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DE DIAGNSTICO, CONTROL
Y TRATAMIENTO DE LA
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Sumario
Coordinador:
Dr. Pablo Aschner (Colombia)
Integrantes:
Asesor:
Manuel Garca de los Ros (Chile)
Agradecimientos
Este proyecto fue posible gracias al apoyo de los laboratorios, que a continuacin se detallan, quienes
acordaron mantenerse totalmente al margen del proceso de elaboacin de las guas, con la nica escep-
cin de aportar literatura mdica durante la etapa de bsqueda de evidencia
Asimismo, recibimos el apoyo permanente de la empresa Edimdicas. Finalmente destacamos el apoyo
logstico de la Asociacin Colombiana de Diabetes.
Abbott - Astra Zeneca - Bayer - Bristol Myers Squibb - Eli Lilly - Euroetica Servier - GlaxoSmithKline -
Johnson & Johnson - Merck - Merck Sharp & Dohme - Novo Nordisk - Productos Roche - Sanofi Aventis
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 4
Introduccin
Recientemente la Federacin Internacional de Diabetes nsticos y los aspectos relacionados con la prevencin
(IDF) public una Gua Global para la diabetes tipo 2 en de complicaciones cardiovasculares como el manejo de
la cual se proponen recomendaciones para manejar la las dislipidemias y de la presin arterial. No se revisaron
diabetes en tres niveles de atencin, definidos en base los captulos pertinentes al manejo de las complicacio-
a la disponibilidad de recursos que en su orden son: nes asociadas a microangiopata como retinopata,
atencin mnima, atencin estndar y atencin integral. nefropata, neuropata y pie diabtico. Esta labor queda
El manejo que all se estableci para el nivel de atencin para una siguiente etapa dentro del proceso dinmico
estndar no difiere sustancialmente del que viene reco- que se concibi desde que hicimos el primer consenso.
mendando la ALAD en las guas basadas en evidencia Merece enfatizar aqu que aunque los captulos referen-
publicadas en el ao 2000. Estas, por lo tanto, siguen tes a los cambios teraputicos del estilo de vida y a la
vigentes, especialmente para el cuidado de las perso- educacin tampoco fueron revisados, su contenido
nas con diabetes tipo 2 a nivel de atencin primaria en sigue siendo de vital importancia para el logro de los
toda Latinoamrica. objetivos del manejo integral.
La evidencia derivada de nuevos estudios clnicos tam- Inicialmente consideramos la posibilidad de publicar
poco ha desvirtuado las recomendaciones contenidas solamente los captulos revisados, pero hemos optado
en la versin del 2000, y por el contrario, ha reforzado finalmente por reeditar el texto completo de las guas,
algunos conceptos bsicos como la necesidad del tra- destacando aquellos que fueron actualizados. Esto
tamiento integral dirigido a alcanzar metas en materia puede confundir un poco al mdico que utilizaba las
de control de las glucemias, los lpidos, la presin arte- recomendaciones del 2000, sin embargo notar que la
rial y el peso, as como el cambio de los hbitos desfa- mayora de las recomendaciones del grado mas alto no
vorables del estilo de vida. Estas metas, sin embargo, se han cambiado. Una regla de oro que podra seguir es
han tornado cada vez mas estrictas en la medida en que que toda recomendacin grado AA debe ser puesta en
los estudios demuestran el beneficio que se obtiene, prctica de acuerdo a la indicacin. Lo mismo corres-
especialmente en prevencin cardiovascular. De all que ponde para la mayora de las recomendaciones grado
actualmente se estn proponiendo alternativas para D. Las dems (grados A, B y C) pueden aplicarse en ese
alcanzar las metas mas rpido y de manera ms efecti- orden de prioridad con base en el juicio clnico de cada
va mediante estrategias mas agresivas como el uso caso y teniendo en cuenta los recursos disponibles.
anticipado de combinaciones de antidiabticos orales y Esta versin actualizada de las Guas de ALAD que aqu
de insulinoterapia basal en algunos casos. Tambin se se presenta pretende facilitar al equipo de atencin dia-
han desarrollado nuevos medicamentos con eficacia betolgica la toma de decisiones frente a cada caso
demostrada pero desafortunadamente con precio ele- individual en medio de un mundo cambiante. Cambian
vado y cuyo costo-efectividad no ha sido probado an, los recursos, cambia el espectro de la enfermedad y la
por lo cual la IDF los recomienda solamente para el nivel informacin cientfica sobre nuevos medicamentos
de atencin integral. En teora, este nivel solamente resulta abrumadora. La ALAD se ha mantenido en sinto-
puede implementarse como estrategia de salud pblica na con estos cambios y con la forma en que los vienen
en pases cuyos sistemas de salud disponen de sufi- afrontando otras Organizaciones Internacionales de
cientes recursos. Aunque en Latinoamrica prctica- Diabetes con el fin de poder ofrecerle a los mdicos
mente ningn pas se encuentra en esta posicin latinoamericanos y a sus equipos de atencin diabeto-
aventajada, si existe ya un buen nmero de centros y lgica recomendaciones de prctica clnica que se man-
unidades de excelencia que disponen de la experiencia tengan al da. Corresponde a ustedes, queridos
y los recursos necesarios para brindar esta atencin lectores, la tarea de implementar estas guas.
integral en los casos en que no se logre alcanzar las Sugerimos que involucren a sus organizaciones locales
metas con el manejo estndar. y traten inclusive de incorporarlas a los respectivos sis-
Esta ha sido la principal razn por la cual la ALAD ha temas de salud y a la enseanza de la medicina a nivel
asumido la tarea de convocar de nuevo a una reunin de de pre y post-grado. Manejar correctamente la diabetes
consenso para revisar la nueva evidencia disponible y con criterio preventivo es una labor continua que requie-
actualizar las principales recomendaciones de las guas re el esfuerzo de todos nosotros!
del 2000 relacionadas con el manejo farmacolgico de
la diabetes. Se actualizaron tambin los criterios diag- Pablo Aschner, MD, MSc.
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 5
Captulo 1
Latinoamrica (LA) incluye 21 pases con casi 500 millo- el 100%) y en los estudios de sujetos con DM2
nes de habitantes y se espera un aumento del 14% en recin diagnosticada, la prevalencia de retinopata
los prximos 10 aos. Existe alrededor de 15 millones oscila entre 16 y 21%, la de nefropata entre 12 y
de personas con DM en LA y esta cifra llegar a 20 23% y la de neuropata entre 25 y 40%. La DM2
millones en 10 aos, mucho ms de lo esperado por el ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa
simple incremento poblacional. Este comportamiento de consulta y de mortalidad en la poblacin adulta.
epidmico probablemente se debe a varios factores Los estudios econmicos han demostrado que el
entre los cuales se destacan la raza, el cambio en los mayor gasto de atencin a la persona con diabetes
hbitos de vida y el envejecimiento de la poblacin. La se debe a las hospitalizaciones y que ese gasto se
mayora de la poblacin latinoamericana es mestiza duplica cuando el paciente tiene una complicacin
(excepto Argentina y Uruguay), pero todava hay algu- micro o macrovascular y es cinco veces ms alto
nos pases como Bolivia, Per, Ecuador y Guatemala cuando tiene ambas. La mayora de las causas de
donde ms del 40% de los habitantes son indgenas. hospitalizacin del diabtico se pueden prevenir con
Estudios en comunidades nativas americanas han una buena educacin y un adecuado programa de
demostrado una latente pero alta propensin al des- reconocimiento temprano de las complicaciones.
arrollo de diabetes y otros problemas relacionados con La principal causa de muerte de la persona con DM2
resistencia a la insulina, que se hace evidente con el es cardiovascular. Prevenirla implica un manejo inte-
cambio en los hbitos de vida, lo cual est ocurriendo gral de todos los factores de riesgo tales como la
en forma progresiva. hiperglucemia, la dislipidemia, la hipertensin arte-
De hecho, entre un 20 y un 40% de la poblacin de rial, el hbito de fumar, etctera. Todos estos facto-
Centro Amrica y la regin andina todava vive en con- res, excepto el hbito de fumar, son ms frecuentes
diciones rurales, pero su acelerada migracin probable- en los diabticos y su impacto sobre la enfermedad
mente est influyendo sobre la incidencia de la DM2. La cardiovascular tambin es mayor.
prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7 y 8%, mien-
tras en las zonas rurales es apenas del 1 al 2%. En la
Tabla 1.1 se presentan algunas cifras de prevalencia La diabetes forma parte
de la DM2 en diferentes localidades latinoamerica- del sndrome metablico
nas, derivadas principalmente de estudios hechos
por miembros del Grupo Latinoamericano de Los nuevos criterios diagnsticos propuestos por la
Epidemiologa de la Diabetes (GLED) y publicadas Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y por un
en la revista de la ALAD o presentadas durante con- comit asesor de la Organizacin Mundial de la
gresos de la ALAD y de la IDF. Salud (OMS) han facilitado la deteccin temprana de
El aumento de la expectativa de vida tambin contribu- los trastornos en la tolerancia a los hidratos de car-
ye. En la mayora de los pases de LA la tasa anual de bono. Se incluy en la nueva clasificacin una etapa
crecimiento de la poblacin mayor de 60 aos es del de "normoglucemia" que para la DM2 podra estar
orden del 3 al 4% mientras que en Estados Unidos no caracterizada por la presencia del sndrome metab-
pasa del 0.5%. La prevalencia de DM2 en menores de lico, aunque ste slo se puede considerar como un
30 aos es menor del 5% y despus de los 60 sube a factor de riesgo. Este sndrome se caracteriza por la
ms del 20%. aparicin de una serie de problemas metablicos
Por otro lado la altura parece ser un factor protector. La comunes en forma simultnea o secuencial en un
prevalencia de DM2 en poblaciones ubicadas a ms de mismo individuo, como manifestaciones de un esta-
3.000 m sobre el nivel del mar tienen proporcionalmen- do de resistencia a la insulina cuyo origen parece ser
te una prevalencia que es casi la mitad de la encontra- gentico o adquirido in tero.
da en poblaciones similares desde el punto de vista La resistencia a la insulina aumenta por factores
tnico y socioeconmico pero ubicadas a menor altura externos relacionados con hbitos de vida poco salu-
(Tabla 1.1). dables como la obesidad de predominio abdominal, el
La DM2 se diagnostica tarde. Alrededor de un 30 a sedentarismo y el hbito de fumar. En la Tabla 1.2 se
50% de las personas desconocen su problema por resumen los criterios propuestos por la OMS para el
meses o aos (en zonas rurales esto ocurre casi en diagnstico del sndrome metablico. Estos criterios
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 6
Tabla 1.1. Prevalencia de DM2 en algunos estudios con base poblacional de Latinoamrica, utilizando criterios de la
OMS de 1985.
son difciles de cumplir en ausencia de alteraciones en vencin y el tratamiento de las enfermedades crni-
la tolerancia a la glucosa, porque la prueba de captacin cas no transmisibles se considera ahora una de las
de glucosa en condiciones de hiperinsulinemia-eugluce- prioridades en pases donde antes la mayora de los
mia es complicada y difcil de practicar en estudios epi- recursos se destinaban a los problemas maternoin-
demiolgicos. Algunos autores han propuesto pruebas fantiles.
ms sencillas como la medicin de una insulinemia Con el impulso dado por la Declaracin de las Amricas
basal o la relacin insulinemia/glucemia utilizando un (DOTA) varios pases estn desarrollando programas
modelo homeosttico (HOMA). Recomendamos a los nacionales de diabetes. La declaracin fue elaborada
interesados revisar la literatura reciente sobre este tema. por personas de toda Amrica involucradas en la aten-
Empleando los criterios de la OMS con algunas modifi- cin del diabtico y respaldada por organismos como la
caciones, hemos encontrado que en la zona rural alre- Federacin Internacional de Diabetes (IDF), la Oficina
dedor del 10% de las personas tienen un sndrome Panamericana de la Salud (OPS) y la industria farma-
metablico. En mujeres la prevalencia es un poco ms cutica. La ALAD tambin forma parte de ese grupo que
alta y no cambia mucho en la zona urbana mientras que a travs de un comit permanente sigue implementan-
en los hombres se duplica. Probablemente contribuyen do los planes propuestos en el documento. Estos se
en gran medida los cambios en los hbitos de vida que resumen en diez puntos:
conlleva el proceso de urbanizacin (o cocacolonizacin 1. Reconocer a la diabetes como un problema de
como lo denomin el filsofo Koestler). El aumento en la salud pblica serio, comn, creciente y costoso
prevalencia del sndrome metablico en las zonas urba- 2. Desarrollar estrategias nacionales de diabetes
nas corre paralelo con el aumento en la prevalencia de que incluyan metas especficas y mecanismos
DM2. de evaluacin de resultados
3. Elaborar e implementrar programas nacionales
La diabetes es un problema de diabetes
de salud pblica 4. Destinar recursos adecuados, apropiados y sos-
tenibles a la prevencin y manejo de la diabetes
El inters en la DM como un problema de salud 5. Desarrollar e implementar un modelo de atencin
pblica est aumentando en Latinoamrica. La pre- integral de la diabetes que incluya educacin
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 7
Tabla 1.2. Criterios para el diagnstico del sndrome metablico propuestos por la OMS en 1999.
Tener al menos uno de los siguientes requisitos: Y tener al menos dos de los siguientes problemas clnicos
Alteracin de la glucemia (hiperglucemia de ayuno, into- Hipertensin arterial ( 140/90 mmHg)
lerancia a la glucosa o diabetes mellitus) Hipertrigliceridemia (triglicridos 150 mg/dl) y/o coles-
Resistencia a la insulina demostrada por una captacin terol HDL bajo (< 35/39 mg/dl en hombres y mujeres
de glucosa en el cuartil ms bajo de la poblacin, bajo respectivamente)
condiciones de hiperinsulinemia-euglucemia Obesidad abdominal (relacin cintura/cadera > 0.9 en
hombres y 0.85 en mujeres) y/o IMC > 30 kg/m2
Microalbuminuria 30 mg/g de creatinina en muestra
aislada de orina
Captulo 2
Los nuevos criterios para el diagnstico y clasifica- Sin embargo, existe una forma de presentacin de
cin de la diabetes mellitus (DM) fueron desarrolla- lenta progresin que inicialmente puede no requerir
dos casi simultneamente por un comit de expertos insulina y tiende a manifestarse en etapas tempranas
de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y por de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos
un comit asesor de la Organizacin Mundial de la casos denominados por algunos como diabetes
Salud (OMS). autoinmune latente del adulto (LADA).
