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Encm6m 01 1616 Manual NF M PDF
Encm6m 01 1616 Manual NF M PDF
1. edicin
Nefrourologa
Ecuador
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NEFROUROLOGA
1. Estudio del paciente con enfermedad renal ............................................................................................. 1
2. Infeccin urinaria y urolitiasis ............................................................................................................................................ 3
3. Disfuncin erctil .................................................................................................................................................................................. 7
4. Lesin glomerular ................................................................................................................................................................................. 8
5. Insuficiencia renal ................................................................................................................................................................................. 11
6. Trasplante renal ........................................................................................................................................................................................ 16
7. Trastornos tbulo-intersticiales ..................................................................................................................................... 17
8. Lesiones vasculares renales .................................................................................................................................................. 18
9. Hiperplasia y carcinoma prosttica .......................................................................................................................... 22
Conceptos clave ...................................................................................................................................................................................... 28
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NEFROUROLOGA
1.1.1. Deniciones
INCONTINENCIA INCONTINENCIA
SNTOMAS
DE URGENCIA DE ESFUERZO
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Enuresis: prdidas de orina exclusivamente durante el sueo. Si el Se compone de: proteinuria de ms de 3 g/da, hipoproteinemia, hipo-
nio es mayor de 6 aos, debe ser estudiado. volemia, edemas que van desde edemas maleolares o palpebrales a ana-
Crisis renoureteral: dolor lumbar frecuentemente irradiado a ge- sarca, hipogammaglobulinemia con aumento de infecciones, hipercoa-
nitales, de carcter agudo, cuya intensidad no se modifica por los gulabilidad con posible trombosis venosa renal, hiperlipidemia.
cambios posturales, y que se suele acompaar de nuseas, vmitos y
malestar general. Es muy poco frecuente que sea bilateral. Se debe a:
Alteracin en la barrera de permeabilidad glomerular: lesin de la
RECUERDA membrana basal, depsitos subendoteliales o subepiteliales, fusin
pedicelar de los podocitos.
Los cilindros hemticos aparecen en las glomerulonefritis que producen Si la lesin es leve, la proteinuria es selectiva: en los cambios mnimos
sndrome nefrtico, como en la postinfecciosa. se pierde albmina casi exclusivamente (la albmina es la protena
ms pequea).
Se ve en:
1.1.2. Diagnstico diferencial de la hematuria Glomerulonefritis primarias: cambios mnimos, esclerosante focal,
macroscpica membranosa y mesangiocapilar.
Glomerulonefritis secundarias: nefropata diabtica, amiloidosis,
crioglobulinemia, lupus (formas no proliferativas o no agudas).
Segn el momento de aparicin:
- Inicial: sangrado uretral o prosttico.
- Final: sangrado del cuello vesical. 1.2.2. Sndrome nefrtico
- Total: vesical o del tracto urinario alto. Se debe recordar que un
sangrado importante de cualquier parte del aparato genitourina-
rio puede provocar hematuria total. Se compone de: reduccin aguda o subaguda de la funcin renal, oligu-
ria, hematuria y proteinuria con cilindros hemticos, retencin de agua y
Hematuria con cogulos: indica un problema urolgico. La causa sal con hipervolemia, hipertensin arterial, edemas, insuficiencia carda-
ms frecuente en mujeres es la cistitis hemorrgica, aunque la prime- ca, edema agudo de pulmn.
ra causa a descartar es una neoplasia urotelial, mxime en el paciente
fumador. Se debe a: la lesin directa o indirecta de la clula endotelial y/o epi-
Hematuria por nefropata mdica: no suele tener cogulos, y puede telial (podocito) del capilar glomerular, con descenso agudo del filtrado
ir acompaada de cierto grado de proteinuria, as como de cilindros glomerular. Puede deberse a la llegada masiva de inmunocomplejos del
eritrocitarios o de hemates dismrficos en el sedimento urinario. rin, a la existencia de anticuerpos antimembrana basal o a una vascu-
litis del ovillo glomerular.
1.2. Sndromes en nefrologa Se ve en: las glomerulonefritis (GN) primarias proliferativas (postestrep-
toccicas, agudas postinfecciosas), proliferativas extracapilares, o en las
formas proliferativas asociadas al lupus o a la crioglobulinemia. En resu-
1.2.1. Sndrome nefrtico (Figura 1) men, se ve en las GN proliferativas endocapilares y en las GN proliferativas
extracapilares.
RECUERDA
RECUERDA
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Se debe a: una reduccin aguda en el filtrado glomerular. Se reconocen Se debe a: multitud de causas.
tres posibles causas: cada en la presin de filtracin intraglomerular Hematuria: suele indicar una lesin en el mesangio.
(insuficiencia prerrenal), lesin intrnseca del glomrulo o del tbulo Proteinuria: habitualmente indica una lesin en la barrera de per-
(insuficiencia renal parenquimatosa) y obstruccin del flujo urinario en meabilidad.
cualquier punto de su trayecto (insuficiencia renal obstructiva o pos- Cilindruria: suele producirse cuando se reduce el flujo de orina y pre-
trenal). cipitan las proteinas tubulares, formando moldes internos del tbulo.
Si hay corpsculos anormales en la orina se pueden producir los dis-
Se ve en: tintos tipos de cilindros.
Prerrenal: deshidratacin, hipovolemia efectiva, bajo gasto cardaco. - Hialinos: slo tienen el molde proteinceo (insuficiencia prerre-
Renal establecida o parenquimatosa: necrosis tubular aguda, le- nal).
sin del tbulo, lesin del glomrulo, vasculitis agudas, nefritis inters- - Granulosos: tienen restos de clulas tubulares muertas (necrosis
ticial inmunoalrgica. tubular aguda).
Postrenal: uropata obstructiva. - Hemticos: tienen hemates procedentes de un dao glomeru-
lar agudo (glomerulonefritis agudas, sndromes nefrticos).
Los distintos tipos de insuficiencia renal aguda se diferencian entre s - Leucocitarios: indican presencia de infiltrados leucocitarios pa-
segn los parmetros analticos en sangre y orina (vase ms adelante). renquimatosos (nefritis intersticiales inmunoalrgicas, pielonefri-
tis agudas).
La insuficiencia renal es reversible si se corrige la causa. La recuperacin
de la funcin renal puede tardar entre 7 y 20 das. Leucocituria: suele indicar una inflamacin o una infeccin de la va
nefrourolgica. La coexistencia de bacteriuria indica infeccin.
La clnica resultante de acmulo de productos txicos, de la anemia, la Dentro de este grupo se podran incluir las pielonefritis no complicadas,
acidosis y la alteracin del metabolismo fosfoclcico se conoce como que se presentan como cuadros febriles con hipersensibilidad en fosa
uremia. lumbar, fiebre, nuseas o vmitos, y sin los factores que convierten la ITU
en complicada, como son: presencia de catteres, uropata obstructiva,
Se ve en: este sndrome es el punto final comn de todas las enferme- reflujo vesicoureteral, anomalas anatmicas, insuficiencia renal o tras-
dades renales no agudas, que van lesionando progresivamente el rin plante renal. La ITU en el varn debe considerarse esencialmente com-
desde cualquiera de sus estructuras. Tanto las glomerulonefritis crnicas plicada de entrada.
como las afectaciones vasculares crnicas (hipertensin) como las tubu-
lointersticiales crnicas (pielonefritis crnicas, cistinuria, oxaluria) aca- La reaparicin de una infeccin tras el tratamiento puede deberse a re-
ban llevando a una situacin de insuficiencia renal crnica. infeccin o recidiva. El primer trmino expresa la infeccin nueva por un
germen distinto al inicial, mientras que recidiva indica infeccin por el
mismo germen.
1.2.5. Alteraciones del sedimento
Esta ltima es mucho ms infrecuente que la reinfeccin y puede estar
ocasionada por litiasis infectiva, prostatitis crnica, fstulas vaginales o
Se compone de: cualquier alteracin renal que, sin modificar necesaria- intestinales, divertculos vesicales infectados, cuerpos extraos, necrosis
mente el filtrado glomerular o la funcin del tbulo, causa alteraciones papilar infectada y otras causas que generan un reservorio de microorga-
en el sedimento urinario. nismos que difcilmente se eliminan con el antibitico.
Hematuria.
Proteinuria, albuminuria (< 3 g/da). La mayora de las infecciones en la comunidad estn producidas por gr-
Cilindruria. menes gramnegativos, principalmente E. coli responsable del 85% y, en
Leucocituria. menor proporcin, Proteus, Klebsiella o Pseudomonas. Entre los grampo-
Otras alteraciones (descamacin celular, cristaluria, etc.). sitivos, nicamente el Staphylococcus saprophyticus tiene relevancia, pro-
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duciendo el 10-15% de las ITU en mujeres jvenes (segundo germen ms En el resto de los casos, nicamente con la concurrencia de factores par-
frecuente en esta poblacin). ticulares, se debe tratar la bacteriuria, y siempre sobre la base del estudio
de sensibilidades.
