta la posible presencia de mal-
trato o abuso. El abuso o maltrato físico se presenta
debido a acciones que causan daño físico, lesión o
coerción física. Puede expresarse en golpes, em-
pujones, forzamiento a ingerir alimentos, amarras,
contenciones forzadas a las camas, quemaduras,
abusos sexuales, posturas incorrectas que afectan
la discapacidad o producen heridas. Por su parte, el
abuso o maltrato psicológico surge debido a accio-
nes que causan daño psicológico, estrés, temor, an-
gustia, ansiedad o sentimientos de indignidad a una
persona mayor. En este tipo de abuso se incluyen el
negar el goce de visitas, impedir la comunicación o
75
aislar a la persona adulta mayor de otros en los ho-
gares o residencias de larga estadía. Tanto el abuso
físico como psicológico afecta el goce de derechos
humanos fundamentales como el derecho a la vida,
el derecho a la integridad personal y el derecho a la
salud, entre otros. 3
En la cuadro 2 se exponen algunas situaciones
que durante el examen clínico del paciente adul-
to mayor pueden sugerir maltrato (ver Guía abuso
y maltrato).
Herramientas de evaluación
Existen múltiples instrumentos que miden, de
una forma u otra, el funcionamiento social. A ve-
ces pueden ser autoevaluaciones espontáneas,
y otras, entrevistas estructuradas. En este docu-
mento se recomienda un esquema de preguntas,
pero el contexto social de cada país o incluso de
una región, hace muy específicas las necesida-
des de diseño del instrumento a utilizar. Es por
ello, que basado en lo expuesto en este módulo,
se recomienda que en el centro de salud se uti-
lice una entrevista sistematizada o un instru-
mento que, tomando en cuenta las realidades
nacionales y locales, busque los factores de
riesgo y situaciones sociales de las personas
adultas mayores.
De cualquier forma, el primer paso es definir el
objetivo de la evaluación. En dependencia de
ello, se elegirá el instrumento más apropiado. Los
cambios en el funcionamiento social y los recur-
sos sociales, dados a través del tiempo, pueden
ser tan o más importantes que la medición actual.
4. SERVICIOS SOCIALES
Una atención integral para las personas adultas
mayores debería contar con una canasta básica
de recursos, prestaciones e intervenciones so-
3 El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y la
Convención Americana sobre Derechos Humanos prote-
gen el derecho a la vida y el derecho a la integridad per-
sonal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales y el Protocolo Adicional
a la Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pro-
tocolo de San Salvador) protegen el derecho a la salud y el
derecho a beneficiarse de los progresos científicos y tec-
nológicos. Estos instrumentos están disponibles en: http://
www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html
(Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos); http://
www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html (Con-
vención Americana sobre Derechos Humanos).
76
CUADRO 2. Situaciones sugestivas de maltrato en las
personas mayores
• Cuando existe retraso entre la búsqueda de
atención médica y el daño o la enfermedad.
• Cuando no coinciden la historia del cuidador y la
del paciente.
• Cuando la magnitud del daño no está acorde a la
explicación del cuidador.
• Cuando la explicación del paciente o del cuidador
no es posible o es vaga.
• Cuando son frecuentes las visitas al
departamento de urgencias por exacerbaciones
de enfermedades crónicas y existe un tratamiento
adecuado y disponibilidad de recursos
económicos.
• Cuando un paciente discapacitado se presenta al
médico sin su cuidador.
• Cuando los hallazgos de la boratorio son
incongruentes con la historia.
• Cuando el cuidador rechaza la visita al hogar del
personal de salud.
Tomado de Brees M, Berkow R: The Merck Manual of
Geriatrics NJ Merck Research Laboratories, 2000.
ciales vinculadas y coordinadas con el centro de
salud comunitario. Un correcto diagnóstico social
del adulto mayor condiciona el éxito de una coor-
dinación apropiada de los recursos necesarios
para la realidad del individuo. La cantidad de servi-
cios sociales existentes depende de políticas y de
la capacidad asistencial.
Recursos sociales
Los recursos sociales de una comunidad (mu-
nicipio, comuna, delegación, etc.) usualmente
pertenecen a una variedad de sectores: públicos,
voluntariados o privados. Un directorio de recur-
sos sociales es indispensable para el funciona-
miento eficiente de la atención integral a las per-
sonas adultas mayores. Pueden existir programas
educativos y recreativos a nivel de universidades y
centros de atención de salud, que permitan promo-
ver estilos de vida saludable, ejercicio y actividad
física, así como la oportunidad de socialización.
Algunos de ellos son clubes de personas adultas
mayores, centros diurnos, centros comunitarios,
asociaciones de jubilados, servicios domiciliares,
hogares de ancianos, etc.
CUADRO 3.Instrumento de valoración de recursos sociales

1. Soltero
1. ¿Es usted soltero, casado, en unión libre, viudo, divorciado o 2. Casado/en unión libre
separado? 3. Viudo
4. Divorciado/separado
1. Nadie
2. Conjuge
3. Hijos
2. ¿Quién vive con usted?
4. Nietos
5. Otros familiares
6. Otros no familiares
1. Nadie
3. ¿Cuántas personas lo visitan en su casa?
2.-------------------
4. ¿Con cuántas personas (familiares o amistades) ha hablado 1. Nadie
por teléfono en la última semana? 2.-------------------
1. Ninguna
5. ¿Cuántas veces durante la última semana estuvo con alguien 2. Una vez al día
que no vive con usted, ya sea de visita, de paseo o en algún
evento recreativo? 3. Una vez a la semana
4. 2-6 veces por semana
1. Sí
6. ¿Tiene usted alguien en quién pueda confiar?
2. No
1. Frecuentemente
7. ¿Se siente solo con frecuencia, algunas veces o casi nunca? 2. Algunas veces
3. Casi nunca
8. ¿Ve usted a sus familiares y amigos con la frecuencia que 1. Tan frecuente como deseo
desea, o se siente algo descontento por lo poco que los ve? 2. Descontento por lo poco que los veo
9. ¿Si usted se enfermara ocasionalmente, podría contar con 1. Sí
alguien que le ayude? Si responde sí, pregunte 9a y 9b. 2. No
9a. ¿Le podrían ayudar si estuviera enfermo o discapacitado 1. Sí
de 1 a seis semanas? 2. No
9b. ¿Le podrían cuidar si estuviera enfermo o discapacitado más 1. Sí
de seis semanas? 2. No
10. ¿Considera que usted (y su pareja) tiene (n) suficiente dinero 1. Sí
para cubrir sus necesidades básicas del vivir diario? 2. No

Preguntas seleccionadas y adaptadas del Cuestionario OARS Older americans resources and services multidimensional
functional assessment questionnaire), elaborado por Gertrude Fillenbaum, Ph.D.,Duke University Center for the
Study of Agingand Human Development. Ver página web: www.geri.duke.edu/service/oars.htm. Fillenbaum, Gerda G.
Multidimensional functional assessmentof older adults: The Duke Older Americans Resources and Services Procedures.
Mahway, NJ: ErlbaumAssociates. 1998.

77
Escala para calificar los recursos sociales
Evalúe los recursos sociales (cuadro 3) según la
siguiente escala de cuatro puntos:
1. Recursos sociales excelentes o buenos: las
relaciones sociales son muy satisfactorias y
extensas; al menos una persona estaría dis-
puesta y podría cuidarlo por tiempo indefinido
o al menos por seis semanas.
2. Recursos sociales medianamente deterio-
rados: las relaciones sociales no son satis-
factorias, tiene poca familia y pocos amigos,
pero por lo menos hay una persona en la que
puede confiar y que podría ocuparse de cuidar-
lo al menos por seis semanas.
3. Recursos sociales muy deteriorados: las
relaciones sociales no son satisfactorias, tiene
poca familia y pocos amigos y solo podría en-
contrar ayuda ocasionalmente.
4. Sin red de recursos sociales: las relaciones
sociales no son satisfactorias, tiene muy poca
familia o amigos y no hay nadie que estuviera
dispuesto o que pudiera ayudarle ni siquiera
ocasionalmente.
Prestaciones sociales a nivel comunitario
Las prestaciones sociales están dirigidas a indivi-
duos y familias en situaciones de especial necesi-
dad, y contribuyen al goce de derechos humanos y
a libertades fundamentales tales como el derecho a
la alimentación, a la vivienda, a apoyos que garanti-
cen el derecho a la funcionalidad en caso de disca-
pacidad, y al derecho al agua limpia y saneamiento,
entre otros. Las prestaciones pueden ser ejecuta-
das por los servicios sociales locales o por grupos
de voluntariado. Tienen como principal objetivo evi-
tar ingresos inapropiados en residencias u hospita-
les por razones de riesgo social. Es importante que
las prestaciones sociales estén coordinadas para
evitar duplicación de esfuerzos y para focalizar las
mismas, de manera tal que aseguren el servicio de
acuerdo a las necesidades de las personas, dando
prioridad y cobertura de manera equitativa a las per-
sonas con mayor necesidad.
„ Ayuda con actividades del vivir diario a domicilio
„ Comidas a domicilio o apoyo para la alimentación
„ Adaptaciones y reparaciones en el hogar
„ Prótesis o ayudas técnicas (andadores, sillas
de ruedas, camas articuladas, etc.)
„ Vivienda
„ Subsidio o reducción de cuentas para el teléfo-
no, agua, electricidad o gas
„ Transporte o descuentos para el transporte
„ Apoyo a la familia en crisis o riesgo de crisis
78
„ Ayuda de emergencia social
„ Ayuda en situaciones de desastres
„ Ayuda económica básica
Intervenciones sociales
Las personas adultas mayores, como colectivo,
pueden presentar situaciones sociales y personales
caracterizadas por una serie de carencias y dificul-
tades, que las coloca en una posición de riesgo o
fragilidad. Los centros de atención primaria deben
estar preparados para brindar una asistencia inte-
gral y evitar por este medio referencias precipitadas
y/o improcedentes. Sin embargo, esta atención
integral es solamente posible cuando dicho centro
tiene el apoyo de los servicios sociales locales.
El trabajador social parte de la evaluación de la
historia social de la persona adulta mayor y la in-
formación de una valoración integral (médica, de
enfermería y psicosocial) de la situación y las ne-
cesidades de la persona. De acuerdo a esta valo-
ración se hace un diagnóstico social del individuo
y se elabora un plan de acuerdo a los recursos
personales, familiares y sociales que estén dispo-
nibles. El trabajador social vincula y coordina los
recursos según las necesidades, y mantiene una
supervisión y monitoreo de los mismos. También
evalúa periódicamente la situación de la persona,
que puede ser muy cambiante, y adecúa las inter-
venciones de acuerdo a esta situación.
En general, el trabajador social con formación ge-
rontológica tiene los siguientes roles:
„ Diagnostica factores de riesgo social y actúa
en su prevención y resolución.
„ Informa a las personas adultas mayores y a
sus familias sobre los servicios y prestaciones
sociales.
„ Identifica necesidades y, conjuntamente con
el adulto mayor, programa las diferentes estra-
tegias de solución.
„ Asesora al individuo y a la familia en problemas
económicos, familiares y sociales.
„ Realiza, acompaña o supervisa las gestiones
necesarias para la resolución de los problemas
que presentan los adultos mayores.
„ Investiga las redes informales y cuasiformales
con el fin de procurar recursos cuando no los
hay o es necesario viabilizar los existentes.
„ Imparte asistencia social individualizada o ma-
nejo de caso a las personas adultas mayores
que lo precisen y demanden.
„ Conduce consejería de grupo para el desarrollo
de habilidades de los miembros de clubes o
centros de adultos mayores.
„ Dirige grupos de ayuda mutua y promueve la
vitalidad mental y social de los grupos de adul-
tos mayores en la comunidad.
„ Identifica personas que tienen riesgo de aisla-
miento social o falta de apoyo familiar.
„ Hace abogacía en la comunidad para promover
espacios y respuestas apropiadas para las per-
sonas adultas mayores que garanticen el ejer-
cicio de sus derechos humanos.
„ Procura, por medio de su trabajo comunitario,
la integración social de las personas adultas
mayores.
„ Educa a la comunidad sobre el envejecimiento
y brinda charlas para promover solidaridad in-
tergeneracional.
„ Participa como parte de un equipo multidisci-
plinario en las actividades del centro de salud
y promueve la integración de los aspectos so-
ciales en el manejo de la salud de las personas
adultas mayores.
„ Desarrolla actividades profesionales con los
adultos mayores y/o familiares en los hogares
en todas las etapas, desde la rehabilitación
hasta el bien morir.
„ Socializa su disciplina con los demás integrantes
del equipo de salud y realiza actividad docente
en la formación de los trabajadores de salud.
„ Registra y sistematiza la informacióna fin de
realizar evaluaciones permanentes.
„ Realiza investigaciones sobre variables socia-
les que permiten diagnósticos de la situación
de la población adulta mayor (sana y vulnera-
ble), con el objetivo de fundamentar los cam-
bios o la creación de políticas sociales acordes
a la realidad de la población mayor.
5. CONCLUSIONES
„ La vejez tiene potenciales propios y comporta
una relación peculiar del organismo con el me-
dio, siempre que a este organismo se le efec-
tuen demandas congruentes con su nivel de
aptitud funcional.
„ El personal sanitario que trabaja con ancianos
debe conocer los conceptos de valoración so-
cial para identificar problemas y para estable-
cer planes de asistencia que mejoren la calidad
de vida y el ejercicio de derechos humanos y
libertades fundamentales.
„ La valoración social se relaciona de forma directa
con la función psíquica y física, pues cuando apa-
rece enfermedad y discapacidad una buena fun-
ción social minimiza el impacto y la dependencia
constituyéndose en un factor protector.
„ Las condiciones sociales desfavorables promue-
ven los peores riesgos para la persona adulta
mayor, como el maltrato, la institucionalización y
otras violaciones graves de sus derechos civiles,
políticos, económicos, sociales y culturales.

6. BIBLIOGRAFÍA
1. Beaver, Marion L. y A. Miller. Trabajo Social 5: La práctica clínica del trabajo social con las personas ma-
yores. Intervención primaria, secundaria y terciaria. España: PAIDOS,1998.
2. Brees M, Berkow R: The Merck Manual of Geriatrics NJ Merck Research Laboratories, 2000.
3. Binstock, Robert H. y Linda K. George. Handbook of aging and the social sciences. N.Y. Academic Press, 1997.
4. Fillenbaum, Gerda G. Multidimensional functional assessment of older adults: The duke older Americans
resources and services procedures. Mahway, NJ: Erlbaum Associates. 1998.
5. Hidalgo Gonzalez, Jorge G El envejecimiento: aspectos sociales. Editorial UCR. Primera Edición, Costa
Rica 2009.
6. Kane R and Kane R: Assessing older persons. Measuring, meaning and practical applications. NY, Oxford
University Press, 2000.
7. Mc Dowel y Newell: Social health. Measuring health. A guide to rating scales and questionnaires. NY,
Oxford University Press, 1996.
8. Organización de las Naciones Unidas. Observación General 6. Los derechos económicos, sociales y cul-
turales de las personas mayores. Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
9. Organización de las Naciones Unidas. Consejo de Derechos Humanos, 18º periodo de sesiones. Informe
del relator de las Naciones Unidas sobre el Derecho a la salud, A/HRC/18/37. Estudio temático sobre el
ejercicio del derecho a la salud de las personas mayores, 2011.
10. Organización Panamericana de la Salud. Consejo Directivo. Documento conceptual, La salud y los dere-
chos humanos. CD50/12. OPS, Washington D.C., 31 de agosto del 2010.
11. Sánchez Salgado, Carmen Delia. Gerontología social. Buenos Aires: Espacio, 2000.

79
Módulo 8
Evaluación de alteraciones
sensoriales y técnicas para la
comunicación

80
 OBJETIVOS

General: Presentar algunos conceptos básicos que permitan que los equipos
que trabajan en los programas de atención primaria de salud, logren mejor
comunicación con los adultos mayores con y sin impedimentos sensoriales.

Específicos: Al finalizar el trabajo de este módulo, se espera que los par-

ticipantes sean capaces de:
„ Identificar los elementos básicos para una buena comunicación con los
adultos mayores
„ Mejorar la comunicación con personas que tienen déficit visual y trastor-
nos auditivos
„ Optimizar la comunicación con personas con síndrome confusional o de-
terioro cognitivo

1. INTRODUCCIÓN „ El deterioro de la capacidad funcional del adulto

La edad por sí sola no explica la calidad del enveje-
cimiento, si esta no se comprende en el contexto
de las enfermedades crónicas que padece el indivi-
duo, su estado funcional y su condición social.
La presencia de alteraciones sensoriales en el
adulto mayor tiene una alta incidencia, siendo
uno de los factores directamente implicados en la
morbimortalidad de la población de edad avanza-
da. Así, es frecuente encontrar situaciones donde
la evaluación integral y el abordaje diagnóstico se
dificultan por dicho déficit.
Además de tener consecuencias para la comu-
nicación entre el profesional de salud y el adulto
mayor, el déficit sensorial puede:
„ Aparejar cambios en el comportamiento.
„ Traer dificultades para la alimentación, limita-
ción en las compras y reducción de la capaci-
dad de autocuidado.
„ Repercutir en la esfera psicológica con tenden-
cia a la depresión, irritabilidad y aislamiento.
Existen algunos factores que hacen que no se le
dé la relevancia adecuada al déficit sensorial del
adulto mayor:
mayor motivado por problemas sensoriales pue-
de ser difícil de objetivar en estadios iniciales.
„ Considerar el déficit sensorial como algo na-
tural, tanto por el adulto mayor, como por su
familia y por los profesionales de la salud.
„ Ausencia de programas de detección de estas
discapacidades desde la atención primaria de
salud.
3. TÉCNICAS PARA LA
COMUNICACIÓN CON LOS
ADULTOS MAYORES
La comunicación en salud ha sido definida como
el proceso y efecto de emplear medios éticos per-
suasivos en la toma de decisiones para el cuidado
de la salud humana.
La comunicación médica debe considerar los
pensamientos, creencias y sentimientos internos
del paciente, dado que influencian las conductas
dirigidas a la salud.
En el proceso de comunicación, el profesional
debe lograr:

81
„ Reconocer la capacidad del paciente de mane-
jar información médica.
„ Tratar de utilizar la menor cantidad de palabras
técnicas al dar y explicar un diagnóstico médico.
„ Comprender la importancia de repreguntar por
parte del paciente, constituye el reaseguro de
comprensión para el adulto mayor.
„ Recordar que toda comunicación pone en jue-
go componentes verbales (lenguaje, vocabu-
lario, gramática, jerga), no verbales (postura,
mirada, sonrisa, distancia, aspecto, expresio-
nes) y paraverbales (tono, volumen, velocidad,
ritmo, pausas, suspiros).
„ Evitar comportamientos que despersonalizan
la atención (tiempo de dedicación escaso, mo-
nopolizar la comunicación, etc.).
„ Para una adecuada comunicación es necesario
que el profesional tenga la capacidad de rea-
lizar una escucha activa, que posea empatía,
autenticidad y respeto.
„ Se debe colocar frente al adulto mayor, hablar
clara y lentamente, y con un lenguaje sencillo.
„ Realizar preguntas cortas.
„ En caso de ser necesario, consultar a los fami-
liares para obtener o aclarar información.
La comunicación médico – paciente provee al pro-
fesional de una oportunidad para reducir la incerti-
dumbre del paciente, capacitarlo para actuar en su
beneficio y fortalecer la relación que se establece
entre ambos.
Dado su carácter de relación social, dicho proceso
de comunicación esta altamente influenciado por
el contexto social donde se desarrolla.
La visión
Cambios visuales en el adulto mayor
El deterioro de la visión es común al envejecer.
Este deterioro puede traducirse en caídas a repeti-
ción, y disminución en la capacidad de ejecutar de
manera autónoma situaciones y tareas que com-
ponen el quehacer cotidiano.
El deterioro de la visión es común al envejecer y
su repercusión funcional suele ser grave. El em-
pleo de las cartas de Snellen o Jaeger para de-
tectar deterioro es indudablemente útil (ver guía:
Disminución de la agudeza visual).
Sin embargo, para la detección, basta preguntarle
al paciente si puede:
„ Leer (o ver) los titulares y el texto normal de
un periódico. La agudeza visual es normal si
es posible hacerlo, el deterioro es moderado si
82
solo lee (o ve) los titulares y grave si no lee (o
ve) ni lo uno ni lo otro.
„ La observación de la capacidad para llenar for-
matos y la deambulación, complementan la ob-
servación clínica.
„ La campimetría por confrontación puede ser
útil para detectar secuelas de afección cere-
brovascular.
Las principales causas de déficit visual incluyen:
„ Cambios en el cristalino
„ Cambios en la retina
„ Cambios en la córnea
Las patologías oculares de especial incidencia
en el adulto mayor son:
„ Cataratas
„ Retinopatía
„ Glaucoma
„ Degeneración macular
Técnicas para la comunicación con los adultos
mayores con impedimentos de visión
„ Siempre trate de expresarse con claridad.
„ Siempre identifíquese claramente.
„ Narre sus actividades: infórmele a la persona
mayor cuando entra o sale de la habitación.
„ Relate sus actividades y movimientos para que
el adulto mayor pueda graficar mentalmente la
consulta.
„ Use lenguaje claro cuando esté dando indica-
ciones, tal como “izquierda” o “derecha”, en
vez de “allí”. Evite los adverbios de lugar dado
que habitualmente se acompañan de gestos.
„ No sustituya el lenguaje verbal por gestos (ne-
gar o asentir con la cabeza).
„ Oriente y recomiende el uso de dispositivos
para la visión reducida.
„ Obtenga y fomente el uso de dispositivos para
la visión pobre.
„ Asegúrese de que el ambiente esté bien ilu-
minado.
„ Si la persona mayor no está usando anteojos,
pregúntele si normalmente los usa y para qué
fin. Si necesita anteojos para una situación de-
terminada, asegúrese de que la persona los
esté usando.
„ Sea consciente de que si la persona mayor se
está alejando de usted, está inclinando la cabeza
hacia un lado o parece estar mirando en otra di-
rección, puede ser solo para ajustar la distancia y
el ángulo, y mejor su capacidad para verle.
„ Cuando esté usando material impreso, asegú-
 rese de que la letra sea de un tamaño que la
persona mayor pueda leer (tamaño de letra de al
menos 14 puntos), este texto es de 10 puntos.
„ Use audición y tacto para reforzar su comu-
nicación.
La audición
Cambios auditivos
Su compromiso es sumamente frecuente. Afec-
ta a un tercio de los sexagenarios, dos tercios
de los septuagenarios y tres cuartas partes de
los mayores de 80 años. Es típico el deterioro
de la capacidad auditiva para las frecuencias altas
(las consonantes en el habla), mientras que se
conserva la audición para frecuencias bajas (las
vocales).
El adulto mayor se queja de que oye sin comprender.
La frecuencia y gravedad del problema hace ne-
cesaria su búsqueda sistemática a través de:
„ El interrogatorio para detectar su presencia (ob-
servación directa y preguntas acerca de la difi -
cultad para comprender las voces de mujeres y
niños, dificultad para oír el teléfono, o compren-
der lo que se dice en lugares ruidosos).
„ El interrogatorio para reconocer la repercusión
social del déficit.
„ El examen otoscópico para buscar impactación
de cerumen.
„ Prueba de la agudeza auditiva (tictac de un
reloj de pulso o frotamiento de los dedos en
proximidad del pabellón auricular).
„ Prueba de dificultades de comprensión a tra-
vés de la “prueba del susurro” (incapacidad
para repetir el 50% de diez palabras pronuncia-
das en susurro a 15 centímetros de distancia
detrás del paciente).
El adulto mayor con déficit auditivo tiene que
hacer frente a una serie de problemas psicológi-
cos que son consecuencia de:
„ Indiferencia progresiva hacia el mundo exterior.
„ Aislamiento.
„ Interpretación de los sonidos del lenguaje.
„ “Solo oye lo que quiere oír”, tiende a participar
cuando la conversación es lenta y cuando el
tema le es muy conocido.
Las principales causas del déficit auditivo en los
adultos mayores son:
„ Presbiacusia: dificultad progresiva para la au-
dición.
„ Aumento de la vellosidad del oído externo.
„ Aumento de la producción de cerumen.
„ Disminución de la elasticidad de la membrana
timpánica.
La detección de anomalías justifica la referencia
para la audiometría.
INVENTARIO DE DISCAPACIDAD AUDITIVA
EN LOS ADULTOS MAYORES –versión corta
(del inglés Hearing handicap inventory of the
eldery-short)
Sí ......................................................................................4
Algunas veces ................................................................2
No .....................................................................................0
¿Alguna vez se ha sentido avergonzado al
conocer personas debido a problemas para oír?
¿Los problemas para oír le hacen sentir
frustrado al hablar con miembros de su
familia?
¿Tiene dificultad para oír cuando alguien le
habla en voz baja?
¿Alguna vez ha tenido limitaciones debido a
problemas para oír?
¿Los problemas para oír le han causado
dificultades al visitar amigos, parientes o
vecinos?
¿Los problemas para oír han hecho que vaya
menos seguido de lo que le gustaría a actos
sociales o servicios religiosos?
¿Los problemas para oír han causado
discusiones con miembros de su familia?
¿Los problemas para oír le causan dificultad
para entender los programas de televisión o
radio?
¿Cree que su problema para oír limita su vida
personal o social?
¿Un problema para oír le causa dificultad
cuando va con amigos o parientes a un
restaurante?
TOTAL
RANGO DE PUNTOS: 0 - 40
0 - 8 -- sin alteración autopercibida
10 - 22 -- con dificultad leve a moderada
24 - 40 -- dificultad significativa
83
Técnicas para la comunicación con los adul-
tos mayores con impedimentos auditivos
„ Capte la atención de la persona primero y há-
blele de frente.
„ Centre su atención en la persona antes que en
su discapacidad, ya que esta no determina al
paciente, sino que solo es una característica
más de su identificación.
„ La luz debe iluminar su cara.
„ Hable usando una voz fuerte, pero sin gritar.
„ Use tonos más bajos que se escuchan mejor
que tonos más altos.
„ Hable lenta y claramente, pero sin sobre en-
fatizar.
„ Elimine el ruido de fondo.
„ Mantenga su boca en plena vista.
„ Use otras palabras en vez de repetir una ora-
ción que no se entendió.
„ Utilice un lenguaje simple y directo.
„ Use otros medios de comunicación, tales
como gestos, diagramas y materiales escritos.
„ Sea sencillo en los gestos, no exagere.
„ Haga que la persona mayor repita los datos
cruciales para asegurar comprensión.
„ Alerte a la persona cuando está cambiando de
tema.
„ Recuerde que el adulto mayor con hipoacusia
desde su nacimiento posee un universo cogni-
tivo diferente al resto.
„ Tenga presente que seguir una conversación es
un gran esfuerzo para la persona hipoacúsica.
„ La persona sorda puede sentirse aislada entre
los oyentes, asegúrese que está siguiendo.
„ Recuerde utilizar los servicios en su comu-
nidad para obtener dispositivos auditivos o
educar al adulto mayor a vivir con un déficit
auditivo.
La memoria
Cambios cognitivos y trastornos
de la memoria
La mayoría de los adultos mayores no presentan
graves problemas cognitivos.
Aproximadamente solo un 10% de la población de
60 años y más, presenta algún tipo de demencia.
Existen varias situaciones que llevan a la alteración
de forma momentánea y transitoria de las funcio-
nes cognitivas y por lo tanto, del estado mental.
Este se considera un síndrome confusional agudo
o delirium. En momentos de ansiedad y estrés es
también posible que el paciente manifieste algún
déficit de memoria transitorio.
84
El adulto mayor con confusión o con déficit de
memoria representa un reto para la comunica-
ción con el médico, enfermera, familiares y cui-
dadores por:
„ Ser incapaz de pensar con la claridad y cohe-
rencia adecuadas.
„ Se le dificulta o es incapaz de identificar el mun-
do exterior y la realidad en que se encuentra.
„ Su lenguaje es incoherente, con frases inaca-
badas y preguntas que ponen de manifiesto su
desorientación.
„ Tiene dificultad para mantener la atención.
„ Está desorientado en tiempo y espacio, no
sabe la fecha ni el lugar en que se encuentra.
„ Puede confundir a personas conocidas, o creer
reconocer a otras que no conoce.
„ Con frecuencia está agitado.
„ Puede tener alucinaciones, sobre todo visua-
les, muchas veces amenazantes.
La confusión mental puede deberse a numerosas
causas:
„ Infecciones
„ Alcohol
„ Anemia
„ Problemas cardiovasculares
„ Problemas respiratorios
„ Traumatismos
„ Alteraciones metabólicas
„ Medicamentos
„ Trastornos orgánicos y psicológicos
„ Estrés quirúrgico
„ Estados postoperatorios
Técnicas para la comunicación con adultos mayo-
res con impedimentos de cognición
„ Mantener realistas sus expectativas.
„ Mantener contacto visual y mediante el tacto.
„ Informar a la persona de su identidad (nombre,
profesión), el lugar en que está y la fecha.
„ Explicar al paciente las actividades que va a
realizar y llevarlas a cabo con calma, transmi-
tiendo tranquilidad.
„ Procurar que el paciente concurra a la consul-
ta acompañado, de ser posible siempre por
la misma persona, para contar con un inter-
locutor válido dentro de su entorno (familiar /
cuidador).
„ Si detecta que el paciente con deterioro cogni-
tivo carece de soporte sociofamiliar que pueda
garantizarle los cuidados cotidianos, consulte
al departamento legal correspondiente sobre
el manejo institucional de la situación.
„ Limite la información al periodo de atención
que el paciente conserve.
„ Regule el tono, volumen y ritmo de su voz.
„ Evite las distracciones (ruidos en el trasfondo,
acústica pobre, alrededores desorganizados,
patrones visuales complejos) e intente simplifi -
car el ambiente.
„ Establecer y seguir estándares de cuidado para
detectar abuso y maltrato en el adulto mayor
por parte de su cuidador / familia.
„ Recomendar el uso de tecnología (teleasiten-
cia, barrales, etc) para incrementar el funciona-
miento, la independencia y la seguridad en los
adultos mayores.
„ Orientar a los pacientes con deterioro cogniti-
vo, a sus familiares y cuidadores en el manejo
de la autonomía cotidiana y las decisiones de
seguridad.
„ Transmitir sensación de seguridad y confianza.
Atención a lo que transmitimos con nuestros
gestos y actitudes no verbales.
„ Escuchar y responder con sinceridad, usando
oraciones simples y dando instrucciones paso
a paso.
„ Validar el comportamiento del paciente sin
ofrecer contradicciones.
„ Hacer preguntas que puedan contestarse con
un “si” o un “no” y no hacer preguntas que
requieran esfuerzos de memoria.
„ No polemizar o discutir con el paciente, pues
provocará ansiedad y frustración progresivas.
3. LOS DIEZ MANDAMIENTOS PARA
LA COMUNICACIÓN CON LOS
ADULTOS MAYORES
1. Sea sensible a la autopercepción de la persona
mayor.
2. Piense en cómo usted se está presentando.
¿Está atareado, enojado o tenso? Mantenga
una actitud calmada, suave y práctica.
3. Mire a través del prisma del paciente, no solo a
través de su lente profesional.
4. Suspenda los estereotipos (el ver a las perso-
nas como individuos permite un mayor respeto
y participación con los demás).
5. Desarrolle la empatía. La empatía facilita ver
las cosas desde la perspectiva de otra persona.
Esto es especialmente evidente para el enten-
dimiento de los defectos físicos que impiden la
comunicación.
6. Desarrolle la flexibilidad. Es particularmente
importante en relación a nuestras expectati-
vas. Si estas no son rígidas, nos dejan el paso
libre a una base en común.
7. Sea cálido y sociable. Una manera de ser
abierta, amigable y respetuosa contribuye
mucho a engendrar altos niveles de bienestar.
8. Mire a los ojos del paciente al comunicarse,
esto crea un equilibrio de poder.
9. Aprenda a cerca del lenguaje y las costum-
bres de la persona mayor. Cuanto más sabe-
mos los unos de los otros, mejor oportunidad
tenemos de encontrar una base en común.
10.Desglose los conceptos por partes. Dé tiempo
para considerarlos o para cumplirlos en orden.
La teoría de la validación implica la necesidad de
todo individuo de sentir que otros entienden la
razón de sus conductas y/o emociones. Validar
entonces, es hacerle sentir a otro que es com-
prendido.
El respeto al individuo es la base de toda buena
comunicación.
La importancia del cuidador
La tendencia a la longevidad de la población y el
aumento de la esperanza de vida, requieren políti-
cas especiales para la planificación e implementa-
ción de programas de geriatría que incluyan distin-
tas estructuras de soporte social.
El incremento del número de adultos mayores trae
aparejada la necesidad de cuidados especiales,
por la mayor incidencia de diferentes grados de
deterioro físico y cognitivo. A su vez, es uno de los
factores que condicionan el crecimiento de la insti-
tucionalización de los viejos y la necesidad de ins-
trumentar distintos soportes de cuidado. De esta
manera, la figura de cuidador (formal o informal)
comienza a convertirse en el eslabón principal de
la red social del adulto mayor.
El cuidador es definido como “aquella persona
que asiste o cuida a otra afectada de cualquier tipo
de discapacidad, minusvalía o incapacidad que le
dificulta o impide el desarrollo normal de sus acti-
vidades vitales o de sus relaciones sociales”.
El cuidador debe tener conocimiento sobre la
patología del paciente y las características de la
enfermedad.
El paciente que padece de una demencia mode-
rada o grave, requiere de cuidados especiales que
van desde la supervisión hasta el cuidado físico
permanente. El cuidador debe manejar técnicas
especiales de comunicación y la solución de con-
85
ductas problemáticas. Puede que el paciente ne-
cesite ayuda para realizar las actividades de la vida
cotidiana, como bañarse, comer, pasar de la cama
a una silla o silla de ruedas, arreglarse, etc.
Funciones y habilidades del cuidador
„ Adoptar el concepto de cuidado individualiza-
do como estándar de la práctica con los adul-
tos mayores.
„ Sugerir individualizar el cuidado con el objeto
de prevenir en los adultos mayores la morbili-
dad y mortalidad asociada con el uso de con-
tención física y química.
„ Asegurar la calidad del cuidado de acuerdo a
la vulnerabilidad de los adultos mayores y a la
frecuencia e intensidad de sus necesidades
de cuidado.
„ Evaluar las condiciones socioambientales de
los adultos mayores, adaptándolas a los cam-
bios funcionales, físicos, cognitivos, psicológi-
cos y sociales comunes en la vejez.
„ Evaluar la calidad y eficacia de los recursos
y soportes comunitarios/sociofamiliares para
asistir a los adultos mayores, tratando de opti-
mizar el funcionamiento, mantener la indepen-
dencia y vivir en su ambiente con el mínimo
posible de restricciones.
„ Evaluar el conocimiento que los familiares y/o
cuidadores tienen sobre las destrezas necesarias
para proporcionar cuidado a adultos mayores.
„ Formar a los cuidadores para que puedan ad-
quirir la capacidad de reconocer y manejar sín-
dromes geriátricos comunes a los adultos.
„ Promover cuidado, de alta calidad, al final de la
vida para los adultos mayores.
„ El cuidador debe evitar la sobrecarga en su ta-
rea. Esta se liga a la carga horaria semanal, al
grado de dependencia del paciente, falta de
descanso adecuado y aislamiento social.
Promoción del apego terapéutico
La adherencia que un paciente tiene con el tra-
tamiento indicado puede darse de manera activa
(grado de pro actividad que el mismo manifiesta
en el transcurso de su tratamiento) o bien pasiva
(grado en el que un paciente sigue las instruccio-
nes médico sanitarias prescriptas).
Las intervenciones tendientes a lograr o generar
un mejor apego al tratamiento indicado en adultos
mayores deben considerar los factores que más
frecuentemente intervienen en la adherencia al
tratamiento:
„ Factores socio-demográficos (contexto familiar
86
y social, nivel educacional y nivel económico).
„ Factores asistenciales (distancia del centro de
salud, pérdida anterior de turnos, subsistema
de salud en el que se realiza la prestación).
„ El establecimiento de una adecuada alianza te-
rapéutica.
„ La valoración de comportamientos y situacio-
nes de riesgo a las cuales el adulto mayor pue-
de estar expuesto.
„ Capacidad limitada para administrarse los me-
dicamentos y comprender instrucciones.
„ El identificar los sentimientos e ideas asocia-
dos con la enfermedad diagnosticada (qué te-
mores le despierta, cómo podría describir el
paciente la enfermedad diagnosticada, cómo
se imagina a sí mismo en el futuro, etc.).
„ La evaluación de patología psiquiátrica conco-
mitante.
„ Descartar causas médicas de nuevos síntomas.
„ Promoción del apego terapéutico a través de
la psicoeducación, que permite analizar los
comportamientos previos del paciente y la ca-
pacidad de tener conductas adaptativas que
fomenten la auto- protección.
„ Evitar dificultades para el acceso a la medica-
ción y al control periódico profesional (instan-
cias burocráticas que dependen de los siste-
mas de organización médica).
„ La adherencia muchas veces se ve dificultada
por la duración del tratamiento como principal
factor. Es precisamente en los tratamientos
crónicos donde se dan en forma más frecuen-
te las fallas en la adherencia. El médico debe
estar alerta a esta circunstancia y debe explicar
claramente al paciente cuáles pueden ser las
consecuencias de falta de apego terapéutico.
Estrategias de apego terapéutico
Los grupos de apoyo se constituyen en una he-
rramienta muy útil y constructiva. El generar que
las personas se ayuden tanto a sí mismas como a
los demás, ante una misma situación de enferme-
dad, tiene un impacto sumamente positivo en los
pacientes. El mayor conocimiento y acercamiento
a la enfermedad a través de pares, así como la
educación, mejoran la adherencia al tratamiento y
a la aceptación de la enfermedad, logrando una
mejor calidad de vida.
Calidad de vida
Los indicadores de calidad de vida incluyen la sa-
lud física y mental, la educación, recreación, per-
tenencia o cohesión social, nivel económico y la
inserción laboral de un individuo.
Indicadores de calidad de vida
en el adulto mayor
„ Contar con sistemas de apoyo sociales ade-
cuados (familia/sistema de salud/cuidadores).
„ Facilitar la participación activa de los adultos
mayores en todos los aspectos de su propio
cuidado de la salud.
„ El adulto mayor debe compartir tiempo y acti-
vidades con su familia.
„ Retomar metas o planes posibles de realizar en
el corto plazo, que sean de importancia para él.
„ Entablar nuevas amistades; puede integrarse a
clubes o asociaciones de personas que tengan
los mismos gustos suyos y disfrutar de nuevas
compañías y amistades.
4. CONCLUSIONES
„ La práctica médica busca permanentemente
instrumentos de medición que permitan des-
cribir la situación clínica de los adultos mayo-
res, calcular sus probabilidades de deterioro,
ingreso hospitalario, etc.
„ Muchas veces dicha evaluación debe sortear
el déficit sensorial, la barrera cultural y educa-
cional, para poder brindarle a cada paciente las
herramientas necesarias para conservar su in-
dependencia en esta etapa evolutiva.
„ El manejo adecuado de técnicas en comu-
nicación, que contemplen los componentes
puestos en juego (verbales, no verbales y para-
verbales), contribuye en la relación médico-pa-
ciente y en el principio de beneficencia que
rige el actuar profesional.

5. BIBLIOGRAFÍA
1. Adultos mayores: Competencias recomendadas y guía curricular para el cuidado de enfermería geriátrica,
et. al, 2000.
2. Dreher, B.B. Communication skills for working with elders, 2nd. ed. New York: Springer Pub. Co. 2001.
3. Gastel, B. Working with your older patient: A clinician’s handbook. Bethesda, MD.
4. McDaniel SJ, Brown L, Cournos F, Forstein M, Goodkin K, Lyketsos C, et al. Practice guidelines for the
treatment of patients with HIV/AIDS. Arlington: American Psychiatric Association; et. Al, 2000.
5. Mezey, M. et al. The encyclopedia of elder care. New York: Springer Publishing Co. 2001.
6. Mezey, M., T. Fulmer, C. Mariano. Best nursing practices in care for older adults. New York: The John A.
Hartford Foundation Institute for Geriatric Nursing, New York University. 2001

Recursos en línea:
- Alzheimer’s Disease Internacional. Directorio de países. Hay 16 países en América Latina con páginas
web sobre la Enfermedad de Alzheimer, que incluye materiales diseñados para ayudar a los profesionales y
a los familiares y cuidadores a tener una mejor comunicación con las personas que sufren esta enfermedad.
http://www.alz.co.uk/help/associations.html
- Enciclopedia Médica en Español. Cambios en los sentidos por el envejecimiento.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/004013.htm
- Fundación Novartis para Estudios Gerontológicos: www.healthandage.com. En la sección Health Cen-
ters, encontrará una sección sobre Problemas de visión y audición (Hearing and vision problems)
- Lighthouse Internacional. http://www.lighthouse.org/
- American Association of Colleges of Nursing - (AACN); Washington, DC, EEUU; http://www.aacn.nche.
edu) y la Fundación John A. Hartford Instituto para Enfermería Geriátrica, New York University College of
Nursing (New York, NY, EEUU; http://www.hartfordign.org):

87
Módulo 9
Servicios preventivos para los
adultos mayores

88
 OBJETIVOS

„ Adquirir conocimientos que sirvan de base para el diseño y ejecución de

actividades de prevención de salud para personas mayores (PM).
„ Reconocer a una atención primaria de salud líder del sistema de salud
(adecuada para las PM) como la mejor estrategia organizativa para la im-
plementación de un plan preventivo hacia un envejecimiento activo.
„ Reconocer que se puede hacer prevención en las PM, a pesar de la
complejidad de sus problemas de salud y en todos los niveles de aten-
ción, en función de sus necesidades, problemas, discapacidad y pronós-
tico de vida.

1. INTRODUCCIÓN
En América Latina y El Caribe la oportunidad de
vivir más años aún no se acompaña de salud y
bienestar en la Región (Organización Panamerica-
na de la Salud / Organización Mundial de la Sa-
lud, 2008). El cuidado de la salud es un desafío
de toda la vida, en el que existe un actor que va a
estar presente durante todo el proceso hacia una
longevidad exitosa: la misma persona. Por lo tan-
to, es el ciudadano quien debe ser más que un
administrador, un gerente de su propio curso de
vida, para lo cual necesita desarrollar competen-
cias de la mano de un servicio de salud que le ga-
rantice un cuidado adecuado a las particularidades
de cada etapa de su vida de tal forma que como
ciudadano pueda ejercer todos sus derechos hu-
manos hasta el final de la vida y participar en la
vida civil, política, económica, social y cultural.4
La identificación y planeamiento de los principales
hitos y metas a lo largo de la vida como parte de
un gran plan de longevidad exitosa en el que se
considera inclusive una muerte digna es un reto
contemporáneo.
Un sistema de salud liderado por la atención pri-
maria (APS) es probablemente la mejor estructura
organizativa para implementar una estrategia de
salud bajo el enfoque de ciclo de vida y con énfa-
sis en promoción y prevención. Sus acciones son
costo – efectivas, éticas; facultan a las comunida-
des y a los individuos para que ejerzan mayor con-
trol sobre su propia salud, y son esenciales para
abordar la raíz de los determinantes sociales de la
salud. Los servicios de salud deben ser estructu-
ras dinámicas y preparadas para responder a las
necesidades de salud particulares de cada grupo
poblacional.

4. De conformidad con el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de naciones Unidas, los Estados deben
establecer políticas sanitarias que incluyan prevención, rehabilitación y asistencia a enfermos terminales. Este derecho
exige inversiones durante todo el ciclo vital a través de promoción de estilos de vida saludables (alimentación, ejercicio,
eliminación de tabaco y alcohol, etc.). La Observación General 6 del Comité esta disponible en: http://www.idhc.org/esp/
documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf

89
2. CONCEPTOS ESENCIALES
Determinantes de la salud: son aquellos facto-
res o variables que determinan el nivel de salud de
una comunidad a nivel global.
Tipos de factores determinantes:
„ Factores biológicos: son endógenos y no son
modificables, ej. sexo, edad o hereditario.
„ El infarto agudo de miocardio es más frecuen-
te en el varón; la convulsión febril es más pro-
pia de los niños; y epilepsia y asma se hereda
de padres a hijos.
„ Medio ambiente: todo aquello que rodea al in-
dividuo y no solo a factores físicos (suelo, aire,
agua) sino también factores psicosociales o
culturales.
„ Estilo de vida: formado por un conjunto de
comportamientos que se repiten, crean estilo
o habito.
Promoción de la salud: proceso de capacitar a
la población para que aumente el control sobre su
propia salud y la mejore. Se dirige a las personas,
y su objetivo es cambiar las conductas en senti-
do positivo. La promoción incluye también la ca-
pacitación sobre aquellos derechos humanos de
las personas adultas mayores más vinculados a la
salud, dado que la salud y los derechos humanos
actúan sinérgicamente.
Protección de la salud: aquellas medidas que
mejoren la salud de la población pero se dirigen al
medio ambiente.
Prevención: cualquier medio que permita reducir
la probabilidad de aparición de la enfermedad o
aminorar la progresión. La prevención se dirige a
las personas en riesgo de enfermar (probabilidad);
la, promoción se dirige a la población en general.
Niveles de prevención:
„ Prevención primaria: aquella que se dirige al
periodo pre patogénico de la enfermedad.
„ Prevención secundaria: actúa en el periodo pa-
togénico subclínico.
„ Prevención terciaria: se realiza desde el perio-
do patogénico clínico en adelante.
Periodos de la enfermedad: cualquier enferme-
dad tiene periodo pre patogénico y patogénico.
„ Pre patogénico: el agente y el huésped están
en contacto (existe riesgo de enfermar). Ejem-
plo: tabaco (agente) y fumador (huésped).
„ Periodo patogénico: ya se está enfermo.
„ Periodo sub-clínico: la enfermedad no es per-
cibida.
„ Periodo clínico: existen signos y síntomas.
„ Periodo de resultado: pueden pasar tres cosas:
90
que se cure, que se quede como está (cronici-
dad) o morir.
3. SERVICIOS PREVENTIVOS PARA
PERSONAS MAYORES
La heterogeneidad de las PM hace que se necesi-
ten diferentes niveles de complejidad para su cui-
dado, y en todos ellos se puede hacer algún tipo
de prevención. Este cuidado debe ser continuo,
progresivo y coherente en todos los niveles de
atención, lo cual requiere la integración de los di-
ferentes tipos de atención de salud según su nivel
de complejidad a través de una adecuada coordi-
nación con mecanismos de referencia y contrare-
ferencia estructurados (Starfield, 1998).
A pesar de todos los cuidados, es frecuente que las
PM sean los principales usuarios de los servicios
hospitalarios agudos (hospitalización, emergencia,
etc.). Las PM frágiles tienen mayor riesgo de pér-
dida funcional física y de re-hospitalización luego
de un evento agudo. La coordinación a través de
una contra-referencia adecuada de las PM entre el
hospital y la comunidad reduce la re-hospitalización
en un 17%. Las recomendaciones específicas para
el alta incluyen: práctica de la valoración geriátrica
en equipo, plan de trabajo integral post-alta, coordi-
nadores de alta (generalmente un médico o enfer-
mera) y empoderamiento del paciente y/o familia
sobre su salud y cómo manejarla (Parker, Lee, &
Fadayevatan, 2004). Asimismo, la identificación en
la comunidad de la fragilidad de una persona mayor
al referirlo a un servicio hospitalario permite tomar
las medidas preventivas y cuidados pertinentes (ej.
riesgo alto de delirio, presentación atípica de pro-
blemas médicos o quirúrgicos agudos, etc.).
¿Cómo se pueden clasificar los
adultos mayores tomando en cuenta
su estado de salud?
Según su salud, las PM en la comunidad pueden
ser clasificadas de muchas formas. Dos variables
transversales importantes a tener en cuenta en
esta clasificación para orientar el tipo de atención
y pronóstico son: nivel de fragilidad (mayor vul-
nerabilidad y/o presencia de síndromes geriátri-
cos) que podría estar en varios de los tipos descri-
tos; y nivel de discapacidad.
Haciendo un corte transversal, y en relación con
la interacción entre enfermedad, fragilidad y disca-
pacidad.se propone lo siguiente:
 TIPO DE PERSONA ADULTA MAYOR
Personas adultas mayores sanas o supuestamente
sanas no dependientes
Personas adultas mayores con enfermedad aguda o
crónica independiente para AVD
Personas adultas mayores con enfermedad aguda o
crónica en riesgo de discapacidad (frágiles)
Personas adultas mayores con discapacidad
establecida potencialmente reversible.
Personas adultas mayores con discapacidad
establecida no reversible
Personas adultas mayores con enfermedad terminal
Precisamente por la fragilidad y vulnerabilidad
propia de las personas adultas mayores, estas
pueden tener mayor dificultad para ejercer sus
derechos humanos en pie de igualdad respecto a
otros grupos de la población. De conformidad con
lineamientos técnicos de la Organización Paname-
ricana de la Salud, es necesario que el personal
de salud esté debidamente capacitado para reco-
nocer violaciones de derechos humanos básicos
que puedan restringir el derecho a la salud de las
personas adultas mayores y otros derechos huma-
nos relacionados.5
4. COMPONENTES DE LAS ESTRATE-
GIAS PREVENTIVAS
„ Examen periódico de salud
„ Consejería en estilos de vida
„ Inmunizaciones
Examen periódico de salud
Si bien el riesgo de discapacidad se incrementa
con la edad, la mala salud no es una consecuencia
normal del envejecimiento. Importantes investi-
gaciones han demostrado que el 70% del dete-
rioro físico que se produce con el envejecimiento
se relaciona con factores de riesgo modificables:
5. Ver Resolución CD50R8 La Salud y los Derechos Huma-
nos” en la que se recomienda que los Estados Miembros
de la OPS capaciten al personal de salud pública que la-
bora en los servicios de salud sobre los instrumentos
internacionales de derechos humanos aplicables. Ver la
Resolución CD50R8, disponible en: http://www.un.org/
spanish/disabilities/documents/CD50.R8-s.pdf
CUIDADO PREDOMINANTE
Preventivo
Curativo / estabilizador /preventivo
Curativo / estabilizador / preventivo
Preventivo / rehabilitador
Preventivo / paliativo
nutrición inadecuada, poca actividad física, fumar
y no hacerse exámenes de tamizaje preventivos
(examen periódico de salud). Si se previenen o se
detectan y eliminan precozmente los factores de
riesgo, se impedirían al menos 80% de las cardio-
patías, accidentes cerebro-vasculares, diabetes
tipo 2 y más del 40% de los casos de cáncer. (Or-
ganización Mundial de la Salud, 2010).
Estos conceptos son válidos para la población en
general, pero las características de las PM obligan
a particularidades y experticias en los servicios di-
rigidos a la prevención y manejo temprano de la
depresión, caídas, polifarmacia, demencia y otros
síndromes geriátricos que determinan mayor vul-
nerabilidad para discapacitarse, hospitalizarse y
morirse.
Como es lógico, el examen médico periódico en
un adulto mayor es diferente al de un joven, tanto
en su diseño como en el análisis de su resultado,
y debe estar sustentado científicamente. La ma-
yoría de las autoridades sanitarias recomiendan
un examen periódico de salud a las PM supuesta-
mente sanas al menos una vez al año.
Evaluación clínica
La evaluación clínica necesita de tiempo y es-
tructura apropiada, por lo cual se requiere de un
formato o ficha particular. Este formato debe con-
siderar el tamizaje de enfermedades crónicas no
transmisibles, síndromes geriátricos y capacidad
funcional, además de la evaluación clínica tradicio-
nal y otros aspectos esenciales en las PM:
„ Auto-percepción de salud: Considerando
los dos aspectos, físico y mental, en general
¿cómo clasificaría su salud hoy? Buena, muy
91
 buena, moderada, mala o muy mala. (Bayó,
Fernández - Aramburu, Orfila, Dalfó, Casajua-
na, & Vila, 1996)
„ Uso de medicamentos/polifarmacia/ autome-
dicación/ reacciones adversas a medicamen-
tos/ medicina tradicional/ abandono terapéuti-
co (ver módulo correspondiente).
„ Presencia de dolor: toda persona adulta mayor
debe tener un tamizaje anual para dolor per-
sistente y ponderar su impacto en las AVDs.
El dolor debe ser valorado cuantitativa y cuali-
tativamente, y documentado en la historia clí-
nica. Puede usarse la escala visual análoga y/o
en pacientes con deterioro cognitivo, escalas
conductuales del dolor (Etzioni, Chodosh, &
Ferrel, 2007).
„ Apoyo familiar y social: implica ver riesgos,
problemas y evaluar las necesidades de fuen-
tes de apoyo que tendrán estos pacientes en
la comunidad.
„ Estado nutricional, antropometría y otros (ver
módulo correspondiente).
„ Búsqueda de soplos carotideos, pulsos peri-
féricos, hipotensión ortostática, pseudohiper-
tensión.
„ Evaluación oral anual.
„ Estado de los pies: El pie de una persona es
único, como una huella digital que identifica
al paciente y brinda valiosa información de su
vida. Además sirve de interfase entre el ser hu-
mano y cualquier territorio donde se encuentre.
(Parodi J. , 2005).
„ Considerar al cuidador como un aliado en las
actividades preventivas y en el que también se
debe intervenir en forma preventiva.
Tamizaje de condiciones geriátricas
(evaluación geriátrica)
La valoración geriátrica se puede realizar en los
distintos niveles de atención, de diferentes mane-
ras. Una de las principales dificultades reportadas
es que el tiempo que requiere el tamizaje de con-
diciones geriátricas en escenarios de primer nivel
de atención es muy largo. Sin embargo, debe re-
cordarse que las actividades de prevención inte-
gral se pueden aplicar progresivamente y a través
de herramientas de tamizaje simples, para poste-
riormente profundizar el estudio y el manejo de los
problemas y riesgos encontrados.
Se sugieren una serie de herramientas para el ta-
mizaje rápido de las condiciones geriátricas.

TAMIZAJE DE ENFERMEDADESCRÓNICAS NO TRANSMISIBLES (ECNT)

Enfermedades cardiocerebrovasculares
• Hace falta mayor evidencia para recomendar un intervalo de tamizaje óptimo.
• Se debe evaluar una vez cada dos años cuando la PA es menor que 120/80 mmHg.Si la
PA sistólica está elevada se debe re-evaluar:
o 140 – 159 mmHg: en seis meses.
o 160 – 179 mmHg: en dos meses.
Hipertensión o t 180 mmHg: en un mes.
• Los criterios para el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) son los mismos del
adulto joven.
• En personas > 50 años, la PA sistólica >140 mmHg, es un factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular mucho más importante que la PA diastólica y conlleva a
terapéutica antihipertensiva.
• Una vez en hombres fumadores o con antecedente de tabaquismo entre los 65 y 75 años
• No se recomienda el tamizaje en mujeres.
Aneurisma de aorta
• Existe evidencia significativa en la reducción de la mortalidad en hombres entre
abdominal
65 y 79 años en quienes se realizó el tamizaje. No existe suficiente evidencia para
demostrar el beneficio en mujeres.
• Tamizaje en pacientes con una PA sostenida mayor que 135/80 mm Hg (nivel de
evidencia A).
Diabetes mellitus • En pacientes con hipertensión o hiperlipidemia (nivel de evidencia B).
• Se puede hacer diagnóstico de diabetes cuando los niveles de hemoglobina gliocosilada
sean mayores que 6.5% en dos ocasiones diferentes (nivel de evidencia C).
(continúa)

92
(continuación)
• En pacientes con alto riesgo de diabetes, se recomienda la asesoría (consejería)
sobre estrategias eficaces para reducir el riesgo, incluyendo la pérdida de peso y el
ejercicio (nivel de evidencia C).
Diabetes mellitus • El intervalo de tamizaje óptimo es desconocido. La Asociación Americana de
Diabetes, a través de una opinión de expertos, recomienda un intervalo de tres años.
• Una glicemia en ayunas y un test de tolerancia oral a glucosa son apropiados como
método de tamizaje. Una prueba positiva debe ser confirmada otro día
• No existe un intervalo de tiempo recomendado
Hipercolesterolemia • No existe una recomendación de edad para detener el tamizaje.
• Puede ser apropiado el tamizaje en mayores de 60 años en quienes nunca se ha
evaluado, pero el tamizaje repetitivo no es apropiado.
• No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de ácido acetil salicílico
Enfermedad (AAS). Como estrategia de prevención primaria en adultos mayores aún no es
vascular isquémica concluyente.
cardiaca y cerebral • Para prevención secundaria se recomienda el uso de AAS en bajas dosis (75 – 325
(ácido acetil mg) para enfermedad coronaria isquémica (disminución de riesgo hasta de 20%) y en
salicílico) enfermedad vascular isquémica cerebral (reducción de riesgo hasta 23%).
Cáncer
o La USPSTF recomienda:
o Mamografía cada dos años entre los 50 y los 74 años.
o Médicos no deberían enseñar a las mujeres a realizarse el autoexamen de mamas.
Pero en ausencia de posibilidad de mamografía pueden ser de utilidad en mujeres
Cáncer de mama
mayores.
o Existe evidencia insuficiente para recomendar las mamografías en mayores de 75
años o más.
• Mamografía anual y el examen clínico a todas las mujeres comenzando los 40 años.
• Prueba de papanicolau (PAP) anual, cada 2 – 3 años si el resultado es normal tres
veces seguidas. Detener el tamizaje si: histerectomía total por enfermedad benigna, t
70 años con tres resultados normales consecutivos y ningún resultado anormal en los
últimos 10 años (American Cancer Society, 2010).
Cáncer cervical • PAP cada tres años. Detener pruebas si:> 65 años con resultados normales y sin
riesgo de cáncer cervical, histerectomía total por enfermedad benigna.
• PAP cada 2- 3 años si ha tenido tres resultados consecutivos positivos. En mujeres
mayores de 65 años con tres resultados normales consecutivos y ningún resultado
anormal en los últimos 10 años.
• Tamizaje: tacto rectal y el antígeno prostático específico (PSA).
• PSA no ofrece beneficios en hombres con expectativa de vida menor a 10 años.
• No existe beneficio en hombres de 75 años o más.
• Hay insuficientes evidencias para recomendar a favor o en contra del PSA y el
examen digital rectal para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de próstata.
Cáncer de próstata • Recomendación: hombres dialoguen con sus médicos para tomar una decisión
informada a partir de los 50 años. Los hombres que opten por hacer las pruebas y que
tienen un PSA por debajo de 2.5 nanogramos por mililitro, puede que solo necesiten
someterse a la prueba cada dos años. Algunos hombres pueden hacerse las pruebas
cada año si sus niveles de PSA son mayores.

• Colonoscopía cada diez años después de los 50 años de edad. Alternativas: análisis
inmunoquímico fecal anual, sigmodoscopía flexible cada 5 – 10 años y colonografía
Cáncer de colon
por tomografía cada 5 años. Sociedad Americana del Cáncer: (American Cancer
Society, 2010).
(continúa)

93
(continuación)
• Hombres y mujeres mayores de 50 años: colonoscopia cada 10 años, o cada cinco
años: sigmoidoscopia flexible, enema de bario de doble contraste o colonografía CT
(colonoscopia virtual). Cada año: prueba de sangre oculta en las heces fecales o
prueba inmunoquímica fecal.
• Evidencia limitada para recomendar el intervalo: prueba de ADN en las heces fecales.
Cáncer de colon • Existen recomendaciones específicas para pacientes con alto riesgo.
• Es menos apropiado realizarlo en pacientes mayores de 80 años y en adultos mayores
con muchas comorbilidades y esperanza de vida limitada, especialmente si han tenido
exámenes negativos anteriores.
• No hay evidencia suficiente para indicar aspirina ni otros AINES para prevención
primaria de cáncer de colon en individuos con riesgo promedio.
Otras patologías
Enfermedad • Clínicamente prudente en pacientes mayores, especialmente mujeres. (Herrera, 2004).
tiroidea • La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del tamizaje.
• Se debe realizar el tamizaje en mujeres de 65 años o más. Hay evidencia insuficiente para
repetir el tamizaje en mujeres con densidad ósea normal. No existe evidencia suficiente
para evaluar el riesgo-beneficio de su realización en hombres. (U.S. Preventive Services
Osteoporosis
Task Force, 2010).
• Se recomiendan densitometrías de control en un intervalo no menor de 12 meses; para
algunos autores no debería realizarse con una frecuencia menor de 1.4 años. (Berrocal, 2001)

TAMIZAJE RÁPIDO DE LAS CONDICIONES GERIÁTRICAS

(Reuben, 1998), (Berkow & Beers, 2006), (Yaffe, Wolfson, Lithwick, & Weiss, 2008), (Curcio, Gómez, Osorio, & Rosso,
2009), (Abellan, Rolland, Houles, Gillette-Guyonnet, Soto, & Vellas, 2010), (Assesing Care of Vulnerable Elders-3 Quality
Indicators, 2007), (Basson, 2010)

Problema Acción Resultado positivo

Dos acciones: Pregunte: ¿Tiene Ud. dificultad para ver la
televisión, leer o ejecutar cualquier actividad de la vida Respuesta afirmativa e
Visión diaria a causa de su vista? incapacidad para leer
En caso afirmativo, evalúe una carta de Snellen con el > 20 / 40 en carta de Snellen
uso de corrección óptica, si la tiene
Audición Susurre al oído ¿Me escucha Ud.?, de ambos lados No responde
Pies paralelos, posición semi tándem y tándem Si no es capaz de
mantenerse en equilibrio
Equilibrio
durante 10 segundos con
los ojos abiertos
Velocidad de marcha (esta medida se ha relacionado d1 m/s (debe ajustarse
Fragilidad física además con función cognitiva, riesgo cardiovascular, según los parámetros
equilibrio dinámico y riesgo de caídas) validados para cada lugar).
¿Ha sufrido una caída en el último año? Preguntar una
Caídas Respuesta afirmativa
vez al año
Dos partes:
Pregunte: ¿En el último año, alguna vez se ha mojado al
Incontinencia Respuesta afirmativa a las
perder involuntariamente orina? De ser así pregunte:
urinaria dos preguntas
¿Ha perdido involuntariamente orina en al menos 6 días
diferentes?
(continúa)

94
(continuación)
Pregunte:
¿Hace deposiciones menos de 3 veces por semana?, ¿Su
Respuesta afirmativa a
Estreñimiento deposición es dura?, ¿Hace mucho esfuerzo para hacer
alguna pregunta
deposición?, después de la deposición, ¿Siente que no ha
terminado?
Respuesta afirmativa o peso
< de 45.5 kg (un peso < 45.5
kg ha sido validado como
Dos partes: Pregunte: ¿Ha perdido Ud.,
Nutrición, indicador de problemas
involuntariamente, 4.5 kg (10 lb) o más en los últimos 6
pérdida de peso nutricionales para adultos
meses? Pese al paciente
mayores en EE.UU, pero no
ha sido validado todavía en
América Latina).
Mencione tres objetos: árbol, perro y avión. Al cabo
Incapaz de recordar los tres
Memoria de un minuto pida que recuerde los tres objetos
objetos
mencionados
Depresión Pregunte: ¿Se siente Ud. triste o deprimido? Respuesta afirmativa
¿Está satisfecho con su sueño?, ¿El sueño y la fatiga
interfieren con sus actividades?, ¿La persona que duerme
Trastornos del Respuesta afirmativa a
con usted o alguna otra persona ha notado algo inusual
sueño alguna pregunta
(por ejemplo: ronquidos, interrupción de la respiración,
movimientos de las piernas) durante su sueño?
Capacidad Respuesta negativa a
Escala de Katz y Lawton
functional cualquiera de las preguntas
El abuso en personas adultas mayores puede asociarse
a los siguientes hallazgos: pobre contacto visual,
Signos de abuso retraimiento, malnutrición, problemas de higiene, úlceras
Hallazgo positivo
y maltrato de presión, heridas, cortes, hematomas, vestimenta
inapropiada o problemas en el cumplimiento de la
medicación

Consejería en estilos de vida prevención de problemas geriátricos frecuentes.

La consejería es una herramienta útil en el trabajo
preventivo en todas las edades y también lo es en
las PM. Desafortunadamente, su uso no está todo
lo extendido que se recomienda y se necesita. Las
autoridades sanitarias y de seguridad social deben
respaldar con tiempo y recursos financieros esta
actividad y los médicos y otro personal de salud
requieren preparación necesaria para ello.
Asociadas al manejo de las enfermedades cró-
nicas, han surgido numerosas experiencias de
autocuidado que brindan evidencia importante
de mejoras en el manejo de estas enfermedades
y de sus factores de riesgo por parte de los pa-
cientes y otro personal entrenado. Se han desa-
rrollado y están disponibles muchas herramientas
para la consejería en PM, particularmente en la
Los intereses y los estados del ego de las personas
en los diferentes momentos de sus vidas son muy
distintos; esto debe considerarse en las actividades
de promoción y prevención para el diseño de dife-
rentes estrategias de comunicación, aunque el men-
saje de fondo sea muchas veces el mismo. El que
comunica no es el emisor sino el receptor.
Actividad física
La actividad física regular retrasa substancialmen-
te el inicio de limitaciones funcionales y pérdida
de independencia. Además, mejora la calidad del
sueño, la masa muscular, el apetito, reduce los
síntomas de depresión y el uso de medicamentos
(Nelson, et.al, 2007)
Existen algunas contraindicaciones para el ejerci-

95
cio de tipo aeróbico (American College of Sports
Medicine Position Stand, 1998), (Pollock, Franklin,
Balady, & Chaitman BL, 2000):
Absolutas Relativas
Cambios recientes en el último
EKG o infarto al miocardio Cardiomiopatía
Angina inestable
Bloqueo de tercer grado
Enfermedad valvular
Insuficiencia cardiaca cardiaca
congestiva aguda
Hipertensión no controlada
Ectopia ventricular
Enfermedad metabólica no
compleja
controlada
Incluso los pacientes con estas condiciones pue-
den ejercitarse de forma segura y en niveles bajos,
una vez que la evaluación y el tratamiento apropia-
do se han iniciado. Los siguientes pacientes re-
quieren una prueba de esfuerzo antes de iniciar
un programa de ejercicios de intensidad vigorosa
(Franklin, Whaley, & Howley, 2000):
Hombres t que 45 años y mujeres t que 55 años que
planean hacer ejercicio a t del 60% de su VO2 máximo
Personas con enfermedad coronaria conocida o
con síntomas cardiacos: hipertensión, tabaquismo,
hipercolesterolemia, obesidad, sedentarismo, historia
familiar precoz de enfermedad arterial coronaria
Personas con dos o más factores de riesgo para
enfermedad arterial coronaria
Diabetes
Signos/síntomas mayores o conocidos de
enfermedad pulmonar o metabólica
La mayoría de las PM pueden iniciar un programa
moderado de ejercicio sin las pruebas de estrés si
comienzan lentamente y en forma gradual aumen-
tan su nivel de actividad. Deben ser aconsejados
de suspender el ejercicio y acudir al médico si ex-
perimentan los principales signos o síntomas de
alarma (por ejemplo dolor torácico, palpitaciones
o sensación de mareo) (Nied & Franklin, 2002).
Las PM deben ejercitarse en la máxima intensidad
donde se sientan cómodos de llevar una conver-
sación (test del habla). Se deben incluir en el pro-
grama periodos de calentamiento y enfriamiento
(menor intensidad del ejercicio) de 5 a 10 minutos
(por ejemplo caminar lento o estiramientos) (Nied
& Franklin, 2002).
96
La prescripción de ejercicio físico consiste en tres
componentes: ejercicio aeróbico, ejercicios de for-
talecimiento, y equilibrio y flexibilidad (American
College of Sports Medicine Position Stand, 1998):
30 minutos de ejercicio aeróbico
moderado, casi todos los días de
Cardiovascular
la semana.* Pueden dividirse en
actividades de 10 minutos
Un grupo único de 10 a 15
repeticiones de ocho a diez ejercicios
diferentes, realizados dos a tres
veces por semana. Cada repetición
Ejercicios de debe hacerse lentamente, realizando
fortalecimiento el rango completo del movimiento
y evitando contener la respiración
(maniobra de Valsalva). Se deben
involucrar todos los grandes grupos
muscularesμ
Estiramiento de los principales grupos
musculares una vez al día, después
Equilibrio y del ejercicio cuando los músculos
flexibilidad están calientes.f Entrenamiento del
equilibrio y transferencia de peso dos
veces por semana :
* Para la mayoría de adultos mayores, el ejercicio
aeróbico moderado corresponde a 2.5 a 5.5 equivalentes
metabólicos (MET), equivalentes a caminar a un ritmo de
2.0 a 4.5 mph (3.2 a 7.2 kph)
μLos grupos musculares con relevancia clínica son:
extensores de la cadera, extensores de la rodilla, flexores y
dorsiflexores plantares del tobillo, bíceps, tríceps, hombros,
extensores de la espalda y músculos abdominales
fEl estiramiento debe hacerse en un movimiento y
“mantener”, sin rebotar ni balancearse
:Ejercicios posturales que reducen la base de soporte
(pararse en un pie), que perturban el centro de gravedad
(vueltas en círculos), que estresan los músculos
posturales (pararse sobre los talones), o que pierden
una entrada sensorial (visión) deben realizarse bajo
supervisión y progresivamente
Nutrición
La nutrición no solo es un determinante de longevi-
dad, sino factor fundamental para la prevención y ma-
nejo de muchos de los problemas de salud de este
grupo poblacional, especialmente en los crónicos.
Como es característico en este grupo etario, está
determinada por factores físicos, sociales y psico-
lógicos sobre los cuales a su vez también impacta.
El empoderamiento de los profesionales de nutri-
ción en el equipo de salud es una actividad muy
importante tanto para la orientación y manejo con
los pacientes, como para el intercambio de com-
petencias en el tema con los otros miembros del
equipo de atención.
Tabaco y otras drogas ilícitas
No consumir tabaco y/o drogas ilícitas. De encon-
trarse el caso se debe ofrecer asesoría sobre es-
trategias para manejo de la adicción.
Alcohol
Recomendar, si tiene 65 años o menos, no más
de dos bebidas alcohólicas al día. Si es mayor de
65 años, no tomar más de una bebida al día. Una
bebida estándar es una botella de 12-onzas (355
ml) de cerveza o vino refrescante, una copa de
5-onzas (148 ml) de vino o una dosis de 1.5-onzas
(44 ml) de licor con 40% de contenido alcohóli-
co. (Agency for Healthcare Research and Quality,
2008). Ofrecer asesoría sobre estrategias para
manejo de la adicción.
Accidentes
Usar casco cuando monte bicicleta (Morbidity
and Mortality Weekly Report, 2001), motocicleta,
caballos y al realizar actividades como deportes
de contacto y labores de construcción. El uso de
cinturón de seguridad es una herramienta eficaz
para reducir la morbimortalidad en accidentes de
tránsito.
Salud sexual
Procurar tener una pareja sexual habitual o utilizar
un preservativo (condón).
Medio ambiente
Las intervenciones de los equipos de salud, para ser
efectivas, deben estar acompañadas de inversiones
sociales dirigidas a satisfacer las necesidades de la
población. En la Región, los países que han logrado
mejoras de salud, es porque estas estuvieron estre-
chamente asociadas a programas sociales (preven-
ción primordial) y a la protección de los derechos hu-
manos, lo que exige compromisos multisectoriales
con el tema del envejecimiento. Factores y derechos
humanos tales como educación, vivienda, traspor-
te, seguridad y el vecindario, entre otros, se han re-
lacionado con mayor longevidad, calidad de vida y
menor discapacidad en PM. Muchos de los factores
y derechos humanos descritos son condicionantes
de una mayor adaptación y menor vulnerabilidad del
adulto mayor al entorno, en relación con los cambios
en su medio interno. Una ciudad amigable con los
mayores alienta el envejecimiento activo mediante
la optimización de las oportunidades de salud, par-
ticipación y seguridad, a fin de mejorar la calidad de
vida de las personas a medida que envejecen. (Or-
ganización Mundial de la Salud, 2007).
Las ciudades amigables que garantizan las obligacio-
nes constitucionales, universales y regionales de de-
rechos humanos, contribuyen a un envejecimiento
saludable donde la persona adulta mayor participa
en igualdad de condiciones respecto a otros seres
humanos con menor riesgo de vulnerabilidad.6

INMUNIZACIONES
Vacuna Td
Vacuna contra influenza Vacuna contra el neumococo
(toxoide tetánico y diftérico)
Una vez al año. Desde Una dosis en mayores de 65 No inmunizados: Dos dosis (1 mes de
septiembre o apenas esté años y en menores de 64 con intervalo). Cada 10 años. Una dosis si hay
lista la vacuna y durante toda condiciones especiales.7 En todos una herida contaminada y última dosis
la temporada de influenza. los residentes de casas de reposo. fue hace más de 10 años (5 años si la
(Centers for Disease Control and (Center for Disease Control and herida es grave)(Organización Mundial
Prevention, 2010) Prevention, 2009) de la Salud, 2006)
6. En el Plan de acción sobre la salud de las personas mayores, incluido el envejecimiento activo y saludable, los Estados
Miembros de la OPS han recalcado que las convenciones y estándares Internacionales y regionales de derechos humanos
ofrecen un marco conceptual y jurídico unificador de las estrategias para mejorar los beneficios de las poblaciones más
vulnerables, como son las personas adultas mayores. El plan de acción está disponible en: http://new.paho.org/hq/index.
php?option=com_content&task=view&id=1640&Itemid=1425&lang=es
7. Patología cardiaca, enfermedad pulmonar, drepanocitosis, diabetes, alcoholismo, cirrosis, implante coclear, enfermedad
de Hodkin, linfoma, leucemia, falla renal, mieloma múltiple, síndrome nefrótico, infección por VIH o sida, daño esplénico o
esplenectomizados, transplante de órgano. Y en quienes toman corticoides por largo tiempo, algunas drogas de quimiote-
rapia y radioterapia. En asmáticos y fumadores.