La clasificacin de la DM se basa fundamentalmente Recientemente se ha reportado una forma de diabe-
en su etiologa y caractersticas fisiopatolgicas, tes tipo 1 que requiere insulina en forma transitoria y
pero adicionalmente incluye la posibilidad de descri- no est mediada por autoinmunidad.
bir la etapa de su historia natural en la cual se La etiologa de la destruccin de las clulas beta es
encuentra la persona. Esto se describe grficamente generalmente autoinmune pero existen casos de
como una matriz donde en un eje figuran los tipos de DM1 de origen idioptico, donde la medicin de los
DM y en el otro las etapas (Figura 1). anticuerpos conocidos da resultados negativos. Por
lo tanto, cuando es posible medir anticuerpos tales
Clasificacin etiolgica de la DM como anti-GAD65, anticlulas de islotes (ICA), antiti-
rosina fosfatasa (IA-2) y antiinsulina; su deteccin
La clasificacin de la DM contempla cuatro grupos: permite subdividir la DM1 en:
Diabetes tipo 1 (DM1) A. Autoinmune
Diabetes tipo 2 (DM2) B. Idioptica
Otros tipos especficos de diabetes
Diabetes gestacional (DMG) La DM2 se presenta en personas con grados varia-
bles de resistencia a la insulina pero se requiere tam-
Con frecuencia las personas con DM2 llegan a bin que exista una deficiencia en la produccin de
requerir insulina en alguna etapa de su vida y, por insulina que puede o no ser predominante. Ambos
otro lado, algunos DM1 pueden progresar lentamen- fenmenos deben estar presentes en algn momen-
te o tener perodos largos de remisin sin requerir la to para que se eleve la glucemia. Aunque no existen
terapia insulnica. Por ello se eliminaron los trminos marcadores clnicos que indiquen con precisin cul
no insulino e insulinodependientes para referirse a de los dos defectos primarios predomina en cada
estos dos tipos de DM. paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de
resistencia a la insulina mientras que la prdida de
En la DM1 las clulas beta se destruyen, lo que con- peso sugiere una reduccin progresiva en la produc-
duce a la deficiencia absoluta de insulina. Sus pri- cin de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se
meras manifestaciones clnicas suelen ocurrir presenta principalmente en el adulto, su frecuencia
alrededor de la pubertad, cuando ya la funcin se ha est aumentada en nios y adolescentes obesos.
perdido en alto grado y la insulinoterapia es necesa- Desde el punto de vista fisiopatolgico, la DM2 se
ria para que el paciente sobreviva. puede subdividir en:
A. Predominantemente insulinorresistente con defi- superan el lmite normal. Esta etapa se subdivide en:
ciencia relativa de insulina a. Regulacin alterada de la glucosa (incluye la
B. Predominantemente con un defecto secretor de glucemia de ayuno alterada y la intolerancia a
la insulina con o sin resistencia a la insulina la glucosa)
b. Diabetes mellitus, que a su vez se subdivide
El tercer grupo lo conforma un nmero considerable de en:
patologas especficas que se enumeran en la Tabla 2.1. i. DM no insulinorrequiriente
La diabetes mellitus gestacional (DMG) constituye el ii. DM insulinorrequiriente para lograr control
cuarto grupo. Esta se define como una alteracin del metablico
metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad iii. DM insulinorrequiriente para sobrevivir
variable, que se inicia o se reconoce por primera vez (verdadera DM insulino-dependiente)
durante el embarazo. Se aplica independientemente de
si se requiere o no insulina, o si la alteracin persiste Una vez identificada la etapa (Figura 2.1), la persona
despus del embarazo y no excluye la posibilidad de puede o no progresar a la siguiente o aun retroceder
que la alteracin metablica haya estado presente antes a la anterior.
de la gestacin. Por el momento no se dispone de marcadores espe-
cficos y sensibles para detectar la DM2 y la DMG en
Etapas de la DM la etapa de normoglucemia. La deteccin de DM1 en
esta etapa se basa en la combinacin de anlisis
La DM se entiende como un proceso de etiologas genticos e inmunolgicos que todava se restringen
variadas que comparten manifestaciones clnicas al nivel de investigacin clnica. Las etapas que le
comunes. La posibilidad de identificar la etapa en la siguen se refieren al estado de hiperglucemia que se
que se encuentra la persona con DM facilita las define con base en los criterios diagnsticos de DM
estrategias de manejo. (ver captulo 4). La distincin del paciente no insuli-
norrequiriente (NIR), insulinorrequiriente para control
Estas etapas son: (IRC) e insulinorrequiriente para sobrevivir (IRS) se
A. Normoglucemia. Cuando los niveles de glucemia basa en la apreciacin clnica, aunque existen algu-
son normales pero los procesos fisiopatolgicos nos indicadores de falla de la clula beta como la
que conducen a DM ya han comenzado e inclusi- falta de respuesta del pptido de conexin (pptido
ve pueden ser reconocidos en algunos casos. C) a diferentes estmulos.
Incluye aquellas personas con alteracin poten- A continuacin presentamos un par de ejemplos que
cial o previa de la tolerancia a la glucosa. ilustran la forma de combinar el tipo de DM con la
B. Hiperglucemia. Cuando los niveles de glucemia etapa en cada caso, con base en la Figura 2.1:
Defectos genticos de la Defectos del cromosoma 20, HNF-4alfa (antes MODY 1), del cromosoma 7, glucoquinasa (antes
funcin de la clula beta MODY 2), del cromosoma 12, HNF-1alfa (antes MODY 3), del DNA mitocondrial y otros
Defectos genticos en Resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo, sndrome de Rabson-Mendenhall, diabetes lipo-
la accin de la insulina atrfica y otros
Enfermedades del pn- Pancreatitis, trauma del pncreas, pancreatectoma, neoplasia del pncreas, fibrosis qustica,
creas exocrino hemocromatosis, pancreatopata fibrocalculosa y otros
Inducida por drogas o Vacor, pentamidina, cido nicotnico, glucocorticoides, hormonas tiroideas, diazxido, agonistas
qumicos betaadrenrgicos, tiazidas, fenitona, alfa-interfern y otros
Otros sndromes genti- Sndrome de Down, sndrome de Klinefelter, sndrome de Turner, sndrome de Wolfram, ataxia de
cos algunas veces aso- Friedreich, corea de Huntington, sndrome de Lawrence Moon Beidel, distrofia miotnica, porfiria,
ciados con diabetes sndrome de Prader Willi y otros
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 10
Ejemplo 1. Un adulto obeso cuya diabetes se diagnosti- dos aos de evolucin, quien nunca ha sido obeso y
c a los 35 aos y que al comienzo se trat con dieta y que actualmente tiene glucemias inadecuadas a pesar
antidiabticos orales pero actualmente ha perdido peso de dosis altas de una sulfonilurea pero an no presenta
y est requiriendo insulina para obtener glucemias ade- cetosis, puede ser clasificado como una DM1 de lenta
cuadas, debe ser clasificado como DM2 en etapa insu- progresin en etapa insulinorrequiriente para control
linorrequiriente para control (DM2-IRC) (DM1-IRC). Sin embargo, para tener la certeza de que se
Ejemplo 2. Un joven de 22 aos con una diabetes de trata de una DM1 habra que medir los anticuerpos.
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 11
Captulo 3
Cmo se define la diabetes mellitus? igual o mayor a las cifras que se describen en los nume-
rales dos y tres. Si el nuevo resultado no logra confirmar
El trmino diabetes mellitus (DM) describe un desor- la presencia de DM, es aconsejable hacer controles
den metablico de mltiples etiologas, caracteriza- peridicos hasta que se aclare la situacin. En estas cir-
do por hiperglucemia crnica con disturbios en el cunstancias el clnico debe tener en consideracin fac-
metabolismo de los carbohidratos, grasas y prote- tores adicionales como edad, obesidad, historia familiar,
nas y que resulta de defectos en la secrecin y/o en comorbilidades, antes de tomar una decisin diagnsti-
la accin de la insulina ca o teraputica.
Tabla 3.1. Criterios para el diagnstico de DM, utilizando diferentes muestras de sangre y diferentes unidades de
medida (18 mg/dl = 1 mmol/L).
sugiere que es conveniente consumir la noche ante- Menor de 50 aos con enfermedad coronaria
rior una comida con un contenido razonable de car- Hipertenso con otro factor de riesgo asociado
bohidratos (30-50 g) Triglicridos mayores de 150 mg/dl con HDL
Evitar cambios en la actividad fsica habitual duran- menor de 35 mg/dl
te los tres das precedentes Alteracin previa de la glucosa
Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin Diagnstico de sndrome metablico
fumar
Es preferible que no tenga una infeccin u otra En qu consiste la Hiperglucemia intermedia?
enfermedad intercurrente. De lo contrario, debe que-
dar consignada en el informe de la prueba El trmino prediabetes se ha revivido para catalogar a
Debe interrumpir el consumo de medicamentos que las personas que no renen los criterios para el diag-
pudieran alterar los valores de la glucemia mnimo nstico de diabetes pero cuyos resultados no son nor-
12 horas previas a la realizacin de la prueba. De lo males en las pruebas diagnsticas. Estas personas
contrario, deben quedar consignados en el informe tienen un riesgo alto de desarrollar diabetes y tambin
de la prueba se encuentran en un riesgo mayor de tener un evento
La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH cardiovascular cuando se comparan con las personas
positivo que estn recibiendo inhibidores de protea- que tienen la glucemia normal, especialmente si tienen
sas por el alto nmero de resultados de glucemia fal- tambin otros componentes del sndrome metablico.
samente positivos. Algunos expertos en este tema prefieren el trmino "dis-
En nios la PTOG rara vez se utiliza, pero cuando se glucemia" o inclusive el mas descriptivo de "alteracin
requiere la carga de glucosa se calcula con base en 1.75 en la regulacin de la glucosa".
g por kg de peso sin exceder 75 g en total. La condicin prediabtica ms reconocida es la intole-
rancia a la glucosa (ITG) que se diagnostica mediante
Cul es la mejor prueba para una PTOG (ver tabla 3.2). Las personas con ITG tienen
el tamizaje de DM? un riesgo alto de desarrollar diabetes cuya magnitud
depende de las caractersticas tnicas y ambientales de
La glucemia en ayunas es la prueba ms sencilla la poblacin. Este riesgo se puede reducir hasta en un
para el tamizaje oportunstico de DM en personas 50% con intervenciones dirigidas a cambiar el estilo de
asintomticas que por algn motivo acuden a un ser- vida y hasta un 62% con medicamentos, por lo cual ha
vicio de salud. Sin embargo, la prueba de oro para el cobrado importancia la identificacin de estos indivi-
tamizaje de diabetes en estudios poblacionales duos para involucrarlos en programas de prevencin
sigue siendo la medicin de la glucemia 2 horas post primaria de diabetes.
carga de glucosa (vase PTOG). Es muy importante Actualmente tambin se reconoce la glucemia de ayuno
tener en cuenta que una prueba de tamizaje solo alterada (GAA) como otra condicin prediabtica. Para
indica una alta probabilidad de tener DM y debe ser algunas Asociaciones como la ADA, los nuevos criterios
confirmada con una prueba diagnstica. para diagnosticar GAA (ver tabla 3.2.) tienen la sensibi-
Actualmente se han desarrollado algunos cuestiona- lidad y la especificidad suficientes para inclur tambin a
rios sencillos cuyo puntaje permite establecer la pro- las personas con ITG, por lo que se hace innecesario
babilidad de tener diabetes y se pueden utilizar practicar una PTOG. Sin embargo, la OMS y la IDF reco-
como pruebas de tamizaje siempre y cuando se miendan que a toda persona con GAA se le practique
hallan validado localmente. una PTOG para establecer si ya tiene ITG o inclusive
diabetes. Esto se basa en que las personas con ITG pro-
A quin se le debe practicar una prueba de bablemente se encuentran en una etapa mas avanzada
tamizaje para DM? de prediabetes, tienen mayor riesgo cardiovascular (la
1. Cada tres aos a las personas mayores de 45 glucemia post-carga de glucosa es un mejor predictor
aos del riesgo cardiovascularen estados prediabticos) y
2. Una vez al ao a las personas que tengan uno o constituyen un grupo en el que se puede prevenir o
ms de los factores de riesgo que se mencionan retardar la aparicin de diabetes con base en la eviden-
a continuacin: cia de ensayos clnicos aleatorizados. Todava no est
IMC mayor de 27 kg/m2 o menos si hay obesidad claro si esto se puede extrapolar a las personas con
abdominal GAA. La presencia de GAA e ITG confieren a la persona
Familiares diabticos en primer grado de consan- un riesgo todava mayor de desarrollar diabetes.
guinidad La GAA, la ITG y la diabetes forman parte del sndro-
Procedencia rural y urbanizacin reciente me metablico y la presencia de diabetes incremen-
Antecedentes obsttricos de DMG y/o de hijos ta significativamente el riesgo cardiovascular de
macrosmicos (peso al nacer > 4 kg) stos individuos. A la inversa, la presencia del sn-
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 13
Tabla 3.2. Criterios para el diagnstico de trastornos de la regulacin de la glucosa utilizando plasma o suero venoso (1).
En esta tabla no se incluye la diabetes mellitus.
Regulacin normal < 100 < 5.6 < 140 < 7.8
drome metablico en personas con diabetes tambin previas como la de la OMS, del EGIR y del ATPIII. El
aumenta significativamente su riesgo cardiovascular. principal cambio ha sido la preponderancia de la
obesidad abdominal como componente principal del
En qu consiste el sndrome metablico? SMet, basada en que tienen mayor peso en los an-
lisis de factores confirmatorios y en que la mayora
El sndrome fue descrito originalmente bajo el nom- de los productos secretados por la grasa visceral
bre de sndrome X, en individuos aparentemente contribuyen a aumentar la resistencia a la insulina,
sanos y con peso normal ubicados en el cuartel ms incluyendo la disminucin de los niveles de adipo-
alto de resistencia a la insulina de la distribucin nor- nectina. En la tabla 3.3 se enumeran los criterios
mal y por consiguiente con niveles sricos de insuli- para el diagnstico del SMet. Mltiples estudios de
na y de triglicridos ms altos, y de colesterol HDL cohorte han demostrado que estas personas tienen
ms bajo. Adems tenan cifras de presin arterial un mayor riesgo de desarrollar diabetes y de tener un
sistlica y diastlica ms elevadas y, eventualmente evento cardiovascular.
desarrollaban tambin alteraciones en la regulacin
de la glucemia y algunos otros cambios metablicos Cmo se diagnostica la diabetes melli-
e inflamatorios proaterognicos cuya lista ha ido cre- tus gestacional?
ciendo. Posteriormente se han propuesto varios cri-
terios para establecer y definir los componentes de El diagnstico de DMG es uno de los pocos aspec-
lo que actualmente se denomina el sndrome meta- tos en los que an persiste discrepancia entre los
blico (SMet) hasta llegar a los que propuso recien- criterios de la OMS, los de la ADA y los de grupos de
temente la IDF con la participacin de expertos que expertos en el tema (ver Tabla 3.4.).
colaboraron en la elaboracin de las definiciones La OMS propone que se utilicen en la mujer embara-
Tabla 3.3. Criterios diagnsticos del sndrome metablico propuestos por la IDF. Se hace el diagnstico cuando hay
obesidad abdominal y dos o mas componentes adicionales
Tabla 3.4. Criterios diagnsticos de DMG segn las diferentes fuentes mencionadas en el texto. Los valores estn en
mg/dl (para convertir a mmol/l divdalos por 18).
(1) Si el resultado de la pesquisa es anormal, se debe practicar una curva de tolerancia oral con 100 g de glucosa
(2) Con dos o ms valores anormales se hace el diagnstico de DMG
(3) El significado de GAA (110 -125 mg/dl) durante embarazo todava no ha sido establecido. Toda mujer embarazada con
GAA debe ser sometida a una carga de 75 g de glucosa.
zada los mismos procedimientos de diagnstico de hop). El Grupo de Trabajo de Diabetes y Embarazo
DM que se emplean en el resto de las personas, y (GTDE) de la ALAD ha recomendado utilizar los criterios
que toda mujer que rena los criterios diagnsticos diagnsticos de la OMS, excepto que la glucemia en
de ITG o DM sea considerada y manejada como ayunas se considera diagnstica de DMG si es igual o
DMG. Su valor predictivo ha sido validado principal- superior a 105 mg/dl en dos o ms ocasiones. En el
mente con relacin a morbimortalidad perinatal. presente documento se adoptan los criterios del GTDE
La ADA mantiene los criterios de O'Sullivan y Mahan aunque conviene considerar la conveniencia de medir la
que se basan en una prueba de tamizaje y una prueba glucemia dos horas postcarga de glucosa en toda mujer
confirmatoria con carga oral de glucosa (PTOG) que gestante con glucemia en ayunas igual o mayor a 95
debe realizarse siempre que la prueba de tamizaje resul- mg/dl.
te anormal. Su valor predictivo ha sido validado princi- Se recomienda investigar DMG en toda mujer que se
palmente con relacin al riesgo postparto de DM en la encuentre entre las semanas 24 y 28 de embarazo,
madre. Los criterios diagnsticos de O'Sullivan con la especialmente si tiene alguno de los factores de ries-
PTOG fueron modificados en el cuarto taller (IV works- go anotados en la seccin de tamizaje.
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 15
Captulo 4
Cules son las ventajas del control clnico Cundo se alcanza un buen
y metablico de la DM? control glucmico?
El control de la DM elimina los sntomas, evita las Se podra suponer que si una persona logra reducir
complicaciones agudas y disminuye la incidencia y sus glucemias por debajo de los niveles diagnsticos
progresin de las complicaciones crnicas microvas- de DM, cesara el riesgo de microangiopata y si las
culares. Al combinarlo con el control de otros pro- logra colocar por debajo del nivel diagnstico de ITG
blemas asociados como la hipertensin arterial y la se reducira significativamente el riesgo de eventos
dislipidemia, tambin previene las complicaciones cardiovasculares.
macrovasculares. Estudios como el UKPDS y el DCCT mostraron que
la relacin entre la hemoglobina glucosilada estable
Cundo se logra un buen control clnico y (A1c) y el riesgo de complicaciones es lineal, sin que
metablico de la DM? se pueda identificar un nivel donde el riesgo desapa-
rezca. Por ahora los valores "normales" siguen sien-
Para lograr un buen control de la DM2 se deben alcan- do la meta ptima, a pesar de que no se han podido
zar metas establecidas para cada uno de los parme- mantener en ningn estudio hasta el momento. En la
tros que contribuyen a establecer el riesgo de Tabla 4.1. se describen las metas actuales para el
desarrollar complicaciones crnicas como la glucemia y control de la glucemia y la A1c.
la hemoglobina glucosilada, los lpidos, la presin arte-
rial y las medidas antropometricas relacionadas con la Cules son los mejores mtodos para eva-
adiposidad. Se debe tener en cuenta que para la mayo- luar el control de la glucemia?
ra de estos parmetros no existe un umbral por debajo
del cual se pueda asegurar que la persona con diabetes a. Automonitoreo
nunca llegar a desarrollar complicaciones. Por consi- El automonitoreo en sangre capilar utilizando tiri-
guiente las metas que se presentan en las tablas son en llas reactivas y un glucmetro para su lectura es
cierta medida arbitrarias y se han establecido con base el mtodo ideal. Su resultado se suele identificar
en criterios de riesgo-beneficio al considerar los trata- como "glucometra" para diferenciarlos de la glu-
mientos actuales, pero pueden cambiar con los resulta- cemia medida en el laboratorio. Se recomienda
dos de nuevos estudios. hacer glucometras diarias y a diferentes horas
Se han colocado como niveles "adecuados" aqullos (pre y/o postprandiales) segn criterio mdico. El
con los cuales se ha logrado demostrar reduccin automonitoreo es especialmente til para cono-
significativa del riesgo de complicaciones crnicas y cer el comportamiento de la glucemia en los per-
por lo tanto se consideran de bajo riesgo. Niveles odos postprandiales y en las horas de la tarde y
"inadecuados" son aquellos por encima de los cua- la noche, cuando el paciente no tiene acceso fcil
les el riesgo de complicaciones es alto. al laboratorio. Sin embargo, su costo y necesidad
Tabla 4.1. Metas para el control de los parmetros de control glucmico a la luz de la evidencia actual. Los valores de
glucemia estn en mg/dl (para convertir a mmol/l divdalos por 18).
Nivel Normal Adecuado Inadecuado
Riesgo complicaciones crnicas bajo alto
Glucemia ayunas <100 (1) 70 120
Glucemia 1-2 horas postprandial <140 70-140 (2) 180
A1c (%) < 6 (3) <6,5 (4) 7 (4)
(1) El riesgo de hipoglucemia aumenta significativamente cuando se mantienen niveles dentro del rango de una persona no diabtica mediante el uso
de hipoglucemiantes y debe evitarse en adultos mayores permitiendo metas menos estrictas.
(2) La reduccin a lmites normales de la glucemia post-prandial suele tener menor riesgo de hipoglucemia por lo cual es tambin una meta adecuada
(3) La A1c normal tambin se puede definir como el valor promedio para la poblacin no diabtica de referencia. + 2 desviaciones estndar usando el
mtodo de referencia del DCCT es 6.1%
(4) Con los nuevos tratamientos ya es posible obtener y quizs mantener una HbA1c casi normal. Aunque todas las Asociaciones Internacionales de
Diabetes concuerdan en que se debe tratar de alcanzar esta meta, la mayora propone que se baje a menos de 7% y que un valor mas alto ya obli-
ga a actuar para iniciar o cambiar una terapia.
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 16
En trminos generales, ninguna persona con diabe- cintura. Este procedimiento debe hacerse con el sujeto
tes debera tener un cLDL por encima de 130 mg/dl de pies, colocando la cinta mtrica alrededor de la cin-
(3.4 mmol/L) ni unos triglicridos por encima de 200 tura en posicin paralela al piso y pasando por el punto
mg/dl (2.3 mmol/L) Sin embargo, en los casos en que medio entre el reborde costal y la cresta ilaca de ambos
la A1c est alta, la diabetes tenga una larga dura- lados. La medida se debe tomar dos veces mientras el
cin, se acompae de algn otro factor de riesgo sujeto se encuentra al final de la espiracin normal. En
cardiovascular y/o el riesgo coronario calculado sea poblacin latinoamericana se considera que hay obesi-
mayor del 20% a 10 aos, se recomienda bajar estos dad abdominal cuando la circunferencia de la cintura es
niveles a menos de 100 (2.6 mmol/L) y 150 mg/dl (1.7 igual o mayor a 90cm en hombres y 80cm en mujeres.
mmol/L) respectivamente. Esto suele ocurrir en un La obesidad abdominal es el principal criterio para esta-
alto porcentaje de los pacientes mayores de 40 aos. blecer el diagnstico de sndrome metablico (ver cap-
tulo 3)
Con qu frecuencia se debe medir el perfil
de lpidos? Cul es la presin arterial que debera
tener una persona con DM?
A toda persona con diabetes se le debe medir un perfil
de lpidos anual o con mayor frecuencia si el resultado La OMS sigue considerando hipertensa a la persona
no es adecuado y/o est bajo tratamiento. Se debe que tenga una presin arterial (PA) superior a 140/90
medir en ayunas para evitar el efecto de la comida sobre mmHg. Sin embargo, los ensayos clnicos aleatoriza-
los triglicridos. El colesterol LDL se calcula restando dos han demostrado el beneficio de lograr presiones
del colesterol total el colesterol HDL y la quinta parte del arteriales diastlicas de 80 mmHg o menos en per-
valor de triglicridos, siempre y cuando stos no sean sonas con DM. Con relacin a la presin arterial sis-
mayores de 400 mg/dl (frmula de Friedewald). El tlica todava no hay suficiente evidencia para
colesterol no-HDL se calcula restando el cHDL del establecer un nivel ptimo en personas con diabe-
colesterol total una vez que se ha alcanzado la meta de tes. La OMS y el National Joint Committee (NJC) en
cLDL, y puede ser til para establecer si el exceso de tri- su sexto informe sugieren que se considere como
glicridos se encuentra en fraccionas lipoproteicas ate- PAS "ptima" un valor inferior a 120 mmHg para la
rognicas y por consiguiente conviene tratarlo. El poblacin general. En la mayora de las guas actua-
colesterol no-HDL no debe exceder 30 mg/dl por enci- les se propone que toda persona con DM mantenga
ma de la meta de cLDL (por ejemplo no debe ser mayor su PA por debajo de 130/80 mmHg y esta sigue sien-
de 130 mg/dl si la meta de cLDL es de 100 mg/dl). do la recomendacin de la ALAD.
Las metas e indicaciones para iniciar tratamiento far-
Cul es el peso que debera tener una per- macolgico se describen en detalle en el captulo 14.
sona con DM?
La OMS ha establecido que una persona es obesa Cul es el nivel ms adecuado de microal-
cuando el ndice de masa corporal (IMC) es mayor de 30 buminuria?
kg/m2 y tiene sobrepeso cuando el IMC est entre 25 y
29.9 kg/m2. El IMC se calcula dividiendo el peso en kilo- En la mayora de las personas que no tienen diabe-
gramos por la talla en metros elevada al cuadrado. tes no se detecta albmina en la orina. Un valor igual
Idealmente toda persona con diabetes debera tratar de o superior a 30 mg en orina de 24 horas indica pre-
mantener su IMC en el rango normal (menor de 25 sencia de dao renal (ver captulo sobre neuropata)
kg/m2 ). Sin embargo, se puede considerar un IMC y actualmente se considera tambin como un factor
menor de 27 kg/m2 como una meta intermedia que de riesgo independiente para enfermedad cardiovas-
equivale a tener un sobrepeso menor del 20%. cular en personas con diabetes. Sin embargo algu-
nos estudios han demostrado que niveles inferiores
Cul es la circunferencia de la cintura que al mencionado ya indican la presencia de disfuncin
debera tener una persona con DM? endotelial. Actualmente se recomienda medir la
microalbuminuria en una muestra aislada de orina,
Prcticamente toda persona con un IMC mayor de 30 preferiblemente la primera de la maana, y el resul-
kg/m2 tiene exceso de grasa visceral y por consiguien- tado se debe reportar con relacin a la creatinuria a
te se puede considerar que tiene tambin obesidad manera de ndice. El ndice microalbuminuria/creati-
abdominal. Las personas con un IMC inferior y an en el nuria se considera anormal a partir de 30 mg/gm y
rango normal, pueden tener exceso de grasa de predo- equivale a los 30 mg de albuminuria en orina de 24
minio visceral (obesidad abdominal) que se puede iden- horas. Como medida inicial de tamizaje, la microal-
tificar mediante la medicin de la circunferencia de la buminuria se puede medir utilizando tirillas o pasti-
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 18
llas reactivas, pero siempre se debe confirmar con tos clnicos, metablicos y psicosociales. En la Tabla
un mtodo cuantitativo estandarizado. 4.4. se detalla la frecuencia con la cual se deben realizar
los componentes ms importantes de esta evaluacin.
Protocolo de control clnico Algunos de los parmetros pueden requerir controles
y de laboratorio ms frecuentes para evaluar el efecto del tratamiento.
Los exmenes complementarios slo son necesarios
El objetivo de este protocolo es permitir la evaluacin si ya se detecta una anormalidad y por consiguiente
inicial y peridica del paciente diabtico en sus aspec- no estn incluidos en esta tabla.
Captulo 5
La DM es una enfermedad crnica que compromete la certificacin con base en los resultados obtenidos
todos los aspectos de la vida diaria de la persona en un lapso razonable.
que la padece. Por consiguiente, el proceso educa- El mdico es y debe ser un educador. El mensaje
tivo es parte fundamental del tratamiento del pacien- que da en el momento de la consulta es de gran
te diabtico. Este facilita alcanzar los objetivos de importancia, por esto se recomienda que dedique de
control metablico, que incluyen la prevencin de las tres a cinco minutos de la consulta a los aspectos
complicaciones a largo plazo, y permite detectar la ms importantes de la educacin. Si el profesional
presencia de la enfermedad en el ncleo familiar o en dispone de enfermeras, nutricionistas, psiclogos,
la poblacin en riesgo. Gracias al proceso educativo, asistentes sociales o personal voluntario entrenado,
la persona con DM se involucra activamente en su la enseanza y la educacin pueden alcanzar mayor
tratamiento y puede definir los objetivos y medios eficiencia. El mdico o la persona responsable del
para lograrlos de comn acuerdo con el equipo de equipo de salud debe identificar a los potenciales
salud. educadores y prestarles el apoyo necesario. Si todos
los miembros del equipo multidisciplinario de aten-
Propsitos bsicos del proceso educativo cin diabetolgica son educadores en diabetes, el
control de la DM puede alcanzar su mayor eficiencia.
a) Lograr un buen control metablico Los medios msivos de comunicacin desempean
b) Prevenir complicaciones un papel muy importante en el proceso educativo a
c) Cambiar la actitud del paciente hacia su enferme- la comunidad.
dad Los conocimientos bsicos sobre la diabetes, no
d) Mantener o mejorar la calidad de vida slo los relacionados con la patologa sino aqullos
e) Asegurar la adherencia al tratamiento referentes a la prevencin y a la educacin en diabe-
f) Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento tes, deben ser incorporados a los currculos de las
teniendo en cuenta costo-efectividad, costo- facultades de medicina y ciencias de la salud.
beneficio y reduccin de costos Igualmente, es necesario incorporar la educacin
g) Evitar la enfermedad en el ncleo familiar como poltica de Estado en los programas naciona-
les de salud. Se debe adjudicar presupuesto a la
La educacin debe hacer nfasis en la importancia educacin de las personas con diabetes dentro de
de controlar los factores de riesgo asociados que los programas oficiales de control y tratamiento de
hacen de la diabetes una enfermedad grave. Dichos las enfermedades crnicas. Al mismo tiempo convie-
factores son la obesidad, el sedentarismo, la dislipi- ne buscar los aportes de la industria farmacutica
demia, la hipertensin arterial y el tabaquismo. para este fin.
Todos los pacientes tienen derecho a ser educados Es decisin del grupo de consenso de la ALAD pro-
por personal capacitado. Por lo tanto es necesario mover acciones para educar a las personas con dia-
formar educadores en el campo de la diabetes. Esta betes, a travs del Programa de Educacin de DM2
formacin se debe impartir preferiblemente a perso- en Latinoamrica (PEDNID-LA). Los postulados
nas que pertenezcan al rea de la salud, pero tam- generales de este programa han sido adoptados por
bin se le puede dar a miembros de la comunidad el comit encargado de implementar la misin edu-
que demuestren inters y capacidad para desarrollar cativa de la Declaracin de las Amricas (DOTA).
este tipo de actividades. Entre ellos se pueden des-
tacar los profesionales de la educacin, promotores Los estndares y pautas mnimas para el estableci-
comunitarios, cuerpos de voluntarios, personas con miento de programas de educacin de personas con
diabetes, familiares, etctera. Es importante estable- DM incluyen los siguientes aspectos:
cer un rgimen de capacitacin y de certificacin 1. Organizacin
que acredite a los integrantes del equipo de salud El programa debe tener claramente definidos los
como "educadores en diabetes". La DOTA est pro- objetivos por escrito, debe disponer de los recur-
moviendo este tipo de actividad formativa en varios sos fsicos, econmicos y humanos necesarios y
centros idneos de Latinoamrica con un programa el personal debe tener definidos sus roles y tare-
unificado. Debe hacerse una renovacin peridica de as respectivas. El organigrama debe incluir un
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 20
coordinador, un comit asesor y un grupo docen- sobre el mejor empleo de los sistemas de
te calificado. Se debe asegurar que el programa salud y recursos de la comunidad
se desarrolle en forma regular y sistemtica. Considerar algunos aspectos especiales
2. Poblacin como la higiene oral, mtodos de anticoncep-
El programa debe definir a la poblacin que va a cin y aspectos relacionados con el embarazo
educar y sus necesidades, considerando el 5. Metodologa
nmero potencial de usuarios, tipo de DM, edad, Las sesiones de educacin pueden catalogarse de
idioma, caractersticas regionales, grado de alfa- tipo grupal o individual. Estas ltimas estn orienta-
betismo, etctera. das a crear destrezas en ciertos aspectos puntuales,
3. Personal por ejemplo, el tipo de rgimen de alimentacin o
Debe disponer de un grupo multidisciplinario de cantidad y tipo de ejercicio que debe realizar dicha
atencin diabetolgica para la implementacin de persona en particular, tcnicas de automonitoreo,
las guas de control y tratamiento de la diabetes. tcnicas de aplicacin y conservacin de la insulina,
Este puede constituirse en un equipo, unidad o uso del glucagn, manejo de la diabetes en circuns-
centro de atencin diabetolgica, de acuerdo con tancias especiales como viajes, fiestas, crisis de
el nivel y personal disponible. La OMS ha esta- hipoglucemia, etctera.
blecido los requisitos mnimos para cada uno de La accin educativa debe valerse de material audio-
los niveles. El equipo bsico debe estar confor- visual y escrito con el mayor nmero de grficos e
mado al menos por un mdico y una nutricionista ilustraciones. Los programas deben nacer de la rea-
y/o enfermera, educadora o lego adecuadamente lidad de cada regin, por lo tanto debe evitarse
entrenado en educacin. importar programas de otras partes, que aunque
El grupo deber tener un coordinador y reunirse sean de excelente calidad no siempre son aplicables
peridicamente como mnimo tres veces al ao al medio no slo por su lenguaje sino porque son
para evaluar la marcha del programa. diseados para otro ambiente sociocultural.
4. Currculo Algunas pautas claves durante las sesiones de
El contenido del programa de educacin debe educacin son:
abarcar los siguientes puntos: Escuchar las inquietudes del paciente
Informar sobre las caractersticas, posibilida- Manejar un lenguaje directo, apropiado y con
des teraputicas y consecuencias de la enfer- ambientacin (autctono)
medad no tratada o mal tratada Hacer participar a todo el equipo de salud
Hacer nfasis en la importancia del plan de Incorporar a la familia y a su entorno inmedia-
alimentacin to en el proceso educativo
Resolver las inquietudes del paciente que lo ale- Controlar la eficacia y eficiencia de las medi-
jen de interpretaciones populares distorsionadas das de educacin y de la enseanza de las
Hacer nfasis en los beneficios de la actividad destrezas
fsica Trazar objetivos reales, derivados del conoci-
Insistir en la educacin para la salud induciendo miento de la poblacin y de experiencias
la adquisicin de hbitos de vida saludables (metas alcanzables)
Resaltar los beneficios del automonitoreo Valorar peridicamente los cambios de actitudes
insistiendo en la enseanza de las tcnicas del paciente que reflejan la interpretacin y pues-
adecuadas ta en prctica de las enseanzas recibidas.
Clarificar acciones puntuales que orienten al 6. Evaluacin
paciente y a su familia acerca de cmo preve- Es necesario conformar un comit de evaluacin
nir, detectar y tratar las emergencias que permita determinar los logros alcanzados. La
Explicar cmo detectar los sntomas y signos evaluacin utilizar criterios cientficos e indicadores
de las complicaciones crnicas, en particular de conocimientos, destrezas, actitudes, adherencia
de los pies y efectos a nivel bioqumico, clnico y econmico a
Jerarquizar la importancia de los factores de corto, mediano y largo plazo. La DOTA est patroci-
riesgo cardiovascular habitualmente asocia- nando un programa de control de calidad de la aten-
dos con su enfermedad cin diabetolgica (QUALIDIAB) cuya sede est en
Considerar factores psicosociales y estrs, La Plata (Argentina), pero se ha extendido a varios
buscar el apoyo social y familiar y orientar pases de Latinoamrica.
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 21
Captulo 6
entre 25 y 40 kcal por kg por da segn su activi- se puede repartir 50% para carbohidratos (700 kcal)
dad fsica. y 30% para grasas (420 kcal). Como un gramo de
En la persona con bajo peso (IMC < 19) que no carbohidrato aporta 4 kcal y uno de grasa aporta 9
tenga historia de desnutricin, la prdida de peso kcal, la distribucin anterior equivale a 175 y 47 gra-
generalmente indica carencia de insulina. Por lo mos respectivamente.
tanto slo puede recuperarlo con la administra-
cin simultnea de insulina y alimentos cuyo valor 1.3. Uso de alimentos "dietticos"
calrico no tiene que ser necesariamente superior Edulcorantes: el uso moderado de aspartame,
al normal (recomendacin D). sacarina, acesulfame K y sucralosa no representa
ningn riesgo para la salud y pueden recomen-
Proporcin de los nutrientes darse para reemplazar el azcar (recomendacin
Ingesta de protenas: se recomienda no exceder- D). Su valor calrico es insignificante. Esto inclu-
se de 1 g por kg de peso corporal al da. ye gaseosas dietticas y algunos productos que
Ingesta de carbohidratos: stos deben represen- aparte de los edulcorantes no tienen ningn otro
tar entre el 50% y el 60% del valor calrico total componente alimenticio (gelatinas, etctera). Por
(VCT), prefiriendo los complejos con alto conteni- el contrario, edulcorantes como el sorbitol o la
do de fibras solubles como las leguminosas (gra- fructosa s tienen valor calrico considerable y
nos secos), vegetales y frutas enteras con ste debe tenerse en cuenta cuando se consu-
cscara. Aunque cantidades moderadas de saca- men como parte de productos elaborados.
rosa (menos del 19% del VCT) no parecen tener Siempre debe considerarse el costo econmico
un efecto peor que su equivalente en almidones adicional de este tipo de productos.
(evidencia nivel 2), conviene descartar los azca- Productos elaborados con harinas integrales: la
res simples (miel, panela, melaza, azcar) porque gran mayora de stos son elaborados con hari-
generalmente se tienden a consumir como extras nas enriquecidas con fibra insoluble (salvado,
(recomendacin D). etctera) que no tiene ningn efecto protector
Ingesta de grasas: stas no deben constituir ms sobre la absorcin de carbohidratos. Su valor
del 30% del VCT. Se debe evitar que ms de un calrico suele ser similar al de su contraparte no
10% del VCT provenga de grasa saturada (reco- "diettica" y por consiguiente deben ser consu-
mendacin D). Es recomendable que al menos un midos con las mismas precauciones. Adems tie-
10% del VCT corresponda a grasas monoinsatu- nen un alto costo y por lo tanto no son
radas, aunque esta medida no es posible en aconsejables (precaucin).
muchas regiones latinoamericanas. El resto debe Lcteos "dietticos": en general son elaborados
provenir de grasas poliinsaturadas. Los aceites con leche descremada que tiene un valor calrico
monoinsaturados y el eicosapentanoico (de pes- menor y un contenido de grasas saturadas
cado) tienen un efecto benfico sobre los triglic- mucho ms bajo, mientras que su contenido rela-
ridos (evidencia nivel 1 y 2 respectivamente). No tivo de calcio aumenta. Son recomendables y
es aconsejable exceder el consumo de 300 mg especialmente tiles para las comidas suplemen-
diarios de colesterol (recomendacin D) En la tarias junto con las frutas (recomendacion D).
Tabla 6.1 se describen las principales fuentes de
los diferentes tipos de grasas comestibles. 1.4. Modificaciones en presencia de comorbilidades
Ejemplo: un individuo de 70 kg debe consumir 70 g Hipercolesterolemia: restringir an ms el consu-
de protena que equivalen a 280 kcal (cada gramo mo de grasas de origen animal en crnicos y lc-
aporta 4 kcal). Eso equivale al 20% del VCT si se le teos, incrementar el consumo de pescado,
ha calculado un VCT de 1.400 kcal. El 80% restante preferir aceites vegetales ricos en cidos grasos
monoinsaturados o poliinsaturados y evitar ali- duracin mnima de 30 minutos cada vez (reco-
mentos con alto contenido de colesterol (reco- mendacion C).
mendacin A). A largo plazo, aumento en frecuencia e intensi-
Hipertrigliceridemia: las recomendaciones son dad, conservando las etapas de calentamiento,
muy similares a las de la persona obesa, con mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el
nfasis en la reduccin de peso, limitar el consu- ejercicio aerbico (caminar, trotar, nadar, ciclis-
mo de carbohidratos refinados aumentando los mo, etctera) (recomendacin D).
ricos en fibra soluble y suprimir el alcohol (reco- El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere
mendacin A). de medidas preventivas, as:
Hipertensos: restringir la ingesta de sal a 4 g dia- Evaluacin del estado cardiovascular en pacien-
rios. La medida ms sencilla es la de no agregar tes mayores de 30 aos o con diabetes de ms
sal a las comidas, sustituyndola por condimen- de diez aos de evolucin (hay riesgos mayo-
tos naturales (recomendacin D). res en caso de existir retinopata proliferativa,
Insuficiencia renal: dietas con restriccin proteica neuropata autonmica y otras).
de 0.3 a 0.8 g/kg han demostrado ser benficas Las personas insulinorrequirientes, por el riesgo
en pacientes con DM1 y nefropata (evidencia de hipoglucemia, deben consumir una colacin
nivel 1), pero su utilidad en DM2 no ha sido rica en carbohidratos complejos antes de iniciar
demostrada. La proporcin de protenas de ori- el deporte y tener a su disposicin una bebida
gen animal y vegetal debe ser 1:1 (recomenda- azucarada (recomendacin D). Eventualmente el
cin C). Otros problemas que se presentan en la mdico indicar un ajuste de la dosis de insulina.
insuficiencia renal avanzada como la hiperkale- No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo
mia deben ser manejados por un especialista en donde el paciente no puede recibir auxilio de
nutricin. inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etcte-
ra) (precaucin).
2. Ejercicio fsico Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies
antes de cada actividad fsica (recomendacin D).
Se considera como actividad fsica todo movimiento Est contraindicada la actividad fsica en pacien-
corporal originado en contracciones musculares que tes descompensados, ya que el ejercicio empeo-
genere gasto calrico. ra el estado metablico (precaucin).
Ejercicio es una subcategora de actividad fsica que
es planeada, estructurada y repetitiva. 3. Hbitos saludables
El ejercicio deber cumplir con las siguientes metas:
A corto plazo, cambiar el hbito sedentario, Es indispensable que toda persona con diabetes
mediante caminatas diarias al ritmo del paciente evite o suprima el hbito de fumar (recomendacin
(recomendacin D). D). El riesgo de desarrollar complicaciones macro-
A mediano plazo, la frecuencia mnima deber ser vasculares aumenta significativamente y es aun
tres veces por semana en das alternos, con una superior al de la hiperglucemia.
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 24
Captulo 7
R7.1: Se debe iniciar tratamiento farmacolgico con Cundo administrar medicamentos para
antidiabticos en toda persona con diabetes tipo 2 reduccin de peso en personas con DM2?
que no haya alcanzado las metas de buen control
glucmico con los cambios teraputicos en el estilo R7.3: Se debe considerar la prescripcin de medi-
de vida (CTEV) (Recomendacin A). En los casos camentos que hayan demostrado su efectividad
en que las condiciones clnicas del individuo permi- para ayudar a la reduccin de peso en personas
ten anticipar que esto va a ocurrir, se debe conside- obesas con diabetes, cuando las condiciones clni-
rar el inicio del tratamiento farmacolgico desde el cas del individuo permiten anticipar que los CTEV
momento del diagnstico de la diabetes al tiempo no van a bastar para alcanzar una reduccin sufi-
con los CTEV (Recomendacin A). (Vase captulo ciente del peso. Esto suele ocurrir cuando el IMC es
de cambios teraputicos en estilo de vida y superior a 30 kg/m2 (recomendacin B). Hasta el
metas de control). momento han demostrado ser efectivas para facilitar
la reduccin de peso la sibutramina en dosis de 10
R7.2: Es esencial que toda persona que requiera tra- a 15 mg diarios por su efecto fundamentalmente
tamiento farmacolgico contine con los CTEV, los inductor de saciedad, y el orlistat en dosis de 120
cuales deben adecuarse al tratamiento farmacolgi- mg con cada comida por su efecto inhibitorio sobre
co prescrito (Recomendacin D, vease captulo de las lipasas a nivel intestinal que reduce en un 30% la
cambios teraputicos en estilo de vida). absorcin de triglicridos. Al momento de publicar
estas guas esta siendo aprobado por los organis-
Justificacin mos reguladores de medicamentos el rimonabant,
un bloquedaor de los receptores tipo 1 de endoca-
En el estudio UKPDS se obtuvo mejor resultado con nabinoides, para el tratamiento de la obesidad y del
relacin al control glucmico y a los desenlaces sobrepeso asociado a comorbilidades como la dia-
microvasculares en todos los grupos que iniciaron betes. En dosis de 20 mg ha demostrado ser efecti-
tratamiento farmacolgico al poco tiempo del diag- vo para lograr y mantener una prdida significativa
nstico de la diabetes al compararlos con el grupo de peso con reduccin de la HbA1c. Los anlogos
control que se trat de manejar solamente con dieta. de GLP-1 como el exenatide y el liraglutide tambin
Inclusive, solamente un 10% del grupo control pudo producen una prdida significativa de peso con
mantener la HbA1c en la meta deseada a mediano y reduccin de la HbA1c cuando se inyectan diaria-
largo plazo (evidencia nivel 1). mente.
En el estudio STENO2 tambin se demostr que un
manejo escalonado intensivo comenzando antidia- Justificacin
bticos orales cuando no se alcanzaban las metas
con CTEV al cabo de 3 meses, obtuvo mejor resul- El estudio Xendos con orlistat y un estudio con sibu-
tado en relacin a desenlaces macrovasculares al tramina adicionada a metformina demostraron la
compararlo con el manejo convencional (evidencia efectividad de estos frmacos para potenciar la
nivel 1). reduccin de peso en personas obesas con DM2 y
Mltiples experimentos clnicos aleatorizados han mejorar su control glucmico al compararlos con
demostrado que el tratamiento farmacolgico es placebo (evidencia nivel 1). El estudio RIO-Diabetes
superior al placebo con relacin al control glucmi- demostr la efectividad del rimonabant comparado
co en las personas con diabetes tipo 2 que no con placebo para reducir peso y mejorar el control
alcanzan las metas con los CTEV (evidencia nivel1). glucmico en personas con DM2 e IMC 27kg/m2
Recientemente la ADA y la RASD publicaron un inadecuadamente controladas con metformina o
algoritmo para el manejo de la DM2 donde proponen sufonilureas, (evidencia nivel 1). Se han publicado
que se inicie metformina al tiempo con CTEV en estudios con exenatide en pacientes con diabetes
todos los pacientes con DM2 por considerar que el que no estn adecuadamente controlados con met-
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 25
formina y/o sulfonilureas que demuestran su efecti- cemia y del tiempo que sta perdura elevada, y aun-
vidad para reducir peso y mejorar control glucmico que no se ha determinado un umbral, muchos auto-
(evidencia nivel 1). res coinciden en que los niveles de glucemia por
encima de 240 mg/dl son francamente glucotxicos
Cundo iniciar tratamiento con antidiab- para la clula beta. Las guas canadienses para
ticos orales? manejo de diabetes han propuesto un lmite de
HbA1c de 9% para considerar la posibilidad de
Recomendaciones manejo inicial solamente con CTEV. En esas guas la
meta para la mayora de las personas se fij en 7%
R7.4: Se recomienda iniciar tratamiento con antidia- o menos. Por lo tanto, si se desea alcanzar una meta
bticos orales en toda persona con diabetes tipo 2 de HbA1c de 6.5% o menos, el lmite correspon-
que no haya logrado alcanzar las metas de control diente de HbA1c para considerar el inicio de frma-
glucmico despus de un perodo de tres a seis cos sera de 8.5%.
meses con cambios teraputicos en el estilo de vida La prdida de peso acompaada de sntomas de
(CTEV). Para considerar que los CTEV han sido hiperglucemia es una manifestacin clnica de prdi-
efectivos la persona debe haber logrado modifica- da de produccin de insulina por parte de las clu-
ciones en el rgimen alimentario, reduccin del 5 a las beta.
7% del peso corporal (si ste estaba excedido) e
incremento de la actividad fsica programada Cmo seleccionar un antidiabtico oral
(Recomendacin D, vase tambin captulo sobre para iniciar el tratamiento de la persona
cambios estilo de vida) Si no se observa una con DM2?
reduccin gradual de las glucemias que permita pre-
decir que la persona va a alcanzar la meta en el Recomendaciones
plazo de tres a seis meses, puede ser necesario
adelantar el inicio del tratamiento farmacolgico R7.6: Para seleccionar un antidiabtico oral (ADO)
(Recomendacin D, vase ms adelante). en una persona con diabetes tipo 2 deben tenerse
en cuenta las caractersticas del medicamento:
R7.5: Se recomienda iniciar tratamiento con antidia- mecanismo de accin, efectividad, potencia, efec-
bticos orales desde el momento del diagnstico tos secundarios, contraindicaciones y costo (vase
cuando el grado de descontrol de la diabetes permi- tabla 1).
te anticipar que los CTEV no van a bastar para redu- La metformina es la nica biguanida disponible y
cir gradualmente las glucemias y alcanzar las metas se debe considerar como el ADO de primera
de control glucmico al cabo de 3 a 6 meses. Es el lnea en todas las personas con diabetes tipo 2 y
caso de las personas con glucemias en ayunas en particular en las que tienen sobrepeso clnica-
mayores de 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o HbA1c mente significativo (IMC 27 kg/m2)
mayor de 8.5%, en particular cuando han perdido (Recomendacin A).
peso asociado a sntomas de hiperglucemia. Las sulfonilureas se pueden considerar como
(Recomendacin D). ADO de primera lnea en personas con peso nor-
mal o que tengan contraindicacin a la metformi-
Justificacin na (recomendacin A).
Las meglitinidas se pueden considerar como
Al momento del diagnstico de la diabetes, muchas alternativa a las sulfonilureas cuando el riesgo de
personas responden, al menos inicialmente, a los hipoglucemia puede empeorar comorbilidades,
CTEV mientras no se encuentren con glucemias muy aunque el costo es mayor. (recomendacin D).
elevadas o clnicamente inestables. En el UKPDS las Las tiazolidinedionas se pueden considerar
personas del grupo control alcanzaron una HbA1c como alternativa a la metformina en personas
de 7% en promedio con dieta, pero luego fueron con sobrepeso, aunque puede haber un incre-
perdiendo control y empezaron a requerir medica- mento moderado del mismo y el costo es mayor.
mentos. Esta prdida del control ocurri tambin en (recomendacin B).
el grupo que recibi manejo intensivo con medica- La acarbosa es el inhibidor de las alfa glucosida-
mentos, sugiriendo que las personas con diabetes sas de mayor disponibilidad. Su efectividad para
tipo 2 van disminuyendo progresivamente la produc- reducir la hiperglucemia es inferior a la de los
cin de insulina como parte de su historia natural dems ADOs por lo cual solo se debe considerar
pero tambin por el efecto de la glucotoxicidad y la como monoterapia en pacientes con elevaciones
lipotoxicidad sobre las clulas beta. leves de la glucemia, especialmente post-pran-
La glucotoxicidad depende de la elevacin de la glu- dial (recomendacin D).
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 26
Las gliptinas (inhibidores de la enzima DPP4) se insulina basal (recomendacin A, vease captulo
pueden considerar como alternativa de la met- de insulinoterapia).
formina en personas que tengan intolerancia o R.7.8.3: En la persona que tenga una glucemia
contraindicaciones para el uso de esta biguani- igual o superior a 270 mg/dl (15 mmol/l) y adems
da. Su experiencia clnica es todava limitada. presenta cetonuria, o se encuentra clnicamente
(recomendacin D). inestable, se recomienda iniciar tratamiento con
insulina. Debe considerarse que en algunos casos
R7.7: Para seleccionar un antidiabtico oral (ADO) el requerimiento de insulina puede ser transitorio
en una persona con diabetes tipo 2 tambin deben (recomendacin D, vease capitulo de insulino-
tenerse en cuenta sus condiciones clnicas como es terapia).
el nivel de la glucemia, el grado de sobrepeso, el
grado de descompensacin de la diabetes, la pre- R7.9: La dosificacin del ADO debe incrementar-
sencia de comorbilidades, y la presencia de factores se gradualmente para alcanzar las metas del tra-
que puedan contraindicar algn frmaco en particu- tamiento acordadas claramente con la persona
lar (vase tabla 7.4) (vase captulo sobre metas y tabla 2 sobre poso-
Se considera que una persona tiene sobrepeso clni- loga). Se deben tener en cuenta las siguientes
camente significativo a partir de un IMC mayor de recomendaciones:
27kg/m2. Por debajo de ese nivel se considera un El incremento de la dosis de los frmacos orales
peso cercano al normal. Una persona se encuentra para el manejo de la diabetes debe hacerse en
clnicamente inestable si presenta sintomatologa forma temprana si no se alcanza la meta de con-
severa derivada de la hiperglucemia y/o hay eviden- trol metablico acordada (recomendacin D).
cia de cetosis, deshidratacin, compromiso hemodi- El plazo mximo para obtener un efecto adecua-
nmico. do de la dosis escogida del frmaco no debe
superar los dos meses, excepto con tiazolidine-
R.7.8.1: En la persona que tenga una glucemia dionas, en cuyo caso el plazo se puede extender
inferior a 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o una HbA1c hasta cuatro meses (recomendacin D).
menor de 8.5% se recomienda iniciar el trata-
miento farmacolgico con metformina, especial- Justificacin
mente si tiene sobrepeso clnicamente
significativo (recomendacin AA). En caso de Todos los ADOs pertenecientes a las clases descri-
contraindicacin o intolerancia, se puede recurrir tas en la tabla 1 son efectivos para reducir los nive-
a una tiazolidinediona o a una gliptina. Tambin se les altos de glucemia. La metformina, las
puede iniciar con una sulfonilurea si la persona no sulfonilureas y las gliptinas pueden reducir la HbA1c
tiene sobrepeso clnicamente significativo (reco- hasta en dos puntos porcentuales por encima del
mendacin AA). Tanto las tiazolidinedionas como efecto placebo, como lo han demostrado experi-
las sulfonilureas tienden a incrementar el peso, mentos clnicos aleatorizados a corto y mediano
mientras que la metformina y las gliptinas tienden plazo (12 a 24 meses). En estudios similares la acar-
a ser neutras en ese sentido. Las meglitinidas y bosa tiene un efecto menor que no suele alcanzar
los inhibidores de las alfa glucosidasas, como la una reduccin mayor de un punto porcentual. Las
acarbosa, pueden considerarse en personas que tiazolidinedionas tienen un efecto intermedio, aun-
presentan hiperglucemia de predominio postpran- que algunos estudios colocan su efectividad a la par
dial, pero sta ltima solo se recomienda en con la de la metformina. En una metaregresin
monoterapia cuando las glucemias sean inferiores publicada recientemente se demostr que la poten-
a 180 mg/dl (10 mmol/l) y/o la HbA1c menor de cia de los ADO es proporcional al grado de eleva-
7.5%, por su baja potencia antihiperglucemiante. cin inicial de la HbA1c, con descensos que van en
R.7.8.2: En la persona que tenga una glucemia igual promedio desde 0.1 hasta 1.2% en rangos de
o superior a 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o una HbA1c HbA1c inicial entre 7% y 11.8% respectivamente.
de 8.5% pero se encuentra clnicamente estable, Estudios recientes, en su mayora experimentales o
se recomienda iniciar el tratamiento farmacolgico clnicos de nivel 3 y 4, han demostrado que los
indicado en la R.7.8.1. al tiempo con los CTEV y no ADOs pueden tener efectos favorables sobre la dia-
esperar a que stos demuestren ser insuficientes betes y el sistema cardiovascular que parecen ser
(recomendacin D). Si ha perdido peso en forma independientes de su efecto sobre la glucemia.
