HACE 30 AÑOS 30 AÑOS DESPUÉS

Un viejo trabajo sobre cardiotónicos

J. Tamargo
Catedrático de Farmacología. Universidad complutense. Madrid.

C uando nos pidieron que comentásemos “un viejo trabajo

sobre cardiotónicos” poco nos podíamos imaginar que nos íbamos
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a reencontrar con el artículo del Dr. J Peret-Riera que tuvimos
la suerte de consultar cuando escribimos el capítulo “Glucósidos
cardiotónicos” para el libro de farmacología del Prof. L. Velázquez
en 1977. Analizaremos primero lo que queda de aquellas viejas
letras escritas hace más de 25 años. Debemos afirmar que se trata
de un trabajo muy bien escrito, en el que de forma concisa se
resumen las características farmacológicas, las reacciones adversas
y las aplicaciones clínicas de los digitálicos.

El artículo continúa en la pág. 55

Los cardiotónicos: dina A” que parece tener una utilidad clínica más concreta.

Oímos hablar en ocasiones de los analépticos cardiorrespiratorios (alcanfor, ca-

su uso y abuso feína, etc.) como de tónicos cardíacos, por lo que queremos destacar que sólo la digi-
tal, el estrofanto y la escila son cardiotónicos, que tienen como su nombre indica una
acción directa sobre el corazón.

en la práctica médica diaria

No vamos a detenernos en la descripción química de los cuerpos digitálicos, pe-
ro sí consideramos interesante decir que son compuestos formados fundamental-
mente por tres porciones:

1. Un azúcar inactivo de por sí, pero responsable de la solubilidad y penetrabili-

dad celular, asegurando la persistencia de la acción cardíaca. Es decir, rige la po-
J. Peret-Riera tencia del preparado.
2. Una genina, esteroide que constituye el núcleo del glucósido, que rige su acti-
vidad farmacológica.
3. Por último, un anillo de lactona (pentacíclico en la digital y el estrofanto, hexa-
cíclico en la escila), que es fundamental para la acción cardiotónica, que desapare-
ce si el anillo se abre.
INTRODUCCIÓN

