Versin 1.

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For m. Representante Natural/Legal del Menor de 18 Aos
PS.2.63 Asignacin Universal por Hijo
para Proteccin Social
Fr ente

El presente formulario slo ser cumplimentado cuando el titular de la Asignacin Universal por Hijo para
Proteccin Social sea menor de 18 aos.
Cdigo de D ependencia UDAI

Rubro 1 - Datos del Representante Natural / Legal

Q uin suscr ibe (Apellido/s y N ombre/s del Representante)___________________________________________________
CUIL N __________________________, en car cter de Padre /Madre /Tutor /Guardador /Par iente por Consanguinidad
hasta el tercer gr ado -abuelo, to, hermano -(tachar lo que no cor responda)del titular de la "Asignacin Universal por H ijo par a
Proteccin Social" (Apellido/s y N ombre/s del Titular )_______________________________________________________,
con CUIL N ________________________ acredito ser su Representante N atur al /Legal par a percibir la mencionada
asignacin.

Fir ma del Repr esent ant e o Impr esin D git o Pulgar A clar acin de Fir ma

Rubro 2 - Certificacin de Firmas

En mi car cter de _________________________________________________________________________________

cer tifico que la fir ma del Representante N atur al /Legal (cuyos datos constan en el Rubro 1 )ha sido puesta en mi presencia.

Lugar y Fecha____________________________________, ______/______/__________

Fir ma del Funcionar io Aut or izant e A clar acin de Fir ma

Fir ma, Aclar acin y Legajo del Agent e Int er vinient e Fir ma de Recepcin de A N SES

Representante Natural/Legal del Menor de 18 Aos

For m.
PS.2.63 Asignacin Universal por Hijo
para Proteccin Social
Uso Exclusivo ANSES Representante Natural/Legal del Menor de 18 Aos
Datos del Titular
Constancia de Recepcin

CUIL Tipo y N mero de D ocumento Apellido/s y N ombre/s

Datos del Representante Natural / Legal

CUIL Tipo y N mero de D ocumento Apellido/s y N ombre/s

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social Fir ma, A clar acin y Legajo del Agent e Int er vinient e Fir ma de Recepcin de A N SES
Form. PS.2.63 (D or so)

Instrucciones

El presente poder tendr vigencia hasta que el titular de la Asignacin Universal por Hijo para la Proteccin Social
cumpla los 18 aos.

Documentacin de Respaldo

Original y Copia del DNI actualizado del Titular de la Asignacin Universal por Hijo.

En caso de que el Representante sea el Padre / la Madre:

-O r iginal y Copia de la Par tida de N acimient o del Tit ular de la Asignacin Univer sal por H ijo.

-O r iginal y Copia del D N I actualizado del progenitor que ser Represent ante N atur al.

En caso de que el Representante sea un Tutor:

-O r iginal y Copia de la Sentencia Judicial de donde sur ja la Tutor a.

-O r iginal y Copia del D N I actualizado del Tutor.

-O r iginal y Copia de la Par tida de N acimient o del Tit ular de la Asignacin Univer sal por H ijo.

En caso de que el Representante sea un Guardador:

-O r iginal y Copia de la Sentencia Judicial de donde sur ja la Guarda.

-O r iginal y Copia del D N I actualizado del Guardador.

-O r iginal y Copia de la Par tida de N acimient o del Tit ular de la Asignacin Univer sal por H ijo.

En caso de que el Representante sea un Pariente por Consanguinidad hasta el tercer grado:
-O r iginal y Copia de Infor macin Sumar ia Judicial de la que sur ja el parentesco con el Titular de la Asignacin Universal por H ijo.

-O r iginal y Copia del D N I act ualizado del Par iente por Consanguinidad hast a el tercer gr ado.

-O r iginal y Copia de la Par tida de N acimiento del Tit ular de la Asignacin Univer sal por H ijo.

Rubro 2:
La Fir ma del Represent ante puede ser cer tificada por Funcionar io de AN SES, Escr ibano Pblico, Autor idad Policial o Juez de Paz.