acelerada, puede requerir desde el comienzo una La metformina ha demostrado un efecto favorable
combinacin de metformina con sulfonilurea (reco- sobre la insuficiencia cardaca y atena la progre-
mendacin D) y si no se obtiene una respuesta sin del engrosamiento de la ntima media al igual
adecuada en uno a dos meses, debe agregarse una que la gliclazida. Esta ltima, comparada con gli-
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 27
benclamida, tiene efecto antioxidante y puede mejo- pia farmacolgica. Sin embargo el grupo reconoce
rar funcin endotelial. Por este mismo mecanismo que no son excluyentes y que permiten un cierto
antioxidante podra proteger la clula beta. Estudios grado de flexibilidad a juicio del clnico. Las carac-
con glimepirida han demostrado mejora del prea- tersticas clnicas son:
condicionamiento isqumico que ocurre despus de a. El grado de sobrepeso: el UKPDS demostr
una injuria vascular coronaria como la que se puede diferencias en la respuesta a los frmacos en
provocar experimentalmente durante cateterismo. las personas que tenan sobrepeso clnicamen-
Tambin con glimepirida se ha demostrado una te significativo definido como un exceso del
mejora de la resistencia a la insulina, lo cual podra 20% sobre el peso ideal, que corresponde a un
estar relacionado con una reduccin en los niveles IMC 27. En los experimentos clnicos ste
de TNF y elevacin de la adiponectina y/o con una parece ser el nivel a partir del cual la resisten-
modesta actividad agonista de receptores PPAR cia a la insulina predomina como causa del mal
gamma. Los ADOs ms estudiados con relacin a control metablico y por lo tanto las personas
los efectos cardiovasculares han sido la tiazolidine- con esta caracterstica responderan mejor a
dionas. Ante de ser retirada del mercado, la troglita- frmacos sensibilizantes de insulina, en con-
zona demostr en mltiples estudios un efecto traste con los que tienen ya un peso cercano al
favorable sobre la funcin endotelial y varios aspec- normal quienes responderan mejor a frmacos
tos de la aterognesis. Este parece ser un efecto de que estimulen la produccin de insulina por
clase, compartido tambin por la pioglitazona y la parte de las clulas beta del pncreas.
rosiglitazona. Adems ambas elevan los niveles de b. El nivel de glucemia: El UKPDS incluy sola-
adiponectina y la rosiglitazona ha demostrado capa- mente aquellas personas con diabetes cuya
cidad para preservar las clulas beta in vitro. En un glucemia estuviera por debajo de 270 mg/dl
metaanlisis reciente ambas demostraron elevacio- (15 mmol/l). En los estudios experimentales el
nes modestas del colesterol HDL pero solo la piogli- nivel a partir del cual la glucotoxicidad impide
tazona redujo los niveles de triglicridos. Por otro que la clula beta responda significativamente
lado, la acarbosa podra mejorar la resistencia a la a los hipoglucemiantes orales parece estar
insulina en forma independiente de su efecto sobre alrededor de 240 a 270 g/dl que corresponde a
la glucemia y en el estudio STOP-NIDDM se pudo una HbA1c aproximada de 9 a 10%. La gua de
demostrar una reduccin de eventos cardiovascula- la Asociacin Canadiense de Diabetes propone
res en personas con ITG que fueron tratadas con un punto de corte de HbA1c de 9% para con-
acarbosa para prevenir diabetes. siderar o desechar el uso de algunos frmacos
Existen pocos estudios que hayan comparado la y en particular para considerar la adicin de
efectividad de los diferentes ADOs en reducir la insulina.
incidencia de desenlaces clnicamente significati- c. La estabilidad clnica: Si la persona est clni-
vos. El UKPDS compar el efecto de sulfonilureas camente estable se puede escoger cualquier
(clorpropamida, glibenclamida y glipizida) con el frmaco. Pero si la persona se encuentra en un
de metformina y no encontr diferencias significa- estado inminente de inestabilidad clnica defi-
tivas en su efecto favorable sobre complicaciones nida por la presencia de signos clnicos tales
microvasculares, aunque si hubo un mayor impac- como deshidratacin, e hipovolemia y/o con la
to a favor de la metformina sobre la mortalidad y apariencia de estar agudamente enfermo
la incidencia de infarto del miocardio (NNT 15 a 10 (debilidad, intolerancia a la va oral y fiebre) se
aos en el sub-grupo de personas con sobrepeso, prefiere utilizar antidiabticos orales de mayor
UKPDS). Por este motivo se prefiere la metformi- potencia y de rpida accin como por ejemplo
na como la primera opcin. Recientemente se las sulfonilureas. Con frecuencia se hace nece-
estudi el efecto de una tiazolidinediona (pioglita- sario agregar tambin insulina (Ver captulo
zona) sobre desenlaces macrovasculares en per- sobre insulinoterapia)
sonas con diabetes tipo 2 y enfermedad
coronaria, obtenindose una reduccin en los Cundo utilizar combinaciones de ADOs
desenlaces secundarios de mortalidad, infarto del en la persona con DM?
miocardio o evento cerebrovascular (NNT 48 a 3
aos, ProActive) aunque se increment el riesgo Recomendaciones
de insuficiencia cardaca reversible.
La diabetes es una enfermedad multifactica y evo- R7.10: El cambio de monoterapia a terapia combi-
lutiva con algunas manifestaciones clnicas entre las nada debe hacerse en forma oportuna, cuando no
cuales el grupo de consenso ha destacado tres fun- se alcanza la meta de control metablico preesta-
damentales para recomendar una determinada tera- blecida con la dosis media de un solo frmaco en un
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 28
Tiene su mayor efecto a nivel hep- Con frecuencia produce intoleran- Est contraindicada en presencia
tico donde inhibe la gluconeogne- cia gastrointestinal, especialmente de insuficiencia renal o heptica y
sis y por lo tanto la produccin si no se tiene cuidado en dosifi- en alcoholismo, porque se puede
heptica de glucosa durante el carla gradualmente. Sin embargo, producir acidosis lctica.
Metformina
ayuno, aunque tambin tiene un la intolerancia puede presentarse
(biguanidas)
importante efecto sensibilizador de meses o aos despus.
la insulina a nivel perifrico y las per-
sonas que la toman ganan menos
peso que con otros ADOs.
Tienen su principal efecto como Su principal efecto secundario es Algunas, como la glibenclamida,
secretagogos de insulina, aunque la hipoglucemia que es menos fre- estan contraindicadas en falla
algunas de ltima generacin cuente con las de ltima genera- renal porque sus metabolitos
como la glimepirida y la gliclazida cin y en particular con las de hepticos conservan accin hipo-
Sulfonilureas tienen efectos adicionales favora- accin prolongada que se admi- glucemiante.
bles sobre el sistema cardiovas- nistran una vez al dia. Muy rara
cular, la funcin endotelial y la vez se pueden presentar reaccio-
clula beta. nes cutneas, hematolgicas o
hepticas.
Tienen su principal efecto como Su principal efecto secundario es la Por su metabolismo heptico, se
secretagogos de insulina hipoglucemia aunque se presenta deben evitar en falla severa de
menos que con las sulfonilureas, ste rgano. Adems, la nateglini-
Meglitinidas
por tener una accin mas corta. da se debe evitar en falla renal
Rara vez se pueden presentar reac- severa.
ciones gastrointestinales
Tienen su principal efecto como Su principal efecto secundario es Estn contraindicadas en pacien-
sensibilizadoras de la insulina, aun- el edema (especialmente en com- tes con insuficiencia cardaca
que cada vez se encuentran mas binacin con insulina) y la ganan- severa (grados III y IV de la clasifi-
efectos antinflamatorios/ antiatero- cia modesta de peso cacin de NY)
Tiazolidinedionas gnicos derivados de su accin
sobre las citoquinas producidas por
el tejido adiposo. El efecto sobre los
lpidos es variable dependiendo del
tipo de glitazona.
Su principal efecto es la inhibicin Su principal efecto secundario es Bloquea la absorcin de disacri-
parcial de la absorcin de disac- la flatulencia, especialmente si no dos como el azcar, por lo cual
Inhibidores de alfa-
ridos, por lo cual retardan la se tiene cuidado en dosificarla en el caso de hipoglucemia se
glucosidasas
absorcin post-prandial de carbo- gradualmente. debe ingerir solo glucosa
hidratos
Nota: Aunque los anlogos de GLP-1, las gliptinas, el rimonabant y los anlogos de amilina ya han sido aprobados por algu-
nos organismos reguladores, su experiencia clnica an es escasa y sus caractersticas se describen en una seccin especial
de este captulo.
b. Agonistas PPAR gamma, alfa y delta: Los Las incretinas son hormonas producidas en
estudios en personas con diabetes estn intestino que se liberan con la ingesta de alimen-
apenas comenzando, pero los experimentales tos y actan a nivel pancretico potenciando la
parecen indicar que la interaccin con los liberacin de insulina mediada por glucosa e
receptores delta provee algunas ventajas inhibiendo la liberacin de glucagn. La principal
especialmente a en lo que se refiere a minimi- incretina es el pptido similar a glucagn (GLP-1)
zar los efectos secundarios como la ganancia aunque tambin juega algn papel el pptido
de peso. Su seguridad an no est totalmen- insulinotrpico dependiente de glucosa (GIP).
te establecida. Ambas tienen propiedades antiapoptticas y
2. Agonistas/moduladores de Incretinas regenerativas de las culas beta que hasta el
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 30
qd=una vez al dia, bid=dos veces al dia, tid=tres veces al dia (al momento de empezar a comer)
Nota: Solamente se describe la posologa de los medicamenteos aprobados a la fecha por organismos reguladores en latimo-
amrica.
momento se han demostrado solamente en una vez al da con efectos similares sobre el
forma experimental pero podran llegar a ser una peso y el control glucmico. Se estn des-
ventaja predominante de los medicamentos que arrollando mimticos de GLP-1 de larga
incrementen los niveles de las incretinas. El GLP- duracin (para administracin semanal).
1 tambin retarda el vaciamiento gstrico. En b. Inhibidores de la DPP4 (gliptinas): Gracias a
personas con DM2 los niveles de GLP-1 estn ste efecto inhibitorio prolongan la vida
reducidos y los de GIP se mantienen en el rango media de GLP-1 y GIP. La sitagliptina y la vil-
normal pero su accin sobre las clulas beta y dagliptina ya estn en proceso de aproba-
alfa est disminuda. Las incretinas tienen una cin y lanzamiento en varios pases de
vida media muy corta, porque rpidamente son Latinomrica. Se administran por va oral
degradadas por la enzima dipeptidil peptidasa 4 una o dos veces al da (depende de la far-
(DPP4) Existen al menos dos formas de incre- macodinamia de las diferentes molculas) y
mentar farmacolgicamente el efecto de las pueden reducir la HbA1c hasta dos puntos
incretinas: porcentuales, dependiendo de la HbA1c
a. GLP-1 mimticos: Son sustancias similares basal (a mayor HbA1c basal, mayor reduc-
a GLP-1 pero resistentes a la degradacin cin). Su efecto sobre el peso corporal es
de la DPP4. El exenatide es el primero que neutro y prcticamente no parecen tener
ha sido aprobado para uso clnico por la efectos secundarios. Como la respuesta de
FDA. Se administra por va subcutnea en la insulina y el glucagn es autorregulada
dosis de 5 a 10 microgramos dos veces al por el nivel de glucemia, las incretinas no
da y reduce la glucemia post-prandial pero producen hipoglucemia.
tambin la glucemia basal. Por el momento 3. Rimonabant
est indicado en combinacin con metformi- Es un inhibidor del receptor tipo 1 para endoca-
na, sulfonilureas o ambas, logrando una nabinoides. Este receptor est presente princi-
reduccin adicional de casi un punto por- palmente en el sistema nervioso central pero
centual en la HbA1c y una disminucin signi- tambin en msculo, adipocito, hgado, tracto
ficativa del peso corporal cercana a los 4 kg gastrointestinal y pncreas. El bloqueo selectivo
al cabo de un ao. Su principal efecto de ste tipo de receptores con rimonabant dis-
secundario es la nusea. El liraglutide es minuye la ingesta y por ende el peso corporal,
otro anlogo de GLP-1 que se administra aunque parte del efecto reductor de grasa cor-
Figura 7.1. Algoritmo para facilitar el manejo farmacolgico de las personas con DM2 que no han logrado alcanzar las metas
con los cambios en el estilo de vida o cuyas caractersticas clnicas permiten anticipar que los cambios en el estilo de vida no
sern suficientes para alcanzar las metas.
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 32
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 33
Captulo 8
Insulinoterapia
Cundo requiere insulina en forma transi- ciruga mayor que requiera anestesia general y espe-
toria una persona con DM2? cialmente cuando la glucemia est por encima de
180 mg/dl despus de suspender los frmacos ora-
Recomendaciones les para el manejo de la diabetes (recomendacin B).
Recomendacin 8.1. Toda persona con DM requiere Recomendacin 8.5. Una mujer con DM2 puede
insulinoterapia intensiva administrada inicialmente requerir insulina durante el embarazo si su diabetes
en infusin endovenosa cuando presenta un estado no se controla con dieta y ejercicio. Para mayores
de descompensacin aguda severa como cetoacido- detalles sobre indicaciones y esquemas de manejo
sis o hiperosmolar hiperglucmico no cetsico de insulina en la mujer gestante, remitimos al lector
(EHHNC) (Rec.D. Ver captulo 9) a las normas respectivas elaboradas por un grupo de
consenso de la ALAD.