Los cardiotónicos son fármacos que potencian la fuerza de contracción del corazón,
por lo que cabe esperar de su administración un aumento de la eficiencia mecánica
o tono del miocardio.
Se han usado empíricamente desde muy antiguo; ya en el año 1500 antes de Cris-
to el “Papiro de Ebers” hace alusión al uso de la escila en enfermos cardíacos, pero
fue Withering quien, en 1785, sistematizó su uso con base científica al mismo tiempo
que descubría algunas acciones nocivas del fármaco.
Químicamente son glucósidos que se encuentran en diversas plantas, siendo su
prototipo la digital, por lo que estos cuerpos son llamados también glucósidos car-
diotónicos o cuerpos digitálicos. Los más importantes son:
1. La digital propiamente dicha, glucósido de Digitalis purpurea y de Digitalis la-
nata, cuyo principio activo se extrae de las hojas de dichas plantas.
2. Estrofanto. Glucósido extraído de las semillas de diversas plantas del género
Strophantus, siendo utilizados en medicina el principio activo de Strophantus kombé
o estrofantina y el de Strophantus gratus u ouabina.
3. Escila. Es el más antiguo de los cardiotónicos, poco usado en la actualidad,
aunque últimamente se ha aislado su principio activo más importante, la “proscilari-
EFECTO DE LOS DIGITÁLICOS
SOBRE EL CORAZÓN
Recordemos las propiedades del miocardio:
1. Automatismo o propiedad cronotrópica. Es la facultad del corazón para iniciar
su propio impulso.
2. Excitabilidad o propiedad batmotrópica. Facultad del corazón para responder a
un estímulo.
3. Conductibilidad o propiedad dromotrópica. Facultad del miocardio para trans-
mitir el impulso.
4. Contractilidad o propiedad inotrópica. Facultad del miocardio para responder,
contrayéndose, a un estímulo. Esta propiedad es la más evidente puesto que de ella
se deriva el desarrollo de una fuerza que es la que impulsa la sangre hacia los va-
sos.
¿Qué efectos tienen los cardiotónicos? Fundamentalmente son los siguientes:
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1. Efecto inotropo positivo: aumento de la energía de contracción.
2. Efecto cronotropo negativo: disminuyen la capacidad del miocardio para pro-
ducir su propio impulso. Tiene lugar por acción directa, sensibilizando el vago, y se-
cundariamente a la acción inotropa por disminución de la presión venosa que supri-
me el reflejo de Bainbridge.
3. Efecto dromotropo negativo, disminuyendo la conductibilidad, especialmente
en el nódulo auriculoventricular por aumento del período refractario.
4. Efecto batmotropo positivo, aumentando la excitabilidad. A dosis terapéuticas
esto no tiene lugar, y es en realidad un efecto de sobredosificación.
Los digitálicos tienen, además, una acción presora sobre venas y arterias de es-
caso valor en la clínica y una acción diurética: directa actuando sobre el riñón e in-
directa al mejorar las condiciones circulatorias (mayor aporte renal).
Vemos, pues, que los cardiotónicos tienen una acción altamente beneficiosa pa-
ra el corazón y varias acciones que pueden ser nocivas y que es necesario conocer.
El fármaco se administra frecuentemente de forma indiscriminada ante una sintoma-
tología cardíaca trivial y aun sin existir cardiopatía, por lo que preferimos abordar a
continuación el capítulo referente a su toxicidad para después hablar de las indica-
ciones y contraindicaciones.
TOXICIDAD DE LOS CARDIOTÓNICOS
Los tónicos cardíacos constituyen un grupo, reducido, de fármacos cuyo efecto es
perfectamente reconocible en la cabecera del enfermo. Como medicamento impor-
tante y trascendente no es de manejo fácil. Todos los digitálicos son buenos con la
condición de que su administración sea correcta: a dosis insuficientes su acción tera-
péutica será nula, si se sobrepasa la dosis fácilmente alcanzaremos su acción tóxica,
al ser su margen terapéutico reducido. Además, la toxicidad de los glucósidos digitáli-
cos no depende solamente de la dosis administrada, sino que está también en rela-
ción con otros dos factores muy importantes y que estrechan aún más la zona de su
manejabilidad. Estos factores son: el estado del miocardio y la depleción de potasio.
Cuanto más dañado esté el músculo cardíaco y más intensa sea la hipocaliemia, tanto
más tóxico será el medicamento. Esto tiene gran interés sobre todo en los pacientes
que toman concomitantemente diuréticos que producen expoliación de potasio.
Queremos destacar, saliendo al paso de propagandas que aunque bien intencio-
nadas pueden ser mal comprendidas, que el anuncio de un digitálico poco tóxico o
menos tóxico que otro nos plantea la duda de su eficacia terapéutica; no existe nin-
gún preparado especialmente indicado para la insuficiencia cardíaca latente ni co-
mo preventivo de la descompensación. Se ha llegado a afirmar que un determinado
producto tenía todas las ventajas de la digital y de la estrofantina y ninguno de sus
inconvenientes; nos parece que esta afirmación es absurda y peligrosa. Precisa-
mente la toxicidad de los cardiotónicos se desprende de sus propiedades y es una
cuestión de indicación y dosificación.
Acción tóxica de los digitálicos sobre el corazón. Cuando se alcanza la dosis tó-
xica puede aparecer un bloqueo auriculoventricular de mayor o menor grado, o au-
mentar el bloqueo preexistente, por su acción dromotropa negativa. Pueden apare-
cer extrasístoles, a veces bigeminadas, otras polimorfas. Un grado más avanzado de
toxicidad puede dar lugar a taquicardia, y aun a fibrilación ventricular, por su acción
batmotropa positiva.
Un hecho que, aunque parezca paradójico es absolutamente cierto, es que la di-
gital, cuyas indicaciones fundamentales son la insuficiencia cardíaca y cierto tipo de
arritmias rápidas, puede por sí sola, cuando hay sobredosificación, producir insufi-
ciencia cardíaca y toda clase de arritmias.
Acción sobre el aparato digestivo. Los síntomas de intolerancia suelen ser pre-
coces y anteriores a la acción sobre el corazón, por lo que nos advierten sobre una
sobredosificación. Consisten en in-
apetencia, náuseas, vómitos y eventualmente diarrea. No dependen de la acción di-
recta del fármaco sobre el aparato digestivo.
Sobre el órgano de la visión, la acción más importante es la “visión xántica”, que
consiste en ver los objetos de color amarillo verdoso. Es difícil de alcanzar este gra-
do de intoxicación que suele ser muy tardío y difícil de observar y ya fue descrito por
Withering en 1785. Puede producir también acciones sobre el sistema nervioso co-
mo fatigabilidad, cefaleas y excepcionalmente delirio.
La traducción más objetiva de sobredosificación digitálica la tenemos sobre el
electrocardiograma, en el que observaremos fundamentalmente, y por orden de im-
portancia, lo siguiente:
1. Segmento ST deprimido, cóncavo hacia arriba tomando el aspecto de guirnal-
da. En realidad esto no corresponde aún a una acción tóxica, sino que es muestra
de la acción terapéutica del preparado, pero constituye el aviso de suficiente satu-
ración.
2. Alargamiento del P-R por bloqueo auriculoventricular.
3. Bradicardia importante, más si existe fibrilación auricular. Tengamos en cuen-
ta que una de las indicaciones de la digital es la bradicardización de los enfermos en
fibrilación auricular.
4. Aplanamiento de la onda T.
Hasta aquí las acciones de los cardiotónicos sobre el ECG son difíciles de deslin-
dar entre la acción tóxica y la acción terapéutica. Un efecto que revela un acción tó-
xica importante es la aparición de:
5. Bigeminismo.
6. Extrasístoles multifocales.
7. Taquicardia o fibrilación ventricular.
8. Disociación auriculoventricular.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Creemos que la indicación de los tónicos cardíacos debe ser, para el médico gene-
ral, fácil y clara: se debe administrar digital siempre que exista insuficiencia cardía-
ca prescindiendo de que la frecuencia sea alta o baja, prescindiendo por último de
si la insuficiencia es derecha o izquierda. Ahora bien, el médico debe conocer las si-
tuaciones en las que el fármaco va a ser muy útil, situaciones en las que el fármaco
va a tener poca o nula eficacia e incluso situaciones en las que no solamente no nos
va a solucionar la insuficiencia cardíaca, sino que por el contrario la puede aumen-
tar, hecho paradójico al que ya hemos aludido anteriormente.
Tratemos de concretar: la digital será muy útil en aquellos casos en que la insufi-
ciencia cardíaca es debida a una mala función crónica del miocardio: descompen-
sación en la cardiopatía coronaria o en las miocardiopatías. Nos será también muy
útil en las insuficiencias cardíacas por sobrecarga de presión (sobrecarga sistólica)
o de volumen (sobrecarga diastólica) de los ventrículos. Es decir, en la insuficiencia
cardíaca debida a hipertensión arterial, valvulopatías aórticas, etc.
Será de poca utilidad en la insuficiencia cardíaca secundaria a las miocarditis
agudas, a los trastornos hipercinéticos como la tirotoxicosis, anemia, etc., o a los
estados hipervolémicos como en la glomerulonefritis aguda. En las miocarditis
activas será peligrosa porque fácilmente se llegará a alcanzar un efecto batmo-
trópico positivo, aumentando la excitabilidad en un miocardio ya de por sí irritado,
pudiendo producir extrasistolia e incluso taquicardia o fibrilación ventricular. El
ejemplo más evidente lo constituyen los niños con pancarditis reumática en los
que se ha de ser muy cauto en la administración de digital.
En los estados hipercinéticos será de poca utilidad, pero debe administrarse si
existe insuficiencia cardíaca. Obviamente se debe tratar el trastorno primario extra-
cardíaco, responsable de la insuficiencia cardíaca, con lo que cabe esperar que és-
ta ceda espontáneamente.
Los tónicos cardíacos son ineficaces cuando la insuficiencia cardíaca es debida
a causas ajenas al miocardio, como en la pericarditis constrictiva o en la estenosis
mitral con ritmo sinusal. La digital nos va a servir, en estos casos, tan sólo para ex-
poner al paciente a los peligros de su toxicidad.
Por último, la digital agravará la insuficiencia cardíaca o incluso la puede desen-
cadenar en enfermos en los que el efecto inotropo positivo no es deseable. El ejem-
plo más evidente lo constituye la estenosis subaórtica hipertrófica. El aumento de la
contractilidad nos va a incrementar en estos casos el grado de obstrucción del trac-
to de salida del ventrículo, agravando el problema.
En ausencia de insuficiencia cardíaca debe administrarse digital en la fibrilación
auricular, en el flúter auricular y en la taquicardia paroxística supraventricular (exis-
ta o no síndrome de Wolff-Parkinson-White).
En la fibrilación auricular la indicación es clara para mantener una frecuencia
baja.
En el flúter auricular la digital puede suprimir la arritmia o bien producir una bra-
dicardización: un flúter 2 por 1 puede, por acción digitálica, «abrirse», convirtiéndose
en un flúter 4 por 1, por ejemplo, con lo que la frecuencia cardíaca disminuye siendo
mejor tolerado. También puede pasar a fibrilación, situación que se controla más fá-
