Código: R-SST-13

ORDEN PROVISORIA DE ATENCION

Versión: 01
Fecha: 13-11-2015
LOCALES PRODUCTOR
Páginas: 1 de 1

ORDEN PROVISORIA DE ATENCION

De : LIBERATO DIAZ TAPIA Y CIA. LTDA.

A : ASOCIACION CHILENA DE SEGURIDAD (ACHS).

1. INDIVIDUALIZACION DEL ACCIDENTADO

Nombre: Cargo:
Dirección: Teléfono Local:

2. INFORMACION DEL ACCIDENTE

Accidente de Trabajo SI Accidente de Trayecto SI
Lugar en que ocurrió el accidente:

Fecha del accidente Hora del Accidente

Circunstancias (Explique brevemente que pasó, como ocurrió el accidente)

(Marque en el casillero contiguo según corresponda)

TIPO DE ACCIDENTE AGENTE DEL ACCIDENTE
(Como ocurrió el accidente) (Elemento que provocó el accidente)
Caída del mismo nivel Maquinas o equipos
Caída de distinto nivel Herramientas con o sin motor
Golpeado por (objetos, materiales o estructura) Materiales que se trasladan
Golpeado contra (objetos, materiales o estructura) Materiales que se proyectan
Atrapamiento en máquina, materiales. Otros materiales y objetos
Contacto con objetos cortantes Humos, gases o vapores en el aire
Contacto con objetos punzantes Superficie de trabajo en altura
Contacto con fuego u objetos calientes Superficie de trabajo al mismo nivel
Proyección de partículas Zonas de transito
Proyección de líquidos Vehículos para transporte de personas
Exposición a temperaturas extremas Vehículos para transporte de materiales
Sobreesfuerzo por peso o movimiento brusco Otros agentes (Indique):
Atropello o choque
Otros agentes (Indique):

3. CUANTO EL ACCIDENTE SEA DE TRAYECTO, INDIQUE:

Testigo 1: Rut:
Testigo 2: Rut:
Parte Policial Nº: Al juzgado de:
4. INDIVIDUALIZACION JEFE DIRECTO
Cargo:
Nombre:
Fecha:
Firma: