Hiperplasia Benigna de Próstata :

una enfermedad progresiva

¿Qué es la HBP?

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) se define como un

aumento benigno (no canceroso) del tamaño de la glándula
prostática producido por el crecimiento de nuevas células

Es una de las enfermedades más frecuentes que afectan a los

varones ancianos que puede producir síntomas del tracto urinario
inferior (STUI)

La edad avanzada y los andrógenos testiculares tienen una

importancia fundamental

El aumento del tamaño de la próstata relacionado con la edad que

se ve en varones que tienen HBP puede estar producido por un
aumento de la proliferación celular combinado con una
disminución de la tasa de apoptosis
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367–380
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399
Etiopatogenia de la HBP

El principal estímulo androgénico del

crecimiento de la próstata es la
dihidrotestosterona (DHT)

La DHT tiene un papel muy importante en

la aparición de la HBP

La DHT se produce a partir de la

testosterona mediante los isoenzimas de
tipo I y II de la 5-alfa-reductasa (5AR)
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399
Andriole G y cols. J Urol 2004; 172: 1399–1403
Regulación del crecimiento celular en la HBP

Testosterona (T) sérica DHT sérica

T Célula
5AR (I y II) DHT prostática

Factores Complejo DHT-receptor de Proteinas

de crecimiento andrógenos

Muerte celular
Aumento del Desequilibrio
crecimiento celular

Adaptado de Kirby RS, McConnell. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press Ltd, 1999
Prevalencia histológica de la HBP

100

80
Prevalencia (%)

60

40
Promedio
20 Promedio lineal

0
20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89
Edad (años)

Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbell’s

Urology. WB Saunders, 2002: 1297–1336
Anatomía de la Próstata

Músculo detrusor
hipertrofiado HBP

Vejiga

Próstata
Uretra

Adaptado de Kirby RS y cols.

Benign Prostatic Hyperplasia.
Health Press, Oxford, 1999
El envejecimiento de la población masculina

80+
75–79
70–74
65–69 2025
60–64 1995
55–59
50–54
Edad (años)

45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4

0 1 2 3 4 5
Porcentaje
Informe anual de la Organización Mundial de la Salud (1998)
Aparición de la HBP: síntomas

Los síntomas que se asocian a la HBP incluyen

síntomas irritativos y obstructivos indicativos de
problemas de vejiga como la insuficiencia del
músculo detrusor (problemas asociados de
vaciado vesical)

Los STUI no son específicos de la HBP: no todos

los varones que tienen STUI tienen HBP, y no
todos los varones que tienen HBP tienen STUI

Cunningham GR y cols. Epidemiology and pathogenesis of benign

prostatic hyperplasia. Up To Date Literature Review, Apr 29; 1998
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
 STUI
Síntomas obstructivos Síntomas irritativos
• Dificultad para iniciar la micción
• Urgencia
• Flujo urinario débil
• Esfuerzo en el paso de la orina miccional
• Micción intermitente • Polaquiuria
• Sensación de vaciado incompleto • Nícturia
• Retención urinaria
• Incontinencia

STUI no es específica de la HBP:

no todos los que sufren STUI tienen HBP, y viceversa

Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24

 Etiología de los STUI

• En varones de edad avanzada, se piensa a menudo que los STUI

están causados por el crecimiento o la obstrucción debidas a la
HBP, pero también puede deberse al envejecimiento o a una
disfunción de la vejiga

• Los STUI también pueden aparecer en otros patologías:

– infección del tracto urinario (ITU)
– hematuria
– cáncer de vejiga
– cáncer próstata
¿Qué indica la progresión de la HBP?

Aumento del volumen de la próstata

Aumento del PSA sérico

Deterioro de la velocidad del flujo urinario

Empeoramiento de la calidad de vida (CdV)

Deterioro de los síntomas

Aparición de complicaciones:
Retención urinaria aguda (RAO)
Intervención quirúrgica
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399
 Estudios clave a largo plazo de HBP que
identifican aspectos de la progresión

Estudio n Seguimiento
Olmsted County Study (EEUU) 471 - 2115 42 meses - 12 años
Baltimore Longitudinal Study of Ageing (EEUU) 527 30 / Trans.
Forth Valley Study (Escocia) 217 3 años
Veterans Affairs Hospitals (EEUU) 556 5 años
Health Professionals Study (EEUU) 6100 Trans./3
Urology Practice Study (EEUU) 500 4 años
2-year Combined Finasteride Data 4222 2 años
Estudio PLESS Study (EEUU) 3040 4 años
Estudio 2 años de Dutasteride 4325 2 años

PLESS = Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study

MTOPS = Medical Therapy of Prostatic Symptoms
Aumento del volumen prostático
con la edad