cilmente con los cardiotónicos.
En la taquicardia paroxística supraventricular la administración de un digitálico
de acción rápida es el tratamiento de elección cuando fracasan las maniobras vaga-
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les, que deben practicarse siempre previamente. El mecanismo de acción parece
deberse a aumento de la acción vagal, lo que explicaría que las maniobras vagales,
que habían sido ineficaces para reducir la taquicardia, son efectivas después de la
administración del cardiotónico.
Analicemos otras situaciones en las que la digital está contraindicada. La con-
traindicación es absoluta en la taquicardia paroxística ventricular, en la estenosis
subaórtica hipertrófica y en la pericarditis
constrictiva. Existe contraindicación relativa en el bloqueo auriculoventricular com-
pleto y en la estenosis mitral en ritmo sinusal y en determinadas circunstancias.
Taquicardia paroxística ventricular: siempre empeora la situación. A mayor
abundamiento, este trastorno del ritmo puede ser debido a un efecto tóxico del car-
diotónico, como ya hemos apuntado.
Estenosis subaórtica hipertrófica: la contraindicación es absoluta puesto que el
aumento de la contactilidad que produce la digital aumentará el grado de obstruc-
ción.
En la taquicardia ventricular el tratamiento de elección es, si se puede aplicar, la
electroversión. En la estenosis subaórtica hipertrófica deben administrarse bloquea-
dores betaadrenérgicos.
Bloqueo auriculoventricular: si es incompleto, la digital puede aumentarlo; si es
completo, no constituye contraindicación formal, debiendo administrarse digital sólo
si existe insuficiencia cardíaca.
Pericarditis constrictiva: no debe administrarse digital ni aun en presencia de fi-
brilación auricular. La frecuencia elevada será probablemente debida a la fijación
del volumen de expulsión, constituyendo un mecanismo de compensación para
mantener un volumen minuto ade-
cuado.
Estenosis mitral: sólo debe administrarse si existe fibrilación auricular, trastorno
del ritmo responsable, en la mayoría de los casos, de la insuficiencia cardíaca con-
gestiva de los mitrales. El edema agudo de pulmón de la estenosis mitral no se pro-
duce por fallo ventricular, sino por hipertensión venocapilar paroxística debida a la
barrera mitral, por lo que la digital no tendrá ninguna acción en este caso. Debe tra-
tarse con diuréticos, sangría o sus equivalentes (torniquetes en las extremidades) y
morfina.
TIPOS DE CARDIOTÓNICOS Y DOSIS
Los glucósidos cardiotónicos más en uso son: digitoxina, acetildigitoxina, lanatósido
C, digoxina, estrofantina y ouabina.
Ouabina. Glucósido de Strophantus gratus. Es el cardiotónico que tiene menor
período de latencia y menor poder de acumulación, por lo que es el más manejable y
el más útil en situaciones de urgencia ante una insuficiencia ventricular izquierda.
Sin embargo, es menos utilizado que la estrofantina. Las indicaciones y dosis son si-
milares a las de la estrofantina. Ninguno de estos dos últimos digitálicos son útiles
para tratamientos de sostén, aunque en alguna ocasión será necesario utilizarlos
durante un largo período de tiempo.
Hemos dejado para el último lugar la digoxina y a la proscilaridina A porque tienen
una acción intermedia entre la digitoxina y la estrofantina.
Digoxina. Es un glucósido de Digitalis lanata de gran aplicación, de manejabilidad
más fácil que los glucósidos de Digitalis purpurea (digitoxina y acetildigitoxina), al
que cada vez somos más aficionados de acuerdo con las preferencias mundiales
actuales.
Se absorbe bien por vía oral, con un porcentaje entre el 70 y el 80%. Parenteral-
mente el período de latencia es ligeramente inferior al lanatósido C. Su capacidad
de acumulación es inferior a la digitoxina y a la acetildigitoxina, lo que lo hace más
manejable. Su poder bradicardizante es bueno, aunque inferior al de los dos anterio-
res. Creemos que es el digitálico ideal para medicación de mantenimiento en la fibri-
lación auricular y en la insuficiencia cardíaca izquierda.
Dosis de digitalización: oralmente, alrededor de 2,5 mg. Intravenosa, 1,5 mg. Do-
sis de mantenimiento: 0,25 a 0,5 al día (una o dos tabletas del preparado).
La digoxina es, además, el digitálico ideal para los niños. Las dosis recomenda-
das son las siguientes: niños menores de 2 años, dosis de digitalización 0,5 mg por
kg de peso. Dosis de mantenimiento: 0,01-0,02 mg por kg de peso. Niños mayores de
dos años, dosis de digitalización: 0,03 mg/kg; dosis de mantenimiento: 0,04 mg/kg.
Las dosis señalada para la digitalización infantil se refieren a la vía oral. La vía
parenteral, intravenosa siempre, debe ser indicada por el especialista; las dosis son
las siguientes: 0,05 mg/kg para los niños menores de dos años y 0,03 mg/kg para los
niños mayores de dos años.
Los niños necesitan mayor cantidad de digital en comparación con los adultos.
Proscilaridina A. Glucósido de la escila, tiene poco poder de acumulación. Se ad-
ministra siempre por vía oral, siendo su absorción escasa (del 25 al 35%). Creemos
que sus indicaciones son muy limitadas. Quizás su utilidad esté en que actuaría co-
mo un estrofático por vía oral en atención a su escaso poder de acumulación que la
hace muy manejable. La insuficiencia cardíaca del mayor quizás encuentre una indi-
cación en la proscilandina, pero su valor en la práctica médica diaria es escasa. No
es bradicardizante.
Dosis de ataque: 4-6 mg.
Dosis de mantenimiento: 1 mg diario.