97
CUADRO RESUMEN DE ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN
Prueba Frecuencia
Evaluación clínica tradicional y otros
1 vez al año
aspectos esenciales en las PM
Consejería en estilos de vida En cada consulta
Tamizaje rápido de condiciones
1 vez al año
geriátricas
Inmunizaciones: Seguir programa nacional
1 Contra la influenza 1. Una vez al año, desde que está disponible y durante la
2 Contra neumococo temporada de influenza
3. Toxoide tetánico y diftérico 2. Si no recibió dosis de refuerzo en los últimos 5 años o antes
de los 65 años: vacunar
3. Sino ha recibido refuerzo antes de los 49 años: vacunar
Cada 3 años hasta los 70 años. Si nunca se ha realizado: 2
Frotis de papanicolau
exámenes con un año de intervalo. No en histerectomizadas
Examen mamario por el personal de
1 vez al año
salud
Autoexploración de mama Mensual
Cada 2 años hasta los 75 años de edad, posteriormente cada 3
Mamografía
años (si sobrevida mayor a 4 años)
Sangre oculta en heces 1 vez al año
Tacto rectal 1 vez al año en mayores de 50 años (si sobrevida > 10 años)
PSA 1 vez al año, discutir con el paciente los riesgos y beneficios
Realizarlas por lo menos en la primera consulta y
Densitometría ósea
posteriormente según condiciones de cada paciente
Realizarlas por lo menos en la primera consulta y
Pruebas de función tiroidea
posteriormente según condiciones de cada paciente
Presión arterial 1 vez al año
Glicemia Cada 3 años en mayores de 45 años
Examen oftalmológico 1 vez al año
Examen audiológico 1 vez al año
Examen bucal 1 vez al año
Tosedores crónicos, con disnea no cardiaca y con BAAR
Espirometría
negativo
BAAR Tosedores crónicos
PPD en dos pasos PM en cuidados prolongados
Ecografía abdominal 1 vez en la vida
Realizarlas por lo menos en la primera consulta y
Pruebas lipídicas
posteriormente según condiciones de cada paciente
Colonoscopía Cada 10 años. No en PM con esperanza de vida limitada

98
5. CONCLUSIONES
„ La prevención es una de las mejores estrategias
para mantener la salud, reducir la discapacidad y
proteger los derechos humanos y libertades fun-
damentales de las PM y se puede hacer siempre.
„ Un sistema de salud liderado por una atención
primaria que debe estar adecuada a las PM es
el mejor escenario para la implementación de
una política preventiva en salud.
„ Existe mucha evidencia sobre la efectividad
de actividades preventivas en las PM, y tie-
nen particularidades en relación con las de los
otros grupos poblacionales. Las estrategias se
basan en una evaluación periódica de salud (ta-
mizaje de enfermedades crónicas y problemas
geriátricos), consejería sobre estilos de vida e
inmunizaciones.
„ La valoración y detección de los riesgos y pro-
blemas de salud en las PM debe ir de la mano
con estrategias efectivas para su manejo. La
persona mayor, su familia y su cuidador, deben
adquirir competencias para contribuir al pro-
ceso, incluido un conocimiento básico de las
obligaciones de derechos humanos más vin-
culadas al envejecimiento saludable y activo.

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100
101
Módulo 10
Rehabilitación en el adulto mayor

102
 OBJETIVOS

General: Brindar conocimientos sobre aspectos básicos en la rehabilita-

ción funcional en los adultos mayores.

Específicos: Al finalizar el trabajo con el presente módulo, los participan-

tes serán capaces de:
„ Identificar las principales determinantes en la evaluación para la rehabilita-
ción funcional de los adultos mayores
„ Conocer las principales alternativas de la terapéutica de rehabilitación de
las personas mayores.

1. INTRODUCCIÓN fermedad-atención de las personas y del conjun-

La rehabilitación funcional no es más que el pro-
ceso tendiente a la recuperación de las funciones
de la persona en todas las áreas de desempeño
como ser humano, así como lo relacionado con
sus estructuras y funciones corporales. Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS): “Reha-
bilitación es la aplicación coordinada de un con-
junto de medidas médicas, sociales, educativas y
profesionales para preparar o readaptar al indivi-
duo, con el objeto de que alcance la mayor capa-
cidad funcional posible, tendiendo al logro de su
máxima autonomía a los efectos de posibilitar una
mayor integración a la sociedad”.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS)
quiere promover, en el marco de los planes nacio-
nales de salud, el logro de la equidad en la provi-
sión de los servicios y programas de rehabilitación
a la población que lo requiera. Esto ha permitido
identificar áreas estratégicas para el desarrollo:
„ Promoción de la salud y prevención de disca-
pacidad
„ Asistencia médica y rehabilitación integral
La rehabilitación debe ser incluida dentro de la es-
trategia de atención primaria de salud (APS), que
concibe integralmente los problemas de salud-en-
to social. La presencia de la rehabilitación dentro
de la APS, por lo tanto, contribuye al logro de la
equidad y eficiencia de los servicios de salud, se
desarrolla con criterio intersectorial y aumenta la
cobertura del sistema sanitario. Esta se apoya en
tres pilares fundamentales: 1- mejorar el acceso y
comunicación, 2- sostener con los recursos ade-
cuados la oferta de servicios; y 3 - adaptarse a las
necesidades y aspiraciones de la población.
La Convención de las Naciones Unidas sobre los
Derechos de las Personas con Discapacidad es-
tablece que la habilitación y la rehabilitación es
un derecho humano, y que los Estados Partes
adoptarán medidas efectivas y pertinentes para
que las personas con discapacidad (incluidas las
personas mayores) puedan lograr la máxima in-
dependencia, capacidad física, mental, social y
vocacional. Esta convención establece que los
Estados deben organizar y ampliar los servicios
y programas generales de habilitación y rehabili-
tación, en particular en los ámbitos de la salud, el
empleo y la educación 8 .
8. Ver artículo 26 de la Convención sobre los derechos de las
personas con discapacidad, disponible en: http://www.
un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf.

103
De acuerdo a esta convención internacional, las
personas adultas mayores con discapacidad tam-
bién tienen el derecho a vivir y trabajar en la co-
munidad.9
La OPS/OMS ha propuesto tres estrategias para
encarar el proceso de rehabilitación:
„ Prevención
„ Rehabilitación basada en la comunidad
„ Rehabilitación institucional
Al hablar de prevención, uno de los destinatarios
son los adultos mayores con enfermedades no
trasmisibles. Al respecto, existe una importante
incidencia de factores ambientales y de hábitos
de vida sobre el desarrollo y evolución de estas
enfermedades predictoras de discapacidad.
La calidad de vida de las personas mayores está
altamente relacionada con su capacidad funcio-
nal y con el conjunto de condiciones que le per-
mitan cuidarse a sí mismo y participar en la vida
familiar y social. Es evidente que según avanza
la edad, aumenta la prevalencia de la discapaci-
dad, tanto en el envejecimiento normal como en
el patológico.
El principio universal de la discapacidad recogido
en la clasificación internacional del funcionamien-
to, de la discapacidad y de la salud (CIF) –nuevo
patrón internacional de descripción y medición de
la salud y la discapacidad– supone un nuevo mo-
delo de comprensión de la discapacidad, que es
tomada en cuenta como un hecho multifactorial
en el que juegan un papel importante no solo los
déficit del individuo, sino la interacción con la so-
ciedad y el ambiente.
Ahora la discapacidad ya no va a ser solo defini-
da por las limitaciones del funcionamiento de una
persona, sino que también va a ser consecuencia
de la influencia del ambiente. El entorno jugará un
papel clave, porque el hecho de que sea favorable
o desfavorable hará que aumente o disminuya los
efectos en la vida cotidiana de la persona con cier-
ta limitación.
Desde esta perspectiva, la concepción del térmi-
no de discapacidad varía, y ya no se refiere sola-
mente a la discapacidad como un problema que
afecta únicamente a grupos minoritarios en los
que esta debe ser visible.
Ha pasado de ser una clasificación de «consecuen-
9. Ver artículo 19 de la Convención sobre los derechos de las
personas con discapacidad, disponible en: http://www.
un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf.
104
cias de enfermedades» a una clasificación de «com-
ponentes de salud»; estos últimos identifican lo que
constituye la salud, mientras que las consecuencias
se centran en el impacto resultante de las enferme-
dades y otras condiciones de salud.
Proporciona una descripción de situaciones relacio-
nadas con el funcionamiento humano y la discapaci-
dad y sirve como marco de referencia para organizar
esta información, que se divide en dos partes:
1. Funcionamiento y discapacidad
Sus componentes son el cuerpo, que cubre las
funciones de los sistemas corporales y las estruc-
turas del cuerpo, y las actividades y participación,
que denotan aspectos del funcionamiento desde
una perspectiva individual y social.
2. Factores contextuales
Formado por factores ambientales, que ejercen
un impacto en todos los componentes del funcio-
namiento y la discapacidad, y están organizados
desde entorno más inmediato al individuo, hasta
el entorno general. También forman parte los fac-
tores personales, que no están clasificados en la
CIF debido a la gran variabilidad social y cultural
asociadas a ellos.
Hay que tener en cuenta que la CIF no es una
clasificación de personas, sino una clasifi cación
de las características de la salud de las personas
dentro del contexto de las situaciones individua-
les de sus vidas y de los impactos ambientales;
la discapacidad viene producida por la interacción
de las características de la salud y de los factores
contextuales.
En la Convención Interamericana para la Elimina-
ción de todas las Formas de Discriminación con-
tra las Personas con Discapacidad, los Estados
Miembros de OPS se han comprometido a adop-
tar las siguientes medidas para garantizar la inclu-
sión de las personas mayores con discapacidad
en la comunidad:
„ La prevención de todas las formas de discapa-
cidad prevenibles;
„ La detección temprana e intervención, trata-
miento, rehabilitación, educación, formación
ocupacional y el suministro de servicios globa-
les para asegurar un nivel óptimo de indepen-
dencia y de calidad de vida para las personas
con discapacidad; y
„ La sensibilización de la población, a través de
campañas de educación encaminadas a elimi-
nar prejuicios, estereotipos y otras actitudes que
 atentan contra el derecho de las personas a ser
iguales, propiciando de esta forma el respeto y la
convivencia con las personas con discapacidad10.
La CIF ha tenido una notable aceptación en algu-
nos campos de la medicina, como la rehabilita-
ción. La CIF es un instrumento específicamente
útil debido a la inclusión de los calificadores de
desempeño y capacidad, que permiten evaluar las
posibles discrepancias existentes entre lo que un
paciente realiza en su vida cotidiana y su potencial
desempeño en su contexto idóneo.
Entre el 7 y el 10% de la población general es por-
tadora de algún tipo de discapacidad, lo que repre-
senta unos 40 a 60 millones en América Latina y
El Caribe. De la población con discapacidad, solo
un 2 a 3% tiene acceso a servicios de rehabilita-
ción y programas de atención; un 2 a 3% de los
recién nacidos presenta graves deficiencias; y en-
tre un 6 y 8% de los menores de 6 años presentan
problemas significativos del desarrollo. El 50% de
los afectados por accidentes de tránsito son jóve-
nes entre 15 y 35 años, y el 25% de los ingresos
hospitalarios requieren atención de rehabilitación.
A medida que crecemos adquirimos, de forma
progresiva, capacidad funcional. Inicialmente, al-
canzamos aquellas capacidades para cubrir nues-
tras necesidades básicas como comer, beber,
deambular, control de esfínteres, etc. (actividades
básicas de la vida diaria –ABVDs–). Seguidamen-
te adquirimos capacidades más complejas que
nos permitirán llevar una vida en sociedad, como
comprar, utilizar dinero, medios de transporte, etc.
(actividades instrumentales de la vida diaria –AI-
VDs–). En un tercer nivel de complejidad, nos en-
contramos con las capacidades derivadas del nivel
sociocultural al que hayamos pertenecido, que de-
penden de nuestra facultad innata de aprendizaje,
como l leer e interpretar lo que se lee, planificar el
futuro, pertenecer a asociaciones, etc. (activida-
des avanzadas de la vida diaria –AAVDs–). Final-
mente, adquirimos el nivel más alto de la función
cognitiva, que no todo el mundo puede poseer,
como es la capacidad creativa (actividades espe-
ciales de la vida diaria –AEVDs–).
Como ejemplo, y en referencia a este caso, en un
pianista las AEVDs corresponderían al hecho de
poder componer música (capacidad que no todo
10 Ver artículo 3 de la Convención Interamericana para la Eli-
minación de todas las Formas de Discriminación contra las
Personas con Discapacidad. Disponible en: http://www.
oas.org/juridico/spanish/tratados/a-65.html.
el mundo posee); las AAVDs se verían reflejadas
en el hecho de poder leer las partituras musica-
les y saberlas ejecutar correctamente (hecho que
se adquiere con el aprendizaje); el poder salir a
la calle, identificar tiendas de venta de instrumen-
tos musicales y poder escoger el piano que más
se adapte a sus necesidades, a su economía y al
poder pagarlo, correspondería a las AIVDs. Final-
mente, si no come, bebe, asea, controla esfínteres
o se desplaza, le será imposible poder hacer el resto
de actividades previamente descritas y aún más, ne-
cesitaría de la ayuda de otra persona para cubrir es-
tas necesidades, que son las que llamamos ABVDs.
Al adquirir la capacidad de ejecutar actividades de
la vida diaria (AVDs) cada vez más complejas, incre-
mentamos con ello el nivel de autonomía en forma
progresiva. Al enfermar y/o envejecer, este proceso
se invierte y empezamos a perder estas capacida-
des de forma inversa a como las adquirimos, y son
las últimas adquiridas las primeras en perderse, ini-
ciándose la discapacidad.
2. EVALUACIÓN
La rehabilitación es un proceso combinado, activo y
continuo, encaminado a lograr el máximo de las ca-
pacidades físicas y psíquicas de los seres humanos
que han adquirido una condición de desventaja con
respecto a otros, para tratar de reincorporarlos con
mejores posibilidades a la sociedad.
Por otra parte, la rehabilitación geriátrica se enca-
mina a que el anciano mantenga la máxima movili-
dad y a conservar o restaurar la independencia bá-
sica para el desarrollo de las actividades de la vida
diaria, para lo cual es muy importante obtener la
confianza y cooperación desde el principio, y crear
en él un sentimiento esperanzador y optimista.
Objetivos de la rehabilitación geriátrica
„ Recuperación funcional: Este es el objetivo ge-
neral de la especialidad, y para lograrlo se tra-
zan los siguientes objetivos específicos.
„ Reactivación del paciente desde el punto de
vista psicológico, social y biológico.
„ Resocialización del paciente para que se man-
tenga activo en su medio habitual.
„ Reincorporación a la familia.
Conociendo los procesos patológicos que inciden
en el envejecimiento y detectando las afecciones
y patologías de manera precoz, podremos actuar
en forma multidisciplinaria, devolviendo a la comu-
nidad un paciente lo más funcionalmente posible.
105
A este proceso contribuye de forma notable la in-
tervención familiar.
Los tratamientos que se emplean para lograr este
propósito son individualizados y se realizan en un
corto periodo de tiempo, por lo que se impone en
ocasiones una doble sesión en la que deben parti-
cipar todos los especialistas y técnicos del equipo
multidisciplinario de asistencia.
Principios generales de la fisioterapia
„ Fisioterapia más medicación oral o parenteral.
„ Los métodos de fisioterapia son igual al del
adulto joven, pero considerando la edad, enfer-
medad de base y capacidad vital del paciente.
„ Vigilar los trastornos cardiorrespiratorios, así
como la fatiga muscular, por lo tanto hacer
pausa en el tratamiento, tomar la tensión arte-
rial y la frecuencia cardiaca.
„ Práctica de la ergoterapia funcional, artística,
artesanal o ludoterapia.
„ Ortesis si fuera necesaria, sencillas y de poco
peso.
Para dar cumplimiento a lo anterior es necesario:
„ Aliviar el dolor
„ Mejorar la independencia
„ Lograr un lenguaje básico
„ Lograr una marcha funcional
„ Evitar complicaciones y descompensaciones
de la enfermedad de base
„ Apoyo psicológico y aumento de la calidad de
vida del paciente
Un centro de rehabilitación geriátrica integral debe
incluir:
„ Agentes físicos
„ Mecanoterapia
„ Ambulación
„ Terapia ocupacional
„ Rehabilitación respiratoria
„ Rehabilitación vesical y rectal
„ Logopedia
„ Rehabilitación cognitiva
„ Medicina natural y tradicional
Hay que tener en cuenta numerosos factores que
pueden condicionar el curso y el resultado de la
rehabilitación:
„ Edad
„ Situación funcional previa
„ Comorbilidad y polifarmacia
„ Dolor no controlado
106
„ Déficit sensorial
„ Patología causal (ACV, fractura de cadera, etc.)
„ Gravedad de la discapacidad
„ Tiempo de adquisición de la enfermedad
„ Presencia de deterioro cognitivo o depresión
„ Situación socio-familiar (determina el nivel
asistencial en que realizará el tratamiento re-
habilitador)
„ Estado nutricional al ingreso
Es necesario realizar una historia clínica y explo-
rar para descubrir la causa de la discapacidad y
su pronóstico. La exploración física dirigida puede
comenzar con pruebas sencillas y rápidas, para así
seleccionar qué estructuras se van a explorar con
mayor detenimiento. La exploración del sistema
musculoesquelético y la neurológica, son de vital
importancia. En el proceso rehabilitador, la rehabi-
litación –como cualquier intervención– precisa de
un instrumento de evaluación que permita cuan-
tificar en forma objetiva el grado de discapacidad
que presenta un paciente y monitorizar los cam-
bios que se producen con el tratamiento.
Los instrumentos utilizados con mayor frecuencia
para su valoración son:
El índice de Barthel: Elaborado en 1965 para me-
dir la evolución de los sujetos con procesos neu-
romusculares y musculoesqueléticos, incluye diez
áreas y ha sido ampliamente utilizado en unidades
de rehabilitación. El contenido fundamental des-
cansa en tareas dependientes de las extremida-
des inferiores, pero se acerca más al proceso de
discapacidad al incluir la movilidad. Consta de 10
ítems, cada uno de los cuales mide la dependen-
cia o independencia, así como la continencia de
esfínteres. La puntuación total de máxima inde-
pendencia y de dependencia es de 100 y 0.
A pesar de ser una escala numérica, el peso de
cada uno de los ítems es muy diferente, por lo que
variaciones de la misma magnitud en diferentes
tramos de la escala no tienen el mismo significa-
do. Así, una variación de 10 puntos no supone lo
mismo entre 50-60 años, que entre 80-90 años.
Es relativamente insensible al cambio y es reco-
mendada por la British Geriatrics Society.
Escala de valoración de incapacidad física y
mental de la Cruz Roja: Desarrollada en el Servi-
cio de Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja
de Madrid y publicada por primera vez en 1972, es
probablemente la escala de valoración funcional
más ampliamente utilizada en nuestro entorno,
pese a lo cual no existen datos excesivos acerca
de sus cualidades métricas. Son dos escalas que
valoran la esfera funcional: de incapacidad física
de la Cruz Roja (CRF); y cognitiva, de incapacidad
mental de la Cruz Roja (CRM).
Nació para conocer las necesidades de la pobla-
ción anciana de una determinada zona urbana,
para la puesta en marcha de un servicio de aten-
ción a domicilio, y poder así optimizar el uso de
recursos de una unidad de geriatría destinada al
cuidado de ancianos con enfermedades agudas o
agudizaciones de enfermedades crónicas.
Descripción: Es una escala heteroadministrada.
Su cumplimentación es sencilla y rápida (menos
de 5 minutos), y no precisa de entrevistador entre-
nado. La información se obtiene mediante anam-
nesis del paciente o, si su capacidad cognitiva no
lo permite, de su cuidador o familiares.
La escala de incapacidad física clasifica al pacien-
te en 6 grados, desde independiente (=0) hasta
dependiente total (=5), que correspondería al pa-
ciente encamado, evaluando de forma especial la
movilidad y el control de esfínteres y, de manera
más genérica, la capacidad para el autocuidado.
Aprovechando las bondades del clasificador inter-
nacional del funcionamiento, la discapacidad y la
salud (CIF), un instrumento utilizado en rehabilita-
ción es el WHODAS II. La evaluación consistirá en
cuantificar el grado de discapacidad del paciente,
para así determinar la prevalencia de discapacidad
que tienen. Este instrumento entrega evidencia
cuantitativa, en capacidad funcional, que experi-
mentan los adultos mayores que se encuentran
en rehabilitación, y en los que juega un papel fun-
damental la integralidad de la asistencia. Los re-
sultados obtenidos permitirán establecer posibles
pautas de intervención para lograr modelos de en-
vejecimiento satisfactorio, debido a la inclusión de
los calificadores de desempeño y capacidad, que
permite evaluar las posibles discrepancias exis-
tentes entre lo que un paciente realiza en su vida
cotidiana y su potencial desempeño en su contex-
to. El WHODAS II consta de 36 ítems en los que
se valoran seis dominios: D1 comprensión y co-
municación; D2 capacidad de moverse en su en-
torno; D3 cuidado personal; D4 relacionarse con
otras personas; D5 actividades de la vida diaria;
D6 participación en sociedad.
Todos estos aspectos permiten conocer el grado
de deterioro funcional y la reserva potencial de
capacidad física con que cuenta el paciente, a fin
de diseñar adecuadamente el tratamiento de re-
habilitación.
El adulto mayor se mide por funciones y en la casi
totalidad de los casos es un paciente pluripatoló-
gico, de ahí que el tratamiento de rehabilitación
debe estar dirigido a curar o aliviar cada una de las
afecciones que le aquejan.
La rehabilitación geriátrica se caracteriza por el
trabajo de un equipo multidisciplinario en el cual
la participación del psicólogo es fundamental para
lograr los objetivos que esta se propone:
„ Lograr la aceptación del déficit por parte del
paciente y de la familia
„ Lograr la cooperación del paciente y la familia
en el proceso rehabilitador
„ Mejorar la funcionabilidad del paciente y una
mayor autonomía
„ Lograr la adaptación del paciente a su nueva
situación
„ Alcanzar la mayor integración sociofamiliar del
paciente
„ Existen una serie de alteraciones en la esfera
psicológica del anciano que pueden interferir
en el desarrollo del proceso rehabilitador.
„ Trastornos depresivos (relacionados o no con
la enfermedad)
„ Trastornos de la personalidad
„ Trastornos cognitivos (trastornos de memoria,
demencia)
El papel del psicólogo en la rehabilitación es eva-
luar y diagnosticar al paciente a través del examen
psicológico y neuropsicológico tanto al inicio como
durante el proceso rehabilitatorio, y confeccionar
un plan de tratamiento coherente que se integre al
proceso de rehabilitación.
3. REHABILITACIÓN EN CASOS
ESPECÍFICOS
Enfermedad cerebrovascular
Se debe realizar una valoración médica y neuro-
lógica completa, obtener datos de factores de
riesgo y cómo sucedió el ictus. Los objetivos de
la rehabilitación son prevenir, conocer y tratar en-
fermedades acompañantes, como ictus recurren-
tes, y conocer las funciones vitales, como hidra-
tación y nutrición. Además, conseguir la máxima
independencia funcional mediante el uso del en-
trenamiento funcional de las habilidades diarias y
ejercicios de fortalecimiento y flexibilidad; propor-
cionar el equipamiento y el entrenamiento del cui-
dador; facilitar la adaptación psicológica y social,
107
así como el afrontamiento del familiar y la familia;
y favorecer la reintegración a la comunidad y la
reanudación de los roles desempeñados previa-
mente, para lograr mejor calidad de vida.
La rehabilitación comienza desde el primer mo-
mento. Una intervención a tiempo maximiza las
posibilidades de recuperación y evita los proble-
mas causados por la inmovilidad.
Directrices básicas para la
rehabilitación
„ No colocar al paciente sobre la extremidad
afectada
„ Evitar las zonas de presión
„ Anotar el estado de los reflejos, tono y fuerza
muscular
„ Identificar el déficit de comunicación
„ Realizar la sedestación lo más precoz posible
„ Facilitar cabestrillos para la luxación del hombro
„ Retirar sonda vesical permanente y comenzar
con micciones programadas
„ Realizar trasferencias de la cama a la silla
„ Estimular los cambios de posición cada dos
horas
„ No poner medicamento en vena en zona afecta
„ Valorar situación social
„ Lograr una marcha funcional y lenguaje básico
La recuperación de los ictus es un proceso natural
donde las técnicas de rehabilitación proporcionan
habilidades compensatorias para el déficit funcio-
nal. El trabajo del equipo es importante para el
buen pronóstico, resultado y seguimiento.
Medidas de rehabilitación cardiovascular a
utilizar
La rehabilitación cardiaca debe aplicarse indivi-
dualmente y de manera continua. Además de las
medidas higiénico-dietéticas, como mantener una
restricción moderada de sal y una dieta hipocaló-
rica y balanceada, un programa de ejercicios es
básico para la recuperación del paciente.
¿Qué aspectos fundamentales se
deben destacas en todo programa?
„ Tipos de ejercicio: el ejercicio físico debe ser
individualizado, isotónico y aeróbico (calistenia,
caminatas, trotes, bicicleta, natación)
„ Frecuencia: tres veces por semana, no más de
dos días entre sesión y sesión
„ Duración: periodos de 20 a 30 minutos, calen-
tamiento de 5 a 10 minutos, enfriamiento de 5
a 10 minutos
108
„ Intensidad: debe alcanzarse del 70 al 85% de la
frecuencia cardiaca máxima (FCm) correspon-
diente, realizándose de la siguiente manera:
220 (valor constante) - la edad del paciente, el
resultado es igual al 100%
Luego, por regla de tres, determinar la frecuencia al 70%
Ejemplo: paciente de 80 años de edad
220 – 80 = 140, por lo tanto:
140 es a 100%, como X es a 70%.
Cálculo:
(140 x 70) / 100 = 98
FC m = 98 latidos por minuto
Como regla general, los ejercicios físicos para
este grupo de edad deben tener las siguientes ca-
racterísticas:
„ Que sean de carácter aeróbicos y submáximos
„ Que participen la mayor cantidad de grupos
musculares
„ Que sean sistemáticos
„ Evitar actividades complicadas
„ Tener presente que esta actividad implica riesgos
de caídas o sobrecarga al sistema cardiovascular
„ Debe existir una supervisión estrella de la ac-
tividad
Osteoartritis y dolor
La osteoartritis o artrosis es una enfermedad que
lesiona el cartílago articular y origina dolor, rigidez e
incapacidad funcional. Habitualmente se localiza en
la columna cervical y lumbar, algunas articulaciones
del hombro y de los dedos de las manos, la articula-
ción de la raíz del pulgar, la cadera, la rodilla y primera
articulación metatarsofalángica. Es una enfermedad
que tiene su mayor prevalencia entre las personas
de edad avanzada. La artrosis es una enfermedad
crónica, prolongada y duradera en el tiempo.
La sintomatología es esencialmente dolorosa de
tipo mecánico y limitación articular, con repercusión
funcional discapacitante. Se produce un reblande-
cimiento del cartílago que irá desintegrándose con
erosiones y posteriormente un adelgazamiento y de-
nudación completa del mismo. Se producirán altera-
ciones del hueso subcondral con esclerosis, forma-
ción de quistes, proliferación ósea, con formación de
osteofitos y sinovitis ocasional.
Presenta factores de riesgo que son:
„ Obesidad: son numerosos los estudios que
demuestran la relación entre obesidad y artro-
sis de rodilla, cadera y manos.
„ Ocupación y actividad profesional: el uso
repetitivo y la sobrecarga mecánica a la que se
someten algunas articulaciones en determinadas
profesiones predispone la aparición de la artrosis.
Se ha demostrado la asociación de artrosis de
rodilla con los trabajos que exigen prolongadas y
repetidas flexiones de esta articulación.
„ Actividad física: la actividad física intensa,
como la que realizan los deportistas profesio-
nales, favorece la aparición de artrosis por la
afectación de meniscos y ligamentos, y la con-
tinuación de la práctica deportiva tras sufrir al-
guna alteración en una articulación. El ejercicio
moderado, en cambio, puede prevenir y retra-
sar la progresión de la artrosis.
„ Género: a partir de los 55 años la enfermedad
afecta con mayor frecuencia a la población fe-
menina, siendo además más severa.
„ Edad: es uno de los factores de riesgo más
relacionados ya que es una enfermedad cuya
incidencia aumenta de manera significativa en
las personas de 60 años o más aunque puede
estar presente en adultos jóvenes. Entre las
posibles causas se incluyen cambios anatómi-
cos de las articulaciones y alteraciones biome-
cánicas o bioquímicas en el cartílago articular.
„ Alteraciones de los ejes: los trastornos de la
alineación que pueda presentar una articulación
afectan la distribución de las cargas que actúan
sobre ellas y pueden influir en la aparición de la
artrosis. El ejemplo más claro es el de las de-
formidades como genu varum y valgus, como
factor de riesgo para la artrosis de rodilla.
El dolor, en términos generales, es de actividad y
desaparece o disminuye con el reposo, pero tiene
una variante que es muy característica. El indivi-
duo que está sentado y se pone de pie para iniciar
la marcha, está rígido, envarado y tiene dificultad
para iniciar la marcha por dolor leve. Una vez que
haya dado los primeros pasos, esta rigidez y el
dolor ceden, y el paciente puede caminar casi en
forma normal. Cuando el paciente ya ha caminado
una distancia variable, vuelve a aparecer dolor, que
desaparecerá o disminuirá luego con el reposo.
Recomendaciones para la prevención prima-
ria de la artrosis y la promoción de salud:
Prevención primaria
En primer lugar se debe actuar sobre los factores de
riesgo modificables. Lograr un índice de masa cor-
poral normal, ya que eliminar o atenuar la obesidad
resulta particularmente útil y necesario en la artrosis
de rodilla, y también puede disminuir el dolor en otras
articulaciones de carga, como la cadera y la colum-
na lumbar. La fórmula para conseguir reducir el peso
corporal excesivo se basa en ingerir menos calorías
con la dieta y en incrementar la actividad física habi-
tual. Otro factor de riesgo que puede ser modificado
con educación al paciente es el ejercicio físico inten-
so y el sobreuso de algunas articulaciones, por lo que
debe insistirse en evitar la realización de actividades
que impliquen este tipo de ejercicio; otras acciones
de prevención primaria son lograr un cambio de ocu-
pación en el caso de pacientes cuya actividad profe-
sional constituya un riesgo, y corregir las alteraciones
de la alineación de los ejes en caso de que existan.
Tratamiento rehabilitador
Los objetivos del tratamiento rehabilitador en los
pacientes con osteoartritis son aliviar el dolor, re-
ducir la limitación articular y aumentar su calidad
de vida. En el caso de los pacientes de 60 años o
más se tendrán en cuenta los objetivos de la reha-
bilitación geriátrica.
1. Tratamiento postural: incluye dormir en cama
plana, sentarse en sillas con respaldo recto
apoyando bien la espalda, evitar los sofás muy
hundidos y no permanecer excesivo tiempo de
pie sin tomar algún descanso. En el caso de la
artrosis cervical el tratamiento postural incluye
dormir sin almohada o con una almohada baja y
blanda, evitar movimientos o posturas forzadas
de la columna cervical, mantener posturas er-
gonómicas cuando se está sentado, por ejem-
plo frente a la computadora y no permanecer
varias horas sentado.
2. Kinesiología: ejercicios para mejorar ampli-
tud articular, ejercicios para fortalecimiento
muscular según la zona afectada. Ejemplo de
ejercicios fortalecedores de cuádriceps para la
gonartrosis; ejercicios aeróbicos (montar bici-
cleta, caminar en estera, nadar).
3. Termoterapia: se pueden utilizar medios físi-
cos productores de calor superficial o profundo,
siempre teniendo en cuenta que en el adulto
mayor se deben tomar precauciones en cuan-
to a la dosificación de los mismos. Entre estos
se encuentran el calor infrarrojo, la diatermia, la
microonda, el ultrasonido. También puede indi-
carse para ser aplicado en el domicilio median-
te almohadillas eléctricas u otra forma de calor
superficial. La crioterapia es otra alternativa útil
cuando existe inflamación aguda de la articula-
ción, puede aplicarse mediante bolsas de hielo
directamente sobre la zona inflamada.
109
4. La hidroterapia se realiza fundamentalmen-
te en los servicios de rehabilitación y en los
balnearios. Una de sus modalidades, la hidro-
cinesiterapia, que permite la realización de los
ejercicios en una piscina con lo cual se reduce
el efecto de la gravedad y se pueden realizar
los mismos con mayor facilidad, teniendo en
cuenta que en pacientes de 60 años y más no
se recomiendan las sesiones por más de 15
minutos dentro del agua.
5. Órtesis: la órtesis es un recurso ampliamente
utilizado en el adulto mayor como ayuda fun-
damentalmente para la marcha en pacientes
con artrosis de cadera y rodillas, pues contri-
buye a lograr una marcha segura y funcional.
En los pacientes con artrosis del comparti-
miento medial de la rodilla se ha demostrado
que el dolor es directamente proporcional a
la magnitud del momento de aducción exter-
na (que es una medida del giro en varo de la
rodilla durante la marcha). Las plantillas orto-
pédicas son de gran utilidad en el tratamiento
conservador de la artrosis del compartimiento
tibiofemoral medial. Su uso cambia la posición
espacial de la extremidad inferior de manera
que el eje mecánico queda casi vertical y el
eje calcáneo cambia a una posición en valgo
con respecto a la articulación tibiotalar, redu-
ciendo la carga excesiva del compartimiento
medial de la rodilla y el esfuerzo sobre el liga-
mento colateral lateral. Las plantillas ortopé-
dicas laterales reducen considerablemente el
uso de antinflamatorios no esteroideos en los
pacientes con artrosis de rodilla. Las plantillas
elaboradas a base de una malla de propileno
son prácticas, económicas y lavables y pue-
den durar hasta dos años, esto es, casi el do-
ble que las plantillas de cuero.
6. Otras terapias basadas en agentes físicos tales
como la magnetoterapia, electroterapia, laserte-
rapia, uso de peloides, de aguas termales, etc.
7. Terapia ocupacional: se recomienda cuando
el paciente tiene dificultades en sus actividades
de la vida diaria con el objetivo fundamental de
restaurarle en lo posible su independencia.
Movilidad, equilibrio y caída en los
adultos mayores
No todos los adultos mayores se caen por la
misma razón. De hecho, multitud de razones y
factores contribuyen al aumento de las tazas de
110
caídas en este grupo etario. Estos factores pue-
den deberse a cambios por enfermedades o en-
vejecimiento, factores de riesgo intrínsecos, o
a factores de naturaleza externa –o factores de
riesgo extrínsecos– como la presencia de peligros
ambientales en el hogar o la comunidad que ele-
ven el riesgo de caídas durante las actividades ha-
bituales asociadas con la vida diaria. A todo esto
se le adicionan las alteraciones de la marcha y el
equilibrio.
Prevención primaria
Objetivos:
Minimizar el riesgo de caída sin comprometer la
movilidad y la independencia funcional del ancia-
no. Cuando esto no sea posible, evitar la gravedad
de sus consecuencias.
Para ello se debe:
„ Intervenir antes de que tenga lugar
„ Identificar adultos mayores de riesgo (utilizar
factores de detección)
„ Actuar de manera personalizada sobre los fac-
tores de riesgo identificados
„ Educación para la salud
„ Enseñar medidas de autocuidado (actividad fí-
sica regular)
„ Enseñar cómo disminuir riesgos domiciliarios y
extradomiciliarios
„ Enseñar cómo actuar en caso de caída
„ Enseñar sobre la importancia del calzado ade-
cuado
„ Promoción de hábitos saludables
„ Ejercicios y alimentación adecuada
„ Aporte de líquidos
„ Revisión oftalmológica
„ Dar acceso a cuidados podológicos
„ Uso de un calzado adecuado
„ Disminuir y modificar los riesgos intrínsecos y
extrínsecos en el domicilio
Prevención secundaria
Su finalidad comienza una vez que el anciano ha
sufrido la caída. Hay que actuar a nivel de las cau-
sas que la han generado, tener actitud diagnóstica
y valoración exhaustiva.
Prevención terciaria
Su finalidad es disminuir la presencia de incapaci-
dades debidas a las consecuencias físicas y psi-
cológicas de las caídas en el anciano. Consiste en
la rehabilitación y reinserción social del anciano
con caída.
Terapia física y rehabilitación
„ Tai-Chi
„ Rehabilitación de miembro superior e inferior
„ Ejercicios de independización
„ Entrenamiento de la marcha y el equilibrio
„ Programas de tratamientos individualizados
„ Tratamiento específico de la lesión
„ Entrenamiento de las AVD
„ Órtesis ortopédicas
„ Podología
„ Rehabilitación psicológica (cognitiva y afectiva)
Características de los ejercicios físicos en el
anciano
Antes de realizar cualquier actividad física, tener
en cuenta:
„ Seguridad (toma de T.A y F.C y vigilar síntomas
que aparezcan)
„ Prevenir o evitar complicaciones, procurando
siempre:
  Fortalecer músculos de articulaciones débiles
  Movilizar las articulaciones limitadas antes
de practicar ejercicios
  Evitar realizar ejercicios sobre superficies
duras
  Caminar siempre será mejor que correr
  Evitar cambios de temperatura extremos
Síndrome poscaída
El temor a caer es muy frecuente en los adultos
mayores que han sufrido una o varias caídas, ob-
servándose limitación de sus actividades. Algu-
nos de ellos, sin presentar lesiones físicas sufren
este síndrome provocándoles limitaciones en su
actividad y participación. La familia se torna so-
breprotectora, y tienden a realizar las actividades
por él, lo que hace que este aumente sus limita-
ciones, favoreciendo dependencia y modificando
hábitos de vida, por lo que es frecuente encontrar
depresión, ansiedad miedo y aislamiento social.
Con dolor sobreañadido y complicaciones por la
restricción, la intervención de equipo es el éxito
en este síndrome, donde geriatras, médicos de
atención primaria, psicólogos, kinesiólogos y tera-
pistas ocupacionales –brindándole orientación a la
familia– tendrán objetivos alcanzables para mejo-
rar la calidad de vida de este adulto mayor.
5. CONCLUSIONES
„ El adulto mayor se mide por su nivel de funciona-
miento, que está en relación con su condición de
salud, y su interacción con el entorno (CIF).
„ La rehabilitación que se le brinde debe ser indi-
vidualizada y valorada por un equipo de atención.
La edad no contraindica la rehabilitación ni la eje-
cución de ejercicios físicos. Con la rehabilitación
se pueden aumentar las capacidades funcionales
y mantener el potencial fisiológico máximo.
„ La rehabilitación es una actividad prevalente-
mente del sector salud y la integración del sec-
tor social. Los derechos de las personas con
discapacidad, incluidas las personas adultas
mayores con discapacidad están protegidos por
la Convención de Naciones Unidas sobre los de-
rechos de las personas con discapacidad.
„ Si se considera que la discapacidad es el resul-
tado de la interacción entre personas con dife-
rentes niveles de funcionamiento/movilidad y un
entorno que no considera esas diferencias, es
fácil darse cuenta de que la discapacidad forma
parte del curso de vida de todo individuo.
„ El éxito de la intervención representa el logro
de una recuperación funcional que resulta del
empleo de todas las posibilidades que dispone
cada individuo; esto significa la recuperación
de la esperanza y la voluntad para alcanzar sus
propios objetivos.
111
4. BIBLIOGRAFÍA
1. Vásquez Barrios AJ, Cáceres N. El abordaje de la discapacidad desde la atención primaria de salud. O.P.S.
Argentina. Septiembre, 2008. WWW.estudiograficotempo.com.ar.
2. Conferencia Regional Intergubernamental sobre Envejecimiento en América Latina y el Caribe: Ha-
cia una sociedad para todas las edades y de protección social basada en derechos. Declaración de Brasilia.
CEPAL LC/G 2359. Enero del 2008.
3. Organización Mundial de la Salud, Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y
de la Salud, IMSERSO, OMS y OPS, Madrid, 2001.
4. OMS. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la discapacidad y de la Salud, Ginebra, 2001.
5. Duaso E, López-Soto A Valoración del paciente frágil en urgencias. [Emergencias 2009;21:362-369]
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8. Congresos: Arencibia Perez H, Hierrezuelo Cortina J.S. Discapacidad, rehabilitación. Ciudad Habana,
Cuba, 2009.
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dable. 144 Sesión del Comité Ejecutivo OPS, OMS, Washington, D.C, EUA, 2009. http://www.paho.org/
spanish/gov/cd/cd48-08-s.pdf.
10. Menéndez J, Guevara A, Arcia N, León Díaz EM, Marín C, Alfonso JC, Enfermedades crónicas y limi-
tación funcional en adultos mayores: estudio comparativo en siete ciudades de América Latina y el Caribe.
Rev. Panam. Salud Pública. 2005: 17(5/6):353-361, mayo-junio 2005.
11. Pérez Coronel.PL. Rehabilitación cardiaca integral. Editorial Ciencias Médicas, 2009.
12. Garrison S.J, Manual de medicina física y rehabilitación. 2da Edición, 2008.
13. Debra J. Rase. Equilibrio y movilidad con personas mayores 2005. Editorial Paidotribo.
14. Olivera Roulet G.C, Servicio Nacional de Rehabilitación; Una mirada federal e innovadora de la rehabilita-
ción, Agosto, 2007. http://www.paho.org.ar
15. Organización de las Naciones Unidas. Convención Internacional sobre la Protección y Promoción de los
Derechos y la Dignidad de las Personas con Discapacidad. A. G. Res. A/61/611 (2006).
16. Organización de los Estados Americanos. Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las
Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad. A.G./res. 1608 (XXIX-0/99) (1999).
17. Organización Panamericana de la Salud, Consejo Directivo. La discapacidad: prevención y rehabilitación
en el contexto del derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud y otros derechos relacionados.
Washington D.C.: OPS; 16 de agosto del 2006. (Documento CD47/15).

112
5. ANEXOS

ANEXO 1. WHODAS II
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN DE DISCAPACIDADES

Versión autoadministrable con 36 ítems

En los últimos 30 días ¿cómo califica su salud

HI. Muy bien Bien Regular Mala Muy mala
general?

Este cuestionario interroga acerca de las dificultades debidas a condiciones de salud. Por condición de
salud se entiende enfermedades u otro problema de salud de corta o larga duración, lesiones, problemas
mentales o emocionales, y problemas relacionados con el uso de alcohol y drogas.
Considerando solo los últimos 30 días, responda preguntas sobre cuánta dificultad ha tenido para realizar
las siguientes actividades. Marque solo una opción en cada pregunta

En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para:

Comprensión y comunicación
¿Concentrarse en hacer algo Extrema /No
D1.1 Ninguna Leve Moderada Severa
durante diez minutos? puede hacerlo
¿Recordar las cosas importantes Extrema /No
D1.2 Ninguna Leve Moderada Severa
que tiene que hacer? puede hacerlo
¿Analizar y encontrar soluciones a Extrema / No
D1.3 Ninguna Leve Moderada Severa
los problemas de la vida diaria? puede hacerlo
¿Aprender una nueva tarea, como
Extrema /No
D1.4 por ejemplo llegar a un lugar en Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
donde nunca ha estado?
¿Entender en general lo que dice la Extrema /No
D1.5 Ninguna Leve Moderada Severa
gente? puede hacerlo
¿Iniciar o mantener una Extrema /No
D1.6 Ninguna Leve Moderada Severa
conversación? puede hacerlo
Capacidad para moverse en su alrededor/entorno
¿Estar de pie durante largos
Extrema / No
D2.1 periodos de tiempo, como por Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
ejemplo 30 minutos?
¿Ponerse de pie cuando estaba Extrema /No
D2.2 Ninguna Leve Moderada Severa
sentado(a)? puede hacerlo
Extrema /No
D2.3 ¿Moverse dentro de su casa? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Extrema /No
D2.4 ¿Salir de su casa? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Extrema /No
¿Caminar largas distancias, como
D 2.5 Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
un kilómetro o algo equivalente?

113
En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para:
Autocuidado
Extrema /No
D3.1 ¿Bañarse (lavarse todo el cuerpo)? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Extrema /No
D3.2 ¿Vestirse? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Extrema /No
D3.3 ¿Comer? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Extrema /No
D3.4 ¿Estar solo(a) durante unos días? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Relacionarse con otras personas
¿Relacionarse con personas que no Extrema /No
D4.1 Ninguna Leve Moderada Severa
conoce? puede hacerlo
Extrema /No
D4.2 ¿Mantener una amistad? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
¿Llevarse bien con personas Extrema /No
D4.3 Ninguna Leve Moderada Severa
cercanas a usted? puede hacerlo
Extrema /No
D4.4 ¿Hacer nuevos amigos? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Extrema /No
D4.5 ¿Tener relaciones sexuales? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Actividades de la vida diaria
¿Cumplir con las actividades en la Extrema /No
D5.1 Ninguna Leve Moderada Severa
casa? puede hacerlo

¿Realizar bien sus actividades de la Extrema /No

D5.2 Ninguna Leve Moderada Severa
casa más importantes? puede hacerlo

¿Acabar todo el trabajo de la casa Extrema /No

D5.3 Ninguna Leve Moderada Severa
que tenía que hacer? puede hacerlo

¿Acabar sus quehaceres de la casa Extrema /No

D5.4 Ninguna Leve Moderada Severa
tan rápido como era necesario? puede hacerlo

SI USTED TRABAJA O ASISTE A LA ESCUELA, RESPONDA LAS PREGUNTAS D5.5 a D5.8.

DE LO CONTRARIO PASE A LA PREGUNTA D6.1 EN LA PRÓXIMA PÁGINA

En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para:

¿Llevar a cabo su trabajo diario o en Extrema /No

D5.5 Ninguna Leve Moderada Severa
la escuela? puede hacerlo

¿Realizar bien las tareas más

Extrema /No
D5.6 importantes de su trabajo o de la Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
escuela?
¿Acabar todo el trabajo que tenía Extrema /No
D5.7 Ninguna Leve Moderada Severa
que hacer? puede hacerlo
¿Acabar su trabajo tan rápido como Extrema /No
D5.8 Ninguna Leve Moderada Severa
era necesario? puede hacerlo

114
En los últimos 30 días:
Participación en sociedad
¿Cuánta dificultad ha tenido para
participar, al mismo nivel (al parejo)
que el resto de las personas, en Extrema /No
D6.1 Ninguna Leve Moderada Severa
actividades de la comunidad puede hacerlo
(por ejemplo, fiestas, actividades
religiosas u otras actividades)?
¿Cuánta dificultad ha tenido debido
Extrema /No
D6.2 a barreras u obstáculos existentes Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
en su alrededor (entorno)?
¿Cuánta dificultad ha tenido para
vivir con dignidad (o respeto) Extrema /No
D6.3 Ninguna Leve Moderada Severa
debido a las actitudes y acciones de puede hacerlo
otras personas?
¿Cuánto tiempo ha dedicado
Extrema /No
D6.4 a su estado de salud o a las Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
consecuencias del mismo?
¿Cuánto le ha afectado
Extrema /No
D6.5 emocionalmente su estado de Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
salud?
¿Cuánto le ha afectado
Extrema /No
D6.6 económicamente a usted o a su Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
familia su estado de salud?
¿Cuánta dificultad ha tenido su
Extrema /No
D6.7 familia debido a su estado de Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
salud?
¿Cuánta dificultadha tenido para
Extrema /No
D6.8 realizar por sí mismo(a) cosas que Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
le ayuden a relajarse o disfrutar?

En general ¿En qué medida han

H2 interferido estas dificultades con Ninguna Leve Moderada Severa Extrema
su vida?
En los últimos 30 días, ¿durante
H3 cuántos días ha tenido esas ANOTE EL NÚMERO DE DÍAS __ /__
dificultades?
En los últimos 30 días, ¿cuántos
días no fue capaz de realizar sus
H4 ANOTE EL NÚMERO DE DÍAS __ /__
actividades usuales o su trabajo
debido a alguna condición de salud?
En los últimos 30 días, ¿cuántos
días tuvo que reducir sus
H5 ANOTE EL NÚMERO DE DÍAS __ /__
actividades usuales o su trabajo
debido a alguna condición de salud?

115
 ANEXO 2. Escala de incapacidad física de la Cruz Roja

Persona………………………………………………..…. Entrevistador……………………..…………..............
Fecha…………………..................................................

„ Se anotará en la escala de la Cruz Roja uno de los valores de 0 a 5.

„ No se aceptarán dos posibilidades de la escala, ni valores intermedios
„ Se buscará el punto que más se aproxime a la situación física o mental del paciente
„ Se considera 0 una persona completamente independiente; 1-2 dependencia leve; 3 dependencia
moderada; y 4-5 totalmente dependiente.

Grados de incapacidad física

0 Se vale por sí mismo. Camina con normalidad.
1 Realiza suficientemente las AVD. Algunas dificultades para desplazamientos complicados
2 Algunas dificultades en AVD por lo que necesita ocasional apoyo. Camina con ayuda de bastón o
similar.
3 Graves dificultades para las AVD, necesitando apoyo en casi todos. Camina con mucha dificultad,
ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional.
4 Necesita ayuda para casi todas las AVD. Camina con extraordinaria dificultad, ayudado al menos por
dos personas. Incontinencia habitual
5 Inmovilizado en cama o sillón. Dependiente total. Necesita cuidados continuos de enfermería. In-
continencia.

Puntuación
0 = independiente
1-2 = dependencia leve
3 = dependencia moderada
4-5 = dependencia grave

116
117
Módulo 11
Asuntos de derechos humanos
y bioéticos en la atención al
adulto mayor

118
 OBJETIVOS

General: El propósito de este módulo es brindar los elementos conceptua-

les y metodológicos para un manejo ético de los problemas y dilemas que
se presentan en la atención del adulto mayor.

Específicos: Al finalizar el trabajo con el presente módulo docente, los par-

ticipantes serán capaces de:
„ Reconocer la importancia de respetar el derecho de los adultos mayores
a participar en la toma de decisiones.
„ Evaluar la capacidad del adulto mayor para participar en la toma de deci-
siones sobre su tratamiento y cuidado.
„ Establecer una adecuada comunicación con el paciente adulto mayor.
„ Analizar los dilemas éticos que se presentan en la atención de los pacien-
tes adultos mayores terminales.
„ Respetar el derecho de los adultos mayores a la verdad, la privacidad y la
confidencialidad.

1. INTRODUCCIÓN tar los beneficios sanitarios de los grupos en situa-

En la atención médica del adulto mayor se pre-
senta una variedad de problemas y dilemas de
derechos humanos y éticos que raramente fue-
ron presentados en el curriculum de la escuela de
medicina. Desde el principio de la medicina occi-
dental, Primum non nocere o “primero no hacer
daño”, ha guiado la práctica médica.
Sin embargo, en un mundo moderno, cuando las
opciones del proceso de diagnóstico y de tratamien-
to se multiplican o se limitan de acuerdo a factores
económicos y a otros no siempre relacionados con
la medicina, es imperativo tener claros instrumentos
vinculantes del derecho internacional de los dere-
chos humanos11 y valores éticos esenciales para la
relación profesional médico-paciente. Adicionalmen-
te, hay estereotipos y mitos sobre el envejecimien-
to que en ciertas ocasiones pueden influir sobre el
tratamiento y esta relación, por lo que es necesario
reflexionar sobre la forma apropiada de manejar la
relación profesional con el paciente adulto mayor.
En este módulo se presentan los retos y dilemas
del personal de salud en la atención al adulto ma-
yor y sus soluciones apropiadas.
Con relación a los medios más eficaces para aumen-
ción de vulnerabilidad tales como las personas ma-
yores, los Estados de la OPS han señalado que los
derechos humanos, consagrados en convenios y es-
tándares internacionales y regionales en materia de
derechos humanos, ofrecen un marco conceptual
y jurídico unificador de estrategias, así como me-
didas para evaluar el progreso y aclarar la rendición
de cuentas y las responsabilidades de los distintos
interesados directos, incluido el personal de salud.12
11 En el Plan de acción sobre la salud de las personas ma-
yores incluido el envejecimiento activo y saludable, los
Estados Miembros de la OPS han recalcado que las con-
venciones y estándares internacionales y regionales de
derechos humanos ofrecen un marco conceptual y jurí-
dico unificador de las estrategias para mejorar los bene-
ficios de las poblaciones más vulnerables, como son las
personas adultas mayores. El plan de acción está disponi-
ble en: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_
content&task=view&id=1640&Itemid=1425&lang=es
12. El Consejo Directivo y la Conferencia Sanitaria Panameri-
cana de la OPS han explorado y documentado el impacto
negativo de las violaciones de derechos humanos en la
salud y bienestar de las personas adultas mayores. Ver
por ejemplo el documento técnico La salud y los derechos
humanos (CD50/12). Disponible en: http://www.un.org/
spanish/disabilities/documents/CD50-12-s.pdf

119
Los tres vínculos básicos entre
la salud de las personas adultas
mayores y el ejercicio de los
derechos humanos13 :
Primer vínculo: el goce de la salud y el ejercicio
de los derechos humanos actúan en sinergia. Así,
cierto grado de salud física y mental es necesa-
rio para poder ejercer los derechos humanos y las
libertades fundamentales que han sido reconoci-
dos internacionalmente, y de esta forma participar
en la vida civil, social, política y económica de un
Estado. Al mismo tiempo, el ejercicio de los dere-
chos humanos y las libertades fundamentales es
esencial para que las personas adultas mayores
puedan disfrutar de un verdadero bienestar físico
y mental.
Segundo vínculo: de acuerdo a distintos exper-
tos en salud pública, órganos y agencias especiali-
zadas del sistema de las Naciones Unidas e intera-
mericano, y organismos creados por los tratados
internacionales de derechos humanos, las viola-
ciones o falta de cumplimiento de los derechos
humanos por parte del personal de salud pueden
afectar negativamente el bienestar físico, mental
y social de los grupos más vulnerables, incluidas
las personas adultas mayores.
Tercer vínculo: las políticas, planes y legislacio-
nes sobre envejecimiento que aplica el personal
de salud pueden ser instrumentos que protegen
efectivamente los derechos humanos básicos y
libertades fundamentales de las personas adultas
mayores; o por el contrario, pueden ser instrumen-
tos que obstaculizan el ejercicio de los derechos
básicos vinculados al bienestar físico y mental de
estas personas.
La aplicación de los instrumentos de derechos
humanos en el contexto de la salud de los gru-
pos más vulnerables como las personas mayores,
es todavía incipiente a nivel nacional y regional y
por ello es importante, tal como han subrayado
los Estados de la OPS, al incorporar en las políti-
cas, planes, programas y legislaciones sobre sa-
lud vinculadas a los grupos en mayor situación de
vulnerabilidad, la normativa internacional existente
y en especial aquellos estándares y lineamientos
técnicos internacionales y regionales que prote-
gen los derechos humanos de las personas más
vulnerables y excluidas.
De acuerdo con los principales tratados, conven-
ciones y estándares internacionales y regionales
de derechos humanos, los principales derechos
humanos de las personas adultas mayores que
deben ser conocidos por el personal de salud in-
cluyen14 :
„ Igualdad y no discriminación por motivos de
edad
„ Derecho a la vida y dignidad al final de la vida
„ Derecho a la independencia y autonomía
„ Derecho a la integridad física, patrimonial y
mental
„ Derecho a no ser sometido a torturas ni a pe-
nas o tratos crueles, inhumanos o degradantes
„ Derecho a otorgar consentimiento libre e infor-
mado
„ Derecho a la libertad y seguridad personales
„ Derecho a la libertad de expresión y acceso a
la información
„ Derecho a la libertad de circulación
„ Derecho a la privacidad
„ Derecho a la seguridad social
„ Derecho al trabajo
„ Derecho al disfrute del más alto nivel posible
de salud
„ Derecho a la educación
„ Derecho a la propiedad
„ Derecho a la vivienda y a un medio ambiente
sano
„ Derecho a la participación en la vida política
(derecho a votar); entre otros.
Es importante mencionar que de conformidad con
el Protocolo de San Salvador, todas las personas

13 El Consejo Directivo y la Conferencia Sanitaria Panamericana de la OPS han explorado y documentado el impacto nega-
tivo de las violaciones de derechos humanos en la salud y bienestar de las personas adultas mayores. Ver por ejemplo el
documento técnico La salud y los derechos humanos (CD50/12). Disponible en: http://www.un.org/spanish/disabilities/
documents/CD50-12-s.pdf
14 Los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales de las personas adultas mayores están protegidos de ma-
nera general por convenciones y tratados universales y regionales de derechos humanos tales como el Pacto Internacional
de Derechos Civiles y Políticos (http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html); el Pacto Internacional
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb2esc.html); La Con-
vención Americana sobre Derechos Humanos (http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html) y su Protocolo
Adicional en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales o Protocolo de San Salvador (http://www1.umn.edu/
humanrts/oasinstr/szoas10pe.html).

120
tienen derecho a ser protegidas especialmente
durante su vejez, y en este sentido todos los Esta-
dos Partes en este Protocolo se han comprome-
tido a proporcionar instalaciones adecuadas, así
como alimentación y atención médica especiali-
zada a las personas adultas mayores y que no se
encuentren en condiciones de proporcionárselas
por sí mismas.15
Definición de bioética
La bioética es una disciplina reciente (1970), y
su nombre deriva de los vocablos griegos bios y
ethos, que vendrían a significar como una ética
de la vida. W.T.Reich, la define como “el estudio
sistemático de la conducta humana en el área de
las ciencias de la vida y del cuidado de la salud,
en cuanto a que dicha conducta es examinada a
la luz de los valores y de los principios morales”.
La bioética no es igual a la moral, es el saber
de la moral, busca superar la moral cultural en la
que nos desarrollamos, para así entender a otras
culturas o generaciones como es el caso de los
adultos mayores. Además, busca que asuma-
mos como seres humanos problemas complejos
como el derecho a la vida; derecho a la muerte
digna; salud; manipulación del cuerpo humano
y sus órganos (transplantes); experimentación
con seres humanos; consentimiento informado;
ejercicio de la capacidad legal; intervenciones en
el patrimonio genético; problemas ocasionados
por las modernas tecnologías en nuestro hábitat
natural ( ecología y ética ambiental); y problemas
que tienen que ver con la justa y equitativa distri-
bución de recursos sanitarios, entre otros.
Uno de los componentes fundamentales de
la bioética es la metodología interdisciplinaria,
que debe de existir para resolver los diferentes
dilemas éticos que se presentan en la práctica
clínica. Se requiere de acuerdos mayoritarios y
decisiones racionales que puedan ser comparti-
dos, por cualquier persona de cualquier religión
o ideología.
Los adultos mayores constituyen un grupo po-
blacional que presentan problemas complejos,
muchos de ellos no abordados de la mejor ma-
nera, como por ejemplo decisiones terapéuticas,
abuso psicológico y patrimonial, limitación del
esfuerzo terapéutico, violación de la autonomía y
15 Ver artículo 17 del Protocolo de San Salvador. Disponi-
ble en: http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas-
10pe.html
de los derechos humanos y libertades fundamen-
tales arriba mencionados.
Principios de la bioética
Autonomía: deriva del griego autos (propio) y
nomas (regla, autoridad, o ley). Además, adquie-
re en la actualidad significado como autogobier-
no, libre voluntad, elección individual, y ser due-
ño de uno mismo.
La autonomía de un individuo debe ser sin inter-
ferencias externas que pretendan controlar, y sin
limitaciones personales (comprensión inadecuada
por parte del adulto mayor). Existe un principio mo-
ral de autonomía que deben seguir los operadores
que se encargan del cuidado de las personas ma-
yores, y es la siguiente máxima: no hagas a otros
lo que ellos no harían a sí mismos, y haz por ellos
lo que te has comprometido a hacer.
El desarrollo de la autonomía es un requisito fun-
damental para el ejercicio de todos los derechos
humanos antes mencionados. El derecho a la
autonomía y a tomar decisiones sobre su vida,
especialmente en un hogar o residencia, requiere
en algunos casos de mecanismos de apoyo para
ayudar a estas personas a tomar decisiones di-
rectamente. Estos mecanismos de apoyo deben
tener en cuenta la vulnerabilidad, fragilidad y el
grado de dependencia. También deben tener en
cuenta sus capacidades y el fortalecimiento de
los lazos familiares, precisamente para garantizar
el ejercicio de todos los derechos humanos.
Toda persona es un fin en sí mismo, según Kant,
capaz de determinar su propio destino. No respe-
tar la autonomía de un individuo es tratarlo como
un simple medio. En medicina existe la tentación
de utilizar la autoridad del médico para favorecer
o perpetuar la dependencia de los pacientes, en
lugar de promover su autonomía lo cual puede
restringir derechos humanos de las personas
adultas mayores tales como su derecho a la no
discriminación por motivo de edad, su derecho
a la igualdad ante la ley y su derecho a la salud,
entre otros.
Lo más importante para defender el principio de
autonomía es exponer la información de forma
adecuada y conversar sobre los aspectos positi-
vos y negativos de las intervenciones o procedi-
mientos a realizar en el adulto mayor.
La autonomía de la voluntad es válida dentro de un
cierto marco jurídico que incluye la normativa uni-
versal y regional de derechos humanos (ejemplo:
Holanda, con el suicidio asistido, que es diferente
121
a los países de cultura latina). No puede ser invo-
cada para ir en contra de principios que regulan el
orden público.
Beneficencia: este principio va adherido a la fun-
ción del médico: “poner el máximo empeño en
atender al paciente y hacer cuanto pueda para me-
jorar la salud de la forma más adecuada”. El bien
para el médico puede tener significado diferente
para el paciente. Una vez más, como todo lo que
se analiza en bioética, debe de existir un consen-
so y evitar un paternalismo médico a la hora de
acceder a un deseo o elección de un paciente.
Debe existir un equilibro entre los riesgos y be-
neficios. El personal médico tiene la obligación
de hacer el bien al paciente cuando se dan las si-
guientes condiciones:
„ El paciente sufre una pérdida o daño grande
„ La actuación del profesional es necesaria para
subsanar ese daño
„ Esa actuación no representa un peligro grande
para el profesional médico
„ El beneficio recibido por el paciente supera
con creces los eventuales perjuicios que pue-
den originarse en el personal médico
No maleficencia: este principio obliga a no hacer
daño intencionalmente. Exige al personal médico
que se abstenga de proponer tratamientos que, en
su opinión, resulten perjudiciales o causen daño al
paciente, a menos que esto quede ampliamente
compensado por los beneficios que se esperan
conseguir. El daño intencional, además, puede
implicar violaciones graves a derechos humanos
protegidos en las constituciones nacionales y las
convenciones/tratados internacionales de dere-
chos humanos tales como el derecho a la integri-
dad personal, el derecho a la vida, el derecho a la
salud y el derecho a beneficiarse de los progresos
científicos y tecnológicos, entre otros.16 Con res-
pecto al adulto mayor debe existir una valoración
integral de la parte médica, psíquica, funcional y
social, para definir el beneficio para el paciente si
le aplicamos o no un determinado tratamiento o
procedimiento.
Justicia: la edad no debe ser un impedimento
para ofrecerle al adulto mayor todas las posibili-
dades que la medicina moderna puede ofrecer y
gozar de su derecho a beneficiarse de los progre-
sos científicos y tecnológicos y de su derecho a
la salud17.
Los recursos terapéuticos disponibles deben re-
partirse y distribuirse de la forma más justa y equi-
tativa posible.
Esto resulta difícil que ocurra ya que existe una
gran diferencia de los recursos disponibles y los
requeridos para atender debidamente las necesi-
dades de los pacientes. El estado debe velar por
una atención en salud digna para todos sus ha-
bitantes, garantizando el derecho al disfrute del
más alto nivel posible de salud para todas las per-
sonas adultas mayores, incorporando en él como
elemento esencial, la accesibilidad a los estableci-
mientos, bienes y servicios de salud. Esto incluye
cuatro dimensiones: no discriminación, accesibili-
dad física, accesibilidad económica (asequibilidad)
y acceso a la información que los Estados se han
comprometido a adoptar de conformidad con el
Pacto Internacional de Derechos Económicos, So-
ciales y Culturales.
2. VALIDEZ Y CAPACIDAD DEL
ADULTO MAYOR EN LA TOMA
DE DECISIONES
Cuando la capacidad cognitiva del adulto mayor
está impedida, los familiares o cuidadores pue-
den, de manera justificable, intervenir para pro-
teger al adulto mayor de situaciones o comporta-
mientos que puedan hacerle daño. La prevalencia
de deterioro o daño cognoscitivo entre los adul-
tos muy mayores puede nutrir la noción de que el

16 El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y La Convención Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho
a la vida y el derecho a la integridad personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
y el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen el derecho a
la salud y el derecho a beneficiarse de los progresos científicos y tecnológicos. Estos instrumentos están disponibles en: http://
www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos); http://www1.
umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html (Convención Americana sobre Derechos Humanos).
17 La Observación General 14 que interpreta el artículo 12 del Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y
Culturales (disponible en: ttp://www.catedradh.unesco.unam.mx/BibliotecaCEDAW/menu_superior/Doc_basicos/1_ins-
trumentos_universales/5%20Observaciones%20generales/39.pdf) incluye como elemento esencial la accesibilidad a los
establecimientos, bienes y servicios de salud para las personas adultas mayores. Además, el artículo 12 reconoce que el
Estado Parte debe adoptar las medidas para, entre otras cosas, “la prevención y tratamiento de las enfermedades epidé-
micas, endémicas, profesionales y de otra índole y la lucha contra ellas…”

