CIRUGÍA DE LA PIEL CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS HERIDAS CUTÁNEAS

Clasificación La frecuencia de infección no debe pasar de un rango

de las heridas
Existen muchas clasificaciones de las heridas, depen-
diendo del origen, dirección, forma, lesión de los tejidos,
futura cicatrización, contaminación, etc. A continuación
vamos a presentar diversas clasificaciones (tablas 1 y 2).
Según la contaminación
microbiana
Heridas limpias
Son heridas no infectadas en las que no existe inflama-
ción y que no penetran en el tracto respiratorio, digesti-
vo, genital o urinario.
Han ocurrido en un tiempo menor a seis horas y pre-
sentan una incisión bastante limpia, por ejemplo, con un
Figura 1. Herida limpia en la almohadilla digital del carpo en un perro. cuchillo, un cristal, etc. (fig. 1).
Tabla 1. Características de las heridas según el nivel y duración de la contaminación.
de 2%.
Son el 75% de todas las heridas que se realizan en
cirugías de tipo electivo, sin tendencia a infectarse, por lo
que se utiliza el cierre primario para su reparación (fig. 2).
Heridas limpias
contaminadas
En estas heridas existe contacto con la flora habitual
normal de los tractos respiratorio, digestivo, genital y
urinario (fig. 3).
Figura 2. Herida quirúrgica limpia. Heridas contaminadas
Son heridas abiertas, frescas y accidentales, en las que
han pasado más de seis horas desde su formación, en
las cuales se encuentran signos de inflamación aguda
no purulenta. Se deben incluir en esta categoría las he-
ridas que comprometan el tracto respiratorio, digestivo,
genital o urinario. El rango esperado de infección para
este tipo de heridas puede oscilar entre un 10 y 20%
(fig. 4).

Clasificación Grado de contaminación Duración de la contaminación Comentarios

Heridas quirúrgicas asépticas, sin invasión

Limpia Mínimo 0-6 horas
de sistemas orgánicos
Heridas quirúrgicas de sistemas orgánicos
Limpia-contaminada Mínimo 0-6 horas
contaminados Figura 3a
Heridas traumáticas abiertas
Contaminada Significativo 6-12 horas
Heridas quirúrgicas sin asepsia
Heridas traumáticas crónicas
Sucias-infectadas Grande + 12 horas Heridas infectadas
Vísceras perforadas

Tabla 2. Clasificación de las heridas según las características de su etiología.

Dirección Profundidad Forma Mecanismo

Transversas Arañazo Lineal Punzante

Oblicuas Herida superficial Angulosa Incisa
Longitudinales Arrancamiento
Figura 3b
Herida profunda Irregular Mordedura
Espiroideas
Disparo Figura 3. Herida limpia contaminada del paladar blando (a) y herida limpia pro- Figura 4. Herida contaminada de la región perineal ventral con una evolución
ducida por un anzuelo en la comisura labial (b). de 48 horas.