El diagnstico de ITU, adems de la clnica, se define por el cultivo de
orina. Dado que es frecuente el crecimiento de bacterias que han con-
taminado las muestras, se utiliza un criterio estadstico sobre la base del 2.1.2. ITU baja en mujeres
recuento de colonias del urocultivo, considerando como significativo
clsicamente el crecimiento de ms de 105 colonias por mililitro. En de-
terminadas circunstancias, recuentos de colonias menores pueden ser Puede realizarse un tratamiento convencional de 7 das o bien un curso
suficientes: recuentos de 103 UFC/ml en mujeres sintomticas, ms de corto en monodosis o en rgimen de 3 das. La ventaja de stos es el me-
104 en pielonefritis clnicas o en varones, y ms de 102 en muestras de ca- nor coste econmico y la menor incidencia de efectos adversos.
teterismos limpios o cualquier recuento, si se recoge mediante puncin-
aspiracin suprapbica. Cifras mayores de 105 UFC/ml pueden igualmen- Su desventaja es la mayor incidencia de recurrencias tempranas, al no
te reflejar contaminacin, principalmente si crecen dos o ms especies. afectar apenas a los reservorios vaginal e intestinal de uropatgenos.
En el adulto, la presencia de piuria (ms de 10 leucocitos/mm3) se relacio- Aun con todo, por las ventajas mencionadas, la pauta preferida actual-
na estrechamente con la ITU en presencia de sntomas, no as en el nio, mente es el tratamiento de 3 das.
en el que puede acompaar a los cuadros febriles.
Los antibiticos de eleccin son el cotrimoxazol, las fluoroquinolonas y la
amoxicilina-cido clavulnico, fosfomicina o nitrofurantona.
2.1.1. Bacteriuria asintomtica
En mujeres embarazadas se recomiendan las pautas largas de tratamien-
to (7 das), evitando el uso de sulfamidas al final del embarazo por el ries-
Definida como bacteriuria significativa (105 UFC/ml) en al menos dos go incrementado de kernicterus, y el empleo de quinolonas por el dao
urocultivos con el mismo germen, tomados con una semana de diferen- producido sobre el cartlago de crecimiento fetal. Tampoco se emplearn
cia en ausencia de sntomas. La bacteriuria asintomtica no debe tratarse pautas cortas en caso de sospecha de pielonefritis, presencia de clculos
salvo en los casos en los que conlleva un riesgo de infeccin clnica o o anomalas de la va urinaria, o bien infecciones previas por microorga-
dao orgnico, como ocurre en nios menores de 5 aos, tengan o no nismos resistentes a los antibiticos.
patologa urolgica asociada. Asimismo, debe ser tratada en el embara-
zo, en pacientes inmunodeprimidos, como profilaxis previa a una ciruga
urolgica y en los casos de bacteriuria por Proteus. 2.1.3. ITU recurrente
Menores de 5 aos
Embarazadas Aparicin de cuatro o ms episodios al ao. Se puede realizar profilaxis
Inmunodeprimidos con cotrimoxazol o una fluoroquinolona (en funcin de la sensibilidad
Previamente a ciruga urolgica del germen aislado en el ltimo episodio) en dosis nica, das alternos,
Bacteriuria por Proteus durante seis meses. Si tras la retirada se presentaran nuevas recurren-
Tabla 2. Bacteriuria asintomtica: indicaciones de tratamiento cias, puede reinstaurarse el tratamiento durante periodos ms prolon-
gados (1-2 aos). Es aconsejable la ingesta abundante de agua y realizar
micciones frecuentes y cumplir una serie de reglas bsicas higinico-
RECUERDA dietticas.
Proteus es intrnsecamente resistente a las nitrofurantonas ya que alcaliniza
la orina gracias a su ureasa, y este grupo de antibiticos nicamente es til Si los episodios tienen relacin con el coito, se puede administrar un
en medio cido. comprimido de cotrimoxazol o una quinolona despus del mismo. En
mujeres posmenopusicas, el tratamiento con estrgenos tpicos vagi-
nales disminuye la frecuencia de infecciones.
En el caso de los pacientes sondados permanentemente, la presencia de
bacteriuria asintomtica no es una indicacin de tratamiento y, actual- RECUERDA
mente, incluso es dudosa la recomendacin clsica de empleo profilcti-
co de algn antibitico, previo a la sustitucin del catter, a fin de contra- Staphylococcus saprophyticus se ha relacionado con ITU en mujeres jvenes
rrestar la posible diseminacin hematgena del germen producida por la sexualmente activas.
manipulacin (las ltimas guas clnicas ya no lo recomiendan).
S es, sin embargo, indicacin de tratamiento la bacteriuria persistente 2.1.4. Pielonefritis aguda no complicada
a los 3-5 das de haber retirado una sonda vesical. En aquellos pacientes
en los que la sonda no pueda ser retirada, el tratamiento de las bacteriu-
rias asintomticas no suele ser efectivo, y puede dar lugar a seleccin de En los casos de gravedad leve-moderada, puede plantearse teraputica
cepas resistentes. En estos pacientes slo se debe iniciar tratamiento si oral con cotrimoxazol (en desuso en nuestro medio por el elevado ndice
presentan alto riesgo de desarrollar bacteriemia o si la bacteriuria se hace de resistencias), fluoroquinolonas o betalactmicos. En pacientes graves
sintomtica (Tabla 2). u hospitalizados es preciso tratamiento parenteral, y el espectro de anti-
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microbianos incluye ampicilina (enterococo), ureidopenicilinas (Pseudo- La prostatitis crnica bacteriana suele presentarse como molestias
monas), cefalosporinas de segunda o tercera generacin, e incluso ami- perineales o genitales, sntomas irritativos (polaquiuria, tenesmo,
noglucsidos. Nunca se emplearn pautas cortas. escozor) y episodios de ITU recurrentes causados por el mismo or-
ganismo.
El antibitico empleado se seleccionar, por supuesto, sobre la base del cul-
tivo y del antibiograma, y cuando se inicie de forma emprica, habr que En el lquido prosttico se evidencian ms de 10 leucocitos por campo de
tener en cuenta factores que orienten hacia el germen causante: mayor inci- gran aumento, y macrfagos que contienen cuerpos ovales grasos.
dencia de pseudomonas en personas diabticas y pacientes de UVI, estafilo-
coco en adictos a drogas parenterales, proteus en pacientes con litiasis infec- El tratamiento debe estar guiado por los cultivos, tanto de orina como de
tiva, presencia de sondas, catteres, tratamientos antibiticos previos, etc. fluido obtenido por masaje prosttico, y prolongarse entre 4 y 16 sema-
nas. Cuando se encuentra a un paciente con datos de prostatitis crnica y
En la evaluacin del paciente con pielonefritis y mala respuesta a trata- signos inflamatorios en el lquido prosttico, pero sin historia documen-
miento inicial, es recomendable la realizacin de una ecografa para des- tada de ITU y con cultivos negativos, el cuadro se denomina prostatitis
cartar obstruccin o litiasis. no bacteriana. En ocasiones, el responsable puede ser U. urealyticum o M.
hominis, pudiendo ser tratados estos casos con doxiciclina o eritromicina,
sobre esta sospecha.
2.1.5. ITU en varones
Se denomina prostatodinia a un cuadro clnico similar donde predomi-
nan las molestias perineales o genitales con cultivos negativos y menos
Cualquier ITU en varn debe considerarse como complicada inicialmen- de 10 leucocitos por campo en el lquido prosttico. Su causa es descono-
te, ya que hay que asumir que existe afectacin del tejido prosttico, re- cida y el tratamiento difcil, emplendose actualmente betabloqueantes
nal o que existen problemas concomitantes como obstruccin urinaria, o relajantes musculares como terapia inicial (Tabla 3).
litiasis o malformaciones urolgicas. Por todo ello, el tratamiento debe
ser ms prolongado (mnimo una semana), no siendo adecuados los cur-
sos cortos de tratamiento. 2.2. Urolitiasis
La infeccin aguda del tejido prosttico se presenta como un cuadro Son numerosas las sustancias que se han identificado formando parte de
sptico con afectacin general del paciente, fiebre elevada, sndrome los clculos. Su incidencia vara segn el pas, e incluso segn las reas
miccional, artromialgias y dificultad miccional. En el examen rectal, la geogrficas dentro del mismo pas.
prstata aparece muy dolorosa e inflamada. El germen ms habitual es
E. coli. Durante la inflamacin aguda, los antibiticos penetran adecuada- Los clculos de oxalato clcico son los ms frecuentes, con cifras en tor-
mente, pero una vez que sta cede, la penetracin es ms pobre. Por ello, no al 65%, seguidos por los infectivos y cido rico (alrededor del 15%
se deben utilizar cursos largos de tratamiento (3-4 semanas) para intentar cada uno). Fosfato clcico un 5%, y los de cistina con una incidencia
evitar la persistencia de focos que den pie a una prostatitis crnica. Entre baja (1-3%).
los antimicrobianos empleados, las fluoroquinolonas son las que mejor
difunden al tejido prosttico. La tercera dcada es la edad media de aparicin, por primera vez, de la
litiasis salvo en los de cistina, que suelen ser de aparicin ms prematura.