Digitoxina. Se absorbe prácticamente de una manera total por el tubo digestivo.

Tiene gran poder de acumulación por combinarse firmemente con la albúmina séri-
ca, lo que motiva un período de latencia largo. Se fija persistentemente a la fibra
miocárdica, por lo que su acción terapéutica se mantiene largo tiempo (14 a 21 días).
Se acumula pues mucho, lo que hace que su manejo sea difícil. Tiene un gran poder
de bradicardización.
Dosis de ataque: 1 a 1,5 mg en cinco días. Dosis de mantenimiento: 0,10 mg dia-
rios.
Acetildigitoxina. Tiene propiedades farmacológicas, semejantes a la anterior,
aunque con un poder de acumulación menor (9 a 12 días). También es un buen bra-
dicardizante, y es muy activa por vía oral.
Tanto la digitoxina como la acetildigitoxina son preparados excelentes para el trata-
miento de mantenimiento en la fibrilación auricular de cualquier causa. Sin embargo, la
toxicidad de la primera hace que sea menos manejable, por lo que preferimos el segun-
do cardiotónico. Existen en el mercado excelentes preparados. Dado su poder de acu-
mulación preferimos hacer descansos semanales de uno o dos días, en contra de la opi-
nión de otros autores. Es fundamental el control periódico de los enfermos.
Lanatósido C (Cedilanid®). Por vía digestiva se absorbe mal y de forma irregular.
Debe administrarse siempre por vía parenteral, preferible intravenosamente. Su pe-
ríodo de latencia es corto (10-30 min) y su poder de acumulación, escaso (tiempo to-
tal de acción, de 2 a 8 días) por lo que es un buen medicamento de urgencia en los
ritmos rápidos: taquiarritmia, flúter auricular, taquicardia paroxística supraventricu-
lar. No es aconsejable para tratamientos de mantenimiento, tanto más cuanto que
por vía oral su acción es dudosa.
Dosis: 0,4 a 0,8 (una o dos ampollas de 2 ml) por vía intravenosa lenta. Puede repe-
tirse a las 12 h si es necesario. Debe asegurarse que no exista digitalización anterior
(la taquicardia puede ser debida a sobredosificación). Ante la duda, hospitalizar al en-
fermo y someterlo a observación.
Estrofantina. Glucósido de Strophantus kombé. No se absorbe por vía oral. Debe
administrarse siempre por vía intravenosa; ponemos en duda su utilidad por vía in-
tramuscular, aunque en alguna ocasión la
hemos utilizado. El período de latencia es muy corto y su poder de acumulación, muy
escaso. Poco bradicardizante. Útil en casos de emergencia, particularmente en la
insuficiencia cardíaca izquierda (edema
agudo de pulmón). Rara vez lo usamos como medicación de mantenimiento.
Dosis: 0,25 mg por vía intravenosa lenta, que puede repetirse si es necesario.
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JANO 1971,I(1):15-16 J. Peret-Riera