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 CIRUGÍA DE LA PIEL LÍNEAS DE TENSIÓN Y ALIVIO DE LA TENSIÓN EN UNA HERIDA
Incisiones relajantes
múltiples o puntiformes (fig. 17)
Tras la disociación de la piel, se comienza la sutura y
se realizan incisiones paralelas a la línea de la herida
y a un centímetro de la misma, de una longitud de un
centímetro aproximadamente, en aquellas zonas que
presentan tensión. Pueden realizarse 2 o 3 líneas de
incisiones a 0,5-1 cm de distancia entre ellas. La cica-
trización de las miniheridas resultantes se realizará por
segunda intención (fig. 18).
a b
Figura 17. Incisiones relajantes múltiples para el cierre de una herida. (a) Preparación de las incisiones, (b) aspecto al finalizar la sutura.
Figura 18a
Figura 18. (a) Incisiones múltiples de relajación. (b) Las incisiones cicatrizan por segunda intención con un tratamiento conservador.
Plastias en Z o de V en Y
Plastia en Z
Para relajar una herida o para cambiarla de dirección.
La rama de la Z es la herida y los brazos se inciden a
unos 60º de angulación. Los colgajos resultantes se
transponen y se sutura la herida resultante. También
podemos realizar una incisión en Z en la zona de ten-
sión adyacente a la herida problema y realizar la misma
transposición de los colgajos obteniendo así una relaja-
ción de la herida problema (fig. 19).
Figura 18b
132 Inicio
LÍNEAS DE TENSIÓN Y ALIVIO DE LA TENSIÓN EN UNA HERIDA CIRUGÍA PLÁSTICA
Figura 19. Plastia cutánea en Z. La superposición de los colgajos permite la
distensión de la herida problema.
Plastia de V en Y (fig. 20) Figura 20. Plastia de V en Y.
Incidimos en forma de V en la zona de tensión adya-
cente a la herida que queremos suturar. Realizamos la
sutura de la herida problema, previa disociación de la
piel. A continuación suturamos la V que hemos realiza-
do. Comenzamos por el vértice y al final obtendremos
una sutura en Y de tal manera que la base de la Y es la
longitud de piel que hemos distendido.
Expansores tisulares
Consiste en estirar progresivamente la piel en una zona
cercana o no a la herida problema para poder utilizar
este exceso de tejido cutáneo en la reparación de la
herida. Se utilizan unas bolsas inflables que se colocan
de forma subcutánea y que permiten un estiramiento
de la misma de forma rápida (llenado rápido y repetido)
o lenta (llenado lento y progresivo), lo que produce una
elongación de la piel (fig. 21). Este exceso de piel es uti-
lizado posteriormente para realizar colgajos. Son caros,
engorrosos y normalmente es preferible la realización de
algún tipo de colgajo de modelo axial e incluso injertos.
Poco utilizados en la práctica diaria.
Figura 21. Expansión tisular.
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 CIRUGÍA DE LA PIEL REPARACIÓN DE DEFECTOS CUTÁNEOS IRREGULARES
Reparación de defectos
cutáneos irregulares
En la sutura de una herida quirúrgica tras un abordaje,
no vamos a tener problemas a la hora de elegir la mejor
forma de cerrarla. Sin embargo en la sutura de heridas
traumáticas o tras la extracción de un tumor o un nó-
dulo, nos encontramos ante una herida irregular. La
posibilidad de que queden espacios muertos, fruncidos,
o defectos en la sutura es muy alta. En general, sea
cual sea la forma del defecto podremos trasformarla en
alguna forma básica o combinación de ellas, lo que nos
facilitará el cierre de la herida. La planificación previa y el
estudio de la herida y de las fuerzas de tensión locales
nos permitirán elegir la mejor técnica para cada caso.
Atendiendo a estos principios, podemos plantear
cuatro formas básicas de heridas para proponer diversas
a b
Figura 27. Resolución de defectos circulares. (a) Conversión en defecto fusiforme. (b) Técnica lineal. (c) Técnica en corbata. (d) Técnica en V combinada. (e) Prolongación hacia el lado de
tensión. (f) Técnica en Y.
136
maneras de suturarlas en función de las condiciones lo-
cales de cada herida: circulares, triangulares, cuadradas
y fusiformes.
Defectos circulares
Hay muchas posibilidades de que se formen fruncidos.
Existen diversas opciones para su sutura en función de
la disponibilidad de piel localmente.
Conversión en defecto
fusiforme (fig. 27a)
Se eliminan dos segmentos triangulares a los dos lados
de la línea de tensión de manera que quede una elipse
con una diagonal mayor, de aproximadamente 2,5 ve-
ces el diámetro del defecto. Es el método más simple
pero implica una pérdida extra de tejido del 156% del
tamaño de la herida.
C d
30º
Inicio
REPARACIÓN DE DEFECTOS CUTÁNEOS IRREGULARES
Técnica lineal (fig. 27b)
Sutura central directa y escisión de los fruncidos que se
forman. El resultado final es muy similar a la anterior.
Técnica en corbata (fig. 27c)
Eliminación extra de tejido del 36% del tamaño original
de la herida. Se basa en la preparación de dos triángu-
los de altura igual al radio del defecto, que se dibujan
siguiendo un eje a 30º sobre el de mayor tensión del
defecto. Se eliminan estos triángulos de piel y tras la
rotación de los colgajos resultantes se sutura la herida.
Técnica en V combinada
(fig. 27d)
No elimina nada de tejido extra. Se diseñan dos trián-
gulos similares a los anteriores pero en un eje a 45º del
de máxima tensión. Se inciden dos de sus lados de
e f
45º
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CIRUGÍA PLÁSTICA
manera que la punta de flecha resultante señale hacia
la dirección de máxima tensión. Se rotan los colgajos
resultantes y se sutura la herida.
Prolongar el defecto hacia el
lado de tensión (fig. 27e)
Se incide la piel hacia el lado de máxima tensión para
convertirlo en un defecto más alargado y suturarlo en
forma de S.
Técnica en Y (fig. 27f)
Dar un punto de triple anclaje a 0º, 120º y 240º de ma-
nera que trasforma el defecto en una Y. Normalmente se
forman unos fruncidos importantes salvo que la herida
sea muy pequeña.
137
CIRUGÍA DE LA PIEL COLGAJOS AXIALES COLGAJOS AXIALES COLGAJOS CUTÁNEOS