122
ejercicio de la autonomía ya no es posible a partir
de cierta edad.
El emitir un juicio de que la persona mayor está
incapacitada para tomar decisiones relacionadas
con su salud tiene muchas ramificaciones jurídi-
cas y éticas. Primero, tal juicio se utiliza frecuen-
temente para permitir que las decisiones básicas
acerca de la vida del adulto mayor pasen a ser
responsabilidad de otro, sin el consentimiento o la
consulta con el paciente. Es decir, al adulto mayor
se le quitan los derechos de adulto y pasa a tener
una posición de dependencia infantil. Segundo,
es posible que un adulto mayor que requiera múl-
tiples tratamientos, con salud deteriorada y con
déficit de memoria leves, mantenga capacidad
para tomar algunas decisiones, pero no todos los
tipos de decisiones.
Por lo tanto, es necesario definir qué significa tener
capacidad para tomar decisiones y evaluar tal ca-
pacidad en el contexto de una situación específica.
Los Estados deben asegurar que en todas las me-
didas relativas al ejercicio de la capacidad jurídica
se proporcionen salvaguardias adecuadas y efec-
tivas para impedir los abusos de conformidad con
el derecho internacional en materia de derechos
humanos. Esas salvaguardias asegurarán que
las medidas relativas al ejercicio de la capacidad
jurídica respeten los derechos, la voluntad y las
preferencias de la persona, que no haya conflic-
to de intereses ni influencia indebida, que sean
proporcionales y adaptadas a las circunstancias
de la persona, que se apliquen en el plazo más
corto posible y que estén sujetas a exámenes pe-
riódicos, por parte de una autoridad o un órgano
judicial competente, independiente e imparcial.
Las salvaguardias serán proporcionales al grado
en que dichas medidas afecten a los derechos e
intereses de las personas.
Los Estados deben tomar todas las medidas
que sean pertinentes y efectivas para garantizar
el derecho de las personas adultas mayores, en
igualdad de condiciones con las demás, a ser pro-
pietarias y heredar bienes, controlar sus propios
asuntos económicos y tener acceso en igualdad
de condiciones a préstamos bancarios, hipotecas
y otras modalidades de crédito financiero, y vela-
rán porque estas personas no sean privadas de
sus bienes de manera arbitraria.18
18 Ver por ejemplo el artículo 12 de la Convención de las Naciones Unidas de los Derechos de las Personas con Discapacidad,
disponible en: http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf También consultar el Módulo de Recursos
de la OMS sobre salud mental, legislación y derechos humanos, disponible en: http://www.who.int/mental_health/policy/
legislation/WHO_Resource_Book_MH_LEG_Spanish.pdf
Vale notar que la incapacidad para tomar deci-
siones no es una categoría diagnóstica de tipo
médico o psiquiátrico. La evaluación de “capaci-
dad” tiene que ver con juicios esenciales de tipo
moral, lo cual la hace compleja y de gran conse-
cuencia. La valoración de “capacidad” o “no ca-
pacidad” se debe hacer en base a las siguientes
preguntas:
„ ¿Puede la persona hacer y expresar su prefe-
rencia personal, o sea, su propia decisión?
„ ¿Puede la persona poner en sus propias pala-
bras las consecuencias y los beneficios de la
acción/intervención, y las alternativas que con-
lleva rehusar al tratamiento/acción?
„ ¿Puede la persona explicar los pensamientos y
las razones que respaldan su decisión?
„ ¿Se mantiene constante la decisión después de
un tiempo y se puede demostrar que la decisión
no es resultado de un estado de depresión?
La capacidad se mide en función de la decisión
que se toma. La evaluación puede estar compro-
metida por los medicamentos que está tomando
o por factores ambientales como la hora del día,
la presencia de otras personas, la hospitalización,
etc. En algunos momentos, el médico puede ma-
nipular estos factores externos para asegurarse
de que la persona está en condiciones óptimas
para tomar decisiones.
También es importante entender que algunas
personas mayores quieren y necesitan compartir
el proceso de tomar decisiones con un cónyuge
y/o hijos. En estos casos, si el adulto mayor elige
compartir o delegar la toma de decisión a otros,
se le debe respetar, y darle el tiempo necesario.
En el caso de personas con secuelas de acciden-
tes cerebrovasculares, con problemas del habla,
audición o visión, pueden necesitar más tiempo
y ayuda para entender y poder comunicar una
decisión. Es importante que no se confunda la
incapacidad física con la incapacidad para tomar
decisiones. Una persona puede tener varias disca-
pacidades físicas sin perder por esto la capacidad
de razonamiento o de juicio. En caso de que la
persona esté verdaderamente incapacitada para
tomar decisiones, se debe identificar al familiar
más cercano o al cuidador para que lo haga en
lugar del paciente.
123
Para poder considerar válida la decisión de un
adulto mayor, de conformidad con las obligacio-
nes legales de derechos humanos, se requieren
analizar los tres elementos siguientes:
La capacidad de la persona adulta mayor para:
„ recibir la información clara y concisa que nece-
sita para tomar una decisión
„ hacer un juicio, o sea sopesar una decisión
„ tomar su decisión sin coerción o control externo
La información que necesita el
paciente para tomar una decisión
Es importante que el equipo de salud tenga entre-
namiento y práctica en técnicas para la evaluación
de los déficit sensoriales y cognitivos del adulto
mayor, las obligaciones de derechos humanos so-
bre capacidad legal y adapte la forma de comuni-
cación a las necesidades del paciente (ver Módu-
los 2 y 4).
Si el paciente tiene la capacidad de recibir infor-
mación, el médico tiene el deber de comunicar al
paciente, ya sea directamente o por medio de otro
miembro del equipo de salud que este capacita-
do, la siguiente información:
1. El diagnóstico en términos simples que el pa-
ciente pueda entender
2. El tratamiento o plan de atención, enfatizando
el propósito del mismo
3. Riesgos y beneficios del tratamiento propues-
to y riesgos y beneficios de otras opciones
4. Probables resultados con y sin tratamiento
5. Recomendación para el tratamiento y/o auto
cuidado en términos simples y comprensibles
para una persona con el nivel de educación del
paciente
3. DILEMAS ÉTICOS
En situaciones de conflicto, cuando existe un di-
lema ético y sentimos que estamos en una situa-
ción que no está bien definida, se recomienda que
el profesional de salud siga una conducta basada
en tres principios:
„ La comunicación para una mejor identifica-
ción del problema
Se deben abrir los canales de comunicación para
que cada una de las personas involucradas pue-
da analizar la situación dentro de una jerarquía de
valores.
124
Frecuentemente, el conflicto ético se presenta
cuando se quieren cumplir los deseos del pacien-
te, pero no se quiere ir en contra de las normas de
la sociedad, las profesionales, los protocolos de
atención y las convenciones universales y regio-
nales de derechos humanos.
Sin embargo, en muchas ocasiones la dificultad
es poder identificar claramente los elementos co-
munes de valor para el paciente, la familia y el pro-
fesional de salud, para poder definir la percepción
de problema de la forma más adecuada posible,
establecer una lista de alternativas, elección de
las mismas y el encuadre del juicio ético. Se debe
referir el caso si se cuenta con un comité de ética
clínica en el lugar de trabajo.
„ La clarificación y el análisis de la situación
con y desde la perspectiva del paciente
No siempre la solución más obvia es la mejor. Al
sopesar las alternativas presentadas, busque un
consenso que refleje los intereses, los derechos
humanos y los valores éticos del paciente, su fa-
milia y el médico o centro de salud. Asegure que
la decisión esté basada en la discusión y la ne-
gociación con el paciente, buscando siempre un
consenso entre los involucrados, donde siempre
se hayan considerado todas las consecuencias
significativas y si la afirmación ética es válida.
„ La identificación de diversas soluciones y
el consenso con todos los afectados por la
decisión, tratando siempre de considerar
los valores del paciente
No siempre tenemos toda la información y todo
el tiempo que se necesita para buscar una so-
lución perfecta a problemas que son complejos
y difíciles de resolver. Lo que siempre podemos
hacer es asegurarnos de que el paciente es con-
siderado como adulto responsable y sujeto de
derechos humanos, y que en la decisión que se
tome, se reconozcan sus valores y se les respe-
te, evitando que toda la decisión venga de la par-
te médica.
Mitos sobre el envejecimiento y la
muerte
Mito 1: Los adultos mayores no necesitan aten-
ción al final de la vida porque ya toda atención
médica es fútil
La persona vive hasta el momento que muere. Por
lo tanto, lo importante es apoyar al adulto mayor
en el proceso de vivir con una enfermedad termi-
nal de tal forma que se proteja su derecho a morir
con dignidad.19
¿Qué requiere la atención al adulto mayor al fi-
nal de la vida de tal forma que se garantice su
derecho a la salud, su derecho a morir con dig-
nidad y otros derechos humanos relacionados?
La atención a las personas adultas mayores al final
de la vida requiere de un abordaje activo y compa-
sivo que provea confortación y apoyo al individuo
que vive con una enfermedad crónica progresiva
que es terminal. Esta atención puede incluir apoyo
nutricional y de control del dolor, además de apo-
yo con su cuidado personal y educación para los
cuidadores familiares. El adulto mayor requiere de
un cuidador sensible a sus necesidades y situa-
ción de vulnerabilidad, que respete sus derechos
humanos, valores espirituales y que ofrezca apoyo
a su familia durante la enfermedad y durante el
periodo de duelo.
Mito 2: Los adultos mayores están bien prepa-
rados para la muerte
Cada persona enfrenta el final de la vida con expe-
riencias, predisposiciones y emociones distintas.
Pocas personas mayores tienen la oportunidad
de hablar sobre el proceso de morir y de expre-
sar qué tipo de apoyo les gustaría tener cuando
estén cerca de la muerte, dónde y cómo les gus-
taría morir, etc. Para garantizar el derecho de los
adultos mayores a morir con dignidad, es impor-
tante que el personal de salud y cuidadores faci-
liten ciertas medidas tales como que los adultos
mayores y sus hijos adultos conversen sobre la
calidad de vida que se quiere tener hasta el final
y el tipo de atención que les gustaría recibir para
un buen morir, y así evitar una serie de medidas
terapéuticas invasivas que reciben en los servicios
de hospitalización.
Mito 3: Los adultos mayores se mueren de vejez
El envejecimiento no es una enfermedad terminal.
Las personas mayores mueren de alguna enfer-
medad. La enfermedad terminal por definición es
un proceso irreversible que lleva a la persona a la
muerte; sin embargo, el objetivo de la medicina
no es solamente curar. El buen médico ante todo,
cuida de la salud y el bienestar del paciente. El
médico como cuidador, procura el bienestar del
paciente mayor antes de morir, proporcionándole
cuidados paliativos y abordando la enfermedad de
forma que tenga el número menor de complica-
ciones adversas, lo cual contribuye a que las per-
sonas adultas mayores puedan ejercer sus dere-
chos humanos hasta el final de su vida. Para ello,
los Estados deben ofrecer un acceso equitativo
a los cuidados paliativos, apoyos para garantizar
su atención integral, mediadas para evitar el aisla-
miento, para manejar apropiadamente los proble-
mas relacionados con el miedo a la muerte, con
el control del dolor para proteger el derecho a la
integridad personal, salud, igualdad ante la ley y
no discriminación por motivos de edad.
4. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-
CUIDADOR
A lo largo de la historia de la medicina siempre ha
existido la firme suposición ética de que el pro-
fesional de la salud está obligado a mantener en
secreto la información obtenida en la relación mé-
dico-paciente. Esta obligación se mantiene como
parte del código de ética de los médicos y las
enfermeras, y es necesario entender que la viola-
ción de la confidencialidad viola el derecho de las
personas adultas mayores a su privacidad y daña
la relación médico-paciente y puede traer daños
importantes al paciente.20
Sin embargo, existen notables excepciones a
esta regla:
„ El paciente puede renunciar libremente al de-
recho de confidencialidad y permitir que su
diagnóstico o información clínica se discuta y
comparta con otros.
„ Cuando es necesario compartir la información
clínica de una persona adulta mayor con otros
con el fin de proteger la vida de una tercera
persona inocente; por ejemplo, cuando una
persona que tiene un déficit visual grande in-
siste en continuar conduciendo su automóvil.
„ Cuando lo requieren las leyes de salud pública

19 De conformidad con la Observación General 6 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, los Estados de-
ben llevar a cabo controles periódicos con asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean prevenibles.
Ver la Observación General 6 en: http://www.idhc.org/esp/documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf
20 El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y la Convención Americana sobre derechos humanos protegen el derecho
de toda persona, incluidas las personas adultas mayores, a no ser objeto de injerencias arbitrarias o abusivas en su vida privada.
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos está disponible en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/
sb3ccpr.html y la Convención Americana está disponible en http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html

125
 concebidas para la protección de la comuni-
dad, como es el caso con enfermedades trans-
misibles o para la protección del mismo adulto
mayor en el caso de abuso y maltrato.
En relación con la atención al adulto mayor con
una enfermedad crónica, es frecuente que exista
el conflicto entre la obligación de mantener la con-
fidencialidad de la información recibida del pacien-
te y la necesidad e interés de los cuidadores de
estar informados sobre el diagnóstico y pronósti-
co del paciente. En estos casos es indispensable
que el adulto mayor autorice la comunicación con
familiares y cuidadores y que a estos se les dé
solo la información que es necesaria para la aten-
ción y el cuidado del paciente en el hogar.
Los médicos y las enfermeras deben cuidar mu-
cho no revelar información obtenida en el marco
de la relación médico-paciente, y vigilar que las
comunicaciones necesarias entre los miembros
del equipo de salud se hagan en un ambiente de
confidencialidad y eviten hacer comentarios sobre
los pacientes que puedan ser oídos por otros.
La veracidad es el hábito moral de decir la verdad
y no engañar a los otros, con o sin intención. La
veracidad es un valor central en la relación médi-
co-paciente. Sin embargo, dentro de un marco pa-
ternalista (cuando la opinión del médico es la más
importante), a veces se ha tendido a no decir la
verdad y a engañar al paciente con el propósito de
protegerlo de alguna información que pensamos
le pueda causar dolor o angustia. Por lo tanto,
dentro de un marco jurídico y ético que valoriza la
autonomía del paciente como elemento esencial
para el goce de los derechos humanos y como un
valor central de la relación médico paciente, nos
preguntamos si es justificable no decir la verdad o
engañar al paciente por su propio bien.
Se recomienda en todo momento que el médico
tenga una relación de veracidad con el paciente
adulto mayor, por requerirlo el marco regional e in-
ternacional de derechos humanos y la dignidad del
individuo. Además, la mayoría de los geriatras reco-
nocen que las personas adultas mayores y sus fa-
milias pueden recibir información sobre su diagnós-
tico y pronóstico, aunque esta traiga malas noticias.
El conocer la verdad de una enfermedad terminal
le permite al paciente y a su familia prepararse
para lo inevitable. Sin embargo, es importante to-
mar en cuenta los siguientes consejos:
21 Ver artículo 7 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, disponible en: http://www1.umn.edu/humanrts/
instree/spanish/sb3ccpr.html
126
„ Conozca a su paciente, algunas personas ma-
yores simplemente prefieren no saber toda la
información sobre su pronóstico. En este caso,
es importante que no se engañe al paciente,
aunque es permisible y recomendable que el
médico respete los deseos del adulto mayor.
Si no está seguro de los deseos del individuo,
simplemente pregúntele.
„ El deber de decir la verdad no requiere que
la verdad se diga de cualquier forma. Es fre-
cuente que el diagnóstico de una condición
compleja no tenga una confirmación absoluta
o presente un pronóstico claro. En estos casos
podría ser justificable el ocultar un diagnósti-
co inseguro hasta tener mejor confirmación, o
proponer una serie de escenarios que empie-
cen a preparar al paciente para una situación
que le podría ser difícil.
„ El deber de decir la verdad no requiere que el
médico le dé información al paciente que le po-
dría ocasionar daño. Por ejemplo, a un paciente
con síntomas depresivos no se le da informa-
ción que pudiera agravar estos síntomas hasta
que la persona no esté en condiciones de reci-
bir dicha información.
Consentimiento informado
El consentimiento informado en investigaciones,
fue creado debido al abuso que se efectuó a po-
blaciones vulnerables durante las investigaciones
científicas. Constituye una protección para los
seres humanos involucrados en proyectos de in-
vestigación, así como en procesos diagnósticos y
terapéuticos en unidades médicas asistenciales.
La parte clínica, originada en los Estados Unidos,
fue establecida por la corte como un mecanismo
de protección legal para los pacientes sometidos a
procedimientos y tratamientos médicos.
Con relación a la normativa internacional de dere-
chos humanos, el artículo 7 del Pacto Internacio-
nal de Derechos Civiles y Políticos establece que
para proteger el derecho a la integridad personal
de toda persona, incluida la persona adulta mayor,
nadie será sometido sin su libre consentimiento a
experimentos médicos o científicos. 21
Como menciona Diego Gracia en su libro Ética
y vida N° 2.Bioética Clínica 1998: “El derecho al
consentimiento informado obliga a informar al pa-
ciente de todo aquello que pueda ser relevante en
su proceso de toma de decisión. El problema está
en que no resulta fácil definir qué se entiende por
información relevante.”
Lo relevante para el médico/investigador, no siem-
pre es lo más importante para el paciente o par-
ticipante de una investigación, el consentimiento
informado escrito no debe orientarse a explicar
qué es lo mejor para el participante basándose en
el aporte científico y clínico que se le brinda.
La comunicación entre investigador-participante,
médico- paciente es fundamental, y no debe ba-
sarse únicamente en la lectura del consentimiento
informado y en la aclaración de dudas posterior
a la lectura; se debe ver como un proceso en la
toma de decisiones, en donde no existan limites
en relación a la información.
Para evitar que el consentimiento informado sea
visto como un simple trámite protocolario para po-
der llevar a cabo un procedimiento o tratamiento,
se debe aprobar el documento escrito por parte de
los comités de bioética, ver quién los está aplican-
do, cómo se están aplicando, y si se Ie da tiempo
suficiente al paciente para tomar la decisión, sin
presiones externas.
Características que debe tener un
consentimiento informado
Voluntario: derecho a escoger libremente si de-
sea o no el procedimiento diagnóstico o terapéu-
tico, en caso de un individuo incapaz de dar su
consentimiento informado, la autorización de un
representante legalmente calificado de acuerdo
con el ordenamiento jurídico aplicable.
Respeto a los principio bioéticos: autonomía,
beneficencia, justicia y no maleficencia.
Lenguaje: el investigador debe transmitir la infor-
mación, oralmente o por escrito, con paciencia
y sensibilidad, en un lenguaje que corresponda al
nivel de comprensión del individuo.
Comprensión: el médico debe asegurarse que
el paciente ha comprendido adecuadamente la
información, dar la oportunidad de hacer pregun-
tas, respondiéndolas en forma honesta, oportuna
y completa.
Directrices o voluntades anticipadas
El aumento en la expectativa de vida y los avances
en el ámbito de la medicina, hacen que este tema
esté presente en la sociedad actual.
Pacientes terminales, adultos mayores con en-
fermedades crónicas no oncológicas avanzadas
(Alzheimer, EPOC, insuficiencia cardiaca, hepa-
topatía crónica, insuficiencia renal crónica, etc.)
constituyen un reto para el personal de salud, el
paciente y su familia, principalmente cuando al fi -
nal de la vida la capacidad del enfermo para tomar
decisiones por sí mismo se ve limitada.
Debe existir: “un proceso de comunicación y de-
liberación dentro de la misma relación clínica que
permita fijar por anticipado las decisiones a tomar,
por si se presentan situaciones de deterioro cog-
nitivo o de urgencia”.
Las voluntades anticipadas son instrucciones u
orientaciones expresadas previamente por el pa-
ciente y dirigidas al médico, con respecto a los cui-
dados y tratamientos relativos a la salud, para que
se cumplan cuando no se esté en condiciones. El
paciente puede dejarlo establecido previamente, o
nombrar a un representante para que tome las de-
cisiones oportunas cuando llegue el momento. El
marco legal para su aceptación varía de acuerdo a
cada país, dentro de los requisitos que debe tener el
documento: posibilidad de modificar el documento
ya sea para ampliarlo, reafirmarlo o cambiarlo; debe
renovarse al menos cada 5 años; emitirse en pre-
sencia de testigos que no tengan relación familiar
ni patrimonial con el paciente; comunicárselo a su
médico de cabecera para que este lo incluya en su
historia clínica; presencia de un abogado para garan-
tizar el contenido legal del documento y para pedir
en caso necesario una evaluación de la capacidad
para la toma de decisiones del paciente.
5. FUTILIDAD
Aquello que aplicado a un paciente no le produce
beneficio sino un perjuicio. Término introducido
por el bioeticista y ex jesuita norteamericano Al-
bert R. Jhonsen, en el año 1980. Se puede definir
también como aquella actuación médica que care-
ce de utilidad para un particular paciente y que por
lo tanto puede ser omitida por el médico.
No es digno ni prudente seguir agrediendo al en-
fermo cuando las posibilidades de vida son nulas;
impedir morir a quien está muriendo es diferente
que ayudar a vivir a quien está viviendo, como lo
menciona el autor Antonio Marlasca.
La mayoría de las muertes actualmente no son
por evolución natural de la enfermedad, sino que
la mayoría mueren con intervención de los médi-
cos, lo que modifica y alarga ese proceso natural
de la enfermedad terminal (muerte intervenida).
Existe una diferencia real entre la omisión o la ter-
127
minación de tratamientos que no tienen ningún
valor terapéutico, y el actuar deliberadamente
para acelerar o producir la muerte digna de un pa-
ciente terminal.
En el caso de un paciente terminal, se permite
omitir cualquier intervención, por ejemplo: resu-
citación cardiopulmonar, cirugía, técnicas artifi -
ciales de alimentación y otros. Si el paciente es
competente, el factor clave es que el paciente se
mantenga informado y que sus valores y deseos
se consideren pertinentes. Si el paciente es in-
competente, su calidad de vida pasa a ser consi-
derada relevante. En resumen, cuando el paciente
se está muriendo, cualquier tratamiento se puede
omitir siempre y cuando se mantengan todos los
cuidados paliativos, incluyendo manejo del dolor,
para mantener el confort del paciente y garantizar
su derecho a la integridad personal (física, psíqui-
ca y moral) y a morir con dignidad.
La eutanasia se considera una acción deliberada
y precisa, cuyo objetivo es causar la muerte del
individuo o apresurar la muerte.

6. BIBLIOGRAFÍA
1. Beauchamp, Tom L. Childress, James F. Principios de ética biomedical. Masson 1999.
2. Elisari Basterra, Francisico Javier. 10 palabras clave ante el final de la vida. Editorial Verbo Divino, 2007.
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ONU Doc. A/810 p. 71 (1948).
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7. Organización de las Naciones Unidas. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Cultura-
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8. Organización de las Naciones Unidas. Convención Internacional sobre la Protección y Promoción de los
Derechos y la Dignidad de las Personas con Discapacidad. A. G. Res. A/61/611 (2006).
9. Organización de las Naciones Unidas. Los principios para la protección de los enfermos mentales y el
mejoramiento de la atención de la salud mental, A.G. res. 46/119,46 ONU GAOR Supp. (No.49) p.189, ONU
Doc. A/46/49 (1991).
10. Organización de las Naciones Unidas. Consejo de Derechos Humanos, 18º Periodo de Sesiones. Infor-
me del Relator de las Naciones Unidas sobre el derecho a la salud, A/HRC/18/37. Estudio temático sobre
el ejercicio del derecho a la salud de las personas mayores, 2011.
11. Organización de las Naciones Unidas. Observación General 14, El Derecho al Disfrute del más alto Nivel
Posible de Salud (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), Comi-
té de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
12. Organización de las Naciones Unidas. Observación General 6, Los Derechos Económicos, Sociales y
Culturales de las Personas Mayores, Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
13. Organización de los Estados Americanos. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hom-
bre, 199 OEA res. XXX. OEA/Ser.L.V/182 doc. 6 rev.1, p.17 (1992).
14. Organización de los Estados Americanos. Convención Americana sobre Derechos Humanos. OEA, Off.
Rec., OEA/Ser.L./V.II.23 doc. 21 rev. 6 (1979).
15. Organización de los Estados Americanos. Protocolo adicional a la convención americana en materia de
derechos económicos, sociales y culturales o protocolo de San Salvador. OEA, N°. 69. Documentos bási-
cos en materia de derechos humanos en el sistema interamericano, OEA/Ser.L.V/II.82 doc. 6 rev. 1, p. 67
(1992).
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mayores incluido el envejecimiento activo y saludable. CD49/8. OPS, Washington D.C., 10 de julio del 2009.
17. Organización Panamericana de la Salud. Conferencia Sanitaria Panamericana. Plan Estratégico 2008-
2012 modificado. CSP27.R4. OPS, Washington D.C., 5 de octubre del 2007.
18. Organización Panamericana de la Salud. Consejo Directivo. Documento conceptual, La salud y los dere-
chos humanos. CD50/12. OPS, Washington D.C., 31 de agosto del 2010.

128
129
130
Segunda parte
Guías para el cuidado y la salud de
los adultos mayores
Guía 1
Maltrato, abuso y negligencia

1. OBJETIVOS El maltrato está directamente relacionado con el

Comprender la importancia del maltrato contra el
adulto mayor desde una perspectiva epidemioló-
gica y de derechos humanos.
„ Reconocer los distintos tipos de abuso y mal-
trato.
„ Identificar los factores de riesgo asociados.
„ Describir el abordaje del problema como parte
de un equipo multidisciplinario.
„ Describir el papel del médico de atención pri-
maria en el abordaje inicial.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
estrés del cuidador y la falta de capacitación de
los sistemas de prestaciones sociales y sanitarias
para atender las necesidades de los pacientes y
sus familias.
El maltrato puede implicar violaciones graves a
los derechos humanos, tales como el derecho a
la vida, el derecho a la integridad personal, el de-
recho a la salud y el derecho a vivir una vida libre
de violencia.22
En el cuadro 1 se describen los distintos tipos de
maltrato que existen.
El maltrato más prevalente es la negligencia inten-
cionada, seguida del abuso psicológico, el abuso
económico y el abuso físico.

Se define el maltrato al adulto mayor como un Formas de presentación

acto único o reiterado, o la omisión de este, que
causa daño o aflicción a una persona mayor y que
se produce en el seno de cualquier relación donde
exista una expectativa de confianza.
En estudios poblacionales se ha detectado una
prevalencia del maltrato de 6%, que aumenta en
las poblaciones vulnerables en las que una cuarta
parte de los adultos mayores, y un tercio de los
cuidadores, están implicados. Se calcula que se
detecta uno de cada catorce casos de maltrato.
El maltrato a los adultos mayores es una mani-
festación de violencia familiar. En el caso de los
adultos que viven en su domicilio, la mayoría de
las veces se encuentra involucrado el cónyuge o
algún hijo que está a cargo de su cuidado.
El maltrato al adulto mayor puede presentarse en
las cuatro formas ya mencionadas y manifestarse
de diferentes maneras (cuadro 2).
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la presentación del
maltrato pueden estar relacionados con el indivi-
duo, la familia y los cuidadores –entre otros– y son
diferentes entre los adultos mayores que viven en
su domicilio y aquellos institucionalizados.

22. El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y La Convención Americana sobre Derechos Humanos protegen el de-
recho a la vida y el derecho a la integridad personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales y el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen
el derecho a la salud y el derecho a beneficiarse de los progresos científicos y tecnológicos. Estos instrumentos están disponi-
bles en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos);
http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html (Convención Americana sobre Derechos Humanos).

132

CUADRO 1. Tipos de maltrato
Abuso físico: daño, lesión o coerción física (por
ejemplo, impedir el movimiento libre de una perso-
na). Dentro de esta categoría se incluye el abuso
sexual (cualquier tipo de actividad sexual no con-
sentida o cuando la persona no es capaz de dar su
consentimiento). Este afecta en forma negativa el
derecho de toda persona adulta mayor a su integri-
dad física. 23
Abuso psicológico: daño psicológico como es-
trés o ansiedad, o agredir la dignidad de una persona
con insultos. Este afecta en forma negativa el dere-
cho de toda persona adulta mayor a su integridad
psíquica. 24
Abuso económico: explotación de los bienes
de la persona, fraude o estafa a un adulto mayor,
engaño o robo de su dinero o sus propiedades. Este
tipo de abuso también se denomina patrimonial o fi -
nanciero.
Negligencia o abandono: implica el descuido o
la omisión de la realización de determinadas accio-
nes, como dejar desamparada a una persona que de-
pende de uno o por la cual se tiene alguna obligación
legal o moral. La negligencia o el abandono pueden
ser o no intencionados.
• Negligencia intencionada: cuando el cuidador,
por prejuicio o descuido, deja de proveer a la
persona adulta los cuidados apropiados para su
situación.
• Negligencia no intencionada: cuando el cuidador
no provee los cuidados necesarios por ignoran-
cia o porque es incapaz de realizarlos.
Factores de riesgo relacionados con el individuo:
„ Déficit funcional.
„ Edad avanzada.
„ Incontinencia urinaria.
„ Deterioro cognitivo, trastornos de conducta.
„ Antecedente personal de abuso.
„ Antecedente de alcoholismo y abuso de drogas.
„ Aislamiento social.
„ Bajo nivel educativo.
Factores de riesgo relacionados con la familia y
los cuidadores:
„ Estrés del cuidador.
„ Nivel de dependencia del adulto mayor.
„ Antecedente de violencia en la familia.
„ Dificultades personales y financieras del cui-
dador.
„ Alcoholismo u otras adicciones.
23. Id.
24. De conformidad con la Observación General 6 del Comi-
té de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, los
Estados deben llevar a cabo controles periódicos con
asistencia a los enfermos terminales evitando los dolo-
res que sean prevenibles. Ver la Observación General 6
en: http://www.idhc.org/esp/documents/Agua/Observa-
cionGeneral_N_6.pdf
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y La
Convención Americana sobre Derechos Humanos prote-
gen el derecho a la vida y el derecho a la integridad perso-
nal. Por su parte el Pacto Internacional de Derechos Eco-
nómicos, Sociales y Culturales y el Protocolo Adicional a
la Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pro-
tocolo de San Salvador) protegen el derecho a la salud
y el derecho a beneficiarse de los progresos científi cos
y tecnológicos. Estos instrumentos están disponibles
en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/
sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles
y Políticos); http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/
szoas3con.html (Convención Americana sobre Derechos
Humanos).
133
CUADRO 2. Formas de presentación del abuso „ Antecedentes de trastornos psicopatológicos
en el cuidador.
Abuso físico „ Sentimiento de culpa.
„ Falta de información y de recursos para la
Empujones atención adecuada de una persona con dis-
Golpes capacidad.
Forzar a comer o tomar algo „ Falta de información sobre los derechos huma-
Colocar al paciente en una posición incorrecta nos y las libertades fundamentales de las per-
Amarrar o sujetar al individuo sonas adultas mayores.
Pellizcos „ Aislamiento social del cuidador.
Institucionalización forzada
„ Falta de apoyo o de tiempo de esparcimiento
Quemaduras
para el cuidador responsable de una persona
Heridas
discapacitada durante 24 horas, los siete días
Fracturas
Tirones de cabello de la semana.
Sacudidas
Tirarle agua o comida encima Factores de riesgo en adultos mayores que habi-
Abuso sexual tan en instituciones u hogares comunitarios:
„ La institución impide u obstaculiza las visitas o
los contactos del adulto mayor con la comunidad.
Abuso psicológico o emocional „ La institución no está en un registro oficial o
carece de la acreditación apropiada, o no tiene
Amenazas de abandono monitoreo o supervisión pública de los servi-
Acusaciones o amenaza de acusaciones
cios, incluyendo el monitoreo de los derechos
Acoso
humanos.
Intimidación gestual o verbal
„ Contrata cuidadores sin capacitación para la
Infantilización
Limitación de los derechos humanos a: atención de adultos frágiles y discapacitados.
- privacidad „ Mantiene una razón menor a la necesaria de
- decisión cuidadores por número de personas discapaci-
- información médica tadas y con demencia para atender las necesi-
- voto dades básicas de esta población.
- recibir correspondencia „ No ofrece privacidad a los residentes y estos se
- comunicación encuentran en condiciones de hacinamiento.
„ No hay evidencia de participación de la comuni-
dad en actividades del hogar o de la institución.
Abuso financiero „ La estructura física de la institución no está
Utilización de los recursos del adulto mayor para be- adaptada para el acceso y la movilidad de per-
neficio del cuidador sonas con discapacidades.
Chantaje financiero „ Falta de información al interior del personal de
Apropiación de propiedades la institución sobre las obligaciones constitu-
Coerción para firmas de documentos legales, como cionales, regionales y universales de derechos
testamento, propiedad, etc. humanos establecidas por las convenciones y
estándares de derechos humanos.
Negligencia o abandono
Diagnóstico del problema
Descuidar la hidratación
Descuidar la nutrición Las evidencias para el diagnóstico del maltrato en
Úlceras por presión sin atender los adultos mayores frágiles o dependientes pue-
Descuidar la higiene personal den manifestarse de múltiples formas, por lo que
No atender lesiones abiertas se recomienda mantener un alto nivel de sospe-
Mantener descuidado el ambiente cha en el contexto de la atención primaria.
Abandonar a la persona en la cama, en la calle o en El uso de cuestionarios para el rastreo ha demos-
algún servicio público trado ser poco efectivo para reducir la morbilidad
o la mortalidad causadas por este problema, y

134
además podría promover la institucionalización,
que la mayoría de los adultos mayores considera
como otra forma de maltrato y que puede llegar a
restringir el derecho a la libertad personal.
Pautas para entrevistar al adulto mayor ante la
sospecha de maltrato:
„ Entrevistar al paciente solo y en presencia del
cuidador.
„ Analizar la relación y los cambios de actitud del
adulto en presencia del cuidador.
„ Garantizar el derecho a la confidencialidad y a
la privacidad. 25
„ Hablar con lenguaje claro y sencillo.
„ Preguntar por factores de riesgo.
„ Realizar un examen físico completo.
La Asociación Médica Americana (AMA o Ameri-
can Medical Association) recomienda realizar las
siguientes cinco preguntas:
1. ¿Alguien le ha hecho daño en su casa?
2. ¿Tiene miedo de alguna persona que vive con
usted?
3. ¿Le han amenazado?
4. ¿Le han obligado a firmar documentos que no
entiende?
5. ¿Alguien le ha puesto dificultades para que
pueda valerse por sí mismo?
En el cuadro 3 se presentan los indicadores más
frecuentes de abuso o negligencia, y en la figura
1 se muestra el algoritmo para el diagnóstico.

CUADRO 3. Indicadores de un posible abuso o de una negligencia

Tipo Interrogatorio Examen físico

En general, evidencia de lesiones múltiples

Descripción cambiante de hechos
improbables o conflictivos con relación a la Fracturas sin causa determinada.
lesión.
Abuso físico
Retraso en solicitar asistencia médica.
Visitas reiteradas a servicios de
emergencias por distintos motivos.
Admisiones o consultas recurrentes
Por medicación asociadas a complicaciones por errores en
la administración de la medicación.
Historia de conflictos entre la persona
Abuso psicológico
mayor y los familiares o cuidadores.
Episodios recurrentes de enfermedades
similares a pesar de una adecuada
Negligencia
educación y apoyo. Problemas médicos no
atendidos.
Fuente: Traducido y adaptado de: Practical ambulatory geriatrics, 2da. Ed., Yoshikawa TT, Cobbs EL, Brummel-Smith K.
1998.P.134, Cap.Elder mistreatment: abuse and neglect.
en distintos grados de resolución.
Deshidratación o desnutrición.
Evidencia de lesiones no atendidas.
Marcas de haber estado amarrado, atado o
de haber sido golpeado.
Enfermedades de transmisión sexual
en personas incapaces de consentir la
relación.
Signos de intoxicación por exceso o por
ausencia de efecto terapéutico debido a
subdosificación.
Modificaciones en la narración de los
hechos cuando el cuidador y el paciente se
entrevistan por separado.
Comunicación por parte del cuidador que
desvaloriza e infantiliza al adulto mayor.
Al adulto mayor le cuesta comunicarse en
presencia del cuidador. Puede presentar
actitud de miedo o pasividad.
El cuidador puede negarse a que el adulto
mayor sea examinado e interrogado a solas.
Higiene inadecuada, desnutrición,
hipotermia, úlceras por presión no
atendidas, niveles subterapéuticos de
medicamentos.

25 El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y la Convención Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho
de toda persona, incluidas las personas adultas mayores, a no ser objeto de injerencias arbitrarias o abusivas en su vida privada.
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos está disponible en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3c-
cpr.html y la Convención Americana está disponible en http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html.

135
FIGURA 1. Propuesta para el abordaje diagnóstico

¿Abuso o negligencia?

Con frecuencia se puede sospechar en presencia de:

• Reporte de conflicto entre el cuidador y el adulto mayor
• Presencia de lesiones inexplicadas
• Miedo o angustia del adulto mayor para contestar preguntas ante el cuidador
• Deshidratación o desnutrición grave

Si No

Examen físico minucioso, laboratorio y, si es Evaluar otras formas de abuso y negligencia

posible, radiografías

Si No

Reportar la sospecha en la
• Interrogatorio en privado (ver apartado de
historia clínica y mantenerse
intervenciones).
alerta en las visitas
• Cuidar las implicaciones legales
subsecuentes
• Dar aviso al sistema de protección al adulto
mayor (en los países que esté disponible) o a
la autoridad competente

Fuente: Traducido del American Medical Association: Diagnostic and Treatment Guidelines on Elder Abuse and
Neglect, Chicago 1992, AMA, p.13.

4. BASES PARA EL MANEJO

El abordaje del problema de abuso se describe en el siguiente gráfico.

136
FIGURA 2. Plan de acción ante la sospecha de abuso o neglicencia

Consulta

Sospecha de abuso No sospecha

Reportar al servicio de protección al adulto

(en los países en que esté disponible)

Existe peligro Asesorar en forma

No No
inmediato privada

Si
-Discutir aspectos
de seguridad
-Llevar un programa
Si de asesoría total
-Crear un plan de seguridad analizando
la posibilidad de hospitalización o
institucionalización si la familia no puede
asegurar su atención
-Orden de protección por parte de la corte.

Asesoría acerca de:

-Estado de salud y funcionalidad
-Seguridad
-Recursos sociales y financieros
-Frecuencia, gravedad e intentos
-Estado cognitivo
-Estado emocional

-Motivos para creer que ha habido abuso o

negligencia
-Planear intervenciones considerando la autonomía No se encontró abuso o
del paciente negligencia

Fuente: Traducido del American Medical Association: Diagnostic and Treatment Guidelines on Elder Abuse and
Neglect, Chicago 1992, AMA, p.13.

137
PLAN DE INTERVENCIÓN
Ante la presencia de maltrato la intervención de-
penderá inicialmente de la aceptación del adulto
mayor y de su capacidad para decidir. El grado de
la intervención dependerá, definitivamente, de los
sistemas de protección del adulto mayor disponi-
bles en cada país y localidad.
El papel fundamental del primer nivel de atención
es la detección del problema y la activación del
sistema de protección o, en su defecto, involucrar
a todas las autoridades cuya función es la protec-
ción del adulto mayor, incluyendo las Defensorías
o Procuradurías de Derechos Humanos.
En la figura 3 se describe una forma de desarro-
llar un programa general de intervenciones ante la
sospecha de maltrato.

FIGURA 3. Esquema de intervención en casos de maltrato

Intervención

En coordinación con los servicios de protección al adulto mayor disponibles en su país

El paciente acepta los servicios El paciente no desea los servicios o no se encuentra

voluntarios en capacidad de decidir

Paciente con
• Educación al paciente acerca de la incidencia del Paciente sin capacidad
capacidad
abuso o la negligenciay su tendencia a aumentar en
frecuencia y en gravedad con el tiempo.
• Implementar un plan de seguridad (por ejemplo:
llevarlo a un lugar seguro, orden de protección Discutir con los • Educación al
por parte de la corte, admisión hospitalaria o en servicios de protección: paciente acerca de la
albergue seguro). • Asistencia para el incidencia del abuso
• Proveer asistencia que alivie las causas del abuso manejo financiero. o la negligencia
o la negligencia (por ejemplo: referir al cuidador • Necesidad de guardián. y la tendencia de
a un sitio para rehabilitación de alcohólicos o • Procedimientos a su aumento en
drogadictos, educar sobre los cuidados necesarios especiales en la corte frecuencia y en
en casa o proporcionar datos sobre cuidadores o (ejemplo: órdenes de severidad con el
centros de día, sobretodo en caso de colapso del protección). tiempo.
cuidador). • Proveer números
• Referir al paciente o a los miembros de la familia de emergencia y los
a servicios apropiados (por ejemplo: trabajo social, centros de referencia
servicios de consejo familiar, asistencia legal y de apropiados.
apoyo. • Realizar y revisar un
plan de seguridad.
• Realizar un plan de
seguimiento.

5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR „ Siempre que se evalúa a personas mayores en

„ El maltrato (abuso o negligencia) suele ser sub-
diagnosticado en los adultos mayores, se aso-
cia con el aumento de la morbilidad y la mortali-
dad, y para su identificación se debe mantener
un alto índice de sospecha.
el nivel de atención primaria se debe interrogar
directamente acerca de este problema.
„ Los abusos psicológico y financiero, junto con
la negligencia y el abandono, son las formas
más frecuentes de maltrato en los adultos
mayores.

138
„ El personal de salud en el primer nivel de
atención tiene la responsabilidad de detectar
y activar el sistema de protección al adulto
mayor o llamar a las autoridades pertinentes:
asistente social, intervención judicial, policía
y 911, entre otros. Se debe tener en cuenta
la capacidad de decisión y la voluntad del pa-
ciente; su seguridad a corto y largo plazo; su
relación con el cuidador y con su entorno; y
los problemas que este pudiera tener, para
establecer estrategias basadas en un trabajo
multidisciplinario.
„ El reconocimiento de los factores que favore-
cen el maltrato permite detectar a los adultos
mayores en riesgo y establecer estrategias de
prevención.
„ En el domicilio, el abusador suele ser una per-
sona del entorno del paciente, en la mayoría de
los casos el cónyuge o un hijo.
„ El adulto mayor debe ser interrogado solo y jun-
to con su cuidador.
„ El maltrato está relacionado con el grado de
dependencia, el deterioro cognitivo y el estrés
del cuidador, entre otros. Formar estrategias
para prevenir y aliviar dicho estrés es de vital
importancia, entre ellas establecer redes so-
ciales comunitarias y garantizar periodos de
descanso para el cuidador o grupos de apoyo.

6. BIBLIOGRAFÍA
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14. Organización de las Naciones Unidas. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos. A.G. Res. 2200, 21, ONU
GAOR (Sup. No.16) 52, ONU Doc. A/6316 (1966).
15. Organización de las Naciones Unidas. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. A.G. 21
GAOR (Sup. No. 16) 49, ONU Doc. A/6316 (1966).
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21. Yoshikawa, TT, Cobbs EL, Brummel-Smith K. Elder mistreatment: Abuse and neglect en Practical Ambulatory Geria-
trics, 2da. ed. 1998, p.134.
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Violence Prevention, World Health Organization, Ginebra, 2004.
23. World Health Organization. Missing voices: Views of older persons on elder abuse, WHO/NMH/VIP/02.1 (Orig: En-
glish) 2002. www.who.int/hpr/ageing/elderabuse.htm.

139
Guía 2
Trastornos de la memoria
1. OBJETIVOS
„ Definir el síndrome demencial y los principios
básicos de su diagnóstico diferencial.
„ Iniciar un programa adecuado de diagnóstico
y tratamiento de los trastornos de la memoria
antes de la derivación para el diagnóstico di-
ferencial.
„ Comprender el papel de la familia y del cuida-
dor en la presentación del cuadro clínico y su
manejo.
„ Describir cómo las acciones de los profesiona-
les y del cuidador primario pueden mejorar las
manifestaciones del cuadro clínico de demen-
cia y sus implicaciones en relación al ejercicio
de la capacidad legal de las personas adultas
mayores.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La memoria es la capacidad para retener y hacer
uso posterior de una experiencia, condición nece-
saria para desarrollar una vida independiente y pro-
ductiva, y para ejercer todos los derechos huma-
nos y libertades fundamentales. Al envejecer, la
mayoría de las personas se quejan de experimen-
tar una mayor frecuencia de olvidos cotidianos.
El trastorno de la memoria relacionado con la
edad es muy frecuente y por lo general semani-
fiesta como un enlentecimiento en el proceso de
la información. Sin embargo, los problemas de la
memoria con significación patológica son menos
frecuentes.
Datos epidemiológicos
La demencia es una serie de trastornos que pro-
ducen una declinación significativa en dos o más
140
áreas del funcionamiento cognoscitivo, y una de
estas áreas afectadas debe ser lo suficientemen-
te importante como para causar una declinación
funcional.
La demencia es una enfermedad que general-
mente comienza a una edad tardía de la vida.
La enfermedad de Alzheimer es el tipo más fre-
cuente (aproximadamente dos tercios de todos
los casos), y afecta de 6 a 8% de las personas
mayores de 65 años. La prevalencia se duplica
cada cinco años luego de los 60 años, por lo que
se estima que es de 30% o más en los mayores
de 85 años. La demencia vascular es el segundo
tipo más frecuente, con un 15 a 25% de los ca-
sos, aproximadamente. En estos últimos años,
la demencia mixta (Alzheimer y demencia vas-
cular) ha adquirido cada vez más relevancia, con
una prevalencia cercana a 25%. Otros tipos de
demencia con menor prevalencia son la asocia-
da con los cuerpos de Lewy (15%) y la demen-
cia frontotemporal, que comienza a edades más
tempranas que el resto. Las enfermedades de-
generativas como las de Huntington, Parkinson,
las causas metabólicas y el alcoholismo, también
se suman como causas del síndrome demencial.
La demencia es una de las afecciones que más
impacto produce en la sociedad. Su costo de aten-
ción es oneroso, tanto para la familia como para
el sistema de salud, y el efecto emocional es in-
menso tanto para la familia como para el paciente.
Casi la mitad de los cuidadores de pacientes con
demencia experimentan problemas psicológicos,
particularmente depresión.
Formas de presentación
La queja cognitiva pude ser subjetiva, cuando el
mismo paciente comenta su problema de memo-
ria; u objetiva, cuando el familiar o el médico de-
tecta el déficit y adquiere más relevancia debido a
las mayores posibilidades de presentar o evolucio-
nar a un síndrome demencial.
En los últimos años se ha dado cada vez más im-
portancia a la realización de una evaluación cog-
noscitiva, cuando el paciente comienza con tras-
tornos del comportamiento que pueden ser la
manifestación de un deterioro cognitivo incipiente.
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Causas principales
La causa más frecuente de demencia es la enfer-
medad de Alzheimer, un trastorno de tipo dege-
nerativo para el cual no existe tratamiento espe-
cífico. Otras causas frecuentes son los procesos
de origen vascular y la enfermedad por cuerpos de
Lewy.
Existen muchas causas de demencia, y aunque
algunas no son muy frecuentes, no por ello son
menos importantes (cuadro 1). El hematoma sub-
dural, los déficits vitamínicos, el hipotiroidismo, la
hidrocefalia normotensa y otras causas son trata-
bles, e incluso curables, cuando se identifican pre-
cozmente. En la evaluación de todo paciente con
demencia se debe hacer una detección exhaustiva
de estas causas.
El adulto mayor con un posible trastorno de la me-
moria debe ser sometido a un estudio clínico, con
una evaluación neurológica que incluya el examen
de las funciones cognoscitivas, así como una valo-
ración neuropsicológica.
El interrogatorio a un informante confiable y la eva-
luación clínica realizada en el consultorio son las
herramientas diagnósticas más importantes. En el
interrogatorio se determina la situación actual del
paciente, sus antecedentes médicos, la medica-
ción que recibe, se cuantifica la ingesta de alcohol
y se pregunta por su red social y las características
de su vivienda.
Todo cambio se determina mejor comparando su
situación actual con la pasada, ya que la declina-
ción funcional y el déficit cognoscitivo múltiple
son la confirmación del diagnóstico de demencia.
La evaluación neuropsicológica puede consistir en
el Mini Examen del Estado Mental de Folstein (ver
módulo 4), que puede ser realizado por cualquier
médico e incluso por personal paramédico. Si se
requiere de un examen más detallado, puede ser
necesaria la cooperación de un neuropsicólogo,
así como la realización de pruebas más complejas.
CUADRO 1. Tipos de demencia
Demencia degenerativa primaria
• Enfermedad de Alzheimer
• Enfermedad de Pick
• Síndromes de demencia del lóbulo frontal
• Demencia mixta, con un componente de
Alzheimer
Demencia vascular
• Demencia por infartos múltiples
Demencia asociada a los cuerpos de Lewy
• Enfermedad de Parkinson
• Enfermedad por cuerpos de Lewy difusa
Demencias reversibles o parcialmente reversibles
• Hipotiroidismo
• Depresión
• Déficit de vitamina B12
Demencia debida a sustancias tóxicas
• Demencia asociada con el alcoholismo
Otros
• Hidrocefalia normotensa
• Hematoma subdural
• Tumor cerebral
141
Para que una información sea registrada y evocada
de forma adecuada, es decir, para que funcione la
memoria, es necesario que otras funciones neu-
ropsicológicas estén intactas. Así, las fallas en la
atención, el lenguaje, la comunicación y las mo-
tivaciones pueden dificultar el funcionamiento de
la memoria sin que esta función en sí misma esté
afectada (cuadro 2).
La evaluación clínica debe:
„ Precisar si existen otras alteraciones cogniti-
vas además del trastorno de la memoria, como
apraxias, agnosias, trastornos del lenguaje y
signos de disfunción frontal, lo que sugiere una
afectación difusa de la corteza cerebral y con-
duce al primer criterio para el diagnóstico del
síndrome demencial.
„ Para completar el diagnóstico, es necesario de-
limitar si el trastorno de la memoria interfiere
con las actividades sociales, laborales, voca-
cionales o cotidianas, es decir, si afecta la ca-
pacidad funcional. Para esto, pueden aplicarse
escalas de evaluación funcional que permitan
tener una idea más precisa (ver módulo 4).
El diagnóstico del síndrome demencial tiene difi -
cultades que deben ser tomadas en cuenta. Exis-
ten sujetos en quienes el trastorno de la memoria
es muy ligero, ya que:
CUADRO 2. Trastornos que pueden interferir en el
funcionamiento de la memoria
• Depresión
• Trastornos de la atención
• Afasia
• Defectos sensoriales (visuales, auditivos)
„ Puede que se trate de los estadios iniciales de
una demencia.
„ Puede ser un trastorno de la memoria relacio-
nado con la edad.
„ En algunos casos, el trastorno se limita a la me-
moria y entonces, se debe considerar que el
paciente presenta un síndrome amnésico.
„ Una reevaluación en seis meses permitirá, en
la mayoría de estos casos, constatar la progre-
sión del trastorno, aunque a veces se requiere
de un tiempo de observación mayor para ase-
gurar el diagnóstico.
„ En los casos de trastorno de la memoria re-
lacionados con la edad, este no progresa de
manera significativa y no interfiere con la capa-
cidad funcional del adulto mayor.
Algunos trastornos pueden simular la presencia
de un síndrome demencial; aunque los pacientes
con este síndrome pueden sufrir un Estado Con-
fusional Agudo, hay que tener en cuenta que el

FIGURA1. Algoritmo diagnóstico para los trastornos de la memoria

Posible transtorno de la memoria

Examen clínico
Evaluación neuropsicológico

Sí Se corrobora el transtorno No

Interfiere con su capacidad funcional Re-evaluación en 1 mes

Sí No 6 meses

Afectadas otras funciones Deterioro funcional

Sí No

Demencia Síndrome amnésico Trastorno de la memoria relacionado con la edad

142
diagnóstico de demencia no se puede realizar du-
rante este cuadro. Con frecuencia, los pacientes
mayores pueden presentar trastornos cognitivos
asociados a la confusión mental y una vez que
esta se resuelve, desaparecen (para las diferen-
cias entre ambos síndromes, ver guía de delirium).
Es posible que los cuadros depresivos puedan dar
la impresión diagnóstica de un síndrome demen-
cial. En ocasiones, la diferenciación es muy difícil,
además de que es muy frecuente que ambos cua-
dros coexistan. Ante la duda diagnóstica, se reco-
mienda el tratamiento intensivo de la depresión y
una reevaluación posterior.
„ Algunas condiciones biológicas (trastornos
de los sentidos) o sociales (analfabetismo o
subescolaridad) pueden ofrecer también difi -
cultades al momento del diagnóstico.
Diagnóstico de la queja cognitiva
Una vez identificado el síndrome se debe buscar
el diagnóstico etiológico de forma que se garan-
tice en este proceso el mayor costo-beneficio
posible.
El diagnóstico del trastorno de la memoria y del
síndrome demencial se basa en el examen clí-
nico, sin embargo, para identificar la causa, son
esenciales los estudios complementarios de la-
boratorio. La ejecución de tales estudios necesi-
ta de la referencia al siguiente nivel de atención.
Aunque el diagnóstico de la enfermedad de Al-
zheimer se basa en gran medida en la exclusión
de otras causas de demencia, los indicios que se
ofrecen a continuación pueden ser de utilidad:
„ Instalación insidiosa y curso progresivo con
una evolución entre siete y doce meses.
„ Patrón clínico caracterizado por declinación
progresiva de la memoria reciente y afecta-
ción posterior de otras áreas cognitivas, como
lenguaje, praxia, percepción visual-espacial y
juicio.
„ Estudios de imagen cerebral con atrofia corti-
cal más acentuada en el hipocampo y sin al-
teraciones importantes de la sustancia blanca.
„ Ausencia de otras causas identificables de de-
mencia.
El principal diagnóstico diferencial de la enferme-
dad de Alzheimer son las demencias de origen
vascular, que pueden tener un comportamiento
clínico muy heterogéneo, ya que se relacionan
con diversos mecanismos fisiopatológicos.
El origen de las demencias puede ser abrupto y
la evolución a saltos, como en la mayoría de las
enfermedades cerebrovasculares. Sin embargo,
también puede aparecer de forma insidiosa y te-
ner un curso progresivo similar al de la enferme-
dad de Alzheimer. El examen neurológico puede
poner en evidencia signos neurológicos focales,
pero en algunos casos con demencia vascular, es-
tos pueden no estar presentes.
Con frecuencia, los pacientes con estos trastor-
nos tienen factores de riesgo vascular como hi-
pertensión, diabetes, hiperlipidemia, enfermeda-
des cardiovasculares y cerebrovasculares previas,
entre otros. Los estudios de neuroimagen suelen
demostrar infartos múltiples o infartos únicos con
una ubicación estratégica, así como cambios en la
sustancia blanca subcortical.
En esencia, el diagnóstico de demencia vascular
debe basarse en los siguientes postulados:
a) Presencia de demencia
b) Presencia de enfermedad cerebrovascular
c) a) y b) deben estar relacionados
La enfermedad por cuerpos de Lewy difusa es
una causa frecuente de demencia, y su diagnósti-
co se basa en los siguientes elementos:
„ Deterioro cognitivo similar al de la enfermedad
de Alzheimer.
„ Síntomas psiquiátricos, especialmente aluci-
naciones e interpretaciones delirantes de la
realidad.
„ Curso fluctuante del deterioro cognitivo y de
los síntomas psiquiátricos.
„ Susceptibilidad para desarrollar un síndrome
neuroléptico maligno con el uso de antagonis-
tas dopaminérgicos.
„ Signos extrapiramidales (parkinsonismo) y de-
terioro precoz de la marcha.
„ No mejoría del parkinsonismo con la levodopa.
Pruebas complementarias en la
demencia
„ Hemograma.
„ Glucosa sérica, nitrógeno ureico, creatinina
sérica.
„ Examen general de orina.
„ Electrolitos séricos.
„ Serología (lúes, sida). No se recomiendan como
rutina, pero se justifican si el cuadro clínico es
sugestivo o la presentación del síndrome demen-
cial es atípico.
143
„ Radiografía de tórax.
„ Electrocardiograma.
„ Determinación de B12 y folato.
„ Determinación de hormonas tiroideas.
Indicaciones para la realización de estudios de
neuroimagen (tomografía axial computarizada
[TAC] o resonancia magnética nuclear:
„ Sujeto menor de 60 años.
„ Tratamiento anticoagulante.
„ Trauma cráneo-encefálico reciente.
„ Antecedente de cáncer.
„ Síntomas o signos neurológicos focales.
„ Deterioro cognitivo acelerado.
„ Triada de Adams (demencia-incontinencia-tras-
tornos de la marcha).
„ Marcha atáxica.
Tratamiento del trastorno cognitivo
El déficit colinérgico parece ser el trastorno neu-
roquímico más relacionado con la afectación de
la memoria, especialmente en la enfermedad de
Alzheimer. Esto ha conducido al empleo de ago-
nistas colinérgicos, entre los que se destacan
donepezilo, rivastigmina y galantamina, que incre-
mentan la disponibilidad de la acetilcolina al inhibir
su degradación por la acetilcolinestarasa.
Dosis de inhibidores de la colinesterasa para el tra-
tamiento de la enfermedad de Alzheimer:
Donepezilo: 5-10 mg día
Rivastigmina: 6-12 mg día
Galantamina: 8-24 mg día
Antagonistas parciales del glutamato:
Memantina: 10-20 mg día

Tratamiento de las alteraciones

4. BASES PARA EL MANEJO conductuales
Intervenciones específicas
La depresión debe tratarse con antidepresivos
Cuando la causa del trastorno cognoscitivo tiene que no tengan efecto anticolinérgico, por tanto, se
un tratamiento específico, este se debe comen- debe evitar el empleo de tricíclicos y usar preferi-
zar lo antes posible, ya que cuando la curación es blemente bloqueadores selectivos de la recapta-
tardía, el paciente queda con un deterioro neuro- ción de serotonina como sertralina, citalopram o
lógico permanente. Lamentablemente, un grupo escitalopram.
importante de enfermedades, como la enferme- Para el tratamiento de la agitación psicomotora y
dad de Alzheimer y la enfermedad por cuerpos de los trastornos del sueño, ver guía de delirium.
de Lewy difusa, carecen hasta el momento de
tratamiento específico (cuadro 3).
Rehabilitación
CUADRO 3. Tratamiento de la causa del trastorno Los pacientes con trastornos ligeros o mode-
cognitivo rados de la memoria se pueden beneficiar con
programas diseñados para establecer rutinas
Causa Tratamiento compensatorias que le permitan superar sus
Antiagregantes, trastornos en la vida cotidiana. Este entrenamien-
Vascular to cognitivo y de rehabilitación de la memoria se
anticoagulantes
basa en la identificación de los déficits funcio-
Control de factores de riesgo nales específicos y la intervención mediante di-
Hidrocefalia normotensa Derivación de LCR versas estrategias, como por ejemplo, el empleo
de un “libro de memoria”, que es una colección
Hematoma subdural Evacuación quirúrgica de oraciones simples y dibujos que dan pistas a
la persona, con nombres y otros hechos que le
Alcoholismo Supresión facilitan la conversación. La estimulación social,
Encefalopatías los ejercicios y los programas para mantener o
Corrección del trastorno reforzar hábitos de alimentación e higiene tam-
metabólicas
Encefalopatías por bién son importantes.
Supresión de las drogas El proveedor primario de salud está particular-
drogas
mente bien capacitado para reconocer los indi-
Antimicrobiano cios precoces de deterioro cognoscitivo en pa-
Infecciones del SNC
específico cientes de edad (cuadro 4). Una vez concluido

144
CUADRO 4. El rol del proveedor primario de salud en disciplinario –que incluye a la familia– en el proce-
el cuidado del enfermo con demencia so diagnóstico y de tratamiento.

En etapas tempranas En etapas avanzadas Prevención

Conducir al cuidador „ La detección precoz del trastorno cognitivo es
Discutir el diagnóstico primario a estimular importante, ya que si la causa es tratable, se
con el paciente y con sus las capacidades puede detener la progresión y evitar que el pa-
cuidadores. remanentes de la ciente quede con una incapacidad importante.
persona. „ La prevención secundaria se basa en el diag-
nóstico precoz; un adulto mayor que se sos-
Eliminar cualquier medicación Supervisar y pecha tiene un trastorno cognitivo, debe ser
que pueda interferir con la tratar los síntomas examinado cuidadosamente por un profesio-
cognición. neuropsiquiátricos. nal capacitado.
„ De acuerdo con la causa del deterioro de la
Proponer opciones memoria se pueden establecer algunas pau-
Informar al paciente acerca
de apoyo para el tas generales de prevención primaria. Así,
de las implicaciones legales
cuidador (centros de el control de los factores de riesgo vascular
de la afección.
día, grupos de apoyo). puede evitar el desarrollo de una demencia
de este tipo; el buen manejo de los fármacos
Evaluar la capacidad del previene un trastorno de memoria relacionado
Evaluar la salud
paciente para conducir y con ellos, y la precaución en relación con los
y el bienestar del
asumir o mantener otras traumatismos craneales es importante para
cuidador primario.
responsabilidades aún evitar un hematoma subdural.
vigentes. „ Se ha señalado que un nivel educativo elevado
y una actividad intelectual intensa se relacio-
Planear y preparar nan con una menor frecuencia de demencia.
Referir al paciente y sus
cuidadosamente Aunque esto no está claramente demostrado,
cuidadores a la Asociación de
la decisión de estimular que los adultos mayores manten-
Alzheimer local.
institucionalizar.
gan su mente activa pudiera ser una medida
preventiva de utilidad que sin duda aportaría
Discutir la pertinencia de la
beneficios.
evaluación genética de los
familiares.
Atención a los cuidadores
Dar tratamiento sintomático26
para el déficit cognoscitivo. „ Lamentablemente, en muchos pacientes el
trastorno cognitivo no es reversible y requieren
Preparar con el paciente las cuidados crónicos que permitan su alimentación
directrices anticipadas con e higiene, eviten accidentes y controlen su con-
respecto a lo que habrá de ducta. Si además el cuidador lo estimula a reali-
ser su cuidado terminal. zar actividades físicas, sociales y entrenamien-
to cognitivo, el paciente podrá enfrentar mejor
su situación. Esto puede ser difícil de lograr, ya
el proceso de diagnóstico y establecida la pre- que habitualmente los familiares o personas que
sencia de demencia, se deben establecer varias cuidan al paciente no están preparados para una
medidas para asegurar el bienestar del paciente: función tan compleja y prolongada.
„ Los cuidadores abandonan con frecuencia sus
necesidades personales de salud y distracción,
Intervenciones genéricas
y es frecuente que por estas razones mueran
El abordaje del paciente con una posible demencia incluso antes que el enfermo.
o deterioro cognitivo requiere de un equipo multi- „ Por otro lado, a veces adoptan posturas negli-

26. El tratamiento sintomático incluye el uso de recordatorios visuales como rótulos, libretas de bolsillo con información vital, etcétera.

145
 gentes e incluso agresivas y violentas, lo que
tiene consecuencias negativas en relación al
derecho de las personas mayores a su integri-
dad personal y su derecho a la salud. 27
Muchos de estos pacientes son enviados a institu-
ciones para el cuidado de enfermos crónicos, sin
embargo, puede ser más útil y económico disponer
de centros de atención diurna que brinden cuida-
dos cotidianos donde un grupo de profesionales
estimule la realización de actividades mentales y fí-
sicas. Esto puede permitir al cuidador trabajar y rea-
lizar alguna actividad independiente, aliviando sus
tensiones y mejorando su actitud ante el cuidado
del enfermo. En relación a las implicaciones legales
de la demencia en etapas tempranas es importante
hacer todo lo posible para que la capacidad legal
de estas personas sea revisada periódicamente, tal
como lo establece la Convención Internacional de
los Derechos de las Personas con Discapacidad.28
posible, y por ello se aconseja su referencia al
segundo nivel de atención.
„ Cuando se está frente a un enfermo en un
estado avanzado de deterioro, la prioridad es
la atención de las manifestaciones del padeci-
miento y sus complicaciones; el diagnóstico
diferencial queda en segundo término.
„ Si se trata de un enfermo candidato a recibir
tratamiento específico con agentes colinérgi-
cos por sospecha de enfermedad de Alzhei-
mer, conviene que el diagnóstico sea confir-
mado por el especialista antes de iniciar el
fármaco.
„ Si hay sospecha de daño vascular cerebral por
fenómenos embólicos, también se requiere la
evaluación especializada para precisar la even-
tual indicación de anticoagulación.
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR

„ Asegúrese siempre de que no se trata de una

5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
„ Cuando se establece el diagnóstico de de-
mencia por primera vez conviene que el enfer-
mo sea evaluado de la manera más completa
depresión simulando una demencia.
„ El diagnóstico de demencia no debe conducir
a una actitud de nihilismo terapéutico.
„ El diagnóstico global, el entrenamiento y el
apoyo de los familiares mejoran indiscutible-
mente la calidad de vida de los pacientes.

27. De conformidad con la Observación General 6 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, los Estados de-
ben llevar a cabo controles periódicos con asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean prevenibles.
28 Como ejemplo, ver el Artículo 12 de la Convención de las Naciones Unidas de los Derechos de las Personas con Discapaci-
dad, disponible en: http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf. También consultar el Módulo de Re-
cursos de la OMS sobre salud mental, legislación y derechos humanos, disponible en: http://www.who.int/mental_health/
policy/legislation/WHO_Resource_Book_MH_LEG_Spanish.pdf

146
7. BIBLIOGRAFÍA
1. Asociación Internacional de la Enfermedad de Alzheimer, www.alz.co.uk
2. Adams, RD, Victor, M, Ropper A. Principles of Neurology, Sixth Edition, McGraw-Hill, 1997.
3. Beers, Mark y R. Berkow. The Merck Journal of Geriatrics. Dementia. 2000, Versión electrónica: www.
merck.com/ubs/mm_geriatrics/
4. Burns, A, Iliffe S. Dementia. BMJ 2009;338:b75.
5. Burns. A, Iliffe S. Alzheimer’s disease. BMJ 2009; 338:b158.
6. Cacabelos, R. Enfermedad de Alzheimer, JR. Prous Editores, Barcelona, 1997.
7. El Instituto Merck de Envejecimiento y Salud. Tool kit sobre pérdida de la memoria. www.miahonline.org/tools/.
8. Fundación Novartis para Estudios Gerontológicos, www.healthandage.comen el apartadoHealth Cen-
ters encontrará una sección sobre Alzheimer’s disease and related disorders.
9. Kane, Robert L., J. Ouslander, I. B. Abrass. Geriatría Clínica. 3a. Edición, México, McGraw-Hill Interameri-
cana, publicación de PALTEX, Organización Panamericana de la Salud, 1997: 83-91.
10. Organización de las Naciones Unidas. Convención Internacional sobre la Protección y Promoción de los
Derechos y la Dignidad de las Personas con Discapacidad.A. G. Res. A/61/611 (2006).
11. Organización de las Naciones Unidas. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos. A.G. Res. 2200,
21, ONU GAOR (Sup. No.16) 52, ONU Doc. A/6316 (1966).
12. Organización de las Naciones Unidas. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Cultura-
les. A.G. 21 GAOR (Sup. No. 16) 49, ONU Doc. A/6316 (1966).
13. Organización de las Naciones Unidas. Observación General 6, Los derechos económicos, sociales y cul-
turales de las personas mayores. Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
14. Organización de los Estados Americanos. Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las
Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad.A.G./res. 1608 (XXIX-0/99) (1999).
15. Organización Panamericana de la Salud.Clasificación estadística internacional de enfermedades y pro-
blemas relacionados con la salud, décima revisión (1995) Oficina Regional de la Organización Mundial de la
Salud, Washington, D.C.
16. Pompei, P., Murphy JB, eds. Geriatrics review syllabus. A core curriculum in geriatric medicine. 6 ed. New
York. American Geriatric Society. 2006:231-238.

147
Guía 3
Alteraciones de la movilidad
1. OBJETIVOS
„ Conocer la prevalencia y el impacto de los tras-
tornos de la movilidad.
„ Conocer y aplicar la valoración de las pruebas
“levántate y anda” (get up and go ) y la de le-
vantarse de la silla, con métodos como el de
rastreo de las alteraciones de la movilidad.
„ Reconocer los factores asociados con las al-
teraciones de la movilidad y su diagnóstico
diferencial.
„ Conocer las opciones de manejo y las metas
de tratamiento.
„ Conocer las complicaciones del reposo prolon-
gado y la malnutrición proteica.
„ Identificar las indicaciones de referencia a un
segundo nivel de atención.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Las alteraciones de la movilidad constituyen una
alteración en la simetría o en la sincronía del mo-
vimiento corporal, cuya frecuencia aumenta con
la edad y en los pacientes institucionalizados.
La marcha normal requiere la interacción de múl-
tiples factores, como las funciones musculoes-
TABLA 1. Clasificación de las alteraciones de la movilidad según el nivel sensoriomotor afectado
Clasificación Nivel del compromiso
Alto Cortical
Medio Subcortical
Bajo Periférico: motor y sensitivo
148
quéletica y cognitiva adecuadas; la coordinación,
que depende de la indemnidad del cerebelo y del
control espinal y el estado anímico preservado.
La alteración de la movilidad es la dificultad para
realizar en forma segura actividades de la vida dia-
ria, como la transferencia de la cama a la silla, le-
vantarse, caminar, subir escalones y entrar y salir
de vehículos, entre otras.
La frecuencia de los trastornos de la movilidad
aumenta con la edad; aproximadamente 15% de
las personas mayores de 50 años los presenta;
llega a 36% en los individuos entre 65 y 85 años;
y a un 54% en los mayores de 85 años. Esta
situación causa dependencia progresiva y, final-
mente, puede provocar inmovilidad parcial o to-
tal. Las personas que no pueden caminar más de
400 metros tienen un riesgo de mortalidad tres
veces mayor que los que no tienen dificultad, y
los que presentan enlentecimiento de la marcha,
tienen mayor riesgo de caídas. Los trastornos de
la movilidad se asocian con mayor riesgo de caí-
das y depresión.
En la tabla 1 se describe la clasificación de las al-
teraciones de la movilidad en los adultos mayores.
En la evaluación del grado de alteración de la mo-
vilidad también se debe considerar a la población
y a la existencia de un compromiso en las activi-
Ejemplos
Marcha temerosa o frontal
Marcha parkinsoniana, cerebelosa o espástica
Artropatía, miopatía neuropatía, ataxia visual,
vestibular
dades de la vida diaria (AVD); así como el ejerci- TABLA 2. Factores asociados con la alteración
cio de los derechos humanos básicos tales como de la movilidad
la libertad de movimiento, el derecho a votar, el
derecho a vivir en la comunidad y el derecho a Sensoriales
la habilitación y rehabilitación. 29 Con respecto a - Trastornos de la visión
la población, se debe tener en cuenta si el adul- - Trastornos de la audición
to mayor está institucionalizado o si vive en la - Disfunción vestibular
comunidad; si vive en la comunidad, la imposi- Alteraciones del sistema nervioso central
bilidad de realizar las tareas del hogar y requerir - Enfermedad vascular
ayuda externa puede considerarse como una al- - Enfermedades neurodegenerativas
teración grave; esta misma alteración, no obstan-
Alteraciones del sistema musculoesquelético
te, podría ser considerada como leve a moderada
- Debilidad muscular
en un adulto mayor que vive en una residencia de
- Enfermedad articular
cuidados prolongados. - Alteraciones de los pies
- Alteraciones de la columna
Clínica Otros
Con frecuencia, la inmovilidad no se reconoce - Hipotensión ortostática
como un problema en sí mismo y suele mani- - Depresión
festarse cuando se realiza una visita domiciliaria - Medicación
por otras causas, que generalmente se deben - Enfermedad aguda
a complicaciones de la propia inmovilidad. Por - Factores ambientales
lo tanto, es necesaria una evaluación dirigida de
esta alteración en los controles periódicos de sa-
lud al menos una vez al año, con el objetivo de 3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
detectar los estadios iniciales del problema.
Rastreo
Factores asociados
Para la detección de las alteraciones de la movili-
El 45% de las alteraciones de la movilidad y la dad se debe observar, en primer lugar, la movilidad
marcha son consecuencia de alteraciones mus- y la marcha del paciente al ingresar a la sala de
culoesqueléticas. Además, existen otros factores atención, el tipo de marcha, la velocidad, el equili-
que deben evaluarse en forma dirigida (tabla 2), y brio, la presencia de movimientos anormales y de
los casos que sean reversibles deben tratarse de bradiquinesia.
manera adecuada. En los pacientes que no muestran alteraciones

29 Ver artículo 26 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, disponible en: http://www.un.org/
esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf

149
evidentes se recomienda realizar las pruebas “le-
vántate y anda” o get up and go; sentarse y pa-
rarse cinco veces de una silla; y la medición de
la velocidad de la marcha (en m/seg) al menos
una vez al año. Estas pruebas permiten evaluar
la movilidad funcional, la fuerza y la estabilidad.
Abordaje del problema
Los trastornos de la movilidad suelen ser multifac-
toriales, por lo que siempre se debe realizar una
valoración integral del adulto mayor, considerando
los antecedentes patológicos, las comorbilidades
y el consumo de fármacos.
La anamnesis y los hallazgos en el examen físico
orientarán las causas de la inmovilidad (tabla 3).
No existe evidencia que permita determinar cuá-
les son los estudios de laboratorio y de imágenes
que se deben realizar a los pacientes con alteracio-
nes de la marcha, pero es recomendable solicitar
un hemograma completo, un perfil bioquímico y
pruebas de función tiroidea (TSH). De ser posible,
puede ser útil la medición de la concentración plas-
mática de las vitaminas B12 y D, y la realización de
una VDRL.
La solicitud de otros estudios se determinará en
función de los antecedentes y los hallazgos en el
examen físico.

TABLA 3. Anamnesis y examen físico en pacientes con trastornos de la movilidad

Interrogatorio
Caídas
- Número de caídas en el último año.
- Circunstancias en que se produjeron.
- Lesiones producidas.
Comorbilidades
- Infecciones agudas.
- Enfermedad vascular: coronaria, cerebral o periférica.
- Enfermedad osteoarticular inflamatoria.
- Incontinencia urinaria.
- Enfermedades crónicas descompensadas: diabetes, enfermedades cardiopulmonares, insuficiencia renal o
hepática.
- Alteraciones sensoriales: visuales, auditivas, vestibulares y trastornos de la sensibilidad periférica.
- Síntomas neuropsiquiátricos: trastornos del sueño, depresión, ansiedad, quejas de memoria, miedo a la
caída.
Tratamiento farmacológico:
- Tipo y número de fármacos que recibe (benzodiazepinas, hipnóticos, antidepresivos, diuréticos,
antihipertensivos, etc.)
Antecedentes de internaciones o periodos prolongados de inmovilización
Aspecto social y funcional
- Evaluar si vive solo o acompañado.
- Características del hogar: escaleras, tipo de piso, desniveles, iluminación, etc.
- Uso de asistentes de la marcha.
- Nivel funcional en las dos semanas anteriores, medido por las AVD y las actividades de la vida diaria
instrumental (AVDI).
Examen físico
- Presión arterial: sentado y de pie (descartar hipotensión ortostática).
- Examen musculoesquelético: se deben evaluar el cuello, la columna y las extremidades en busca de dolor,
deformidades y rango de movilidad.
- Examen neurológico: fuerza y tono muscular, reflejos. Sensibilidad superficial y profunda (descartar déficit
propioceptivo mediante la evaluación de la parestesia).
- Evaluación de las características de la marcha: el paciente debe ser evaluado de frente y de perfil para
identificar dificultades en la iniciación, asimetrías, alteración de la base de sustentación (más amplia que lo
normal), el ritmo, las características de los pasos (arrastrados, cortos, elevación disminuida) y la velocidad.

150
4. BASES PARA EL MANEJO
Los objetivos del tratamiento deben ser realistas e
individualizarse para cada paciente. Es fundamen-
tal disminuir la morbimortalidad de esta población
con la reducción del riesgo de caídas, fracturas y
el retraso de la institucionalización, y conservar la
TABLA 4. Factores asociados con alteraciones de la movilidad y la marcha, y posibles intervenciones en el
adulto mayor.
Factores asociados y su contribución en la alteración
de la movilidad
Alteraciones sensoriales
Visión
Fallas en el reconocimiento ambiental.
Audición
Desorientación espacial, marcha inestable.
Disfunción vestibular
Desorientación espacial, falta de fijación visual y Médica: evitar ototóxicos.
marcha inestable especialmente al cambiar de posición. Rehabilitación vestibular.
Sistema nervioso central
Enfermedad vascular
Déficit motor, alteración de marcha y equilibrio.
Enfermedades neurodegenerativas
Parkinsonismo: rigidez, temblor, enlentecimiento motor.
Demencia y deterioro cognitivo:alteraciones
cognitivas y funcionales, motoras y en la resolución de
problemas.
Alteraciones musculoesqueléticas
Debilidad muscular
Extremidades superiores o inferiores.
Alteraciones posturales.
Enfermedad articular.
Alteración postular y estabilidad.
-Alteraciones de los pies
Déficit propioceptivo, alteración postural, alteración
de la marcha.
-Alteraciones de la columna
Mala estabilidad del dorso
Hipotensión ortostática
Alteración de la irrigación cerebral que causa fatiga,
debilidad, inestabilidad y síncope.
Depresión
Alteraciones de la concentración.
independencia funcional. En primer lugar, se deben
tratar las enfermedades concomitantes y los facto-
res reversibles asociados con las alteraciones de la
movilidad (tabla 4).
En segunda instancia, debe prescribirse un régimen
de ejercicios regulares que incluyan movimientos
aeróbicos, de elongación, fuerza y equilibrio.
Intervenciones recomendadas
Médica: corregir refracción y cataratas.
Ambiental: iluminación, seguridad.
Médica: remoción del cerumen, evaluación
otorrinológica para audífonos. Rehabilitación del
déficit auditivo.
Médica: diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades, detección de sarcopenia,
osteoporosis y evaluación nutricional.
Rehabilitación: reentrenamiento de marcha y del
equilibrio, Tai-Chi, ejercicios de fortalecimiento
muscular, uso de asistentes de la marcha, educación
para el cuidado de los pies, uso de calzado adecuado.
Ambiental: seguridad ambiental, adaptación.
Médica: minimizar el uso de fármacos de acción
central.
Rehabilitación: ejercicios y mantener marcha.
Ambiental: seguridad ambiental.
Médica: diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades, detección de sarcopenia,
osteoporosis y evaluación nutricional.
Rehabilitación: reentrenamiento de marcha y del
equilibrio, Tai-Chi, ejercicios de fortalecimiento
muscular, uso de asistentes de la marcha, educación
para el cuidado de los pies, uso de calzado
adecuado.
Ambiental: seguridad ambiental, adaptación.
Médica: diagnóstico y tratamiento específico,
modificar fármacos, hidratación adecuada, evaluar
la restricción de sal.
Rehabilitación: reacondicionar los déficits.
Ambiente: elevar la cabeza en la cama.
Seleccionar el antidepresivo con menor vida media,
acción anticolinérgica y efectos adversos.
151
Fármacos Evaluar el consumo de sedantes, antidepresivos y
otros fármacos que pueden afectar el equilibrio
(número y dosis). Realizar cambios de fármacos y
dosis.
Factores ambientales Evaluar aspectos de seguridad del hogar.
Establecer adaptaciones.
Otros Médica: diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
-Enfermedad aguda específica. Comenzar nuevos fármacos con dosis
Cambios de fármacos, disminución transitoria del ajustadas y aumentarlas lentamente.
alerta, fatiga, hipotensión postural. Ambiental: aumentar la vigilancia durante la
Cambio de actividad enfermedad y el uso de nuevos fármacos.
Aumenta la oportunidad de caer
Evaluar aspectos de seguridad del hogar
Establecer adaptaciones

TABLA 5. Tratamiento de las complicaciones por inmovilidad

• Úlceras por decúbito (presión): cambio de posición frecuente, lubricación de la piel, cuidado de los puntos
de apoyo.
• Deshidratación: aportar líquidos de acuerdo con la situación del paciente.
• Contracturas: movilización articular y cambios de posición frecuentes.
• Estreñimiento: líquidos y laxantes.
• Trombosis y embolia: movilización activa y pasiva.
• Incontinencia y retención urinaria: cartilla de micción, vigilancia de diuresis.
• Insuficiencia respiratoria e infección: cambios de posición, sentar en sillón o cama.
• Hipotensión ortostática: sentar en el día, hidratación adecuada.
• Depresión y deprivación sensorial y social: mantener estimulación afectiva, sensorial y apoyo social.
Motivar y apoyar psicológicamente al paciente, la familia y los cuidadores.