RECUERDA En Espaa, la incidencia de litiasis alcanza al 4,2% de la poblacin, con
mayor afectacin de varones que mujeres.
En pacientes con SIDA, Cryptococcus neoformans puede ser una causa de
prostatitis, ya que se elimina a travs de la orina. nicamente los clculos infectivos tienen mayor incidencia en la mujer.
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Los clculos infectivos de estruvita, y en menor medida, los de cido rico La ecografa permitir visualizar incluso las litiasis radiotransparentes,
y cistina pueden crecer modelando las cavidades renales (litiasis corali- con el inconveniente de no ser vistas aquellas ubicadas en el trayecto
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ureteral (salvo las zonas cercanas a la vejiga o al rin). Tambin se podr Mixta. En la mayora de los casos de etiologa orgnica se aade un
evaluar el grado de hidronefrosis. componente psicolgico.
El manejo agudo del clico renal se basa en el control del dolor. Para esto, Edad: factor independiente.
es preciso conseguir una disminucin de la presin dentro de la va urina- Diabetes: es la enfermedad endocrina ms frecuente asociada a
ria, lo que puede hacerse, sobre todo, con antiinflamatorios, que disminu- disfuncin erctil. Significa una probabilidad tres veces superior de
yen el dolor y la diuresis al inhibir la sntesis de prostaglandinas. presentar DE. Estn implicados mecanismos vasculares, neuropticos
y disfuncin gonadal.
Asimismo, se pueden usar espasmolticos, que disminuyen la presin in- Enfermedad cardiovascular: cardiopata, hipertensin arterial, en-
traureteral al relajar la pared del urter. fermedad vascular perifrica y descenso del colesterol HDL se han
relacionado de manera clara con la disfuncin erctil.
Existen una serie de situaciones en las que el clico renal se convierte en Tabaquismo: factor independiente.
una urgencia que precisa de hospitalizacin, y eventualmente, de mani- Secundaria a frmacos: aqullos que causan hiperprolactinemia,
pulacin invasiva: que disminuyen los niveles de testosterona, psicotropos y antihiper-
Obstruccin grave, principalmente si se acompaa de litiasis mayor tensivos.
de 10 mm. Secundaria a consumo de drogas: cocana, herona, etc.
Fiebre elevada (mayor de 38 C). Trastornos afectivos: depresin.
Dolor incontrolable.
Rin nico.
3.5. Diagnstico
Asimismo, en pacientes diabticos, por el mayor riesgo de complicacio-
nes, es aconsejable, si no el ingreso, al menos una observacin estricta.
El diagnstico debe basarse en los siguientes componentes:
Una situacin similar ocurre durante el embarazo, donde una dilatacin Historia clnica y sexual: investigar los posibles factores de riesgo
leve de la va urinaria puede considerarse fisiolgica, pero obstrucciones implicados.
ms importantes o la aparicin de fiebre hacen aconsejable la colocacin Exploracin fsica: encaminada a descartar enfermedad vascular,
de un catter ureteral enfermedades neurolgicas, trastornos genitales y endocrinopatas.
En varones mayores de 50 aos se incluir tacto rectal.
Determinaciones analticas: glucemia basal, perfil lipdico, testoste-
3. Disfuncin erctil rona total y libre y prolactina. Adems, es conveniente solicitar hemo-
grama, funcin renal y heptica.
Pruebas especializadas: nicamente en ocasiones muy selecciona-
3.1. Introduccin das.
La disfuncin erctil (DE) se define como la incapacidad persistente o re- 3.6. Tratamiento
currente para conseguir o mantener la suficiente rigidez del pene que
permita una relacin sexual satisfactoria. Debe tener una duracin mni-
ma de tres meses. Se puede estructurar en tres escalones o etapas, que sern superadas en
funcin de fracaso del escaln previo.
3.2. Prevalencia
3.6.1. Frmacos orales
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nonitrato de isosorbida, molsidomina, nicorandil, nitroglicerina, Se hace referencia a lesin focal cuando afecta a menos del 80% de los
nitroprusiato sdico). glomrulos, y difusa, cuando afecta a ms del 80% (Figura 4).
- Pacientes en los que est desaconsejada la actividad sexual (an-
gina inestable, insuficiencia cardaca o infarto reciente, hace me- Lesin segmentaria es cuando nicamente un segmento del glomrulo
nos de seis meses). presenta lesiones, y global, cuando el glomrulo entero est afectado.
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Figura 6. Glomerulonefritis
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ESCLEROSIS
RPIDAMENTE POST- CAMBIOS MEMBRANO-
MEMBRANOSA MESANGIAL SEGMENTARIA
PROGRESIVA ESTREPTOCCICA MNIMOS PROLIFERATIVA
Y FOCAL
I y II:
proliferacin
Proliferacin
del mesangio y
ENDOCAPILAR
desdoblamiento
Proliferacin ll Engrosamiento Esclerosis o
de la MBG
EXTRACAPILAR Proliferacin de MBG hilianosis focal
(imagen en rail Proliferacin
MO ll endotelial (engrosamiento y segmentaria
de tren) Mesangio
(Progresin rpida) y mesangial difusa de las asas de glomrulos
II:
> 50% semilunas Infiltracin por capilares) yuxtamedulares
engrosamiento
neutrfilos
de la MBG
(exudativa)
por depsitos
densos
IF I: lineales. IgG y C3 IgG, IgM y C3
I: IgG y C3 IgM y C3
(forma II: granulares. IgG y C3 Si IgA= Berger
IgG y C3 granulares II: C3 IgG granulares
y tipo IgM y C3 granulares (necesario
Granulares y focales
depsitos) III: no depsitos para Dx)
ME Subepiteliales (spikes I: subendote-
(localiza- Subepiteliales Fusin de o espigas que englo- liales
Subepiteliales Mesangiales Igual a GNCM
cin dep- (humps o jorobas) podocitos ban los inmunocom- II: intramemba-
sitos) plejos) nosos
SNDROME NEFRTICO
INSUFICIENCIA Adulto (35%) Asociado a rasgos
RENAL SNDROME Berger da ex- A veces
Clnica Nio (80%) Se debe biopsiar nefrticos variables
RPIDAMENTE NEFRTICO AGUDO clusivamente proteinuria
Excelente Complicacin: (hematuria,...)
PROGRESIVA hematuria que no llega a
pronstico trombosis Tipo II: GN de peor
recidivante rango nefrtico
de la vena renal pronstico
I: sndrome DRW3
de Goodpasture Carcinomas Berger: SIDA
Por antigenemia
(DR2) Infeccin por LES y infeccin en ADVP
crnica
II: desembocadura estreptococo-A autoinmunes resolucin Nefropatas
I: HCA, leucemias
Asociacio- de muchos (latencia 1-2 sem) Hodgkin Penicilina, sales de (latencia de por reflujo,
II: lipodistrofia,
nes procesos Rara vez: LES, Atopia oro, captopril unos das) obstructiva,
hemlisis, recidiva
III: GN crioglobulinemia, Infecciones: GN ms NTI crnica,
en el trasplante. C3
pauciinmune Schnlein-Henoch hepatitis B y C, frecuente en rechazo al
Nef (+)
(Wegener, PAN esquistosomiasis, Espaa trasplante
microscpica) paludismo, lepra
Tabla 4. Diagnstico diferencial clinicopatolgico de las GN primaras
Atrapamiento glomerular de inmunocomplejos circulantes AgAc: 5.1. insuciencia renal aguda (Figuras 7 y 8)
- GN endocapilar.
- GN extracapilar tipo II.
- GN membranoproliferativa tipos I y II. 5.1.1. Denicin
- GN mesangial IgA.
- GN mesangial IgG y/o C3.
- GN con depsitos mesangiales aislados de IgM. La insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal agudo (FRA) es un dete-
rioro brusco de la funcin renal. No se ha definido con precisin el tiempo
en el que se instaura puesto que depende de la etiologa y de las caracte-
4.2. Pronstico y tratamiento rsticas del paciente, pero ha sido estimado en das o semanas y no mayor
de un mes. Es potencialmente reversible.
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Cuando se vea alterada la autorregulacin de angiotensina II y Lesin indirecta del tbulo. Es secundaria a lesiones a nivel de otras
prostaglandinas. Uso de IECA y AINE. estructuras parenquimatosas:
- Glomerular: glomerulonefritis primarias y secundarias.
RECUERDA - Vascular: vasculitis, ateroembolismo, trombosis o infarto de
grandes vasos, CID o necrosis cortical.