Arteria braquial superficial

Arteria epigástrica
superficial caudal Colgajo
modelo axial
(epigástrico
superficial
caudal)

En el macho, la incisión debe respetar

Figura 64. Patrón axial braquial superficial. la base del prepucio en la vascularización

Figura 69. Patrón axial epigástrica caudal superficial.

■ Los colgajos dependientes de la arteria braquial su-
perficial son apropiados para la reparación de defec-
tos en antebrazo y codo. Esta pequeña arteria surge
de la braquial, unos centímetros por encima de la ar-
ticulación del codo en su región anterior y cubre toda
la región humeral hasta por debajo de la tuberosidad
mayor del húmero (figs. 64-68).
■ El colgajo de la arteria epigástrica caudal superficial
incluye la tercera y cuarta glándulas mamarias y está
irrigado por la arteria epigástrica caudal superficial y la
rama de la arteria pudenda (fig. 69). Se emplea en la re-
Figuras 65-68. Resolución de un defecto producido por exéresis mediante un
colgajo dependiente de la arteria braquial superficial.
paración de defectos localizados en abdomen caudal,
flanco, prepucio, perineo, muslo y miembro posterior,
que en el perro alcanza la tibia y en el gato puede llegar
hasta el metatarso (figuras 70-76).

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 CIRUGÍA DE LA PIEL PÉRDIDA CUTÁNEA POR QUEMADURA PÉRDIDA CUTÁNEA POR QUEMADURA CASOS CLÍNICOS

Tratamiento de la pérdida cutánea por quemadura

producida por el motor de un coche

Se presenta en nuestra consulta un animal de

la especie felina, macho de 9 meses de edad,
que presenta un gran déficit cutáneo situado
en la región dorsal, lateral y abdominal
derecha, producido por el motor de un coche
hace 15 días. No ha recibido tratamiento
anterior ya que no pensaban los propietarios
que el problema era tan grave, y se han
asustado mucho al despegarse la escara.

Exploración general
A la exploración el animal muestra una actitud en alerta, Figura 1. Aspecto inicial de la lesión (vista abdominal).
aunque muestra indicios de deshidratación (pellizco
cutáneo) y mucosas pálidas. La frecuencia cardiaca es
de 180 ppm, y la temperatura de 39,3 ºC. La ausculta-
ción es normal.
Como se puede observar en las figuras 1 y 2, existe
un gran defecto cutáneo que se inicia centralmente en
la región esternal y línea media abdominal y se proyecta
hacia la línea media dorsal, manteniendo casi la misma
anchura en toda la lesión, para estrecharse ligeramente Figuras 3 y 4. Evolución a los 20 días de instaurarse el tratamiento conservador. Obsérvese la reducción
de la herida, así como la existencia de un buen tejido de granulación.
sobrepasada la citada línea media dorsal.

Preoperatorio Cuando se produjo el cese de la contracción y comenzó

Dado que el manejo del paciente es complejo y doloro-
so se considera necesario realizar una anestesia para
terminar el procedimiento. Se clasifica como ASA II. Se
administra medetomidina 0,1 ml y ketamina 100, 0,1 ml
por vía IM. La inducción y mantenimiento anestésicos
se realizaron con propofol vía endovenosa y se mantuvo
oxigenado con un circuito T de Ayre.
En esta primera cura se realiza un desbridamiento de
todo el tejido claramente inviable y se recubre el defecto
con extracto de centella asiática en pomada y con un
apósito que se cambiará cada 24 horas.
Como es típico de los grandes quemados, los datos
analíticos son malos; los más destacables son un hema-
tocrito del 15% y una hipoproteinemia de 2,5 g/dl, por lo
Figura 2. Aspecto inicial de la lesión (vista dorsal).
cual se prescribió una dieta hiperproteica e hipercalórica
y como cobertura antibiótica se administró penicilina-
estreptomicina a dosis de 106 UI vía IM, durante 8 días.
Al no surgir complicaciones y dado que el animal
precisaba de una preparación adecuada para una po-
sible cirugía, las curas se mantuvieron durante 20 días
durante los cuales se observó el crecimiento de un tejido
de granulación de aspecto saludable, con ausencia de
infección, y un descenso progresivo de la superficie de
la herida debido a la contracción secundaria (figs. 3 y 4).
un proceso de epitelización en los márgenes, se planificó
la cirugía reconstructiva.
Intervención: plastia
triangular y colgajo de
avance monopediculado
Para la resolución plástica, consideramos el defecto
como la unión de dos defectos de tipo geométrico. La
cara lateral del flanco lo consideramos como un defecto
triangular y la zona dorsal como un defecto cuadrangu-
lar. Este hecho nos permitió mover las zonas adyacentes
de forma que se aprovecharan mejor sus posibilidades
elásticas. El esquema muestra los defectos imaginarios Figura 5. Esquema de los defectos imaginarios y su resolución de forma indi-
vidualizada.
y su solución de forma individual (fig. 5).

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 CIRUGÍA DE LA PIEL HERIDA POR QUEMADURA POSQUIRÚRGICA HERIDA POR QUEMADURA POSQUIRÚRGICA CASOS CLÍNICOS

Después de 45 días de tratamiento, toda la Conclusión

porción caudal ha cerrado y la craneal se ha redu- Lo interesante de este caso es el origen del problema Es, pues, un aspecto muy importante a considerar en el
cido considerablemente (fig. 6). El paciente se en- cutáneo. Un manejo inadecuado puede acarrear com- control hospitalario.
cuentra totalmente recuperado de las patologías plicaciones graves como ha ocurrido en esta ocasión. Por lo demás, la herida respondió muy bien al trata-
anteriores y observamos la ausencia de evolución La presencia de la quemadura puede ser explicada por miento conservador y la evolución de la misma fue la que
tras dos curas consecutivas (con 48 horas de se- la salida de exudado a través de la herida quirúrgica de marcó el momento de realizar la plastia cutánea (dos
paración) por lo que se decide planificar la cirugía la hernia diafragmática, pero sin duda puede haberse curas consecutivas sin evolución positiva o involución).
plástica (figs. 7-9). empeorado por la aplicación de fuentes de calor direc-
tas en periodos de inconsciencia o semiinconsciencia
(posoperatorio inmediato, por ejemplo). Temperaturas
de 45 ºC pueden causar daños cutáneos graves con
periodos de exposición muy breves (pocos minutos).
Figura 6. Evolución de la herida tras 45 días de tratamiento.

Intervención: plastia en H

Figura 7. Imagen de la intervención en la que se realizó una plastia en H para el cierre Figura 8. Imagen posoperatoria inmediata.
definitivo de la herida.
▲

Figura 9. Aspecto del animal tras la retirada de puntos cutáneos a los 10 días de la
intervención.

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