„ Uso de medios de seguridad (barandales, aga-

Objetivos de la rehabilitación
Terapia física
„ Aliviar el dolor.
„ Mantener y mejorar el rango de los arcos de
movimiento.
„ Mejorar la fuerza.
„ Mejorar la coordinación.
„ Mejorar la marcha y el equilibrio.
„ Valorar la necesidad de asistentes de la marcha
y enseñar su uso (bastón sencillo, de cuatro
puntos de apoyo, andador, silla de ruedas, etc.).
rraderas, elevación de los excusados, sillas para
bañarse, etc.) (Ver módulo de rehabilitación).
Manejo del paciente postrado
Una vez que se ha establecido la inmovilidad,
deben prevenirse sus complicaciones (tabla 5),
establecer los cuidados del fin de la vida y defi -
nir las directrices avanzadas con el paciente o su
familia.

Terapia ocupacional 5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL

„ Reestablecer la independencia.
„ Evaluar y mejorar la función sensorial.
„ Evaluar y mejorar la percepción motora.
Otras intervenciones
„ Visita domiciliaria para evaluar el ambiente y
recomendar adaptaciones de acuerdo con los
problemas y los requerimientos del paciente.
NIVEL SUPERIOR
Los pacientes en los que no se identifiquen al-
teraciones musculoesqueléticas u otros factores
que expliquen el compromiso de la movilidad, y
los que presentan trastornos neurológicos y del
movimiento de inicio reciente o de presentación
aguda, deben ser derivados al especialista.

152
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
En los adultos mayores, la movilidad es uno de
los principales determinantes de autonomía para
la realización de las actividades de la vida diaria,
y su alteración se asocia con un mayor riesgo de
dependencia, depresión, caídas, fracturas, insti-
tucionalización y muerte.
La alteración de la movilidad debe prevenirse con
planes de ejercicio aeróbico regular y de fuerza y
equilibrio, destinados a toda la población de adul-
tos mayores. Además, debe detectarse y tratar-
se precozmente para mantener la funcionalidad,
el desarrollo de la vida social y el bienestar psico-
lógico. Cuando las alteraciones son irreversibles,
debe indicarse rehabilitación y adaptar el ambien-
te a las necesidades del paciente.

ALGORITMO

Alteración de la movilidad Sí
o de la marcha. Levántate y anda
mayor a 14 segundos
Sí No

Evolución de factores asociados Plan de ejercicios

preventivos

Ausencia de factores Factores reversibles Factores irreversibles

asociados

Derivación al especialista Tratamiento Rehabilitación de la marcha

y reevaluación
Cambios para adecuar el ambiente
a las necesidades del paciente

7. BIBLIOGRAFÍA
1. Fernández HM. Instability and falls, en: Soriano RP, ed. Fundamentals of geriatric medicine. A case-based
approach. 4th Edición. New York: Springer; 2003; 356-76.
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5. Mc Dermott A, Mernitz H. Exercise and older patients: prescribing guidelines. Am Fam Phys 2006; 74:
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6. Moylan K, Binder E. Falls in older adults: risk assessment, management and prevention. Am J. Med.
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9. Snijders A, van de Warrenburg B, Giladi N. Neurological gait disorders in elderly people: clinical approach
and classification. Lancet 2007; 6:63-74.

153
Guía 4
Anorexia
1. OBJETIVOS
„ Identificar la anorexia como un síntoma ines-
pecífico que requiere evaluación cuidadosa y
oportuna.
„ Reconocer las causas de la anorexia y aportar
instrumentos para su diagnóstico en los adul-
tos mayores.
„ Identificar las estrategias para su abordaje te-
rapéutico.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La anorexia se define como falta de apetito, que
se convierte en un rechazo selectivo o total a la ali-
mentación. Para su evaluación correcta es necesa-
rio analizar el entorno del paciente, determinar las
circunstancias en las que se presentó el problema,
la personalidad premórbida y los antecedentes ge-
nerales del sujeto.
Es muy importante considerar cuidadosamente la
posible causalidad psicosocial motivada por pro-
blemas entre el paciente y su entorno, donde la
anorexia puede ser la manifestación de un esta-
do depresivo o un elemento para la manipulación
de las personas que lo rodean; una evidencia de
aislamiento, una forma de protesta, pérdida de en-
tusiasmo por la vida o un caso de suicidio pasivo.
También debe considerarse la anorexia asociada
con el envejecimiento, en donde se observa una
disminución fisiológica de la ingesta como res-
puesta a la disminución del metabolismo basal y
de la actividad física, cuyo origen es multicausal
y se asocia con la alteración de los mecanismos
centrales y periféricos del control de la saciedad
y el hambre. Asimismo, se observa una disminu-
ción del componente hedonista de la alimentación
(alteración del gusto y el olfato) y saciedad precoz,
154
atribuibles a la disminución de la relajación del fun-
dus gástrico, que produce un llenado rápido antral
y un retardo en su vaciamiento, que estimulan se-
ñales anorexígenas. Esta entidad aumenta el ries-
go de malnutrición proteica.
Formas de presentación
El rechazo a la alimentación se presenta bajo dos
formas (gráfico 1):
„ Rechazo activo. El sujeto invoca diferentes ra-
zones para no alimentarse, como inapetencia,
mala calidad o exceso de los alimentos, entre
otros. Esto se puede acompañar de una actitud
de agresividad hacia los miembros del entorno
y eventualmente asociarse con un estado de
agitación.
„ Rechazo pasivo. El paciente está asténico, apá-
tico, no se opone expresamente a la alimenta-
ción y deglute con dificultad.
En ambos casos el individuo manifiesta una alte-
ración del comportamiento que exige una inter-
vención diagnóstica oportuna y una terapéutica
óptima.
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Factores de riesgo
Algunas causas que favorecen la anorexia son:
„ Enfermedades subyacentes, como cáncer,
insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica o factores sociales como
un entorno social deprimido.
„ Efectos colaterales de medicamentos (tabla 1).
GRÁFICO 1. Formas de presentación de la anorexia.

Alteración de los
mecanismos de
control para la
saciedad y el
hambre.

Disminución Enfermedades
del sabor clínicas, fármacos,
y olfato depresión

ANOREXIA

Disminución Problemas sociales

de la (económicos y
actividad aislamiento)
física

„ Depresión, descuido de sí mismo y deterioro
cognitivo.
„ Vivir solo se asocia en general con un régimen
alimentario más deficiente.
„ Los problemas odontológicos alteran la elec-
ción de los alimentos.
„ Los trastornos sensoriales, como la disminu-
ción de la visión, el olfato y el gusto pueden
afectar el apetito.
„ Los adultos mayores tardan más en ingerir
los alimentos y es muy posible que no fina-
licen una comida al mismo tiempo que los
demás.
„ Ignorancia acerca del régimen alimentario
adecuado o falta de aptitudes para la prepara-
ción de las comidas.
„ Regímenes alimentarios especiales inapro-
piados.

155
TABLA 1. Fármacos anorexígenos se debe a tres grandes factores: a) el envejecimien-
Cardiovasculares: to causa un deterioro poco conocido de la fisiolo-
digoxina gía orofaríngea, con alteración de diversos reflejos
amiodarona orofaríngeos; b) la prevalencia de las enfermedades
procainamida neurológicas y neurodegenerativas (Parkinson, Al-
quinina zheimer) es muy elevada en los ancianos, y la dis-
espironolactona fagia es una manifestación frecuente de estas en-
Gastrointestinales: fermedades; y c) las alteraciones de apertura del
cimetidina esfínter superior (barra del cricofaríngeo, acalasia
interferon del cricofaríngeo) y el divertículo de Zenker, que son
Psicofármacos: más prevalentes en pacientes ancianos.
fenotiazinas
butirofenonas
litio Evaluación
amitriptilina
impipramina Luego de considerar las circunstancias menciona-
fluoxetina das debe realizarse una evaluación general com-
Antiinfecciosos: pleta y de la deglución (tabla 2) para descartar una
mayoría de los antibióticos causa orgánica (tabla 3).
griseofulvina Las pruebas de rastreo son útiles para detectar mal-
Suplementos nutricionales: nutrición en un paciente con anorexia. Una prueba
sulfato ferroso
rápida para utilizar en el consultorio es el SCALES:
sales de potasio
Sadness (depresión).
vitamina D en exceso
Colesterol menor de 160 mg/dl.
Antineoplásicos:
la mayoría Albúmina menor a 4g/dl.
Antirreumáticos: Loss of weight (pérdida de peso).
antiinflamatorios no esteroides Eating problems (problemas en la alimenta-
colchicina ción físicos o cognitivos).
penicilamina Shopping problems (problemas para el ac-
Respiratorios: ceso a los alimentos).
teofilina En caso de evidenciarse un factor etiológico es im-
portante ser prudentes antes de establecer la rela-
„ Discapacidades físicas que impiden la compra ción causal, pues los motivos suelen ser múltiples
o preparación de los alimentos. y sus interacciones complejas.
„ Trastornos del aparato digestivo. En la práctica, debe evaluarse sistemáticamente la
„ Problemas de salud que afecten el estado presencia de deshidratación, xerostomía, hiperter-
general. mia, impactación fecal, enfermedad ácido-péptica
o reflujo gastroesofágico y alteraciones metabóli-
cas y del equilibrio hidroelectrolítico.
Disfagia
Una vez descartado todo lo anterior y aún en pre-
La disfagia del anciano puede producirse por una sencia de causas posibles que se juzgarían insufi -
amplia variedad de alteraciones estructurales que cientes para explicar el cuadro, debe considerarse
afectan la anatomía de la orofaringe durante la de- un estado depresivo.
glución, o que obstaculizan el paso del bolo, o más
frecuentemente por alteraciones funcionales que
alteran la propulsión del bolo o enlentezcan la ve- 4. BASES PARA EL MANEJO
locidad de diferentes reflejos orofaríngeos impres-
cindibles para la deglución. Entre las anormalida-
Intervenciones específicas
des estructurales más frecuentes se incluyen los
tumores esofágicos y del área otorrinolaringológica El tratamiento sintomático de la anorexia debe im-
(ORL), osteófitos cervicales y las estenosis esofági- plementarse sin dilación de acuerdo con el siguien-
cas (frecuentemente posquirúrgicas). Por otro lado, te árbol de decisiones:
la fisiopatología de la disfagia funcional del anciano El abordaje terapéutico dependerá fundamentalmen-

156
TABLA 2. Evaluación de la deglución TABLA 3. Evaluación del paciente con anorexia
Prueba de deglución (Smithard) Interrogatorio (del paciente y su entorno)
No aplicar la prueba si el paciente se encuentra • Inicio
inconsciente, somnoliento, no abre los ojos con • Progresivo, insidioso, con disminución
rapidez, está sedado o tiene colocada una sonda perceptible de la ingesta
nasogástrica. • Súbito, después de un evento específico que
El paciente debe sentarse en ángulo recto (realizar conviene identificar y precisar
la prueba tres veces dando de beber 30 ml cada • Contexto psicológico reciente
vez). Colocar los dedos en la línea media y sobre la • Modificaciones importantes del estilo de vida
laringe para sentir la deglución, después verificar los • Cambio de domicilio
siguientes signos: • Hospitalización o institucionalización
• Pérdidas recientes
1. Observar: • Cambios significativos en el modo de alimentación
Ausencia de deglución No / Sí • En particular regímenes demasiado restrictivos o
Tos / Tos tardía No / Sí estrictos
Voz húmeda a los dos • Diagnóstico reciente de nuevas patologías
(2) minutos después de deglutir No / Sí • Afecciones febriles agudas
• Cirugía o trauma
SÍ a cualquier signo:
• Estado ansioso o depresivo
• vigilancia
• Inmovilidad y aislamiento
• sonda oral
• Conducta mental previa al evento
• referir al especialista
• Trastornos del carácter
2. Si no se detectaron alteraciones: • Demencia
Darle de tomar tres vasos con 30 ml de agua cada vez. • Episodios de delirio
Evaluar: • Factores predisponentes
Ausencia de deglución No / Sí • Enfermedad ácido-péptica
Tos / tos tardía No / Sí • Reflujo gastroesofágico
Voz húmeda dos • Estreñimiento crónico
(2) minutos después de deglutir No / Sí • Xerostomía
• Efectos secundarios de fármacos
SÍ a cualquier signo: • Litiasis vesicular
• vigilancia • Gustos y preferencias alimentarias
• sonda oral • Cambios en el peso (peso inicial y peso más
• referir al especialista reciente)
• Examen clínico
• Signos de carencia de vitaminas
te de la causa. El uso de fármacos con efecto esti- • Indicadores de desnutrición
mulante del apetito es aún motivo de controversia, • Estado de hidratación
y el efecto de los corticoides ampliamente difundido • Deterioro del estado dental
carece de evidencia clínica. Es importante destacar • Xerostomía
que la base del tratamiento reside en la identifica- • Estudios complementarios
ción de los factores causales y su corrección. • Identificar alteraciones del laboratorio:
En el caso del paciente terminal, cabe destacar que electrolitos séricos, creatinina, glucemia y
la anorexia es parte del cuadro clínico y por lo ge- hemograma.
neral no necesita tratamiento. Tampoco llega a ser • En caso de identificar trastornos digestivos
necesaria la colocación de sondas de alimentación. se recomienda la derivación para realizar
fibroscopía gástrica para el diagnóstico de
úlceras o tumores.
Intervenciones genéricas • Otros exámenes habrán de indicarse en función
„ Modificación de la dieta: fraccionamiento en del contexto clínico.
pequeñas cantidades, mejorar el sabor y la
apariencia de los platos, controlar el contenido
nutricional.

157
GRÁFICO 2. Abordaje clínico de la anorexia.

Formas de presentación

Forma activa Forma pasiva

Análisis del entorno

Modo de inicio Contexto reciente

Enfermedad aguda Modificación del estilo de vida

Antecedentes personales

Psicopatología Deterioro cerebral Fármacos

Examen clínico

Evaluación del impacto Búsqueda de una causa

Bucodental Digestiva General

„ Ejercicio físico. 5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL

„ Considerar los hábitos de alimentación y ase-
gurarse de que el paciente se tome por lo me-
nos 30 minutos para comer en un entorno so-
cial agradable.
„ Suplementos calóricos orales líquidos: de-
ben ser administrados entre las comidas por
lo menos 90 minutos antes de la próxima in-
gesta para evitar saciedad (500 kcal en dos
tomas).
Dichos elementos han de tomarse en considera-
ción para la búsqueda de una oportunidad que per-
mita restablecer la ingesta. Para el seguimiento,
es indispensable la cuantificación cotidiana de la
ingesta y la medición periódica (por lo menos se-
manal) del peso.
Atención a los cuidadores
La participación de la familia es indispensable para
corregir la anorexia, que con frecuencia mejorará
al intensificar la interacción social y las muestras
de afecto.
NIVEL SUPERIOR
La anorexia cuya causa no puede ser identificada
luego de la evaluación propuesta; la que se acom-
paña de pérdida de peso no intencional mayor a
5% del peso corporal en el lapso de un mes; y la
que ocurre en una persona que no tiene un en-
torno que pueda apoyarle, es indicación para la
referencia al segundo nivel de atención.
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
„ La naturaleza insidiosa de la anorexia puede
hacer que el cuidador primario no se inquiete
hasta que se han establecido las consecuen-
cias nutricionales o la deshidratación.
„ Debe intervenirse precozmente y de manera
específica.
„ La anorexia es parte habitual del estado termi-
nal y no necesariamente ha de ser tratada en
tal circunstancia.

158
GRÁFICO 3. Arbol de decisiones

Rechazo a la alimentación

Complemento oral

Si es insuficiente o imposible:

Patología transitoria

Nutrición enteral de complemento

Patología grave

Remisión a un mayor nivel de resolución

Trastornos de deglución A largo plazo

gastrostomía

Nutrición enteral por SNG

7. BIBLIOGRAFÍA

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159
Guía 5
Caídas
1. OBJETIVOS
„ Reconocer los factores relacionados con la
edad que causan trastornos del equilibrio
„ Identificar los factores clínicos relacionados
con las caídas.
„ Describir la evaluación clínica del adulto mayor
que presenta caídas.
„ Desarrollar una estrategia de manejo y tra-
tamiento para el adulto mayor que presenta
caídas.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La “caída” es el pasaje involuntario a un nivel infe-
rior al que se encontraba el sujeto, y que suele ser
repentina, involuntaria, impredecible y puede ser
confirmada por el paciente o un testigo.
Su importancia radica en que:
„ es uno de los grandes síndromes geriátricos.
„ es un indicador de fragilidad.
„ es un accidente frecuente y puede ser grave.
„ los accidentes son la quinta causa de muerte
en los adultos mayores, y 70% de ellos son
caídas.
„ 30% de los adultos mayores que vive en la co-
munidad se cae una vez al año.
„ las caídas son más frecuentes en mujeres.
„ el riesgo de caídas aumenta en proporción con
la edad.
„ más de la mitad de las caídas ocasionan lesio-
nes y, en aproximadamente una de cada diez,
las lesiones son graves (fracturas, luxaciones,
etc.) y pueden causar complicaciones impor-
tantes, como inmovilidad prolongada.
„ las caídas son la principal causa de fractura de
cadera en los mayores.
160
„ las fracturas se producen en una de cada diez
caídas, y un tercio de ellas comprometen el
fémur.
„ las fracturas se asocian con una disminución
grave de la capacidad funcional por falta de re-
habilitación o iatrogenia.
Además de las consecuencias físicas de las caí-
das –como el traumatismo inmediato– las heridas,
contusiones, hematomas, fracturas y la disminu-
ción de la movilidad, tienen importantes conse-
cuencias psicológicas y sociales talescomo:
„ depresión o miedo a una nueva caída.
„ cambios del comportamiento y actitudes que
se pueden observar en los individuos que pre-
sentaron una caída, en los cuidadores y en su
entorno familiar, que llevan a la limitación de la
actividad física y social.
„ consecuencias económicas, ya que cuando el
paciente debe ser hospitalizado o instituciona-
lizado, los costos y la dependencia aumentan.
Clasificación
En la tabla 1 se describe la clasificación de las caídas.
Esta clasificación es importante ya que determi-
na acciones a tomar con relación al paciente y su
familia, como la imposibilidad de que continúe vi-
viendo solo.
Clínica
Dado que es un problema que el paciente o la fa-
milia no refieren de manera espontánea, es impor-
tante que el médico interrogue en forma directa.
Cuando el paciente, la familia o los cuidadores se
refieren a ello en la consulta, suelen describirlo
como accidente, desmayos, pérdidas repentinas
del estado de conciencia, o pérdida súbita de la
TABLA 1. Clasificación de las caídas
• Caída accidental: se produce por una causa ajena
al adulto mayor sano (por ejemplo, tropiezo) y no
vuelve a repetirse.
• Caídas reiteradas: expresa la persistencia de
factores predisponentes, como enfermedades
crónicas múltiples, fármacos, alteraciones
sensoriales, etc.
• Caída prolongada:aquella en la que el adulto
mayor permanece en el suelo por más de 15 ó
20 minutos por incapacidad para levantarse
sin ayuda. Los adultos con mayor prevalencia
de caídas prolongadas son los mayores de 80
años; los que tienen debilidad en los miembros;
dificultad para realizar actividades cotidianas; y
los que toman medicación sedante. La estancia
prolongada en el suelo puede provocar lesiones,
como escaras por decúbito, hipotermia e
infecciones secundarias.
fuerza en las piernas. Muchos pacientes ocultan
las caídas para evitar que el médico los limite en
sus actividades cotidianas o por otros motivos.
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para las caídas son:
„ Debilidad de los miembros inferiores que se
manifiesta, por ejemplo, como dificultad para
levantarse de la silla.
„ Existencia de barreras arquitectónicas, am-
bientales y personales del paciente.
„ Actividades de riesgo.
„ Edad mayor de 75 años.
„ Sexo femenino.
„ Problemas visuales.
„ Fármacos (medicación antihipertensiva y psi-
cofármacos).
„ Enfermedades crónicas: neurológicas, osteoar-
ticulares, musculares, incontinencia de orina y
trastornos del sueño.
„ Inmovilidad.
„ Antecedentes de caídas (aproximadamente
75% de los adultos mayores que tuvieron una
caída, tendrán una nueva caída en los siguien-
tes seis meses).
„ Utilización de asistentes de la marcha.
Resulta habitual que las caídas se produzcan por
la combinación de varios factores que pueden ser
a)- intrínsecos (relacionados con la persona); b)-
extrínsecos (relacionados con el ambiente); y c)-
situacionales o conductuales, como por ejemplo,
exponerse a situaciones de riesgo al pararse en un
banco inestable.
Evaluación inicial
Para comenzar, se debe interrogar al paciente en
forma minuciosa acerca de los posibles factores de
riesgo de caídas (por ejemplo, la presencia de fac-
tores extrínsecos orientará a una causa accidental).
En el interrogatorio es fundamental evaluar:
„ Cuándo y cómo sucedió la caída.
„ El lugar donde se produjo y si hubo testigos.
Esto es importante en los casos de pérdida de
conciencia.
„ Antecedentes de episodios similares. Esto es
especialmente importante en los pacientes
con patología cardiaca, isquemia cerebral o
trastornos convulsivos.
„ La presencia de factores extrínsecos e intrínse-
cos que pudieran relacionarse con el episodio
(tabla 2).
161
TABLA 2. Factores extrínsecos e intrínsecos que se
relacionan con las caídas
Factores extrínsecos
- Mobiliario inestable
- Iluminación inadecuada
- Piso resbaloso
- Pisos desnivelados
- Alfombras o tapetes arrugados
- Escaleras inseguras
- Calzado inadecuado
- Desconocimiento del lugar
- Ir al baño o bañarse
Factores intrínsecos
- Inadecuado acondicionamiento físico
- Enfermedades que alteran la marcha o el equilibrio
(por ejemplo, Parkinson, demencia, depresión,
artritis, etc.)
- Hipotensión postural
- Infección, desequilibrio hidroelectrolítico
- Trastornos visuales o vestibulares
- Cardiopatía
- Neuropatía periférica
- Debilidad de los músculos de la cadera
- Problemas podológicos
- Fármacos
- Alcohol
„ Si sucedió luego de ingesta, puesto que los
adultos mayores pueden presentar hipoten-
sión posprandial.
Posterior a la evaluación inicial se intentará estable-
cer la causa de la caída, para lo cual se valorará si
se produjo una pérdida de contacto con el medio.
Esto orienta el diagnóstico hacia causas cardiacas
o trastornos convulsivos, sobre todo si hubo incon-
tinencia de esfínteres. Se debe evaluar la presencia
de procesos infecciosos, hemorragia digestiva, vér-
tigo, trastornos cardiacos (como palpitaciones que
pueden sugerir arritmias y alteraciones valvulares,
o síntomas de infarto agudo de miocardio) y sínto-
mas neurológicos focales que puedan indicar enfer-
medad vascular cerebral o trastornos convulsivos.
También, la presencia de alteraciones visuales, in-
adecuado acondicionamiento físico, enfermedades
músculo esqueléticas o neurológicas, que dificulten
la marcha o el equilibrio, como artritis reumatoide,
Parkinson o neuropatía, entre otros.
Las alteraciones de los pies, como uñas largas y
deformidad de los dedos, entre otras, pueden ser,
así mismo, causa de caídas.
La presencia de mareos al cambiar de posición
puede ser causada por algunos antihipertensivos,
162
por hipotensión ortostática o posprandial. Para
ello, hay que preguntar al paciente si la caída se
produjo luego de cambiar de posición en forma
rápida o al levantarse después de estar acostado o
sentado, ya que esto se relaciona con la presencia
de hipotensión ortostática, que se confirma cuan-
do la presión arterial sistólica disminuye más de
20 mmHg cuando se está acostado y luego de pie.
Si el paciente se marea al mover la cabeza hacia
la izquierda o a la derecha o al rotarla súbitamen-
te, se sospechará de vértigo, pero si las caídas se
asocian con movimientos extremos laterales de la
cabeza o signos neurológicos (problemas visua-
les, por ejemplo) se deberá descartar insuficiencia
vertebro-basilar.
La debilidad súbita de las piernas, una vez des-
cartadas las causas anteriores, podría tratarse de
un ataque de caída (drop attack), que se carac-
teriza por la aparición brusca de debilidad de las
extremidades inferiores que lleva a la caída y que
no se acompaña de alteraciones del estado de
conciencia.
Siempre se deben evaluar los fármacos que con-
sume el paciente, puesto que muchos pueden
causar hipotensión y predisponer a las caídas,
como los diuréticos, beta bloqueantes, antidepre-
sivos, hipnóticos, ansiolíticos, algunos antinflama-
torios no esteroides, y psicotrópicos. Así mismo,
se debe interrogar respecto a modificaciones re-
cientes en las dosis, consumo de un medicamen-
to nuevo, o errores en la ingesta.
Esta evaluación permitirá identificar la causa más
probable de la caída, o al menos orientar hacia
ella. Sin embargo, en ocasiones será necesaria la
evaluación de un especialista, o se deberán solici-
tar estudios diagnósticos específicos no siempre
disponibles en el primer nivel de atención, como
en los pacientes con arritmias cardiacas, infarto
agudo de miocardio o valvulopatías (electrocar-
diograma, ecocardiograma o holter de 24 horas.);
síndrome convulsivo o una posible enfermedad
vascular cerebral (electroencefalograma, tomo-
grafía computada del cerebro, ecodoppler caro-
tídeo y resonancia magnética nuclear); o en los
casos en los que se sospecha una tromboembolia
pulmonar (centelograma ventilación-perfusión).
También se debe considerar que una caída pue-
de reflejar una enfermedad aguda, y siempre se
debe evaluar la presencia de factores intrínsecos
para identificar las posibles causas de las caídas
en los adultos mayores.
La misma persona puede caerse en diferentes
ocasiones, y por distintas razones. La caída de
origen desconocido es un diagnóstico de exclu-
sión, es decir, siempre debe buscarse la causa y
plantearse los factores intrínsecos o extrínsecos.
Pruebas para evaluar los trastornos
de la marcha
Prueba cronometrada de levántate y anda
Esta se considera una prueba auxiliar para el diag-
nóstico de los trastornos de la marcha y el equi-
librio que se utiliza frecuentemente en geriatría.
Consiste en medir el tiempo que tarda el adulto
mayor en levantarse de una silla, caminar tres
metros, girar, regresar a la silla y sentarse nue-
vamente. Si el paciente realiza esta actividad en
un tiempo igual o menor a 20 segundos, se con-
sidera normal; si tarda más se debe evaluar con
mayor detalle la alteración detectada, puesto que
si demora más de 20 segundos el riesgo de caí-
das es elevado.
La ventaja de esta prueba es su rapidez y la facili-
dad para realizarla en cualquier lugar, además de la
información que brinda respecto a la fuerza de las
piernas, el equilibrio y las estrategias que desarro-
lla el adulto mayor, que son fundamentales para el
desempeño de las actividades diarias.
Prueba de levantarse y sentarse cinco veces
de una silla
Con una silla apoyada contra una pared, el paciente
debe sentarse con la espalda contra el respaldo. Se
le solicita que se levante cinco veces seguidas sin
usar los brazos. Se considera normal si lo completa
en un tiempo menor a 20 segundos. Si no lo comple-
ta o le toma más tiempo, se considera patológico.
Velocidad de la marcha
Se mide en metros por segundo y se considera
normal el tiempo mayor o igual a un metro por se-
gundo en una distancia de cuatro metros, y lenta
si es menor de 0.6 metros por segundo.
TABLA 3. Estrategias de prevención de caídas en los adultos mayores
• Identificar los individuos de riesgo (mediante los factores de detección).
• Evaluar los factores de riesgo existentes.
• Enseñar medidas de autocuidado.
• Brindar información acerca de cómo disminuir los riesgos domiciliarios y fuera del domicilio.
• Proponer estrategias para saber actuar en caso de caída.
• Orientar respecto a los cuidados podológicos y la importancia de utilizar calzado adecuado.
• Evaluar el déficit de vitamina D (muy prevalente en esta población) y prevenir la osteoporosis.
4. BASES PARA EL MANEJO
Manejo inicial
Las intervenciones en los pacientes con caídas
pueden tener dos propósitos específicos: a)- la
prevención; y b)- el tratamiento específico de la
causa de la caída.
Estrategias de prevención
El médico de atención primaria tiene un papel fun-
damental en la prevención de las caídas. Existen
medidas de prevención primaria eficaces si se
identifican los factores de riesgo, se evalúa el ries-
go de caídas del adulto mayor y se inician medidas
de prevención. En la tabla 3 se mencionan las es-
trategias de prevención.
Entre las estrategias de prevención, también se
incluye la lista de evaluación del riesgo de caídas
en el domicilio (tabla 4) y sus posibles soluciones
(tabla 5). Posteriormente, se establecerán las pau-
tas de prevención para los trastornos de la marcha
identificados (tabla 6).
Intervenciones específicas según la
causa de la caída
„ Accidental o relacionada con el ambiente don-
de vive: revisar cuidadosamente los factores
ambientales y, una vez identificados, modifi -
carlos.
„ Trastornos de la marcha o el equilibrio: progra-
mas de actividad física para reentrenar la mar-
cha y el equilibrio. Prescripción de auxiliares
de la marcha (andadores, bastones de apoyo
único o apoyo de cuatro puntos, etc).
„ Parkinsonismo, artritis, miopatía, neuropatía,
enfermedad cardiovascular y cerebrovascular,
demencia, tratamiento farmacológico específi -
co, fisioterapia especializada.
163
TABLA 4. Factores de riesgo de caídas

Evaluar los siguientes parámetros en el domicilio y responder sí o no.

En toda la casa
• Los pisos y las alfombras están en buenas condiciones, sin obstáculos que pudieran ocasionar tropiezos y
caídas. Los bordes de las alfombras están fijos.
• Hay orden en los pasillos o sitios estratégicos para el adulto mayor, es decir, libros, revistas, material de
costura, y los juguetes de los niños, por ejemplo, se guardan tan pronto como terminan de usarse.
• La luz es adecuada, es decir, brillante y sin destellos.
• Las luces de noche están en sitios estratégicos en toda la casa, sobretodo en las escaleras y el camino del
dormitorio al baño. Cuando es posible, se utilizan interruptores iluminados en las mismas localizaciones de
alto riesgo.
• Las sillas y los sofás tienen la altura suficiente para permitir que la persona mayor se siente y se levante con
facilidad.
• Los teléfonos están localizados de manera que las personas no tengan que apresurarse para contestarlos.
• Los cables eléctricos no se encuentran en los sitios de paso. Cuando es posible, se acortan y clavan al piso.
Baño
• Hay alfombra o adhesivo antideslizante en la bañera o la ducha. Si se utiliza alfombra en el piso del baño, la
superficie inferior es de hule antideslizante.
• Existe una barandilla en la tina de baño, la ducha y el inodoro.
• El jabón, las toallas u otros objetos de uso del baño están en lugares de fácil acceso.
• El drenaje de agua es apropiado, y hay cortina en la bañera para evitar mojar el piso del baño.
• El interruptor de la luz del baño está al lado de la puerta.
Dormitorio
• Hay una lámpara o interruptor al alcance de la cama.
• Los tapetes tienen una superficie antideslizante y no representan un riesgo de tropiezo, sobre todo los que
están en el camino al baño.
Cocina
• Los derrames se limpian pronto para evitar resbalones.
• Los utensilios que más se utilizan se encuentran a la altura de la cintura.
• El encendido y apagado de la cocina están claramente señalados. La mesa y las sillas de la cocina son
firmes y seguras.
Pasillos
• Los pasillos están ordenados.
• El camino del dormitorio al baño está libre de obstáculos.
• Los cables del teléfono y otros aparatos permanecen apartados del camino.
Iluminación
• Hay interruptores cerca de todas las puertas y al principio y al final de las escaleras.
• La iluminación es suficiente para eliminar las áreas oscuras, especialmente las escaleras.
• Hay luces nocturnas en el cuarto de baño y en el pasillo que conduce del dormitorio al baño.
Escaleras
• Hay barandillas seguras a ambos lados y a todo lo largo.
• Si es posible, poner una cinta brillante antideslizante en el primer y último escalón para indicar dónde
empieza y termina la escalera.

Evaluar en el paciente
Calzado
• Utiliza zapatos con suela o tacones que evitan el deslizamiento.
• Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salen del pie.
• Evita caminar descalzo.
• Sustituye el calzado cuando se gastan las suelas ya que estos pueden resultar resbaladizos.
Adaptado de: Clinical report on aging, Vol. 1, Núm. 5, 1987.

164
TABLA 5. Problemas que aumentan el riesgo de caídas en el domicilio y sus posibles soluciones
Problema
Iluminación
Demasiada oscuridad.
Demasiada luz deslumbrante.
Interruptores inaccesibles.
Mobiliario
Obstruye el paso.
Muebles inestables.
Ausencia de apoya-brazo o sillas con apoya-
brazos que ayuden a levantarse o sentarse.
Respaldo de las sillas demasiado bajo.
Cocina
Armarios y estantes demasiado altos.
Suelo húmedo o encerado.
Sillas o mesas con patas inseguras.
Baño
Bañadera resbaladiza.
Uso del borde de la bañera como apoyo.
Taza del retrete muy baja.
Medicamentos etiquetados incorrectamente. Poner etiquetas a los fármacos, tener una lupa y luz adecuada.
Puertas con cerrojos deficientes.
Escaleras
Altura excesiva entre los peldaños.
Ausencia de pasamanos.
Longitud inadecuada.
Pendiente excesiva o demasiado larga.
Suelo resbaladizo.
Iluminación inadecuada.
Habitación
Camas muy altas o muy bajas.
Camas muy estrechas.
Interruptor de luz alejado de la cama.
Alfombras dobladas.
Ropas o zapatos desordenados.
Solución
Iluminación amplia y uniforme.
Iluminación uniforme e indirecta.
Interruptores accesibles, cerca de las entradas.
Los muebles no deben obstruir el paso.
Utilizar muebles de apoyo con estabilidad.
Sillas con respaldo alto que brinden sostén al cuello y eviten
caerse hacia atrás.
Colocar los utensilios a la altura de la cintura y los estantes y
armarios a la altura delpecho y la cara.
Colocar esteras de goma cercanas al fregadero, utilizar
calzado de goma.
Evitar sillas inseguras o inestables y mesas contrípodes y
patas en pedestal.
Usar baranda antideslizante, alfombra de goma o un asiento.
Colocar un asidero a cada lado de la bañera.
Utilizar tazas del retrete altas (55 cm) y colocar barandillas a
uno de los lados.
No usar cerrojos en las puertas o usar los que puedan abrirse
por ambos lados.
La altura máxima debe ser de aproximadamente 15 cm.
Fijarlos bien a ambos lados, deben ser cilíndricos y estar
separados de la pared.
Deben sobrepasar los extremos superiores inferiores.
Colocar descansos intermedios.
Colocar antideslizantes de seguridad.
Colocar luces al inicio y al final de la escalera.
La altura de la cama al suelo debe ser de 45 cm.
El ancho debe permitir al adulto mayor voltearse sin riesgo.
Colocar un interruptor de luz que se pueda encender sin
necesidad de levantarse.
Colocar alfombras antideslizantes al pie de la cama.
Evitar objetos en el piso.
165
TABLA 6. Alteraciones del equilibrio y la marcha y sus posibles soluciones

Problema Solución

Dificultad para levantarse de la silla Sillas con brazos / Elevar los asientos / Ejercicios musculares

Levantarse lentamente / Uso de agarraderas en la pared

Inestabilidad al inicio de la marcha Soporte, por ejemplo bastón / Tratamiento podológico
Tratamiento específico

Evitar objetos altos: estantes,roperos, etc, / Girar la cabeza

Inestabilidad con los movimientos del cuello
junto con el cuerpo / Fisioterapia / Entorno sin obstáculos

Calzado adecuado / Evitar objetos en el piso / Evitar la prisa y

Disminución en altura y longitud del paso
los caminos desconocidos / Rehabilitar la marcha

„ Enfermedad vestibular: en los pacientes con
vértigo posicional benigno puede ser suficien-
te el tratamiento con ejercicios vestibulares.
„ Laberintitis o enfermedad de Meniere: puede
requerir manejo especializado.
„ Ataques de caída: rehabilitación de extremida-
des inferiores.
„ Insuficiencia vertebrobasilar: evitar movimien-
tos laterales extremos de la cabeza.
„ Confusión: el tratamiento dependerá de la cau-
sa asociada (infección, trastornos hidroelectro-
líticos, etc).
„ Hipotensión postural: evitar cambios bruscos
de posición (al levantarse de una silla o de la
cama, al ir al baño, etc).
„ Hipotensión posprandial: utilizar bebidas tonifi -
cantes después de ingerir alimentos (por ejem-
plo, café con cafeína).
„ Trastornos visuales.
Intervenciones genéricas en los
ancianos con caídas
„ Tratar los factores de riesgo intrínsecos y ex-
trínsecos que se encuentren.
„ Corregir la polifarmacia.
„ Ofrecer rehabilitación.
„ Evaluar necesidad de auxiliares de la marcha y
entrenar al paciente en su utilización.
La familia tiene un papel muy importante, ya
que será responsable de identificar los distintos
factores que pudieran estar involucrados o será
testigo de la caída, pudiendo brindar información
para el diagnóstico y el seguimiento. Es conve-
niente que la familia se involucre y conozca el
problema, ya que el tratamiento farmacológico
adecuado de las enfermedades mencionadas es
primordial para evitar nuevas caídas. La integra-
ción de los familiares en el proceso de rehabili-
tación es determinante para el manejo adecuado
(por ejemplo, salir a caminar con el adulto mayor,
controlar que el paciente haga sus ejercicios,
controlar el uso adecuado de los auxiliares de la
marcha como el bastón, andador, etc) y, siem-
pre que sea posible, evitar el uso de la silla de
ruedas.
5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
„ Las caídas no siempre son accidentales, y
pueden ser la manifestación de una enferme-
dad grave subyacente.
„ La caída suele llevar a la dependencia por te-
mor a nuevas caídas.
„ Además de las consecuencias físicas, las caí-
das tienen importantes repercusiones psico-
lógicas, económicas y sociales.

166
6. BIBLIOGRAFÍA

1. Bischoff-Ferrari RH, Hughes CA, Dick W. et al. Effect of vitamin D on falls, JAMA, 2004; 291:1999-2006.
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3. Ganz DA, Bao Y, Shekelle PG, et al. Will my patient fall? AMA 2007; 297: 77-86.
4. Instituto Merck de Envejecimiento y Salud: www.miahonline.org/tools/falls/.
5. MB, King y Tinetti ME. Falls in community-dwelling older persons, JAGS, 1995; 43: 1146-54.
6. Moylan KC, Binder EF. Falls in older adults: risk assessment, management and prevention, Am J Med,
2007; 120, 493-97.
7. Ouslander J., Kane R. y Abrass I. Geriatría clínica, Interamericana, México, 1997:175-95.
8. Rubenstein, LZ. y Robbins AS. Falls in the elderly: a clinical perspective. Geriatrics, 1984; 39:67-78.
9. Tinetti ME Speechley M. Prevention of falls among the elderly, New Engl, J Med 1989; 320: 1055-59.

167
Guía 6
Delirium - Síndrome confusional agudo
1. OBJETIVOS
„ Identificar las características clínicas del deli-
rium y sus diferencias conla demencia y la de-
presión.
„ Reconocer el proceso de rastreo, diagnóstico y
exámenes complementarios necesarios en un
primer nivel de atención médica.
„ Iniciar el abordaje preventivo, diagnóstico y te-
rapéutico.
„ Determinar el momento apropiado para la refe-
rencia al segundo nivel de atención.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
El delirium o síndrome confusional agudo es el
cambio del estado mental que se manifiesta por
la alteración de la conciencia, que comprome-
te principalmente la atención, aunque involucra
también otras áreas cognitivas y cambios en la
percepción (presencia de ilusiones o alucinacio-
nes). Es de inicio agudo y con tendencia a la
fluctuación durante el transcurso del día, y res-
ponde a una causa orgánica, tóxica o a la abs-
tinencia del alcohol o fármacos (especialmente
benzodiacepinas).
Dentro de la población general, el 1% de los
adultos mayores presenta delirium, y su inciden-
cia aumenta hasta en un 40% en los pacientes
hospitalizados, y a casi un 80% en los enfermos
terminales en la etapa de agonía. La tasa de
mortalidad en los pacientes hospitalizados varía
de 10 a 26%.
La fisiopatología del delirium es aún descono-
cida, pero se indica que estarían involucrados
distintos neurotransmisores, que a su vez expli-
carían los distintos subtipos de esta enferme-
dad. En todas las variantes hay hipofunción del
sistema colinérgico, con aumento de la sero-
168
tonina en la forma hipoactiva y disminución de
este neurotransmisor en forma hiperactiva. Algo
similar ocurre con la melatonina, que estaría ele-
vada en la forma hipoactiva y disminuida en la
hiperactiva. Además, habría compromiso del eje
hipotálamo-hipofisiario-adrenal y disfunción re-
versible del metabolismo oxidativo cerebral.
Clínica
Formas de presentación
El paciente suele presentar desorientación de
intensidad fluctuante, generalmente con em-
peoramiento nocturno y con trastornos de la
conducta (suele ser más frecuente la hiperacti-
vidad, aunque en ocasiones ocurre lo contrario).
Ver tabla 1.
Los trastornos de la atención y la inversión del ci-
clo sueño-vigilia son característicos de este mal.
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Factores de riesgo
La interacción entre los factores predisponentes
(edad, demencia, comorbilidades, entre otros)
y los factores precipitantes (cirugía, estrés,
etc.), así como la vulnerabilidad del paciente y
la magnitud del evento precipitante, favorecen
la mayor prevalencia e incidencia de delirium en
adultos mayores. Para el diagnóstico y la pre-
vención, en primer lugar se deben identificar los
pacientes con riesgo de síndrome confusional
agudo (tabla 2).
Los fármacos adquieren una importancia trascen-
dental como predisponentes, desencadenantes o
causales del delirium (tabla 4).
TABLA 1. Clasificación del delirium en función de la actividad motora

Frecuencia
Tipo Características clínicas
(%)
Aumento de actividad psicomotora: conductas agresivas hacia sí mismo y
Hiperactivo 20-25 terceros, aumento de la respuesta a la estimulación sensorial (ilusiones,
alucinaciones), agitación
Desorientación leve a moderada, tendencia al sueño y disminución de la
Hipoactivo 25-30
movilidad espontánea. Puede no detectarse.
Mixto 35-40 Periodos de hiperactividad e hipoactividad.

10 Existen dudas acerca de la existencia de la actividad psicomotora.

des Mentales (DSM-IV) no reconoce los factores

Evaluación
En el adulto mayor es frecuente que el delirium
sea la primera y, en ocasiones, la única expresión
clínica de una alteración tratable, pero que puede
condicionar la vida del paciente.
Los procesos que pueden provocarlo son múl-
tiples, por lo que se debe realizar un interro-
gatorio detallado, considerando los anteceden-
tes y los fármacos que consume; un examen
clínico general y solicitar las pruebas de labo-
ratorio necesarias para diagnosticar posibles
infecciones, trastornos metabólicos y cardio-
respiratorios. Es importante evaluar las causas
neurológicas, por lo que puede ser necesario
realizar una tomografía computarizada o un es-
tudio encefalográfico, procedimientos que por
si mismos justifican la referencia a un segundo
nivel de atención.
En muchas ocasiones existe más de una causa
que puede explicar delirium, y resulta imposible
determinar cuál es la que llevó al paciente a este
estado, por lo que se lo denominará como entidad
de causas múltiples.
Aunque el Manual Diagnóstico de las Enfermeda-
psicológicos o sociales como causas de delirium,
muchos autores insisten en que estos pueden
producirlo. Entre los factores mencionados con
mayor frecuencia se encuentran la disminución de
la agudeza auditiva o visual, inmovilización, inter-
nación, mudanzas recientes y depresión.
Asimismo, se debe considerar que el síndrome
confusional agudo es mucho más frecuente en
los adultos mayores con antecedentes de deterio-
ro cognitivo.
Criterios para el diagnóstico
En primer lugar, se debe determinar la presencia
de los criterios del DSM-IV (tabla 5).
A continuación se describen los pasos de la eva-
luación, junto con el nivel de evidencia para cada
recomendación según los criterios del SIGN:
1. Historia clínica detallada: tanto del paciente
como de los familiares y de los cuidadores.
La forma de inicio y evolución de la confusión
es esencial para distinguir entre delirium y de-
mencia. Recomendación grado C.

169
TABLA 2. Identificación de los pacientes con riesgo FIGURA 1. Confussion assessment method (CAM)
de delirium
Factores predisponentes
- Edad avanzada a. Comienzo agudo
- Múltiples comorbilidades y curso fluctuante
- Paciente terminal
- Paciente institucionalizado
- Polimedicación,consumo de psicofármacos
- Alteraciones sensoriales (visión, audición) b. Inatención
- Antecedente de delirium No advierte días de la
- Deterioro cognitivo semana o meses año
- Discapacidad o deterioro de la funcionalidad
Antecedente de caídas
Factores precipitantes c.Pensamiento d.Alteración
- Hospitalización desorganizado de conciencia
- Posoperatorio
- Quemaduras
- Abstinencia de alcohol o drogas
- Desnutrición Deben estar a y b
- Deshidratación presentes más c o d
- Gravedad al momento de la internación DELIRIUM
- Fiebre o leucocitosis al momento de la internación
- Polifarmacia (adición de tres o más fármacos
durante la internación) Fuente: Traducido de Confussion Assessment Method
- Fracturas (Dra. Inouye y colaboradores).
- Bolo fecal
- Globo vesical o sonda administración de medicamentos, uso del
- Privación del sueño teléfono y medios de transporte).
- Cambios ambientales   Antecedentes acerca del consumo de fár-
Factores de riesgo en pacientes con demencia macos, incluyendo drogas no prescriptas y
- Infecciones del tracto urinario abandono de algún tratamiento (en especial
- Cirugías de benzodiazepinas).
- Estrés   Antecedente de alcoholismo.
- Pérdidas (muerte de un familiar, mudanzas)   Estado funcional (actividades de la vida
- Dolor intenso diaria).
- Benzodiacepinas   Antecedentes nutricionales.
  Antecedentes del hábito urinario y fecal.
  Antecedentes de confusión aguda o crónica.
2. Utilizar el algoritmo diagnóstico Confussion   Presencia de síntomas sugestivos de cau-
assessment method (CAM) con el cual se sas precipitantes.
investiga si el paciente presenta el cuadro   Déficit sensorial.
clínico de delirium. Recomendación grado B   Uso de prótesis auditivas o visuales.
(figura 1).   Circunstancias sociales al momento de la
3. Realizar evaluaciones seriadas en los pacientes admisión.
con riesgo de delirium, que permitirán eldiag-   Comorbilidades.
nóstico precoz del síndrome confusional agu- Mientras no se demuestre lo contrario, todo
do o su resolución. Recomendación grado B. cambio brusco respecto al nivel previo del esta-
4. Además del interrogatorio habitual se deben do cognitivo debe interpretarse como delirium.
obtener específicamente los siguientes datos. Si se cumplen los criterios anteriores al menos
Recomendación grado D: en forma parcial, hasta que no se descarte
  Inicio y evolución de la confusión. el diagnóstico se puede utilizar el término de
  Estado previo de la función intelectual (ha- subsíndrome de delirium o delirium subclínico,
bilidad para manejar la casa, pagar cuentas, si se sospecha que se trata del inicio del sín-

170
TABLA 3. Causas de delirium

Compromiso del sistema nervioso central

- Causas vasculares:accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio (AIT), hematoma
subdural o extradural, trombosis venosa, hemorragia subaracnoidea, hipotensión ortostática, encefalopatía
hipertensiva, aneurisma.
- Tumores: primarios (astrocitoma, meningioma) o metástasis.
- Traumatismos: contusión, hemorragia, hidrocefalia comunicante, embolia grasa.
- Epilepsia: ictus, periodoposictal.
Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoide (AR), arteritis temporal.
Infecciones: urinaria, respiratoria, meningitis, encefalitis, tuberculosis, endocarditis infecciosa, sepsis.
Enfermedad cardiovascular: infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardiaca, arritmia, hipovolemia,
estenosis aórtica.
Enfermedades endocrinológicas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes (DBT), enfermedad de Addison,
Cushing, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo, hipopitituarismo.
Enfermedades hematológicas: anemia, hiperviscocidad.
Alteraciones metabólicas
- Insuficiencia hepática, renal, respiratoria.
- Alteraciones hidroelectrolíticas: alteraciones del sodio, potasio, magnesio, calcio, SIHAD, deshidratación,
intoxicación hídrica.
- Alteraciones del estado ácido base: acidosis o alcalosis de distintas causas.
Trastornos nutricionales: déficit de vitamina B12, tiamina, acido fólico, hierro, acido nicotínico.
Traumáticas: fractura de cadera.
Alteraciones de la termorregulación: hipotermia, hipertermia.
Tóxicas: arsénico, mercurio, monóxido de carbono, insecticidas, pesticidas, plantas (hongos), alcohol, drogas
(incluída abstinencia).
Ambientales: privación sensorial, inmovilización, mudanzas, fragmentación o privación del sueño.

drome confusional. Se debe además realizar el   Urea plasmática, ionograma y calcio.

seguimiento con un protocolo, e implementar
las medidas preventivas que se describirán a
continuación.
5. Realizar examen físico completo. Recomenda-
ción grado D, a incluir:
  Valoración del estado de conciencia.
  Evaluación del estado nutricional.
  Presencia de fiebre.
  Búsqueda de infección: pulmonar, urinaria,
abdominal, piel, entre otras.
  Evidencia de abuso de alcohol o abstinencia.
  Evaluación del estado mental con escalas
estandarizadas.
  Examen neurológico (incluyendo el lenguaje).
  Examen digitorectal si se sospecha impac-
tación fecal.
6. Realizar estudios complementarios para deter-
minar la causa precipitante. Recomendación
grado D:
  Biometría hemática completa incluyendo
proteína C reactiva.
  Pruebas de función hepática.
  Glucemia.
  Radiografía de tórax.
  Cultivos de sangre y orina.
  Oximetría.
  Examen general de orina.
Diagnósticos diferenciales
La demencia puede ser confundida con delirium
por el grado de desorganización del pensamien-
to, las alucinaciones y el incremento de la activi-
dad psicomotora. Muchos pacientes con delirium
pueden ser diagnosticados y tratados errónea-
mente como psicóticos. Por el curso, la atención
alterada, desorientación y alteración de la memo-
ria selectiva, así como un comportamiento psico-
motor variable, se puede llegar a confundir con
depresión. En la tabla 6 se describen las carac-
terísticas que permiten el diagnóstico diferencial
con estas patologías.

171
TABLA 4. Fármacos que pueden originar delirium TABLA 5. Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de
delirium
• Anticolinérgicos: pueden ser causa de confusión, a. Alteración de la conciencia (ejemplo, disminución
delirium, constipación, xerostomía, xeroftalmia, de la capacidad de atención al entorno) con
retención urinaria y taquicardia disminución de la capacidad para centrar,
• Analgésicos: mantener o dirigir la atención.
Narcóticos (meperidina) b. Cambio de las funciones cognoscitivas (déficit de
Antinflamatorios no esteroides memoria, desorientación, alteración del lenguaje)
Antihistamínicos de primera generación o presencia de una alteración perceptiva que
• Antivertiginosos: no se explica por la existencia de una demencia
difenhidramina previa o en desarrollo.
• Antibióticos: c. La alteración se presenta en un corto periodo de
fluroquinolonas* tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a
• Fármacos con efecto sobre el sistema nervioso fluctuar a lo largo del día.
central: d. Por su causa etiológica puede clasificarse como:
Hipnóticos (benzodiazepinas) • Delirium debido a una enfermedad médica
Anticonvulsivantes (barbitúricos) • Delirium inducido por sustancias
Antiparkinsonianos (levodopa) • Delirium debido a múltiples etiologías
• Fármacos que actúan sobre el sistema • Delirium por causa no especificada
cardiovascular:
Antiarrítmicos
Digitálicos* tasa de mortalidad en estos pacientes duplica la
Antihipertensivos (metildopa, betabloqueantes) de los individuos de la misma edad sin esta alte-
• Fármacos con efecto sobre el sistema ración. También es diferente el pronóstico en los
gastrointestinal: pacientes con antecedentes de demencia que
Antiespasmódicos presentan delirium respecto a los pacientes que
Bloqueantes H2* presentan esta complicación, pero no tienen ese
• Fármacos psicotrópicos: antecedente. En los primeros, el riesgo relativo
Antidepresivos tricíclicos (RR) de muerte es de 1.8, y el tiempo promedio
Litio de supervivencia es de 1.4 años; mientras que
• Otros: en los segundos, el RR de muerte es de 1 y el
Relajantes musculares promedio de supervivencia es de 3 años.
Esteroides
* requieren ajuste de la dosis si hay insuficiencia renal.
4. BASES PARA EL MANEJO

Pronóstico y complicaciones del El manejo de los pacientes con delirium implica:

delirium
Las complicaciones principales del síndrome
confusional agudo son:
„ Prolongación de la estadía hospitalaria.
„ Deterioro funcional.
„ Incontinencia urinaria.
„ Escaras.
„ Caídas.
„ Aumento de la institucionalización.
El tiempo de duración del delirium es variable. En
aproximadamente 60% de los pacientes se suele
prolongar entre uno y seis días; en 20% entre
siete y trece días; en 15% entre dos y cuatro se-
manas, y en 5% por más de un mes.
El delirium se asocia con el aumento de la mor-
talidad tanto al mes como a los seis meses. La
„ Identificación la causa etiológica.
„ Corrección de las causas y los factores preci-
pitantes.
„ Tratamiento no farmacológico de los síntomas
(siempre).
„ Tratamiento farmacológico de los síntomas
solo cuando sea estrictamente necesario.
„ Proveer un ambiente de cuidado y de apoyo en
el que se protejan los derechos humanos
„ talescomo la integridad personal, el derecho
al ejercicio de la capacidad legal y su revisión
periódica.30
„ Prevención de las complicaciones como las úl-
ceras por presión o incontinencia.
„ Educación al paciente, la familia y los cuidadores.
A continuación se describe el grado de evidencia
de las recomendaciones anteriores.

172
TABLA 6. Fármacos que pueden originar delirium

Delirium Demencia Depresión

Insidioso, lento,
Inicio Súbito, abrupto usualmente no Variable
reconocible
Corto, fluctuación diurna Crónico, síntomas
Variable, efecto diurno,
de los síntomas, peor por progresivos, con el
Curso típicamente malo por la
las noches, al atardecer y tiempo puede aumentar
mañana
al despertar con estrés
Conciencia Reducida Normalmente claro* Claro
Poco alterada, pero
Atención Alterada, fluctuante Generalmente normal
distraído
Generalmente alterada,
Orientación Generalmente normal** Desorientación selectiva
varia en gravedad
Alteración de la memoria Alteración de la memoria
Memoria Alteración selectiva
reciente e inmediata reciente y remota
Dificultad con la Intacto, pero con ideas
Pensamiento Desorganizado abstracción, pensamiento de falta de ayuda y
pobre desesperanza
Alterada, con ilusiones,
Percepción alucinaciones y Usualmente ausente Intacta
delusiones
Comportamiento
Variable Normal Variable
psicomotor
* La conciencia no siempre es un cuadro consistente (por ej: demencia de Lewy).
** La orientación puede estar alterada (demencia multinfarto o estados avanzados de demencia).
Milisen K, Steeman E y Foreman MD. Early detection and prevention of delirium in older patients with cancer, European
Journal of Cancer Care, 2004; 13, 494–500.

„ La sedación puede ser necesaria en las siguien-
tes circunstancias: para realizar una investiga-
ción o tratamiento; si existe riesgo de daño ha-
cia sí mismo o a los demás; o si el entorno y
el paciente por estar muy agitado lo requieren.
Nivel de evidencia D.
„ Los fármacos deben iniciarse de a uno. El halo-
peridol es de primera elección, aunque se debe
iniciar el tratamiento con la menor dosis posible
(0.25 a 0.50 mg) y puede administrarse hasta
cada 2 horas. Evidencia grado D.
„ El haloperidol profiláctico no diminuye la inci-
dencia, pero si la duración y la gravedad del
delirium.
„ El tratamiento farmacológico se debe reevaluar
cada 24 horas. Evidencia grado D.
„ El paciente con síndrome confusional no puede
estar solo, ya que requiere de cuidados persona-
lizados y continuos hasta que el cuadro mejore.
„ Las medidas de contención física no han mos-
trado prevenir las caídas y pueden incrementar
el riesgo de lesiones. Es preferible cuidar al pa-
ciente en una cama de bajo nivel, o colocarlo en
un colchón a ras del suelo. La adopción de las
recomendaciones descritas hace innecesaria la
contención física. Evidencia grado C.
„ Valorar la aparición de úlceras por presión y
adecuar los cuidados para la prevención y el

30 Como ejemplo, ver el Artículo 12 de la Convención de las Naciones Unidas de los Derechos de las Personas con Discapacidad.
Disponible en: http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf También consultar el Módulo de Recursos de la
OMS sobre salud mental, legislación y derechos humanos, disponible en: http://www.who.int/mental_health/policy/legislation/
WHO_Resource_Book_MH_LEG_Spanish.pdf

173
 tratamiento, incluyendo colchones especiales
si es necesario. Evidencia grado C.
„ Evaluar la continencia fecal y urinaria. Llevar al
paciente al baño y vaciar su vejiga regularmen-
te puede prevenir las infecciones de vías urina-
rias. Evidencia grado C.
Intervenciones farmacológicas y no
farmacológicas
Oxigenación adecuada del SNC
„ Mantener la saturación de oxígeno mayor de
90%.
„ Mantener la presión sistólica mayor de 90
mmHg.
„ Mantener el hematocrito por encima de 30%.
Equilibrio hidroelectrolítico
„ Normalizar valores de sodio, potasio y glucosa.
„ Mantener hidratación adecuada.
Control de la micción y la defecación
„ Asegurar deposiciones cada 48 horas.
„ Retirar sonda vesical en postoperatorio a las
48 horas.
„ Cuidar y proteger la piel en casos de inconti-
nencia.
Aporte nutricional adecuado
„ Reponer prótesis dentaria.
„ Posición adecuada para la alimentación.
„ Suplementos nutricionales orales.
„ Evaluar alimentación enteral.
Orientación
„ Orientar al paciente en tiempo y espacio de
forma diaria.
„ Mantener el mismo equipo terapéutico.
„ Colocar fotos familiares en la habitación.
Actividades terapéuticas
„ Realizar actividades de estimulación cognitiva
tres veces por día.
Optimización del ambiente
„ Proveer reloj y calendario.
„ Proveer radio o equipo de música.
„ Evitar objetos innecesarios en la habitación.
Visión y audición
„ Reponer anteojos.
„ Reponer audífonos.
„ Utilizar técnicas especiales de comunicación
en discapacitados.
Sueño
„ Indicar medidas no farmacológicas para favore-
cer el sueño (bebidas tibias, masajes
„ relajantes, técnicas de respiración, adaptar ho-
rarios de medicación y estudios).
„ Reducir ruidos y luz ambiental.
Movilización y rehabilitación precoces
„ Movilización en el primer día del postoperatorio
(varias veces).
„ Caminatas tres veces por día en los que
deambulan.
„ Ejercicios tres veces por día en los que no
deambulan.
„ Terapia física y kinesiológica si es necesario.
Comodidad y protección
„ Evitar la inmovilización forzada que afecta los
derechos humanos tales como la libertad de
movimiento, el derecho a la integridad personal
y el derecho a la salud. 31
„ Colocar protección en las ventanas.
„ Utilizar camas con barandas.
„ Presencia de familiares en horarios nocturnos.
„ Cuidadores conocidos.
„ Evitar salas con muchos pacientes.
Medicación
„ Suspender medicación innecesaria.
„ Evaluar interacciones medicamentosas.
„ Evaluar la aparición de efectos adversos.

31 De conformidad con la Observación General 6 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, los Estados deben llevar
a cabo controles periódicos con asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean prevenibles. Ver la Observa-
ción General 6 en: http://www.idhc.org/esp/documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf El Pacto Internacional de Derechos
Civiles y Políticos y La Convención Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho a la vida y el derecho a la integridad
personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y el Protocolo Adicional a la Conven-
ción Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen el derecho a la salud y el derecho a beneficiarse
de los progresos científicos y tecnológicos. Estos instrumentos están disponibles en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/
spanish/sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos); http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.
html (Convención Americana sobre Derechos Humanos).

174
TABLA 7. Fármacos utilizados para el tratamiento del delirium

CLASE-FÁRMACO DOSIS EFECTOS ADVERSOS COMENTARIOS

0.5-1 mg oral 2 veces
al día, dosis adicionales
Síntomas Primera elección
c/4 h (efecto pico
extrapiramidales (en Eficacia demostrada
Antipsicóticos típicos 4-6 h)
especial con dosis en estudios
Haloperidol 0.5-1 mg IM (efecto
mayores 3 mg/día) aleatorizados y
pico 20-40 min), repetir
Intervalo QT prolongado controlados
a los 30-60 min si es
necesario
Antisicóticos atípicos Síntomas extrapiramida- Probados en estudios
0.25-0.5mg 2 veces/día
Risperidona les levemente menores pequeños
2.5-5 mg 1 vez/día
Olanzapina Intervalo QT prolongado no controlados
25-50 mg 1-2 vez/día
Quetiapina Efectos anticolinérgicos Asociados a incremento
12.5-25 mg 1 vez/día
Clozapina Alt. hematológicas de mortalidad en
5-15 mg 1 vez/día
Aripiprazol Sedación ancianos dementes
Asociados a prolongación
0.5-1 mg oral o 0.5 mg y empeoramiento
Excitación paradójica,
Benzodiazepinas SL y dosis adicionales del delirium.
depresión respiratoria,
Lorazepam cada 4 horas si Uso abstinencia de
sedación grave
es necesario alcohol, benzodiacepinas
y Parkinson
Antidepresivos 25-150 mg oral antes de Probado en estudios no
Sedación grave
Trazodone acostarse controlados

5. REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR al delirium ya que el mismo podría ser la primera

DE ATENCIÓN manifestación de deterioro cognitivo incipiente.

En general, los pacientes con delirium deben ser

hospitalizados, a menos que la causa sea clara y el
tratamiento sea posible en el domicilio.
La presencia de delirium hipoactivo suele asociar-
se con una enfermedad grave que requiere hospi-
talización. La persistencia del estado confusional,
a pesar de la corrección de las alteraciones que
le dan origen en apariencia, obliga a su referencia
para una evaluación más profunda.
Siempre debe realizarse una evaluación cognitiva
completa alrededor de los seis meses posteriores
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
„ Disminuir los factores predisponentes del de-
lirium.
„ Buscar sistemáticamente la causa del deli-
rium.
„ Los medicamentos son causa frecuente del
delirium (hasta 40 % de todos los casos).
„ Manejo sistemático del paciente con linea-
mientos de la evidencia basada en geriatría.

175
Flujograma de delirium

Prevención del delirium

Buscar factores de riesgo
Paciente que acude Proveer comunicación orientadora
a la consulta con Favorecer la movilización precoz
Uso de aparatos auditivos y visuales
Evaluar estado cognoscitivo Prevenir la deshidratación
Realizar evaluación cognoscitiva Proveer sueño fisiológico sin
Establecer estado cognoscitivo interrupciones
inicial y sus cambios recientes Evitar uso de fármacos psicoactivos

Agudo Cambio en el estado mental Crónico Realizar evaluación para demencia

Realizar valoración cognoscitiva y evaluación del delirium Descartar depresión, manía u otra psicosis

Delirium confirmado Dar apoyo y prevenir Proteger vía aérea, prevenir

complicaciones broncoaspiraciones
Mantener volumen adecuado y soporte
Identificar factores nutricional
de riesgo predisponentes Cuidado de la piel y prevenir úlceras por
y precipitantes presión
Movilización

Evauación inicial Revisar historia Reducir, remover o ajustar

Historia clínica farmacológica de todo tipo el fármaco
(incluir alcoholismo) de medicamento Utilizar medidas no farmacológicas
Signos vitales
Examen físico y
neurológico Evaluar y manejar cada factor
Si
de la forma más apropiada

Factores
encontrados Buscar otros exámenes de
No
laboratorio y gabinete

Manejo de los A todos los Estrategias no farmacológicas

síntomas pacientes
del delirium

Manejo farmacológico
Pacientes con
Dosis bajas y ajustes
agitación grave
hasta corregir

176
7. BIBLIOGRAFÍA

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thod for the detection of delirium. Ann Intern Med 1990; 113:941–48.
10. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006; 354: 1157-65.
11. Maldonado, José. Pathoetiological model of delirium: a comprehensive understanding of the neurobiology of
delirium and an evidence-based approach to prevention and treatment. Critic Care Clin. 2008; 24:789-856.
12. Maldonado, José. Delirium in the acute care setting: characteristics, diagnosis and treatment, Critic Care
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14. Organización de las Naciones Unidas. Consejo de Derechos Humanos, 18º Período de Sesiones. Informe
del Relator de las Naciones Unidas sobre el derecho a la salud, A/HRC/18/37. Estudio temático sobre el
ejercicio del derecho a la salud de las personas mayores, 2011.
15. SIGN 50. A guideline developer’s Handbook, Revised edition, 2008.
16. Weber JB, Coverdale JH, Kunik ME. Delirium: current trends in prevention and treatment. Intern Med J. 2004;
34;115–21.

177
Guía 7
Constipación
1. OBJETIVOS
„ Definición de constipación.
„ Identificar factores de riesgo y causas de la
constipación.
„ Diagnóstico de constipación.
„ Distintas modalidades terapéuticas.
2. DEFINICION DEL PROBLEMA
La constipación afecta a cerca del 30% de los
adultos mayores de 60 años y es más frecuen-
te en las mujeres. Puede ocurrir como un efecto
adverso o colateral de ciertos medicamentos, sin
embargo, también puede ser una manifestación
de alguna enfermedad metabólica, neurológica o
evidenciar un deterioro funcional con pérdida de
la movilidad del paciente. Independientemente,
siempre se debe excluir la obstrucción colónica.
Es importante tener en cuenta que no es una con-
secuencia del envejecimiento normal.
Algunos puntos a tener en cuenta son:
„ Tiene gran prevalencia en occidente.
„ Origina un aumento en los costos de salud
(uso de laxantes por ejemplo).
„ Es un problema que disminuye la calidad de
vida y el sentimiento de bienestar del anciano.
Epidemiología
„ Reportado en 34% de mujeres y 26% de hom-
bres.
„ Más frecuente en población no blanca.
„ El síntoma más auto-reportado es dificultad
para el paso de las heces (50-65%).
„ Muy prevalente en institucionalizados (llegan-
do al 80%).
178
Definición subjetiva
Se trata de la sensación de heces demasiado
duras, de un periodo de tiempo muy largo entre
cada evacuación, o de evacuaciones esforzadas
con duración prolongada y fatigante, frecuente-
mente acompañadas de sensación de evacuación
incompleta.
Definición objetiva
Heces de menos de 35 gramos por catarsis o fre-
cuencia menor que tres veces por semana.
La frecuencia de la constipación subjetiva aumen-
ta con la edad, sin embargo, la constipación ob-
jetiva parece mantenerse constante a lo largo de
la vida.
Existe la idea generalizada de que la defecación
diaria es benéfica para la salud, sin embargo, se
sabe que el hábito intestinal normal puede ser
tanto como 3 veces por día o tan poco como dos
veces por semana, sin que esto provoque proble-
mas de salud.
Es importante recordar que la constipación:
„ es un SÍNTOMA
„ suele ser MULTIFACTORIAL
„ tiene FACTORES ASOCIADOS
„ siempre hay que descartar OBSTRUCCIÓN en
las formas AGUDAS.
Mecanismo de la defecación
Recordar algunos de los cambios que suceden
por el envejecimiento:
„ Tendencia a la disminución del tono del esfínter
anal interno.
„ Disminución del tono del esfínter anal externo
y del piso pélvico.
„ Cambios en la sensación rectal.
Sin embargo, y a pesar de estos cambios, debiera
estudiarse el motivo de la constipación si la mis-
ma es franca.
Constipación crónica funcional
en los adultos.
Definición o criterios (Roma III 2006):
„ Causas endócrinas y metabólicas.
„ Trastornos estructurales anorectales y colónicos.
„ Trastornos psiquiátricos.
„ Trastornos neurológicos.
„ Causas funcionales.
„ Trastornos musculares y de tejido conectivo.
Factores de riesgos y causas de
constipación

Dos o más de los siguientes síntomas por al me- Medicamentos

nos 12 semanas (no necesariamente consecuti- „ Antiácidos
vas) durante los últimos 6 meses, y criterios insu- „ Anticolinérgicos
ficientes para síndrome de intestino irritable. „ Antidepresivos
„ Bloqueantes de los canales cálcicos
„ Esfuerzo excesivo t 25% de las evacuaciones. „ Colestiramina
„ Heces duras o en forma de “bolitas” en t 25% „ Clonidina
de las evacuaciones. „ Diuréticos
„ Sensación de evacuación incompleta en t 25% „ Hierro
de las evacuaciones. „ Levodopa
„ Sensación de que las heces no pueden salir en „ Narcóticos
t 25% de las evacuaciones. „ Antinflamatorios no esteroides
„ Maniobras (extracción digital o presión sobre „ Psicotrópicos
el piso pélvico) para facilitar la salida de la ma-
teria en t 25% de las evacuaciones. Endócrino metabólicas
„ Menos de 3 evacuaciones por semana. „ Diabetes mellitus
„ Ausencia de evacuaciones líquidas. „ Hipercalcemia
„ Hipomagnesemia
Clasificación de la constipación „ Hipokalemia
„ Hipotiroidismo
Primario (idiopático) „ Uremia
„ Constipación con tránsito colónico normal „ Porfirio
(constipación funcional): es la más frecuente. „ Panhipopituitarismo
„ Constipación con tránsito de colon lento (iner- „ Enfermedad de Hirschprung
cia colónica).
„ Disfunción del piso pélvico (disinergia del piso). Trastornos estructurales anorectales
y colónicos
Secundario „ Fisura anal
„ Medicamentos. „ Hemorroides

179
„ Diverticulitis a descartar el cáncer de colon, sobre todo si la
„ Cáncer de colon constipación se acompaña de pérdida de peso o
„ Megacolon sangre en las heces.
„ Proctitis
„ Parasitosis Evaluación del paciente
„ Enfermedad inflamatoria intestinal
„ Prolapso rectal „ Siempre revisar y analizar la historia clínica
general del paciente.
Trastornos psiquiátricos
„ Depresión Con el tacto rectal se pueden tener las si-
„ Ansiedad guientes consideraciones:
„ Demencia
„ Somatización Si se trata de constipación crónica:
„ Bulimia-anorexia Es útil para el tratamiento determinar, mediante
tacto rectal, si se trata de una constipación termi-
Trastornos neurológicos nal, de progresión o mixta.
„ Eventos cerebrovasculares
„ Enfermedad de Parkinson 1- Si las heces fecales son abundantes y blan-
„ Esclerosis múltiple das en el recto, setrata muy probablemente
„ Neuropatía autonómica de una constipación terminal.
„ Tumores de medula espinal La impactación fecal puede presentarse con
„ Lesiones medulares material fecal blanda, en especial en pacien-
tes con alteración neurológica o incapacidad
Causas funcionales para la marcha.
„ Trastornos de movilidad 2- Si las heces son abundantes, en forma de
„ Sedentarismo hescibalos pequeños, se trata probable-
„ Postración mente de una constipación mixta.
3- Ampolla rectal vacía
Trastornos musculares o de tejido conectivo Se trata de una constipación de progresión
„ Esclerodermia o bien de una obstrucción alta.
„ Amiloidosis
Complicaciones
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO „ Impactación fecal: es la principal complicación.
„ Prolapso rectal.
„ Incontinencia fecal.
¿Constipación reciente o crónica?
Usualmente, el paciente se presenta con la queja
Estudios de laboratorio
directa de constipación o pidiendo algún laxante
“eficaz para tratarla”. Sin embargo, los síntomas Determinaciones de sodio, calcio, potasio, gluco-
que motivan esta consulta son muy variables. sa, creatinina, hemograma y un perfil tiroideo.
Es importante destacar que, en el anciano, la
constipación puede ser la presentación de un cua-
Estudios de imágenes
dro de oclusión intestinal o bien de un síndro-
me confusional. Radiografía simple de abdomen en caso de im-
Es difícil establecer un tiempo determinado para pactación fecal.
distinguir si la constipación es reciente o cróni- Colonoscopia o colon por enema con doble con-
ca, sin embargo, si el paciente la refiere como traste en todos aquellos casos en que se sospe-
de “toda la vida” y que no ha tenido cambios en che de obstrucción del colon, o en los que no
sus características, se la puede considerar como se tenga un diagnóstico a través de interrogato-
crónica. rio ni las pruebas antes descritas; o cuando no se
Es muy importante determinar si existe obstruc- tienen estudios recientes y se presenta sangrado
ción del colon, siendo la causa más importante rectal y/o pérdida de peso.