CONCLUSIONES
1. Sólo son tónicos cardíacos los glucósidos de la digital, del estrofanto y de la escila.
2. Todos los digitálicos son buenos siempre que la indicación sea correcta y las dosis suficientes. Hemos de poner en duda la actividad terapéutica de un prepa-
rado que se nos presente como poco tóxico o de menor toxicidad que otros similares.
3. Su margen terapéutico es estrecho, estando generalmente la dosis terapéutica muy cerca de la dosis tóxica, y las dosis pueden ser muy distintas de unos pa-
cientes a otros. Las pautas que hemos dado sólo son de orientación.
4. La toxicidad del digitálico no depende sólo de su dosificación sino que está también en relación con el daño miocárdico y con la depleción de potasio.
5. La digitalización debe mantenerse mientras sea necesario. Usualmente en los cardiópatas esto quiere decir tratamiento a perpetuidad.
6. Debemos familiarizarnos con dos tipos de digital: uno de acción rápida y otro de acción corta, y utilizar siempre los mismos.
7. Por último, debemos tener en cuenta que la existencia de otra cardiopatía no presupone el uso de los cardiotónicos. Cardiopatías graves pueden necesitar digi-
tal o incluso ser éste contraproducente.

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30 AÑOS DESPUÉS

Un viejo trabajo sobre cardiotónicos los efectos de los digitálicos sobre la contractilidad o el volumen
por minuto cardíacos, ni el mecanismo implicado en el aumento
de la contractilidad cardíaca o las medidas terapéuticas para preve-
nir y/o tratar la intoxicación digitálica. Debemos reseñar que la re-
J. Tamargo ciente aparición de anticuerpos antidigoxina permite controlar las
arritmias ventriculares graves de la intoxicación digitálica.
Al revisar las aplicaciones clínicas de los digitálicos afirma que