60 n=22

n=92
55
Volumen medio (mL)

n=50
50

45

40
50–59 60–69 >70
Edad (años)
Roehrborn CG y cols. J Urol 2000;163:13–20
PSA como factor predictivo del crecimiento
de la próstata (HBP tratada con placebo)

14
PSA 0,2–1,3 ng/mL (n=52) 13,3
Cambio desde el valor inicial (mL)

12 PSA 1,4–3,2 ng/mL (n=65)

10,6
PSA >3,3 ng/mL (n=47)
10
8,7
8,3
8
7
6 5,5

4
3,9
2,5 2,5 2,8
2
1,6
1,1
0
12 24 36 48
Tiempo (meses)

Roehrborn CG y cols. J Urol 2000;163:13–20

Prevalencia por edades de la HBP
Baltimore Longitudinal Study of Aging
n=1057; estudio prospectivo a 30 años

100
Anamnesis y exploración física
80
Tracto rectal digital

60

40

20

0
40–49 50–59 60–69 70–79
Edad (años)

Arrighi HM y cols. Urology 1991; 38: 4–8

Conclusión de los estudios:
factores de riesgo de progresión

Los factores más validos de progresión fueron:

Volumen prostático (Combined 2-year placebo analysis)
Concentración de PSA (PLESS)
Edad (Olmsted County)
STUI

De acuerdo con los datos publicados se puede

considerar que la HBP es una enfermedad
progresiva

Emberton M y cols. Urology 2003; 61: 267–273

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Si se produce progresión,
¿tiene importancia?

Identificar los pacientes que tienen mayor riesgo de

progresión:
Aumenta la probabilidad de un tratamiento médico eficaz
Mejora la evolución: cirugía programada y no de urgencia
Aumenta la proporción de pacientes satisfechos frente a insatisfechos

Posibles consecuencias de no intervenir:

Disfunción vesical irreversible
Pequeño riesgo de insuficiencia renal
Infecciones problemáticas del aparato urinario
Nicturia  caída  neumonía  muerte

Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399

Pickard R y cols. Br J Urol 1998; 81: 712–720
EAU BPH Guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Complicaciones de la HBP

La HBP no tratada puede producir complicaciones

La RAO es una de las complicaciones más frecuentes

y habitualmente precisa ingreso hospitalario

En la HBP, habitualmente se considera que la RAO es

una indicación de cirugía prostática

Schulman CC. Eur Urol 2001; 40: 8–12

Riesgo de RAO y cirugía relacionada con HBP

• En una población general, los varones mayores de

60 tienen un riesgo del 23% de presentar RAO durante su
vida
– el riesgo de RAO se incrementa en varones con LUTS y próstata
hipertrofiada

• Los varones de más de 60 años con tamaño prostático

(>30cc) y síntomas miccionales tienen un riesgo del 39%
de sufrir cirugía relacionada con la HBP durante su vida

Jacobsen SJ et al. J Urol 1997; 158:481-7; Arrighi HM et al. J Urol 1991; 38:4-8
Aumento incidencia de la RAO con la edad
Estudio de seguimiento de profesionales de la salud
16
Número de episodios RAO por

14
12
1.000 personas-años

10
8
6
4
2
0

45–49 50–59 60–69 70–79 80–83

Edad (años)

Meigs JB et al J Urol 1999;162:376–82

El riesgo creciente de las complicaciones
de la HBP

El riesgo de RAO aumenta con:

Edad (un varón de 70 años de edad tiene un riesgo 8

veces mayor que uno de 40 años)

Gravedad de los síntomas (IPSS >7 significa un aumento

del riesgo de 3 veces)

Volumen prostático (>30 mL significa un aumento del

riesgo de RAO de 3 veces)

Disminución de Qmax (<12 mL/s equivale a un aumento

del riesgo de 4 veces)

Jacobsen SJ y cols. J Urol 1997; 158: 481–487

Riesgo de RAO vs otras enfermedades
(varones de 60 años)
20
Riesgo acumulado en 10 años (%)

15 13.7

10 8.9
7.2
4.9 5.4 5.1
5

0
RAO Fx cadera Fx cadera Diabetes Ictus IAM
(mujeres) (varones)

Jacobsen S. Urology 2001;58(6A):5

 Resumen

La HBP es una enfermedad progresiva

La HBP se asocia a complicaciones significativas y

deterioro de la CdV

La DHT parece tener una función obligatoria en la

progresión de la HBP
Diagnóstico de HBP
¿ Se puede diagnósticar la HBP en AP ?

Un estudio español publicado en Actas Urológicas

Españolas demostró que:

• Existe una concordancia entre el diagnóstico

inicial realizado basando en la historia Clínica,
Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la
consulta del urólogo que realizo además una
ecografía (Volumen prostático y volumen
residual), uroflujometría y sedimento urinario con
una alta sensibilidad y aceptable especificidad.