180
4. BASES PARA EL MANEJO
Es importante destacar que en el tratamiento de
la constipación crónica, los resultados difícilmen-
te serán inmediatos. El paciente debe estar cons-
ciente de esta situación para evitar el uso excesivo
de laxantes, los cuales en mayor o menor medida
tienen efectos adversos.
Intervenciones genéricas
Dentro de las intervenciones genéricas para la cons-
tipación crónica se debe seguir el siguiente esque-
ma de hábitos para mejorar la función intestinal:
„ Educar acerca de la enfermedad.
„ Investigar y analizar los hábitos alimenticios y
tipos de alimentos.
„ Durante el desayuno, tomar algún líquido ca-
liente (dentro de lo normal) por ejemplo un té.
„ Mejorar los hábitos de ir al baño (acudir al baño
aunque no se tengan deseos de evacuar 30
minutos después de desayunar para aprove-
char el reflejo gastrocólico, e intentar defecar
por lo menos durante 10 minutos).
„ Nunca posponer el ir al baño al tener el deseo
de defecar.
„ Aumento en el uso de fibra en la dieta (frutas
y verduras) de 25 a 30g diarios.
„ Aumento en la ingestión de líquidos.
„ Investigar si su alimentación consiste en una
gran cantidad de harinas y de derivados lácteos
y carne.
„ Favorecer la actividad física (caminar durante 15-
20 minutos después de desayunar y almorzar).
„ La alimentación durante la cena que no sea
abundante.
„ Evaluación de los medicamentos y de los la-
xantes que han sido utilizados.
„ Suspender los laxantes irritantes.
„ Restauración de las alteraciones metabólicas.
„ Valorar el masaje abdominal sobre todo en
adultos mayores con inmovilidad crónica.
Intervenciones específicas
Las intervenciones deben ser individualizadas,
para conservar las heces blandas, conseguir una de-
fecación cómoda, prevenir el esfuerzo para evacuar
y lograr cierta frecuencia de las evacuaciones.
„ Constipación terminal
En ocasiones, es suficiente utilizar supositorios
de glicerina. Sin embargo, esto difícilmente corri-
ge el problema, por lo que se puede optar por utili-
zar laxantes osmóticos como lactulosa o sorbitol.
Al iniciar el tratamiento puede ser beneficioso utili-
zar un enema evacuante en base a agua, para lim-
piar el colon con exceso de residuo.
Si es necesario, se puede utilizar ocasionalmente
un laxante estimulante.
„ Constipación por hipomotilidad
En este caso es útil el uso de psyllium plantago
antes de las comidas.
„ Estreñimiento mixto
Utilizar psyllium plantago inicialmente y después
agregar, de acuerdo a la respuesta, lactulosa o
sorbitol.
Tratamiento farmacológico
Laxantes formadores de bolo
„ Carbohidratos de origen vegetal (la mayoría).
„ Engrosan y suavizan las heces y estimulan la
peristalsis.
„ Disminuyen la defecación dolorosa.
„ Indicado en pacientes ambulatorios.
„ Provocan distensión, flatulencias, borborig-
mos, obstrucción e impactación fecal y aumen-
to en la excreción de oligoelementos.
„ Metilcelulosa 2-6 g al día
„ Psyllium 3.5-7 g al día
„ Polycarbophil Tabs 625mg(2 tabs 1-4/día
Laxantes osmóticos
„ Son los más usados en hospitales.
„ Se utilizan si no responden con la fibra.
„ Rápida acción y se absorben mal y lento.
„ Actúan gracias a sus propiedades osmóticas
en el líquido luminal.
„ No ideales para su uso a largo plazo.
Laxantes salinos
„ Mantiene el agua en la luz colónica.
„ Algunos iones pueden absorberse.
„ Son muy hipertónicos y pueden provocar com-
plicaciones.
„ Cuando se usan, debe aportarse líquido al pa-
ciente.
„ Magnesio
- Hidróxido de magnesio 15-30 ml
hasta dos veces al día
- Citrato de magnesio 150-300 ml
„ Fosfato de nodio 0.5 ml con 12 oz de agua
Laxantes con contenido de carbohidratos
„ Son pobremente absorbibles.
„ Resistentes a la digestión bacteriana.
181
„ Su efecto aumenta como el metabolismo bac-
teriano y modificaciones del pH.
„ Provocan distensión, flatulencia, malestar ab-
dominal, náuseas y vómito, y alteraciones hi-
droelectrolíticas.
„ Seguro en pacientes con insuficiencia renal y
hay que tener cuidado al usarlo en diabéticos.
„ Útiles en el paciente inmóvil.
Lactulosa 15-30 ml hasta 4 veces al dia
Sorbitol 15-30 ml hasta 2 veces al dia
Manitol 15-30 ml hasta 2 veces al dia
„ Polietilenglicoles
Polietilenglicol con electrolitos 17-36g al día
(0.5-2 L)
Polietilenglicol 3350 17-36g hasta 2 veces al día
Laxantes estimulantes
„ Asociados a importantes efectos adversos
(dolor abdominal, diarrea, calambres, vómitos
e irritación, proctitis).
„ Debe evitarse su uso rutinario en el adulto mayor.
„ Antraquinonas
Cáscara sagrada 325 mg (5ml) dos veces al día.
Senna tabletas (tab) 8.6 mg, 2.4 tabs una o
dos veces al día.
„ Ácido ricinoleico
Aceite de castor 15-30 ml una vez al día
„ Derivados difenilmetano
Bisacodil tabs 5 mg 5-15 mg diarios
Fenolftaleina 30-200 mg al día
Picosulfato de sodio 5-15 mg al día
Laxantes ablandadores o suavizantes
„ Docusato de sodio cápsulas 50-100 mg dos ve-
ces al día
„ Docusato de calcio cápsulas 240 mg una vez al día
líquido 150 mg por 15 ml
syrup: 60 mg por 15 ml
Laxantes emolientes o lubricantes
„ Aceite mineral 5-15 ml una vez al día
Laxantes rectales
„ Enemas o supositorios.
„ Son de segunda línea.
„ Estimulan el reflejo ano-cólico.
„ Los supositorios son menos irritantes.
„ Los enemas pueden provocar graves compli-
caciones.
Supositorios/enemas
„ Glicerina en supositorios 10 mg (provocan irri-
tación rectal).
182
„ Laurilsulfato de sodio.
„ Bisacodilo en supositorios10 mg.
„ Enema aceite mineral 100 ml – 250 ml diario.
„ Enemas de fosfato 120 ml / una sola dosis.
„ Enemas de agua y jabón1500 ml.
Laxantes activador del canal del cloro
„ Lubiprostone 24 mcg dos veces al día
Aprobado por la FDA para el tratamiento de estre-
ñimiento idiopático. Ha sido efectivo en un estudio
de 220 adultos mayores de 65 años, siendo las
náuseas el evento adverso más frecuente (30%).
Manejo de la desimpactación fecal
La conducta a seguir en general durante la impac-
tación fecal es la desimpactación manual, pruden-
te y cuidadosa (puede requerir sedación en casos
avanzados).
Posterior a la desimpactación se procederá al ene-
ma evacuante de la siguiente forma:
1. Se coloca al paciente en decúbito lateral iz-
quierdo con la cadera en abducción.
2. Se coloca un recipiente con 500 a 1000 cc de
agua tibia (evitar enemas de agua jabonosa),
un metro por encima de la cadera, y se deja
que pase el líquido lo más lento posible por la
sonda rectal.
3. Al terminar, si es posible se coloca al paciente
en decúbito supino por unos 5 minutos y en
decúbito lateral derecho por otros 5 minutos.
4. Se debe repetir el enema hasta que resulte en
evacuaciones líquidas claras.
5. Según la presentación del caso, se mantendrá
al paciente con órdenes de no recibir nada por
vía oral, o con dieta en base a líquidos claros,
hasta terminada la limpieza del colon.
6. Una vez terminado este proceso, puede iniciar-
se el tratamiento general para constipación.
7. Si el paciente está inmovilizado o con algu-
na discapacidad funcional, inicialmente debe
tener una dieta con fibra restringida y enemas
profilácticos (uno o dos por semana) para evi-
tar la reimpactación.
5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
„ Siempre hacer un tacto rectal antes de ini-
ciar cualquier tratamiento.
„ Siempre comenzar con las medidas de in-
tervenciones genéricas.
„ Evitar en lo posible los laxantes estimulantes
en adultos mayores.
„ Enfatizar en la respuesta lenta para evitar la
sobremedicación.
„ Tratar seriamente, con cuidado y de forma im-
portante la impactación fecal.
„ En la constipación de reciente aparición siem-
pre buscar una obstrucción.
„ Siempre investigar aquellos medicamentos
que provocan constipación.

6. BIBLIOGRAFÍA

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America. American Journal of Gastroenterology 2005 (100) S1.
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5. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gas-
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9. Nursing Best Practice Guideline. Prevention of constipation in the older adult population. Revised March
2005. www.rnao.org/bestpractices.

183
Guía 8
Cuidado de los pies
1. OBJETIVOS
„ Conocer las modificaciones de los pies asocia-
das con el envejecimiento.
„ Describir las afecciones del pie más frecuen-
tes y sus manifestaciones clínicas.
„ Identificar los factores de riesgo sistémicos.
„ Reconocer los problemas asociados con la
diabetes.
„ Identificar los problemas asociados con el ries-
go de caídas.
„ Efectuar el diagnóstico diferencial de lesiones
dolorosas del pie.
„ Iniciar el manejo terapéutico de las afecciones
podiátricas más frecuentes y derivar oportuna-
mente con el especialista.
„ Identificar las medidas de higiene y autocui-
dado que deben ser recomendadas en forma
sistemática.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La importancia del reconocimiento y del trata-
miento de las afecciones de los pies radica en
su impacto en la independencia y la calidad de
vida del paciente. Estas alteraciones provocan
sufrimiento y ponen en peligro la independencia
funcional y la autonomía de la persona mayor.
El pie es un órgano en el que se puede distinguir
un complejo sistema osteoarticular, muscular,
vascular, linfático y nervioso, que le confiere un
diseño y una arquitectura capaces de desempe-
ñar dos funciones esenciales:
„ Función estática, ya que el apoyo y el equi-
líbrio que le dan al ser humano permiten la
actitud erecta en bipedestación.
„ Función dinámica, que permite la marcha y to-
dos los movimientos necesarios para ejecutar
184
las distintas funciones del pie en la vida coti-
diana, laboral, artística o deportiva.
El pie no envejece en forma independiente, sino que
se ve afectado por el proceso de envejecimiento. El
envejecimiento normal provoca disminución delve-
llo, atrofia de la piel y del tejido celular subcutáneo,
hiperqueratosis, degeneración ungueal y disminu-
ción de la masa muscular (atrofia de los músculos in-
teróseos, de la almohadilla plantar y del arco anterior
del pie) que causan las hiperqueratosis de apoyo.
Además, se pueden encontrar afecciones arti-
culares, musculares, esqueléticas, ortopédicas,
metabólicas, vasculares, neuropáticas y derma-
tológicas que pueden producir alteraciones en el
funcionamiento de los pies.
La atrofia del cojinete graso plantar compromete la
función amortiguadora y favorece las alteraciones
estáticas por fricción o presión del calzado. Por otra
parte, la piel es un órgano de choque de afecciones
metabólicas y vasculares. Sin embargo, es excep-
cional que las afecciones del pie impidan la marcha,
pero sí pueden hacerla difícil y dolorosa.
Los problemas más frecuentes de los pies son pro-
vocados por ciertas enfermedades, como la dia-
betes, el envejecimiento, la obesidad, los cambios
tróficos por insuficiencia vascular y el déficit senso-
rial causado por neuropatías; también por el calzado
inapropiado o el mal cuidado de las uñas.
El pie es un indicador del estado general de sa-
lud, ya que hay enfermedades sistémicas, como
la diabetes, la artrosis y la gota que se manifies-
tan en esta región anatómica.
Las afecciones de los pies son causa frecuente
de incapacidad, pero no suelen presentarse de
manera espontánea. Los trastornos de la mar-
cha, la inmovilidad prolongada y las caídas recu-
rrentes pueden ser formas de presentación de
problemas sistémicos o de alteraciones estáticas
o dinámicas del pie.
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Los problemas más frecuentes de los pies resultan
tanto de patologías propias del envejecimiento nor-
mal y patológico, como de patologías crónicas en
personas que llegan a la edad avanzada. A esos fac-
tores se agregan los factores externos, como estilo
de vida, costumbres, profesión, calzado inadecua-
do, uso inapropiado de ortesis y los riesgos determi-
nados por el medio (barreras arquitectónicas).
Factores de riesgo
La diabetes es uno de los principales factores de
riesgo para las alteraciones de los pies. Su manejo
incluye una evaluación especializada y profesional,
para evitar complicaciones. Otras enfermedades
que afectan la circulación vascular, ya sea la insu-
ficiencia arterial o venosa o la patología linfática,
pueden producir lesiones permanentes si no se
controlan de manera adecuada. Las neuropatías
periféricas, como la artropatía de Charcot, tam-
bién pueden estar asociadas con patologías de los
pies, al igual que las enfermedades articulares de-
generativas o inflamatorias.
Asimismo, se debe tomar en cuenta la higiene del
calzado, los problemas nutricionales y el edema
crónico, que puede encontrarse en pacientes con
obesidad, insuficiencia cardiaca o renal, y que
además se relacionancon el alcoholismo, los trau-
matismos y el consumo de drogas.
Examen clínico
El examen clínico del pie debe ser sistemático y
exhaustivo.
„ El interrogatorio permite precisar la presencia de
dolor y su localización, las alteraciones funciona-
les y los antecedentes relevantes (diabetes, flebi-
tis, artrosis, traumatismos, uso de medicaciones).
El examen del pie se debe hacer tanto en reposo
como durante la marcha, buscando cambios es-
tructurales y disfunción en la deambulación.
„ Cada pie debe ser observado, palpado y mo-
vilizado sin apoyo para observar la piel, los va-
sos y las superficies de prominencias óseas;
primero en declive y luego elevándolo para
detectar insufi ciencia circulatoria.
„ Siempre deben palparse los pulsos arteriales.
„ Siempre que sea posible, el examen físico
debe completarse con un podoscopio para
buscar alteraciones estáticas y zonas de pre-
sión excesiva.
„ Examinar siempre los espacios interdigitales
en busca de intertrigo micótico.
Criterios de valoración del pie del
adulto mayor
„ Antecedentes personales.
„ Examen físico ortopédico (en carga, en descar-
ga y en marcha).
„ Examen neurológico (exploración sensorial,
motora y autonómica).
„ Examen dermatológico (piel, uñas, vellos, hi-
dratación).
„ Examen osteoarticular.
„ Valoración de funcionalidad (escala de Tinetti,
equilibrio y marcha).
„ Estudios complemetarios.
TABLA 1. Síndromes clínicos más frecuentes en la
patologia del pie
1. Patologías estáticas y tróficas
2. Alteraciones tróficas ungueales
3. Presencia de dolor, en ausencia de alteraciones estáticas
4. Manifestaciones podológicas de enfermedad crónica
185
1. Patologias estáticas y tróficas
Las alteraciones anatómicas más frecuentes son
el equinismo, como secuela neurológica, el pie
cavo anterior y el hallux valgus; también se ve con
frecuencia el pie valgo y plano, y el pie de Charcot.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de
estas alteraciones anatómicas son las siguientes:
„ La metatarsalgia y la talalgia.
„ El conflicto pie/calzado.
„ Las hiperqueratosis y las patologías ungueales.
Las causas de la metatarsalgia son variadas, pero
una es particularmente frecuente en el adulto ma-
yor: la hipotonía de la musculatura intrínseca del
pie, que causa subluxaciones de las pequeñas ar-
ticulaciones.
Las hiperqueratosis y úlceras tróficas, general-
mente son el resultado de la hipoxia tisular produ-
cida por una presión exógena excesiva o prolonga-
da (calzado). La repercusión de la presión crónica
sobre los tejidos subcutáneos puede manifestarse
mediante la formación de bursas que se podrían
infectar, fistulizar e incluso provocar osteomielitis.
El pie cavo anterior se caracteriza por una verticali-
zación de la paleta metatarsiana y la existencia de
un desnivel del antepie.
Clínicamente, el paciente se queja de metatarsal-
gia y la presión anómala se manifiesta por callos. Si
se mantiene el arco anterior, habrá callos bajo las
cabezas del primer y quinto metatarsianos; si este
se ha desplomado, estarán bajo las cabezas del se-
gundo, tercero y cuarto metatarsianos. El antepie
plano oconvexo constituye una forma avanzada de
la deformidad.
El hallux valgus se debe a que la primera articu-
lación metatarsofalángica está desalineada por la
aducción proximal y abducción distal del primer
metatarsiano. Las articulaciones anormalmente
fijas se pueden inflamar y causar dolor al roce del
calzado, con la exostosis en la cara medial de la
cabeza del primer metatarsiano.
Los dedos en martillo pueden presentarse en al
menos tres maneras distintas: afección proximal,
distal y total o invertida. Por lo general, se asocian
con otras alteraciones estáticas del pie (pie cavo o
plano, hallux valgus) o con alteraciones neurológi-
cas o reumatológicas que conducen a un desequi-
librio entre los flexores y extensores de los dedos.
La deformidad suele ser dolorosa; el roce motiva
la aparición de callos dorsales que con frecuencia
se complican con bursitis, callos interdigitales o
subungueales. Puede evolucionar hasta la luxación
dorsal espontánea, que es dolorosa e irreducible.
Otras patologías importantes son la tendinitis de
186
Aquiles y la fascitis plantar, que pueden causar do-
lor en el calcáneo.
2. Alteraciones tróficas ungueales
Este tipo de alteraciones es muy frecuente y ge-
nera grandes molestias. No debe olvidarse buscar:
„ Onicomicosis, infección por hongos.
„ Onicogrifosis, alteración en la que la lámina un-
gueal adquiere forma de cuerno, está engrosada
y puede alcanzar gran tamaño. Puede estar rela-
cionada con varios factores: enfermedades sis-
témicas, nutricionales, micro y macro traumatis-
mos y falta de cuidado adecuado por negligencia.
„ Hematomas subungueales, secundarios a trau-
matismos o fragilidad capilar.
„ Onicocriptosis (uñas encarnadas), el borde de la
uña se incrusta en la piel del dedo. La localiza-
ción más frecuente es el primer dedo y se debe
al mal corte de la uña.
3. Presencia de dolor, en ausencia de alteracio-
nes estáticas
El dolor puede ser la manifestación de una altera-
ción mecánica, artrosis o déficit circulatorio. Puede
asociarse simultáneamente con la afección vascu-
lar con modificación de la temperatura o del volu-
men del pie.
Se deben considerar los siguientes diagnósticos di-
ferenciales:
„ Dolor súbito en el antepie. Investigar fractura
por estrés y descartar neuralgia de Morton por
compresión de nervios interdigitales.
„ Dolor súbito en el tobillo. Si hay signos clínicos
de inflamación, descartar artropatía por crista-
les, insuficiencia venosa y celulitis.
„ Dolor en decúbito en el talón: puede ser secue-
la de escaras.
„ Dolor y parestesias bajo la cabeza de los me-
tatarsianos: se debe investigar el síndrome del
canal tarsiano.
„ Dolor exquisito, calor y rubor en un pie que no
soporta el roce de las sábanas: se puede tratar
de eritromeralgia, que suele ceder con la admi-
nistración de aspirina.
4. Manifestaciones podológicas de la enferme-
dad crónica
„ En el paciente con insuficiencia arterial es nece-
sario distinguir entre las callosidades banales y
las lesiones isquémicas incipientes, que comien-
zan en las mismas zonas de roce o apoyo anor-
mal. Estas se caracterizan por una zona negra
indurada, rodeada de un halo eritematosoque, en
 ocasiones, puede tener el aspecto de un hema-
toma y tienden a ulcerarse.
„ La diabetes merece una consideración especial
porque es muy frecuente en el adulto mayor y tie-
ne riesgo elevado de complicaciones graves, que
pueden llegar a la amputación. El cuidado del pie
afectado por neuropatía y arteriopatía es crucial.
El riesgo de infecciones graves es muy alto y en-
tre 14 y 24% de los pacientes que tienen úlceras
sufrirán una amputación; en estos casos, el riesgo
de amputación contralateral llega hasta 25%. La
búsqueda sistemática del mal perforante plantar
aumenta su detección.
4. BASES PARA EL MANEJO
Intervenciones específicas
Es necesario que el tratamiento de las alteracio-
nes tróficas ungueales lo realice un podólogo. Las
micosis ungueales requieren tratamiento sistémi-
co prolongado, en algunas ocasiones por más de
seis meses.
Dolor en ausencia de alteraciones
estáticas
„ El dolor debe tratarse según su etiología.
„ Las lesiones fisuradas con hiperqueratcundarias
a lesiones del talón se pueden tratar con vaselina
salicilada al 5% hasta su desaparición. En algunos
casos se agrega ketoconazol 1% a esta prepa-
ración, ya que las fisuras frecuentemente están
colonizadas por hongos. Si la piel es fina y atrófi-
ca conviene lubricarla con cremas emolientes en
base a vaselina y urea al 1% y al 2%, a las que se
pueden agregar productos descongestivos o re-
frescantes como el mentol, y luego proteger con
una talonera acojinada durante la noche.
„ La eritromeralgia suele mejorar con la adminis-
tración de aspirina.
„ Se puede usar una talonera en herradura para
aliviar el dolor de la talalgia.
Manifestaciones podológicas de las
enfermedades crónicas
„ Cuando existe riesgo de úlceras isquémicas
debe vigilarse cuidadosamente el estado del pie,
realizar desifección local y eliminar las presiones
anormales.
„ El mal perforante plantar debe ser tratado por
el especialista. Es posible que la descarga del
apoyo con una barrera metatarsiana sea sufi-
ciente, pero podría necesitar de medidas tera-
péuticas más complejas.
„ En el paciente con hemiplejía, el pie equino
varo puede ser prevenido con la colocación de
una ortesis y, eventualmente, mediante una
tenotomía del tendón de Aquiles realizada bajo
anestesia local. Además, debe indicarse rehabi-
litación con fisioterapia.
Intervenciones genéricas
Consejos para el autocuidado
En las personas mayores, el pie frecuentemente
se descuida por las dificultades para realizar los
cuidados básicos. Estas complicaciones pueden
ser anatómicas, por trastornos visuales o por otras
causas. Se debe aconsejar que otra persona super-
vise estos cuidados, y una revisión periódica por
un podólogo. Los tratamientos podológicos nunca
deben ser realizados por el adulto mayor, ya que
aumenta la posibilidad de lesiones e infecciones.
Se recomienda:
„ Lavar los pies todos los días con agua y jabón
y secarlos meticulosamente con una toalla sua-
ve de algodón, especialmente entre los dedos.
Aquellas personas que no lleguen a sus pies
pueden utilizar un secador o ventilador con aire
frío o tibio a 50cm de distancia.
„ Hay que lavar el pie, no ponerlo en remojo o
sumergirlo durante mucho tiempo, pues esta
práctica debilita la piel, la macera y la hace sus-
ceptible a infecciones.
„ Cepillar las uñas de los pies.
„ Usar lanolina o crema semejante (vaselina, alan-
toina), para humectar la piel y prevenir las fisuras.
No debe colocarse crema entre los dedos, pues
favorece la proliferación de hongos y bacterias. Si
la piel está húmeda y transpira, se deben utilizar
talcos, desodorantes o alcohol-éter para pie, se-
gún el consejo del podólogo.
„ Mejorar la circulación de la sangre en los pies
puede ayudar a prevenir problemas. La exposi-
ción a temperaturas frías o calientes, la presión
de los zapatos, estar sentado durante periodos
largos o el tabaquismo pueden reducir el flujo de
sangre a los pies. Incluso sentarse con las pier-
nas cruzadas o usar ligas elásticas o calcetines
ajustados pueden afectar la circulación.
„ Usar medias o calcetines limpios, en lo posible
de fibras naturales: algodón en el verano y lana
en el invierno. No usar medias zurcidas o rotas,
187
 con costuras, ajustadas u holgadas. No usar ligas,
pues impiden la buena circulación sanguínea.
„ Toda lesión en el pie debe ser evaluada.
„ Inspeccionar diariamente los pies: si hay dismi-
nución de la visión o del movimiento, se debe
solicitar ayuda a otra persona para la revisión pe-
riódica; también se puede utilizar un espejo para
visualizar mejor la planta del pie. Es importante
detectar ampollas, durezas, grietas, erosiones,
las zonas enrojecidas con calor local o inflama-
ción y las escamas o zonas de dolor.
„ No usar antisépticos fuertes ni callicidas.
„ Las heridas deben lavarse con abundante agua
y jabón neutro, secar bien con una toalla limpia
o papel absorbente desechable. Luego hay que
colocar un vendaje con gasa y acudir a un cen-
tro de salud.
„ El uso de zapatos cómodos con buen calce pue-
de prevenir muchas dolencias del pie. El ancho
del pie puede aumentar con la edad, por tanto,
conviene medir los pies antes de comprar zapa-
tos. La parte superior de los zapatos debe estar
confeccionada con un material suave y flexible
que se amolde a la forma del pie. El zapato debe
tener un tacón bajo o medio, la punta debe ser
amplia para permitir el movimiento de los dedos.
„ Los pacientes diabéticos deben aprender a ins-
peccionar los zapatos por dentro, para descartar
objetos (clavos, piedras, costuras, etc.) que pue-
dan lastimar los pies, sobre todo aquellos que
tiene neuropatia periférica.
„ Las uñas deben cortarse con el borde recto y
alineado con la parte superior del dedo para evi-
tar las uñas encarnadas, callos laterales, infec-
ciones y dolor.
„ Se debe evitar caminar descalzo.
„ Si los dedos están muy juntos, usar torundas de
algodón o lana entre los dedos para prevenir po-
sibles roces.
„ No utilizar productos para los pies por iniciativa
propia. Muchos preparados que se utilizan para
los pies, como callicidas, desinfectantes o anti-
sépticos y pomadas son lo suficientemente fuer-
tes como para provocar una lesión.
„ No aplicar calor directo a los pies (botella de agua
caliente, almohadillas calientes, calentadores
eléctricos, cobertores eléctricos) ni estar muy
cerca de la estufa, especialmente en las perso-
nas con neuropatía.
„ Realizar ejercicios o caminatas diarias con cal-
zado cómodo; en el domicilio se pueden reali-
zar ejercicios de movimiento de piernas y pies.
El tipo de ejercicio, intensidad, duración y fre-
188
cuencia de cada sesión, deben adaptarse a la
condición física.
„ Debe evitarse el sedentarismo.
5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
Patologías estáticas y tróficas
Todo paciente con estas alteraciones debe ser re-
ferido a un ortopedista, a un médico traumatólogo
o un podólogo para evaluación y para la prescrip-
ción de las ortesis que permitan la liberación de las
zonas de presión anormal.
La cirugía correctiva no está indicada con frecuen-
cia en el hallux valgus, pero la resección de la exos-
tosis puede bastar para un alivio duradero. En caso
de contraindicación o rechazo del paciente, una
ortesis elaborada a la medida puede evitar el roce
doloroso del calzado.
En los dedos en martillo, una ortesis correctamen-
te adaptada suele ser suficiente si es posible su
vigilancia y colocación cotidiana; de no ser así, la
tenotomía del extensor bajo anestesia local puede
ser preferible. Ambas requieren evaluación por el
ortopedista. Las luxaciones dolorosas necesitan
tratamiento quirúrgico, siendo su urgencia deter-
minada por la situación neurovascular.
Dolor en ausencia de alteraciones
estáticas
En casos de tendinitis plantar con espolón calcá-
neo, debe ser el especialista quien brinde el tra-
tamiento de elección, como la infiltración local de
esteroides y la prescripción de una ortesis que evi-
te el apoyo en la inserción tendinosa.
Manifestaciones podológicas de las
enfermedades crónicas
El manejo de las causas y manifestaciones puede
ser complejo y la intervención precoz y adecuada
puede ser muy importante en el pronóstico, por
tanto, ante la duda, puede ser de utilidad la consul-
ta con el especialista.
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
„ Es prioritario aliviar el dolor del pie para mantener
la deambulación.
„ Es necesario identificar precozmente las lesio-
nes tórpidas y prevenir su progresión mediante
consejos simples de higiene y cuidados por par-
te del podólogo.
„ Examinar sistemáticamente el calzado y aconse-
jar las modificaciones necesarias.
„ Cuando se evalúan los pies de los pacientes, el
médico puede encontrarse con:
  Pie sin patología: medidas generales de cui-
dados y prevención.
  Pie con patología:
a) Lesiones cutáneas:
  Hiperqueratosis fisuradas en zonas de
apoyo.
  Lesiones por decúbito.
  Úlceras arteriales o venosas.
  Micosis: cremas con emolientes y an-
timicóticos de ser necesario. Antibióti-
cos en caso de infecciones.
b) Lesiones en las uñas:
  Onicogrifosis, onicocriptosis, onicomi-
cosis: consulta con dermatología
c) Alteraciones mecánicas:
  Hallux valgo, dedo en martillo, pie val-
go, pie cavo, pie equino, pie de Charcot,
tendinitis aquileana, fascitis plantar, es-
polón calcáneo: consulta con el espe-
cialista, ortesis (plantillas), tratamiento
quirúrgico de ser necesario.
d) Pie con neuropatía:
  Diabetes: es la causa más frecuente de
neuropatía. Se recomienda control me-
tabólico estricto y consulta con el espe-
cialista. El examen con monofilamento
es muy útil para la detección precoz de
las alteraciones.
e) Trastornos de la marcha como causa o conse-
cuencia de patología del pie: evaluación de la
marcha, tratamiento de la causa.
Todas estas lesiones pueden ir acompañadas de
dolor, por lo que su tratamiento es crucial para me-
jorar la calidad de vida del paciente y evitar que
persistan las alteraciones del apoyo. Las medidas
de cuidado general se aplican en todos los pacien-
tes mayores con o sin patología de los pies.

7. BIBLIOGRAFÍA
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189
Guía 9
Depresión
1. OBJETIVOS
„ Conocer el impacto del síndrome depresivo en el
adulto mayor.
„ Integrar las estrategias de detección de síntomas
depresivos a la práctica
„ clínicacotidiana.
„ Realizar el diagnóstico de depresión mayor.
„ Instituir el tratamiento inicial del paciente con de-
presión mayor.
„ Reconocer los signos de alarma para referir al pa-
ciente al especialista.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La salud mental es uno de los aspectos de la
salud que mayor carga de enfermedad provoca,
especialmente en poblaciones vulnerables como
la de los adultos mayores. Se calcula que para el
año 2030 la depresión será la segunda causa de
pérdida de años de vida saludable y, dado que se
asocia con la aparición de discapacidad y con el
aumento de la mortalidad, esta enfermedad ten-
drá una repercusión importante en la salud mun-
dial. Esta realidad justifica el abordaje integral de
la depresión en el adulto mayor desde el primer
nivel de atención.
La depresión es una enfermedad –no un proceso
normal asociado con el envejecimiento– que afec-
ta principalmente al que la padece, pero también
repercute en su familia y en la sociedad. Es una
alteración que se refleja en el estado de ánimo y
sus síntomas son comunes, pero con frecuencia
pasan inadvertidos. Además, por la estigmatiza-
ción social asociada con la enfermedad mental,
algunos adultos mayores no mencionan estos pro-
blemas y si son evaluados por un médico que no
investiga activamente, la presencia de estos sín-
190
tomas o los atribuye al envejecimiento o nunca se
realiza el diagnóstico de la enfermedad. El sujeto
deprimido ve a su persona, al mundo que lo rodea
y a su futuro con desesperanza, sin anhelos y sin
metas por alcanzar, con progresiva sensación de
minusvalía y tristeza.
Los síntomas de depresión pueden ser emocio-
nales, somáticos y del comportamiento, pero se
debe destacar que no todos los sujetos presentan
los mismos síntomas ni con la misma intensidad y
que pueden ser reconocidos oportunamente me-
diante la evaluación periódica.
La prevalencia de los síntomas depresivos en los
adultos mayores residentes en la comunidad va-
ría entre los diferentes estudios, pero se estima
que llega a 13.2%, aunque se sabe que la depre-
sión mayor se encuentra subdiagnosticada y que
su prevalencia aumenta significativamente con
la edad. Estos síntomas, a su vez, son más fre-
cuentes en las mujeres y la prevalencia aumenta
a 15% en los adultos internados y hasta 20% en
los institucionalizados.La depresión es más fre-
cuente en los años que preceden al retiro, dis-
minuye en la década siguiente y su prevalencia
aumenta nuevamente después de los 75 años.
Además, las tasas de suicidio se correlacionan
positivamente con la edad.
La depresión se asocia con el aumento significa-
tivo del riesgo de muerte y en los últimos años
se ha demostrado que el diagnóstico oportuno y
el tratamiento integral en el contexto de la aten-
ción primaria se asocian con la disminución de la
mortalidad.
En los adultos mayores los síntomas depresivos per-
sistentes se asocian con el incremento del riesgo de
deterioro funcional a los tres años. Esta información
es especialmente relevante porque justifica la reco-
mendación de realizar la búsqueda intencionada de
la enfermedad en la población general mediante el
rastreo oportuno.Si bien existen diversas herramien-
tas para realizar el rastreo, se requiere un instrumen-
to sencillo, reproducible y que optimice el tiempo
disponible en el primer contacto.
Con el término “síntomas depresivos” se hace
referencia a los datos clínicos aislados que son in-
suficientes para integrar el cuadro clínico del “epi-
sodio depresivo mayor” según los criterios diag-
nósticos del Diagnostic and statistical manual of
mental disorders of the American Psychiatric As-
sociation (DSM IV-R). En este contexto, el térmi-
no depresión se refiere específicamente a la de-
presión mayor, una enfermedad frecuente y con
síntomas muy concretos, de intensidad y duración
considerables y que se describirán en el apartado
de bases para el diagnóstico.
Etiología
No se ha identificado un único factor causal de la
depresión y existen múltiples teorías etiológicas
entre las que se destacan las biológicas, las físi-
cas, las psicológicas y las psicosociales.
En relación con los factores causales biológicos se
encuentran los antecedentes familiares, el antece-
dente personal de un episodio de depresión, los
cambios en los neurotransmisores al disminuir las
concentraciones de serotonina, noradrenalina y
dopamina en el sistema nervioso central, los efec-
tos de citocinas, el aumento de la actividad de la
monoaminooxidasa y la reducción de los niveles
hipotalámicos de ácido 5 hidroxindolacético, que
indica una reducción en la acción hipotalámica del
sistema serotoninérgico. En relación con los fac-
tores causales físicos, se mencionan la privación
sensorial, la pérdida de la capacidad funcional, la
presencia de enfermedades crónicas asociadas y
la exposición a medicamentos, que se abordarán
al tratar el diagnóstico diferencial.
Como factores psicológicos se encuentran los
conflictos personales no resueltos que pueden
ocasionar enojo y culpa, y la pérdida de memoria
asociada con la demencia degenerativa o vascu-
lar, que incrementa la posibilidad de manifestar
depresión al final de la vida.
Finalmente, entre los factores sociales se encuen-
tran la pérdida de familiares o amigos, el aisla-
miento social, la marginación laboral y la pérdida
del ingreso económico.
Clínica
La depresión en el adulto mayor se puede presen-
tar en forma atípica, situación que se complica por
la coexistencia con otras enfermedades. Por eso
es necesario estar alerta para detectarla en los pa-
cientes con otras enfermedades en las que el re-
conocimiento de la depresión mejoraría el estado
general del individuo. Por otra parte, en los sujetos
en los que se diagnostica depresión se debe estar
alerta para identificar otras enfermedades y no ad-
judicar a la depresión las manifestaciones clínicas
de otra enfermedad.
Es poco frecuente que las personas mayores acu-
dan al médico por un estado de ánimo deprimido.
Lo usual es que este se reconozca en el contexto
de una consulta por otro motivo, y que el paciente
presente fatiga matutina, enlentecimiento psico-
motor y aplanamiento afectivo o con intranquili-
dad, nerviosismo y ansiedad, alteración del patrón
del sueño, alteración del apetito (usualmente con
anorexia), cambios en el carácter con irritabilidad
o múltiples quejas somáticas mal sistematizadas.
La depresión se caracteriza por la presencia de
afecto negativo, ánimo bajo y por un espectro am-
plio de síntomas emocionales, cognitivos, físicos
y del comportamiento. Es difícil distinguir entre
depresión mayor y los síntomas que se presen-
191
tan en forma aislada, por lo que los datos como
la duración y la gravedad de las manifestaciones
clínicas, la presencia de múltiples síntomas y la
repercusión sobre el estado funcional y social son
fundamentales para realizar el diagnóstico de esta
enfermedad.
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Causas principales
La depresión suele ser de origen multifactorial y
aunque la causa exacta de la enfermedad se des-
conoce, se ha demostrado que en muchos casos
puede asociarse con la carencia o el desequilibrio
de varios neurotransmisores, incluyendo la sero-
tonina y la noradrenalina.
Aún no se ha podido determinar la causa por la
que algunas personas se deprimen y otras no.
En algunos casos no hay razón aparente para la
depresión, mientras que en otros esta se desen-
cadena por un acontecimiento determinado o por
un hecho negativo o la suma de una serie de situa-
ciones traumáticas para el individuo. Las personas
cuyos parientes cercanos han tenido depresión
son más propensas a tener esta enfermedad. Por
otra parte, la depresión afecta a aproximadamente
el doble de mujeres que de hombres.
Factores de riesgo
Se han podido identificar múltiples factores bioló-
gicos, psicológicos y sociales que incrementan el
riesgo de desarrollar depresión (tabla 1).
Evaluación
El impacto de la depresión sobre el estado de sa-
lud de los adultos mayores justifica su detección
oportuna mediante el rastreo como parte de la
evaluación general. En las directrices de práctica
clínica de Estados Unidos, Canadá y el Reino Uni-
do, se recomienda realizar el rastreo anual para la
detección de síntomas depresivos, con dos pre-
guntas que evalúan dos de los criterios mayores
de depresión que tienen una sensibilidad superior
a 90%, una especificidad de 77% y un valor pre-
dictivo positivo de 14%. Estas preguntas son:
1. ¿En el transcurso de las últimas dos semanas,
se ha sentido la mayor parte del tiempo decaí-
do, deprimido o sin esperanza en el futuro?
2. ¿En el transcurso de las últimas dos semanas,
192
TABLA 1. Factores de riesgo para el desarrollo de
depresión
• Sexo femenino.
• Ser soltero, separado o divorciado.
• Viudez con mayor riesgo en hombres.
• Vivir solo o en institucionalización.
• Alteración cognitiva y demencia.
• Enfermedades crónicas digestivas, respiratorias
y cardiovasculares –como infarto agudo de
miocardio– enfermedad de Parkinson, accidente
cerebrovascular, presencia de dolor crónico e
incontinencia urinaria.
• Deterioro funcional, medido con las actividades
básicas e instrumentales de la vida diaria.
• Aislamiento social y ausencia de redes de apoyo.
• Situaciones estresantes de la vida cotidiana.
• Antecedentes de enfermedad psiquiátrica,
fármacos: benzodiacepinas, levodopa, amantadina,
betabloqueantes, clonidina, reserpina, metildopa,
prazosina, vincristina, tamoxifeno, prednisona,
estrógenos, cimetidina, digital, antinflamatorios no
esteroides.
• Antecedentes de alcoholismo o consumo actual.
• Bajo nivel de escolaridad.
• Autopercepción de mal estado de salud.
• Déficit auditivo y visual.
• Pobreza y bajo ingreso.
ha perdido el interés o el placer para realizar
sus actividades?
Una respuesta positiva a cualquiera de estas pre-
guntas clasifica al paciente como portador de sín-
tomas depresivos y justifica una evaluación más
profunda para la confirmación del diagnóstico. La
mitad de los pacientes interrogados presentarán
depresión y una tercera parte, depresión mayor.
En caso de que ambas respuestas sean negativas
no es necesario continuar con la evaluación y se
las debe repetir a los doce meses como parte de
la evaluación periódica general.
También se debe evaluar la presencia de los facto-
res de riesgo que han demostrado una asociación
significativa con la depresión para realizar el diag-
nóstico con mayor solidez.
Luego del rastreo con las dos preguntas anterio-
res, y ante la respuesta afirmativa a por lo menos
una de ellas, se debe continuar la evaluación con
preguntas orientadas a la evaluación de los crite-
rios menores de depresión y que permiten, ade-
más de realizar el diagnóstico, evaluar la gravedad
del episodio y clasificar la depresión en función de
las respuestas:
„ Dos respuestas positivas a los criterios meno-
TABLA 2. Clasificación de la depresión
Síntomas del PHQ 9 Puntaje
1 a 4 síntomas, deterioro funcional < 10
2 a 4 síntomas, pregunta a o b +,
10 a 14
deterioro funcional
5 o más síntomas, pregunta a o b +,
15 a 19
deterioro funcional
5 o más síntomas, pregunta a o b +,
>20
deterioro funcional
res, además de la respuesta positiva a las dos
preguntas de rastreo: el episodio es leve.
„ Tres o cuatro respuestas relacionadas con los
criterios menores son positivas, además de
las dos preguntas de rastreo: el episodio es
moderado.
„ Cinco o más respuestas positivas a las pre-
guntas acerca de los criterios menores, ade-
más de las dos preguntas de rastreo: el epi-
sodio es grave.
Las preguntas sugeridas para evaluar los criterios
menores son las siguientes (entre paréntesis se
muestra el criterio menor evaluado):
„ ¿Ha notado aumento o disminución de su
peso, al menos un kilo o más por semana sin
intención o sin modificaciones en su alimenta-
ción? ¿Ha notado que ha aumentado o dismi-
nuido su apetito? (pérdida o ganancia de peso
involuntaria o pérdida o aumento del apetito
casi cada día).
„ ¿Tiene dificultad para conciliar el sueño? ¿Se
despierta por la noche frecuentemente? ¿Se
despierta más temprano de lo habitual? ¿Se que-
da dormido en el trascurso del día? ¿Se queda
dormido por la mañana a pesar de haber comple-
tado sus horas habituales de sueño? (insomnio e
hipersomnia).
„ ¿Se siente inquieto la mayor parte del día?
¿Tiene pensamientos que no puede alejar de
su mente? ¿Ha notado disminución en su des-
empeño en actividades cotidianas? (agitación
o enlentecimiento psicomotor casi cada día).
„ ¿Ha sentido que todo lo que hace requiere un
esfuerzo considerable? ¿Ha sentido que cuan-
do realiza sus actividades no puede continuar?
(fatiga o pérdida de energía casi todos los días).
„ ¿Siente que es una carga para los demás? ¿Se
siente culpable por lo que le pasa o lo que su-
cede a su alrededor? (sentimientos de inutili-
Diagnóstico
Síntomas depresivos mínimos o
leves
Síntomas depresivos moderados
Depresión menor
Depresión mayor moderada
Depresión mayor grave
dad o culpa excesivos o inapropiados —que
pueden ser delirantes— casi todos los días).
„ ¿Tiene dificultad para pensar claramente o
dirigir su atención en actividades como leer,
conversar, mirar televisión o realizar sus tareas
domésticas? ¿Tiene dificultad para tomar deci-
siones que antes no implicaban mayor esfuer-
zo? (disminución de la capacidad para pensar o
concentrarse, o indecisión, casi todos los días).
„ ¿Ha perdido la esperanza en el futuro? ¿Ha
pensado que sería mejor ya no despertar?
¿Ha pensado que sería mejor morir? En caso
afirmativo, ¿lo ha planeado o lo ha intentado?
(pensamientos recurrentes de muerte, idea-
ción suicida recurrente sin un plan específico
o una tentativa de suicidio o un plan específico
para suicidarse).
Una herramienta útil y breve para evaluar los
nueve criterios de depresión es el Patient health
questionnaire (PHQ 9), una prueba validada y auto
administrada con un puntaje de entre 0 y 30, que
permite confirmar el diagnóstico, evaluar la grave-
dad y orientar al tratamiento adecuado. En la tabla
2 se describe la clasificación de la depresión en
función del puntaje de esta escala.
Las alteraciones cognitivas son frecuentes en las
personas mayores y se deben evaluar como par-
te del diagnóstico diferencial de la depresión. Una
de las característica del paciente con demencia
es que el sujeto intenta completar las pruebas,
pero lo hace de forma incorrecta, a diferencia del
paciente con depresión que se muestra renuente
a contestar, pero con el tiempo y la técnica ade-
cuados completan correctamente las pruebas
cognitivas. Las respuestas poco coherentes en
la evaluación del estado mental son frecuentes
en la depresión, pero no suelen acompañarse
de perturbación en el lenguaje ni de síntomas de
compromiso parietal como la apraxia, presente en
193
sujetos con demencia. Sin embargo, uno de los
problemas clínicos más complejos en los adultos
mayores es la distinción entre la depresión y los
trastornos neurológicos.
En los pacientes con diagnóstico de depresión-
siempre se debe evaluar la presencia de ideación
y planes de suicidio, la presencia de síntomas psi-
cóticos asociados con la depresión o que apare-
cen como forma de presentación de la enferme-
dad, como alucinaciones auditivas y visuales que
serán motivo de referencia al especialista.
Diferencias entre la depresión en
adultos mayores e individuos jóvenes
(tabla 3):
„ En los adultos mayores con depresión suele
ser más frecuente la ansiedad.
„ Las personas mayores suelen no reportar las
alteraciones del afecto por considerarlas parte
del envejecimiento o niegan sentirse tristes.
„ El retardo psicomotor en el joven puede no ser
tan obvio como en los adultos mayores.
„ Los síntomas somáticos suelen ser prominen-
tes en la depresión geriátrica. Los que se re-
portan con mayor frecuencia son astenia, cefa-
lea, palpitaciones, dolor generalizado, mareo,
disnea y trastornos funcionales digestivos.
„ Las alteraciones cognitivas suelen ser más evi-
dentes en el adulto mayor, en particular si hay
deterioro asociado. La depresión debe ser cui-
dadosamente diferenciada de los pródromos
de la demencia.
„ La ideación pesimista es más frecuente en los
adultos mayores.
„ La hipocondriasis es frecuente y las alucinacio-
nes y los delirios pueden observarse en casos
graves, particularmente delirios graves somá-
ticos (pensar que tiene cáncer cuando no es
verdad).
Diagnóstico diferencial
Para realizar el diagnóstico de depresión se re-
quiere que los síntomas provoquen un malestar
clínicamente significativo, o deterioro en las es-
feras social, laboral u otras. Además, los sínto-
mas no deben estar ocasionados por los efectos
directos de medicamentos o por la presencia de
otras enfermedades médicas, entre las que es im-
portante destacar el hipotiroidismo, que se puede
encontrar hasta en uno de cada 15 pacientes con
depresión.
194
Existen enfermedades que afectan la expresión
facial como la enfermedad de Parkinson, la de-
mencia y el delirium. El diagnóstico de depresión,
de acuerdo con el DSM IV, requiere la exclusión
de otras enfermedades y además el sujeto evalua-
do no debe estar cursando un duelo en los últimos
dos meses.
No existe una prueba diagnóstica definitiva y los
pilares para su integración son el interrogatorio
y la destreza clínica. Ante la sospecha clínica se
sugiere medir la concentración plasmática de la
hormona estimulante de la tiroides (TSH), solici-
tar un hemograma, un perfil de química sanguínea
y una velocidad de sedimentación globular para
descartar otras causas. Siempre se debe evaluar
el antecedente o la presencia de síntomas que
orienten al diagnóstico de trastorno bipolar, y una
herramienta clínica de utilidad es el Mood disorder
questionnarie que permite evaluar síntomas y con-
ductas sugestivas de manía, como el exceso de
energía, la fuga de ideas, la presencia de actitudes
riesgosas o peligrosas, gastos de dinero inadecua-
dos o inversiones imprudentes, etc.
Hasta 26% de los pacientes se resiste a aceptar
el diagnóstico de depresión. Los motivos son múl-
tiples, y entre ellos se encuentran las creencias,
considerar que no existe tratamiento o que este
no es efectivo, la pena de aceptar la enfermedad
frente a amigos y familiares, y considerar que la
depresión no es una enfermedad y que se resol-
verá con el tiempo.
4. BASES PARA EL MANEJO
Intervenciones específicas
En la actualidad existen varios tratamientos efica-
ces para la depresión. La elección del programa
terapéutico adecuado es un proceso que ha de
individualizarse con especial cuidado en el adulto
mayor y que no solo depende de la gravedad de
la depresión, sino también de las preferencias de
la persona afectada y de la opinión profesional del
médico (tabla 4).
Psicoterapia
La psicoterapia de apoyo, escuchar y brindar es-
peranza, puede ser muy útil para algunas perso-
nas deprimidas. De hecho, en la depresión leve es
a veces el único tratamiento necesario. Por medio
de sesiones semanales enfocadas en la situación
TABLA 3. Diferencias en la depresión entre jóvenes y ancianos
Características
Afecto deprimido
Ansiedad
Irritabilidad
Síntomas somáticos
Alteraciones cognoscitivas
Síntomas psicóticos
Hipocondría
actual y el contexto social, se favorece a la dismi-
nución del comportamiento depresivo.
Las terapias que han demostrado utilidad en ensa-
yos clínicos aleatorios son la cognitiva conductual,
la terapia interpersonal, y la orientada a la reso-
lución de problemas. Según la evidencia dispo-
nible, su eficacia se equipara muchas veces a la
del tratamiento farmacológico (reducción de 50%
de los síntomas en 45 a 70% de los pacientes en
comparación con 30% de respuesta en el grupo
sin intervención). Debe ser administrada por es-
pecialistas entrenados en tales técnicas.
Antidepresivos
Estos fármacospueden ser útiles para corregir los
desequilibrios químicos causantes de la depre-
sión grave. En general, funcionan aumentando
la disponibilidad de neurotransmisores en el sis-
tema nervioso central para restaurar el equilibrio
químico. Los antidepresivos que han demostrado
mayor beneficio con menos efectos adversos son
los inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina (ISRS), por lo que se consideran de
primera elección, primordialmente la fluoxetina,
paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram.
También es una alternativa la venlafaxina, un in-
hibidor de la recaptación de la serotonina y la
norepinefrina, aunque de mayor costo. Entre los
fármacos que se consideran de segunda elección
debido a los efectos adversos asociados se en-
cuentran los antidepresivos tricíclicos (ATC) como
la nortriptilina y la amitriptilina; y en tercer lugar,
los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).
En el proceso de selección del fármaco apropia-
Jóvenes Ancianos
+++ +(+)
+(+) +++
(+) ++
+ +++
+ +++
(+) ++
+ ++
do se debe considerar el perfil del paciente para
determinar el más adecuado, ya que todos los
antidepresivos tienen efectos secundarios que
hacen necesario el ajuste de la dosis o la pres-
cripción de otro fármaco de la misma u otra clase.
Esto ocurre con mayor frecuencia con los ATC y
menos frecuentemente con los nuevos medica-
mentos ISRS y con los inhibidores selectivos de
la monoaminooxidasa.
En caso de no obtener respuesta al tratamiento
con ISRS, se puede cambiar el antidepresivo sin
antes disminuir la dosis, aunque en el caso de la
fluoxetina, y por su vida media prolongada, se su-
giere esperar al menos cuatro días para iniciar otro
antidepresivo.
El tratamiento del primer episodio de depresión
debe prolongarse al menos seis meses luego de
la remisión de los síntomas, mientras que el trata-
miento de los episodios recurrentes debe prolo-
garse por lo menos por un año. La dosis de man-
tenimiento es la misma que la indicada en la fase
aguda de tratamiento.
Debería reconsiderarse la estrategia terapéutica
(porque también puede comenzarse con terapia)
si luego de aproximadamente un mes de haber
alcanzado la dosis de mantenimiento no se alcan-
za una mejoría significativa. Si se ha obtenido una
respuesta parcial en ese periodo, debe mantener-
se el tratamiento durante seis semanas antes de
considerar otra opción terapéutica (tabla 5).
En el mejor escenario,solamente entre 40 y 65%
de los pacientes presentará una respuesta al tra-
tamiento farmacológico antidepresivo. La combi-
nación de antidepresivos requiere manejo espe-
cializado.
195
TABLA 4. Elementos a considerar al definir el tratamiento para la depresión

• El paciente que tiene un plan suicida establecido debe ser hospitalizado.

• Los antidepresivos han demostrado beneficio terapéutico hasta en 80% de los adultos mayores con
depresión mayor.
• El efecto terapéutico se vuelve clínicamente manifiesto entre las dos y las seis semanas de iniciado el
tratamiento.
• Se sugiere tratamiento de al menos seis meses en el primer episodio de depresión y por un año en caso de
que sea el segundo episodio.
• La terapia de apoyo, la terapia cognitiva y la terapia del comportamiento han demostrado beneficios en el
corto plazo.
• La combinación de antidepresivos con psicoterapia individual es más efectiva que cualquier terapia
aislada.
• La prescripción de incrementar la actividad física o de realizar un programa de ejercicio, incluido el Tai-Chi
se asocia con la disminución de los síntomas depresivos.
• Actualmente existen controversias acerca de si se debe tratar la depresión leve o solo se debe realizar
psicoterapia individual brindando esperanza, apoyo y educación sobre la enfermedad.

Terapia electroconvulsivante te debe ser controlado semanalmente o cada 15

La terapia electroconvulsivante (TEC)puede resul-
tar extremadamente útil en los casos de depre-
sión grave, y solo debe ser indicada por el espe-
cialista en psiquiatría. La mayoría de los pacientes
la toleran bien, incluidas las personas de edad. La
TEC suele producir resultados con mucha rapidez,
permitiendo el retorno a una vida más productiva.
Su eficacia es de 60 a 80% y se encuentra indica-
da en pacientes con depresión resistente a otros
tratamientos, pacientes con riesgo de daño, como
aquellos con depresión psicótica, ideación suicida
o desnutrición grave. La mortalidad asociada con
esta opción terapéutica es 1 en 10.000 pacientes.
Seguimiento
El seguimiento en el consultorio es parte del ma-
nejo integral de la depresión. Siempre es útil la
psicoterapia individual y la psicoterapia de apoyo
en las actividades sociales y de reactivación física.
La prescripción farmacológica debe ir acompaña-
da de un seguimiento intensivo de la evolución
de los síntomas físicos y psíquicos, así como de
los posibles efectos secundarios ocasionados por
los medicamentos prescritos. Hay varias escalas
disponibles para monitorear la respuesta al tra-
tamiento como el inventario de la depresión de
Beck, la escala de autoevaluación de Zung o la es-
cala de depresión de Hamilton, pero se recomien-
da utilizar el PHQ 9.
Durante la fase aguda del tratamiento el pacien-
días, en forma personal o telefónica.
Existe evidencia de que los programas médicos
de cuidados mejoran la adhesión y la eficacia del
tratamiento. La falta de respuesta en un plazo de
cuatro a seis semanas obliga a la referencia del
paciente al especialista.
Intervenciones genéricas
En el adulto mayor, la enfermedad depresiva oca-
sionalmente se relaciona con problemas familia-
res, duelo o cambio de entorno vital, problemas
sociales o trastornos psicológicos complejos,
que pueden justificar la necesidad de recurrir a
la colaboración de otros miembros del equipo de
atención geriátrica. La colaboración con el servicio
social para la evaluación y el apoyo del sistema fa-
miliar y para favorecer la reintegración a la vida de
la comunidad, con los terapeutas ocupacionales y
con las asociaciones de voluntarios, son recursos
invaluables para favorecer la resolución de un cua-
dro depresivo en este contexto.
5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
El adulto mayor con depresión debe ser evaluado
por un especialista en las siguientes circunstancias:
„ Depresión mayor grave.
„ Presencia de síntomas psicóticos (alucinaciones).

196
TABLA 5. Evaluación de la respuesta al tratamiento con antidepresivos

Duración del tratamiento

Evaluación de la eficacia Conducta sugerida
(semanas)
4-6 Reducción de 5 o más puntos en el PHQ9 Continuar igual

8-10 Reducción de 50% del puntaje del PHQ 9 Continuar igual

Respuesta completa, remisión de
10- 2 Continuar igual
síntomas, puntaje del PHQ 9 < 5 puntos
5-6 Respuesta parcial Continuar igual por 5 a 6 semanas más
Sustituir antidepresivo o tratamiento
12 Respuesta parcial
combinado

TABLA 6. Antidepresivos útiles en geriatría

Dosis inicial Dosis de mantenimiento

Fármacos Comentarios
(mg/día) (mg/día)
Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS)
Vida media prolongada, dosis única diaria. Muchas
Fluoxetina 5 10-40
interacciones con otros fármacos
Útil si la ansiedad es prominente. Tiene efecto
Paroxetina 5 10-40 anticolinérgico por lo que debe evitarse en
pacientes con demencia
Sertralina 12.5 75-150 Irritabilidad, mareo, agitación, diarrea
Mareos, diarrea, somnolencia, sudoración,
Citalopram 10 20-60
palpitaciones, disminución de la libido
Antidepresivos tricíclicos

Desipramina 10-25 50-100 Niveles séricos terapéuticos > 115 ng/ml

Nortriptilina 10-25 50-100 Ventana terapéutica 50-150 ng/ml

Otros
Útil si no hay respuesta a ISRS o ATC
Contraindicado en pacientes con epilepsia o
Bupropion 25 100-300 convulsiones
Puede desencadenar episodios de manía en
trastorno bipolar
Mirtazapina 7.5 15-45 Sedante, mejora el apetito, aumento de peso
La sedación puede limitar su uso, puede emplearse
Trazodona 25 75-150
como hipnótico y puede generar arritmias
Nefazodona 50 200-400 Útil si hay ansiedad o dolor concomitantes
Puede aumentar la presión arterial, usar con
Venlafaxina 25 50-150
precaución en pacientes con HTA no controlada

197
TABLA 7. Antidepresivos que se recomienda evitar en geriatría

Fármaco Causa

Amitriptilina Anticolinérgico y sedante

Amoxapina Efectos extrapiramidales

Clomipramina Anticolinérgico

Doxepina Anticolinérgico y sedante

Imipramina Anticolinérgico y sedante

Protriptilina Efecto anticolinérgico intenso

Trimipramina Anticolinérgico y sedante

Fenelzina
Hipotensión, potenciales interacciones graves con drogas y alimentos
Tranilcipromina

„ Depresión complicada por alcoholismo. „ El diagnóstico de depresión mayor se realiza clí-

„ Presencia de ideas de suicidio.
„ Repercusión grave sobre una enfermedad so-
mática asociada.
„ Cuando se requiere tratamiento combinado
con antidepresivos.
„ Cuando falla la primera estrategia terapéutica
se recomienda derivar para reevaluar diagnós-
tico y tratamiento.
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
„ La depresión es frecuente en el adulto mayor
y tiene impacto negativo sobre la salud y la ca-
lidad de vida.
„ Se debe evaluar anualmente la presencia de
síntomas depresivos con preguntas de rastreo
para detectar los casos con depresión mayor.
nicamente luego de la exclusión de causas far-
macológicas y comorbilidades no detectadas, in-
cluyendo las asociadas con el deterioro cognitivo.
„ Estratificar la gravedad de la depresión mayor
tiene implicaciones en el tratamiento y la refe-
rencia al especialista.
„ Los antidepresivos de elección son los ISRS y
se sugiere evitar en lo posible los ATC por los
efectos colaterales asociados.
„ La respuesta debe evaluarse en seis semanas,
y de haber respuesta satisfactoria continuar el
tratamiento hasta por seis meses en un primer
episodio de depresión mayor antes de conside-
rar otra estrategia terapéutica.
„ La depresión mayor de intensidad grave, así
como la presencia de ideas suicidas, ameritan
la referencia inmediata a un nivel de atención
especializada.

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199
Guía 10
Disfunción sexual
1. OBJETIVOS
„ Proporcionar un marco de referencia al médico
de atención primaria sobre la disfunción sexual
en adultos mayores.
„ Visualizar la sexualidad del adulto mayor en un
contexto amplio e integral en el marco del de-
recho a la salud sexual y el derecho a la salud.
„ Conocer las comorbilidades que acompañan a
la disfunción sexual.
„ Describir las recomendaciones de tratamiento
en el primer nivel de atención.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
De manera clásica, no se ha considerado a los
trastornos de la sexualidad como causantes de
deterioro en la calidad de vida o como problema
acompañante de otras patologías frecuentes du-
rante la etapa de envejecimiento. No obstante, el
ejercicio de la sexualidad tiene implicaciones im-
portantes relacionadas con el estado de salud de
los individuos, y un porcentaje grande de la po-
blación de adultos mayores mantienen un interés
justificado por conservar esta actividad.
Los motivos para que las alteraciones de la sexua-
lidad sean competencia del médico de atención
primaria están centrados en las dimensiones de-
mográficas del problema; en las comorbilidades
acompañantes a la disfunción sexual; en el hecho
de que la sexualidad está íntimamente relaciona-
da con el bienestar del individuo; y en el ejercicio
de los derechos humanos básicos. 32 Al igual que
otros aspectos médicos de la vida del adulto ma-
yor, la historia sexual no debe ser pasada por alto.
32 Citar el comentario general 14 en lo que se refiere al derecho a la salud sexual y reproductiva como parte fundamental del derecho
a la salud (CDESC).
200
La sexualidad en este grupo de edad es el resulta-
do de un complejo sistema biológico, psicológico,
social y cultural.
La disfunción sexual en ambos sexos suele apa-
recer alrededor de los 50 años y se agrava con la
edad. Aproximadamente 43% de los hombres de
50 a 59 años tiene disfunción eréctil, y este por-
centaje alcanza a 75% en adultos de más de 70
años. Se calcula que aproximadamente 130 millo-
nes de hombres padecen disfunción eréctil en el
mundo y que además se agregan 617.000 nuevos
casos por año.
La incidencia de la disfunción sexual femenina en
la población general es de 43%, y esta cifra se
eleva hasta 83% en las mujeres posmenopáusi-
cas con la particularidad de que una proporción
importante está relacionada con la viudez, la so-
ledad o bien, la disfunción eréctil de sus parejas.
Por último, la sexualidad en el adulto mayor tiene
múltiples influencias que van desde la forma en
que se ha ejercido en otras épocas de la vida, el
entorno social y familiar en que vive y las condi-
ciones de salud que le permitan seguir ejerciendo
una sexualidad satisfactoria.
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Clasificación y definición de la
disfunción sexual
Disfunción sexual femenina
Se define como la reducción persistente o recurren-
te del deseo sexual o la aversión a la sexualidad.
En la tabla 1 se describe la clasificación de la dis-
función sexual femenina del Consenso Internacio-
TABLA 1. Clasificación de la disfunción sexual
femenina
- Trastornos del deseo sexual
- Alteración subjetiva de la excitación sexual
- Trastorno de excitación sexual genital
- Trastorno combinado subjetivo y genital
- Trastorno persistente de la excitación sexual
- Trastorno orgásmico
- Dispareunia
- Vaginismo
- Aversión sexual
nal de Medicina Sexual, auspiciado por la Asocia-
ción Urológica Americana de 2004.
En esta clasificación se agregan trastornos no con-
siderados en las clasificaciones antiguas, como los
trastornos subjetivos de la excitación sexual que tie-
ne gran componente psicológico, o las manifestacio-
nes del trastorno persistente de la excitación sexual.
Las mujeres posmenopáusicas, y aquellas en plena
vejez, manifiestan con más frecuencia trastornos del
deseo sexual y de la excitación combinados con dis-
pareunia, y relacionados con la disminución de los
estrógenos y andrógenos circulantes, que produce
alteraciones locales como la atrofia de la mucosa va-
ginal y vesical, y también sistémicas.
La manifestación clínica se centra en la sensación
de sequedad vaginal, el prurito local, el dolor du-
rante o después de la relación sexual y los trastor-
nos urinarios como la incontinencia de esfuerzo, el
tenesmo vesical y la poliaquiuria.
No existe un instrumento de evaluación para la
disfunción sexual femenina que haya sido valida-
do y aplicado en ámbitos diversos o diseñada para
adultos mayores.
TABLA 2. Clasificación de la disfunción sexual
masculina
- Disfunción eréctil
- Eyaculación retardada
- Eyaculación precoz
- Trastornos del deseo sexual
Disfunción sexual masculina
La forma más frecuente es la disfunción eréctil,
que forma parte de un grupo de alteraciones que,
según la Asociación Americana de Urología, se
clasifican como se describe en la tabla 2.
La disfunción eréctil se define como la incapaci-
dad recurrente o sostenida para iniciar o mantener
una erección suficiente para tener una relación se-
xual satisfactoria.
La evaluación del paciente se debe iniciar con un
exhaustivo interrogatorio, que debe incluir los ante-
cedentes patológicos, sexuales y psicosociales; el
consumo habitual de medicación, drogas, tabaco o
alcohol; el momento y la forma de inicio de la sinto-
matología (si fue gradual o progresiva, que sugiere
causa orgánica o repentina; o en ausencia de trauma-
tismos, que sugiere una causa social o psicológica).
Existen cuestionarios estandarizados para el diag-
nóstico de la disfunción sexual. Actualmente, el
Índice Internacional de Función Eréctil (figura 1) es
el más utilizado ya que tiene la cualidad de haber
sido validado en 1999 en varones mayores de 18
años, en diez idiomas y culturas diferentes.
La versión actual tiene cinco preguntas, de las
cuales la cuarta es la más sensible: Durante el
acto sexual, ¿qué grado de dificultad tuvo para
mantener la erección hasta el final de la relación?
La puntuación mínima es 5 y la máxima 25. El pun-
to de corte a partir del cual la posibilidad de disfun-
ción sexual eréctil aumenta es de 21 puntos.
201
TABLA 3. Fármacos y sustancias que favorecen la disfunción eréctil
• Diuréticos: tiazidas, espironolactona
• Antihipertensivos: bloqueantes cálcicos, beta bloqueantes, metildopa, reserpina, clonidina
• Antiarrítmicos: digoxina
• Hipolipemiantes: gemfibrozilo, clofibrato
• Antidepresivos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, litio,
inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)
• Antagonista de los receptores H2 de la histamina: ranitidina, cimetidina
• Hormonas: progesterona, estrógenos, corticoides
• Agentes citotóxicos: metrotrexate
• Inmunomoduladores: alfa interferón
• Anticolinérgicos
• Anticonvulsivantes
• Alcohol
• Cocaína
Relación entre la disfunción eréctil y
otras enfermedades
La disfunción eréctil mantiene una estrecha relación
con enfermedades asociadas al daño endotelial. La
incidencia de disfunción eréctil en la población dia-
bética se encuentra entre 35 y 75%, y después de
los 65 años este porcentaje se eleva hasta 95%.
La asociación entre enfermedad cardiovascular y
disfunción eréctil ha sido ampliamente reconocida
y se asociaría con la presencia de la inflamación
endotelial, ya que es probable que el daño vascu-
lar peneano preceda o sea premonitorio del daño
sistémico con impacto cardiaco.
La enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca
y la disfunción eréctil comparten varios factores de
riesgo, incluyendo la diabetes mellitus, el tabaquis-
mo, la hipertensión arterial y la dislipidemia. Por otro
lado, las secuelas de la falla cardiaca contribuyen a
la aparición de estados depresivos que se relacionan
de forma muy cercana con la disfunción eréctil.
A su vez, existe una larga lista de fármacos co-
múnmente utilizados para el tratamiento de estas
enfermedades (tabla 3) que también favorecen la
disfunción eréctil al causar mayor alteración en la
capacidad de lograr o sostener una erección.
4. BASES PARA EL MANEJO DEL
PROBLEMA
Disfunción sexual femenina
Las estrategias que se mencionan a continuación
tienen un alto grado de evidencia. Se describe su
utilidad y los efectos secundarios que el médico
de atención primaria debe conocer.
202
„ Fármacos locales: se consideran de primera
línea los lubricantes vaginales de base acuosa.
„ Estrógenos tópicos: en forma de comprimidos
de estradiol o anillo vaginal de estradiol para mu-
jeres con atrofia vaginal y molestias como se-
quedad vaginal, lubricación insuficiente, moles-
tias vaginales durante o después de la relación
sexual. Su uso se asocia tanto con la mejoría de
los síntomas relacionados con el aspecto sexual
como con el alivio de los síntomas urinarios,
entre ellos la incontinencia de esfuerzo o la po-
laquiuria, a la vez que por las dosis bajas utiliza-
das se evitan manifestaciones sistémicas como
la mastalgia y la estimulación endometrial. Los
efectos adversos más frecuentes son la irritación
local y la ginecorragia, sobre todo cuando se utili-
za la presentación en crema.
La tibolona se ha utilizado en mujeres perime-
nopáusicas con buenos resultados en cuanto a los
trastornos del deseo sexual, la excitación y las ma-
nifestaciones de atrofia vaginal. Sin embargo, en
las mujeres mayores de 70 años aumenta signifi -
cativamente el riesgo de complicaciones trombóti-
cas cerebrales, por lo que este fármaco no es una
estrategia recomendada en esta población.
Disfunción sexual masculina
„ Es fundamental el tratamiento adecuado de las
comorbilidades, en especial el control glucémi-
co y de la hipertensión arterial; las enfermeda-
des sistémicas deben estar controladas antes
de iniciar el tratamiento farmacológico.
„ En los pacientes con insuficiencia cardiaca
descompensada se debe lograr el alivio de los
síntomas (al grado I o II de la clasificación de la
FIGURA 1. Indice internacional de función eréctil

Nombre del paciente

Fecha de evaluación
Instrucciones para el paciente
La salud sexual es una parte importante del bienestar emocional y físico de un individuo. La disfunción eréctil
es una condición médica muy común que afecta a la salud sexual. Afortunadamente, existen varias opciones
terapéuticas para esta patología. Este cuestionario se confeccionó para ayudarle a usted y a su médico a
identificar la disfunción eréctil, si este fuese el caso. Si así fuese, su médico podrá aconsejarle el tratamiento
más adecuado. Cada pregunta tiene varias respuestas posibles. Marque con un círculo aquella que mejor
describa su situación. Por favor, asegúrese de que escoge una única respuesta para cada pregunta:

En los últimos 6 meses:

1. ¿Cómo clasificaría
Muy baja Baja Moderada Alta Muy alta
su confianza en poder
1 2 3 4 5
conseguir y mantener una
erección?