E l Dr. Peret-Riera empieza su artículo describiendo el origen y

la estructura química de los digitálicos y señala que, dado que
se administran en ocasiones de forma indiscriminada, incluso en
presencia de una sintomatología cardíaca trivial y aun sin existir
cardiopatía, es necesario conocer las acciones beneficiosas y tóxicas
de los cardiotónicos. Por ello, revisa las acciones cardíacas, que
atribuye a sus acciones directas cardíacas y al aumento del tono va-
gal, vasoconstrictoras y diuréticas de los digitálicos, que siguen
siendo válidas en el momento actual.
Reconoce que los digitálicos son fármacos de manejo difícil y
que presentan un estrecho margen terapéutico, aumentando el
riesgo de intoxicación “cuanto más dañado estuviera el miocardio y
en presencia de hipopotasemia”, señalando el riesgo que la asocia-
ción de digoxina y diuréticos conllevaría. También mencionaba
que, “saliendo al paso de propagandas”, no existen diferencias en-
tre los digitálicos comercializados por entonces en cuanto a su efi-
cacia o en el riesgo de producir intoxicación digitálica. Más aún, re-
calca que “afirmar que un determinado preparado tiene todas las
ventajas de la digital y ninguno de sus inconvenientes es absurdo y
peligroso”. Creemos que estas afirmaciones fueron muy importan-
tes en su día para contrarrestar una incorrecta campaña de márke-
ting farmacéutico, que lo único que consiguió fue confundir al mé-
dico de entonces y aumentar la incidencia de la intoxicación digitá-
lica. El Dr. Peret-Riera describe las acciones tóxicas cardíacas
(arritmias) de los cardiotónicos, de forma ordenada, señalando la
paradoja de que, a pesar de que la digital se utiliza en el tratamien-
to de la insuficiencia cardíaca y de ciertas arritmias rápidas, “a do-
sis altas puedan producir insuficiencia cardíaca y toda clase de
arritmias”. Correlaciona las acciones de los digitálicos con los cam-
bios que producen en el ECG, recordando que la depresión del
segmento ST (“cazoleta digitálica”) no es un signo de acción tóxica,
sino “el aviso de suficiente saturación” del fármaco en el organis-
mo. Sin embargo, llama la atención que el artículo no menciona
deben administrarse siempre que exista insuficiencia cardíaca con-
gestiva, independientemente de la frecuencia cardíaca del pacien-
te, de la existencia o no de fibrilación auricular, de si el fallo de
bomba era derecho o izquierdo y tanto si la disfunción ventricular
era sistólica o diastólica. Los lectores más jóvenes podrán sorpren-
derse de esta amplia, y a priori descabellada, utilización de los di-
gitálicos. Sin embargo, debemos recordarles que cuando se escri-
bió este artículo: a) para tratar las cardiopatías sólo disponíamos de
diuréticos, analépticos (fármacos que se decía que estimulaban los
centros cardiorrespiratorios y entre los que se incluían el alcanfor,
la cafeína y la teofilina) y cardiotónicos, y que acababan de apare-
cer en el mercado los bloqueadores betaadrenérgicos, fármacos a
los que por entonces se tenía un profundo respeto porque su difícil
manejo podía producir bradicardia y bloqueo auriculoventricular
(aún no disponíamos de marcapasos) e insuficiencia cardíaca; b) se
creía que la insuficiencia cardíaca era un síndrome congestivo se-
cundario a un fallo de la función sistólica, que lógicamente debería
tratarse con diuréticos e inotrópicos positivos, y ambas acciones las
presentaban los digitálicos. Sin embargo, desconocíamos el papel
de activación neurohumoral en la progresión de la insuficiencia
cardíaca, y c) se desconocía que hasta un 40% de los pacientes con
insuficiencia cardíaca presentan disfunción diastólica, mientras
que la función sistólica está conservada y que, en ellos, los digitáli-
cos están contraindicados.
El Dr. Peret-Riera también recuerda que los digitálicos serían
de poca utilidad, o incluso estarían contraindicados, en la insufi-
ciencia cardíaca asociada a hipertiroidismo o anemia, ya que en es-
tas circunstancias aumentan la aparición de arritmias ventriculares
graves, así como en pacientes con insuficiencia cardíaca asociada a
pericarditis constrictiva, estenosis mitral en ritmo sinusal (está indi-
cada si hay fibrilación auricular) o estenosis subaórtica hipertrófica.
También analiza la utilidad de los digitálicos en el tratamiento de
la fibrilación y del aleteo auricular y de taquicardias supraventricu-
 Un viejo trabajo sobre cardiotónicos
30 AÑOS DESPUÉS J. Tamargo