En la IRA prerrenal, la orina no tiene Na+ ni agua (Na orina < 20, Osm orina - Tubulointersticial: nefropata tubulointersticial inmunoalrgica.
> 500).
Obstruccin intratubular por cido rico, protenas de Bence-Jones
o frmacos (indinavir, sulfonamidas).
En el contexto clnico en el que el paciente se encuentre (deshidratacin,
sepsis, insuficiencia cardaca, etc.) presentar una IRA oligrica con ele- Se reconocen tres estadios en la evolucin natural de una NTA:
vacin en sangre de urea y creatinina y con la presencia de orina muy Fase de instauracin. De duracin breve (1-3 das), es el periodo en
concentrada (Na urinario menor de 20 mEq/l, EF Na < 1%, osmolaridad el que la causa est actuando (txica o isqumica).
urinaria > 500 Osm/kg H2O). Fase de mantenimiento. De duracin variable (1-3 semanas). De-
pendiendo del agente etiolgico y la gravedad del cuadro, la expre-
En la IRA prerrenal es preciso realizar un diagnstico rpido para instaurar sin clnica tambin es muy variable, aunque puede desarrollarse de
el tratamiento lo antes posible. Si no se realiza a tiempo, la IRA prerrenal forma asintomtica es la fase ms grave y puede implicar riesgo vital
puede evolucionar a necrosis tubular aguda. Puesto que en la mayora de para el paciente. La NTA puede cursar con disminucin de la diuresis
los casos la causa precisamente es no renal, el nico tratamiento eficaz o no. Depende de la gravedad del cuadro y de la cada del filtrado
ser el de la causa desencadenante. Adems, se realizarn una serie de glomerular.
pautas en funcin de la situacin en la que se encuentre el paciente: Habitualmente la NTA txica tiende a acompaarse de diuresis con-
Situaciones de deplecin de volumen. Se debe expandir la vole- servada y la NTA isqumica de oliguria. Como consecuencia de la oli-
mia de forma enrgica, atendiendo a los signos de deshidratacin y guria puede aparecer sobrecarga de volumen con edemas e incluso
monitorizando cuidadosamente el volumen infundido. Si es posible, edema agudo de pulmn.
es aconsejable el control de la presin venosa central (con buena ex- Como resultado de disminucin del filtrado glomerular aparecer re-
pansin, la presin venosa est entre 5 y 14 cm de agua). tencin de productos nitrogenados y signos de uremia.
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NEFROUROLOGA 19
Como consecuencia de la alteracin en el medio interno, aparecer prerrenal y parenquimatoso se representa en la Tabla 2. El mtodo diag-
acidosis metablica, hiperpotasemia, hiperuricemia e hipermagne- nstico para diferenciar un FRA parenquimatoso de un FRA obstructivo
semia. es la ecografa renal, donde se visualiza la obstruccin. Una vez descarta-
Fase de resolucin (poliuria ineficaz). Se produce un aumento de da, si el fracaso es agudo, tendr un origen parenquimatoso.
la diuresis por recuperacin parcial de la funcin renal. Sin embargo,
la orina todava no es capaz de eliminar productos nitrogenados ni Tratamiento
sustancias txicas, y el tbulo an no maneja bien el agua, el sodio y Al igual que en el FRA prerrenal, en la NTA es importante identificar el
el resto de los iones. Las causas de la poliuria postfracaso renal son: agente etiolgico y tratar la enfermedad de base. Posteriormente, se rea-
- Durante el fracaso renal, las clulas pierden la sensibilidad a la lizar un manejo sintomtico:
ADH (internalizacin de acuaporinas). Si el paciente muestra signos de deplecin de volumen, se comenza-
- Durante el fracaso renal se acumulan urea y otros osmoles, que r con sueroterapia de forma cuidadosa y monitorizando el volumen
producen diuresis osmtica al recuperarse el paso tubular. infundido y su estado de hidratacin. Al igual que en el FRA prerrenal,
- Los tbulos se desobstruyen al regenerarse el epitelio. mientras que no se mantenga una presin de perfusin adecuada no
ser posible restablecer el filtrado glomerular.
Una vez repuesto el dficit hdrico, si con la medida anterior el pa-
ciente contina en oligoanuria, se intentar forzar la diuresis con fu-
rosemida intravenosa en bolo, a dosis elevadas (120-240 mg).
Si por el contrario el FRA se acompaa de sobrecarga de volumen, es
preciso realizar restriccin hdrica y administrar furosemida intravenosa.
La acidosis metablica se corregir con bicarbonato sdico si el bicar-
bonato plasmtico presenta una cifra inferior a 18 mEq/l. La hiperpo-
tasemia se tratar si la cifra es superior a 6 mEq/l.
Cuando el paciente no responde al tratamiento sintomtico y co-
mienza a presentar signos clnicos o alteraciones analticas que pue-
den comprometer su vida, es preciso iniciar tratamiento de soporte
Figura 7. Sedimento urinario de cilindros hialinos del FRA con dilisis aguda
prerrenal y granulosos de la NTA (a) hialino, (b) granuloso
Etiopatogenia
Se produce cuando hay una obstruccin brusca de la va urolgica, lo
que provoca un aumento en la presin de orina de modo ascendente. Es
causa del 10% de los casos.
Clnica
El volumen de diuresis es muy variable: puede haber anuria si la obstruc-
cin es completa o diuresis normal si es incompleta. Incluso es frecuente
que haya una fase de poliuria cuando se produce la descompresin: las
fluctuaciones amplias en la excrecin diaria de orina sugieren uropata
obstructiva intermitente.
Diagnstico
La ecografa es la prueba ms til para demostrar la dilatacin de la va
urinaria.
Figura 8. Algoritmo y manejo de la insuficiencia renal aguda
Tratamiento
En un fracaso renal agudo que no cumpla criterios bioqumicos de Descompresin precoz de la va urinaria. Si la obstruccin se debe a pa-
prerrenal (Na en orina < 20 mEq/l, EF Na < 1%, osmolaridad en orina > tologa prosttica, el tratamiento consistir en sondaje urinario. Si la obs-
500 mOsm/kg H2O) es preciso investigar si se trata de un parenquimato- truccin es supravesical, se realizar tratamiento etiolgico y colocacin
so o un postrenal (vanse Figuras 7 y 8). El diagnstico diferencial de FRA de nefrostoma percutnea en la pelvis renal.
13
Manual CTO 1. Edicin
5.2.1. Uremia
5.2.3. Hematolgicas
Digestivo
Es caracterstico el mal sabor de boca y el fetor urmico (mal olor secundario Anemia
de la degradacin de la urea en saliva), as como anorexia (alteracin urmica La anemia es un dato constante en la ERC, excepto en algunas etiologas
que mejora con hemodilisis), las nuseas y los vmitos. Se ha observado como, por ejemplo, la poliquistosis. Entre las causas de la misma estn:
que existe mayor tendencia a lcera pptica y al sangrado digestivo. Dficit de eritropoyetina (EPO): la anemia de la ERC es habitual-
mente normoctica normocrmica. Los objetivos de hemoglobina en
Neurolgico estos pacientes estn entre 10-12 mg/dl. Si los niveles son menores o
La clnica tpica incluye embotamiento, somnolencia, cansancio, insom- existe sintomatologa se administra EPO-recombinante.
nio, el sndrome de las piernas inquietas y la neuropata perifrica (altera- Alteraciones que origina la hormona paratiroidea (PTH), que acta
ciones primeramente sensitivas que pueden evolucionar a motoras). Los como toxina urmica, bloqueando, entre otros, los receptores de
calambres tambin tpicos, son secundarios a la hipocalcemia. EPO.
Dficit de hierro: en cuyo caso la anemia sera microctica hipocr-
Piel mica. Su dficit se medir con los niveles de hierro (rango normal
La coloracin caracterstica es cetrina (por anemia y retencin de urocro- (entre 59-158 microg/dl), ferritina (rango de la normalidad entre
mos), muy frecuentemente los pacientes refieren prurito (secundario a 26-370 microg/l) y el ndice de saturacin de transferrina (dficit si
PTH y calcificaciones subcutneas), y cuando las cifras de urea son muy es < 20 u/g). Si existe dficit de alguno de ellos, se administra hierro.
altas se puede ver la escarcha urmica (polvo fino resultante tras la eva- Dficit de cido flico, vitamina B12 y otros cofactores de la eri-
poracin de un sudor con alta urea). tropoyesis.
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NEFROUROLOGA 19
Trastornos de la coagulacin Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos. Cl-
Por un efecto directo de la uremia, su diagnstico es de exclusin con sicamente se ha descrito que cuando el producto de las concentra-
otras causas de alteraciones de la coagulacin. ciones de calcio y fsforo sricos son menores a 50 existe riesgo de
calcificacin metastsica en partes blandas. En la actualidad este
fenmeno parece depender tambin de otros factores como el pH
5.2.4. Endocrinas plasmtico o los niveles de PTH (Figura 9).
CUANDO CAE
ALTERACIN TRATAMIENTO CONSERVADOR
EL FG ENTRE
Nicturia
Metabolismo fosfoclcico por lo que:
Aumenta PTH (txina urmica) Controlando el fosfato y el calcio
Dieta baja en fsforo (restriccin de carne y protenas)
Aumenta fsforo en plasma
30-50 ml/min Quelantes de fsforo
Suplementos de calcio
Disminuye calcio
Vitamina D
Vitamina D
Disminuye la vitamina D Frmacos que incrementan la sensibilidad del receptor
de vitamina D
EPO recombinante (puede originar HTA)
Anemia normoctica normocrmica Suplementos de hierro
(puede ser macroctica-hipocrmica Control de los niveles de PTH
si asocia dficit de hierro) Otros suplementos nutricionales: cido ascrbico, carnitina, cido
flico, vitamina B12
Acidosis
15-29 ml/min Acmulo de aniones ( sobre todo fosfato), que
originan un aumento del anin gap
Lesin tubular:
- T. proximal: no se reabsorbe HCO3- Bicarbonato
- T. distal: no se eliminan H+ (protones)
15
Manual CTO 1. Edicin
6.2. Contraindicaciones
16
NEFROUROLOGA 19
RECHAZO INICIO PATOGENIA PA TRATAMIENTO
Minutos, das Ac. preformados Trombosis microvascular Nefrectoma del injerto
CID Isquemia o infarto
Hiperagudo
Act. del complemento PMN en capilares
Dao endoletelial
Das Celular (+Ac) Vasculitis necrotizante Bolos de esteroides
Acelerado
Respuesta 2.ia a Ag-HLA Ac monoclonales
Semanas Celular (+Ac) Forma vascular: mediada por Ac Bolos de esteroides (la vascular suele ser
Agudo Infiltrado de linfocitos Forma celular: resistente)
tubulointersticial Ac monoclonales
Meses, aos Humoral y celular ntima arterial aumentada No hay; control de HTA
Crnico Atrofia tubular
Glomerulopata
Tabla 8. Rechazo en el trasplante renal
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Manual CTO 1. Edicin
7.2. Nefropata por analgsicos colectores, tbulos contorneados distales y asa de Henle. La necrosis de
las clulas tubulares da lugar a obstruccin de la nefrona, favoreciendo la
precipitacin de sales de calcio y la infeccin. Hay nefrocalcinosis y gran
7.2.1. Nefritis intersticial crnica fibrosis intersticial.
Clnicamente, existe una insuficiencia renal crnica de lenta evolucin de 8. Lesiones vasculares renales
etiologa intersticial.
Es frecuente la aparicin de necrosis crnica de las papilas. El signo del 8.1. Tromboembolismo arterial renal
anillo es patognomnico de necrosis papilar en la pielografa intravenosa.
Representa a la papila radiolcida anulada, rodeada por el material de
contraste radiodenso en el cliz. Caractersticamente, existe piuria con Es el cuadro clnico producido por la obstruccin aguda de una o ms de
cultivos negativos. las arterias renales principales.
Es importante recordar la mayor incidencia de carcinoma de clulas tran- Trombosis de la arteria renal. Suele ser el episodio final de una
sicionales en pelvis o urter en esta patologa. Por ello, es preciso realizar estenosis progresiva de la arteria renal por arterioesclerosis. El pro-
citologa (x3) de orina en las revisiones. Se debe insistir en la retirada del ceso que desencadena la trombosis propiamente dicha puede ser
frmaco. una hipotensin prolongada, un episodio de bajo gasto. Puede verse
tambin en sujetos sanos como consecuencia de un traumatismo del
cinturn de seguridad o manipulacin vascular sobre la arteria renal
7.3. Nefropata por cido rico (trasplante renal, angioplastia para el tratamiento de la HTA vasculo-
rrenal, etc.).
Embolia en la arteria renal. Procedente, en prcticamente el
Existen dos formas diferentes: aguda y crnica. 100% de los casos, de las cavidades cardacas izquierdas. La pre-
Aguda. Se debe a la superproduccin aguda de cido rico. Suele sencia de FA (especialmente en pacientes con hipertensin, dia-
producirse en enfermos con procesos linfoproliferativos o mielopro- betes mellitus o con disfuncin de ventrculo izquierdo mode-
liferativos, sobre todo, cuando son tratados con citotxicos y se debe rada-grave), la valvulopata reumtica, la presencia de prtesis
al aumento de cido rico depositado en los tbulos. Es una forma valvulares, endocarditis, la dilatacin de la aurcula izquierda y la
de necrosis tubular aguda. Clnicamente, cursa con oliguria y es fre- edad superior a 65 aos son factores de riesgo para la embolia
cuente la hematuria. Su prevencin se realiza con aporte abundante cardiognica.
de lquidos, alopurinol y alcalinizacin de la orina para evitar que pre-
cipite a nivel intratubular.
Si a pesar de estas medidas se desarrolla un fracaso renal agudo oli- 8.1.2. Clnica
grico, se realizar un tratamiento sintomtico como el de cualquier
otro tipo de necrosis tubular aguda. Si no se resuelve con estas medi-
das, puede ser necesario el tratamiento con hemodilisis. Se produce dolor lumbar intenso, que puede semejar un clico renal,
Crnica (nefropata intersticial crnica gotosa). En este tipo de elevacin de LDH (lo ms frecuente) y GOT. Puede haber hipertensin
nefropata hay depsito de cristales de cido rico y sales de urato brusca por liberacin de renina desde el territorio isqumico, y fiebre por
monosdico en el parnquima renal. la extensin del dao tisular.
Clnicamente, produce insuficiencia renal de curso lento y, a diferen-
cia del resto de trastornos intersticiales, es muy frecuente la HTA. En el sedimento puede haber hematuria y proteinuria. El filtrado glo-
Histolgicamente, existe gran fibrosis intersticial e infiltrados de lin- merular puede reducirse parcialmente, pero la funcin renal y la diuresis
focitos y clulas gigantes de cuerpo extrao. Suele haber cambios se mantienen por el rin contralateral (excepto que sea bilateral o en el
degenerativos de las arteriolas renales secundarias a la HTA. paciente monorreno).
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NEFROUROLOGA 19
8.1.3. Diagnstico
8.2. Estenosis de la arteria renal Existen dos opciones de tratamiento: la revascularizacin y el tratamiento
farmacolgico.
Revascularizacin. Es la nica forma de solucionar la estenosis. La
Suele aparecer en mayores de 50 aos y ms en varones (66%) que en decisin de revascularizacin o tratamiento mdico depender de
mujeres (33%). Es frecuente su asociacin con lesin arteriosclertica la repercusin clnica de la estenosis. Las principales indicaciones de
a otros niveles: cartidas, coronarias, territorio aortoilaco y femoropo- revascularizacin son las siguientes:
plteo. - HTA grave o resistente a tratamiento.
- Presencia de insuficiencia renal.
Alrededor del 50% de las estenosis arteriosclerticas evoluciona a la oclu- - Episodios de insuficiencia cardaca.
sin en 3-4 aos. - Estenosis mayor del 75% bilateral o en paciente monorreno.
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Manual CTO 1. Edicin
8.3.2. Patologa
8.3.3. Clnica
La ateroembolia es una enfermedad sistmica producida por la rotura de Manifestaciones renales. La afectacin vara desde una insuficien-
una placa de ateroma habitualmente a nivel de la aorta ascendente, el cia renal leve a una insuficiencia renal rpidamente progresiva.
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NEFROUROLOGA 19
La prdida de funcin renal es progresiva y asintomtica. El dolor lo- continuar el tratamiento anticoagulante oral o sustituirlo por una pauta
cal y la hematuria son raros. Suele haber proteinuria. El paciente con de heparina de bajo peso molecular intermitente.
ateroembolia suele tener hipercolesterolemia e hipertensin.
8.4.1. Etiologa
Las claves para el diagnstico de ateroembolia son:
Sospecha clnica:
- Arteriosclerosis grave (antecedentes de IAM, ACVA, claudicacin). La trombosis de la vena renal es poco habitual en el adulto y algo ms
- Cateterismo previo reciente. frecuente en el nio.
- Uso de anticoagulantes o fibrinlisis. Sndromes de hipercoagulabilidad:
- Edad superior a 50 aos. - Sndrome nefrtico (prdida renal de antitrombina).
- Ileocolitis (frecuente en nios).
Cuando tras un cateterismo con uso de contraste se produce un fallo - Anticonceptivos orales.
renal, hay que diferenciar entre enfermedad ateroemblica renal y - Sndrome antifosfolpido.
nefrotoxicidad por contraste (Tabla 10). - Complicaciones obsttricas.
8.3.5. Tratamiento En ancianos puede ser ms gradual y manifestarse slo por las complica-
ciones embolgenas de la trombosis.
El tratamiento ms efectivo es su prevencin con modificacin de los fac- La principal complicacin es la progresin de la trombosis venosa hacia
tores de riesgo e hipolipemiantes. Una vez establecida la ateroembolia, el la cava, con trombosis de la misma o con suelta de mbolos en la circula-
tratamiento es nicamente de soporte. Debe evitarse el tabaco y corre- cin venosa que acaban condicionando tromboembolismos pulmonares
girse la dislipemia y la hipertensin arterial. Si es posible, es conveniente de repeticin.
21
Manual CTO 1. Edicin
Un signo interesante se produce durante la trombosis venosa renal iz- No existe evidencia de asociacin entre HPB y carcinoma prosttico.
quierda. Dicha vena recoge el drenaje venoso de los plexos gonadales
periuretrales y puede producir varicosidades de los mismos, visibles en
una urografa intravenosa por muescas en el urter y varicocele del tes-
tculo izquierdo, como resultado del establecimiento de circulaciones
colaterales.
8.4.3. Diagnstico
8.4.4. Tratamiento
22
NEFROUROLOGA 19
que no existe correlacin entre el tamao prosttico y el grado de obs- Retencin urinaria reiterada.
truccin. Cualquier zona sospechosa al tacto debe ser biopsiada. Hidronefrosis retrgrada (lesin del parnquima renal por obstruc-
cin infravesical).
La medicin del flujo mximo miccional es tambin importante, conside- Infeccin urinaria de repeticin.
rndose normal cuando es mayor de 15 ml/s y claramente patolgico si es Litiasis vesical.
menor de 10 ml/s. El estudio puede completarse con una ecografa que Hematuria de repeticin.
permita evaluar si existe afectacin del tracto urinario superior, residuo
posmiccional, litiasis vesical u otra patologa asociada (Figura 15). El uso
del PSA en la HPB nicamente est indicado para descartar la presencia de 9.2. Carcinoma prosttico
carcinoma en la prstata, ya que no sirve para diagnosticar HPB, aunque
recientemente ha demostrado ser el mejor predictor de la historia natural
de la enfermedad. Es decir, que mayores niveles de PSA en HPB diagnosti- El adenocarcinoma prosttico es el tumor maligno ms frecuente del apa-
cada probablemente se correlacionarn con mayores volmenes prostti- rato genitourinario masculino y el segundo en frecuencia general, despus
cos y con ms posibilidades de complicacin derivadas de la HPB. del pulmonar. Sin embargo, si se incluyesen los carcinomas incidentales y
los encontrados en autopsia, supera al pulmonar en prevalencia. La hor-
monodependencia del cncer prosttico parece indicar el papel de los an-
9.1.2. Tratamiento drgenos en su etiologa o patogenia. La relacin de factores genticos,
ambientales o infecciosos no ha quedado suficientemente establecida. El
95% de los carcinomas prostticos son adenocarcinomas originados en la
Dentro de las posibilidades teraputicas, la ciruga contina siendo el zona perifrica de la prstata. Los carcinomas ductales se originan en los
nico tratamiento definitivo para la HPB. sta puede ser endoscpica conductos prostticos en lugar de los acinos, e histolgicamente pueden
(RTUp: reseccin transuretral prosttica) o abierta (adenomectoma pros- corresponder a carcinomas transicionales, escamosos, endometrioides o
ttica), dependiendo del tamao del adenoma. En el 10% de las piezas mixtos. Ms raros son los carcinosarcomas (menos del 1%).
obtenidas se encontrarn focos de adenocarcinoma incidental.
El adenocarcinoma prosttico, con frecuencia, es multifocal y presenta po-
Se debe tener en cuenta que en la ciruga de la HPB no se extirpa la cp- blaciones en distinto grado de diferenciacin. En esta heterogeneidad se
sula quirrgica, que est constituida por las glndulas prostticas perif- basa la clasificacin de Gleason, que asigna una puntuacin de 1 a 5, segn
ricas comprimidas por el adenoma, y es el principal origen del carcinoma el patrn histolgico de cada una de las dos poblaciones ms representa-
prosttico, por lo que la intervencin quirrgica no protege del desarrollo tivas de la masa, sumando ambas puntuaciones para obtener un resultado
de este proceso. final de 2 a 10. Esta escala de Gleason se corresponde con el pronstico de
la enfermedad, independientemente del estadio. Para la estadificacin se
Los tratamientos no quirrgicos incluyen una variedad de fitoterapias, emplea principalmente la clasificacin TNM (Tabla 11 y Figura 16).
poco efectivas si se valoran con parmetros objetivos, inhibidores de la 5
alfa-reductasa (finasterida, dutasterida) que reducen el tamao prosttico, TNM
antagonistas alfa-adrenrgicos (alfuzosina, prazosina, doxazosina, terazosi- T: define el tumor
na, tamsulosina, etc.) que relajan la musculatura del cuello vesical y uretra. T1: tumor inaparente clnicamente (no palpable ni visible por tcnicas
Hasta ahora, estos frmacos se han estado utilizando en forma de escalera de imagen)
teraputica, pero la aparicin del estudio COMBAT parece indicar que en pa- - T1a: hallado incidentalmente. Afectacin menor del 5% del tejido
resecado
cientes con sintomatologa a partir de moderada, y con volmenes prost-
- T1b: hallado incidentalmente. Afectacin mayor del 5% del tejido
ticos por encima de 30-40 cm3 se debe realizar terapia combinada de inicio. resecado
- T1c: Tumor identificado por puncin-biopsia por aumento del PSA
T2: tumor confinado a la prstata (incluye la invasin de la cpsula
RECUERDA prosttica sin exteriorizacin del tumor hacia el tejido adiposo
periprosttico)
La nasterida tambin es til para la alopecia andrognica, donde se em- - T2a: menos del 50% de un lbulo
plea en dosis mucho menores. - T2b: ms del 50% de un lbulo
- T2c: dos lbulos
T3: extensin del tumor por fuera de la cpsula
- T3a: extensin transcapsular (sea unilateral o bilateral)
Como inconvenientes principales de los inhibidores de la 5 alfa-reducta- - T3b: invasin de la(s) vescula(s) seminal(es)
T4: tumor fijo o invade rganos adyacentes distintos a las vesculas
sa, se encuentran: impotencia, reduccin del PSA en torno al 50% (dificul- seminales (cuello vesical, esfnter externo, recto, msculo elevador
tando el diagnstico del carcinoma, si lo hubiese) y que tarda una media o pared pelviana)
de cuatro meses en hacer efecto. N: define la afectacin ganglionar
NX: no se pueden estudiar los ganglios regionales
De los betabloqueantes, el inconveniente principal es la hipotensin. En N0: no metstasis ganglionares
cuanto a las indicaciones de tratamiento quirrgico, globalmente, slo N1: metstasis a ganglios regionales
un 10% de los pacientes prostticos precisar ciruga. La intensidad de M: define las metstasis
las manifestaciones clnicas subjetivas y la mala respuesta al tratamiento M0: no metstasis
M1: metstasis a distancia
mdico pueden constituir la indicacin para la intervencin. - M1a: ganglios linfticos no regionales
- M1b: hueso
Entre las causas objetivas que suponen indicacin absoluta de trata- - M1c: otras localizaciones
miento quirrgico se encuentran: Tabla 11. Estadificacin del carcinoma de prstata
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Manual CTO 1. Edicin
9.2.1. Clnica general, se aconseja un tacto rectal y un PSA anual a todos los varones
por encima de 50 aos aunque, de momento, la OMS no aconseja la rea-
lizacin de cribado poblacional sistemtico.
El carcinoma prosttico es una enfermedad ms frecuente en ancianos, y
la mayora de ellos se diagnostica por encima de los 60 aos. Marcadores tumorales
Se dispone fundamentalmente de dos marcadores tumorales. La fosfata-
Clnicamente, puede producir sntomas obstructivos del tracto urinario sa cida prosttica (FAP) se emplea en clnica desde hace dcadas, es un
inferior superponibles a los de la HPB. A stos puede aadirse la hematu- marcador especfico, pero su elevacin suele indicar extensin extrapros-
ria. El 25% de los pacientes que refieren retencin urinaria aguda presen- ttica, por lo que no resulta til en el diagnstico precoz.
tan un carcinoma prosttico. Aproximadamente, un 25% de los pacientes
presentan metstasis en el momento del diagnstico; stas pueden pro- El antgeno prosttico especfico (PSA) es realmente un marcador de
ducir manifestaciones como dolor seo, compresin medular, mieloptisis tejido prosttico cuyos niveles suelen encontrarse ms elevados en el
o coagulopata. Afortunadamente, estos casos se encuentran en claro cncer, pero es inespecfico y tambin estn elevados a consecuencia de
descenso gracias a la incorporacin del PSA (prostate-specific antigen-an- patologa benigna (infecciones, sondajes, HPB, etc.).
tgeno prosttico especfico), facilitando el diagnstico de la enfermedad
en estadios tempranos y comnmente asintomticos. Por este motivo se ha intentado aumentar su especificidad para cncer
con otros parmetros (densidad de PSA, ndice PSA/edad, velocidad de
cambio del PSA, PSA libre), aunque an no ha quedado establecida la
9.2.2. Diagnstico ventaja de estos sobre el PSA aislado.
Si el PSA es menor de 4 ng/ml, es poco probable que se encuentre un
cncer de prstata.
Tacto rectal Si es mayor de 10, las probabilidades aumentan, lo que aconsejara
Contina siendo el mtodo fundamental de cribado. Son accesibles al una biopsia de prstata ecodirigida.
tacto rectal todos los estadios excepto el T1, que por definicin es un ha- Si est entre 4 y 10, se pueden utilizar los parmetros antes mencio-
llazgo. Caractersticamente, el carcinoma es duro, nodular e irregular. En nados para valorar la necesidad de biopsia.
24
NEFROUROLOGA 19
Pruebas de imagen Biopsia prosttica
La ecografa transrectal (ETR) es el mtodo de imagen ms til para la Debe realizarse para la confirmacin del diagnstico. Puede efectuarse
estadificacin local, pudiendo ofrecer informacin importante sobre la va transrectal o transperineal, guiada por el tacto rectal o bien guiada
afectacin capsular, de vesculas seminales, cuello vesical o recto. Aun- por la ecografa transrectal, lo que aade efectividad a la prueba. La rea-
que no existe un patrn caracterstico, suele aparecer como ndulos hi- lizacin de la biopsia est indicada siempre que exista una anomala del
poecognicos. La ecografa transrectal ofrece, adems, la posibilidad de tacto rectal, elevacin de los marcadores tumorales o alteracin en las
dirigir la biopsia hacia las zonas sospechosas. pruebas de imagen. La puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) es una
alternativa con menores complicaciones, pero con el inconveniente de
La ecografa abdominal no tiene gran valor en la deteccin del carcinoma que no puede evaluar el grado histolgico (Gleason).
prosttico. La TC y la RM tienen su principal papel en la estadificacin
ganglionar y la valoracin de metstasis a distancia. Las primeras me- RECUERDA
tstasis deben buscarse a nivel de los ganglios linfticos de las cadenas
obturatrices e ilacas. Son indicaciones de biopsia prosttica el tacto rectal sospechoso, la presen-
cia de un ndulo ecogrco y un PSA > 4 (variable la cifra segn criterios).
Gammagrafa sea
Se utiliza para la deteccin de metstasis seas (Figura 17), tiene mayor
sensibilidad que la radiologa convencional y debe realizarse en todo pa-
ciente en quien se sospeche metstasis (Gleason > 8, PSA > 20). 9.2.3. Tratamiento
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Manual CTO 1. Edicin
Tacto rectal
Ecografa transrectal (estadificacin local)
Gammagrafa osea (metstasis seas)
Diagnstico diferencial
PSA (muy sensible, poco especfico). Descarta cncer prosttico, pero no diagnostica HPB
Fosfatasa cida (muy especfica, poco sensible)
Biopsia (confirmacin)
Fitoterapia Localizado: prostatectoma radical ms linfadenectoma bilateral,
Frmacos: finasterida, -bloqueantes radioterapia
Tratamiento
Ciruga: adenomectoma: endoscpica o Avanzado: castracin: quirrgica (eleccin), farmacolgica
abierta
Tabla 12. Tabla-resumen de las caractersticas de la HPB y del adenocarcinoma prosttico
andrgenos puede empeorar el cuadro clnico, principalmente - Antiandrgenos (bicalutamida, flutamida, acetato de cipro-
si existe compromiso medular por metstasis seas. Esta eleva- terona). Compiten con el receptor andrognico. Suelen utilizarse
cin (flare-up) se debe suprimir mediante la administracin de con agonistas de la LHRH. El acetato de ciproterona, adems de
antiandrgenos, previamente a la introduccin de inhibidor de actuar como antiandrgeno, tiene un efecto progestgeno, por
la LHRH. lo que acta a nivel central, disminuyendo los pulsos de LH.
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Manual CTO 1. Edicin
Conceptos clave
La divisin de la nefrona en glomrulo y tbulo obedece a la forma en la que se depura el plasma: un ltrado
intensivo de todo el plasma sanguneo, 60 veces al da, seguido de una reabsorcin selectiva de todo lo que
se debe recuperar.
Una vez recuperado el 90% de lo ltrado, en el 10% restante se ajustan las cantidades de Na+, K+, Ca++,
Mg++ y H+ que se deben excretar, en funcin de lo que se ha ingerido. Por ltimo, se ajusta el volumen de
orina al volumen de agua que el sujeto bebi.
En orina no hay concentraciones normales: el Na+o, K+o y Cl-o y la osmolaridad varan en funcin de lo
que se ha ingerido.
Este balance, observable en situaciones siolgicas, se altera por accin del eje renina-angiotensina-aldos-
terona-ADH (tiende a retener agua y sal cuando est activo, y a perderla cuando est inhibido) y por accin
de los diurticos.
En estas situaciones, las concentraciones normales en orina de Na+, K+, Cl- y la osmolaridad resultan mo-
dicadas.
La autorregulacin del ltrado glomerular la llevan a cabo las arteriolas aferente (cuando las presiones de
perfusin son normales) y eferente (cuando las presiones de perfusin son bajas).
El aclaramiento renal de una sustancia es el volumen de plasma que queda limpio de esa sustancia por
unidad de tiempo.
Las acidosis metablicas pueden tener el anin gap normal (hiperclormicas) o aumentado (normoclor-
micas).
Los trastornos del Na+ presentan sintomatologa del SNC.
Los trastornos del K+ producen sintomatologa muscular.
Diferenciar bien entre sndrome nefrtico y nefrtico.
Diferenciar bien entre insuciencia renal aguda y crnica.
Recordar los tipos de cilindros y dnde se ven.
Observar las diferencias entre la sintomatologa de las lesiones glomerulares (hematuria, proteinuria, cilin-
druria, sndrome nefrtico, sndrome nefrtico) y las lesiones tubulointersticiales (poliuria, acidosis, hiperpo-
tasemia, hipopotasemia).
Existen tres tipos de IRA: prerrenal, parenquimatosa y posrenal.
La prerrenal se produce cuando desciende el ujo plasmtico al rin. Datos tpicos: Na orina < 20 mEq/l, EF
Na orina < 1%, Osm orina > 500 mOsm/kg H2O. El tratamiento es el de la causa que la produce.
La parenquimatosa se produce por una lesin directa (txica o isqumica) o indirecta del tbulo. Datos
tpicos: Na orina > 40 (aunque puede ser considerado desde > 20 mEq/l, EF Na orina 1%, Osm orina < 350
mOsm/kg H2O. El tratamiento es sintomtico y slo cuando falla se emplea dilisis.
La posrenal se produce por obstruccin de la va urinaria. Datos tpicos: Na orina prximo al plasmtico, K
orina prximo al plasmtico, diuresis variable. El tratamiento es la descompresin de la va urinaria.
En la ERC, la PTH y el P estn elevados, mientras el calcio y la vitamina D estn descendidos.
A medida que empeora el ltrado, aparecen: hiperparatiroidismo secundario, anemia, acidosis, y en estadios
terminales oliguria, hiperpotasemia e insuciencia cardaca.
La causa ms frecuente de ERC es la diabetes mellitus.
Hay tres indicaciones para iniciar dilisis: a) clnica urmica, b) alteraciones inicas y electrolticas que no
responden a tratamiento conservador, y c) sobrecarga de volumen que no responde a tratamiento.
El sndrome de desequilibrio se produce por una oscilacin inica brusca entre la sangre y el LCR tras una
dilisis muy ecaz, lo que produce edema cerebral.
Oliguria + Hematuria = Cilindros hemticos.
La presencia de cilindros hemticos equivale al diagnstico de sndrome nefrtico.
La causa ms frecuente es la postinfecciosa.
Los edemas del sndrome nefrtico son por retencin de agua y sal (a diferencia de los edemas del sndrome
nefrtico que son por hipoproteinemia).
Proteinuria > 3,5 g/da (nico criterio imprescindible para el diagnstico).
Sus causas ms frecuentes son la enfermedad de cambios mnimos (lo ms frecuente en nios), GN mem-
branosa idioptica (lo ms frecuente en adultos), GN esclerosante y focal, GN membranoproliferativa, GN
diabtica y la amiloidosis.
Puede complicarse con un tromboembolismo pulmonar (incidencia 4-8%).
Se debe biopsiar el SN del nio si es corticorresistente, con recidivas frecuentes o presenta hipocomple-
mentemia.
La proteinuria se trata con IECA. Cuidado con los diurticos para los edemas, porque se puede producir una
situacin prerrenal, e incluso necrosis tubular aguda.