Pocas La mayoría
2. Cuando tuvo erecciones
veces de las
con la estimulación A veces
Sin (menos veces Casi
sexual, ¿con qué Casi nunca/ (aproximadamente
actividad de la (mucho siempre/
frecuencia sus erecciones sexual nunca la mitad de las
mitad más de la siempre
fueron suficientemente veces)
de las mitad de
rígidas para la
veces) las veces)
penetración? 0 1 2 3 4 5

Pocas La mayoría
3. Durante el acto sexual veces de las
No A veces
¿con qué frecuencia (menos veces Casi
intento Casi nunca/ (aproximadamente
fue capaz de mantener de la (mucho siempre/
el acto nunca la mitad de las
la erección después de mitad más de la siempre
sexual veces)
haber penetrado a su de las mitad de
pareja? veces) las veces)
0 1 2 3 4 5

4. Durante el acto sexual, No

¿qué grado de dificultad intento Extremadamente Muy Ligeramente No
Difícil
tuvo para mantener la el acto difícil difícil difícil difícil
erección hasta el final del sexual
acto sexual?
0 1 2 3 4 5

Pocas La mayoría
veces de las
No A veces
5. Cuando intentó (menos veces Casi
intento Casi nunca/ (aproximadamente
el acto sexual, ¿con de la (mucho siempre/
el acto nunca la mitad de las
qué frecuencia fue mitad más de la siempre
sexual veces)
satisfactorio para usted? de las mitad de
veces) las veces)
0 1 2 3 4 5

Puntuación: Si la puntuación es menor o igual que 21, usted está mostrando signos de disfunción eréctil. Su
médico puede mostrarle varias alternativas de tratamiento que pueden mejorar su situación.

203
TABLA 4. Efectos adversos de los inhibidores
de la 5 fosfodiesterasa
Visión borrosa de corta duración
Cefalea
Enrojecimiento facial
Dispepsia y otros síntomas gastrointestinales
Congestión nasal
Erupción cutánea
Palpitaciones
NYHA) antes de iniciar el tratamiento farmaco-
lógico en forma segura.
„ Se deben identificar los fármacos que puedan
causar disfunción sexual y ajustar el tratamiento.
„ Solicitar análisis que incluya glucemia, perfil
lipídico y la determinación de antígeno prostá-
tico específico.
„ Se recomienda la medición de la concentra-
ción sérica de testosterona total matutina
en los pacientes con síntomas de disfunción
eréctil. Si el resultado está por debajo de lo
normal, se debe solicitar una nueva medición,
así como de la hormona luteinizante y de pro-
lactina. En este caso, el paciente debe ser de-
rivado al especialista para evaluación de tera-
pia hormonal y descartar otras enfermedades
concomitantes como el cáncer de próstata o
la hiperplasia prostática benigna, entre otras
que la contraindicarían. Los fármacos de pri-
mera elección para el tratamiento de la disfun-
ción eréctil son los inhibidores de la 5 fosfo-
diesterasa. Se ha demostrado su seguridad y
eficacia en múltiples poblaciones, incluyendo
la de adultos mayores.
El sildenafil es el medicamento más estudiado,
aunque el vardenafil y el taladafil tienen el mismo
rango de eficacia y seguridad. La elección del fár-
maco deberá ser individualizada en relación con la
preferencia del paciente y su estado de salud, ya
que aun cuando tienen un inicio de acción rápida,
luego de una hora desde la administración la vida
media varía (de hasta 36 horas para el taladafil).
La dosis inicial del sildenafil es de 25 a 50 mg. No
se debe superar la dosis de 100 mg/día.
Se debe instruir al paciente para la ingesta de la me-
dicación entre una y dos horas antes de la actividad
sexual. No se debe ingerir más de una vez por día.
En la tabla 4 se describen los efectos adversos de
los inhibidores de 5 fosfodiesterasa y en la tabla 5,
las contraindicaciones para su uso.
Estos fármacos están absolutamente contrain-
dicados en los pacientes que consumen nitritos
204
TABLA 5. Contraindicaciones de los inhibidores de la
5 fosfodiesterasa
Consumo de nitritos (potencian el efecto hipotensor)
Enfermedad coronaria
Insuficiencia cardiaca congestiva
Disfunción ventricular izquierda
Hipertensión arterial no controlada
Infarto agudo de miocardio reciente
Antecedente de accidente cerebrovascular
Enfermedad valvular moderada a grave
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
para el tratamiento de la enfermedad coronaria, y
si un paciente ha utilizado sildenafil, se debe es-
perar por lo menos 24 horas para iniciar el trata-
miento con nitritos. Los adultos mayores con in-
suficiencia cardiaca grado I-II pueden ser tratados
con seguridad con sildenafil en dosis bajas.
Apoyo psicológico en individuos con
disfunción sexual
Las intervenciones psicológicas pueden ser bene-
ficiosas para los adultos mayores con disfunción
sexual. Entre las intervenciones que pueden estar
disponibles para el médico de atención primaria se
mencionan:
„ Solicitar al paciente su autorización para abor-
dar el tema de su sexualidad.
„ Alentar y autorizar al paciente a hablar de la
propia sexualidad.
„ Clarificar la información (cambios con la edad,
despejar mitos, proporcionar información con-
fiable, abordar los asuntos que conciernen a la
familia, la soledad, los papeles asignados y la
orientación sexual).
„ Ofrecer intervenciones específicas a proble-
mas individuales.
5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
„ La detección oportuna y el manejo adecuado de
la disfunción sexual en los adultos mayores tie-
ne una gran repercusión en la calidad de vida de
esta población.
„ Su mejoría tiene un impacto positivo sobre la
depresión y la calidad de vida.
„ El médico de atención primaria deberá con-
siderar la sexualidad de sus pacientes como
fuente de bienestar.
6. BIBLIOGRAFÍA

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205
Guía 11
Disminución de la agudeza visual
1. OBJETIVOS
„ Conocer el impacto del deterioro visual en la
calidad de vida del adulto mayor.
„ Identificar y describir las causas principales de
deterioro visual en la vejez.
„ Aplicar estrategias para preservar y mejorar la
agudeza visual.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Más de 90% de los adultos mayores necesitan
anteojos, y más de la mitad de todos los casos
de deterioro visual ocurren en mayores de 60
años. Este déficit y su combinación con el déficit
auditivo se asocian con un aumento del riesgo
de caídas.
La prueba de Jaeger es la más usada como ras-
treo; el paciente la realiza utilizando sus anteojos
y la cartilla Snellen a una distancia de 35 cm de
los ojos. Se considera normal si puede leer co-
rrectamente a un nivel mayor de 20/40; en caso
contrario, debiera ser derivado al especialista. Se
debe realizar con cada ojo por separado y tapando
el ojo no evaluado. Cualquier trastorno de la visión
debiera ser consultado con el oftalmólogo.
La ceguera se define como agudeza visual de
20/200 o peor. La deficiencia visual, definida
como agudeza visual menor que 20/40, aumenta
exponencialmente con la edad, de manera que
de 20a 30% de la población mayor puede ser
afectada.
El grado de impedimento visual se categoriza me-
jor cuando se mide surepercusión con las activida-
des de la vida diaria, es decir, cuando la persona
no puede ir de compras o viajar en un medio de
transporte debido a su trastorno visual, por ejem-
plo. Los mayores de 60 años con disminución de
206
la agudeza visual tienen 2.5 más posibilidades
de tener un deterioro funcional que aquellos con
función visual conservada. El diagnóstico precoz
maximiza el beneficio en la calidad de vida.
En esta guía se consideran los problemas visuales
que ocasionan la disminución unilateral o bilateral
de la agudeza visual que no es corregible por me-
dio de lentes.
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
(ver tabla 1)
4. BASES PARA EL MANEJO
„ Abandono de los hábitos tóxicos. El tabaquis-
mo se asocia a degeneración macular.
„ Control de glucemia y control de presión arte-
rial (en diabéticos).
„ Evaluación visual a mayores de 65 años sanos
cada dos años, y una vez al año a aquellos con
factores de riesgos para problemas visuales
(diabetes, antecedentes de elevación de las
presiones oculares, antecedentes familiares de
glaucoma, trauma ocular, etc.).
„ Si observa anormalidad en el fondo de ojo soli-
citar ayuda. El diagnóstico y el tratamiento pre-
coces mejoran el pronóstico del paciente.
„ Intervenir en el entorno para reducir riesgo de
trauma.
Intervenciones específicas
Catarata
Aproximadamente 20% de las personas mayores
de 60 años, y 50% de los mayores de 75 años
tienen catarata, una opacidad del cristalino que
reduce la visión. Las cataratas pueden asociarse
TABLA 1. Formas de presentación y bases para el diagnóstico de las causas más frecuentes de déficit visual
en el adulto mayor.
Síntomas
No neovascular: visión borrosa,
escotoma central
Degeneración
macular Neovascular:
escotoma central, incrementa la
sensibilidad, disminuye la percepción Rápido y constante
de colores, fotofobia, alucinaciones
formadas y ceguera
Disminuye la agudeza visual, se
Catarata
nubla el campo visual, visión doble,
descenso en la percepción de
colores, sensibilidad, ceguera
Estadios precoces asintomáticos.
En estadios avanzados: cefalea,
visión borrosa después de ejercicios
vigorosos, cefalea asociada con
Glaucoma problemas visuales, y halos cuando
se lee con poca iluminación; visión
borrosa y ceguera
Deterioro de la
Oftalmoscopía
agudeza visual
Atrofia del epitelio pigmentario;
se pueden observar cicatrices
Lento o sin cambio
con áreas de despigmentación e
hiperpigmentación en la papila
Cicatrices numerosas,
algodonoso, largo y confluente
en la papila
Variable, depende
de la extensión de la Lente nublado u opaco. Puede
lesión y la progresión ser una opacidad pequeña o
de la enfermedad: se difusa cuando existen cataratas
puede estabilizar una anterior y la opacidad todavía
vez que se instaura puede estar visible
el tratamiento
El progreso en
glaucoma de
ángulo abierto Glaucoma de ángulo abierto:
es lento y puede se observa el disco del nervio
ser rápidamente óptico
progresivo en ángulo
cerrado

No proliferativa: asintomático No hay deterioro Microaneurisma, hemorragia

hasta que la intrarretiniana, exudado
enfermedad algodonoso, asa venosa, edema
progresa a macular y se observa vena
Retinopatía Proliferativa: asintomático: visión retiniana
los estados
diabética borrosa, pérdida de visión central,
proliferativos,
descenso en la percepción de Proliferación endotelial, fibrosis
cuando la agudeza
colores, ceguera vascular intra o perirretiniana,
visual se puede
perder rápidamente hemorragia vítrea

207
Diagnóstico del problema
Algoritmo para identificar el problema y conducta
a seguir
¿Tiene usted problemas para ver televisión o
leer?
Disminución de la agudeza visual
Carta de Snellen o Rosenbaum
Campimetría
Si dispone de
oftalmoscopio
Fondo de ojo
Anormalidad
Solicitar ayuda
con intolerancia a los destellos, reducción en la
percepción de contrastes y agudeza visual reduci-
da. Se han identificado varios factores de riesgo:
deficiencia de vitaminas, exposición a la luz del sol
(ultravioleta B), tabaquismo, uso de alcohol, uso
de corticosteroides a largo plazo y diabetes. El fac-
tor de riesgo más importante es la edad avanzada.
Las cataratas leves suelen tratarse con evaluacio-
nes periódicas y el uso de gafas. Cuando una ca-
tarata avanza hasta el punto en que interfiere con
las actividades se indica cirugía con colocación de
lente intraocular.
Glaucoma
El glaucoma es la lesión de la cabeza del nervio
óptico que lleva a la pérdida en el campo visual.
La presión intraocular elevada ya no se considera
un criterio absoluto de diagnóstico, aunque es un
factor de riesgo muy importante. Hay muchos ti-
208
pos de glaucoma, y el más frecuente es el crónico
de ángulo abierto.
El tratamiento inicial es médico basado en pilocar-
pina o timolol tópico. En caso de mala respuesta,
primero es necesario descartar falta de apego a
tratamiento y luego discutir el tratamiento quirúr-
gico con rayo láser.
Retinopatía diabética
El derrame de líquido seroso de los vasos alrededor
de la mácula ocasiona edema macular y deterioro
de la agudeza visual. Las hemorragias dentro de la
mácula producen pérdida visual más permanente.
La duración y el control de la enfermedad son las
variables más importantes en el desarrollo y la
progresión de la retinopatía diabética. Después de
10 años, 70% de los pacientes con diabetes tipo 2
demuestran alguna forma de retinopatía.
El control de la alimentación, el ejercicio y el ma-
nejo adecuado de la glucemia con prueba de glu-
cosa frecuente y hemoglobina glucosilada A1c, así
como el uso de hipoglucemiantes orales o insulina
en casos de necesidad, son los factores más im-
portantes para la prevención de retinopatía diabé-
tica. El tratamiento a tiempo con fotocoagulación
láser también debe ser recomendado.
Degeneración macular relacionada con la edad
Es una de las causas más frecuentes de pérdida vi-
sual en la población adulta mayor. La edad avanzada
es el factor de riesgo más importante, seguido por
la predisposición genética; otros factores de riesgo
incluyen tabaquismo e hipertensión arterial.
La mayor parte de los casos de degeneración
macular no tienen tratamiento, sin embargo, la
terapéutica con láser ha tenido algunos éxitos en
retardar el deterioro visual en algunos pacientes.
5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
„ Si observa anormalidad en el fondo de ojo se
debe referir a un especialista en oftalmología.
La identificación y referencia precoz disminuye
hasta en 50% el desarrollo de la ceguera.
„ La disminución de la agudeza visual es una causa
importante de aislamiento y deterioro funcional.
„ Las principales causas de ceguera en personas
mayores son degeneración macular, cataratas,
glaucoma y retinopatía diabética.
„ El diagnóstico y el abordaje terapéutico preco-
ces mejoran el estado funcional y la calidad de
vida del adulto mayor.
6. BIBLIOGRAFÍA

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209
Guía 12
Dolor abdominal
1. OBJETIVOS:
„ Reconocer las formas de presentación del do-
lor abdominal.
„ Diagnosticar las patologías más frecuentes
que causan dolor abdominal.
„ Identificar cuándo es necesaria la referencia a
otro nivel asistencial.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Introducción y epidemiología
El dolor abdominal constituye un motivo frecuente
de consulta en la atención primaria de los pacien-
tes adultos mayores, lo que puede estar relaciona-
do con una gran variedad de procesos. La realiza-
ción de un diagnóstico temprano cuando el cuadro
es compatible con un abdomen agudo para la rá-
pida referencia del paciente, es de particular im-
portancia y se relaciona con un mejor pronóstico y
menor mortalidad.
Se estima que un 40% de los pacientes mayores
de 65 años con dolor abdominal requerirán cirugía.
Los adultos mayores constituyen un grupo de
riesgo debido a la presentación atípica de enfer-
medades graves, a la mayor prevalencia de pato-
logía vascular y a la mortalidad global (6 a 8 veces
mayor que la de los adultos jóvenes).
Formas de presentación
La presentación clínica suele ser más larvada e
inespecíficaque en las personas más jóvenes.
Los síntomas típicos (náuseas, vómitos o altera-
ciones intestinales) no van a presentarse con tan-
ta frecuencia como en los pacientes más jóvenes;
y en caso de aparecer, lo van a hacer de manera
más tardía. La respuesta febril, la leucocitosis y la
210
taquicardia serán menos frecuentes; y la frecuencia
de hipotermia será mayor. Esta se puede presentar
simplemente como un estado confusional agudo o
hipoactividad. La intensidad del dolor no suele corre-
lacionar linealmente con la gravedad de la patología
de origen. La radiografía simple de abdomen y/o la
radiografía de tórax ofrecen una menor información,
incluso el neumoperitoneo puede no aparecer en an-
cianos con perforación de víscera hueca.
Cabe destacar que la percepción del dolor puede
expresarse en zonas remotas a su origen.
El examen habitualmente se modifica con el tiem-
po de evolución. Síntomas banales pueden ser ori-
ginados por patologías severas, y patologías be-
nignas pueden desencadenar síntomas severos.
En los pacientes mayores de 50 años los dolores
abdominales inespecíficos y los cuadros apendi-
culares son alrededor del 15% cada uno. A medida
que aumenta la edad, aumentan los porcentajes
de colecistitis, pancreatitis, obstrucción intestinal,
enfermedad diverticular, cáncer, hernias y proble-
mas vasculares. Un 30% aproximadamente que-
da sin diagnóstico.
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
El diagnóstico tiene limitaciones debido a la forma
inespecífica de presentación del dolor y a las ca-
racterísticas de cada anciano (alteraciones del len-
guaje, deterioro cognitivo, deprivación sensorial,
inestabilidad clínica, comorbilidad, polifarmacia
(antiinflamatorios no esteroideos, psicofármacos,
analgésicos, corticoides que alteran la percepción
del dolor).
Es necesario un apropiado y exhaustivo interroga-
torio, además de un examen físico general y aná-
lisis complementarios, como hemograma con di-
ferencial, hepatograma, función renal, electrolitos
en sangre, glucemia, orina y electrocardiograma,
entre los indispensables.
„ Interrogar sobre los antecedentes patológicos
personales. Esto tiene extraordinario valor para
efectuar la primera orientación diagnóstica y
conocer si el dolor lo había presentado antes.
„ Inicio del dolor: la relación temporal es impor-
tante para establecer su agudeza o cronicidad y
valorar su posible asociación con algún evento
específico (6 horas de dolor intenso tiene alta
probabilidad de ser un abdomen agudo).
„ Localización del dolor: cuando es un dolor loca-
lizado usualmente se ubica al órgano afectado.
Ejemplo muy claro es el dolor epigástrico con
sensación ardorosa, que nos hace pensar en
gastritis versus úlcera.
„ Asociación con la ingesta de alimentos: la
asociación de las molestias con alimentos
o con la ingestión de bebidas alcohólicas es
muy importante para el diagnóstico del dolor,
sobre todo en patologías como la colecistitis,
pancreatitis, enfermedad úlcero- péptica u
obstrucción intestinal.
„ Alivio del dolor: dato muy importante ya que en
presencia de dolor abdominal asociado a irrita-
ción peritoneal, la búsqueda de una posición
antálgica es muy frecuente. Un dolor despro-
porcionadamente mayor que los signos físicos
que lo acompañan deben orientar el diagnósti-
co hacia un origen vascular.
Síntomas acompañantes:
„ La presencia de vómitos puede ser la manifes-
tación de una gastroenteritis, colecistitis, pan-
creatitis o apendicitis.
„ En el caso de fiebre o hipotermia más dolor ab-
dominal usualmente sugiere un proceso séptico
intraabdominal. Lo más frecuente es diverticuli-
tis, apendicitis, pancreatitis o colecistitis, proce-
sos que en el adulto mayor muchas veces se
diagnostican en estados avanzados, acompaña-
dos de perforación y peritonitis asociada.
„ La ausencia de evacuaciones obliga a descartar
obstrucción intestinal por diversas causas, sin
embargo, en el anciano, primeramente habrá
que descartar impactación fecal, problema fre-
cuente en este grupo de edad y que usualmen-
te se asocia a una historia de estreñimiento.
„ La presencia de melena se puede ver asociada
a enfermedad úlcero- péptica.
„ La presencia de diarrea, dependiendo de sus
características y de su cronicidad, puede ser
manifestación tanto de gastroenteritis o de
procesos neoplásicos como por ejemplo cán-
cer de colon, muy frecuente en esta edad.
„ Por otra parte, la pérdida de peso o los estados
depresivos asociados al dolor abdominal crónico,
obligan a descartar procesos neoplásicos intrab-
dominales, como cáncer de colon o de páncreas.
„ Finalmente, la presencia de taquicardia o disnea,
unido al dolor epigástrico, sugerirá la posibilidad
de oclusión coronaria o tromboembolismo pul-
monar, lo que hace indispensable realizar electro-
cardiograma.
„ Puede existir dolor lumbar asociado a causa uro-
lógica.
„ El examen físico revelará si existe palidez cu-
táneo mucosa, cianosis, alteración de la perfu-
sión, hipo o hipertermia, taquicardia, hipoten-
sión, deshidratación, equimosis periumbilical,
abdomen que no sigue los movimientos respi-
ratorios, posición antálgica del paciente, cica-
trices de cirugía previa, ausencia de ruidos o
ruidos de lucha, latido abdominal, tumor palpa-
ble y presencia de reacción peritoneal. Se debe
realizar un tacto rectal para detectar sangrado,
fecaloma, tumor o dolor.
211
4. BASES PARA EL MANEJO
Intervenciones específicas
Las causas son las mismas que en otros grupos
de edad, sin embargo, la frecuencia de aparición
en el adulto mayor son distintas.
Es obligatorio en medicina de emergencia catego-
rizar el riesgo:
„ Valorar inicio de oxigenoterapia, colocación de
vía endovenosa, monitoreo de la función car-
diológica y oximetría de pulso.
„ ¿Es quirúrgico? ¿Hubo trauma?
„ La edad y el sexo ayudan a simple vista en la
primera categorización de riesgo.
„ Crítico o no crítico están definidos por el
compromiso de los signos vitales: Tas mayor
de 170 o menor de 90; FC mayor de 100 o
menor de 60; FR mayor de 24 o menor de 10;
Temperatura axilar mayor a 38 o menor a 35;
y trastornos del nivel de consciencia.
„ ¿Requiere referencia a un centro de mayor
complejidad?
Causas de dolor abdominal agudo
Quirúrgico:
„ Colecistitis aguda (dolor en hipocondrio dere-
cho, vómitos).
„ Obstrucción intestinal aguda (hernias compli-
cadas, adherencias o bridas, tumores colorec-
tales, diverticulitis, vólvulos).
„ Diverticulitis aguda complicada con perfora-
ción y peritonitis (dolor en fosa ilíaca izquierda,
desarrollo de íleo).
„ Úlcera péptica perforada (en ocasiones, falta
de correlación entre la sintomatología produ-
cida por los antiinflamatorios no esteroideos
y la presencia de lesiones ulcerosas; las pro-
piedades analgésicas de estos medicamentos
podrían modificar la presentación de la sinto-
matología ulcerosa).
„ Pancreatitis aguda necrotizante, hemorrágica
o absceso pancreático (dolor epigástrico o en
cinturón irradiado a la espalda).
„ Apendicitis aguda (el dolor no suele ser tan inten-
so, incluso puede faltar; puede estar ausente la
respuesta febril y puede haber menos frecuencia
de síntomas de irritación peritoneal; el dolor se
proyecta en mesogastrio y en fosa ilíaca derecha).
„ Isquemia mesentérica (es indispensable un
alto índice de sospecha clínica para poder es-
tablecer un diagnóstico lo más precoz posi-
212
ble, dolor severo inespecífico con vómitos y
diarreas simultáneas y alta mortalidad).
„ Otras: ruptura de aneurisma de la aorta ab-
dominal (dolor severo, difuso e hipotensión).
Que responde a tratamiento médico:
Causas abdominales
„ Gastroenteritis aguda (presencia de borborig-
mos y diarreas).
„ Enfermedad úlcero- péptica.
„ Gastritis crónica.
„ Síndrome de colon irritable.
„ Impactación fecal.
„ Pancreatitis y diverticulitis no complicadas.
„ Diverticulosis.
Causas extraabdominales
„ Oclusión coronaria (dolor en epigastrio).
„ Neumonías (dolor en hipocondrios que de-
penderá de la localización del proceso infl a-
matorio).
„ Patología pleural.
„ Tromboembolismo pulmonar.
Causas metabólicas
„ Diabetes mellitus.
„ Uremia.
Causas génitourinarias
„ Litiasis.
„ Infecciones.
Causas neurogénicas
„ Herpes zoster (dolor localizado en la lesión).
Intervenciones genéricas
1. Un cuadro de dolor abdominal en un adulto ma-
yor requiere que el médico brinde información
verbal al paciente y/o cuidador de su impresión
diagnóstica y las posibles intervenciones a lle-
var a cabo.
2. Dolor abdominal de difícil diagnóstico y del cual no
queda claro el riesgo, debe ser admitido a una uni-
dad de observación hasta completar los estudios.
3. Ante la posibilidad de un cuadro abdominal
agudo, se preconiza aliviar el dolor con analgé-
sicos ya que no enmascaran el diagnóstico ni
retrasan el tratamiento.
4. La edad por sí misma no es una contraindica-
ción para el acto quirúrgico, por lo que su indi-
cación de inicio es la misma que en cualquier
otro grupo de edad.
5. También se ha evidenciado que cuanto más se
retarde la intervención quirúrgica en los casos
 de abdomen agudo, el pronóstico será peor y manifestación de patologías gastrointestinales,
la mortalidad mayor. también puede ser expresión de enfermeda-
des graves extra abdominales, como una oclu-
sión coronaria o una neumonía.
5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL „ Es fundamental descartar causas de compro-
NIVEL SUPERIOR miso vital inminente.

Pensar en la palabra ABDOMINALES

Causas de abdomen agudo quirúrgico.
1. Situación general grave del paciente con com- A Ruptura de Aneurisma de aorta
promiso hemodinámico (hipotensión, taquicar- B Ruptura de Bazo
dia, disnea, palidez, alteración del nivel de con- D de la Derecha: colecistitis, colangitis
ciencia). O Obstrucción intestinal
2. Necesidad de evaluación especializada. M Isquemia Mesentérica
3. Dudas en el diagnóstico. I Infarto agudo de miocárdio
e Insuficiencia cardiaca
N No quirúrgico: pancreatitis
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR A Apendicitis
L La úlcera sangrante o perforada
„ El dolor abdominal en el adulto mayor tiene una E Extraabdominales: (1)
forma particular de presentación. No solo es S Sustancias tóxicas

7. BIBLIOGRAFÍA
1. Abdominal Pain. Clin Geriatr Med 23 (2007) 255-270.
2. A.J. Machado. Recomendaciones de categorización de riesgo inicial del paciente adulto con dolor abdomi-
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10. Rosen P, et al. Eds Rosens´s Emergency Medicine- Concepts and Clinical Practice ed. Mosby Inc., 2002.
11. Tintinalli JE, ed. Emergency Medicine: a comprehensive study guide, 5º ed. McGraw-Hill, 2000.

213
Guía 13
Dolor articular
1. OBJETIVOS
„ Diferenciar el dolor, primariamente originado
en las articulaciones, del dolor que secundaria-
mente se manifiesta en ellas.
„ Reconocer las causas más frecuentes del do-
lor articular.
„ Establecer una ruta crítica para el tratamiento
inicial del dolor articular.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La fuente más común de sintomatología y de li-
mitación funcional en el adulto mayor es el sis-
tema músculo-esquelético. El 40% de las perso-
nas mayores de 60 años padecen de artralgias.
Las enfermedades que causan dolor articular son
generalmente crónicas e incapacitantes. Hay que
diferenciarlo, fundamentalmente, de otros dolores
somáticos de causa periarticular o extrarticulares,
ya que la referencia difusa y poco exacta de la
descripción del paciente puede conducir a dudas
al momento de la evaluación.
La causa más frecuente de dolor articular y de dis-
capacidad en el adulto mayor es la osteoartrosis.
Entre el 50 al 80% de los adultos mayores tienen
síntomas de artrosis, y el 20% son discapacitados
por esta causa.1
Formas de presentación
El paciente habitualmente se queja directamente
de dolor articular. Sin embargo, en ocasiones no
lo hace, debido a que puede considerar que este
tipo de dolor es un proceso normal o esperable en
el envejecimiento.
1 Carmona L, Gabriel R. Prevalencia de enfermedades reumáticas en la población española. Rev Esp Reumatol. 2001;28:18-25
214
El dolor articular puede ser diferenciado según su
localización:
„ Monoarticular: en una sola articulación.
„ Oligoarticular: en varias articulaciones.
„ Poliarticular: en muchas articulaciones.
Además, puede presentarse como:
„ Dolores articulares en las pequeñas o en las
grandes articulaciones.
„ Acompañados de signos de inflamación (artri-
tis) o sin tener signos inflamatorios asociados
(artralgia).
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Causas principales
Las causas más frecuentes de dolor articular se
presentan en el cuadro 1, así como sus caracterís-
ticas clínicas más importantes.
Diagnóstico del problema
¿Se trata de artralgias originadas por una enfer-
medad extra-articular?
Se debe descartar que otras patologías en parti-
cular–como infecciones o cáncer– sean las cau-
santes del dolor articular, fiebre, pérdida de peso
e inicio agudo. Aunque son pistas para determi-
nar la causa, estos datos también pueden estar
presentes en las patologías articulares. El dolor
que no mejora con el reposo o con el cambio
de posición es otra pista para un origen extra-
articular.
Las radiografías simples son muy útiles, no por
demostrar cambios articulares crónicos, sino para
CUADRO 1. Causas más frecuentes de dolor articular

Enfermedad Características clínicas

• Dolor más importante cuando la articulación se somete a carga.

• Aumenta con el movimiento y disminuye con el reposo.
Osteoartrosis
• Afecta fundamentalmente caderas, rodillas, columna lumbar, interfalángicas distales y la
primera articulación carpo-metacarpal.

• Es la enfermedad reumatológica sistémica de inicio en el adulto mayor más frecuente.

• Dolor en cintura escapular y pélvica bilateral.
Polimialgia • Rigidez muy importante.
reumática • Generalmente de inicio agudo.
• El dolor es peor en reposo que en movimiento.
• Velocidad de sedimentación elevada.

• Generalmente de inicio agudo.

• Mono u oligo-artritis distal.
• Dolor exquisito sobre la articulación afectada, la cual generalmente está eritematosa.
Gota
• La articulación más afectada es la primera metatarso-falángica.
• Las siguientes en frecuencia son rodilla y codo.
• Puede tener síntomas sistémicos.

• Características parecidas a la gota, aunque la pseudogota es más frecuente que la gota en

el adulto mayor.
Pseudogota
• Generalmente se asocia a estrés metabólico (como en el periodo postoperatorio)
• Puede tener afección sistémica.

• Es poco frecuente que tenga se inicie en el adulto mayor.

• Generalmente se trata de poliartritis distal simétrica.
Artritis
• Afecta de manera predominante las articulaciones pequeñas.
reumatoide*
• Puede tener síntomas sistémicos.
• Generalmente no afecta a interfalángicas distales.

*Para el diagnóstico se requieren cuatro de las siguientes características: rigidez matutina de más de 30 minutos
de duración; artritis en al menos tres áreas articulares; afectación en manos, simetría, nódulos reumatoides, factor
reumatoide positivo, alteraciones radiográficas compatibles. Las cuatro primeras deben estar presentes por al menos
seis semanas (nivel de evidencia C).

215
descartar causas serias, agudas y, en particular,
metástasis óseas.
„ ¿Se trata de una enfermedad reumatológi-
ca sistémica o local?
Si el problema es primariamente articular, se debe
descartar que forme parte de una enfermedad
reumatológica sistémica que requiera de un trata-
miento específico (caso de la artritis reumatoide
o la polimialgia reumática). Estas se pueden aso-
ciar también a datos sistémicos (fiebre, pérdida
de peso, fatiga).
Los estudios de laboratorio pueden orientar el
diagnóstico pero deben ser tomados con precau-
ción, ya que los resultados en las enfermedades
reumatológicas y las infecciosas, pueden presen-
tar similitudes.
„ ¿Se trata de una artritis monoarticular o
poliarticular?
En caso de ser monoarticular puede ser útil utilizar
el algoritmo que se muestra en el diagrama 1.
Si la afección es poli-articular, el siguiente puede
ser útil en el diagnóstico. Ver diagrama 2.

DIAGRAMA 1. Algoritmo para un diagnóstico de artritis monoarticular

(Traducido y modificado a partir de Arcand M, Hebert R. Precis pratique de gériatrie. 2da Edición.
Quebec: Maloine. 1997)

Artritis monoarticular

Articulación caliente
piel eritematosa

No Si

Rodilla
Leucocitosis > 15000
VS <30
Fiebre
FR < 1:80

Osteoatrosis Sí No

Séptica Atropatía por cristales

Referir para punción ¿Diagnóstico seguro?

No Sí

Referir para punción Iniciar tratamiento

216
DIAGRAMA 2. Algoritmo para el diagnóstico artritis poliarticular
(Traducido y modificado a partir de Arcand M, Hebert R. Precis pratique de gériatrie. 2 da Edición.
Quebec: Maloine. 1997)

Artritis poliarticular

IFD Simétricas
rodillas Muñecas, MCF, IFP
caderas Rodillas, tobillos
rigidez < 30 min rigidez >30 min

VSG VSG
FR FR

VSG<30 VSG<30 VSG<30 VSG<30

FR <1:80 FR <1:80 FR >1:80 FR >1:80

Otra afección o Otra afección o Artritis reumatoide

Osteoartrosis
presentación atípica presentación atípica de inicio tardío

Tratamiento Referir Referir Referir

IFD: interfalángicas distales

IFP: interfalángicas proximales
MCF: Metacarpofalángicas
FR: Factor reumatoide
VSG: Velocidad de sedimentación globular

4. BASES PARA EL MANEJO camentos el dolor persiste, el paciente deberá ser

Intervenciones específicas
Osteoartrosis
El fármaco de elección es el acetaminofén. La do-
sis máxima recomendada es de 1 grs QID. Se debe
recordar que la osteoartrosis se caracteriza por exa-
cerbaciones y remisiones, por lo que el tratamiento
no es continuo en la mayoría de los casos.
Durante las exacerbaciones se puede emplear AI-
NES por tiempo limitado (usualmente dos sema-
nas), recordando asociarlos con protectores gás-
tricos tipo inhibidores de bomba de protones para
prevenir la aparición de enfermedad ácido- péptica.
El uso de inhibidores de la COX2 es una buena alter-
nativa, sin embargo, su costo limita el uso a largo
plazo, lo mismo que su accesibilidad en el primer
nivel de atención. Si a pesar del uso de estos medi-
referido a un nivel superior de atención.
El sulfato y polisulfato de condroitina son me-
dicamentos frecuentemente recomendados.
El nivel de evidencia es Ib, y se prescriben de
6 meses a 3 años. La glucosamina es un medi-
camento seguro con pocos efectos secundarios,
sin embargo, la evidencia de su beneficio no es
contundente.
Gota y pseudogota
En la crisis aguda se utiliza colchicina como pri-
mera opción, ya que mejora el dolor en 48 horas
con un nivel de evidencia de Ib. Los antinflamato-
rios no esteroideos se pueden utilizar y mejoran
el dolor en cuatro días con un nivel de eviden-
cia de Ib. Ambos medicamentos tienen efectos
secundarios importantes en cuanto a tolerancia
gástrica; en el caso de la colchicina (Cochrane,

217
 Tratamiento no farmacológico. Uso de acetaminofén hasta dosis máxima de 1 gr qid VO

Si no hay respuesta

Factor riesgo para sangrado

digestivo alto (SDA)
SI NO

Use antinflamatorios tipo COXIB Usar AINES convencionales

Historia de sangrado digestivo o uso anticoagulantes

Si no responde
Respuesta inadecuada

Uso protectores gástricos tipo inhibidor bomba Use otro AINES convencional o un COXIB
protones y antinflamatorios convencionales

Respuesta inadecuada refiera al especialista

Fuente: Rahme E, Choquette D. Impact of a general practitioner educational intervention on osteoarthritis treatment in
an elderly population.Am J Med, 118;11, 2005.

2008), su uso en gota aguda en dosis de 1 mg se-
guido 0.5 mg cada dos horas hasta alivio del do-
lor o síntomas de toxicidad (vómitos), son efecti-
vos para el alivio del dolor intenso, sin embargo,
en el 100% de los casos se presentó toxicidad.
Por tanto, su uso en adultos mayores debe ser
monitoreado y es necesario considerar terapias
alternativas de protección gástrica.
Si existe hiperuricemia, esta se puede tratar con alo-
purinol durante el periodo asintomático para preve-
nir nuevos ataques.
Artritis reumatoide de inicio tardío
Los anti-inflamatorios no esteroideos se pue-
den utilizar como primera opción, aunque cada
vez aparecen más reportes de que los agentes
de remisión pueden ser utilizados como primera
línea, en particular el metrotexate. De cualquier
manera, si los anti-inflamatorios no esteroideos
se encuentran contraindicados o bien son inefi-
cientes, el paciente debe ser referido. Una op-
ción es utilizar inhibidores de la COX2, los cuales
han demostrado buen efecto terapéutico con
baja probabilidad de efectos secundarios. Es ne-
cesaria la valoración por el especialista para el ini-
cio del tratamiento, de manera que se confirme
el diagnóstico y se inicie la terapéutica apropiada
según la severidad de la afección articular. En el
nivel primario, corresponderá el seguimiento de
los casos.
Polimialgia reumática
La sospecha diagnóstica de polimialgia reumática
obliga a una referencia urgente al especialista. Si
esta no es posible y en ausencia de contraindicación,
se puede iniciar tratamiento de prueba con 20 mg
de prednisona cada 24 hrs. La respuesta suele ser
“espectacular” cuando el diagnóstico es correcto, si
bien, puede tardar hasta una semana en aparecer.
Intervenciones genéricas
La actividad física revierte muchas consecuencias
fisiológicas de envejecimiento; específicamente,
el ejercicio mantiene el músculo y la masa ósea,
disminuye el aumento en la proporción grasa - mús-
culo asociada con el envejecimiento, y preserva
la función física. Recientemente, como también a
mediados de los años 80, la instrucción en el trata-
miento de la artritis reumatoide era que había que
evitar el ejercicio, y que el reposo total en cama era
un tratamiento de base cuando había episodios gra-
ves en la actividad de la enfermedad.
Cada vez más las pruebas han refutado estas

218
creencias antiguas y han mostrado el valor del
ejercicio para las personas con artritis. El ejercicio
preserva la función, reduce los síntomas y redu-
ce el número de días enfermos en los trastornos
reumatológicos inflamatorios y osteoartrosis. El
ejercicio prescrito ahora debe considerarse una
parte esencial del tratamiento de todos los tras-
tornos reumatológicos.
En el caso de la osteoatrosis, el nivel de recomenda-
ción de educación y ejercicio es Ib. y el grado de re-
comendación es B. Los contenidos recomendados
en este punto son:
„ Educación: definición de la enfermedad, causas,
consecuencias y pronóstico.
„ Metas de tratamiento: control de dolor, mante-
ner la función, mejorar la calidad de vida.
„ Educación acerca de la dieta, principalmente si
amerita disminuir peso.
„ Educación acerca de la medicación, uso de anal-
gésicos no antinflamatorios vs antinflamatorios
no esteroideos.
„ Rehabilitación: es importante considerar la refe-
rencia al especialista en fisiatría, cuando los pa-
cientes vean de alguna manera afectada su cali-
dad de vida y/o su desempeño diario. En casos
de artritis reumatoide, la capacitación en protec-
ción articular es importante para la preservación
articular (recomendación C). Algunos aspectos
básicos que se tratan son:
„ Fisioterapia: ejercicios de movilidad articular para
osteartritis de cadera y rodilla. Ejercicios de for-
talecimiento de la musculatura periarticular (gra-
do recomendación B).
„ Terapia ocupacional: recomendaciones de pro-
tección articular y conservación de energía. En
caso necesario, recomendaciones de adapta-
ciones para actividades de vida diaria (recomen-
dación C).
„ Programa de ejercicio aeróbico (recomendación C).
„ Órtesis, zapatos adaptados o ayudas biomecáni-
cas para la deambulación.
5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
„ El diagnóstico diferencial de una monoartritis
aguda debe ser realizado de manera expedita.
„ Se debe evitar el uso de antinflamatorios no es-
teroideos de manera crónica.
„ Se debe complementar el tratamiento siempre
con medidas no farmacológicas, de acuerdo al
tipo y estadio de la enfermedad articular.

6. BIBLIOGRAFÍA
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13. Fundación Novartis para Estudios Gerontológicos: www.healthandage.com. En la sección Health Cen-
ters, encontrará una sección sobre artritis.
14. La página web del Centro de Vigilancia de Enfermedades de los Estados Unidos (Centers for Disease
Control and Prevention) tiene en el tema de envejecimiento (aging) información epidemiológica y de edu-
cación pública sobre el tema de artritis en las personas adultas mayores www.cdc.gov.
15. Rahme E, Choquette D. Impact of a general practitioner educational intervention on osteoarthritis treat-
ment in an elderly population.Am J Med, 118;11, 2005.
16. Rheumatology 2006;45:1167-60.

219
Guía 14
Fragilidad y prevención de la dependencia
1. OBJETIVOS
„ Reconocer las principales características de la
enfermedad.
„ Comprender la relevancia de la detección de
la fragilidad.
„ Identificar a los adultos mayores con fragilidad.
„ Conocer las estrategias para el tratamiento.
„ Identificar adultos mayores con fragilidad que
deben ser derivados al especialista.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
El envejecimiento es el conjunto de cambios na-
turales, fisiológicos y anatómicos que se produ-
cen por el paso de los años en los seres vivos. La
forma en la que se envejece depende no solo del
paso del tiempo, sino también de las característi-
cas del sujeto determinadas por la genética y el
estilo de vida.
Si bien el término fragilidad se utiliza frecuentemen-
te entre los médicos que atienden adultos mayores,
es una situación difícil de definir dado que no exis-
ten límites biológicos, físicos, funcionales o clínicos
claros entre la fragilidad y el envejecimiento. Se
considera que una persona es frágil cuando presen-
ta disminución de sus reservas fisiológicas y mayor
riesgo de deterioro, que conllevan a una mayor vul-
nerabilidad ante situaciones externas, mayor ries-
go de hospitalización, institucionalización, caídas,
muerte, pérdida de la funcionalidad, discapacidad y
dependencia lo cual de por si puede comprometer
el ejercicio de los derechos humanos tales como el
derecho a la integridad personal, el derecho a la vida
y el derecho a la salud, entre otros.
Se han propuesto diferentes modelos que expli-
can esta situación:
„ Strawbridge y colaboradores desarrollaron un
modelo basado en las deficiencias en las cua-
220
tro áreas de la funcionalidad: física, nutricional,
cognitiva y sensorial.
„ Rockwood y colaboradores elaboraron un ín-
dice de fragilidad constituido por la asociación
de síntomas, enfermedades, alteraciones y
discapacidades.
„ Fried y colaboradores postularon un síndrome
biológico caracterizado por la disminución de
las reservas y la resistencia al estrés secun-
daria al conjunto de deficiencias en múltiples
sistemas fisiológicos.
Los tres modelos se basan en hipótesis diferentes
y captan poblaciones distintas, aunque tienen un
grado de superposición variable.
Evaluación
La fragilidad es un síndrome cuya prevalencia au-
menta con la edad y se asocia a mal pronóstico.
Se calcula que 10% de los mayores de 65 años
y más de 50% de los mayores de 85 años son
frágiles. Por todo lo expuesto, la fragilidad debe
detectarse y evaluarse lo más precozmente po-
sible en el consultorio de atención primaria para
implementar el tratamiento adecuado y prevenir
un deterioro mayor que lleve a la dependencia y
la muerte.
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
La identificación del anciano frágil es difícil y de-
berán realizarse más estudios de investigación
biológica y clínica para optimizar la capacidad de
diagnóstico.
Una de las formas de diagnosticar la fragilidad se
basa en dos criterios:
1. La presencia de factores de riesgo que predi-
cen el deterioro en la funcionalidad.
2. La pérdida incipiente de la funcionalidad.
Factores de riesgo que predicen la
pérdida de la funcionalidad
„ Edad avanzada (habitualmente a partir de los
80 años).
„ Hospitalización reciente.
„ Caídas reiteradas.
„ Polifarmacia con comorbilidades, especial-
mente con patologías crónicas que tienden a
la incapacidad (artrosis, artritis, fracturas por
caídas, depresión y enfermedades psiquiátri-
cas, déficit visual o auditivo, incontinencia,
complicaciones cardiovasculares).
„ Deterioro cognitivo.
„ Debilidad muscular.
„ Alteración de la movilidad y el equilibrio y se-
dentarismo.
„ Condicionantes sociales adversos (pobreza,
soledad, falta de comunicación, viudez).
Pérdida incipiente de la funcionalidad
Se pueden utilizar diferentes pruebas y escalas,
ya que no existe una única prueba que permita la
evaluación integral.
Las que se utilizan son las siguientes:
„ La escala de actividades instrumentales de la
vida diaria de Lawton.
„ La prueba de levántate y anda (get up and go).
„ La velocidad de la marcha.
„ La escala de equilibrio y marcha de Tinetti.
„ La valoración geriátrica integral (VGI).
Estos criterios se superponen en algunos puntos,
dado que, por ejemplo, para detectar los factores
de riesgo para las caídas o la alteración de la mar-
cha deben realizarse pruebas que evalúen la fun-
cionalidad.
4. BASES PARA EL MANEJO
Una vez que se detectó y evaluó al adulto mayor
frágil se deben establecer las causas o las enfer-
medades con tratamiento específico que favo-
rezcan o empeoren la situación, como demencia,
depresión, hipotiroidismo y enfermedades cardio-
vasculares, entre otras.
Se ha demostrado que la única intervención eficaz
es la realización de ejercicio físico aeróbico y con-
tra resistencia, ya que disminuye la discapacidad y
la mortalidad en los adultos mayores y mejora los
parámetros fisiológicos musculares, metabólicos
y cognitivos.
Sin embargo, dados los múltiples factores invo-
lucrados en este síndrome es posible realizar in-
tervenciones en otras áreas. Si se detectan pro-
blemas específicos en la cognición, la marcha y
en la esfera afectiva, será útil implementar pro-
gramas multidisciplinarios que permitan su mane-
jo adecuado. En la actualidad se realizaal menos
un estudio que evalúa este tipo de intervenciones
específicas.
5. INDICACIÓN PARA REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
Los pacientes deberán derivarse al geriatra en las
siguientes situaciones:
„ Deterioro funcional agudo o sub-agudo: para
identificar las causas tratables de este deterio-
ro y, en los casos que sea necesario, realizar
rehabilitación.
„ Deterioro funcional crónico de causa no clara:
para identificar la patología subyacente y esta-
blecer, si es posible, medidas o tratamientos
para evitar la progresión de la dependencia o
sus complicaciones.
„ Comorbilidad o polifarmacia de difícil manejo.
221
FIGURA 1. Tornado de la fragilidad (Grupo GPC IMSS Oaxtepec Oct.2011).

ANCIANO
POBREZA FRÁGIL ABANDONO SOCIAL

DEF. VISUAL/AUD. INCONTINENCIA

POLIFARMACIA DISCAPACIDAD DEPRESIÓN

CAÍDAS DETERIORO COGNITIVO

INMOVILIDAD MUERTE COMORBILIDAD

6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR

„ La fragilidad es un estado de vulnerabilidad
que se asocia con el envejecimiento y predis-
pone a la discapacidad, cuya consecuencia
más grave es la dependencia.
„ Existen diferentes modelos que intentan expli-
carlo, con diverso grado de superposición.
„ Dada su prevalencia y sus consecuencias, es
importante su detección y abordaje en la aten-
ción primaria, lo cual puede proteger los de-
rechos humanos fundamentales tales como el
derecho a la integridad física, psíquica y moral. 33
„ La detección de la fragilidad en el consultorio
es una tarea sencilla.
„ La actividad física aeróbica y anaeróbica ha
demostrado beneficios claros en el trata-
miento de la fragilidad. Sin embargo, las in-
tervenciones específicas y multidisciplinarias
también resultan beneficiosas y pueden ade-
más garantizar el ejercicio de derechos hu-
manos tales como la libertad de movimiento,
la integridad personal, la salud y otros dere-
chos humanos establecidos en la Conven-
ción de Derechos de las Personas con Dis-
capacidad. 34

33 De conformidad con la Observación General 6 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, los Esta-
dos deben llevar a cabo controles periódicos con asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean pre-
venibles. Ver la Observación General 6 en: http://www.idhc.org/esp/documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y La Convención Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho
a la vida y el derecho a la integridad personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
y el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen el derecho a
la salud y el derecho a beneficiarse de los progresos científicos y tecnológicos. Estos instrumentos están disponibles en: http://
www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos); http://www1.umn.
edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html (Convención Americana sobre Derechos Humanos.).
34 Ver artículo 26 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, disponible en:
http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf
La movilidad es un factor determinante para el ejercicio de derechos humanos y libertades fundamentales, tales como el
derecho a la integridad personal, el derecho a votar, el derecho a la asociación, el derecho a la salud, el derecho a la educa-
ción, el derecho al trabajo y el derecho a vivir en la comunidad, entre otros.

222
7. BIBLIOGRAFÍA

1. Binder EF, Schechtman KB, Ehsani AA, et al. Effects of exercise training on frailty in community-dwelling older
adults: results of a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2002; 50:1921-28.
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rechos y la dignidad de las personas con discapacidad. A. G. Res. A/61/611 (2006).
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ta-analysis of the FICSIT trials. Ann Behav Med 2001; 23:186-97.

223
Guía 15
Hiperglucemia y Diabetes tipo 2
1. OBJETIVOS
„ Identificar los síntomas de la diabetes en el
adulto mayor.
„ Reconocer los elementos del examen físico en
el diabético de mayor edad.
„ Identificar los criterios diagnósticos de labo-
ratorio.
„ Aplicar las indicaciones terapéuticas más
apropiadas.
„ Reconocer las complicaciones más frecuentes
y la heterogeneidad en la presentación.
„ Elaborar y poner en práctica un plan de control
de la salud para el adulto mayor con diabetes.
„ Recomendar la elaboración de un plan de edu-
cación al paciente, familiares y cuidadores, y
organizar grupos de apoyo en la comunidad.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La diabetes (DBT) es un grupo de enfermedades
metabólicas caracterizadas por hiperglucemia se-
cundaria a alteraciones en la secreción de insulina,
en su mecanismo de acción o ambas. La forma
clínica más frecuente en el adulto mayor es la DBT
tipo 2, que a su vez es una de las enfermedades
crónicas más prevalentes en las personas de ma-
yor edad. Se calcula que la prevalencia en mayo-
res de 60 años oscila entre 15y 20%, y aumenta
en los mayores de 75 años. A su vez, más de la
mitad de las personas con DBT son mayores de
60 años.Con los criterios diagnósticos actuales,
que se detallarán más adelante, se estima que
una de cada cinco personas mayores de 65 años
tiene DBT y se espera que su prevalencia aumen-
te hasta 44% en los próximos 20 años.
Dado que la DBT puede ser asintomática por mu-
chos años, se calcula que hasta la mitad de los
224
adultos con esta enfermedad desconoce su con-
dición. Así, 20% de los pacientes tiene retinopatía
en el momento del diagnóstico, y se calcula que
para la aparición de esta complicación, la enfer-
medad debe tener aproximadamente doce años
de evolución.
En el adulto mayor, la DBT no solo disminuye la
expectativa de vida, sino que es una de las princi-
pales causas de deterioro funcional y pérdida de la
independencia para las actividades de la vida dia-
ria. Cuando no se controla en forma adecuada, la
hiperglucemia puede ser, a corto plazo, causa de
deterioro funcional insidioso en el paciente mayor,
con síntomas como fatiga, debilidad muscular y
deficiencias funcionales. Además, el adulto mayor
diabético puede presentar otros problemas de sa-
lud como depresión, deterioro cognitivo, inconti-
nencia urinaria, caídas y dolor crónico.
La Asociación de Diabetes de Estados Unidos
(ADA) publicó en 1997 nuevos criterios para el
diagnóstico. En 1998, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) revisó y modificó sus criterios
diagnósticos de 1985, llegando a conclusiones
similares a las de la ADA. Estos criterios se ba-
san en los valores de la glucemia. Los valores
de glucemia plasmática venosa obtenidos luego
de ocho horas de ayuno, o en cualquier momen-
to del día si existen síntomas cardinales (poliu-
ria, polidipsia y pérdida de peso no explicada),
se deben confirmar con una segunda muestra.
Por el contrario, el resultado positivo en una sola
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG: glu-
cemia plasmática medida dos horas después de
la ingestión de 75 g de glucosa anhidra en 300 ml
de agua, administrada después de una noche de
ayuno) es suficiente (tabla 1).
La importancia de establecer estas categorías
de diagnóstico radica en que, a excepción de la
normoglucemia, todas las otras confieren morbi-
TABLA 1. Categorías diagnósticas según los criterios
establecidos por la OMS y la ADA
• Normoglucemia: glucemia en ayunas < 100 mg/dl y
PTOG < 140 mg/dl.
• Glucemia de ayuno alterada (GAA): glucemia en
ayunas entre 100 mg/dl y 125 mg/dl y PTOG < 140 mg/dl.
• Intolerancia oral a la glucosa (IOG): glucemia en
ayunas < 125 mg/dl y PTOG entre 140 mg/dl y 199 mg/dl.
• Diabetes:
- Glucemia en ayunas t 126 mg/dl en al menos dos
determinaciones o PTOG t 200 mg/dl.
- Glucemia tomada en cualquier hora del día t
200mg/dl en presencia de síntomas cardinales.
mortalidad cardiovascular y riesgo de deterioro
funcional. Además, existe la posibilidad de rea-
lizar intervenciones precoces sobre los hábitos
de vida para retrasar o impedir la progresión de
las formas menos graves de la alteración (GAA e
IOG) hacia la DBT.
Fisiopatología
En el adulto mayor, la DBT tipo 2 es la forma clí-
nica más frecuente. Las causas de esta enfer-
medad son la predisposición genética, la mayor
prevalencia de obesidad, la disminución de la acti-
vidad física, los tratamientos farmacológicos que
interfieren o alteran el metabolismo normal de los
hidratos de carbono, la secreción inadecuada de
insulina en relación con las necesidades metabó-
licas y el aumento de la resistencia de los tejidos
periféricos a la acción de la insulina.
Se debe recordar que para que aparezca hiperglu-
cemia y DBT es necesaria la alteración del equi-
librio entre la secreción de insulina y los reque-
rimientos metabólicos a lo que se sumará, en la
mayoría de los casos, un fenómeno de resistencia
a la acción periférica de la hormona.
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
En el adulto mayor se presenta con frecuencia
como un hallazgo casual en el contexto de una en-
fermedad intercurrente, como infecciones o com-
plicaciones vasculares, entre ellas la enfermedad
cerebrovascular, infarto de miocardio o arteriopa-
tía periférica; aunque en ocasiones se diagnóstica
en el contexto de un examen periódico de salud.
De manera menos frecuente se presenta con los
síntomas cardinales de la enfermedad, como poli-
dipsia, poliuria o pérdida de peso inexplicable.
Otras formas de presentación más raras son el dete-
rioro cognitivo favorecido por la deshidratación cró-
nica y, eventualmente hiponatremia, o como síndro-
mes dolorosos que se confunden con radiculopatías
y que corresponden a neuropatía diabética.
En ocasiones, el diagnóstico se realiza por la pre-
sencia de un estado hiperosmolar hiperglucémico
no cetósico precipitado por una infección aguda,
comúnmente una neumonía o una infección del
tracto urinario, en los que el estado de conciencia
alterado y la deshidratación consecutiva, contribu-
yen al desarrollo del episodio.
Factores de riesgo
El riesgo de la DBT de aparición tardía aumenta
con:
„ Antecedentes familiares de DBT.
„ Edad mayor de 45 años: los niveles de insulina
circulante no solo no disminuyen al envejecer
sino que tienden a aumentar, y la aparición de
„ intolerancia a la glucosa se debe al deterioro en
la eficiencia de su utilización.
225
„ La DBT tipo 2 no se debe tanto al resultado ais-
lado de envejecer, como a la concurrencia de
una serie de características relacionadas con la
edad y el estilo de vida.
„ Obesidad y falta de ejercicio: la disminución
de la masa magra y de la actividad física, y los
cambios en la dieta en favor de regímenes con
bajo contenido en fibra y elevado consumo de
lípidos que se observa en los adultos mayores,
tienden a agravar la resistencia a la insulina y
conducen a la alteración del metabolismo de-
los hidratos de carbono.
Evaluación inicial
Los criterios diagnósticos definidos son aplicables
a todos los individuos mayores de 18 años. Debe
recordarse que dichos criterios se establecen para
personas que no se encuentran en situaciones de
estrés (enfermedad aguda, cirugía, traumatismos
graves, etcétera). Además de estas situaciones
que pueden presentarse a cualquier edad, en
el adulto mayor existen otras situaciones en las
que puede elevarse transitoriamente la glucemia,
como la inmovilidad prolongada. Lo que cambia
en este contexto son las metas del tratamiento.
En la figura 1 se propone el algoritmo diagnóstico:
FIGURA 1. Algoritmo diagnóstico de la DBT
Medición de glucosa plasmática en ayunas (GPA)
<100 mg/dl t100 mg/dl y <125 mg/dl
(GAA)
Normoglucemia PTOG
<140 mg/dl 140-190 mg/dl
Seguimiento anual GAA IOG
226
A todos los adultos mayores con síntomas carac-
terísticos de DBT (poliuria, polidipsia, pérdida de
peso), con deterioro funcional de algún órgano de
causa no explicada o síntomas sugerentes de com-
promiso secundario de la DBT (ceguera sin causa
aparente, insuficiencia renal, enfermedad vascular)
se les debe solicitar una glucemia en ayunas. Tam-
bién se debe plantear la necesidad de realizar deter-
minaciones de glucemia en ayunas en las personas
con factores de riesgo, entre los que cabe destacar
la obesidad, el sedentarismo y los antecedentes
familiares de DBT. Aproximadamente 50% de las
personas con DBT o intolerancia oral a la glucosa
desconocen su condición, lo que implica la pérdida
de la oportunidad para actuar de manera preventiva.
4. BASES PARA EL MANEJO
Intervenciones específicas
En los adultos mayores es importante considerar
las siguientes pautas antes de decidir el tratamien-
to más adecuado:
„ El adulto mayor tiene particularidades que el
médico debe considerar para brindarle la me-
jor atención posible. La historia clínica conven-
t126 mg/dl
Repetir determinación de GPA
<126 mg/dl t126 mg/dl
t200 mg/dl
Diabetes confirmada
 DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

GA >200 mg/dl y/o GA < 200 mg/dl, asintomático

presencia de síntomas
Dieta y educación

Con pérdida de peso Sulfonilurea a bajas dosis o metformina

Con cetonuria en caso de sobrepeso

Requiere insulinoterapia: Aumentar cada 2 semanas

insulina de acción hasta ½ dosis máxima
intermedia en dos dosis
De persistir con GA > 140 mg/dl o más, agregar metformina o acarbosa

Si persiste con GA > 140 mg/dl, agregar insulina

Continúa con GA > 140 mg/dl: ajustar insulinoterapia

en dosis divididas. Puede continuar metformina o
acarbosa, suspender sulfonilureas.

cional no es suficiente; es necesario indagar
acerca del conocimiento que el paciente tiene
de su enfermedad, sus hábitos de vida y su en-
torno familiar y social.
Al establecer el diagnóstico es importante:
„ Estimar la expectativa de vida del paciente en
función de su edad y comorbilidades al mo-
mento del diagnóstico.
„ Establecer la morbilidad asociada, por ejemplo:
trastornos psiquiátricos como depresión o de-
mencia, la presencia de cardiopatía isquémica,
hipertensión arterial, etcétera.
„ Evaluar el estado funcional.
„ Reconocer la presencia de manifestaciones
tardías y estimar su magnitud.
„ Evaluar cuidadosamente la complejidad del tra-
tamiento vigente y del que se propone, para
estimar su viabilidad y las posibilidades reales
de adhesión y financiación.
„ Estimar el grado de compromiso del paciente
y de su familia con el programa de manejo y
tratamiento.
„ Evaluar las posibilidades de acceso a los servi-
cios de apoyo para una correcta vigilancia.
„ Evaluación de todos los fármacos que consu-
me para detectar la polifarmacia, frecuente en
esta población.
„ Investigar la presencia de microalbuminuria
para evaluar nefropatíaal menos una vez al año.
Riesgos del adulto mayor con
diabetes
En el proceso de toma de decisiones que sigue
al diagnóstico se deben considerar especialmente
los riesgos de tratar o no tratar la enfermedad:
„ El tratamiento de la hiperglucemia conlleva
siempre en mayor o menor grado el riesgo de
hipoglucemia, por lo que los fármacos deben
administrarse y controlarse meticulosamente,
especialmente en los pacientes con insuficien-
cia hepática o renal.
„ Por otra parte, el tratamiento insuficiente (sin
alcanzar las metas) o la falta del mismo pue-
den llevar al desarrollo de estado hiperosmo-
lar cuando se presentan complicaciones que

227
TABLA 2. Recomendaciones para el seguimiento de los
adultos mayores con DBT
En cada consulta de rutina evaluar:
• El estado general y la sensación subjetiva de
bienestar.
• El nivel de autonomía, que en estos pacientes se
encuentra especialmente en riesgo.
• La calidad de la autovigilancia y el autocuidado.
• El peso corporal.
• La presión arterial sentado y de pie para valorar
cambios ortostáticos.
• Examen periódico de los pies (estado de la piel, pulsos
periféricos y sensibilidad táctil y termoalgésica).
• Glucemia, en ausencia de automonitoreo domiciliario.
• Intervenciones terapéuticas.
Cada seis meses evaluar:
• La hemoglobina glicosilada (HbA1c).
Cada doce meses evaluar:
• El estado cognitivo.
• Los órganos de los sentidos, en particular la visión.
• La función renal.
• Los lípidos plasmáticos.
favorecen la deshidratación o situaciones de
estrés.
„ La ausencia de tratamiento puede también au-
mentar el riesgo de infecciones, pérdida de la
autonomía, desnutrición y favorecer el desarro-
llo de complicaciones tardías.
En el adulto mayor funcional e independiente, el
control de los síntomas y la glucemia por parte
del paciente es tan válido como en cualquier otro
grupo etario. Sin embargo, en el adulto mayor de-
pendiente, la vigilancia debe ser asumida por el
cuidador primario. En tales condiciones, siempre
debe evaluarse la calidad de la ayuda domiciliaria
y la educación del cuidador primario.
Objetivos terapéuticos
En todos los casos las prioridades deberían respe-
tar el siguiente orden:
1. Estabilizar la glucosa plasmática y evitar las
complicaciones de la enfermedad sobre la
morbimortalidad y la funcionalidad.
2. Prevenir la macroangiopatía, que se puede de-
sarrollar en periodos relativamente cortos de
tiempo (5 a 10 años), especialmente en pre-
sencia de otros factores de riesgo vascular
228
(hipertensión arterial e hipercolesterolemia).
Además, se debe considerar que el control de
los otros factores de riesgo es tan importante
como el de la glucemia.
3. Los objetivos de control glucémico se deben
modificar en función de la expectativa de vida
y de la situación funcional del paciente:
  En el adulto mayor con buen estado de sa-
lud, funcionalidad adecuada según la eda-
d,expectativa de vida mayor de 5 años,
sin riesgo o antecedentes de hipogluce-
mia, y sin enfermedad macrovascular o
microvascular avanzada, el objetivo del
tratamiento debe ser lograr una glucemia
en ayunas menor de 126 mg/dl y HbA1c
menor de 7%.
  En el adulto mayor con discapacidad crónica
no reversible, complicaciones graves o pato-
logías asociadas que limitan la superviven-
cia, el objetivo terapéutico debe ser lograr
una glucemia de ayuno menor de 140 mg/dl
y posprandial menor de 180 mg/dl.
  En situaciones intermedias, hay que indivi-
dualizar la decisión.
4. Si la evolución de la DBT es prolongada, el ob-
jetivo del tratamiento debe ser lograr el equili-
brio glucémico evitando la hipoglucemia.
5. Evitar la hipoglucemia secundaria al trata-
miento.
6. Evitar las situaciones que favorecen el estado
hiperosmolar no cetósico.
7. Evitar la astenia y la deshidratación.
8. Es necesario que el peso se mantenga esta-
ble. En ausencia de sobrepeso, hay que evitar
dietas restrictivas que puedan conducir a mal-
nutrición.
Seguimiento
En la tabla 2 se describen las indicaciones que se
deben considerar en el seguimiento de los adultos
mayores con DBT.
Factores que complican el manejo del
adulto mayor con diabetes tipo 2
Cuando se planifica el tratamiento se deben con-
siderar distintos factores que pueden dificultar el
manejo. Además, la prevención de discapacida-
des secundarias a las complicaciones debe ser el
objetivo del seguimiento en el adulto mayor. Por
todo ello es importante evaluar:
„ El deterioro sensorial, particularmente visual,
 que dificulta el manejo de los medicamentos
y la deambulación.
„ El deterioro auditivo, que compromete la socia-
lización y la alteración del gusto que dificulta el
cumplimiento con la dieta.
„ El deterioro funcional, que dificulta la prepa-
ración de los alimentos o bien, el mal estado
dentario o los trastornos de la deglución, que
determinan mayor dificultad para el cumpli-
miento de las pautas para una dieta adecuada.
Además, el adulto mayor es más vulnerable a
las interacciones medicamentosas, suele ser
sedentario, puede desarrollar deterioro cogniti-
vo, depresión, aislamiento social, pobreza o ser
víctima de barreras para el acceso a los servi-
cios médicos.
„ Los adultos mayores usualmente presentan
además otras afecciones, sobre todo en las
esferas cardiaca, pulmonar, digestiva y geni-
tourinaria, por lo que es necesario realizar una
evaluación global y cuidadosa para asegurar el
éxito del tratamiento.
„ Es importante identificar la presencia de alte-
raciones cognitivas y del ánimo que son espe-
cialmente prevalentes entre los adultos mayo-
res diabéticos y que inciden significativamente
sobre los resultados del tratamiento.
„ Además, es importante considerar la situa-
ción económica. En casos de personas con
bajos ingresos o sin ingresos propios, es ne-
cesario hacer una evaluación social y remitir
oportunamente a los servicios de bienestar
social, ya que la adherencia al plan terapéuti-
co necesita de un apoyo mínimo que permita
al paciente seguir las indicaciones de la dieta
y los medicamentos.
Intervenciones genéricas
El plan de tratamiento es, en general, similar al
propuesto para los diabéticos más jóvenes:
„ Al inicio se recomienda dieta y ejercicio. Si
con estas estrategias no se logran las metas
de control, se planteará el uso de medicación.
„ Las recomendaciones alimentarias específicas
deben adaptarse a cada individuo, pero hay
normas que son ampliamente aplicables. Una
restricción calórica moderada de 20 a 30% res-
pecto al basal del paciente suele ser suficiente
para los que tienen exceso de peso. La compo-
sición de la dieta deberá contemplar una pro-
porción de hidratos de carbono (sin sacarosa)
que aporte entre 50 y 60% de las calorías a
consumir; 30% de grasas, y una ingesta de 0.8
a 1g/kg/día de proteínas. Además de una canti-
dad adecuada de fibra. Es conveniente el frac-
cionamiento de la ingesta en cuatro comidas y
una o dos colaciones diarias.
„ También se deben individualizar los programas
de actividad física; sin embargo, es razonable
seguir las recomendaciones generales de al
menos 30 minutos de actividad física modera-
da, la mayoría de los días de la semana.
„ El lugar de la medicación ha sido redefinido
en este grupo etario en función de los con-
dicionantes médicos, culturales y sociales
relativos a la administración de insulina, y
considerando además el mayor riesgo de
complicaciones secundarias a la utilización de
medicación hipoglucemiante (antidiabéticos
orales e insulina).
„ Entre los antidiabéticos orales, los fármacos
de elección son las sulfonilureas, y entre ellas
se deben elegir las que tienen menor riesgo
de hipoglucemia (gliclazida y glipizida).
„ Los inhibidores de la alfaglucosidasa (acar-
bosa, miglitol) pueden utilizarse inicialmen-
te como tratamiento único en los pacientes
en los que predomine la hiperglucemia pos-
prandial o asociados con otros antidiabéticos
orales.
„ Las metiglinidas (repaglinida y nateglinida)
ofrecen las ventajas de la vida media más
corta y el mejor control de la glucemia pos-
prandial, aunque su efecto es menos intenso
que el de las sulfonilureas clásicas.
„ El uso de sensibilizadores a la insulina en los
adultos mayores, biguanidas (metformina) y
tiazolidinedionas (glitazonas) es controvertido,
especialmente en los mayores de 70 años;
aunque la Food and Drug Administration (FDA)
los recomienda, cuando se indica metformina
en dosis de 500 a 1500 mg/día para los pacien-
tes de hasta 80 años.
„ Losinhibidores de la dipeptidil peptidasa IV
(DPPIV) (sitagliptina, vildagliptina) podrían ser
unaalternativa terapéutica de segunda línea en
adultos mayores por el bajo riesgo de inducir
hipoglucemia.
„ Independientemente del fármaco utilizado, la
tasa de respuesta inicial al tratamiento es de
75 a 80%. Esta tasa inicial empeora con la evo-
lución de la enfermedad, y se calcula que en
5% de los pacientes se requerirá la utilización
de tratamientos combinados o insulina.
229
„ El tratamiento con insulina puede mejorar mu-
chas alteraciones metabólicas de la DBT tipo
2 e incluso inducir cambios antiaterogénicos
e incrementar la sensación de bienestar. Sin
embargo, también se asocia con la ganancia
ponderal y al ya comentado riesgo de hipo-
glucemia.
„ El cuidado de los pies es muy importante en las
personas mayores, por los riesgos que conlleva
su deterioro y por la mayor probabilidad de que
pase desapercibido por no ser referido espon-
táneamente por el paciente. La asociación con
el alcoholismo, la presencia de callosidades, la
ausencia de vello, la sequedad de la piel y la pre-
sencia de eritema y problemas psicosociales,
entre otros, son factores de riesgo para el desa-
rrollo de complicaciones en los pies.
Secuelas de la diabetes
Las consecuencias de la diabetes pueden ser gra-
ves y se enumeran a continuación:
„ Cardiovasculares
  Amputaciones debido a la coexistencia de
arteriopatía periférica y neuropatía.
  Enfermedad coronaria y desarrollo de insu-
ficiencia cardiaca.
  Aumento de la incidencia de enfermedades
cerebrovasculares, habitualmente de etiolo-
gía isquémica.
  Mayor tasa de morbimortalidad cardiovas-
cular global.
„ Visuales
  Riesgo de ceguera por el desarrollo de reti-
nopatía diabética.
  Mayor riesgo de cataratas.
„ Neurológicas
  Demencia.
  Deterioro cognitivo.
  Depresión.
„ Renales
  Insuficiencia renal.
  Infección urinaria.
„ Osteomusculares
  Mayor riesgo de caídas y fractura de cadera.
„ Disfunción sexual
„ Funcionales
  Deterioro funcional.
  Mayor consumo de recursos.
  Sobrecarga del cuidador.
  Deterioro de la calidad de vida.
230
Atención a los cuidadores
La familia del adulto mayor diabético, y en par-
ticular si este es funcionalmente dependiente,
debe ser instruida acerca de las medidas de tra-
tamiento, la forma de supervisarlo y los signos y
síntomas de alarma, en particular los relativos a
la hipoglucemia y la deshidratación.
La organización de grupos de apoyo y autoayuda
para pacientes diabéticos en los centros de salud
facilita el aprendizaje y la adherencia a las reco-
mendaciones de tratamiento.
El adulto mayor con DBT que presenta en forma
crónica un control inadecuado de la glucemia, aquel
que tuvo más de un episodio de hipoglucemia y en
quien las manifestaciones tardías (renales, cardio-
vasculares o neurológicas) condicionan una des-
compensación, debe ser referido a un nivel superior
de atención para su estabilización metabólica.
Para el seguimiento, es útil realizar una ficha de
control ponderal, que además incluya la presión
arterial y la glucemia, que facilitará la toma de
decisiones en función de la evolución.
5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
„ La DBT es una enfermedad prevalente en los
adultos mayores, fácilmente detectable, que per-
manece sin diagnóstico en la mitad de los casos
y que es un factor de riesgo importante de mor-
bilidad, disminución de la expectativa de vida y
aparición de deterioro funcional.
„ Los objetivos del tratamiento están condiciona-
dos por la expectativa de vida, la situación funcio-
nal, el tiempo de evolución, la gravedad de la DBT
y las comorbilidades.
„ Los factores sociales y culturales juegan un papel
fundamental en el diagnóstico, las posibilidades
de tratamiento y el seguimiento de los pacientes.
„ La edad avanzada no es per se una contraindica-
ción para el tratamiento de la enfermedad ni para
su prevención.
„ El uso de dietas muy restrictivas puede conducir
al desarrollo de malnutrición.
„ La hipoglucemia iatrogénica y el estado hiperos-
molar no cetósico son dos complicaciones gra-
ves que se pueden evitar.
„ En un adulto mayor deshidratado, el coma hipe-
rosmolar puede ocurrir con valores de glucemia
en ayunas mayores de 126 mg/dl.
6. BIBLIOGRAFÍA