Recomendacin 8.2. Toda persona con DM2 requie-
re insulina para el manejo de la descompensacin Justificacin
metablica severa causada por enfermedad intercu- La insulinoterapia administrada en forma adecuada para
rrente. Se entiende por enfermedad intercurrente suplir los requerimientos diarios es la forma mas rpida
toda patologa aguda que presente la persona con y eficiente de controlar los niveles de glucemia en per-
diabetes y que no sea causada por su problema de sonas que se encuentran clnicamente inestables por
base (ver tabla 8.1). Usualmente el paciente con estados de descompensacin aguda, enfermedades
enfermedad intercurrente que se encuentra clnica- intercurrentes severas, uso de medicamentos hiperglu-
mente inestable requiere manejo intrahospitalario cemiantes, cirugas mayores o embarazos. Inclusive
(recomendacin D). algunos ensayos clnicos controlados han demostrado
que el control intensivo de la glucemia con insulina
Recomendacin 8.3. Una persona con DM2 puede puede beneficiar a los pacientes agudamente enfermos
requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto que son atendidos en unidades de cuidado intensivo,
de medicamentos que alteran la glucemia como ocu- aunque la diabetes no haya sido diagnosticada previa-
rre cuando se utiliza tratamiento sistmico con dosis mente (evidencia nivel 1). Es importante anotar que la
teraputicas de un glucocorticoide (recomendacin insulinoterapia intensiva implica que la insulina se admi-
D). Algunos medicamentos como inmunosupresores, nistre de acuerdo a controles glucmicos frecuentes y
inhibidores de proteasa y antineoplsicos pueden teniendo en cuenta los requerimientos adicionales cau-
tambin causar un grado de descompensacin tal sados por factores intercurrentes.
que amerite la insulinoterapia (recomendacin D). En otros captulos de estas guas y en otros consensos
de ALAD se describen en mayor detalle varias de las
Recomendacin 8.4. Una persona con DM2 puede situaciones que requieren insulina en forma transitoria
requerir insulina en forma transitoria durante una en personas con DM2. (ver por ejemplo captulo 9 sobre
Tabla 8.1. Enfermedades intercurrentes ms frecuentes que pueden requerir insulinoterapia en la persona con diabetes.
Enfermedad intercurrente Observaciones respecto a insulinoterapia Recomendacin
Infecciones Necesaria cuando ocasionan inestabilidad clnica D
Infarto agudo de miocardio Mejora pronstico B
Enfermedad cerebrovascular Mejora pronstico B
Pacientes crticos en cuidado intensivo
(respiracin asistida, post-operatorio ciru- Mejora pronstico A
ga corazn abierto, etc.)
Alteraciones gastrointestinales agudas Necesaria cuando no se tolera la va oral D
Politraumatismo Necesaria cuando ocasiona inestabilidad clnica D
Quemaduras Necesaria cuando ocasionan inestabilidad clnica D
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 34
descompensaciones agudas y captulo 16 sobre enfer- las de ajuste con base en la medicin inmediata de
medad coronaria) la glucemia preprandial no han probado su efectivi-
dad y tienden a inducir inestabilidad en el manejo por
Cmo manejar a la persona con DM2 y una falta de continuidad en los criterios y de disponibili-
enfermedad intercurrente que produce des- dad de personal especializado para su implementa-
compensacin metablica y requiere mane- cin. Por ste motivo las guas actuales no
jo intrahospitalario con insulina? recomiendan utilizar esquemas mviles. Se prefiere
anticipar los requerimientos de acuerdo a la ingesta
Recomendaciones y ajustarlos segn los resultados del monitoreo, par-
tiendo de la base de que en el paciente hospitaliza-
Recomendacin 8.6. Si el paciente tolera la va oral do el objetivo es corregir la descompensacin aguda
se puede utilizar la insulinoterapia intensificada con y manejar la enfermedad intercurrente y no necesa-
dosis de insulina cristalina, o anlogos de accin riamente retener al paciente hasta que alcance
rpida preprandiales y una dosis de NPH o anlogo euglucemia.
de accin prolongada al momento de dormir (reco- La infusin de insulina y dextrosa es el mejor mto-
mendacin D). Los anlogos de accin rpida son do para mantener la glucemia estable en el paciente sin
ideales para el medio hospitalario porque se pueden va oral. La infusin debe aportar un mnimo de 600
administrar al momento de repartir las comidas con caloras diarias que evita cambios desfavorables en el
lo cual se obtiene un mejor efecto y se reduce la inci- balance nitrogenado. Cuando se reinicia la va oral estn
dencia de hipoglucemias (Recomendacin D - ver indicados los anlogos de insulina de accin rpida por
mas adelante). Con respecto a la insulina inhalada, su facilidad de manejo en el medio intrahospitalario
su prxima aprobacin en Amrica latina permitir su donde hay escasez de personal para administrar la insu-
utilizacin en estos pacientes. lina regular con la debida anticipacin para cada comi-
da y se hace muy difcil aportar los alimentos con el
Recomendacin 8.7. En general se busca que el fraccionamiento apropiado para evitar hipoglucemias.
paciente hospitalizado con enfermedad intercurrente Los anlogos de insulina de accin prolongada todava
mantenga glucemias en un rango entre 100 y 199 no han probado ser de mayor beneficio en el paciente
mg/dl (recomendacin D). hospitalizado.
Tendencia a la cetosis ya sea por su naturaleza (por ejemplo las que dan
Aparicin de una enfermedad crnica concomi- lugar a una produccin excesiva de hormonas con-
tante que cause descompensacin de la diabetes trarreguladoras) o por el tratamiento (como las que
en forma directa o a travs del tratamiento requieren corticoides en forma crnica).
Identificacin de una causa secundaria durante el La diabetes secundaria a otras causas puede no ser
curso de la diabetes que comprometa severa- reconocida inicialmente y por lo tanto manejada
mente la accin y/o produccin de insulina como diabetes tipo 2 hasta que se hace insulinore-
En casos de contraindicacin para los ADO, quiriente en forma temprana o aparecen manifesta-
como insuficiencia renal o heptica. ciones de la enfermedad de base como en el caso de
la pancreatitis crnica.
Justificacin
Actualmente se acepta que la DM2 es una enferme-
dad progresiva y que la progresin est determinada Qu tan temprano se debe iniciar insulino-
fundamentalmente por un deterioro continuo de la terapia basal en las personas con DM2?
funcin de las clulas beta que comienza a detectar-
se an en el priodo de intolerancia a la glucosa y Recomendaciones
glucosa de ayuno alterada. Estudios como el UKPDS
han demostrado que en el paciente con DM2 recin Recomendacin 8.11. El grupo de consenso consi-
diagnosticada ya puede haber una prdida de un dera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las
50% de la produccin de insulina y que al cabo de 6 personas con DM2 no logran un control adecuado
aos la prdida ya se acerca al 75%. Esto parece an con dosis submximas de ADO, con el fin de
estar determinado genticamente e implica una alcanzar el control metablico en un perodo no
mayor apoptosis de las clulas beta que se acelera mayor de 6 meses (Recomendacin D).
por el efecto de la glucotoxicidad (efecto txico de la
hiperglucemia sostenida), de la lipotoxicidad (efecto Recomendacin 8.12. En un principio se reco-
txico del exceso de los cidos grasos libres circu- mienda agregar insulina basal al tratamiento con
lantes), de la toxicidad inducida por amilina (algunas ADO sin suspenderlos (Recomendacin A). Para
formas de amilina producidas por el islote de ello se suele emplear insulina de accin intermedia
Langerhans se depositan localmente y resultan txi- como la NPH administrada a la hora de dormir,
cas para el mismo) y de la toxicidad inducida por aunque los anlogos de accin prolongada como la
citoquinas, procedentes principalmente del tejido glargina administrada una vez al da y el detemir
adiposo visceral. administrado dos veces al dia cubren mejor los
En algunos casos puede haber un fenmeno autoin- requerimientos basales y producen menos hipoglu-
mune similar al de la diabetes tipo 1 y de hecho cemia, especialmente nocturna. Por lo tanto podr-
puede indicar que se trata de una diabetes tipo 1 de an permitir el logro de un control mas estricto en
lenta progresin, aunque se prefiere utilizar el trmi- aquellos pacientes cuya limitante es la hipogluce-
no LADA (Diabetes autoinmune latente del adulto) mia (Recomendacin D). Su principal desventaja
para aquellos pacientes que debutaron antes de los es el mayor costo.
50 aos usualmente con descompensacin aguda.
En su mayora no tienen sobrepeso y tienen anti- Recomendacin 8.13. Para el ajuste de la dosis de
cuerpos anti-GAD positivos. La presencia de otros insulina basal se debe tener en cuenta principalmen-
anticuerpos relacionados con haplotipos DR3/DR4 te la glucemia de ayuno. La forma mas segura de titu-
(como los antitiroideos) y/o el antecedente familiar larla consiste en comenzar con 10 unidades y aumentar
de esta clase de anticuerpos predicen la presencia o disminuir de 2 en 2 unidades si la glucemia en ayunas
de LADA. En el UKPDS los pacientes que tuvieron permanece por fuera de las metas en dos o tres medi-
anti-GAD positivos eran mas jvenes, ms delgados, ciones sucesivas que al comienzo deben ser diarias (ver
ms descompensados y terminaron requiriendo insu- captulo sobre metas de control).
lina en los 6 aos siguientes al diagnstico.
El diagnstico de falla severa en la produccin de insu- Justificacin
lina se puede confirmar antes de iniciar insulina median- Cuando an existe una reserva pancretica de insu-
te pruebas como la incapacidad de elevar el nivel lina, la reposicin del requerimiento basal de la hor-
plasmtico de pptido C en respuesta al estmulo con mona especialmente durante el perodo de ayuno
glucagn o glucosa, pero generalmente la decisin de permite adecuar la respuesta prandial endgena a
iniciar insulina se basa en criterios clnicos. los alimentos siempre y cuando se ingieran en forma
Algunas enfermedades concomitantes pueden obli- fraccionada y moderada y se mantengan los antidia-
gar el uso de insulina para obtener un buen control bticos orales.
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 36
Un metanlisis demostr que la combinacin de anti- duracin de alrededor de 4 horas. La insulina inhala-
diabticos orales en el dia (metformina y sulfonilurea) da ser proximamente tambin una alternativa que
y NPH nocturna era la mejor combinacin por produ- se administrar al inicio de cada alimento con una
cir menos hipoglucemias y menor ganancia de peso farmacintica similar a la de los anlogos de insulina
(evidencia nivel 1). La hipoglucemia por lo general
tiende a ser menos severa en los regmenes basales Recomendacin 8.15. Para establecer la dosis de
de insulina que cuando se da en forma intensiva, insulina de accin corta se debe tener en cuenta el
pero sigue siendo una limitante importante para contenido de carbohidratos de cada comida, calcu-
lograr la meta de HbA1c con insulinoterapia. lando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gra-
Las nuevas insulinas anlogas como la glargina mos (Recomendacin B). Sin embargo, la medicin
administrada una vez al dia o la detemir administra- de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor
da dos veces al dia han dado mejor resultado que la parmetro para hacer los ajustes de dosis cuando se
NPH nocturna en tratamientos combinados. Los vaya a ingerir un carbohidrato de caractersticas y
experimentos clnicos demuestran que se obtiene la cantidades similares (Recomendacin D) (ver cap-
misma meta de HbA1c con menos hipoglucemias tulo sobre metas). Las protenas en gran cantidad
(evidencia nivel 1) debido a que tienen una menor aumentan el requerimiento de insulina de las comi-
variabilidad inter e intraindividual y una vez alcanza- das y las grasas retardan la absorcin de los alimen-
da la concentracin efectiva en sangre, su nivel tien- tos por lo cual tambin puede ser necesario
de a permanecer constante, sin producir picos. Se aumentar la dosis (Recomendacin D). Inicialmente
ha calculado que con el uso de anlogos de accin puede ser necesario solo un bolo diario de insulina
prolongada en reemplazo de la NPH se podra obte- para cubrir aquella comida que est elevando la glu-
ner una reduccin adicional de la HbA1c del orden cemia post-prandial por encima de la meta
de 1% sin incrementar el riesgo de hipoglucemia. (Recomendacin D).
Desafortunadamente el costo se incrementa consi-
derablemente y constituye la principal limitante para Recomendacin 8.16. Cuando se inicien los bolos
generalizar su uso. prandiales de insulina se hace innecesario continuar
En un estudio reciente que compar diferentes for- la administracin de secretagogos de insulina como
mas de titular la insulinoterapia basal con glargina, las sulfonilureas por lo cual se deben suspender
se demostr que se alcanzaba la meta de control (Recomendacin D). Otros ADO cuyo mecanismo
glucmico de manera ms rpida e igualmente segu- de accin es sensibilizar la accin de la insulina se
ra cuando el propio paciente incrementaba la dosis pueden continuar y podran continuar siendo tiles
cuando tena tres mediciones de glucemia en ayunas (Recomendacin D).
sucesivas por encima de la meta establecida que
cuando lo haca con base en la recomendacin del Recomendacin 8.17.
mdico durante cada consulta. Las mezclas fijas de insulina de accin intermedia y
corta como la que tiene 70 unidades de NPH y 30 de
Cundo de deben agregar dosis prandiales regular se deben administrar antes de las comidas al
de insulina en personas con DM2? menos dos veces al dia y aumentan el riesgo de
hipoglucemia sin lograr un control glucmico ade-
Recomendaciones cuado en la mayora de los casos. Por lo tanto el
grupo de consenso no los recomienda.
Recomendacin 8.14. Cuando el paciente ha logra- Recientemente se ha propuesto una alternativa
do la meta de glucemia en ayunas pero no la de empleando mezclas fijas de anlogo de insulina rpi-
HbA1c o sta tiende a elevarse de nuevo, se hace da con anlogo de insulina intermedia pero aunque
necesaria la administracin de insulina de accin el riesgo de hipoglucemia puede disminur, sigue
corta prandial (Recomendacin D). Si se emplea siendo difcil lograr un control glucmico ptimo por
insulina regular, esta debe administrarse media hora lo que el grupo de consenso recomienda cautela en
antes de comenzar la ingesta (Recomendacin D). su utilizacin.
