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NEUROCIRUGA

www.elsevier.es/neurocirugia

Caso clnico

Bowstringing como complicacin de estimulacin

cerebral profunda

Daniel Castro Bouzas a , Ramn Serramito Garca a , Jos Luis Relova Quinteiro b ,
Alfonso Castro Garca c , Begona Ares Pensado c , ngel Sesar Ignacio c
y Miguel Gelabert-Gonzlez a,
a Servicio de Neurociruga, Departamento de Ciruga, Hospital Clnico Universitario de Santiago, Universidad de Santiago de Compostela,
Santiago de Compostela, A Coruna, Espana
b Servicio de Neurofisiologa, Departamento de Fisiologa, Hospital Clnico Universitario de Santiago, Universidad de Santiago de

Compostela, Santiago de Compostela, A Coruna, Espana

c Servicio de Neurologa, Departamento de Medicina, Hospital Clnico Universitario de Santiago, Universidad de Santiago de Compostela,

Santiago de Compostela, A Coruna, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: La estimulacin cerebral profunda es una tcnica quirrgica que ha alcanzado un impor-
Recibido el 10 de diciembre de 2011 tante desarrollo para el tratamiento de diferentes trastornos del movimiento como la
Aceptado el 7 de septiembre de 2012 enfermedad de Parkinson, el temblor o la distona. Debido al importante crecimiento en
On-line el 13 de diciembre de 2012 el nmero de pacientes tratados, se han publicado cada vez con mayor frecuencia nue-
vas complicaciones de la ciruga. El bowstringing se define como una tensin anormal de
Palabras clave: las extensiones elctricas situadas entre los electrodos y la batera, acompanada de una
Bowstringing sensacin de dolor y tensin a nivel cervical, en la zona donde se encuentran los cables.
Complicaciones quirrgicas Presentamos el caso clnico de una mujer de 56 anos con enfermedad de Parkinson que fue
Enfermedad de Parkinson tratada con la implantacin bilateral de electrodos subtalmicos. Despus de un accidente
Estimulacin cerebral profunda de trfico present ruptura del electrodo derecho, que fue recambiado. Seis meses ms tarde
acude por dolor y tensin en el cuello. Fue necesario realizar un abordaje cervical a los cables
para extirpar el tejido cicatricial que se haba formado.
El bowstringing es una complicacin poco habitual en este tipo de ciruga, y aunque algunos
pacientes refieren molestias y tensin en el cuello, pocas veces es necesario su abordaje
quirrgico.
2011 Sociedad Espanola de Neurociruga. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechos reservados.

Bowstringing as a complication of deep brain stimulation

a b s t r a c t

Keywords: Deep brain stimulation (DBS) is an established surgical therapy for intractable movement
Bowstringing disorders, such as Parkinsons disease, essential tremor and dystonia. As the number of
Deep brain stimulation treated patients has increased rapidly, new sets of problems about complications of DBS have

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: miguel.gelabert@usc.es (M. Gelabert-Gonzlez).

1130-1473/$ see front matter 2011 Sociedad Espanola de Neurociruga. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.09.005
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Parkinsons disease
Surgical complications
Introduccin
La estimulacin cerebral profunda sobre el ncleo subtal-
mico (NST), introducida por el grupo de Grenoble a principios
de la dcada de los noventa, permite el control de los prin-
cipales sntomas motores de la enfermedad de Parkinson1 .
El empleo de tcnicas de estereotaxia y el desarrollo del
microrregistro neurofisiolgico facilitan la correcta implanta-
cin del electrodo en la porcin dorsal del NST; este sistema
se ha popularizado como una terapia eficaz y segura para la
enfermedad de Parkinson avanzada2,3 .
Sin embargo, la estimulacin cerebral profunda se
acompana de una serie de complicaciones derivadas tanto de
la propia ciruga4 como del sistema elctrico implantado4-6 , o
derivadas de la estimulacin directa sobre el NST7 .
Recientemente 2 series describen una nueva complicacin,
que denominan bowstringing y que consiste en una sensacin
de incomodidad y dolor en el cuello derivados de una tensin
de los cables en la regin laterocervical y trax superior, y que
se acentan con los movimientos del cuello8,9 .
Presentamos nuestra experiencia con un caso de bowstrin-
ging en una paciente sometida 2 anos antes a una estimulacin
del NST por enfermedad de Parkinson avanzada.
Caso clnico
Mujer de 56 anos diagnosticada de enfermedad de Parkin-
son avanzada desde hace 9 anos a tratamiento con levodopa
(500 mg), pramipexol (1,4 mg) y selegilina (5 mg). En el ano 2007
se somete a intervencin quirrgica, realizndose implanta-
cin de 2 electrodos tetrapolares (DBS-3389, Medtronic Inc.,
Minneapolis, EE. UU.) en ambos ncleos subtalmicos. La
tcnica consiste en la fusin de imgenes de resonancia
magntica con tomografa computarizada realizada bajo con-
diciones estereotcticas empleando un marco Leksell (Elekta,
Suecia). Empleando 2 incisiones craneales independientes
realizamos los agujeros de trpano y fijamos los electrodos
mediante un tapn Stimloc (Medtronic, EE. UU.). Utilizamos
una incisin retroauricular derecha para conectar los 2 elec-
trodos con los cables de conexin de 61 cm (modelo 7482,
Medtronic, EE. UU.) y una bolsa subcutnea paraumbilical
derecha destinada a alojar la batera Kinetra (modelo 7428,
Medtronic, EE. UU.). A los 12 meses sufre un accidente de
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arisen. Bowstringing is defined as abnormal tethering of leads between the pulse genera-
tors and stimulating electrode, associated with pain and contracture of the neck over the
extension cable.
We report the case of a 56-year-old woman with a history of advanced Parkinsons disease
who had been treated by implantation of a bilateral, subthalamic nucleus, deep brain sti-
mulator. A car accident caused the rupture of the right electrode, which was replaced. Six
months after the replacement the patient presented disabling pain and tension in the neck
where deep brain extension cables were located. A cervical incision was performed to excise
scar tissue.
Bowstringing is a rare complication of DBS and although patients sometimes report dis-
comfort and tension in the cervical region, surgical procedures are not normally required.
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reserved.
circulacin con ruptura del DBS izquierdo y reaparicin inme-
diata de la sintomatologa en el hemicuerpo derecho. Se
procede al recambio del electrodo, conectndose al cable de
conexin ipsilateral a nivel cervical. A los 6 meses de la
segunda ciruga acude por notar reaparicin de la sintoma-
tologa en el hemicuerpo izquierdo y tensin en la cara lateral
derecha del cuello, observndose tirantez en las alargaderas
que se acenta al girar el cuello en sentido contralateral (fig. 1);
se realiz un estudio radiolgico de crneo y columna cervical
que muestra la ruptura del electrodo derecho y su ubicacin
fuera del NST (fig. 1). Se procede a recambiar el electrodo frac-
turado y a realizar una incisin laterocervical para la liberacin
de adherencias sobre el punto de unin electrodo-cables de
conexin, cediendo parcialmente las molestias cervicales.
Discusin
Las complicaciones derivadas de las tcnicas de estimula-
cin cerebral profunda pueden ser diversas, y en general se
relacionan con 3 circunstancias: las complicaciones deriva-
das del propio acto quirrgico, entre las que se incluyen, entre
otras, las infecciones, hemorragia en el trayecto, etc.10 ; en
segundo lugar, las originadas en el sistema implantado o hard-
ware, como las rupturas, desconexiones, sndrome de twiddler,
etc.6,11 , y un tercer grupo que son las relacionadas con el
propio efecto de la estimulacin: hipofona, distona, manas,
etc.7 .
El bowstringing no es ms que una complicacin derivada
del atrapamiento por una cicatriz o fibrosis en un punto del
trayecto de las alargaderas, que se produce habitualmente en
el cuello y que dificulta los movimientos de este. Se trata de
una complicacin conocida de antiguo en las derivaciones
ventrculo-peritoneales, sobre todo cuando se implantan en
ninos; con el paso de los anos y como resultado del creci-
miento, producen tensin en la regin laterocervical, y si no
se solucionan con prontitud conducen a la ruptura del catter
peritoneal12 .
Los primeros casos de bowstringing en estimulacin cere-
bral fueron publicados por Miller y Gross9 en una serie de
5 pacientes propios y uno referido, que constituyen el 1,8%
de sus 420 pacientes operados (641 electrodos). Posterior-
mente, Janson et al.8 publican otra serie de 6 pacientes (2,8%
de pacientes operados), y hasta la actualidad son las nicas
referencias en la bibliografa (tabla 1). Previamente a estas
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Figura 1 A-B) La radiologa del crneo y de la columna cervical muestra el desplazamiento del electrodo y su ruptura a
nivel cervical. C) Se observa la tensin de los cables en el cuello de la paciente. D) La radiografa de abdomen muestra la
posicin de la batera.

publicaciones, Voges et al.13 , en la revisin sobre las compli- detalles, se realiz extirpacin de una cicatriz con mejora en
caciones de la estimulacin cerebral profunda en su serie de todos ellos.
262 pacientes, mencionan 12 casos con malestar relacionado En nuestra paciente, consideramos que la reinterven-
con las extensiones y que en 5 de estos casos, sin mencionar cin practicada para reparar la ruptura del electrodo a nivel

Tabla 1 Pacientes publicados con bowstringing secundario a ciruga de estimulacin cerebral profunda
Caso Autores Edad Diagnstico Localizacin Batera Tiempo de Factores asociados Tratamiento
Sexo inicial del DBS aparicin

1 Miller y 50/V Distona cervical GPI bilateral Kinetra 2,5 No relata Reseccin
Gross
2 Miller y 62/M Parkinson NST bilateral Kinetra 12 Infeccin. No precis
Gross Recambio de
todo el
dispositivo
3 Miller y 63/V Parkinson NST derecho Soletra 32 Accidente No precis
Gross circulacin
4 Miller y 60/V Distona GPI bilateral Kinetra 11 Tortcolis Retirada y
Gross colocacin de
extensiones
bilaterales
5 Miller y 40/M Epilepsia ANT bilateral Kinetra 12 Infeccin. No precis
Gross Recambio de
todo el
dispositivo
6 Miller y 23/M Epilepsia ANT bilateral Kinetra 8 Seroma en la Reseccin
Gross bolsa subcutnea
7 Janson 67/V Parkinson NST bilateral Kinetra 0,5 No Revisin
et al. quirrgica
(2 ocasiones)
8 Janson 56/V Parkinson NST Kinetra 1 Infeccin Revisin
et al. quirrgica
(5 ocasiones).
Implantacin
Soletras
9 Janson 44/V Parkinson NST Kinetra 22 No Revisin
et al. quirrgica y
recambio a
Soletras
10 Janson 61/M Parkinson NST Kinetra 4 Seroma Revisin
et al. quirrgica
11 Janson 45/V Parkinson NST Kinetra 12 Seroma Revisin
et al. quirrgica en
2 ocasiones.
Recambio a
Soletras
12 Janson 58/V Parkinson NST Kinetra 12 No No
et al.
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cervical constituye el principal factor desencadenante de la
fibrosis y ulterior atrapamiento de las extensiones. La pre-
sencia de los conectores a nivel cervical, aunque no aparece
reflejada en los casos publicados previamente, tambin puede
jugar un papel facilitador de la fibrosis, aunque en nuestra
experiencia en el seguimiento a largo plazo, los conectores
tienden a descender hacia el cuello debido a la traccin de la
pila y a los continuos movimientos del cuello de los pacien-
tes, sin que esto supusiese la presencia de ms rupturas o de
mayor traccin. En la serie de Janson et al.8 , 3 de los pacien-
tes presentaron alguna complicacin quirrgica que pudo
favorece el desarrollo del atrapamiento. Un paciente sufri
una infeccin y seroma (requiriendo 2 revisiones quirrgicas,
recambio de extensin y batera, y posteriormente retirada de
todo el sistema y un nuevo implante) y los otros 2 pacien-
tes presentaron seromas. Similares complicaciones aparecen
recogidas en la serie de Miller y Gross9 : 2 casos de infeccin
del sistema y un caso de ruptura traumtica del electrodo.
Otro de los factores apuntados tanto por Janson et al.8 como
por Miller y Groos9 es el tipo de batera. En la primera serie, los
6 pacientes que presentaron la complicacin tenan implan-
tado, al igual que nuestra paciente, un generador bicameral
(6 de 47 casos) resultando un 12% de los pacientes, mientras
que en los 181 pacientes que recibieron un generador de
tipo unicameral ninguno present esta complicacin. En la
experiencia de Miller y Gross9 , 5 casos eran bateras de 2
canales y uno de batera de un solo canal. Nosotros emplea-
mos siempre batera bicameral, y la posible explicacin para
que esta batera tenga una incidencia ms alta estriba en
que recibe 2 extensiones que discurren por el mismo lado del
cuello, producindose un despegamiento de planos mayor
cuando se implantan. Esta circunstancia no se presenta con
el otro modelo de batera, que al ser de un solo canal obliga a
su implante bilateral y, por lo tanto, el traumatismo sobre los
tejidos subcutneos del cuello es menos importante.
Otro de los factores apuntado por Miller y Gross9 es el tipo
de patologa tratada. En su experiencia, la distona es un factor
de riesgo, con una incidencia de bowstringing de 11,1% de sus
pacientes operados (2/18).
La patogenia de esta complicacin no est perfectamente
definida, aunque el mecanismo de cicatrizacin juega un
papel importante. Con la implantacin de cualquier tipo de
prtesis se produce siempre una cpsula fibrtica que rodea
a la misma; en ocasiones se produce una remodelacin de la
envoltura inducida por diferentes factores, como son la pro-
pia respuesta del paciente al cuerpo extrano. As mismo, se ha
apuntado que el rozamiento de los cables entre s puede con-
dicionar un depsito de colgeno sobre la cicatriz, afirmacin
que estara apoyada por una mayor incidencia de bowstringing
en pacientes con distona cervical.
En el diagnstico diferencial habra que incluir el sndrome
de twiddler. Sin embargo, este sndrome se debe a la manipu-
lacin de la batera por parte del paciente, que habitualmente
la hace rotar sobre s misma produciendo un trenzado de los
cables de conexin que conduce a una ruptura de los mismos
o a traccionar del electrodo y desplazarlo fuera de la diana
teraputica.
La principal consecuencia del atrapamiento de los cables
de conexin es la posibilidad de traccionar sobre los
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electrodos intracraneales y que estos finalmente se rompan,
y dado que no es fcil que las extensiones se fragmenten,
las indicaciones para la revisin quirrgica en los pacientes
que presentan bowstringing son, adems, corregir las moles-
tias que provoquen en los pacientes y prevenir la ruptura o el
desplazamiento del electrodo subtalmico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningn conflicto de intere-
ses.
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