Carballido y cols. Actas Urológicas Españolas 2006

 Recomendaciones de la EAU de 2004 sobre
la evaluación inicial de la HBP
RECOMENDADAS OPCIONALES NO RECOMENDADAS
Historia clínica Ecografía abdominal Urografía
Evaluación síntomas Ecografía transrectal Cistometría
Exploración física (TR) Estudio urodinámico TAC
(Presión-flujo)

PSA Flujometría RMN

Creatinina (FR) Residuo post-miccional

Básico de orina

Madersbacher S. Eur Urol 2004; 46: 547–554

 Paciente con
Síntomas de Tracto Urinario Inferior

• Anamnesis
• Cuestionario Internacional de Puntuación de
Síntomas Prostáticos
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)
• Tira de Orina
 Anamnesis

Se debe realizar la anamnesis para identificar causas de STUI

diferentes al aumento benigno del tamaño de la próstata/obstrucción
prostática benigna

Descartar patología neurológica, traumatismos uretrales,

instrumentación – Cirugía uretral previa, medicación concomitante o
infecciones
Antecedentes familiares de carcinoma prostático.

Antecedentes de prostatitis u otro tipo de ITU.

Si tiene referencia a PSAs previos

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530–547
 Exploración física

• Se debe realizar un tacto rectal

• Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato

uretral, fimosis y balanitis

• Realizar una palpación abdominal para buscar globo

vesical

• Valorar los testes y la uretra.

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
 ÍNDICE INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS
INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS

• Cuestionario universal y validado

• Cuantifica la sintomatología en:
leve-moderada-severa.
• Monitoriza la progresión de la
enfermedad y los efectos del
tratamiento.

- Leve 0 a 7
- Moderada 8 a 19
- Severa 20 a 35
Exploración física

Se recomienda la realización de un tacto rectal y

una exploración neurológica dirigida durante la
evaluación inicial

El tacto rectal: es una medida inexacta para

determinar el tamaño, pero puede detectar la forma
y la consistencia de la próstata. El objetivo es
excluir la presencia de cáncer de próstata,
prostatitis y otras patologías pélvicas

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
 Exploración Tacto Rectal

Metodología:

• Explicación de la prueba al paciente

• Se debe efectuar con delicadeza
• Empleo de guante
• Buena lubricación del dedo índice
• Vejiga vacía
• Posición del paciente
• SETA CON LIMO
 Exploración Tacto Rectal

Posición Decúbito
Supino
Posición Decúbito
Supino

Posiciones alternativas:

Posición de pie
Posición de lado
Posición rodilla-codo
 Tacto rectal. Parámetros a valorar

Sensibilidad. Indolora

Tamaño.

Consistencia Ca. Próstata

HBP

Simetria/
Limites.

Movilidad.
 CLASIFICACION TAMAÑO PRÓSTATA

• grado I 20-30 grs

• grado II 30-50
• grado III 50-80
• grado IV más de 80
PSA

La concentración de PSA puede aumentar por:

La edad
HBP
Prostatitis
Cáncer

La concentración de PSA puede disminuir por:

Los Inhibidores de la 5 alfa reductasa

 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO, PSA

 Debe solicitarse en todo paciente que consulte por prostatismo y tenga

más de 50 años (o antes, a los 40-45 años, si hay antecedentes familiares de
CaP).

 El nivel alto de este antígeno, ha sido vinculado al aumento de la

posibilidad de desarrollar CaP. Pero el PSA es un marcador de tejido
prostático y no es específico de CaP.

 Los valores normales varían con la edad. Los hombres de edad avanzada
presentan cifras de PSA ligeramente más altas que los hombres más
jóvenes.
 Tipos de PSA
• Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP

• Un cociente PSA libre/total < 0,2 (< 20%) sugiere CaP y obliga a biopsia

• Velocidad de PSA: mide la rapidez con que se incrementa el nivel de PSA en

un periodo normal > 0,75 ng/ml/año sugiere CaP

• El PSA se puede elevar en patologías no cancerosas como: HBP, prostatitis e

infartos prostáticos

• En los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitad a
partir de los 6 meses de tratamiento
Resumen

Las recomendaciones de la EAU en 2004 reconocen la

naturaleza progresiva de la enfermedad
Las recomendaciones actuales de la Asociación Europea de
Urología recomiendan varias pruebas diagnósticas:
Anamnesis, Puntuación de síntomas, Exploración física, PSA, Medición de la
creatinina yFlujometría

Un médico de AP puede diagnosticar con una gran sensibilidad

la HBP con las pruebas que dispone en su consulta.
El mejor método para evaluar la gravedad de los síntomas es
una escala validada de síntomas, por ejemplo, IPSS
El volumen prostático es un factor útil en la elección del
tratamiento