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Manual CTO 1. Edicin
Conceptos clave
La nefropata por analgsicos es ms frecuente en la mujer, el dao es dosis-dependiente, la funcin re-
nal disminuye gradualmente con necrosis crnica de las papilas (patognomnico el signo del anillo en la
pielografa IV). Piuria con cultivos negativos. Anemia desproporcionada al grado de IR. Es ms frecuente la
incidencia de carcinoma de clulas transicionales en pelvis o urter.
Los hallazgos propios de las enfermedades glomerulares son: hematuria, proteinuria, sndrome nefrtico,
sndrome nefrtico y cilindros hemticos.
Los hallazgos de las enfermedades intersticiales son: poliuria, polidipsia, nicturia, acidosis, hipotasemia o
hiperpotasemia.
La poliquistosis renal del adulto: autosmica dominante. Poliuria, hematuria, HTA, masa en anco y polig-
lobulia. Se asocia con aneurismas cerebrales, quistes hepticos, diverticulosis colnica. Se diagnostica por
ecografa. El tratamiento es el control de la HTA, infecciones y clculos renales.
La poliquistosis renal infantil es autosmica recesiva y asocia brosis heptica.
Sndrome de Bartter: las alteraciones inicas son equivalentes al tratamiento con furosemida (alcalosis hi-
popotasmica), hipotensin grave con importante activacin SRAA. El calcio en orina est elevado y hay
hipomagnesemia.
Sndrome de Gitelman: las alteraciones inicas son equivalentes al tratamiento con tiacidas (alcalosis hipo-
potasmica), hipotensin con activacin SRAA. El calcio en orina est bajo.
Sndrome de Liddle: mutacin hiperactiva del canal de sodio del tbulo colector cortical, que condiciona
alcalosis hipopotasmica e HTA.
Diabetes inspida nefrognica: poliuria, osmolaridad urinaria muy baja, que en personas que no tienen acce-
so libre al agua (lactantes, ancianos, incapacitados) origina deshidratacin hipernatrmica.
Acidosis tubular distal I: nios con retraso en el crecimiento, acidosis hipopotasmica, nefrocalcinosis y ori-
nas persistentemente alcalinas.
Acidosis tubular proximal II: suele ser adquirida, produce acidosis hipopotasmica, sin nefrocalcinosis. Puede
asociarse al sndrome de Fanconi.
Acidosis tubular distal IV: hipoaldosteronismo hiporreninmico. Acidosis hiperpotasmica. Tpico de la nefro-
pata diabtica y de las nefropatas intersticiales crnicas.
Sndrome hemoltico urmico: nio que, tras diarrea, presenta anemia microangioptica e insuciencia renal
aguda (MIR 09-10, 207).
E. coli O157:H7 es una etiologa muy frecuente de SHU.
Prpura trombtica trombocitopnica: anciano con prpura, afectacin del SNC y anemia microangioptica.
La causa ms frecuente de HTA secundaria es la estenosis de la arteria renal.
En varones mayores de 50 aos, la causa ms frecuente de estenosis de la arteria renal es la aterosclerosis.
En mujeres jvenes, la causa ms frecuente de estenosis de la arteria renal es la displasia bromuscular.
Hay que sospechar HTA secundaria a estenosis de la arteria renal cuando hay deterioro de la funcin renal o
cada de ms de 50 mmHg de la TA sistlica tras iniciar tratamiento con lECA.
El nico tratamiento denitivo es la revascularizacin de la arteria renal.
Embolia en la arteria renal: paciente con factores de riesgo cardiovascular (FA, ACVA) con dolor en la fosa
renal, hipertensin e insuciencia renal. Hay elevacin de la LDH.
Ateroembolia: tras cateterismo aparece prpura, insuciencia renal, eosinolia y eosinoluria.
Nefroangioesclerosis maligna: sobre las arteriolas de cerebro, retina, corazn y riones aparecen lesiones
de necrosis brinoide y proliferacin celular en capas de cebolla. Cursa como HTA maligna o acelerada y
requiere un tratamiento farmacolgico urgente.
La causa ms frecuente de hematuria microscpica es la litiasis (en la poblacin general, en ambos sexos).
La causa ms comn de hematuria microscpica en varones de ms de 50 aos es la hiperplasia benigna
de prstata.
La hematuria con cogulos indica un problema urolgico.
La causa ms habitual de hematuria es la cistitis hemorrgica, pero lo primero a descartar es el tumor uro-
telial.
Los hemates dismrcos en el sedimento orientan a nefropata de origen glomerular.
La causa ms frecuente de infeccin del tracto urinario (ITU) es Escherichia coli, tanto a nivel comunitario
como nosocomial.
El origen ms frecuente de uretritis es Chlamydia trachomatis.
La causa habitual de orquiepididimitis depende de la edad: Chlamydia y gonococo si es menor de 35 aos;
enterobacterias, si es mayor de esa edad.
La causa ms frecuente de absceso renal en el UDVP es Staphylococcus aureus.
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Manual CTO 1. Edicin
Conceptos clave
El tratamiento denitivo de la HPB es la ciruga, que puede consistir en reseccin transuretral o en ciruga
abierta, dependiendo del tamao prosttico.
El cncer de prstata es casi siempre un adenocarcinoma, con gran frecuencia multifocal.
El cncer de prstata cada vez se diagnostica con ms frecuencia en fase asintomtica. Cuando presenta
clnica, puede consistir en sntomas urinarios similares a la HPB.
El PSA elevado no es diagnstico de cncer de prstata. Puede corresponder a una HPB. El diagnstico de-
nitivo de cncer prosttico precisa una biopsia.
Las metstasis lumbares son tpicas del cncer de prstata, pudiendo producir compresin medular.
El tacto rectal revela una prstata ptrea e irregular en el cncer de prstata. Sin embargo, al principio puede
no ser palpable, ni visible en la ecografa (T1).
La principal complicacin quirrgica del cncer de prstata es la impotencia.
Ante un sndrome de compresin medular por cncer de prstata, nunca se deben emplear anlogos de la
LHRH nicamente. Siempre deben asociarse antiandrgenos.
En el cncer de prstata, la indicacin ms clara de prostatectoma radical es el estadio T2a.
El tratamiento fundamental del cncer de prstata diseminado es la hormonoterapia.
El carcinoma vesical ms frecuente es el urotelial, siendo el tabaco el principal factor de riesgo.
El carcinoma escamoso se relaciona con la esquistosomiasis (S. haematobium).
El adenocarcinoma vesical se relaciona con el antecedente de extroa vesical.
El carcinoma papilar supercial y el carcinoma in situ (CIS) son muy recurrentes.
Clnica ms frecuente del carcinoma urotelial: hematuria, ms tpico con cogulos.
Cuando se trata de un carcinoma in situ: sntomas irritativos (polaquiuria, disuria, tenesmo, etc.).
El mejor mtodo para la estadicacin local es la reseccin transuretral.
Prueba ms sensible para el diagnstico de CIS: citologa urinaria.
Conducta ante un CIS: tratar con bacilo Calmette-Guerin (BCG) y revisiones (cistoscopia y citologas).
Actitud ante un tumor supercial: reseccin transuretral. Posteriormente, revisiones (cistoscopia y citologas).
Actuacin ante un tumor inltrante (afectacin capa muscular): cistectoma.
El tumor testicular es la neoplasia slida ms frecuente en el varn joven.
La tasa de curacin es mayor del 90%.
El tumor testicular ms frecuente es el seminoma. No obstante, esto es muy variable segn la edad del
paciente.
Una masa testicular por encima de los 50 aos debe hacer pensar en un linfoma.
El tumor tpico de las disgenesias gonadales es el gonadoblastoma.
La clnica ms frecuente es una masa escrotal indolora.
El seminoma nunca produce -fetoprotena.
Como tratamiento, la orquiectoma por va inguinal se realiza en todos los casos.
El seminoma es radiosensible. Por ello puede utilizarse radioterapia como tratamiento en los primeros esta-
dios. Si se trata de un estadio avanzado, se empleara quimioterapia.
Los tumores no seminomatosos se tratan con orquiectoma + quimioterapia. No obstante, si es un tumor
limitado al testculo, puede plantearse la vigilancia tras la orquiectoma.
Las causas ms frecuentes de insuciencia renal crnica son la diabetes mellitus y las glomerulonefritis.
La clnica caracterstica del rechazo agudo es: ebre, hipertensin y dolor en el rea del injerto.
El rechazo agudo produce oliguria, no poliuria.
La uropata obstructiva puede producir insuciencia renal si no se resuelve a tiempo.
El dolor suele estar presente en la obstruccin aguda. Sin embargo, en la crnica, es frecuente su ausencia.
Despus de resolver una uropata obstructiva puede producirse una fase de poliuria.
La causa ms frecuente de disfuncin erctil es vascular.
La enfermedad endocrina ms relacionada con ella es la diabetes mellitus.
El sildenalo est contraindicado en pacientes que toman nitratos o frmacos donadores de xido ntrico, en
pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en los ltimos seis meses, y en pacientes con insuciencia
cardaca grave o angina inestable.
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