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FOLIO

SOLICITUD DE ASIGNACIN FAMILIAR Y MATERNAL


FECHA DE LA SOLICITUD

FOLIO

IDENTIFICACIN DEL BENEFICIARIO


RUN APELLIDO PATERNO N

CDIGO TIPO DE BENEFICIARIO APELLIDO MATERNO DEPTO. COMUNA CIUDAD NOMBRES REGION FONO FIJO SLO EX-TRABAJADOR, SOLICITA PAGO DIRECTO : ( Marcar con X cuando corresponda ) FONO MVIL CORREO ELECTRONICO ________________________
NOMBRE

DOMICILIO CALLE

________________________
APELLIDO PATERNO

________________________
APELLIDO MATERNO

IDENTIFICACIN DEL EMPLEADOR


RUT NOMBRE O RAZN SOCIAL N DEPTO. COMUNA CIUDAD REGION FECHA INICIO CONTRATO DE TRABAJO FONO FIJO FONO MVIL FECHA TRMINO CONTRATO DE TRABAJO

________________________
RUN BENEFICIARIO

DOMICILIO CALLE CORREO ELECTRONICO

IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE : (Solo si es distinto del beneficiario)


RUN APELLIDO PATERNO N APELLIDO MATERNO DEPTO. COMUNA CIUDAD NOMBRES REGION FONO FIJO FONO MVIL

________________________ SOLICITA EL PAGO DIRECTO DEL BENEFICIO : ( Marcar con X cuando corresponda ) CORREO ELECTRONICO
SUCURSAL

DOMICILIO CALLE

________________________
RUT EMPRESA

IDENTIFICACIN DE CAUSANTES :
RUN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CDIGO CDIGO TIPO DE SEXO BENEFICIO CDIGO TIPO DE CAUSANTE FECHA NACIMIENTO DA MES AO
FECHA INICIO BENEFICIO SOLICITADO

DA

MES

AO

FIRMA DECLARACON JURADA DEL CAUSANTE

Uso Exclusivo CCAF Respuesta a Solicitud

IMPORTANTE CUANDO LA FECHA DE SOLICITUD DEL BENEFICIO INCLUYA RECONOCIMIENTO DE CAUSANTES CON EFECTO RETROACTIVO QUE COMPRENDA PERODOS CON DISTINTOS VALORES DE LA ASIGNACIN FAMILIAR, SE DEBERAN PRESENTAR LAS DECLARACIONES JURADAS QUE INCLUYAN LOS INGRESOS DEL PRIMER SEMESTRE (O DEL AO, SEGN CORRESPONDA) DE CADA UNO DE LOS AOS QUE SE REQUIERAN PARA LA DETERMINACIN DEL VALOR DE DICHO BENEFICIO.

VER CDIGOS EN CUADROS AL DORSO

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VER INDICACIONES AL DORSO

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A = Aprobado / R = Rechazado

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DECLARACION JURADA DEL BENEFICIARIO - SOLICITANTE Declaro bajo juramento que las personas invocadas como causantes de asignacin familiar viven a mis expensas y no reciben rentas iguales o superiores al 50% del ingreso mnimo mensual a que se refiere el art. N4 de la Ley N18.806 (para estos efectos la pensin de orfandad y de alimentos no se consideran rentas); que no han sido invocadas ante otra entidad pagadora del beneficiario y que los hijos, nietos y otros menores de 18 aos, y los mayores de 18 aos son solteros y siguen cursos regulares en la enseanza media, normal, tcnica, especializada o superior en instituciones del Estado o reconocidas por ste. Declaro adems, conocer lo dispuesto en el art. N18 del D.F.L N150 de 1981, que sin perjuicio de la restitucin de las sumas indebidamente percibidas, sanciona con presidio a quien percibe indebidamente asignacin familiar, sea proporcionando datos falsos o no comunicando la extincin del derecho al beneficio dentro del plazo de 60 das contados, desde que acontece o por otro medio fraudulento cualquiera. La autorizacin conferida a los causantes que requieren acreditar la condicin de estudiantes, por los meses posteriores al trmino de un perodo escolar y el inicio del siguiente slo tendr validez si se acredita la prosecucin de los estudios. La no acreditacin har exigible la devolucin de los beneficios percibidos en los referidos meses.

DECLARACION JURADA DEL CAUSANTE (Cnyuge, Hijos mayores de 18 aos, Ascendientes) Declaro bajo juramento vivir a expensas del beneficiario, no disfrutar de una renta igual o superior al 50% del ingreso mnimo mensual a que se refiere el inciso 1 del Art. 4 de la Ley N18.806 y no haber sido acreditado como causante de este beneficio ante algn organismo de previsin durante el perodo declarado. Adems, en mi calidad de estudiante mayor de 18 aos, declaro que soy soltero.

FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL BENEFICIARIO - SOLICITANTE
Declaro bajo juramento que los datos proporcionados por la empresa son fidedignos

FIRMA - FECHA Y TIMBRE RECEPCIN C.C.A.F.

FIRMA - FECHA Y TIMBRE RECEPCION C.C.A.F.

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COD 01 02

DOCUMENTACIN DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTE CNYUGE (MUJER) : 1. Certificado de matrimonio. CNYUGE (INVLIDO) : 1. Certificado de matrimonio. 2. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del beneficiario. HIJO INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO, MENOR O IGUAL A 18 AOS : 1. Certificado de nacimiento del causante. 2. Tratndose de hijastros, deben presentar el certificado de matrimonio del beneficiario. HIJO INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO, INVALIDO SIN LMITE DE EDAD : 1. Certificado de nacimiento del causante. 2. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante. 3. Tratndose de hijastros, deben presentar el certificado de matrimonio del beneficiario. HIJO INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO, ENTRE 18 Y 24 AOS (ESTUDIANTE) : 1. Certificado de nacimiento del causante. 2. Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los estudios. 3. Tratndose de hijastros, deben presentar el certificado de matrimonio del beneficiario. NIETOS Y BISNIETOS HASTA LOS 18 AOS, HURFANOS DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOS POR STOS : 1. Certificado de nacimiento del causante. 2. Certificado de nacimiento del padre o madre segn corresponda. (en caso de los bisnietos se debe agregar el certificado de nacimiento del abuelo o abuela, segn corresponda). 3. Tratndose de hurfanos, presentar certificado de defuncin de ambos padres del menor. 4. Tratndose de abandonados, Informe emitido por una asistente social que acredite el abandono del menor por parte de los padres. NIETOS Y BISNIETOS INVLIDOS SIN LMITE DE EDAD, HURFANOS DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOS POR STOS : 1. Certificado de nacimiento del causante. 2. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante. 3. Certificado de nacimiento del padre o madre segn corresponda. (En caso de los bisnietos se debe agregar el certificado de nacimiento del abuelo o abuela, segn corresponda). 4. Tratndose de hurfanos, presentar certificado de defuncin de ambos padres del menor. 5. Tratndose de abandonados, Informe emitido por una asistente social que acredite el abandono del menor por parte de los padres. MADRE VIUDA : 1. Certificado de nacimiento del beneficiario. 2. Certificado de matrimonio de la madre. 3. Certificado de defuncin del cnyuge de la madre. ASCENDIENTE MAYOR DE 65 AOS : 1. Certificado de nacimiento del beneficiario. 2. Certificado de nacimiento del ascendiente que es invocado como causante y el de sus descendientes si el beneficiario es un nieto. ASCENDIENTE INVLIDO SIN LMITE DE EDAD : 1. Certificado de nacimiento del beneficiario. 2. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante. 3. Certificado de nacimiento del ascendiente que es invocado como causante y el de sus descendientes si el beneficiario es un nieto.

COD 17

DOCUMENTACIN DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTE NIETOS Y BISNIETOS HURFANOS DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOS POR STOS ENTRE LOS 18 Y 24 AOS (ESTUDIANTES) : 1. Certificado de nacimiento del causante. 2. Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los estudios. 3. Certificado de nacimiento del padre o madre del menor segn corresponda. (En caso de los bisnietos se debe agregar el certificado de nacimiento del abuelo o abuela, segn corresponda). 4. Tratndose de hurfanos, presentar certificado de defuncin de ambos padres del menor. 5. Tratndose de abandonados, Informe emitido por una asistente social que acredite el abandono del menor por parte de los padres. NIOS HURFANOS O ABANDONADOS MENORES DE 18 AOS AL CUIDADO DE ALGUNA INSTITUCIN : 1. Certificado de nacimiento del causante. 2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por sentencia judicial. NIETOS HURFANOS O ABANDONADOS ENTRE 18 Y 24 AOS, (ESTUDIANTES) AL CUIDADO DE ALGUNA INSTITUCIN : 1. Certificado de nacimiento del causante. 2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por sentencia judicial. 3. Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los estudios. NIOS HURFANOS O ABANDONADOS INVLIDOS AL CUIDADO DE ALGUNA INSTITUCIN : 1. Certificado de nacimiento del causante. 2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por sentencia judicial. 3. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante. TRABAJADORA EMBARAZADA : 1. Certificado que acredite el 5 mes de embarazo emitido por la matrona o mdico tratante del servicio de salud pblica. Si el certificado es emitido por una Isapre o mdico particular deber ser visado por la COMPIN correspondiente al domicilio del beneficiario. CNYUGE EMBARAZADA : 1. Certificado de matrimonio. 2. Certificado que acredite el 5 mes de embarazo emitido por la matrona o mdico tratante del servicio de salud pblica. Si el certificado es emitido por una Isapre o mdico particular deber ser visado por la COMPIN correspondiente al domicilio del beneficiario. MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL EN VIRTUD DE MEDIDAS DE PROTECCIN, MENOR O IGUAL A 18 AOS DE EDAD : 1. Certificado de nacimiento del causante. 2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por sentencia judicial. MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL EN VIRTUD DE MEDIDAS DE PROTECCIN, INVLIDO DE CUALQUIER EDAD : 1. Certificado de nacimiento del causante. 2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por sentencia judicial. 3. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante. MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL EN VIRTUD DE MEDIDAS DE PROTECCIN, ENTRE 18 Y 24 AOS (ESTUDIANTE) : 1. Certificado de nacimiento del causante. 2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por sentencia judicial. 3. Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los estudios.
IMPORTANTE :

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CDIGO POR TIPO DE BENEFICIARIO CDIGO


01 04

CDIGO POR SEXO CDIGO


01 02

CDIGO POR TIPO DE BENEFICIO CDIGO


01 02

DETALLE
TRABAJADOR DEPENDIENTE SUBSIDIADO DE CESANTA

DETALLE
MASCULINO FEMENINO

DETALLE
ASIGNACIN FAMILIAR ASIGNACIN MATERNAL

1. LOS DOCUMENTOS DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTE, DEBEN SER ORIGINALES O COPIAS LEGALIZADAS POR UN NOTARIO PBLICO. 2. RECONOCIMIENTO DE CAUSANTES EXTRANJEROS: PARA LA ACREDITACIN DE CAUSANTES EXTRANJEROS, LA DOCUMENTACIN CIVIL DEBE ESTAR VISADA POR EL CONSULADO CHILENO DEL PAS DE ORIGEN Y EL MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES EN CHILE, PARA CERTIFICAR LA IDENTIDAD DEL CAUSANTE SE DEBE EXIGIR LA CDULA DE IDENTIDAD PARA EXTRANJEROS. 3. LOS NUEVOS BENEFICIARIOS DE ASIGNACIN FAMILIAR, AL MOMENTO DE SOLICITAR EL PRIMER RECONOCIMIENTO, DEBERN ADJUNTAR A LA SOLICITUD EL FORMULARIO DE " DECLARACION JURADA DE INGRESOS DE NUEVOS BENEFICIARIOS PARA DETERMINAR EL VALOR DE LA ASIGNACIN FAMILIAR " CON LA INFORMACIN DEL PERODO RESPECTIVO Y DEBIDAMENTE FIRMADA POR EL TRABAJADOR. 4. EL EMPLEADOR NO PUEDE PAGAR NI COMPENSAR ASIGNACIN FAMILIAR QUE NO SE ENCUENTREN RECONOCIDAS POR LA CAJA. LA COMPENSACIN SLO TENDR VALIDEZ RESPECTO DE LAS ASIGNACIONES AUTORIZADAS A COMPENSAR POR LA CAJA. COMPENSACIONES NO AUTORIZADAS SERN COBRADAS A LA EMPRESA COMO DEUDA POR COTIZACIONES.

FECHA DE INICIO DEL BENEFICIO SOLICITADO


SE ANOTAR EL DA, MES Y AO DE INICIO DE LA VIGENCIA DEL DERECHO DEL BENEFICIO SOLICITADO PARA EL CAUSANTE (EJEMPLO: FECHAS DE MATRIMONIO, NACIMIENTO, CONTRATO DE TRABAJO, AFILIACIN DE EMPRESA EN CCAF, INICIO DE ESCOLARIDAD, FECHA PROBABLE DE CONCEPCIN, FECHA DE RESOLUCIN DE INVALIDEZ, FECHA INMEDIATAMENTE POSTERIOR A LA DISMINUCIN POR OTRO BENEFICIARIO U OTRA ENTIDAD ADMINISTRADORA, ETC.) ESTA FECHA DAR ORIGEN A LA AUTORIZACIN DE PAGO DE LA ASIGNACIN FAMILIAR RETROACTIVA, POR LO CUAL, SE DEBERN ADJUNTAR LAS DECLARACIONES JURADAS DE INGRESO DEL BENEFICIARIO, CORRESPONDIENTE AL PRIMER SEMESTRE (O DEL AO, SEGN CORRESPONDA) DE CADA UNOS DE LOS AOS QUE SE REQUIERAN PARA DETERMINAR EL VALOR DE LA ASIGNACIN FAMILIAR QUE EN CADA MES DEL PERODO RETROACTIVO PROCEDA PAGAR. EN AQUELLOS CASOS QUE LA FECHA DE INICIO DEL BENEFICIO ESTE EN BLANCO, EL BENEFICIO SER AUTORIZADO DESDE LA FECHA DE PRESENTACIN DE LA SOLICITUD DE ASIGNACIN FAMILIAR Y MATERNAL.