lares paroxísticas, asociadas o no a síndrome de Wolff-Par-

kinson-White (WPW). Hoy día sabemos que la digoxina no
es efectiva para revertir el aleteo o la fibrilación auricular a
ritmo sinusal y está contraindicada en pacientes con síndro-
me de WPW y fibrilación auricular, ya que al acelerar la
conducción anterógrada a través de la vía accesoria puede
aumentar la frecuencia ventricular. En pacientes con ale-
teo/fibrilación auricular, la digoxina prolonga el período re-
fractario del nodo auriculoventricular y permite controlar
la frecuencia ventricular; sin embargo, puede no controlar la
frecuencia ventricular en pacientes jóvenes o si el tono sim-
pático es alto (durante el ejercicio), por lo que en los últimos
años ha sido reemplazada por bloqueadores beta, verapami-
lo, diltiazem y amiodarona.
Pero donde más se nota el paso del tiempo en este trabajo
es al analizar el gran número de preparaciones galénicas que
existían hace 30 años, de las que hoy sólo queda la digoxina.
La razón por la que entonces existían tantas formulaciones
era doble: la falta de fármacos alternativos a los digitálicos en
el tratamiento de las cardiopatías y la falsa creencia de que
las distintas formulaciones presentaban peculiaridades far-
macológicas que permitirían seleccionar una de ellas en fun-
ción de la enfermedad del paciente o de la forma de digitali-
zación seleccionada (oral o intravenosa, con o sin dosis de
carga previa). En cualquier caso, ya el Dr. Peret-Piera afir-
maba que la digoxina “es de manejabilidad más fácil” y que
“cada vez somos más aficionados” a su utilización. Esta afir-
mación anticipaba ya la posterior desaparición de las restan-
tes formulaciones. La utilización exclusiva de la digoxina y la
supresión de la administración intravenosa y de dosis de so-
brecarga explican por qué la incidencia de intoxicación digi-
tálica ha disminuido a lo largo de estos años.
En las conclusiones de su artículo, el Dr. Peret-Riera
mencionaba la necesidad de recordar que presentan un es-
trecho margen terapéutico, que facilita la aparición de reac-
ciones adversas, y de utilizar la digital a dosis “suficientes” en
aquellos pacientes que mejor se benefician de sus efectos, ya
que “en pacientes cardiópatas los digitálicos pueden tener
que utilizarse de por vida”, aunque “la presencia de una car-
diopatía no presupone su uso”. Todos estos mensajes siguen
siendo válidos en el momento actual.
Desearíamos acabar haciendo una reflexión sobre “el des-
precio y poca utilización” que muchos médicos jóvenes
hacen de la digoxina en el momento actual. Es cierto que la
digoxina no modifica la mortalidad del paciente con insufi-
ciencia cardíaca (sí la reducen inhibidores de la enzima
conversiva de la angiotensina II, bloqueadores beta y espiro-
nolactona), pero no debemos olvidar que la digoxina produ-
ce una marcada reducción de los síntomas y de las hospitali-
zaciones por deterioro de la función ventricular y que la
reducción de la morbimortalidad producida por los inhibido-
res de la enzima conversiva de la angiotensina II o los blo-
queadores beta, sólo aparece en aquellos tratados con diuré-
ticos y digoxina. 

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