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231
Guía 16
Hipertensión arterial en el adulto mayor
1. OBJETIVOS
„ Identificar adecuadamente los casos de hiper-
tensión arterial.
„ Reconocer los elementos que ameritan consi-
deración específica en el adulto mayor.
„ Identificar los criterios de diagnóstico clínico.
„ Aplicar las indicaciones terapéuticas más
apropiadas.
„ Elaborar y ejecutar un plan de seguimiento
para el adulto mayor con hipertensión arterial.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La hipertensión arterial (HTA) en personas de 18
años o más se define por consenso como aquella
situación en la cual se mantiene de manera sos-
tenida una presión arterial sistólica (PAS) mayor o
igual a 140 mmHg, y/o una presión arterial diastó-
lica (PAD) mayor o igual a 90mmHg.
La hipertensión arterial muchas veces se ha visto
como un problema inevitablemente ligado al pro-
ceso de envejecimiento, ya que la edad es su prin-
cipal factor de riesgo. Sin embargo, gracias a múl-
tiples estudios epidemiológicos, varios conceptos
han cambiado a través de los años.
Hoy en día se sabe que la presión arterial sistóli-
ca (PAS) aumenta de manera exponencial a partir
de los 30 años, y que la presión arterial diastólica
(PAD) lo hace de manera paralela hasta la edad
de 55 años, luego de lo cual inicia una disminu-
ción progresiva, haciendo que conforme aumen-
ta la edad, después de los 60 años, la presión de
pulso (PP) aumente. Se cree que este fenómeno
está relacionado con la induración y la pérdida de
distensibilidad en las grandes arterias, y se ha pro-
puesto como uno de los principales mecanismos
a través del cual aumenta el riesgo de manera in-
232
dependiente para la enfermedad cardiovascular en
los adultos mayores.
El principal marcador clínico del envejecimiento
arterial es el aumento de la PP, lo que hace que
los patrones observados de elevación en la pre-
sión arterial cambien, conforme la edad aumenta.
La Tercera Encuesta Nacional de Salud y Examen
Nutricional (NHANES III) en los Estados Unidos de
Norteamérica, mostró que casi el 80% de los indi-
viduos, luego de los 50 años de edad, presentaban
de manera predominante hipertensión sistólica ais-
lada, al menos en una toma de la presión arterial.
En el Estudio Framingham se observó que en
participantes menores de 50 años, la PAD es el
mejor predictor de riesgo cardiovascular; además,
que entre los 50 y 59 años existe un periodo de
transición donde la PAS, la PAD y la PP son pre-
dictores comparables; y que después de los 60
años, la PAD se relaciona de manera inversa al
riesgo, por lo que la PP se convierte en un predic-
tor superior a la PAS aislada.
En el adulto mayor este aumento en la presión de
pulso ha mostrado ser el mejor predictor de insufi -
ciencia cardiaca y de mortalidad global, ayudando
a esclarecer resultados discrepantes para las cifras
de PAD, que se observan a nivel poblacional.
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Factores de riesgo de hipertensión
arterial (HTA)
Edad: la prevalencia de HTA aumenta con la edad.
„ Consumo diario de alcohol (>2 onzas en hom-
bres y >1 onza en mujeres).
„ Ingesta excesiva de sodio.
„ Alimentación rica en grasas saturadas y/o po-
bre en frutas y vegetales.
„ Sedentarismo.
„ Historia familiar de HTA.
„ Síndrome metabólico.
„ Apnea del sueño.
„ Índice de masa corporal (IMC) y circunferencia
de cintura superior a los parámetros normales
para la población del país en etapas medias de
la vida.
„ Consumo actual de medicamentos y/o drogas
ilícitas que puedan aumentar la PA: anticoncep-
tivos orales, AINES, cocaína y anfetaminas, ci-
closporina, eritropoyetina o esteroides.
Factores que aumentan el riesgo
cardiovascular en hipertensos
„ Tabaquismo
„ Diabetes mellitus
„ Dislipidemia
„ Microalbuminuria
„ Hiperhomocisteinemia
„ Obesidad
„ Gota, hiperuricemia
„ Osteoartritis y artritis reumatoide (inducen al uso
de antinflamatorios no esteroideos y corticoides)
El proceso diagnóstico
Es indudable que la medida de la presión arterial
es uno de los pilares para el diagnóstico de la hi-
pertensión arterial. La recomendación de tres me-
didas diferentes en dos visitas separadas se hace
para disminuir la variabilidad en los registros de
la PA y de los otros factores que pueden afectar-
la. La detección de cifras altas de presión arterial
de manera aislada puede ocurrir en las personas
mayores, por lo que para confirmar la validez y
precisión de la medida se deben obtener al me-
nos dos mediciones, una vez que el paciente esté
confortable y en reposo por al menos 5 minutos.
Para lograr una medición exacta se debe prestar
especial atención a la técnica y al equipo que se
utiliza, ya que cuando se utiliza el procedimiento
adecuado se evitan mediciones erróneas.
Evaluación del caso
En un paciente adulto mayor hipertenso se debe
considerar la severidad del problema (grado según
cifras), la existencia o no de daño en órgano blan-
co y el número de otros factores de riesgo cardio-
vascular que pueden potenciar el daño de la hiper-
tensión. Todos estos factores deben ajustarse en
relación al impacto en la capacidad funcional, en el
pronóstico de vida y las expectativas del paciente,
así como en la evidencia disponible sobre las in-
tervenciones para este grupo poblacional.
Para la evaluación y orientación del
manejo de la HTA se debe considerar:
„ La historia clínica (anamnesis y examen físico
completo que incluye la medida de la PA (al
menos tres medidas diferentes en dos visitas
separadas), y
„ Los exámenes auxiliares (guías de la Sociedad
Peruana de Cardiología).
La historia clínica de un paciente AM con HTA debe
ser completa, con énfasis en registrar lo siguiente:
„ Anotar el diagnóstico previo de HTA, medica-
mentos tomados actual y anteriormente, con
énfasis en los resultados o efectos adversos
con estas terapias.
„ Síntomas de enfermedad coronaria, insufi -
ciencia cardiaca, enfermedad cerebrovascu-
lar, enfermedad arterial periférica, nefropatía,
diabetes mellitus (DM), dislipidemia, asma u
233
 otras condiciones patológicas como hiperuri-
cemia o disfunción sexual, y los medicamen-
tos que toma para tratar estas condiciones.
„ Historia de cambios de peso, actividad física y
tabaquismo.
„ Alimentación: consumo de sodio, alcohol, gra-
sas saturadas y cafeína.
„ Consumo actual de medicamentos y/o drogas
ilícitas que puedan aumentar la PA: anticon-
ceptivos orales, antinflamatorios no esteroi-
deos, cocaína y anfetaminas, ciclosporina, eri-
tropoyetina o esteroides.
„ Factores personales, psicosociales y ambien-
tales que pueden influenciar el curso y evolu-
ción del tratamiento antihipertensivo, incluyen-
do la situación familiar, el grado de escolaridad
y antecedentes familiares de HTA.
En el examen físico es importante
enfatizar:
„ Signos vitales (cifras de PA, frecuencia cardia-
ca o pulso).
„ Medición de la PA de pie. Para evaluar hipoten-
sión ortostática.
„ Índices antropométricos (peso, talla, índice de
masa corporal (IMC), circunferencia de la cintura).
„ Fondo de ojo: utilizar la clasificación de Kei-
th-Wagener.
„ Cuello: en busca de soplos carotideos e ingur-
gitación yugular, palpación de tiroides.
„ Examen de la región precordial en busca de
hipertrofia ventricular izquierda (la cual se evi-
dencia por el desplazamiento del choque de la
punta), soplos, arritmia o la presencia de un
tercer o cuarto ruido cardiaco.
„ Abdomen: presencia de masas o viscerome-
galias, pulsación aórtica anormal, riñones pal-
pables o soplo abdominal.
„ Extremidades: presencia de edema y valora-
ción de pulsos arteriales en las cuatro extremi-
dades (buscar asimetrías).
„ Examen neurológico básico que incluya al me-
nos: valoración de pares craneales, marcha, re-
flejos osteotendinosos y fuerza muscular.
El rol más importante de los exámenes auxiliares
en el adulto mayor con hipertensión es evaluar
daño en órgano blanco y los factores de riesgo
asociados de ECV modificables en hipertensos.
En función de esto se podrá elegir la terapia más
adecuada. Se recomiendan los siguientes análisis:
1. Examen de orina evaluar albuminuria- microal-
buminuria y daño.
234
2. Electrolitos en sangre y función renal, creatini-
na, potasio en sangre con egfr.
3. Colesterol total, fracciones del colesterol.
4. Glucosa en ayunas y si hay diabetes mellitus,
hemoglobina A1c.
5. Electrocardiograma.
Consideraciones
Para evitar que se presenten complicaciones o
eventos adversos durante el tratamiento de la HTA
en los adultos mayores, deben tenerse en cuenta
algunas condiciones que tienen alta prevalencia
en esta población.
Hipotensión ortostática (HO):
Esta condición se define como la disminución en la
PAS de 20 mmHg, la disminución de la PAD de 10
mmHg, o el incremento en la frecuencia cardiaca
del 10%, luego de la posición bípeda por 3 minu-
tos. Es importante notar que la caída en la PAS
durante un episodio de HO es mayor en sujetos
hipertensos, que en normotensos.
La HO es una condición que aumenta en frecuen-
cia conforme se incrementa la edad. En el CHS
(Cardiovascular Health Study), Rutan y col., en-
contraron una prevalencia de HO del 17% entre
los 65 - 74 años, y del 26% en aquellos con más
de 80 años.
La HO es una causa importante de morbilidad y
mortalidad en los adultos mayores, debido a que
se relaciona con caídas y síncope. Esta condición
es ocasionada por una disminución en el barorefle-
jo, combinada con una disminución en la respuesta
cardiaca de aumento en la frecuencia.
Es importante resaltar que la hipotensión pos-
prandial es la disminución en la presión arterial
luego de las comidas, lo que es sumamente fre-
cuente en los adultos mayores y una causa reco-
nocida de síncope y caídas, incluso en las per-
sonas consideradas sanas y en los hipertensos
ancianos; es especialmente común en pacientes
ancianos frágiles con terapia múltiple antihiper-
tensiva y con drogas psicotrópicas.
Ciclos circadianos y variabilidad en la
presión arterial
La amplia variabilidad en las cifras de presión ar-
terial asociadas a la edad ha sido descrita en la
literatura, y se sabe que esta variabilidad (princi-
palmente nocturna) está relacionada con el ries-
go de AVC. De hecho, el riesgo de sufrir un AVC
aumenta 80% por cada 5 mmHg que aumente la
presión arterial durante la noche.
Debido a este riesgo incrementado asociado a
variaciones, se recomienda utilizar en los adultos
mayores medicamentos que posean vidas medias
lo suficientemente prolongadas como para ofre-
cer protección durante la noche y en las primeras
horas de la mañana, o fraccionar dosis de fárma-
cos con vidas medias menores a 12 horas. Un
tratamiento debe ser considerado óptimo cuando
ofrezca control durante las 24 horas del día.
Hipertensión resistente (HR)
La HR es un problema clínico frecuentemente ob-
servado, y la edad avanzada y la obesidad sus dos
factores más fuertes. En el estudio Framingham,
menos del 40% de los ancianos logran una ade-
cuada meta de reducción en las cifras tensiona-
les; y los participantes mayores de 75 años tienen
menos de la cuarta parte de probabilidad de estar
bien controlados que los menores de 60 años. En
el estudio ALLHAT, la edad avanzada, las cifras
iniciales de PAS mayores, la hipertrofia ventricular
izquierda, y la obesidad, son factores predictores
de resistencia al tratamiento.
Causas comunes:
„ Problemas con la técnica de la toma de la TA en
la casa o en el consultorio.
„ Pobre adherencia al tratamiento.
„ El uso de medicamentos puede elevar las cifras
de presión arterial (ejemplo, los antinflamato-
rios no esteroideos (AINES), aspirina y aceta-
minofén).
„ Hipertensión arterial secundaria: aunque se ha
descrito que tan solo un 12,7% de los adultos
mayores sufre de estas causas, ante una resis-
tencia terapéutica puede pensarse en alguna
causa secundaria, como estenosis de arteria re-
nal, insuficiencia renal, hiperaldosteronismo, etc.
4. BASES PARA EL MANEJO DEL PRO-
BLEMA
La edad avanzada por sí sola no debe considerar-
se como un elemento clínico que justifique el no
tratamiento parcial o el seguimiento inadecuado de
la patología cardiovascular en los adultos mayores.
Esto es sostenido por varios estudios, los que han
demostrado una disminución estadísticamente sig-
nificativa en eventos adversos relacionados con en-
fermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congesti-
va y mortalidad cardiovascular global, así como una
disminución marcada de eventos cerebrovasculares
no fatales y totales.
Uno de los principales desenlaces de la HTA en
los ancianos, es el desarrollo de insuficiencia
cardiaca.
Debido al rápido cambio de la evidencia y a la
velocidad con que aparecen las publicaciones, se
recomienda al lector vigilar las actualizaciones de
las guías de manejo de HTA en personas mayo-
res, y no extrapolar las afirmaciones de estudios
realizados en personas jóvenes, a los ancianos.
No obstante, se ponen a disposición algunas
consideraciones.
Tratamiento no farmacológico
Es muy importante resaltar que la sola modificación
del estilo de vida podría ser suficiente para prevenir
y tratar la hipertensión arterial en el adulto mayor.
La American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association (ACCF/AHA) en su
Consenso de Expertos sobre Hipertensión en el
Adulto Mayor, plantea las siguientes modificacio-
nes del estilo de vida para el manejo de la HTA:
„ Reducción de peso (mantener un índice de
masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2) puede
disminuir la PA en 5–20 mm hg por cada 10 ki-
los de peso que se pierde.
„ Adoptar la dieta DASH (Dietary approaches to
stop hypertension), rica en frutas y vegetales
y baja en grasas saturadas y en derivados de la
leche, puede disminuir la PA de 8 a 14 mmHg.
„ Limitar la sal (sodio) a no más de 100 meq/l,
(2.4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio) puede
reducirla a 2-8 mmHg. La restricción de sodio
es casi la mayor intervención no farmacológica
para reducir la PA. Además, esta reducción es
aún mayor en los ancianos.La suplementación
de potasio (90 mmol [3,500 mg] al día) reduce
la PA en individuos con y sin HTA, y los efectos
son mayores en los individuos con alto nivel de
sodio en la dieta. Sin embargo, se debe tener
mucho cuidado al usar estos suplementos en
los adultos mayores que tienen alteración de la
función renal, y monitorear estrechamente sus
valores cuando se está dando el suplemento.
Los suplementos de calcio y de magnesio tie-
nen escasa evidencia o no la tienen, en relación
con su capacidad de cambio de la PA.
235
„ La actividad física aeróbica como caminar al
menos 30 minutos diarios la mayoría de los
días de la semana puede disminuir entre 4 y
9 mmHg.
„ El consumo moderado de alcohol –no más de
dos tragos al día de 1 onza o 30ml de etanol
para los hombres y no más de un trago en las
mujeres y personas de poco peso–, puede
disminuir en jóvenes, de 2 a 4 mmHg. Algu-
nos ejemplos: 24-oz de cerveza, 10-onzas de
vino, 3-oz 80-proof whiskey. Sin embargo, la
evidencia en relación a la disminución de la PA
a través de la disminución de ingesta de alco-
hol, es limitada en los adultos mayores.
Como se verá más adelante, estos cambios en el
estilo de vida no pueden ser generalizadas a todos
los pacientes, especialmente los frágiles y muy
mayores.
En cuanto al manejo de los otros factores de riesgo
cardiovascular asociados, merece resaltar que de-
jar de fumar, incluso a los 65 años o más, produce
gran beneficio.
Tratamiento farmacológico
Existen muchos factores a considerar para iniciar
el tratamiento farmacológico. Las guías para el
manejo de la HTA del Instituto Británico NICE (Na-
tional Institute for Clinical Excellence) recomien-
dan en pacientes mayores de 55 años –como
terapia inicial– un calcioantagonista, y si este no
es bien tolerado, un diurético tiazídico. El séptimo
reporte de la Joint National Committee (JNC7) so-
bre prevención, detección, evaluación y tratamien-
to de la HTA, y la American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association (ACCF/
AHA) recomiendan los diuréticos tiazídicos como
primera línea de terapia para tratamiento farma-
cológico de la HTA, usando como parámetros las
cifras de 140-159/90-99 mm Hg. Cabe señalar
que, en los casos en los que un diurético no es la
terapia inicial, este es usualmente indicado como
segunda droga. La indapamida de liberación sos-
tenida puede reducir la mortalidad y los eventos
cardiovasculares en personas t 80 años con HTA
(JNC 7 y HYVET, nivel de evidencia medio). Se
debe recordar que los diuréticos no son recomen-
dados en pacientes con disturbios electrolíticos o
con hipovolemia o deshidratación.
Los alfa bloqueadores no son recomendados
como primera línea de terapia.
Como se sabe, el adulto mayor con HTA tiene
con frecuencia problemas y enfermedades cróni-
236
cas concomitantes. Al respecto, el JNC 7 reporte
y la ACCF/AHA recomiendan ciertas clases de
antihipertensivos, dependiendo de las comorbi-
lidades asociadas:
„ Insuficiencia cardiaca: diurético tiazídico, be-
tabloqueador (BB), inhibidor de la angiotensi-
na (ACEI), bloqueador del receptor de angio-
tensina (ARB), antagonistas de aldosterona.
„ Post-infarto del miocardio: BB, ACEI, anta-
gonistas de aldosterona.
„ Enfermedad coronaria o alto riesgo de
enfermedad cardiovascular: (riesgo a 10
años>10%) - diurético tiazídico, BB, ACEI, blo-
queador de los canales de calcio (CCB).
„ Angina de pecho: BB CCB.
„ Diabetes: ACEI, ARB, diurético tiazídico, BB,
CCB.
„ Aneurisma aórtico: Beta bloqueadores, ARB,
ACEI, diurético tiazídico, CCB.
„ Enfermedad renal crónica: ACEI, ARB.
„ Prevención de recurrencia de accidente ce-
rebro vascular (stroke): diurético tiazídico,
ACEI.
Como recomendaciones generales para la pres-
cripción farmacológica se debe tener en cuenta:
„ Iniciar con dosis bajas e ir subiendo dosis se-
gún respuesta.
„ Antes de llegar a la dosis máxima debe agre-
garse una segunda droga con otro mecanismo
de acción.
„ Si la primera no es bien tolerada, debe cam-
biarse.
„ Si con dos drogas en dosis adecuadas tolerables
no logran controlar la PA, se debe iniciar una ter-
cera droga con diferente mecanismo de acción.
„ Cuando el inicio de la PA (siguiendo las con-
sideraciones ya descritas para su registro) es
mayor de 20/10 mmhg en relación al objetivo
propuesto, se recomienda iniciar con dos dro-
gas de mecanismo de acción diferente, una
de las cuales debiera ser un diurético, si es
que no hay consideraciones especiales. Re-
cordar una vez más que en el adulto mayor
siempre se debe individualizar la terapia.
„ Brindar un tratamiento antihipertensivo farma-
cológico a personas menores de 80 años con
estadio 1 de HTA que tengan una o más de las
siguientes condiciones: daño en órgano blan-
co, enfermedad cardiovascular establecida,
enfermedad renal, diabetes o un riesgo car-
diovascular equivalente o mayor a 20%.
En los pacientes identificados como portadores
del “efecto bata blanca”, se debe considerar el
uso del monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA)
o el monitoreo en casa de la PA, además de las
medidas de PA en los servicios de salud. Eso
contribuirá con el monitoreo de la respuesta al
tratamiento.
Abordaje de riesgo y seguimiento
Es importante tener claro que los adultos mayo-
res son un grupo muy heterogéneo, por lo que
se debe abordar la HTA desde un punto de vis-
ta individual y no poblacional. De la mano con la
individualización de las particularidades clínicas y
funcionales del paciente, la recomendación para
objetivos terapéuticos en cifras puede ser:
„ PAS d a 140 mmHg si la edad del paciente es
entre 55 y 59 años.
„ PAS d a 140 mmHg si la edad del paciente es
t a 80 años.
„ Llegar a valores de PAS d de 140 en pacientes
< de 79 es apropiado, pero para los t de 80
años, valores de 140 a 145 mmHg si se toleran
bien, pueden ser aceptados.
Para aquellas personas que conservan su inde-
pendencia funcional, un buen estado nutricional,
integridad cognitiva y un apego adecuado a los
programas de ejercicio físico, deben mantenerse
las cifras de presión arterial meta planteadas en
esta guía. Sin embargo, aquellos adultos mayores
que dependen de alguien para realizar sus activi-
dades de vida básicas; presentan pérdida de peso
no voluntaria; disminución importante en la inges-
ta diaria de alimentos; pobre tolerancia al ejercicio;
desgaste físico; deterioro cognitivo o demencia;
las metas para el control de la presión podrían ser
menos estrictas, ya que la disminución excesiva
de las cifras de presión arterial podría desembo-
car en pérdida de la calidad de vida.
La heterogeneidad que tienen los adultos mayo-
res en relación a sus posibles estados de salud
–que van desde el saludable hasta el frágil–, obli-
gan a considerar el estado de salud y el estado
funcional global antes de tratar los factores tra-
dicionales de riesgo cardiovascular. Hay algunos
estudios – realizados para evaluar las intervencio-
nes múltiples dirigidas a factores de riesgo, que
incluyen adultos mayores con HTA – en los que no
se pudo demostrar que este grupo responde di-
ferente a los adultos jóvenes. Sin embargo, se ha
descrito que el valor predictivo de los riesgos tra-
dicionales (obesidad, hipercolesterolemia, HTA,
diabetes y deterioro de la función renal) en eta-
pas medias de la vida, se invierte en sus etapas
tardías. Es decir, que conforme avanza la edad,
los factores tradicionales de riesgo cardiovascular
siguen una curva U al asociarse con la superviven-
cia. Esta relación ha sido descrita como “meta-
bolismo reverso”. Si bien su mecanismo necesita
más estudios, se piensa que la asociación de mal-
nutrición, inflamación, comorbilidades y fragilidad
son responsables de estos mecanismos de “me-
tabolismo reverso” en los adultos mayores. Es así
que, la fragilidad y el deterioro en la reserva de la
capacidad de adaptación, podrían ser los factores
confusores de la relación entre el riesgo cardio-
vascular y la evolución adversa en los pacientes
mayores. Por este motivo, y por los estados de
salud heterogéneos de este grupo, al enfrentar
los factores tradicionales de riesgo cardiovascular
se debe poner mucha atención en el manejo ópti-
mo de la desnutrición y pérdida de peso a través
de una mejor alimentación y actividad física.
La HTA, como factor de riesgo cardiovascular,
también expresa una curva U en los adultos ma-
yores. El riesgo “en curva U” de la PA se entien-
de como que tanto la hipertensión sistólica y la
hipertensión diastólica tienen relación inversa con
la supervivencia en las personas mayores. Es de-
cir, que la frecuencia de eventos aumenta tanto
con los valores bajos de presión arterial (<110/70
mmHg), como con los altos (>140/90 mmHg). La
relación curva U de la presión arterial y mortalidad
también existen en pacientes con diabetes, hiper-
tensión arterial, insuficiencia cardiaca y enferme-
dad renal crónica. Sin embargo, si se piensa en
los factores tradicionales de riesgo cardiovascular
y su abordaje en los adultos mayores de 80 años,
aún es pronto para concluir que se deben retirar
los fármacos probados con beneficios para la su-
pervivencia, como los inhibidores de la angioten-
sina o los betabloqueadores, y se describe que las
estatinas pueden tener un efecto antinflamatorio
que puede ser benéfico en el manejo de la infla-
mación, aparte de su efecto hipolipemiante. Por
ahora, parece ser apropiado limitar la pérdida de
peso y mantener la actividad física en individuos
enfermos para preservar la masa muscular.
5. ASPECTOS CLAVE PARA RECORDAR
„ La restricción de sodio debe hacerse de mane-
ra individualizada, ya que podría desencadenar
una ingesta inadecuada de alimentos en cierto
grupo de adultos mayores.
237
„ Es necesario revalorar los esquemas de trata-
mientos antihipertensivos, ya que de manera
frecuente deben retirarse para no contribuir a
la polifarmacia y al exceso de morbimortalidad
observado en los ancianos hipertensos.
„ Con respecto a los grupos de tratamiento an-
tihipertensivo, se ha descrito en la literatura
que los E-bloqueadores son menos efectivos
para prevenir desenlaces cardiovasculares en
pacientes hipertensos ancianos. Por lo que se
recomienda no utilizar E-bloqueo como prime-
ra línea de tratamiento en pacientes ancianos
con HTA no complicada.
„ En el grupo de los adultos mayores no se
debe recomendar la reducción de peso como
medida no farmacológica universal, ya que se
ha documentado en estudios epidemiológi-
cos que el sobrepeso luego de los 80 años
más bien es un factor “protector” de morta-
lidad global.

6. BIBLIOGRAFÍA
1. Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, et al. Success and predictors of blood pressure control in diverse North
American settings: the Antihypertensive and lipid-lowering and treatment to prevent heart attack trial (ALL-
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238
239
Guía 17
Hipertrofia prostática benigna

1. OBJETIVOS 3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

„ Conocer los aspectos globales de la hiperpla-
sia prostática benigna. Los síntomas pueden ser obstructivos e irritativos
„ Diagnosticar y manejar a los pacientes con hi- (tabla 1): los primeros se presentan con más fre-
perplasia prostática benigna. cuencia, y los segundos comprometen las activi-
dades de la vida diaria y la calidad de vida.
En la tabla 2 se describe la evaluación que debe
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA realizarse al paciente cuando consulta por sínto-
mas que hacen sospechar HPB.
La hipertrofia prostática benigna (HPB) es uno También se utiliza la escala internacional de sín-
de los problemas más frecuentes en los adultos
mayores y su prevalencia continúa en incremento
debido al aumento de la expectativa de vida. Se TABLA 1. Síntomas de la HPB
presenta a partir de los 40 años, y a los 80 años
prácticamente 80% la padecen. Síntomas obstructivos Síntomas irritativos
La HPB se define como la obstrucción del flujo
- Menor fuerza del
urinario con aumento del tamaño prostático y la - Disuria
chorro urinario
presencia de síntomas del tracto urinario inferior.
Es una enfermedad lentamente progresiva y su - Interrupción del
- Nicturia
sintomatología puede fluctuar con el tiempo. chorro urinario
Los síntomas aparecen y empeoran conforme - Dificultad para iniciar
- Polaquiuria diurna
progresa la edad. A los 60 años, 50% de los hom- la micción
bres presenta hallazgos microscópicos de HPB y
- Goteo posmiccional - Urgencia miccional
a los 85 años se observan en un 90%.
Aún no existe evidencia que relacione este pa- - Sensación de vaciado - Malestar
decimiento con factores como la raza, la dieta, la vesical incompleto hipogástrico
actividad sexual, los factores genéticos, etc., aun- - Hematuria macro o
que la actividad física tendría un efecto protector y - Dolor en el
microscópica (no
los fármacos como los bloqueantes alfa disminui- hemiabdomen inferior
glomerular)
rían el riesgo de desarrollarla.
Se desconoce la causa exacta del agrandamiento - Incontinencia urinaria
de la próstata, aunque se cree que factores liga- - Infecciones urinarias
dos al envejecimiento tendrían un papel importan- en el adulto mayor
te en el crecimiento de la glándula, que depende-
ría de un desequilibrio hormonal, ya que a partir - Insuficiencia renal
crónica por hidronefrosis
de los 40 años, los testículos tienden a secretar
(evolución terminal)
menos cantidad de testosterona.

240
TABLA 2. Evaluación del paciente
Exámenes
Anamnesis Examen físico Exámenes auxiliares
complementarios
- Antecedentes de enfermedades - Examen neurológico Laboratorio completo - Están fuera del
neurológicas, hipertensión, (orina, hemograma, alcance de la
- Examen abdominal
diabetes, etcétera urea, creatinina y PSA) atención primaria
- Tacto rectal (tamaño, de salud (APS) y
- Fármacos: diuréticos, - Ultrasonografía para
forma, consistencia, corresponden a un
anticolinérgicos, antidepresivos determinar el volumen
presencia de nódulos, especialista
tricíclicos, antihistamínicos, residual
etcétera)
antigripales, benzodiazepinas, - Uroflujometria
etcétera
- Pielograma
- Medidas higiénico-dietéticas endovenoso
- Hábitos nocivos: consumo de
- Urografía excretora
café, alcohol, tabaco y drogas
- Síntomas obstructivos e irritativos - Cistouretroscopía
- Cuestionario I-PSS (escala - Cistocopía
internacional de síntomas
- Ecografía transrectal
prostáticos)

tomas prostáticos (IPSS), que está recomenda-
da por la OMS y validada en inglés y castellano.
Consta de siete ítems con seis posibles respues-
tas (de 0 a 6) y una última pregunta independien-
te que valora la calidad de vida relacionada con la
sintomatología que presenta el paciente.
El IPSS valora los síntomas como leves cuando la
puntuación obtenida es menor a 8, moderados si
es de 8 a 19 y graves si es de 20 a 35.
4. BASES PARA EL MANEJO
El tratamiento puede ser:
Observación y vigilancia
La mejor estrategia frente a un paciente con sín-
tomas leves (IPSS de 0 a 7) es la conducta expec-
tante y realizar reevaluaciones periódicas sobre la
progresión de la sintomatología o la aparición de
complicaciones.
Médico
El tratamiento farmacológico puede realizarse
con un solo fármaco o con una combinación de
ellos.
Entre los medicamentos más utilizados se en-
cuentran:
„ Inhibidores de la 5 alfa reductasa:se utilizan el
finasteride y el dutastaride. Producen regre-
sión del tamaño glandular, con mejoría clínica
y funcional.
„ Bloqueantes alfa: pueden ser no selectivos

241
TABLA 1. Cuestionario I-PSS

Nombre del paciente: ...............................................................................................................................................................

Fecha de nacimiento: ...............................................................................................................................................................
Identificación: ........................................................................ Fecha de valoración: ............................................................

Escala internacional de síntomas prostáticos I-PSS-Cuestionario:

0. Ninguna
1. Menos de una de cada 5 veces
2. Menos de la mitad de las veces
3. Alrededor de la mitad de las veces
4. Más de la mitad de las veces
5. Casi siempre

1. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar su vejiga completamente
después de orinar?
0 1 2 3 4 5

2. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que orinar antes de las dos horas de haber orinado por
última vez?
0 1 2 3 4 5

3. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha parado de orinar y empezado de nuevo durante la micción?

0 1 2 3 4 5

4.Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar?
0 1 2 3 4 5

5. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha presentado un chorro de orina débil?

0 1 2 3 4 5

6. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que “esforzarse” o “apretar” para empezar a orinar?
0 1 2 3 4 5 (o más)

7. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que orinar desde el momento de irse a la cama por la
noche hasta el momento de levantarse por la mañana?
0 1 2 3 4 5

Puntuación total del I-PSS S =

242

TABLA 2. Calidad de vida
Si tuviera que pasar el resto de su vida orinando
como lo hace ahora, ¿cómo se sentiría?
0 Encantado
1 Aceptable
2 Bastante satisfecho
3 Igual de satisfecho que insatisfecho
4 Bastante insatisfecho
5 Desgraciado
6 Terrible
Diagnósticos diferenciales
- Hipertrofia del cuello vesical
- Estenosis uretral
- Hipocontractilidad del detrusor
- Hiperreflexia del detrusor
- Infección urinaria
- Litiasis vesical
- Cáncer vesical
- Cáncer de próstata
- Neuropatía diabética
- Alteración neurológica
- Cirugía o trauma pelviano
- Fármacos que alteran la micción
(doxazosina y terazosina) y uroselectivos (al-
fazusina y tamsulosina). Mejoran los síntomas
y el flujo urinario.
„ Fitoterapia:la más utilizada es la serenoa re-
pens. Produce disminución del volumen pros-
tático, con mejoría sintomática y funcional.
Quirúrgico
Las indicaciones de la cirugía son:
„ Fracaso de los tratamientos mencionados pre-
viamente.
„ Persistencia de la retención urinaria aguda o
crónica.
„ Infección urinaria reiterada.
„ Hematuria recurrente.
„ Divertículos muy grandes.
„ Cálculos vesicales secundarios a obstrucción
del tracto de salida.
„ Preferencia del paciente.
Los tipos de cirugía son:
„ Resección transuretral (RTU). Es la técnica
más utilizada y posee una probabilidad de
mejoría sintomática de 75 a 96%, con una in-
cidencia de complicaciones de 5 a 30%. Se
utiliza anestesia peridural o general; el alta
puede darse a los dos o tres días. Las com-
plicaciones asociadas con la RTU son de 5 a
30%. Las complicaciones tardías son la estre-
chez uretral, la contractura del cuello vesical y
la incontinencia (0.7 a 1.5%). La complicación
tardía más frecuente es la eyaculación retró-
grada en 66% de los pacientes intervenidos.
Está descripto de 2 a 5% de disfunción eréctil
provocada exclusivamente por la cirugía; sin
embargo, entre 10 y 15% de los pacientes
presentan disfunción eréctil psicógena luego
de la RTU.
„ Incisión transuretral (ITU). Se utiliza solo en
próstatas menores de 30 cc. Se realiza una o
dos incisiones para reducir la constricción ure-
tral sin remover el tejido prostático y se puede
hacer en forma ambulatoria. Suele ofrecerse a
pacientes jóvenes que no quieren tener eyacu-
lación retrógrada.
„ Termoterapia transuretral por microondas. Es
un procedimiento sencillo, ambulatorio, que
dura una hora y se realiza con anestesia local.
„ El láser es otra técnica quirúrgica que se aplica
por vía uretral y requiere solo una noche de in-
ternación. Se realiza con anestesia general y no
se puede obtener material para biopsia.
„ Existen otras técnicas quirúrgicas como la radio-
frecuencia y la electrovaporación transuretral,
que tendrían la misma eficacia que la RTU, pero
con menor morbilidad y menor costo. Los sínto-
mas irritativos son muy pocos, al igual que el san-
grado posquirúrgico. El paciente vuelve a su casa
al día siguiente de la intervención y sin sonda. Se
puede utilizar en pacientes anticoagulados.
„ Prostatectomía a cielo abierto. Se utiliza para
próstatas mayores de 50 cc o cuando existe
patología vesical asociada, como litiasis o diver-
tículos. Se extrae parte de la glándula prostática
con anestesia peridural –preservando la cápsu-
la–, y el paciente debe permanecer internado
durante cinco días. La probabilidad de mejoría
sintomática es de 80 a 99%; la morbilidad es
de 7 a 42%; la muerte por la cirugía es de 1%;
la disfunción sexual eréctil es de 5 a 40% y la
eyaculación retrógrada de 36 a 95%.
5. INDICACIONES PARA REFERIR AL
NIVEL SUPERIOR
Las indicaciones para derivar al urólogo son las
siguientes:
1. Todo paciente menor de 50 años con síntomas.
243
TABLA 3. Tratamiento médicode la HPB

Medicamento Efectos adversos

Bloqueantes alfa: • Hipotensión ortostática

• Prazosina: (poco usado en la actualidad) 0.5 mg cada 12 • Mareos
hs (3-7 días) y dosis de mantenimiento 2 mg cada 12 horas • Palpitaciones
• Alfuzocina: 2.5 mg en la noche, dosis de mantenimiento • Somnolencia
2.5 mg cada 12 horas • Debilidad
• Náuseas
• Diarrea
Alfa 1 bloqueantes de efecto prolongado:
• Congestión nasal
• Doxazocina: 0.5 mg cada 12 horas (3-7 días) y dosis de
• Cefalea
mantenimiento 4 mg en la noche
• Impotencia
• Terazocina: 1 mg en la noche (3-7 días) y dosis de • Síncope por hipotensión
mantenimiento 5 mg por 24 horas con un máximo 10 mg
por 24 horas
• Tamsulosina: 0.4 mg por 24 horas después del desayuno,
el efecto hipotensor es leve

Inhibidores de la 5 alfa reductasa • Impotencia

• Finasteride: en adultos, dosis 5 mg por día y en personas
mayores se comienza con dosis más bajas para ver
tolerancia. La dosis de mantenimiento es la misma
• Disminución de la libido y disminución del
volumen eyaculatorio en menos de 3%
• Menos de 1% tiene disuria, mareos, cefalea,
astenia, dolor abdominal, diarrea, rash y dolor
en mamas. En algunos casos puede provocar
ginecomastia unilateral

Fitoterapia:
• Serenoa repens: 160 mg cada 12 horas igual dosis de • Náuseas
mantenimiento • Vómitos
• Pigeum africanum: 50 mg cada 12 horas igual dosis de • En ocasiones prurito
mantenimiento

„ Adulto mayor que en el tacto rectal presenta
nódulos sospechosos de malignidad.
„ Antígeno prostático mayor de 10.
„ Adultos mayores que desarrollan síntomas rá-
pidamente.
„ Macrohematuria.
„ Diabetes con presencia de neuropatía.
„ Antecedentes de cirugía de pelvis e irradiación.
„ Enfermedad neurológica que altera la función
de la vejiga.
„ Discrepancias entre la sintomatología y los ha-
llazgos.
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
„ La HPB es una patología frecuente, su inciden-
cia es directamente proporcional a la edad y su
prevalencia ha ido en aumento debido al enve-
jecimiento de la población.
„ Los adultos mayores frecuentemente no refie-
ren sintomatología obstructiva, pero la urgencia
miccional es un motivo frecuente de consulta
pues altera la calidad de vida y limita muchas
de sus actividades diarias.

244
7. BIBLIOGRAFÍA
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245
Guía 18
Incontinencia urinaria
1. OBJETIVOS
„ Describir los mecanismos de la continencia y
de la incontinencia urinaria.
„ Describir las características y la presentación
clínica de la incontinencia por urgencia, esfuer-
zo, rebosamiento, mixta y funcional.
„ Describir el diagrama de flujo para la evalua-
ción inicial de la incontinencia.
„ Reconocer los factores de riesgo que favore-
cen el desarrollo de este padecimiento.
„ Reconocer las indicaciones de referencia al ni-
vel inmediato superior.
„ Describir el tratamiento inicial para las tres cau-
sas más frecuentes.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La incontinencia urinaria se define como cual-
quier pérdida involuntaria de orina por la uretra.
Su frecuencia aumenta con la edad y se calcula
que la presentan uno de cada cinco adultos ma-
yores de 65 años, y uno de cada cuatro mayo-
res de 85. En la comunidad, la vejiga hiperactiva
afecta a 50% de los varones y es la causa más
frecuente de incontinencia; en los geriátricos tie-
ne una prevalencia de 62% en las mujeres y de
59% en los varones.
La incontinencia de orina se asocia con nume-
rosas consecuencias clínicas, como infecciones
urinarias, fracturas y úlceras por presión entre
otras, además de trastornos psicológicos y so-
cioeconómicos. La nicturia, en particular, es un
factor de riesgo para las caídas.
Desde el punto de vista fisiológico, debe consi-
derarse que con el envejecimiento ocurren los
siguientes cambios en las vías urinarias:
„ Debilitamiento del piso pélvico.
246
„ Disminución del volumen vesical.
„ Disminución de la inhibición de las contraccio-
nes vesicales esporádicas.
„ Aumento del volumen urinario residual.
„ Disminución del volumen necesario para des-
encadenar contracciones vesicales.
„ Aumento de la excreción nocturna.
Clínica
Evaluación
De manera habitual, el paciente con incontinen-
cia urinaria no consulta por este problema ni lo
expresa en forma voluntaria; una mujer pue-
de demorar hasta 10 años en consultar con su
médico por este trastorno si no se interroga en
forma directa. Esto se debe fundamentalmente
a la vergüenza, y a que se considera como una
consecuencia inevitable del envejecimiento. Por
ello, es fundamental interrogar sobre este tema
a todos los adultos mayores como parte de la
evaluación de rutina y determinar la frecuencia
semanal de estos episodios.
Posteriormente se evaluarán los factores de ries-
go, que se pueden dividir en:
„ No modificables: edad, sexo femenino, mul-
tiparidad, enuresis nocturna en la infancia, uso
de fórceps, primigesta tardía con feto grande.
„ Modificables: restricciones físicas, obesidad,
uso de cafeína y alcohol, barreras arquitectó-
nicas, medicamentos, estreñimiento, trastor-
nos del sensorio.
Causas
Los cambios funcionales relacionados con la edad
no son suficientes para justificar por sí mismos la
incontinencia urinaria. Las causas se clasifican en
agudas y crónicas.
TABLA 1. Fármacos que pueden causar incontinencia

Fármaco Efectos potenciales

Diuréticos Incontinencia urinaria, frecuencia, urgencia

Anticolinérgicos Retención urinaria, incontinencia por

rebosamiento, impactación fecal
Antidepresivos Efecto anticolinérgico, sedación

Antipsicóticos Efecto anticolinérgico, sedación, inmovilidad

Hipnóticos-sedantes Sedación, delirium, incontinencia urinaria,

inmovilidad, relajación muscular
Narcóticos Retención urinaria, impactación fecal, sedación,
delirium, incontinencia urinaria
Bloqueantes alfa Relajación uretral

Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina Incontinencia por esfuerzo secundaria a tos

Bloqueadores de los canales de calcio Retención urinaria

Cafeína Incontinencia urinaria, irritación vesical

Alcohol Incontinencia urinaria, frecuencia, urgencia,

sedación, delirium, inmovilidad

Causas agudas Parkinson, hidrocefalia normotensiva.

Antes de decidir cualquier tipo de intervención es
importante descartar las causas agudas:
„ Endocrinológicas: hiperglucemia, hipercalce-
mia, vaginitis atrófica.
„ Psicológicas: depresión.
„ Fármacos (tabla 1).
„ Infecciones.
„ Neurológicas: trastornos del sensorio, en-
fermedad vascular cerebral, enfermedad de
„ Estrogénicas: vaginitis atrófica y constipación.
„ Restricción de la movilidad.
En los casos de incontinencia urinaria y fecal la
causa más frecuente es la impactación fecal.
Causas crónicas
Las causas crónicas pueden clasificarse en cinco
grupos, y se describen en la tabla 2 según su fisio-
patología y sus síntomas.

247
TABLA 2. Incontinencia urinaria crónica según sus causas y síntomas asociados

Tipo Síntomas Causas comunes

Esfuerzo Pérdida involuntaria de orina (casi siempre Debilidad y laxitud del piso pélvico que
en pequeñas cantidades) con aumentos de la provoca aumento de la movilidad de la base
presión intraabdominal (ejemplo: tos, risa o vesical y de la uretra proximal
ejercicio)
Debilidad de esfínter uretral o de la salida
de la vejiga, casi siempre por cirugía o
traumatismo
Urgencia Derrame de orina (casi siempre volúmenes Hiperactividad del detrusor aislada o
grandes, aunque es variable) por la asociada con una de las siguientes:
incapacidad para retrasar la micción después • Trastornos locales como uretritis, cistitis,
de percibir la sensación de plenitud vesical. tumores, litiasis, divertículos
Frecuencia predominante nocturna • Alteraciones del SNC como EVC, demencia,
parkinsonismo, lesión espinal
• Residuo urinario menor de 50cc
Rebosamiento Salida de orina (casi siempre en pequeñas Obstrucción anatómica: por la próstata o por
cantidades) secundaria a fuerzas mecánicas un cistocele grande
sobre la vejiga sobredistendida o por otros Vejiga hipocontráctil asociada a diabetes
efectos de la retención urinaria sobre la mellitus o lesión medular
vejiga y la función del esfínter Residuo urinario mayor de 100 cc
Funcional Salida de orina relacionada con la Demencia grave, fragilidad, inmovilidad, dolor
incapacidad para usar el inodoro por daño articular, dificultad de acceso al baño
de la función cognitiva o física, falta de Restricciones
disposición psicológica o barreras en el Depresión
ambiente Exceso de ingestión hídrica
Mixta Síntomas asociados de urgencia e Debilidad y laxitud del piso pélvico que
incontinencia de esfuerzo. Segunda causa provoca hipermovilidad de la base vesical y
más frecuente. Su mayor frecuencia es diurna de la uretra proximal asociada con las causas
de vejiga hiperactiva

3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO tracción del músculo detrusor, lo que resulta en

Para realizar el diagnóstico de incontinencia y sus
causas, es importante conocer brevemente la fi -
siología de la continencia urinaria.
La evacuación vesical está mediada por el sis-
tema parasimpático, cuyo estímulo produce la
contracción del músculo detrusor y la relajación
del esfínter uretral, lo que permite que la presión
vesical supere la presión de la uretra favorecien-
do el vaciamiento.
Cuando la presión intraabdominal aumenta, la
musculatura del piso pélvico comprime la uretra
favoreciendo la continencia.
La micción se coordina en el sistema nervioso
central. El lóbulo frontal y los ganglios de la base
inhiben el vaciamiento vesical, mientras que el
centro pontino de la micción integra la informa-
ción y coordina la relajación uretral con la con-
una evacuación vesical socialmente apropiada.
En todo paciente con incontinencia urinaria se
debe realizar:
„ Anamnesis: permite identificar las causas agu-
das o persistentes y el tipo de incontinencia.
„ Listado completo de medicamentos.
„ Diario miccional: durante tres días se anotará
el volumen y el tipo de líquido consumido, la
frecuencia y el volumen de cada evacuación,
los episodios de incontinencia y los gatillos
asociados. Debe considerarse que el volumen
urinario normal es de 200 a 400 ml por eva-
cuación; la frecuencia normal es de 8 a 12 ve-
ces por día con una evacuación nocturna.
„ Examen neurológico y cardiovascular completo.
„ Examen ginecológico para detectar vaginitis
atrófica.

248
FIGURA 1. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la incontinencia urinaria crónica

¿Durante los últimos tres meses ha perdido

orina, aunque sea en escasa cantidad?

SI NO Evaluación
finalizada
Pierde orina más
seguido

Cuando tiene Tanto con Sin actividad Cistocole o

Con esfuerzo sensación de actividad física física ni prolapso
físico al toser urgencia de ir como con urgencia de ir
o reírse al baño urgencia al baño

NO SI
Esfuerzo Urgencia Mixta

• Evaluar prolapso • Sedimento orina • Evaluar prolapso Descartar Referir

• Sedimento orina y y urocultivo • Sedimento orina y otras causas ginecología
urocultivo • Ecografía vesical urocultivo o referir
• Ecografía vesical con medición • Ecografía vesical
con medición RPM RPM con medición RPM

Ejercicios Suspender cafeína y Suspender cafeína.

pélvicos y alcohol Ejercicios pélvicos
duloxetina Antimuscarínicos Antimuscarínicos

Éxito

SI NO

Continuar tratamiento Referir a urología

„ Tacto rectal para evaluar patología prostática y
descartar impactación fecal.
„ Descartar retención aguda de orina y tratarla
rápidamente.
„ Pérdidas de orina durante la actividad física.
„ Examen general de orina.
„ Glucemia en ayunas y calcio sérico.
„ Medición del residuo posmiccional (RPM) por
cateterización o preferentemente por ecografía
vesical: se considera patológico cuando es ma-
yor de 100 ml.
Estudios especiales
„ Flujometría:asociada con la medición del
RPM, son dos métodos no invasivos que per-
mitirían descartar obstrucción en los varones.
„ Otras pruebas urodinámicas: se indican cuan-

249
TABLA 3. Tratamiento de la incontinencia urinaria aguda

Tipo Tratamiento

Delirium Tratamiento específico de delirium. No utilizar sondas vesicales, pues pueden causar o
exacerbar el delirium (ver módulo 4).
Vaginitis atrófica Tratamiento local basado en estrógenos con dos aplicaciones diarias por dos meses.

Infección Tratamiento antibiótico. Si al término del tratamiento la incontinenciano se resuelve,

buscar otras causas y no repetir tratamiento a menos que se documente un germen
resistente.
Fármacos De ser posible retirar todos los fármacos que pudieran causar incontinencia. En caso
de tratamiento antihipertensivo cambiar por otra clase; en caso de antidepresivos
tricíclicos cambiar por inhibidores de la recaptación de serotonina.
Psicológicas Ingesta excesiva, limitar a 1.5 litros al día y no tomar líquidos después de las 8 de la
noche. En caso de otras causas referir al especialista.
Endocrinológicas En caso de diabetes mellitus iniciar tratamiento específico. En los otros casos referir al
especialista.
Restricción de la Fisioterapia y modificaciones en el hogar tendientes a facilitar el desplazamiento del
movilidad paciente o utilizar “urinales” o “cómodos”.
Impactación fecal Tratamiento como se refiere en el capítulo de constipación e incontinencia fecal.

do se planifica una cirugía o si fracasa el trata-
miento inicial. Debe solicitarlos el especialista.
„ Cistoscopía: se indica para el estudio de he-
maturia estéril, infección urinaria recurrente o
en los pacientes con factores de riesgo para
cáncer.
4. BASES PARA EL MANEJO
En la figura 1 se muestra el algoritmo de diagnós-
tico y el tratamiento de la incontinencia urinaria
crónica.
Es importante considerar que todos los pacientes
que reciben tratamiento con fármacos antimusca-
rínicos pueden presentar los siguientes efectos
colaterales:
„ Retención aguda de orina
„ Constipación
„ Deterioro cognitivo
„ Xerostomía
Estos fármacos están contraindicados en los pa-
cientes con glaucoma de ángulo estrecho.
En la tabla 3 se resume el tratamiento de la incon-
tinencia urinaria aguda.
El tratamiento y el manejo de la incontinencia uri-
naria crónica es complejo y muchas veces requie-
re la intervención del especialista, aunque el mé-
dico de atención primaria debe conocerlo. En la
tabla 4 se resume el tratamiento y el manejo más
adecuado según el tipo de incontinencia.
Seguimiento
El paciente debe ser evaluado a las dos semanas
del inicio del tratamiento y en la consulta el médi-
co debe brindarle pautas claras para que consulte
inmediatamente en caso de presentar síntomas
de retención aguda de orina.
Si el tratamiento es eficaz, los intervalos entre
las consultas dependerán de las patologías que
el paciente pudiera presentar. Si el paciente solo
presenta incontinencia urinaria con respuesta ade-
cuada al tratamiento, el seguimiento se realizará
cada cuatro o seis meses.
Tratamiento preventivo
La incontinencia urinaria puede prevenirse con me-
didas de prevención primaria, secundaria y terciaria.
Prevención primaria
„ Los factores predisponentes deben tratarse
en forma intensiva. Por ejemplo, el control
adecuado de la diabetes o la prevención de la
enfermedad cerebrovascular mediante el tra-

250
TABLA 4. Clasificación de la incontinencia urinaria crónica y su tratamiento

Tipo Tratamiento primario

Ejercicios de Kegel para fortalecer el piso pélvico (con la vejiga vacía, contraer el piso
pélvico durante tres segundos y luego relajarlo por tres segundos. Repetir diez veces.
Prolongar gradualmente el tiempo hasta llegar a diez segundos de contracción y relajación.
Realizar de tres a cinco repeticiones de diez contracciones por día.
Entrenamiento con biofeedback en centros especializados para quienes no puedan realizar
los ejercicios en forma correcta.
Esfuerzo Duloxetina: no aprobada para este uso por la FDA. Mejoraría la actividad motora del esfínter
estriado (efecto dosis dependiente). Dosis: 40 mg, 2 veces al día (efecto adverso más
frecuente: náuseas).
- Identificar factores de riesgo modificables. El descenso de 5 a 10% del peso inicial en
mujeres obesas o con sobrepeso disminuye aproximadamente 50% la frecuencia de
incontinencia y mejora la calidad de vida.
- Cirugía
- Intervenciones conductuales: evitar consumo de cafeína y alcohol. Mantener una
hidratación adecuada en volumen y horarios. Manejo no farmacológico de la constipación.
- Entrenamiento vesical: se comienza con un tiempo inicial de evacuaciones programadas
cada dos o tres horas, que se va incrementando gradualmente en 30 a 60 minutos, hasta
lograr evacuar cada tres o cuatro horas, sin que ocurran episodios de incontinencia. Si
apareciera la urgencia, intentar suprimirla utilizando técnicas de relajación y contracción
del piso pélvico.
- Modificaciones que faciliten la llegada al baño.
Fármacos:
Urgencia - Oxibutinina: en adultos mayores usar la formulación de liberación prolongada, en dosis
única de 5 mg por día, que puede titularse gradualmente. Dosis máxima: 20 a 30 mg/d.
- Tolterodina: provoca menos xerostomía que la anterior. Dosis: 1 a 2 mg, 2 veces por día.
Liberación prolongada: 2 a 4 mg, una vez al día. Máximo beneficio de 5 a 8 semanas.
- Solifenacina y darifenacina: son más selectivos para el receptor M3 que se encuentra en
la vejiga y tracto gastrointestinal, pero no queda claro si esto permite mayor eficacia y
tolerancia. –- Dosis de solifenacina: 5 a 10 mg/d. Dosis de darifenacina: 7.5 a 15 mg/d. Esta
última tendría la ventaja de no producir deterioro cognitivo.
- Bloqueantes alfa adrenérgicos (tamsulosina 0.2 mg/d): efectivos en varones con vejiga
hiperactiva asociada a hipertrofia prostática benigna.
- Tratamiento de la causa.
- En hombres con hipertrofia prostática benigna: tratamiento farmacológico o cirugía.
Rebosamiento - En mujeres con obstrucción al flujo (adherencias, cistocele, prolapso): cirugía o pesarios.
- Si existe hipoactividad del detrusor de causa neurogénica o idiopática, la estimulación de
nervios sacros puede ser beneficiosa.
- Cateterización limpia intermitente.

Mixta Intervenciones conductuales. Manejo no farmacológico de la constipación.

Funcional - Fármacos antimuscarínicos junto con ejercicios para piso pélvico.
Corrección de la causa.

tamiento de la hipertensión arterial. También difícil evaluar los beneficios de la prevención

la disminución de peso en los obesos, así
como la disminución de la ingesta de alcohol
y cafeína, podría resultar beneficioso para la
mejoría de los síntomas.
Prevención secundaria
„ Los pacientes que podrían desarrollar inconti-
nencia urinaria rara vez consultan con el médico
cuando no tienen síntomas, por lo que es muy
secundaria. Por ejemplo: en una mujer de 50
años multípara, los ejercicios vesicales podrían
prevenir la incontinencia derivada de la relaja-
ción del piso pélvico. En los adultos mayores
se han implementado medidas de prevención
secundaria, principalmente a través del mante-
nimiento de la actividad y la rehabilitación pre-
coz, sin embargo, no hay datos actuales que
avalen estas medidas para prevenir la incon-

251
 tinencia. Por otra parte, se demostró que los
fármacos anticolinérgicos para el tratamiento
de la incontinencia disminuyen su frecuencia,
por lo que su utilización en los casos con indi-
cación clara podría resultar beneficiosa.
Prevención terciaria
„ No existe evidencia clara que la avale; sin em-
bargo, la denominada continencia social pue-
de mejorar la calidad de vida de las personas
afectadas. La continencia social se refiere a un
horario programado para orinar, que se inicia lle-
vando al paciente a orinar cada dos horas y au-
mentando los intervalos hasta el número máxi-
mo de horas que el paciente puede permanecer
sin episodios de incontinencia urinaria.
„ Síntomas sugerentes de vaciamiento vesical in-
adecuado (flujo urinario menor de 15 ml/seg).
„ Enfermedad neurológica (esclerosis múltiple o
lesiones medulares) para realizar estudio uro-
dinámico.
„ Próstata muy grande o indurada.
„ Dos o más infecciones urinarias en los últimos
doce meses.
„ Cirugía de incontinencia previa o cirugía radical
de pelvis.
Es importante considerar que la retención urinaria
aguda es una emergencia que se puede manifes-
tar como incontinencia, delirium o deterioro fun-
cional, aún en ausencia de dolor, y debe tratarse
con la colocación de una sonda vesical y derivarse
inmediatamente al especialista.

5. INDICACIONES PARA DERIVAR AL 6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR

NIVEL SUPERIOR
„ El diagnóstico de la incontinencia urinaria de-
Son las siguientes: pende casi exclusivamente del interrogatorio
„ Diagnóstico incierto. del médico.
„ Falta de respuesta al tratamiento médico o „ Su presencia debe considerarse patológica y
quirúrgico indicado para tratar la incontinencia no un cambio normal de la edad.
urinaria luego de tres meses. „ Siempre se debe descartar una causa obstructi-
„ Prolapso uterino asociado. va antes de iniciar el tratamiento en los hombres.
„ Hematuria sin infección. „ La retención aguda de orina es una urgencia
„ Residuo urinario mayor de 100 ml. urológica.

7. BIBLIOGRAFÍA

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253
Guía 19
Infecciones
1. OBJETIVOS
„ Reconocer los factores que determinan la
presentación atípica de las infecciones en los
adultos mayores.
„ Identificar las manifestaciones clínicas de las
infecciones en el adulto mayor.
„ Identificar y tratar las enfermedades infeccio-
sas más frecuentes en el adulto mayor.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Las infecciones son frecuentes en el adulto ma-
yor y representan una de las principales causas de
muerte e incapacidad en esta población. Son una
causa frecuente de hospitalización y aumentarían
la mortalidad hasta en un 40%.
Factores que determinan la
presentación atípica de las infecciones
„ Inmunosenescencia
„ Cambios sistémicos
  Piel: atrofia, disminución de la elasticidad y
del flujo sanguíneo.
  Respiratorio:alteración del reflejo tusígeno
y del aclaramiento mucociliar.
  Gastrointestinal: disminución de la acidez
gástrica y de la motilidad intestinal.
  Genitourinario: reducción de la capacidad
vesical, inhibición de la contracción vesical,
cambios en el epitelio ureteral, hipertrofia
prostática en los hombres y alteraciones
hormonales en las mujeres.
„ Enfermedades crónicas: caquexia progresiva
secundaria a la ingesta insuficiente y mediada
por las citoquinas proinflamatorias.
„ Fármacos: suprimen la respuesta inmune por
neutropenia y linfopenia.
254
„ Malnutrición: por disminución de la respues-
ta a las citoquinas, déficit de elementos como
zinc, vitaminas B6 y E.
„ Depresión: altera la respuesta inmune.
„ Sedentarismo: altera la respuesta inmune.
Consecuencias de la presentación
atípica de las infecciones
„ Diagnóstico tardío
„ Falla de la respuesta al tratamiento
„ Infecciones por gérmenes inusuales
„ Infecciones recurrentes
„ Reactivación de enfermedades, como la tu-
berculosis
Las manifestaciones de infección en los adultos
mayores suelen ser diferentes a las del adulto jo-
ven. 50% de los pacientes puede presentar deli-
rium, entre 20 y 30% no tiene fiebre o presenta
hipotermia. También se pueden manifestar como
caídas, anorexia, debilidad muscular, deterioro
funcional, pérdida de la movilidad, incontinencia,
trastornos cognitivos respecto al basal del pacien-
te, trastornos conductuales y alteraciones del es-
tado de ánimo, entre otras.
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Los cambios recientes de la funcionalidad se de-
ben considerar como resultado de la enferme-
dad o del tratamiento, hasta que se pruebe lo
contrario.
La selección de los estudios diagnósticos inicia-
les es fundamental, y se deben solicitar en fun-
ción de la sospecha clínica y siempre consideran-
do sus limitaciones.
FIGURA 1. Consecuencias de la infecciones en adultos mayores
Posibles mecanismos fisiopatológicos
de la discapacidad por infección

SÍNDROMES
GERIÁTRICOS:
Desenlaces
Incontinencia desfavorables:
INFECCION Fragilidad Caídas Discapacidad
Delirium Dependencia
Deterioro Institucionalización
funcional
Muerte

Manejo según las causas
Neumonía
La neumonía es una de las causas principales de
muerte en los adultos mayores; entre tres y cinco
veces más frecuente que en los jóvenes.
Es frecuente que no se presente con tos o con fie-
bre, y la radiografía de tórax no suele ser categóri-
ca: puede confundirse con otros diagnósticos o no
haber evidencia de neumonía. Además, en esta
población puede existir la neumonía aspirativa,
secundaria a disfagia o a enfermedad periodontal.
Agentes etiológicos
El germen más frecuente es el estreptococo
pneumoniae. Los bacilos Gram negativos son mu-
cho más frecuentes que en los jóvenes, y en los
adultos mayores institucionalizados aumenta la
incidencia de neumonía por estafilococo aureus.
También se debe considerar la posibilidad de etio-
logía viral.
Tratamiento
Beta lactámicos asociados con inhibidor de la beta
lactamasa o macrólidos.
Alternativa: fluoroquinolonas de nueva genera-
ción, como la levofloxacina.
Prevención
Vacunación anual contra la influenza y con vacuna
antipneumocócica una vez en la vida en pacientes
mayores de 65 años.

255
TABLA 1. Frecuencia de las infeccionesen los adultos
mayores de la comunidad
Infección Frecuencia (%)
Neumonía 12
Infección urinaria 20
Infección de piel y tejidos blandos 17
TABLA 2. Factores de riesgo para neumonía en
adultos mayores
• Edad mayor de 65 años.
• Comorbilidades: enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), diabetes mellitus, insuficiencia
cardiaca congestiva, cáncer.
• Trastornos neurológicos.
• Cambios en la colonización orofaríngea.
• Macroaspiración o microaspiración.
• Institucionalización.
• Intubación endotraqueal o sonda nasogástrica.
• Tabaquismo.
• Antecedente reciente de cirugía.
TABLA 3. Situaciones en que debe considerarse la
internación
• Presencia de comorbilidades que aumenten la
mortalidad: EPOC, insuficiencia cardiaca.
• Signos de alarma al examen físico: taquicardia,
taquipnea, hipotensión, cianosis, alteración del
sensorio.
• Datos de laboratorio: hipoxemia, insuficiencia
renal, alteración del hepatograma.
• Contexto social: dificultades para el seguimiento,
el paciente vive solo.
• Imposibilidad de usar la vía oral o intolerancia.
TABLA 4. Factores predisponentes
Hombres: alteraciones de la próstata, por aumento
del riesgo de uropatía obstructiva
Mujeres: antecedentes de cirugías ginecológicas
Cambios en la mucosa y en los músculos
del periné luego de la menopausia
Modificaciones de la flora vaginal
Incontinencia de orina
Cistocele
Antecedentes de infección urinaria antes
de la menopausia
256
Infección urinaria
Es la enfermedad infecciosa más frecuente en
los adultos mayores, y aproximadamente 26% de
ellos desarrolla sepsis. Los síntomas urinarios se
presentan en alrededor de 20% de los pacientes.
Los agentes etiológicos más frecuentes son los
bacilos Gram negativos.
Suele presentarse como alteración del sensorio,
incontinencia urinaria, caídas, debilidad muscular,
inmovilidad, náusea o vómitos. La recurrencia y
la falla de respuesta al tratamiento son muy fre-
cuentes. La presencia de un catéter urinario au-
menta el riesgo de adquisición de bacterias, entre
3 y 10% por día. En la tabla 4 se describen otros
factores predisponentes.
Siempre se debe diferenciar de la bacteriuria
asintomática, que se define como la presencia en
la orina de un mismo microorganismo (recuento
mayor de105 UFC/ml) en dos urocultivos conse-
cutivos en ausencia de síntomas. En estos casos
no es necesario realizar tratamiento.
Tratamiento antibiótico
Infección urinaria baja
Hombres: fluorquinolonas (norfloxacina, cipro-
floxacina). Tratamiento de diez a catorce días.
Mujeres: son de primera elección trimetoprima/
sulfametoxazol, cefalexina, ampicilina o amoxici-
lina asociadas a ácido clavulánico y fluoroquinolo-
nas (estos dos últimos deberían reservarse para
los pacientes alérgicos a las sulfas o si se conoce
resistencia a los beta-lactámicos. La duración del
tratamiento empírico es entre siete y diez días.
Infección urinaria alta
Fluoroquinolonas (ej. norfoxacina, ciprofloxacina)
de diez a catorce días. Evaluar la indicación de in-
ternación.
Otros aspectos importantes a considerar:
En los hombres con síntomas de infección urinaria
baja se debe considerar la posibilidad de prostatitis.
Dada la emergencia de la resistencia antibiótica y la
posibilidad de efectos adversos, no se recomienda la
administración de antibióticos en forma preventiva.
La aplicación de estrógenos locales podría disminuir
la frecuencia de las infecciones, al igual que la inges-
ta de arándano en forma de jugo o comprimidos, es-
pecíficamente para infecciones por Escherichia coli.
Infecciones de piel y tejidos blandos
Pueden ser infecciones virales (herpes), bacteria-
nas (stafilococcus aureus, proteus mirabilis, bac-
teroides fragilis) o micóticas. La reactivación del
virus de la varicela zoster a partir de los ganglios
dorsales de los nervios se presenta de cinco a diez
individuos por cada mil.
La presencia de úlceras por presión es el principal
factor predisponente para la infección bacteriana
de los tejidos blandos, como celulitis, osteomielitis
y sepsis.
4. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
„ En los adultos mayores, la prevalencia de infec-
ciones es elevada y se asocia con el aumento del
riesgo de hospitalización, dependencia y muerte.
La vigilancia continua es requisito para el recono-
cimiento precoz y oportuno de la infección, que
permitirá disminuir su elevada morbimortalidad.
„ La aparición brusca de deterioro funcional
debe hacer sospechar la presencia de un pro-
ceso infeccioso.
„ En esta población la presentación de las infec-
ciones suele ser atípica.
„ En los casos en que no se localiza la infección,
así como si no mejoran los síntomas con el
tratamiento, es necesaria la derivación del pa-
ciente a un nivel superior.

5. BIBLIOGRAFÍA
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257
Guía 20
Insomnio
1. OBJETIVOS
Reconocer los cambios en el patrón de sueño y
vigilia que ocurren con el envejecimiento.
Reconocer los principales trastornos del sueño y
su abordaje inicial.
Comprender el uso adecuado de los fármacos
para el tratamiento de los trastornos del sueño.
Reconocer el momento oportuno para referir a los
pacientes al especialista.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Para el diagnóstico del insomnio se deben utilizar
los criterios diagnósticos del DSM-IV que se des-
criben en la tabla 1.
El sueño adecuado por las noches es una de las
principales necesidades del adulto mayor para
mantener una vida activa y saludable. Sin em-
bargo, se ha encontrado que más de una tercera
parte de las personas mayores de 65 años tienen
algún tipo de problema al dormir e incluso una
cuarta parte tiene dificultades importantes.
El sueño es un proceso fisiológico vital con funcio-
nes restauradoras. Es necesario para el buen estado
físico y mental, y existe una relación bidireccional en-
tre el sueño y la salud. El envejecimiento se asocia
con importantes cambios cuantitativos y cualitativos
de los patrones de sueño, pero los trastornos del
sueño son un problema prevalente en adultos ma-
yores, a menudo subdiagnosticados, por lo que son
tratados de forma inadecuada por los médicos de la
atención primaria e incluso por los geriatras.
Hasta una de cada tres personas mayores de 65
años se queja de insomnio. La incidencia global en
los adultos mayores es de entre 30 y 60%, casi igual
entre hombres y mujeres, salvo en mayores de 85
años en que es más frecuente en hombres. Las mu-
jeres se quejan más de trastornos del sueño y con-
258
sumen más fármacos, aunque también tienen más
factores de riesgo para insomnio secundario.
Sueño normal en la población general
Durante el sueño normal existen periodos en que
se producen movimientos rápidos de los ojos sin
actividad muscular corporal, o sea sin movimien-
tos del resto del cuerpo. Estos periodos se llaman
movimientos oculares rápidos(MOR), conocido en
inglés como rapid eye movement (REM). También
existen otros periodos donde los ojos no se mue-
ven y el cuerpo sí, lo que se conoce como sueño
no-REM o no-MOR.
El sueño no-REM tiene cuatro fases y en la fase
más profunda la persona se recuperaría del can-
sancio. Si se registra la actividad cerebral con un
electroencefalograma (EEG) durante esta fase se
encuentran ondas cerebrales lentas y amplias lla-
madas “delta”, por lo que se denomina sueño de
ondas delta al periodo no-REM profundo.
El primer periodo del sueño no-REM se inicia inme-
diatamente cuando la persona queda dormida, usual-
mente a los quince minutos de haberse acostado y
es seguido por un periodo de sueño REM. Durante
la noche ocurren al menos cuatro de estos ciclos no-
REM y REM en intervalos de 90 minutos. Durante la
noche los periodos REM son cada vez más prolon-
gados y las siestas durante el día, con sueño delta,
reducen la cantidad de sueño delta de la noche.
Fisiológicamente hay dos factores primarios que
influyen en la necesidad de dormir:
„ La cantidad total de sueño (de 6 a 10 horas en 24).
„ El ritmo circadiano de sueño y alerta.
No se sabe con exactitud cuál es la cantidad nor-
mal de horas de sueño en el adulto mayor, y la
determinación de que el sueño es insuficiente se
basa en la percepción del paciente y el impacto en
la funcionalidad.
TABLA 1. Definición de insomnio del DSM-IV

• Síndrome caracterizado por la dificultad para iniciar el sueño o para mantenerlo, o sensación subjetiva de
sueño insuficiente. Se lo denomina agudo o de corto plazo si tiene menos de un mes de evolución, mientras
que si tiene más de un mes de evolución y se presenta al menos tres noches por semana se denomina
crónico. Puede ser primario o secundario si se presenta como consecuencia de otras patologías, como
efecto adverso de fármacos o como consecuencia de mala higiene del sueño.
• El síntoma predominante es la dificultad para iniciar, mantener el sueño o no tener un sueño reparador
durante al menos un mes.
• Las consecuencias diurnas del déficit de sueño son la alteración de la calidad de vida con aumento de la
morbimortalidad global, afectación de la función cognitiva, disminución de la estabilidad con aumento
del riesgo en caídas, aumento de la irritabilidad que afecta las relaciones interpersonales, cansancio,
somnolencia e, incluso, la posibilidad de sufrir un accidente automovilístico.
• La alteración en el sueño provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.

