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TRAUMA DE TRAX
CHEST TRAUMA
DR. FELIPE UNDURRAGA M. (1), DR. PATRICIO RODRGUEZ D (2-3), DR. DAVID LAZO P (3)
Email: fundurraga@clc.cl
RESUMEN INTRODUCCIN
El traumatismo de trax es una situacin altamente desa- El trauma contina siendo la principal causa de muerte en el segmento
ante en el manejo de urgencia. Requiere conocimientos etario bajo cuarenta aos. En series estadounidenses se reportan hasta
de las complicaciones que pueden poner en riesgo vital al 140.000 muertes anuales por causa del trauma (1). Las lesiones torci-
paciente en pocos minutos como de un adecuado manejo cas se presentan posterior a mecanismos contusos o penetrantes y son
primario de las complicaciones que se pueden presentar en la causa primaria o factor contribuyente en ms del 75% de las muertes
el mediano y largo plazo. De la mortalidad total del trauma, por trauma (2, 3). La gran mayora de los casos de trauma torcico se
un 75% se debe a trauma torcico como causa primaria o logra controlar con maniobras simples como una pleurostomia; pero un
como elemento contribuyente. Es por esto que el manejo de 10 % a 15% de pacientes con trauma torcico requerirn resolucin
estas lesiones torcicas es esencial en el trabajo de urgencia. quirrgica (4, 5). En accidentes automovilsticos, 45 a 50% de conduc-
Un 80% de las lesiones torcicas pueden manejarse con ma- tores sin cinturn de seguridad presentan lesiones torcicas.
niobras no quirrgicas, pero el 15% a 20% restante reque-
rir manejo quirrgico, que es altamente desaante, por lo El actual manejo del trauma torcico se soporta en la gran experien-
complejas que pueden llegar a ser las lesiones de estructuras cia que se report durante las guerras mundiales. La primera guerra
vitales presentes en el trax. En la siguiente revisin mostra- aport conocimientos en el manejo de complicaciones postoperatorias,
mos el manejo de las lesiones ms frecuentes en traumatis- como empiemas e infecciones en general, conocimiento sobre siolo-
mo torcico y las distintas indicaciones de toracotomas que ga pulmonar, shock, resucitacin y transfusin. En los aos siguien-
se pueden presentar en los servicios de urgencia. tes, los avances fueron signicativos en el mbito quirrgico y en la
optimizacin del manejo anestsico con la intubacin endotraqueal y
Palabras clave: Trauma, torcico, toracotoma. posterior intubacin monopulmonar. Se agrega posteriormente ventila-
cin positiva, antibiticos y franco mejoramiento de unidades intensivas
postquirrgicas.
SUMMARY
Thoracic trauma is an extremely challenging situation in
the emergency room .Both ER physicians and surgeons EVALUACIN INICIAL
should have knowledge of how to manage immediate El enfrentamiento inicial de un paciente con trauma torcico no diere
lifethreatening injuries and the related complications del enfrentamiento inicial de un politraumatizado, guindose por los
that can present later. The primary cause or contributing algoritmos de ATLS (Advance Trauma life Support).
element of seventy ve percent of trauma related mortality
is thoracic injury. Eighty percent of thoracic injuries can Los antecedentes del trauma son de alta importancia para determi-
be managed non-surgically. The remaining 15 to 20% nar sitio de posibles lesiones, evaluar el mecanismo del accidente, el
will require challenging surgical procedures ,due to the tiempo transcurrido, los signos vitales y el status neurolgico. Con este
involvement of vital organs and vessels . In this review, we ltimo se debe evaluar su evolucin entre el lugar del accidente y los
present the management of the most common trauma posibles cambios que haya tenido en el traslado.
related thoracic injuries that can present in the ER and the
different indications for thoracotomy. Con traumas contusos la especicacin de los eventos es muy til, por
ejemplo, en accidentes automovilsticos, es necesario saber la dinmin-
Key words: Trauma, thoracic, thoracotomy. ca del accidente, el nivel de deformacin del habitculo si se requiri
extricacin prolongada, otros lesionados y fallecimientos en el lugar. En que el manejo analgsico es crucial. El vendaje de trax, con eventual
el caso de traumatismos penetrantes lo esencial es saber que tipo de benecio para el dolor, aumenta atelectasias, diculta movilizacin de se-
elemento o arma que lo produjo y determinar el recorrido que esta tuvo, creciones y produce hipoventilacin. El enfrentamiento agresivo del dolor
evaluando as, las posibles estructuras u rganos lesionados. aumenta la capacidad vital forzada y la eliminacin de secreciones. Este
manejo analgsico consiste en una escala ascendente de AINES, opiceos,
El enfrentamiento inicial se rige por el ABCDE del trauma. Es necesario PCA y epidural con el n de lograr as la optimizacin de los parmetros
evaluar las posibles lesiones concomitantes, neurolgica, intrabdominales, ventilatorios (10). Este enfrentamiento analgsico debe estar acompa-
vasculares. Evaluar la ingurgitacin yugular, desviacin traqueal, ensema ado de buen manejo kinesiolgico, que incluya trabajos respiratorios y
subcutneo, inestabilidad de pared costal, ausencia de murmullo pulmo- movilizacin de paciente en los casos posibles.
nar otorgar informacin importante para el enfrentamiento inicial.
Trax Volante
En el manejo inicial es requisito la monitorizacin constante de la funcin Ms de una fractura en tres o ms costillas adyacente puede producir
cardiopulmonar mediante, al menos, saturacin, presin arterial y frecuencia inestabilidad en la parrilla costal (Figura 3). Se pensaba que la disfun-
cardiaca. El estudio de las imgenes comienza con la radiografa de trax cin de movimiento en la parrilla costal produca ventilacin insuciente
que nos aportara informacin sobre pared torcica, parnquima y el espacio con consecuente intercambio gaseoso anormal. Se sabe actualmente
pleural con su posible ocupacin. La ecografa FAST ( Focused Abdominal que lo que produce la falla respiratoria es la contusin pulmonar subya-
Sonography for Trauma) nos determinara la presencia de liquido libre cente (11). El dolor asociado a una fractura costal conduce a ventilacin
intrabdominal, pericrdico y en recesos controfrenicos. Cualquier otra y clearence insuciente de secreciones, con aumento del shunt, hipoxe-
imagen que se requiera depender de la estabilidad del paciente y de los mia y atelectasias. El trax volante, en comparacin con fracturas costa-
hallazgos del examen fsico, laboratorio o imgenes. les, tiene ms morbi- mortalidad. Este diagnstico debe alertar al equipo
tratante sobre la mayor probabilidad de descompensacin pulmonar.
Las lesiones en trauma de trax las podemos dividir de acuerdo a los
compartimientos a evaluar, de pared torcica, parnquima pulmonar, El manejo del trax volante se fundamenta en lograr una adecuada movi-
mediastino, grandes vasos y cardiacas. lizacin de secreciones mediante kinesiologa y adecuada analgesia con-
siderando incluso la va epidural. Ventilacin no invasiva a presin positiva
Pared Torcica ha demostrado ser una herramienta de alta utilidad en esta patologa (12) .
Los traumatismos torcicos contusos, dependiendo de su severidad,
pueden producir fracturas de los distintos elementos de la parrilla cos- La ciruga en trax volante es un tema en constante debate. Consiste en
tal como son las costillas, esternn y vertebras. Las lesiones vertebra- la estabilizacin de la pared mediante distintos elementos absorbibles o
les no sern abordadas en esta revisin. no absorbibles, como placas, diversos tipos de alambres o suturas (13).
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En la contusin pulmonar la hemoptisis se explica por el paso de sangre El manejo de la contusin pulmonar consiste en analgesia para las
entre la va area y los alveolos, debido a la destruccin de estos ltimos. eventuales fracturas costales concomitantes, movilizacin, en los casos
Se puede visualizar tambin una ebre moderada, taquipnea, bronco- posibles, kinesiologa respiratoria y monitorizacin del balance hdrico
rrea, baja fraccin de eyeccin cardiaca y falla respiratoria. Ms del 50% y saturacin. La necesidad de intubacin y ventilacin pulmonar es re-
de los pacientes se presentan asintomticos, teniendo progresivamente servada para los casos ms severos. La mortalidad est asociada en la
alteraciones de intercambio gaseoso. La disminucin de la compliance, mayora de los casos a las lesiones asociadas (15).
el aumento del trabajo respiratorio y del shunt intrapulmonar puede
conducir a hipoxemia y distres respiratorio. Mltiples variables se han
medido para predecir la evolucin a distres respiratorio siendo la ms Lesiones de Parnquima Pulmonar
til la hipoxemia al ingreso del paciente(14). El espectro de lesiones pulmonares abarca desde mnimas y autolimi-
tadas, hasta aquellas en que el riesgo vital es inminente. La indicacin
quirrgica est determinada por el tipo de lesiones en el rbol traque-
obronquial, esfago, los grandes vasos y cardiacas.
Figura 2. Contusin torcica en corte sagital al TAC de pulmn izq. Figura 3. Reconstruccin 3D de politraumatizado con diagnostico de Trax Vo-
lante. Se observan Fracturas de el arco anterior desde la segunda a sexta costilla.
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mia, que consiste, en apertura del trayecto de lesin con sutura de sus driplican cuando la pleurostomia no es realizada por un cirujano. El uso de
bordes, sea con cierre manual o suturas mecnicas y posterior cierre de antibiticos prolcticos no est indicado en pacientes con pleurostomia.
vasos o ramas bronquiales que pudieran quedar expuestas.
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mediata es de un 7% aproximadamente (25). Mejores resultados en pulmonar completa, son signos sugerentes de lesin traqueobronquial
sobrevida se obtienen con toracotomas inmediata realizadas en trau- mayor con consecuente indicacin quirrgica.
matismos torcicos penetrantes (8 -10% de sobrevida) que en trauma-
tismos contusos (1% de sobrevida). Toracotoma Diferida
Lesiones traqueobronquiales, hemotrax retenidos, empiemas, ruptu-
Dentro de las lesiones penetrantes se obtiene mayor sobrevida en le- ras articas contenidas o lesiones intracardiacas son diagnsticos fre-
siones por arma blanca (17-24% ) que en lesiones por arma de fuego cuentes que requieren toracotomas diferidas en el trauma torcico. La
(4-5%). En general, el tipo de pacientes que presentan mayor benecio inamacin que acompaa a estos cuadros hacen que su resolucin
de una toracotoma inmediata son aquellos que con trauma torcico pe- quirrgica sea, en muchas ocasiones, tcnicamente ms compleja. Con
netrante con signos vitales presentes al ingreso que entran en paro den- respecto a la ruptura traumtica de aorta torcica, su ciruga diferida ha
tro de los 10 minutos posteriores a su llegada. Pacientes con traumas ido ganando popularidad (29, 30). Esto se basa en que generalmente se
torcicos cerrados sin signos vitales a su ingreso al servicio de urgencia presenta en concomitancia con lesiones que amenazan la vida en forma
tienen escazas posibilidades de sobrevida por lo que la toracotoma in- inmediata y que requieren solucin quirrgica inmediata. Diriendo la
mediata debera no realizarse (26, 27). ruptura aortica contenida se logra el manejo de las otras lesiones sin la
heparinizacin sistmica en el post-trauma inmediato (31).
Toracotoma Urgente
Entendemos como aquella toracotoma que se realiza dentro de las si-
guientes horas de ingreso de un paciente con traumatismo torcico. CONCLUSIN
Se incluyen en este grupo lesiones cardiacas estabilizadas, lesiones no La mortalidad en trauma est altamente relacionada con el traumatis-
exsanguinantes de grandes vasos, lesiones traqueobronquiales, esofgi- mo torcico. Un 80% del traumatismo torcico podr manejarse con
cas, tamponamientos cardiacos. Tambin pacientes con alto dbito por pleurostomia, pero aquel 20% con lesiones ms complejas requiere
pleurostoma de urgencia, tanto sangunea como area. Se menciona en de conceptos claros con respecto al manejo de las eventuales lesiones
la bibliografa, que un dbito inmediato sobre 1500 cc de sangre, impli- que pueden presentarse. Conceptos quirrgicos de urgencia ayudan
ca ciruga inmediata, en nuestro servicio se utiliza 1000 cc como medida a un adecuado manejo de este complejo grupo de pacientes. Antece-
de indicacin de toracotoma urgente (28). El sangramiento continuo dentes sobre el mecanismo de lesin junto con radiografa de trax,
por 3 a cuatro horas, con dbitos por pleurostomia entre 200 y 300 mL/h eventualmente un estudio ecogrco FAST dan informacin suciente
es tambin indicacin quirrgica. para formular un plan de manejo. En aquellos pacientes en quienes
su hemodinamia lo permita un mayor imagenolgico, con TAC, es de
Otro indicador de toracotoma urgente es la fuga area persistente, de- alta utilidad en el manejo posterior. El paciente con trauma torcico
nida como la presencia de aire en la trampa de agua durante todas es un paciente que requiere estudio y manejo preciso con tiempos en
las fases de la respiracin, asociado a la imposibilidad de la expansin manejo quirrgico que incidirn en su sobrevida.
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