La arquitectura del sueño o progresión del sueño
a lo largo de la noche está compuesta por tres
segmentos:
1. Sueño superficial: estadios 1 y 2.
2. Sueño profundo: estadios 3 y 4 referidos tam-
bién como de onda lenta o sueño delta (SWS)
que se considera la parte más restauradora del
sueño.
3. Sueño REM.
Los estadios 1 a 4 constituyen el sueño no-REM.
Los estadios 3 y 4 suelen presentarse durante la pri-
mera mitad del periodo de sueño, y el sueño REM
ocurre más frecuentemente durante la segunda mi-
tad. Típicamente hay un ciclo entre el sueño REM y
no-REM con una periodicidad de 90 a 120 minutos.
Modificacionesdel sueño con el
envejecimiento
Los cambios en la arquitectura del sueño que se
producen normalmente asociados con el enveje-
cimiento son:
„ Aumento de la latencia.
„ Reducción del tiempo total y la eficacia del
sueño.
„ Disminución del sueño profundo o sueño delta.
„ Aumento de la fragmentación.
„ Cambios en el ritmo circadiano que influyen en
ir a la cama temprano y despertarse temprano.
„ Mayor dificultad para permanecer despierto du-
rante el día con el consiguiente aumento de las
siestas, lo que deteriora más el sueño nocturno.
Los cambios medidos por la polisomnografía in-
cluyen:
„ Disminución de los estadios 3 y 4 del sueño.
„ Los estadios 1 y 2 se incrementan o permane-
cen iguales.
„ Interrupción frecuente del sueño REM.
Se ha demostrado que la declinación del sueño
profundo empieza precozmente en la adultez y
progresa a lo largo de los años. En las personas
de 90 años los estadios 3 y 4 pueden desaparecer
totalmente, se suele ver un comienzo precoz del
sueño REM en la noche y una disminución de la
cantidad absoluta de la fase REM en función de la
reducción del tiempo total de sueño. En numero-

259
DIAGRAMA 1
Directa
Envejecimiento de los
mecanismos de regulación
sos estudios se ha demostrado que en individuos
sanos se producen cambios en la continuidad,
duración y profundidad del sueño, relacionados
con la edad y no con una enfermedad. Además,
existen diferencias individuales en la calidad del
sueño.
Los requerimientos y los patrones de sueño cam-
bian a lo largo de la vida, pero los problemas de
sueño en el adulto mayor no son parte normal del
envejecimiento. Si un paciente mayor no puede
dormir lo que necesita o sufre de somnolencia
diurna, debe ser estudiado.
En el adulto mayor, es importante hacer hincapié
en las características del patrón del sueño normal
para evitar el diagnóstico de trastorno del sueño
en pacientes que no lo presentan. El error en el
diagnóstico se asocia con la indicación de medi-
cación inadecuada y las complicaciones y efectos
secundarios que esto conlleva.
A continuación se describen algunas característi-
cas del patrón del sueño normal en el adulto ma-
yor, que en muchas ocasiones es causa de con-
sulta al médico de atención primaria:
„ Fragmentación del sueño.
„ Aumento del número de despertares: en los
individuos mayores se produce un adelanto de
fase que se manifiesta en un despertar más
temprano, además de cambios importantes en
la calidad del sueño.
„ Alteración en el ciclo circadiano: se reduce la
amplitud y, por tanto, la diferencia entre la vigi-
lia y el sueño.
„ Aumento de la necesidad de siestas.
„ Aumento de la latencia del sueño (tiempo re-
querido para dormirse).
„ Disminución de la latencia REM (tiempo hasta
el primer periodo REM).
„ Disminución del sueño de ondas delta.
260
Indirecta
Eventos relacionados
con la edad
Eventos biológicos Eventos sociales
Etiología de los transtornos del sueño
Existen muchas causas por las que el patrón nor-
mal del sueño del adulto mayor puede alterarse,
aunque a nivel de la atención primaria lo más im-
portante estriba en determinar cuándo el paciente
requiere valoración especializada por su problema.
En el adulto mayor por lo general el insomnio está
asociado con problemas médicos o psiquiátricos
como la depresión y la ansiedad, con el uso de
sustancias estimulantes y con la presencia de es-
trés psicológico.
Los malos hábitos del sueño también tienen un pa-
pel importante, pero siempre se debe descartar la
existencia de una enfermedad médica subyacente
como la artrosis (el paciente no logra conciliar el sue-
ño o se despierta por dolor articular o calambres), la
insuficiencia cardiaca, la bronquitis crónica o el enfi-
sema (el paciente se despierta por disnea nocturna
o sufre de apnea del sueño). La diabetes mellitus
descompensada también podría ser causal de in-
somnio en razón de la nicturia.
Ciertos medicamentos como la teofilina y el salbuta-
mol tienen efectos estimulantes que interfieren con
el inicio del sueño y disminuyen el sueño REM. El
alcohol, la cafeína y las bebidas gaseosas también
alteran el desarrollo normal del sueño. Los diuréti-
cos, si se consumen por la noche, pueden provocar
nicturia que impide el sueño adecuado.
Como ya se ha mencionado, el insomnio es un sín-
drome caracterizado por la dificultad para iniciar el
sueño, la dificultad para permanecer dormido y la
sensación subjetiva de sueño no reparador, caracte-
rizada por fatiga o somnolencia durante el día. Estos
síntomas pueden superponerse y esta heterogenei-
dad de la forma de presentación del insomnio es
consecuencia de una amplia gama de factores que
causan distintos tipos de insomnio (tabla 2).
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
La evaluación clínica del adulto mayor que refiere
a trastornos del sueño debe incluir una valoración
multifactorial, con una historia clínica detallada foca-
lizada en la queja principal. El primer paso debe con-
sistir en establecer si la persona realmente presenta
insomnio, o si se trata de una falsa percepción de él.
Una vez determinado que el paciente presenta
insomnio, en la evaluación de la queja principal
se debe incluir la forma de comienzo del sínto-
ma, frecuencia, duración, gravedad, progresión,
fluctuaciones en el tiempo y eventos que los pre-
cipitan. Además, se debe interrogar acerca de la
medicación que utiliza el paciente (tabla 5) y con-
signar la presencia de síntomas diurnos como ce-
falea, confusión e irritabilidad, entre otros.
Es importante interrogar acerca del consumo de
bebidas estimulantes (café, gaseosas cola, té co-
mún) o de chocolates– que son causas frecuen-
tes de insomnio– y también sobre el consumo de
nicotina, que induce el aumento de la latencia y la
fragmentación del sueño.
Algoritmo diagnóstico
Además, se deben valorar los antecedentes psi-
quiátricos, como la presencia de depresión, an-
siedad, psicosis o eventos estresantes actuales.
La depresión grave se asocia con somnolencia
diurna, así como con insomnio terminal (el pa-
ciente se despierta a la madrugada y no pue-
de volver a conciliar el sueño) mientras que la
ansiedad suele provocar insomnio inicial (el pa-
ciente no logra dormirse inmediatamente cuan-
do se acuesta). Estos síntomas, si son graves,
requieren la valoración de un psiquiatra.
Se deben evaluar los antecedentes médicos y
neurológicos para detectar causas potenciales de
insomnio secundario, así como los antecedentes
familiares, ya que su presencia es sugestiva de
trastornos primarios del sueño, y está indicado
también realizar una evaluación cognitiva.
Para obtener una descripción detallada del sue-
ño es útil que el paciente lleve un registro o dia-
rio que debe completar cada mañana durante
una o dos semanas (figura 2).
Siempre que sea posible se debe completar la
evaluación con una entrevista al compañero de
cama, cuidador o personal de enfermería de ins-
tituciones para obtener información respecto a la
presencia de ronquidos o cambios recientes en
la intensidad del ronquido (signos que puedan
TABLA 2. Clasificación del insomnio
- Transitorio: no se presenta todas las noches.
- Agudo: menos de cuatro semanas de duración.
Suele presentarse en personas sin antecedentes
de trastornos del sueño y suele asociarse a causas
identificables (tabla 3).
- Crónico: más de cuatro semanas de duración.
Suele ser secundario a enfermedades, fármacos,
trastornos psiquiátricos (tabla 4).
TABLA 3. Causas de insomnio agudo
- Cambios en el ambiente donde duerme (ruido,
temperatura, etc.)
- Horario desfasado (jet lag)
- Cambios de trabajo
- Situaciones estresantes (divorcios, exámenes,
fallecimiento de alguien cercano, pérdida de
trabajo, etc.)
- Medicación estimulante (tiroxina, corticoides,
teofilina, abstinencia de benzodiacepinas)
- Enfermedad aguda u hospitalización
hacer pensar en apneas obstructivas del sueño),
confusión, patadas o movimientos anormales.
Debe recogerse una historia detallada del patrón
del sueño e investigar causas médicas o psiquiá-
tricas que justifiquen el trastorno (figura 2).
Algunos síntomas pueden interferir con el sueño
y su presencia como causa de insomnio amerita
una valoración más especializada. Entre ellos se
mencionan:
„ Disnea nocturna
„ Dolor torácico
„ Palpitaciones
„ Tos y sibilancias nocturnas
„ Dolor articular importante
„ Nicturia
„ Alteración del juicio y la memoria
4. BASES PARA EL MANEJO
El objetivo del tratamiento del insomnio es reducir
la morbilidad, el riesgo de depresión y la discapa-
cidad, y mejorar la calidad de vida del paciente y
de la familia. El manejo óptimo del insomnio pue-
de mejorar la productividad del paciente, su cogni-
261
TABLA 4. Causas de insomniocrónico

Trastornos primarios - Trastornos del ritmo circadiano

específicos del sueño - Síndrome de fase avanzada del sueño
- Síndrome de fase retrasada del sueño
- Apnea del sueño (obstructiva, central o mixta)
- Síndrome de piernas inquietas
- Movimiento periódico de piernas (mioclonus nocturno)
- Trastornos conductuales durante el sueño REM
- Insomnio primario o psicofisiológico
Enfermedades - Dolor de cualquier origen
- Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca, disnea paroxística nocturna, angor
- Respiratorias: EPOC, rinitis alérgica (obstrucción nasal)
- Gastrointestinales: enfermedad por reflujo gastroesofágico, úlcera péptica,
constipación, diarrea, prurito anal
- Urinarias: retención urinaria, vaciado vesical incompleto, incontinencia urinaria,
insuficiencia renal crónica
- Neurológicas: accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de
Alzheimer, epilepsia
- Psiquiátricas: depresión, ansiedad, psicosis, demencia, delirios
- Endocrinológicas: hipotiroidismo, hipertiroidismo
- Dermatológicas: prurito
Relacionadas con los - Siestas durante el día
hábitos - Acostarse temprano en la noche
- Uso de la cama para realizar actividades distintas a dormir
- Cenas de alimentos con alto contenido de grasas
- Sedentarismo
- Poca exposición a la luz natural
Relacionadas con el - Luz
ambiente - Temperaturas extremas
- Cama no confortable
Fármacos - Estimulantes del sistema nervioso central: simpaticomiméticos, cafeína, nicotina,
antidepresivos, anfetaminas, efedrina, fenitoina
- Antidepresivos: bupropion, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,
venlafaxina
- Fármacos antiparkinsonianos: levodopa
- Descongestivos: seudoefedrina
- Broncodilatadores: teofilina, agonistas beta 2
- Cardiovascular: betabloqueantes, diuréticos
- Antihipertensivos: clonidina, metildopa, corticoides
- Antihistamínicos: bloqueantes de los receptores H2, cimetidina
- Anticolinérgicos
- Alcohol
- Remedios herbales
- Laxantes

ción, y disminuir el uso de los servicios de salud y
el riesgo de accidentes.
La educación del paciente y de la familia sobre los
riesgos y los beneficios de la medicación prescrip-
ta y la de venta libre puede mejorar significativa-
mente el resultado clínico a largo plazo.
El médico de atención primaria debe motivar al
paciente a participar activamente en las interven-
ciones no farmacológicas para mejorar su insom-
nio y su calidad de vida.
Tratamiento no farmacológico
Estas intervenciones tiene un efecto benéfico y

262
Algoritmo diagnóstico

Queja de insomnio

Interrogatorio-diario de sueño- examen físico

¿Insomnio real? NO
REASEGURO
EDUCACIONAL
SÍ PACIENTE

Tiempo de
evolución

Menos de 3-4 noches por semana

30 días por más de un mes

Insomnio agudo o Insomnio crónico

transitorio

Descartar Descartar
- Estrés agudo - Patología - Sospecha
- Enfermedad aguda orgánica trastornos
u hospitalización - Conductual primarios del
- Desfase horario - Medio donde sueño
(Jet lag) duerme - Trastornos del ciclo
- Cambios en el medio - Medicación sueño-vigilia
donde duerme - Síndrome de apneas
- Medicación de sueño
estimulante - Síndrome de piernas
- Polisomnografía inquietas
- Tratar causa - Derivación a - Movimiento
primaria especialista periódico de piernas
- Tratar causa - Higiene del - Trastornos de
subyacente sueño conducta durante el
- Suspender medicación sueño REM
estimulante - No responde - Insomnio primario o
a tratamiento psicofisiológico
conductual o
farmacológico
- Higiene del sueño - Persiste por
- Tratamiento más de seis
farmacológico por meses
pocos días

perdurable y se asocian con:
„ mejoría de la eficiencia del sueño
„ mejoría de la continuidad del sueño
„ satisfacción con el sueño
„ disminución en el uso de hipnóticos
El objetivo principal del tratamiento es reforzar la
asociación del tiempo pasado en cama con el he-
cho de dormir y eliminar la realización de otras ac-
tividades (excepto las relaciones sexuales) en ese
lugar. Para esto existen ciertas recomendaciones
denominadas higiene de sueño (tabla 6).
Existen también otras técnicas específicas que
pueden favorecer el sueño:

263
TABLA 5. Aspectos que se deben evaluar en el
interrogatorio
- Cronología del insomnio.
- Definir si se trata de insomnio transitorio, agudo o
persistente.
- Valorar si aparece al inicio del sueño o luego de
haber dormido algunas horas.
- Evaluar si el paciente realiza rituales a la hora de
acostarse (sugestivos de insomnio primario).
- Determinar si aparecen otros síntomas:
- Al comienzo del sueño (parestesias o movimientos
incontrolables de los miembros inferiores,
síndrome de piernas inquietas).
- Durante el sueño (despertares frecuentes,
ronquidos, apneas).
- Durante el día (fatiga, irritabilidad o pérdida de
concentración).
- Valorar el estado funcional y el humor durante el día.
- Obtener una historia detallada de patrón de sueño
anterior.
- Evaluar factores relacionados con el estilo de vida:
consumo de alcohol, tabaco, café,actividad física,
intelectual, social y medidas de higiene de sueño.
„ Control de estímulos: el objetivo es mejorar las
conductas no farmacológicas relacionadas con
el sueño.
„ Restricción del sueño: el objetivo es mejorar
la eficacia del sueño mediante la privación de
sueño.
Estos dos métodos proponen, sin hacerlo explí-
cito, una privación parcial de sueño, efecto que
se busca deliberadamente y que por el aumento
de la somnolencia que produce, permite recupe-
rar la necesidad fisiológica de dormir.
„ Intervenciones cognitivas: el objetivo es cam-
biar las malas interpretaciones y falsas creen-
cias con respecto al sueño.
„ Técnicas de relajación: el objetivo es reconocer
y aliviar la tensión y la ansiedad.
„ Terapias de luz brillante: el objetivo es corregir
la alteración del ritmo circadiano causante del
trastorno. El paciente es expuesto a la luz solar
o a cajas de luz brillante.
Es importante no asociar la cama con la frustra-
ción de tratar de dormir sin lograrlo. Para ello, el
paciente no la debe usar para realizar actividades
como leer o mirar televisión. Si el paciente se
acuesta y no logra dormirse luego de 30 minu-
tos, debe levantarse y realizar alguna actividad
264
hasta que se encuentre cansado y pueda dormir.
Se debe disminuir la ingesta de líquidos alrede-
dor de la hora de dormir para evitar la nicturia.
Tratamiento farmacológico
Con respecto al tratamiento farmacológico del in-
somnio existen cinco principios básicos:
1. Utilizar la menor dosis efectiva del fármaco.
2. Uso de dosis intermitentes (dos a cuatro ve-
ces por semana).
3. Prescribir medicación para uso por corto
tiempo (no más de tres o cuatro veces por
semana).
4. Suspender la medicación en forma gradual.
5. Estar alerta a la aparición del insomnio de rebo-
te luego de la suspensión de la medicación.
En la actualidad, hay un amplio consenso de que
las intervenciones farmacológicas se deben re-
servar para los pacientes con insomnio agudo o
de corta duración y solo por un tiempo limitado,
con el fin de aliviar en forma intermitente uncua-
dro crónico.
Existen distintas clases de fármacos que se utili-
zan para el tratamiento del insomnio:
Fármacos aprobados por la Food and Drug Admi-
nistration (FDA) de Estados Unidos:
„ benzodiacepinas
„ no benzodiacepinas
„ agonistas de los receptores de la melatonina
Fármacos no aprobados por la FDA
„ Sedantes antidepresivos
„ Antipsicóticos
„ Anticomiciales
„ Otros
En la tabla 7 se describen los fármacos utiliza-
dos con mayor frecuencia para el tratamiento del
insomnio.
El mecanismo de acción de las benzodiacepinas
en el insomnio no está claro, ya que producen en
general una mejoría subjetiva en la calidad y canti-
dad de sueño que no es tan evidente en estudios
de polisomnografia.
Cuando se utilizan estos fármacos se deben recor-
dar sus efectos adversos y debe evitarse el uso
de benzodiacepinas de acción prolongada como el
diazepam, ya que pueden causar sedación excesi-
va, caídas y aumento en la incidencia de fractura
de cadera.
FIGURA 1. Diario del sueño

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Tiempo pasado en cama

Cantidad total de sueño

Hora al acostarse y al despertarse

Número de despertares

Cantidad de tiempo requerido para

quedarse dormido

Síntomas que pueden favorecer el despertar

Síntomas que se presentan durante la

noche

Calidad general del sueño al despertarse

Tiempo que pasa despierto durante el día

Frecuencia de siestas

Quedarse dormido en situaciones

inaceptables

Consumo de fármacos o bebidas

estimulantes

Efectos adversos de las benzodiacepinas:
„ sueño más superficial.
„ riesgo de amnesia.
„ efectos diurnos residuales (las de vida media
larga e intermedia).
„ riesgo de depresión respiratoria en pacientes
insomnes con apneas.
„ con uso por tiempo prolongado, tolerancia y
dependencia.
Para el tratamiento del síndrome de piernas in-
quietas y del movimiento periódico de piernas
se usa levodopa-carbidopa. El tratamiento se
inicia con dosis de 100 mg y 25 mg respecti-
vamente, que se incrementará en función de la
respuesta.
Con respecto al clonazepam, a los antiepilépticos
(carbamazepina o gabapentin) y a los opiáceos
(propoxifeno o codeína), las dosis utilizadas son
las mínimas que controlan los síntomas. Se indi-
can antes de acostarse a dormir.
Medicación sin prescripción médica
Aproximadamente 50% de los pacientes consu-
men medicación no prescripta por un médico. A
continuación se describen los fármacos utilizados
con mayor frecuencia:
- Antihistamínicos sedantes como la difenhidrami-
na: se utilizan solos o en combinación con analgé-
sicos. Tienen potente efecto anticolinérgico y su
vida media es de entre 8.5 y 10 horas, por lo que
pueden provocar somnolencia o sedación diurna,
disminuir la alerta y prolongar el tiempo de reac-
ción. También pueden causar escalofríos, seque-
dad de boca, constipación y visión borrosa.
La tolerancia aparece después de varias semanas.
No se aconseja la utilización de estos fármacos en
adultos mayores.

265
FIGURA 2. Abordaje de los trastornos del sueño en el adulto mayor

Queja subjetiva de NO
SI trastorno del sueño envejecimiento
esperable del
CONFIRMAR DX CRITERIOS DSM IV sueño

SI
BUSCAR CAUSAS

Fármacos y sustancias abuso

INSOMNIO INSOMNIO Trastornos mentales
PRIMARIO SECUNDARIO
Enfermedades médicas
Historia clínica
diario del sueño

TABLA 6. Higiene del sueño TABLA 7. Fármacos utilizados para el tratamiento del
insomnio
- Mantener un horario regular para levantarse en la Dosis en Comienzo Vida media
mañana. Fármaco adultos
mayores de acción (horas)
- Mantener un tiempo de sueño regular.
- No ir a la cama a menos que tenga sueño. Lorazepam 0.25-1 mg 30-60 min 8-24 hs
- Disminuir las siestas a menos de 30 minutos o Estazolam 0.5-1 mg 15-30 min 8-24 hs
eliminarlas.
Zolpidem 5 mg 30 min 1.5-4.5 hs
- Realizar ejercicios durante el día, pero no cerca del
horario de dormir. Zoplicona 3.25-7.5 30 min 5 hs
- No usar la cama para leer o mirar televisión. Zaleplon 5 mg 30 min 1h
- Realizar ejercicios de relajación antes de
Eszoplicona 1-2 mg 30-60 min 6 hs
acostarse.
- Si tiene hambre comer algo liviano (excepto Mirtazapina 15-30 mg ------- 20-40 hs
síntomas de reflujo gastroesofágico o Trazodone 25-100 mg -------- 12 hs
contraindicación médica), pero evitar comidas
pesadas en horario de dormir.
- Limitar o eliminar el consumo de alcohol, cafeína y -Melatonina: es un producto normal de la glándu-
nicotina especialmente antes de acostarse. la pineal que participa en la regulación del ritmo
- Mantener una rutina de preparación para ir a la circadiano y cuya producción disminuye con la
cama. edad. En un estudio se observó que los niveles de
- Controlar el ambiente donde duerme con melatonina circulante eran significativamente más
temperatura confortable, silencio, oscuridad. bajos en adultos mayores insomnes comparados
- Controlar “sonidos familiares” alrededor con controles y que en los primeros, el comien-
(ventiladores, aire acondicionado, etc.). zo del pico de secreción estaba retrasado. Es útil
- Usar ropa confortable para dormir. para el tratamiento de:
„ personas mayores insomnes con niveles bajos
- Si el paciente no puede dormirse después de 30
de melatonina endógena.
minutos, salir de la cama, realizar alguna actividad
relajante (escuchar música suave o leer con luz „ perturbaciones de los ritmos circadianos,
tenue), pero evitar exposición a la luz brillante. como el insomnio de personas no videntes y
de los que trabajan con horarios que rotan. Sín-
- Mantener una adecuada exposición a la luz
drome de retardo de fase.
brillante durante el día.
„ para lograr la suspensión de fármacos hipnó-
- Realizar actividades sociales, familiares o ticos en pacientes que los consumen crónica-
intelectuales placenteras durante el día. mente.

266
„ La dosis de melatonina varía de 0.3 a 5 mg y su
vida media es de una hora. Hasta el momento
no está reglamentada por la FDA.
„ El tratamiento farmacológico debe indicarse
cuando las intervenciones no farmacológicas
resultan ineficaces o si el paciente no es capaz
de realizarlas.
5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
No se debe considerar al insomnio como una ca-
racterística del envejecimiento.
En la evaluación de los pacientes con insomnio
se deben identificar los hábitos relacionados con
dormir, descartar causas de insomnio secundario
y tratarlas adecuadamente.
Una vez realizado el diagnóstico se deben imple-
mentar las estrategias no farmacológicas y educar
a los pacientes respecto a los potenciales efectos
adversos de los psicofármacos.
Nunca se debe iniciar el tratamiento farmacológi-
co antes de haber realizado una evaluación com-
pleta del paciente.
El tratamiento farmacológico no se debe mante-
ner por tiempo prolongado.

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267
Guía 21
Pérdida de peso
1. OBJETIVOS
„ Reconocer cuándo la pérdida de peso es clíni-
camente significativa, así como su impacto en
la morbimortalidad del adulto mayor.
„ Identificar las causas y los factores de riesgo
asociados con mayor frecuencia a la pérdida
de peso en el adulto mayor.
„ Aplicar un protocolo de evaluación para el diag-
nóstico y el abordaje de la pérdida de peso en
el adulto mayor.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Si bien existen distintas definiciones de pérdida de
peso, se considera que esta es clínicamente signi-
ficativa cuando es mayor a 5% del peso corporal
total, y se produce en un periodo de, por lo menos,
seis meses. La pérdida de peso aumenta la morta-
lidad entre 1.5 y 2 veces (1.67, IC95% 1.29-2.15).
El proceso de envejecimiento se puede acompa-
ñar de cambios en la composición corporal, que
de por sí pueden causar la disminución de peso,
por ejemplo:
„ Disminución del agua corporal total
„ Reducción de la masa ósea
„ Pérdida de masa muscular
„ Disminución del tejido conjuntivo
La importancia de la pérdida de peso radica en su
frecuencia elevada, su origen multifactorial, sus
efectos deletéreos inespecíficos, su importante re-
percusión funcional y su asociación frecuente con
patologías o trastornos potencialmente tratables.
Se ha demostrado un incremento de la morbimor-
talidad de 9 a 38% entre el año y los dos años y
medio posteriores a la pérdida de peso, que tam-
268
bién se asocia con el aumento de la dependencia
funcional y la utilización de los recursos de salud.
La prevalencia de la pérdida de peso en los adultos
mayores es de aproximadamente 27%, mientras
que la incidencia varía entre 1.3 y 8%, según el
sitio de atención del paciente.
El paciente no suele referir la pérdida de peso, por
lo que debe evaluarse activamente mediante el
interrogatorio, la determinación del peso y sus va-
riaciones, o bien mediante indicadores indirectos,
como los cambios en la talla de la vestimenta o en
el aspecto físico.
Causas y factores de riesgo asociados
La pérdida de peso resulta de la interacción de
diversos factores que pueden clasificarse en so-
ciales (pobreza, dificultades en la compra y pre-
paración de la comida), psiquiátricas (depresión y
deterioro cognitivo principalmente) y médicas.
En la tabla 1 se enumeran las causas más frecuen-
tes de pérdida de peso.
Los individuos socialmente aislados son especial-
mente vulnerables a la pérdida de peso. Asimis-
mo, otro factor que debe considerarse es la negli-
gencia activa (voluntaria) o pasiva (ignorancia) del
cuidador o de la familia responsable.
En la evaluación se deben considerar otras enfer-
medades crónicas frecuentes (avanzadas o des-
compensadas) como la diabetes mellitus, la en-
fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
el cáncer, el hipotiroidismo y el hipertiroidismo,
entre otras.
Las causas de pérdida de peso en los adultos ma-
yores ambulatorios son principalmente cáncer y
trastornos psiquiátricos, seguidos por trastornos
gastrointestinales, hipertiroidismo, hipotiroidismo
y medicación.
En los pacientes hospitalizados, las causas princi-
TABLA 1. Causas de pérdida de peso: “las 10 D”
• Enfermedades crónicas
• Depresión
• Demencia
• Diarrea
• Disfagia
• Disguesia
• Dentición
• Fármacos
• Discapacidad
• Dificultades económicas
pales son cáncer y trastornos gastrointestinales y
psiquiátricos, mientras que la causa más frecuente
en los adultos mayores institucionalizados es la en-
fermedad psiquiátrica.
En la tabla 2 se describen los factores de riesgo
asociados con mayor riesgo de pérdida de peso.
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Interrogatorio y examen físico
Se debe precisar si existe realmente pérdida de
peso de acuerdo con el criterio mencionado an-
teriormente, e interrogar sobre la presencia de
síntomas como cambios en el hábito evacuatorio
y otros relacionados con los factores descritos en
la tabla 1.
Se deben medir el peso y la talla para determinar el
índice de masa corporal (IMC). Los valores de IMC
que se relacionan con la mortalidad más baja en adul-
tos mayores se encuentran entre 24 y 29 kg/m2.
La persona mayor con pérdida de peso debe ser ob-
servada cuando come para valorar como se sienta
frente a la mesa, el empleo de los utensilios, el tiem-
po que necesita para terminar la comida, la cantidad
TABLA 2. Variables asociadas con mayor riesgo de
pérdida de peso
• Mayor edad
• Compromiso funcional
• Coexistencia de enfermedades
• Internaciones
• Bajo nivel educativo
• Presencia de deterioro cognitivo
• Tabaquismo
• Pérdida de la pareja
• Bajo peso constitucional
de comida que se sirve, si presenta dificultades en
la masticación o la deglución, la presencia de altera-
ciones visuales y, por último, la calidad de la comida.
En el examen físico se evaluará la presencia de ca-
quexia, adenopatías o masas palpables.
A todos los pacientes se les debe efectuar una
evaluación de la cognición y el estado de ánimo, la
prueba del Minimental de Folstein y la Escala de
Depresión Geriátrica, respectivamente.
En la tabla 3 se enumeran las enfermedades que
deben descartarse en la evaluación de la pérdida
de peso.
4. BASES PARA EL MANEJO
La pérdida de peso no intencional no es parte del
envejecimiento normal, por lo que se deben descar-
tar los factores de riesgo o las causas mencionadas
anteriormente. Además, el tratamiento más eficaz
es el de estos factores de riesgo o enfermedades.
Siempre se deben evaluar cuidadosamente los
fármacos que recibe el paciente en busca de po-
lifarmacia o efectos adversos (digoxina, fluoxetina,
laxantes, entre otros).
Se deben revisar las restricciones de la dieta y
269
TABLA 3. Causas de pérdida de peso y evaluación
Causas probables Evaluación
Diabetes descompensada Glucemia en ayunas
Hipertiroidismo Pruebas para evaluar la función tiroidea, que deben incluir TSH, T3 y T4
Radiografía simple de tórax para buscar infiltrados sospechosos
Tuberculosis pulmonar
Búsqueda de bacilos ácidos alcohol resistentes (BAAR) en secreciones
o extrapulmonar
corporales (esputo, orina u otras según el órgano probablemente infectado)
Mala absorción Estudios de la materia fecal
Baja ingesta Vigilancia y cuantificación de la ingesta
Cáncer Estudios en función de la presunción del origen atención

adaptarla a los gustos y preferencias del pacien- 5. INDICACIONES DE REFERENCIA A

te.Considerar la indicación de suplementos de
ingesta fácil, con elevada concentración calórica
y proteica, de preferencia caseros y de bajo cos-
to. Los suplementos comerciales son caros, poco
accesibles para el adulto mayor y no sustituyen la
alimentación habitual.
NIVEL SUPERIOR
La ausencia de una causa clara de la baja ponderal
o la falta de respuesta al tratamiento frente a una
causa aparente identificada, justifican la referencia.

Seguimiento 6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR

En las primeras etapas, y hasta establecer el diag-
nóstico, es fundamental realizar un seguimiento con
la mayor frecuencia posible. Luego de la identifica-
ción del problema, se debe controlar el peso con fre-
cuencia. De resultar insuficiente el apoyo con las me-
didas anteriores, referir al nivel asistencial superior.
De resultar insuficientes las medidas anteriores
para la recuperación del peso se debe considerar
la referencia al siguiente nivel de atención.
A continuación se mencionan las pautas a con-
siderar:
„ Se debe orientar al cuidador primario y al pro-
pio paciente acerca del monitoreo del peso y
del valor nutritivo de los distintos alimentos a
su alcance, así como de estrategias para au-
mentar la ingesta (modificar la textura de los
alimentos, agregar colaciones y modificar ho-
rarios, entre otros).
„ La formación de comedores comunitarios pue-
de ser útil o, si el adulto mayor reside en un
asilo, establecer horarios de alimentación que
favorezcan la socialización y faciliten las estra-
tegias de apoyo alimentario, particularmente
en las áreas donde predomina la pobreza, la
dependencia y la depresión.
„ Se debe estimular la actividad física, que es
crucial para la recuperación ponderal.
„ Se evaluará, en forma rutinaria, el estado den-
tal del paciente.
„ La pérdida de peso mayor de 5% del peso cor-
poral total en seis meses o más tiempo no se
debe considerar como secundaria al proceso
de envejecimiento, y se debe evaluar según el
algoritmo propuesto en la figura 1.
„ Las enfermedades relacionadas con más
frecuencia a la pérdida de peso son cáncer,
hipertiroidismo, hipotiroidismo, trastornos
gastrointestinales, enfermedades crónicas des-
compensadas (EPOC, insuficiencia cardiaca
crónica, diabetes descompensada e hipertiroi-
dismo), depresión y deterioro cognitivo.
  El antecedente de cáncer no excluye la bús-
queda de una causa asociada remediable.
  Considerar siempre los factores psicoso-
ciales (déficit económico, negligencia ac-
tiva o pasiva por parte del cuidador o la
familia, etc.).
  La polifarmacia causa desnutrición y pérdida
de peso en los adultos mayores.
  La evaluación de un paciente mayor con
pérdida de peso involuntaria obliga a una
evaluación de múltiples aspectos (físico, so-
cial y mental). Esto último define el estado
funcional del adulto mayor y consecuente-
mente determina la calidad de vida y su in-
dependencia.
  La pérdida de peso implica un desafío diag-
nóstico y terapéutico.

270
FIGURA 1. Resumen del abordaje diagnóstico y terapéutico de la pérdida de peso en el anciano en el primer
nivel de atención
Ingesta diaria de alimentos /
rastreo de malnutrición

INGESTA INADECUADA CONSIDERAR INGESTA ADECUADA CONSIDERAR

• Factores psicológicos y psicosociales del Búsqueda de enfermedades
paciente • Anamnesis
• Consulta a una dietista o trabajadora social • Examen físico
• Estudios

Investigar causas fi siológicas:

• Disminución del olfato y gusto Determinar si la causa es:
• Náuseas, constipación, saciedad • Orgánica
• Salud dentaria • Psicológica
• Capacidad funcional • No médica (pobreza)

Investigar causas psicosociales: Reevaluar la medicación

• Aislamiento social
• Acceso a la comida
• Pobreza • Tratar la causa subyacente
• Demencia, depresión • Corregir déficit de vitaminas/minerales
• Considerar intervenciones no farmacológicas

• Aumentar la ingesta oral CONTROL DE PESO RUTINARIO

• Servicios de soporte comunitarios
• Suplementos nutricionales
• Colaciones hipercalóricas SIN GANANCIA DE PESO
• Actividad física • Reevaluar la causa
• Disminuir las restricciones dietarias • Reevaluar la ingesta calórica
• Considerar tratamiento con drogas

EVALUAR DERIVACIÓN AL SIGUIENTE NIVEL

SIN GANANCIA DE PESO DE ATENCIÓN
• Reevaluar la causa
• Reevaluar la ingesta calórica GANANCIA DE PESO
• Considerar tratamiento con fármacos Seguimiento

7. BIBLIOGRAFÍA
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271
Guía 22
Salud bucal
1. OBJETIVOS
„ Identificar la vulnerabilidad de los adultos ma-
yores para las caries dentales, la enfermedad
periodontal y el cáncer orofaríngeo.
„ Reconocer las razones por las cuales los
usuarios de prótesis dentales requieren se-
guimiento.
„ Identificar los factores que obstaculizan la
atención dental de los adultos mayores.
„ Relacionar los beneficios de una buena salud
dental con la salud global.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
El sistema estomatognático está formado por los
músculos faciales, músculos de la masticación,
lengua, dientes, huesos de la cara y de la mandí-
bula, mucosa oral, glándulas salivales, orofaringe
y piel de la cara y del cuello.
Cumple las siguientes funciones:
„ Masticación
„ Deglución
„ Fonación
„ Estética
La salud oral del adulto mayor es un indicador de
su situación económica, la educación recibida en
cuanto a la salud oral, y la accesibilidad a los ser-
vicios de salud; en ocasiones suele ser bastante
precaria, y esto se debe fundamentalmente a la
falta de programas preventivos y educativos que
se refleja en la ausencia total o parcial de piezas
dentarias.
La pérdida de los dientes anteriores se asocia con
la pérdida de la confianza en sí mismo y la autoes-
tima por el hecho de no poder sonreír.
Los conceptos contemporáneos de salud su-
272
gieren que el estado bucodental se debe definir
como el bienestar físico, psicológico y social en
relación con el estado de la dentición y los tejidos
duros y blandos de la cavidad bucal. En conse-
cuencia, esta definición propone que para medir
la salud bucodental no solo se deben utilizar índi-
ces que cuantifiquen la presencia o la gravedad
de una afección (bienestar físico), sino suple-
mentarlos con medidas de bienestar psicológico
y social.
La salud bucal relacionada con la calidad de vida,
según la Clasificación Internacional de las Defi -
ciencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM)
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) in-
dica que existen diferentes niveles de deterioro de
la salud bucal:
„ Primer nivel (figura 1): se refiere al deterioro
del estado bucodental medido por los índices
clínicos que habitualmente se utilizan para su
evaluación.
„ Segundo nivel o “impactos intermedios”: in-
cluyen la posible repercusión negativa que apa-
rece precozmente, secundaria al deterioro del
estado bucodental, el dolor, la incomodidad,
las limitaciones funcionales y la insatisfacción
con la apariencia.
„ Tercer nivel o “últimos impactos”: representa
la repercusión sobre las actividades habituales
de tipo físico, psicológico y social que puede
presentar un individuo debido al deterioro de la
salud bucodental.
Hasta la década del 70, el estudio del envejeci-
miento orofacial se limitó al problema de la pérdida
de las piezas dentarias. Desde entonces, confor-
me se conservan más dientes, los problemas aso-
ciados con el envejecimiento son más variados:
caries, enfermedad periodontal, xerostomía, ardor
en la boca, halitosis, micosis, trastornos gustati-
FIGURA 1. Modelo teórico del efecto del deterioro de la salud bucal relacionada con la calidad de vida,
(adaptado según la clasificación de la OMS).

Nivel 1 Deterioro

Nivel 2
“impactos intermedios”
Dolor Incomodidad Limitación Insatisfacción
Funcional con apariencia

Nivel 3
“impactos últimos”

Impacto sobre las actividades habituales

Físico Psicológico Social

vos, resorción ósea de los maxilares, patologías
asociadas a prótesis removibles, disfagia y tumo-
res frecuentes en adultos mayores, entre otros.
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
La caries dental
La caries dental es la primera causa de pérdida de
piezas dentarias. La más frecuente en los adultos
mayores es la caries radicular, que se define como
un proceso infeccioso que afecta la estructura del
diente y provoca su pérdida gradual. Se asocia con
la presencia de la placa bacteriana madura adheri-
da al diente, que libera ácidos como producto de
su metabolismo y que desmineraliza el esmalte,
se extiende y da origen al proceso infeccioso.
La caries dental progresa en varias etapas y sola-
mente en los estadios avanzados produce dolor,
aunque en los adultos mayores el dolor es menos
frecuente o menos intenso que en los individuos

273
jóvenes debido a la formación de dentina secun-
daria y terciaria y a la retracción pulpar, que se pro-
duce como respuesta a la agresión.
Factores de riesgo
Dentro de los factores de riesgo se encuentran:
„ Higiene dental inadecuada: en los adultos ma-
yores esto se debería a trastornos de la vi-
sión, escasa coordinación manual, menor fle-
xibilidad de los brazos y deterioro cognitivo,
entre otros.
„ Antecedente de caries.
„ Consumo de azúcares: especialmente sucro-
sa, pero también glucosa, fructosa y maltosa.
La frecuencia de la ingesta de estos azúcares
(más de cinco veces por día) favorece la apa-
rición de caries. También se deben considerar
los medicamentos que contienen azúcares
(particularmente los jarabes).
„ Bebidas o frutas que contienen ácido.
„ Xerostomía.
„ Retracción gingival (secundaria a gingivitis o
periodontitis).
„ Institucionalización.
„ Nivel socioeconómico bajo.
„ Inmovilización.
„ Contenido insuficiente de flúor en el agua.
Manifestaciones clínicas
En la evaluación clínica se observa pigmenta-
ción de los tejidos, desde una ligera traslucidez
hasta manchas color marrón oscuro y negro,
con pérdida de la estructura según el grado de
afectación.
Enfermedad periodontal
El periodoncio se forma con los tejidos de sopor-
te y protección del diente (encía, ligamento pe-
riodontal, cemento, hueso alveolar). Se divide en
dos partes: 1.- la encía, cuya función principal es
proteger los tejidos subyacentes, y 2.- el aparato
de inserción, compuesto por el ligamento perio-
dontal, el cemento y el hueso alveolar.
La enfermedad periodontal o periodontitis, es la
enfermedad infl amatoria de los tejidos de sopor-
te de los dientes causada por microorganismos
o grupos de microorganismos específicos que
producen la destrucción progresiva del ligamento
periodontal y del hueso alveolar, con la formación
de una bolsa receso o ambas.La gingivitis es la
274
inflamación de los tejidos gingivales y esta infl a-
mación puede ser producida por la placa bacte-
riana o por otras causas.
Factores de riesgo
El principal factor etiológico de la enfermedad
periodontal es la placa bacteriana, que prolife-
ra más rápidamente en presencia de factores
como una dieta inadecuada, higiene defi ciente,
factores genéticos predisponentes,disminución
del flujo de saliva, desnutrición, quimioterapia,
enfermedades sistémicas de tipo metabólico,
discrasias sanguíneas y enfermedades debilitan-
tes, entre otros.
En el adulto mayor, a estos factores se le pueden
sumar la disminución de la agudeza visual y moto-
ra fina y el tratamiento medicamentoso, que favo-
recen el progreso de la enfermedad.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas más frecuentes de la enfermedad
periodontal son la presencia de cálculo dental,
sangrado de la encía, movilidad dental y halito-
sis; en la radiografía se puede observar pérdida
del hueso. En los adultos, la forma clínica más
frecuente es la periodontitis crónica, que tiene
un curso lentamente progresivo, con episodios
impredecibles de rápida progresión que llevan a
la pérdida de fijación del diente. Esto se puede
observar en los pacientes con diabetes mellitus,
tabaquismo y estrés emocional.
Es importante considerar que la enfermedad pe-
riodontal o periodontitis se asocia con el agrava-
miento de las enfermedades cardiovasculares y
respiratorias.
Cáncer orofaríngeo
En orden de frecuencia, el cáncer oral se presen-
ta en los bordes laterales de la lengua, los labios
y en el piso de la boca. Las lesiones precancero-
sas o el cáncer oral precoz usualmente son indo-
loros y difíciles de identificar sin una evaluación
adecuada.
La lesión inicial puede ser una placa blanca o roja
que progresa a una ulceración y eventualmente
se convierte en una masa endofítica o exofítica.
Cualquier paciente con una lesión blanca o roja,
o una ulceración que persista por más de dos se-
manas debe ser referido al especialista para su
evaluación.
Dentro de los factores de riesgo se encuentran:
„ Edad
„ Tabaquismo
„ Alcohol
„ Otros: algunos virus, raza afroamericana y sexo
masculino
Xerostomía
Se observa frecuentemente en los adultos ma-
yores y se define como la disminución en la
producción de saliva que lubrica la cavidad oral,
interviene en la deglución de los alimentos, en la
sensación del gusto, y en la digestión; previene
la formación de caries al promover la reminera-
lización de los dientes; protege contra las infec-
ciones bacterianas y fúngicas; es necesaria para
hablar; y también actúa como buffer para man-
tener el pH.
La disminución del flujo de saliva favorece la
aparición de caries, enfermedad periodontal, di-
ficultad en la deglución y en el habla, molestias
en quienes usan prótesis dentales, alteración del
gusto y candidiasis, que conlleva al deterioro en
la calidad de vida.
La prevalencia de la xerostomía aumenta con la
edad, pero esta no es directamente atribuible al
envejecimiento, sino a las distintas enfermeda-
des subyacentes que pueden aparecer con el en-
vejecimiento y que la favorecen (tabla 1).
Candidiasis
La presentación clínica de la candidiasis oral es
muy variable y a veces difícil de reconocer. La
candidiasis oral superficial se caracteriza por un
ligero eritema y la presencia de placas blancuz-
cas, extensas y difusas, en especial en el tercio
anterior y los bordes de la lengua; mientras que
en la candidiasis profunda las lesiones suelen ser
ulceradas y la invasión micótica suele haberse
extendido. Los síntomas pueden ser ardor bucal
y sequedad.
Dentro de los factores de riesgo se encuentran
los factores locales, como la xerostomía, irrita-
ción dental, tabaquismo, esteroides inhalatorios;
y los factores sistémicos, como las inmunodefi -
ciencias, el uso de corticoesteroides, antibióti-
cos, quimioterapia, radioterapia, los trastornos
endócrinos, malabsorción y malnutrición.
El tratamiento puede ser con antifúngicos tópicos
o sistémicos. El tratamiento tópico es eficaz para
infecciones sin complicaciones y el tratamiento
TABLA 1. Factores de riesgo para xerostomía
Factores que afectan la secreción salival a nivel
central
• Emociones: miedo, estrés, excitación, depresión,
etc.
• Enfermedad de Parkinson o tumores.
• Medicamentos: levodopa, morfi na, etc.
Factores que afectan la secreción a nivel
autonómico
• Encefalitis.
• Tumores del sistema nervioso central.
• Accidente cerebrovascular.
• Neurocirugía.
• Fármacos: existen más de 400 medicamentos
con efecto anticolinérgico, entre ellos
los antidepresivos, antihistamínicos,
antiparkinsonianos, diuréticos, antipsicóticos,
ansiolíticos, anticolinérgicos, antihipertensivos
y antineoplásicos, entre otros.
Factores que afectan la secreción a nivel glandular
• Enfermedad de Sjögren.
• Obstrucción e infección.
• Tumores.
• Enfermedad de Alzheimer.
• Irradiación de cabeza y cuello.
• Exéresis dentaria.
Factores que afectan el equilibrio hidroelectrolítico
• Situaciones que generen deshidratación, como
vómitos, diarrea, sudoración, hemorragia y
poliuria.
sistémico está indicado cuando hay intolerancia
al tratamiento tópico o alto riesgo de infección
sistémica.
Prótesis dental
La conservación de cada órgano dental es vi-
tal para el funcionamiento del sistema estoma-
275
tognático, y a pesar de que los porcentajes de
edéntulos tiende a disminuir, aún se utiliza con
frecuencia la prótesis dental (el paciente con
discapacidad oral se adapta mucho mejor a una
prótesis fija que a una removible).
Es de suma importancia reponer cada órga-
no dental deteriorado o perdido y dar paso a la
odontología conservadora, eliminando la tera-
péutica mutilante.Incluso, es posible conservar
las raíces tratadas con endodoncia que pueden
servir como soporte para prótesis fijas o removi-
bles, preservando así la sensibilidad propiocep-
tiva del sistema estomatognático.
Al conservar dientes o raíces sanas, se controla
mejor la resorción ósea de los maxilares, aun-
que no se evita la pérdida ósea por osteoporosis
de causa sistémica. Esto último es más preva-
lente en el sexo femenino.
Debido a que en la actualidad prevalece el eden-
tulismo total en la población de adultos mayo-
res, es importante considerar que una prótesis
mal diseñada o una distribución no equitativa de
las cargasoclusales (fuerza de mordida) acelera
la resorción del rebordealveolar y por ende, del
ajuste de las prótesis. Sin embargo, esto puede
evitarse conservando las raíces de uno o más
dientes situados de manera estratégica. En los
pacientes con cirugía exodóntica se pueden lle-
var a cabo diversosprocedimientos quirúrgicos
para compensar la pérdida ósea, o por lo menos
reajustar la prótesis en forma periódica median-
te rebasados para corregir su asiento. Pero tam-
bién es importante corregir y ajustar la oclusión
dentaria para mantener en condiciones óptimas
la función masticatoria. Los trastornos digesti-
vos en el adulto mayor son frecuentes, y la fun-
ción masticatoria efi ciente es fundamental para
el aparato digestivo bajo. Además, es necesario
remarcar el valor de la masticación en la nutri-
ción, especialmente para una amplia selección
de alimentos, saborearlos mejor y disfrutar de
este acto.
Existen ensayos clínicos en los que se observa
la relación entre el estado de salud bucodental,
la ingesta de alimentos y el estado nutricional, y
se postula una reciprocidad entre el estado den-
tal y la ingesta: así como el mal estado dental
influye en la elección de los alimentos ingeridos;
la ingesta inadecuada de nutrientes afecta la
salud oral. También se observa que los pacien-
tes edéntulos seleccionan alimentos blandos y
fáciles de masticar, lo que causa una menor in-
gesta de micronutrientes (vitaminas y minerales
276
presentes en frutas y verduras) y de proteínas.
Los pacientes con prótesis dentales tienen una
alimentación de mejor calidad que aquellos a los
que les faltan piezas dentarias.
Es necesario recordar además que existiría una
relación entre la función masticatoria normal y
una mejor circulación cerebral, otro hecho que
vincula la salud bucal con la global.
Otro aspecto a destacar en los usuarios de pró-
tesis removibles es la candidiasis oral, unain-
fección oportunista frecuente, secundaria a la
higiene bucal y protésica inadecuadas, a su uso
permanente y a la disminución de saliva.
4. BASES PARA EL MANEJO
Intervenciones específicas
Para la prevención de las caries es necesaria una
higiene oral correcta (cepillado con pasta dental
con flúor luego de cada comida y el uso diario
de hilo dental); evitar el consumo de azúcares
(especialmente en infusiones, se recomienda
usar endulzantes no cariogénicos); la corrección
de la xerostomía (controlar los factores predis-
ponentes); la remoción de la placa bacteriana; y
la fluorización de los dientes con gel (a cargo del
dentista) o la fluoración del agua.
En los pacientes con pérdida de habilidades, in-
cluyendo las cognitivas, se recomienda el uso
de enjuagues bucales, pastillas o medicamen-
tos a base de clorhexidina,e incluso la reeduca-
ción de los diversos movimientos mandibulares
para controlar mejor el estado de la salud oral.
El tratamiento de la xerostomía es multifactorial.
Si existe una causa tratable se debe modificar,
por ejemplo la deshidratación y la obstrucción
o infección glandular, entre otros. Si el pacien-
te consume algún fármaco que produce xeros-
tomía se debe cambiar por otro o modificar la
dosis o el horario de la toma. En relación con la
dieta, es aconsejable evitar comidas picantes o
ácidas, bebidas alcohólicas y gaseosas. Es im-
portante tomar muchos líquidos si no existecon-
traindicación, y realizar controles periódicos con
el odontólogo para corregir irregularidades en la
superficie de los dientes, o ajustar la prótesis
dental para evitar lesiones (favorecidas por la
falta de lubricación de la saliva).
Para estimular la secreción de la saliva, se puede
masticar goma de mascar sin azúcar o se pue-
den usar colinérgicos (por ejemplo dos gotas de
pilocarpina al 4% sobre la lengua para tragar,
cuatro veces por día. Los efectos adversos más
frecuentes son la sudoración y la diarrea, y está
contraindicada en los asmáticos, los pacientes
con glaucoma de ángulo estrecho e hipersensi-
bilidad al fármaco).
También se puede utilizar a modo paliativo saliva
artificial (en gel o aerosol) que tiene un efecto
de corta duración, por lo que debe usarse con
frecuencia. No tiene efectos adversos.
En los pacientes que utilizan prótesis dentalesse
recomienda lalimpieza de las prótesiscon ultra-
sonido y pulido de la superficie cada seis me-
ses, así como la limpieza diaria, aproximadamen-
te cinco veces al día con shampoo o jabón de
manos (evitar el lavado de la prótesis con pasta
dental o detergente). La desinfección en el ho-
gar se realiza con 10 gotas de cloro en un vaso
con agua (es suficiente una vez por semana, de
lo contrario la prótesis pierde color). Lalimpieza
del reborde alveolar (encía) se realizará con ce-
pillo, y ocasionalmente con gasas con o sin clor-
hexidina al 0.12%, cinco veces al día. En este
concepto de higiene integral, no debe olvidarse
elcepilladoo raspado de la lengua.
Intervenciones genéricas
En los adultos mayores, el cuidado de la boca
debe enfocarse en la educación del cuidador y
el paciente respecto a las diferentes técnicas de
control de la placa dentomicrobiana; el cuidado y
el uso correcto de las prótesis dentales; la aplica-
ción de flúor; la prevención de la caries radicular;
la prevención y la detección del cáncer orofacial;
la prevención de afecciones de la articulación
témporo-mandibular; y la programación de con-
sultas según la patología sistémica (los pacientes
con cardiopatías deben controlarse con mayor
frecuencia).
Recomendaciones
„ Cepillado: después de cada comida.
„ Utilización de cepillos especiales:cepillos in-
terdentales, de mango ancho o cepillos eléc-
tricos –entre otros–, de acuerdo con las nece-
sidades y posibilidades de cada paciente.
„ Utilización de instrumentos de higiene inter-
proximal: hilo dental, cepillos interdentales u
otros si es capaz de usar métodos manuales.
„ Uso correcto de enjuagues bucales.
„ Higiene de la lengua:cepillado y raspado.
TABLA 2. Indicaciones para la derivación al
odontólogo
• Dolor y tensión muscular en cabeza, cuello y
hombros.
• Sospecha de caries.
• Encías rojas, dolorosas, sangrantes o inflamadas.
• Halitosis.
• Piezas dentales móviles.
• Aparición de abscesos en la encía y dolor.
• Pérdida de oclusión.
• Sangrado de la cavidad oral o la mucosa al
cepillarse.
• Aumento de la sensibilidad al frío o al calor.
• Exposición de la raíz del diente.
• Pérdida de la simetría facial.
• Nódulos o lesiones ulceradas en la mucosa.
• Leucoplaquia.
• Disfagia.
• Desplazamiento de los dientes.
• Xerostomía.
• Ardor o quemazón bucal
• Pacientes prequirúrgicos con compromiso
sistémico influido por la enfermedad periodontal,
las caries o las infecciones de las mucosas.
• Presencia de lesiones producidas por prótesis,
herpes labial recurrente, aftas bucales o micosis.
• Presencia de tumores o estructuras anatómicas
desconocidas.
• Reflujo gastroesofágico.
• Bruxismo.
5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
Dada la importancia de la salud oral, es necesa-
rio que en la consulta de rutina el médico clínico
o general no olvide examinar la boca –retirando
todas las prótesis removibles–, y que debe refe-
rir al paciente para evaluación al menos una vez
277
al año o con mayor frecuencia, si existen otras
indicaciones (tabla 2). En los pacientes con pró-
tesis orofacial de cualquier tipo, se debe realizar
el control tres veces al año con el objetivo de
evaluar la salud de las mucosas y la pérdida ósea;
valorar el estado protésico y de la articulación
témporo-mandibular.
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
„ El equipo de salud debe examinar la boca de
todos los pacientes, retirando las prótesis re-
movibles, y debe referir al paciente al odontó-
logo de ser necesario.
„ En todo adulto mayor es necesaria una revisión
odontológica anual, semestral o trimestral, se-
gún su condición bucal.
„ La xerostomía suele ser corregible.
„ Las prótesis dentales nunca son definitivas.
„ La salud bucodental tiene consecuencias tanto
sociales como biológicas, que incluyen la auto-
estima, el confort, la capacidad para masticar, sa-
borear y también para hablar. El equipo se salud
siempre debe tener presente la relación entre la
salud oral y el estado de salud general.

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279
Guía 23
Úlceras por presión
1. OBJETIVOS
„ Identificar las causas y los factores de riesgo
que contribuyen a la aparición de úlceras.
„ Identificar las etapas (fases) de formación de
las úlceras por presión.
„ Reconocer las medidas de prevención, trata-
miento inicial y seguimiento de las úlceras por
presión en la comunidad.
„ Determinar cuándo un paciente debe ser re-
mitido.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Las úlceras por presión constituyen un problema de
gran magnitud para los servicios de salud de la ma-
yoría de los países del mundo. Esto afecta a todos
los niveles asistenciales, principalmente a personas
de edad avanzada, lo que produce un impacto devas-
tador tanto en quienes las desarrollan como en sus
familias, repercutiendo, asimismo, en un aumento
en el gasto sanitario, en las estancias hospitalarias y
en la carga de trabajo de enfermería.
Se presentan especialmente en pacientes adultos
mayores inmovilizados por cualquier causa.
Su presencia aumenta hasta cuatro veces la morta-
lidad, y cuando son de grado III – IV, (ver cuadro 1)
la probabilidad de morir dentro de los siguientes 6
meses es cercana al 50%.
Se puede considerar que las úlceras por presión son
un indicador importante de una enfermedad grave
de base con mal pronóstico a mediano plazo.
La incidencia de las úlceras por presión (UPP) es
2,7% a 29,5%, con una prevalencia que varía de un
3,5% a 29,5%.
Formas de presentación
Las úlceras por presión habitualmente son detec-
280
tadas en revisiones de la piel de rutina o bien las
personas encargadas del cuidado del paciente lla-
man la atención sobre ellas.
Es frecuente que pasen desapercibidas, principal-
mente al inicio de su formación, ya que no son
lesiones con pérdida de tejido y debido al temor
de mover al paciente por la idea errónea de que
movilizarlo puede provocar problemas de salud.
Es importante recalcar que la presencia de una le-
sión enrojecida o eritema que no desaparece en la
zona sobre una superficie ósea, es la fase inicial
de una úlcera por presión.
3. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Causas principales
El factor causal más importante para la formación
de una úlcera por presión es la presión por tiempo
prolongado en zonas de prominencia ósea asocia-
do a la inmovilidad; sin embargo, otros factores
como la humedad, las escoriaciones de la piel y el
desgarro de los vasos capilares que la nutren con-
tribuyen a aumentar el riesgo de su presentación.
El tiempo de inmovilidad no necesita ser dema-
siado largo; incluso el tiempo que se pasa sobre
la mesa de cirugía, por ejemplo, puede ser causa
de la aparición de úlceras. Se ha calculado que el
tiempo mínimo para su aparición es de 2 horas
en pacientes acostados, y de 15 minutos en pa-
cientes sentados. Sin embargo, no todos los adul-
tos mayores inmovilizados desarrollan úlceras por
presión. Habitualmente las úlceras aparecen en
adultos mayores debilitados y comprometidos nu-
tricionalmente por una enfermedad intercurrente.
Factores de riesgo
1. Intrínsecos: son los factores propios de la con-
dición del paciente que favorece la aparición de
las úlceras por presión, o dificultan su resolución.
„ Alteración en la sensación o respuesta al dis-
confort
„ Alteración en la movilización
„ Cambios significativos en el peso
„ Incontinencia urinaria y fecal
„ Desnutrición
„ Hipoproteinemia
2. Extrínsecos: factores externos al paciente que
ya sea por aspectos mecánicos o de condición a
la que se expone la piel producen las UPP. Entre
ellos:
„ Presión: la presión no liberada sobre cualquier
superficie dura (cama, silla de ruedas, sujeción).
„ Otras zonas de presión producidas por sába-
nas o ropa arrugada.
„ Fricción: usualmente asociada a agitación,
como empujarse hacia arriba con los pies pre-
sionando en los talones (ampollas por fricción).
„ Fuerzas de cizallamiento: cuando el paciente
se desliza hacia abajo en la cama al levantarse
el respaldo de la cama más de 30°, producien-
do lesiones especialmente a nivel sacro.
„ Humedad: ya sea secundaria a incontinencia
urinaria o fecal por excesiva humedad, se pro-
duce mayor susceptibilidad de la piel a perdida
de epidermis.
Diagnóstico del problema
En todo paciente que presente factores de riesgo
para la aparición de úlceras se debe realizar una
búsqueda sistemática y a diario de ellas, revisando
minuciosamente toda la piel del cuerpo.
Es importante evaluar y tratar cualquier causa
posible de inmovilidad y otros factores de ries-
go para la aparición de UPP, tales como la salud
física del paciente, su evaluación nutricional, del
dolor y su tratamiento, así como los aspectos psi-
cosociales.
La principal falla en el diagnóstico de este proble-
ma es el no revisar totalmente al paciente de ma-
nera intencionada.
El diagnóstico de una úlcera por presión no pre-
senta problemas si se recuerda que un área de
eritema que no blanquea con la presión constitu-
ye ya una úlcera por presión. Así mismo, las am-
pollas sobre prominencias óseas también deben
ser consideradas como úlceras por presión.
Diagnóstico diferencial
Es importante saber la fisiopatología y localización
de diferentes lesiones que pueden ocurrir en la piel,
dependiendo del área afectada. Por lo tanto, cuando
se sospeche que el paciente tiene una lesión en la
piel, se debe hacer un diagnóstico diferencial con:
Úlceras diabéticas
Generalmente son úlceras crónicas en pacientes
diabéticos debido a factores externos (trauma, le-
sión) o factores intrínsecos (ej. neuropatía o enfer-
medad microvascular).
Úlceras por estasis venoso
La discontinuidad de la epidermis ocurre como re-
sultado de hipertensión venosa y de insuficien-
cia venosa.
Úlceras arteriales
Son áreas de arteriosclerosis que llevan a una in-
suficiente oxigenación de la piel y sus tejidos cir-
cundantes.
281
Tipos de lesión Localización Causa Apariencia

Úlcera por presión Prominencia ósea Presión Cráter

Trauma repetitivo, Bordes bien
Úlcera diabética Puntos de presión
neuropatía marcados
Úlceras por estasis venoso 1/3 inferior externo de la pierna Estasis venoso Irregular
Insuficiencia
Úlceras arteriales Puntos distales Gangrena
vascular

Evaluación del paciente
Las úlceras por presión son prevenibles. Debe
realizarse una evaluación integral del riesgo en el
momento de la evaluación.
Es primordial la revisión diaria de la piel y al apli-
car escalas de evaluación como la de Braden o de
Norton.
Como valoración básica se incluye:
1. Evaluar a todo paciente encamado o en silla de
ruedas, o que tenga dificultad para movilizarse
o que esté en riesgo de desarrollar una UP.
2. Seleccionar y utilizar una escala de evaluación
del riesgo como la escala de Norton, que per-
mita realizar una evaluación sistemática de los
factores de riesgo individual.
3. Evaluar todos los pacientes en riesgo al inicio y
a intervalos regulares.
4. Identificar los factores de riesgo individuales
que permitan dirigir un tratamiento específico
preventivo y modificar los cuidados de acuerdo
a los factores individuales.
5. Todas las úlceras deben tener la siguiente des-
cripción:
„ Estadio de la úlcera, localización y tamaño.
„ Lecho de la úlcera: epitelización, tejido de
granulación, tejido necrótico y escara.
„ Presencia de exudado, indicando tipo y cantidad.
„ Bordes de la úlcera, indicando presencia de tú-
neles, tractos sinuosos o fistulas.
„ Signos de infección.
„ Indicar si hay dolor.
6. Test de laboratorios cuando se sospeche in-
fección:
„ Cuenta leucocitaria.
„ Velocidad de sedimentación.
Existe un número importante de clasificaciones
para esta patología (cuadro 1). Sin embargo, la
clasificación que se presenta es de las más utiliza-
das. No hay que olvidar que esta clasificación no
es evolutiva, es decir, para que un paciente ten-
ga una úlcera grado IV, no es necesario que pase
previamente por las etapas I, II y III. Así mismo,
la curación no sigue de manera estricta el sentido
contrario.
Las complicaciones principales de las úlceras son
las siguientes:
„ Osteomielitis
„ Sepsis tejido blando circundante
„ Hipoproteinemia, cuando son altamente se-
cretoras
4. BASES PARA EL MANEJO DEL PRO-
BLEMA
Intervenciones genéricas
Prevención
Identificar a los pacientes con riesgo de desarro-
llar úlceras y tratar de prevenirlas. En general es
importante aumentar progresivamente, según el
caso, la actividad de los adultos mayores encama-
dos. Además, evitar tanto la sujeción física, como
farmacológica.
Intervenciones específicas
Manejo de la carga tisular
„ Reducir la presión a través de cambios de posi-
ción y uso de las superficies de alivio.
„ Las superficies de alivio deben ser usadas
para elevar las áreas afectadas por las úlce-
ras para que no mantengan contacto con la
superficie dura.
„ Prevenir las lesiones por cizallamiento, mante-
niendo el nivel de la cabeza a la menor eleva-
ción posible (hasta 30°) y por cortos periodos
de tiempo.
Disminuir la presión
Esto se logra mediante cambios de posición al
menos cada dos horas.

282
CUADRO 1. Clasificación de las úlceras por presión
I II
Es un eritema de la piel Es una pérdida parcial
intacta que no blanquea de piel comprometiendo
después de la remoción la epidermis, la dermis
de la presión. En la piel, o ambas. La úlcera es
el calor, el edema o el superficial y se presenta
endurecimiento también como una abrasión, una
pueden ser indicadores burbuja o un cráter.
„ El paciente debe ser colocado en decúbito la-
teral aproximadamente a 30 grados (nunca a
90 grados) utilizando almohadas para mante-
ner la posición. A las dos horas se le coloca
en decúbito dorsal y a las dos horas siguien-
tes en decúbito lateral contrario al del inicio.
Es conveniente que las rodillas se encuentren
flexionadas en ángulo de 30 grados, y que se
coloque una almohada entre ellas. En las pier-
nas se debe colocar un soporte de tal manera
que los talones no toquen la cama o lo hagan
ligeramente. De ser posible, el paciente no
debe estar semi-sentado, sino totalmente en
decúbito. Es importante establecer un progra-
ma de reposicionamiento (cambios de posición
frecuentes), basándose en el riesgo del pacien-
te a desarrollar úlceras: mantenga la úlcera de
presión libre. Es fundamental vigilar al paciente
para la prevención de otras úlceras.
„ Existen muchos tipos de materiales y de ca-
mas que disminuyen la presión. Tal vez, el
mejor en relación a utilidad/ costo son los col-
chones de hule espuma, que presentan forma
de cartón de huevos. Este se coloca sobre la
cama con la parte lisa hacia abajo. También se
pueden utilizar colchones de agua, aire o gel.
Para las personas con alto riesgo de aparición
de úlceras por presión debe considerarse el
uso de colchones de espuma de más alta es-
pecificación, en lugar de colchones estándar
de espuma tipo hospitalario.
„ No es concluyente que los colchones de baja
presión constante sean mejores que los de
presión alterna, pero sí ayudan en la preven-
ción de las úlceras por presión.
„ Los cojines para asiento y los cobertores no
se han evaluado de manera adecuada. Lo im-
portante es que no se deben utilizar donas o
llantas ya que pueden empeorar las áreas de
III IV
Es una pérdida de piel Es una pérdida de piel
en su espesura total, en toda su espesura con
comprometiendo daños una extensa distribución,
o una necrosis del tejido necrosis de los tejidos o
subcutáneo que se puede daños en los músculos,
profundizar sin llegar huesos o estructuras de
hasta la fascia. La úlcera soporte como tendones
se presenta clínicamente o cápsulas de las
como un cráter profundo. coyunturas.
presión y deteriorar más la úlcera formada.
„ Si el paciente está sentado, los cambios de po-
sición deben ser cada 15 minutos, ya que la
presión sobre las tuberosidades isquiáticas au-
menta de manera importante en esta posición.
Intervención nutricional
Debe vigilarse la condición nutricional y tratar la
desnutrición si coexiste.Los estudios de revisión
sistemática realizados hasta la fecha no aportan-
datos suficientes que demuestren que el aporte
nutricional con vitamina C, zinc y proteínas sea
efectivo en la prevención y tratamiento de las úl-
ceras porpresión.
Mantener la piel seca y limpia
Utilice un agente de limpieza suave para no irritar la
piel, que no debe quedar reseca o irritada y tampoco
debe ser friccionada. Evite los ambientes con hume-
dad baja y exposición al frío. Evite además los masa-
jes intensos en las prominencias óseas.
Control del dolor
Se debe recordar que las úlceras por presión son
fuente de dolor importante, y muchas veces la en-
fermedad de base impide que el paciente lo pueda
manifestar directamente. De manera frecuente, el
dolor se puede manifestar como delirium.
Mantener la úlcera húmeda y la piel circun-
dante seca
Cuando es grado I y II, basta con los cambios de
posición antes descritos y ocasionalmente se pue-
den cubrir con materiales que proporcionen pro-
tección y acojinamiento.
Una vez que aparecen las úlceras, además de las
medidas antes citadas, estas deben limpiarse sua-
vemente con gaza húmeda tratando de no lesio-
nar el tejido en crecimiento. Para ello se puede
283
 Puntuación Longitud x anchura (cm2)
0 0 cm2
2
1 <0,3 cm
2
2 0,3 – 0,6 cm
2
3 0,7 – 1 cm
2
4 1,1 -2 cm
2
5 2,1 – 3 cm
6 2,1 – 4 cm2
7 4,1 – 8 cm2
8 8,1 – 12 cm2
9 12,1 – 24 cm2
10 >24 cm2
utilizar solución salina 0.9% o agua limpia, y debe
mantenerse siempre húmeda la parte central de la
úlcera y seca la piel circundante.
A pesar de que existe un sin número de mate-
riales de oclusión, lo mejor pueden ser las gasas
humedecidas en solución fisiológica.
Debridación
Los tejidos desvitalizados deben ser retirados
mediante lavados ligeros solo con solución fi -
siológica, aunque en ocasiones, es necesario
realizar una debridación quirúrgica. Esta debe
ser realizada por un médico especialista y bajo
analgesia, por lo cual se debe referir a un nivel
superior. Los productos de debridación química
que existen en el mercado pueden considerarse
para una lesión menor del tejido vital.
Uso de antibióticos
Su uso es muy discutido. El 90% de las úlceras se
encuentran contaminadas con gérmenes saprofi -
tos y esto no requiere de tratamiento antibiótico.
Cuando una úlcera presenta una evolución insa-
tisfactoria, una posibilidad a considerar es que
se encuentre infectada. Hay que contemplar la
existencia de celulitis u osteomielitis en úlceras
grado III y IV, y en estos casos se debe referir al
paciente a un nivel superior u hospitalario.
„ Manejo de la colonización bacteriana
  Los estadios II, III, IV siempre están coloni-
zados con bacterias.
  Solo limpieza diaria y desbridamiento en caso
necesario puede minimizar la colonización.
  No se deben usar antibióticos ni antisépti-
cos tópicos.
284
Tipo de tejido Cantidad de exudado
Cerrado Ninguno
Tejido epitelial Ligero
Tejido de granulación Moderado
Esfacelos Abundante
Tejido necrótico
  Cultivos con hisopo no tienen valor diag-
nóstico.
  Si la úlcera no mejora y existe sospecha de
infección, se debe referir a nivel superior.
Instrumento para la monitorización de la evo-
lución de una úlcera por presión (Pressure ul-
cer scale for healing-Push)
Se trata de una escala para valorar la evolución
de las úlceras por presión. A menor puntuación,
mejor evolución en la cicatrización de la úlcera por
presión. Los puntos incluidos son:
„ Longitud x anchura: medir la longitud y anchu-
ra mayor utilizando una regla en centímetros.
Multiplicar las dos medidas para obtener la
superficie aproximada en centímetros cuadra-
dos. Las heridas cavitadas deben puntuarse
de igual forma, utilizando una regla en centí-
metros, y siempre usando el mismo sistema
para medir la superficie (largo x ancho).
„ Cantidad de exudado: estimar la cantidad de
exudado (drenaje) presentedespués de retirar
el apósito y antes de aplicar cualquier agente
tópico a la úlcera. Estimar el exudado como:
ninguno, ligero, moderado o abundante.
„ Tipo de tejido: se refiere a los tipos de tejidos
que están presentes en el lecho de la úlcera.
Valorar como 4 si hay algún tipo de tejido necró-
tico presente; valorar como 3 si hay algún tipo de
esfacelo presente y no hay tejido necrótico; valo-
rar como 2 si la herida está limpia y contiene tejido
de granulación; una herida superficial que se esté
repitelizando se valorará como 1.
Atención a los cuidadores
Hay que insistir al equipo de salud interdisciplina-
rio que el trabajo con los cuidadores tanto forma-
les como informales debe ser estrecho, insistien-
do en los aspectos educativos y preventivos.
Los aspectos de prevención en los pacientes de
riesgo deben ser prioritarios; evitar la úlcera ade-
más de evitarle sufrimientos al paciente, evita un
nivel de sobrecarga de cuidado. Es importante
mencionar que distintos órganos de derechos hu-
manos, tales como la Comisión Interamericana de
Derechos Humanos, se han referido a los sufri-
mientos físicos y al estado de salud de las perso-
nas como un factor determinante en el ejercicio
de los derechos humanos establecidos en las con-
venciones internacionales de derechos humanos,
como el derecho a una vida digna35 Cuando el per-
sonal de salud evita dolores y sufrimientos provo-
cados por las úlceras, promociona y protege tam-
bién el derecho a la salud de las personas adultas
mayores y a la vez garantiza otros derechos huma-
nos vinculados con la salud, tales como el dere-
cho a la integridad física, psíquica y moral36.
La cooperación de los cuidadores en el segui-
miento de las úlceras y para evitar complicaciones
es fundamental.
5. INDICACIÓN DE REFERENCA AL
NIVEL SUPERIOR
Se debe considerar la referencia al un nivel supe-
rior cuando haya deterioro de la úlcera a pesar de
las medidas tomadas, o signos de infección que
orienten a una osteomielitis o celulitis.
„ Cuando la úlcera no evoluciona adecuadamen-
te y presenta gran cantidad de exudado usual-
mente de color amarillento o verdoso.
„ Cuando la úlcera no mejora en un periodo de
2 semanas.
„ Puede existir infección cuando se encuentran
los siguientes datos:
a. Úlcera infectada: presenta drenaje amari-
llento o verdoso, mal olor, se siente blando
en el área alrededor, enrojecimiento o au-
35 Citar CIDH Víctor Congo.
36 Citar el Comentario general 6 (Dolores evitables).
mento de temperatura en los bordes de la
úlcera, edema periulcera.
b. Sospechar que hay una infección disemi-
nada cuando: el paciente presenta fiebre,
escalofríos, debilidad, cuadro confusional o
dificultad para concentrarse, y taquicardia.
Ante cualquiera de estas dos sospechas de infec-
ción es importante referir al paciente a un nivel
superior o a la sala de urgencias.
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
„ La prevención es la piedra angular en el manejo
de las úlceras por presión. Para ello es impor-
tante realizar cambios posturales cada dos ho-
ras, de día y de noche, en pacientes encama-
dos, y cada 15 minutos en pacientes sentados.
„ La evaluación de la integridad de la piel es fun-
damental para la detección temprana de lesio-
nes; en pacientes con alto riesgo debe ser una
exploración habitual y diaria. Esta evaluación
debe hacerla el familiar y la enfermera para la
detección precoz de las lesiones.
„ Recordar que una piel enrojecida o un eritema
que no desaparece ya es una úlcera por pre-
sión grado I.
„ Todo paciente encamado, no importa su causa,
es indicador de una enfermedad importante de
base, por lo que hay que aplicar medidas pre-
ventivas dirigidas tanto por el equipo de aten-
ción primaria, como de su entorno familiar.
„ Un solo día de manejo inadecuado es suficien-
te para provocar la aparición de úlceras.
„ El tratamiento debe ser adecuado para cada
persona, su condición física, psicosocial y am-
biental.
„ Si la úlcera por presión no muestra mejoría en un
plazo de 2 semanas, presentando gran cantidad
de exudado o signos de infección, debe ser remi-
tida para valoración por un especialista.
„ Lo que no se debe hacer en el nivel de aten-
ción primaria de salud es:
  Aplicar cremas y antibióticos tópicos.
  Aplicar productos caseros.
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