Si se emplea un anlogo de accin rpida, se debe
administrar al momento de iniciar la ingesta Justificacin
(Recomendacin D). Aunque tambin se puede En la medida en que progresa el deterioro de la fun-
administrar al terminar de comer, al hacerlo se pier- cin de la clula beta, la insulinoterapia basal se
de la ventaja sobre la insulina regular que consiste en hace insuficiente y es necesaria la adicin de bolos
menor riesgo de hipoglucemia postprandial por lo para aportar la insulina que demanda la ingesta prin-
cual ya no se requiere ingerir colaciones intermedias. cipalmente de carbohidratos. Clnicamente esto se
Los anlogos de insulina de accin rpida tienen una hace evidente en la medida en que no se alcanza la
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 37
meta de HbA1c a pesar de tener glucemias en ayu- ta y un equipo de profesionales de la salud con
nas adecuadas y que las glucemias postprandiales entrenamiento en diabetes (recomendacin D).
continan por fuera de la meta. Una algoritmo
reciente de la ADA y la EASD propone que se Recomendacin 8.19. Toda persona con DM2 que
comience el suplemento prandial administrando inicie insulina est en capacidad de realizar automo-
insulina de accin corta antes de aquella comida del nitoreo en casa y debe tener acceso a un glucme-
da que est causando el mayor grado de descom- tro y a tirillas reactivas suficientes.
pensacin y se vaya aumentando el nmero de bolos
a necesidad. Justificacin
Cuando se alcanzan los tres bolos para las tres La nica forma de adecuar la dosis de insulina para
comidas principales al tiempo con la suplencia basal, controlar efectivamente las glucemias es mediante el
se habla de insulinoterapia intensiva que ha demos- automonitoreo. Existen mltiples variables que pue-
trado ser efectiva para otimizar el control glucmico den afectar la respuesta de la insulina a las circuns-
en personas con DM2 como se demostr en el estu- tancias de la vida cotidiana, por lo cual se requieren
dio de Kumamoto y en el de Veteranos, aunque en ajustes frecuentes de la dosis. Es necesario capaci-
ste ltimo se oserv que se pueden requerir dosis tar al paciente para que pueda tomar decisiones res-
mayores de 100 unidades diarias para lograrlo. pecto a las dosis de insulina y a la forma de calcular
No se concibe una insulinoterapia intensiva sin un el contenido calrico de los alimentos mediante el
automonitoreo intensivo que permita adecuar las conteo de carbohidratos. Este tipo de instruccin
dosis a los requerimientos causados por la ingesta y debe ser impartido por un equipo multidisciplinario
a la necesidad de mantener las glucemias dentro de como el que se encuentra en unidades y centros de
las metas establecidas. Esto se puede lograr con diabetes con mdicos y profesionales de la salud
tres dosis de insulina regular y una dosis nocturna de entrenados en el manejo de insulinoterapia intensiva.
NPH como se demostr tambin en el DCCT en Pretender hacerlo a nivel de atencin primaria sin el
pacientes con DM1, pero la frecuencia de hipogluce- equipo ni la preparacin necesarias disminuye su
mias se incrementa significativamente. La sustitu- efectividad para alcanzar las metas y aumenta el
cin de la insulina regular por anlogos de accin riesgo de hipoglucemias severas. Por ello resulta
rpida disminuye el riesgo de hipoglucemia y facilita costo-efectivo que todo paciente que requiera insu-
su uso (no requiere esperar la media hora y permite lina y especialmente el que requiera insulinoterapia
calcular la dosis ante la vista del plato) pero si se intensiva sea remitido a una unidad o centro de dia-
emplea con NPH como insulina basal, esta debe betes o en su defecto a un mdico especialista que
administrarse dos veces al dia (antes del desayuno y tenga experiencia en este tipo de manejo.
al acostarse).
Cuando la NPH se reemplaza por un anlogo de
accin prolongada se reduce significativamente el Cmo manejar a la persona con DM2 que
riesgo de hipoglucemia como se ha demostrado en ser sometida a una ciruga y requiere insu-
varios experimentos clnicos, por lo cual se puede lina?
intentar un control glucmico mas estricto.
Varios consensos, incluyendo la propuesta conjunta Existen varios esquemas de insulinoterapia. A conti-
mas reciente de la ADA y la EASD, consideran que ya nuacin se detallan los ms usados:
no hay indicaciones para las mezclas fijas de insuli- a. Para cirugas cortas y no complicadas en
na regular con NPH. Sin embargo, experimentos cl- pacientes que no estaban recibiendo insulina, se
nicos recientes con premezclas de anlogos de puede agregar pequeos bolos subcutneos de
insulina rpida e intermedia han demostrado que son insulina de accin rpida si la glucemia es mayor
tan eficaces como la insulinoterapia basal para de 200 mg/dl (recomendacin B). Es recomen-
alcanzar las metas de control glucmico. dable que este tipo de esquema sea aplicado
por un anestesilogo con entrenamiento espe-
cial en manejo de personas con diabetes (reco-
Qu consideraciones generales se deben mendacin D).
tener al iniciar insulinoterapia en personas b. Para cirugas cortas y no complicadas en pacien-
con DM2? tes que estaban recibiendo insulina, se puede
aplicar una dosis subcutnea de insulina NPH a
Recomendacin 8.18. El grupo de consenso consi- primera hora antes de ciruga, equivalente a 50%
dera que el paciente con diabetes tipo 2 que requie- de la dosis matutina o 30% de la dosis diaria
re insulina en forma transitoria o definitiva debe ser (recomendacin B). Si la ciruga se atrasa o se
manejado preferiblemente por un mdico especialis- prev un ayuno postoperatorio prolongado, agre-
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 38
gar una infusin de dextrosa a razn de 5 g/h cia se recomienda una infusin de una unidad de
(recomendacin B). Se debe mantener la dextro- insulina cristalina por hora con infusin simult-
sa hasta que el paciente tolere la va oral (reco- nea de dextrosa a razn de 5 g/h (recomenda-
mendacin D). Disminuir la infusin de dextrosa cin B). La insulina se puede ajustar para
o considerar una dosis de insulina de accion rapi- mantener la glucemia entre 150 y 200 mg/dl y se
da si la glucemia es mayor de 200 mg/dl debe mantener la dextrosa hasta que el paciente
c. Para cirugas largas, complicadas o de emergen- tolere la va oral (recomendacin D).
Tabla 8.2. Caractersticas de los diferentes tipos de insulina aplicada por va subcutnea.
Nota: En el caso de las premezclas el inicio y duracin del efecto al igual que el tiempo de presentacin de los picos varia
segn la dosis de cada uno de los componentes y de las proporciones en que vienen premezclados.
Tabla 8.3. Esquemas de insulinoterapia ms utilizados en la persona con DM2. Las cifras entre parntesis correspon-
den a los porcentajes de la dosis total ms recomendados.
Esquema Antes del desayuno Antes del almuerzo Antes de la cena Antes de acostarse
Basal + ADO ADO durante el da NPH
En DM2 no hay una diferencia significativa entre diversas horas de aplicacin glargina,
Basal con glargina ADO
mientras sea una vez al dia a la misma hora.
Nota: la dosis total y los porcentajes de cada fraccin deben ajustarse con base en los resultados del automonitoreo. Se
recomienda inicialmente un ajuste de alrededor de dos unidades por dosis cuando se emplean insulinas de origen humano.
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 39
Captulo 9
Las complicaciones agudas de la diabetes se refie- cin hiperglucmica severa son el estado hiperos-
ren a la hipoglucemia y a la hiperglucemia severas. molar hiperglucmico no cetsico (EHHNC) y la ceto-
acidosis diabtica (CAD). Las dos comparten
Hipoglucemia caractersticas comunes y su manejo es muy similar.
En la Tabla 9.1 se describen estos aspectos desta-
La hipoglucemia severa en la persona con DM2 cando las diferencias clnicamente significativas.
es ms frecuente cuando se busca un control
estricto de la glucemia, sobre todo en los que Manejo del EHHNC y la CAD
reciben sulfonilureas o se aplican insulina.
El aumento en la frecuencia de hipoglucemias Se debe manejar en un medio hospitalario y es reco-
puede indicar el comienzo o empeoramiento de mendable que durante las primeras horas est siem-
una falla renal que tiende a prolongar la vida pre presente un profesional de la salud especializado
media de la insulina circulante. en el cuidado de la diabetes. Entre los elementos
Hay situaciones que aumentan el riesgo de hipo- mnimos que debe tener el centro hospitalario debe
glucemia en la persona con DM: figurar un equipo de hidratacin parenteral que per-
1. Retrasar u omitir una comida mita cuantificar microgoteo y un glucmetro con tiri-
2. Beber alcohol en exceso o sin ingerir alimen- llas reactivas.
tos simultneamente
3. Hacer ejercicio intenso sin haber ingerido una 1. Manejo inmediato (primeras dos a tres horas)
colacin apropiada Hidratacin: la reposicin debe hacerse en lo
4. Equivocarse en la dosis del hipoglucemiante posible con solucin salina normal (SSN 0.9%).
como le puede ocurrir a personas de edad El paciente requiere 1 a 1.5 litros en la primera
avanzada que olvidan si ya tomaron la medici- hora y otro tanto en las siguientes dos horas. La
na o que no ven bien la dosis de la insulina velocidad del goteo depende del grado de hipo-
que estn empacando en la jeringa, etctera. volemia y requiere un monitoreo muy cuidadoso
si el paciente presenta alguna evidencia de falla
Tratamiento de la hipoglucemia cardaca o renal. En el EHHNC la reposicin de la
volemia es crucial y debe ser vigorosa.
La hipoglucemia en la persona con DM debe ser Insulina: se administra en infusin continua a
manejada en forma sistemtica. Este manejo suele razn de 0.1 unidad por kg de peso y por hora.
seguir los siguientes pasos: Debido a la resistencia a la insulina generada por
1. Administrar una sola dosis de azcar simple que la cetoacidosis, el paciente con CAD suele
puede ser un vaso de gaseosa corriente o un requerir un bolo IV inicial de 0.4 unidades por kg
vaso de agua con tres cucharadas de azcar, o el que se repite a la hora si la glucemia no ha des-
equivalente a 20-25 g de glucosa. cendido al menos un 10%.
2. Si la persona ha perdido el conocimiento o se Potasio: se inicia una vez que se haya demostra-
encuentra obnubilada y se niega a ingerir azcar, se do diuresis y cuando la acidosis est parcial-
le aplica una ampolla subcutnea o intramuscular de mente corregida. Se recomienda no administrar
un miligramo de glucagn o se le administra un bolo ms de 40 mEq/hora.
intravenoso de dextrosa que contenga 25 g. Bicarbonato: su empleo es controvertido pero
3. Despus de haber recibido la dosis oral o paren- tiende a ser favorable cuando el pH es menor
teral de glucosa y siempre y cuando est cons- de 7.0 y la vida del paciente est en peligro.
ciente y se sienta en capacidad de ingerir Generalmente basta con una infusin de 1 a 2
alimentos, la persona debe ingerir una colacin mEq por kg de peso en la primera hora o
rica en carbohidratos. hasta que el pH se eleve a 7.0 o 7.1. Cuando
se administra bicarbonato se debe iniciar al
Hiperglucemia severa mismo tiempo la reposicin de potasio.
Monitoreo de glucemia: debe hacerse cada
Las dos formas de presentacin de la descompensa- hora con glucmetro que permita conocer el
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 40
Tabla 9.1. Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda y severa de la glucemia
Captulo 10
Complicaciones oftalmolgicas
Las complicaciones oftalmolgicas son de alta pre- puede no ser visible con la oftalmoscopia de rutina.
valencia y severidad en el paciente con diabetes. Es una de las causas de prdida rpida de agudeza
Entre un 20 y 80% las padecen a lo largo de la evo- visual.
lucin de la enfermedad. La diabetes es la segunda La OMS define como etapas clnicas terminales la
causa de ceguera en el mundo. presencia de compromiso significativo de la agu-
Un 10 a 25% de los paciente pueden tener retinopa- deza visual, hemorragia vtrea, desprendimiento
ta desde el momento del diagnstico de la DM2. Por de retina y amaurosis.
ello se debe realizar el examen oftalmolgico en la
primera consulta. 2. Catarata
Todas las estructuras del globo ocular pueden verse La opacificacin del cristalino es ms frecuente y
afectadas por la diabetes mellitus; incluso algunas precoz en la persona con diabetes.
alteraciones visuales pueden tener origen en estruc-
turas extraoculares, como es el caso de las neuropa- 3. Glaucoma
tas de los oculomotores, las neuritis del trigmino o Se puede presentar especialmente cuando hay compro-
del segundo par craneano. As mismo, las infeccio- miso proliferativo de los vasos de la cmara anterior del
nes oftalmolgicas siempre deben ser una conside- ojo. La determinacin de la presin intraocular debe ser
racin prioritaria en el diabtico. de rutina en la persona con diabetes.
El control ptimo de la glucemia y de la presin arte-
rial han demostrado ser de la mayor utilidad en la 4. Crnea
prevencin primaria y secundaria de la retinopata Aunque las lesiones de crnea no son ms frecuen-
diabtica (evidencia nivel 1). El hbito tabquico, la tes en el diabtico, cuando tienen un origen infeccio-
hipertensin arterial y las dislipidemias son patolog- so pueden ser ms difciles de tratar y requieren
as asociadas frecuentes y que incrementan el riesgo atencin especial.
de morbilidad ocular (evidencia nivel 1).
Hasta el presente, ningn tratamiento farmacolgico Diagnstico de la retinopata
ha demostrado ser efectivo para prevenir o tratar la
retinopata diabtica en humanos. Sin embargo, la Deteccin precoz
remisin oportuna al oftalmlogo permite determinar Es conveniente que toda persona con DM2 sea exa-
entre otras cosas el momento adecuado para iniciar minada anualmente desde su diagnstico (recomen-
fotocoagulacin de la retina como medida de pre- dacin D) aunque puede ser costo-efectivo un
vencin terciaria (recomendacin D). control cada dos aos en personas de bajo riesgo
(evidencia nivel 2). Se puede hacer con una fotogra-
Clasificacin de las oftalmopatas fa de retina mediante una cmara no midritica o
con una oftalmoscopia a travs de pupila dilatada.
1. Retinopata diabtica Ambos procedimientos deben ser realizados e inter-
Retinopata no proliferativa (basal): hallazgo de pretados por personas con entrenamiento especfi-
microaneurismas y hemorragias (puntos rojos) co. Si no se dispone de alguno de estos recursos, es
y/o exudados duros. Poner especial atencin a preferible remitir el paciente directamente al oftalm-
los exudados circinados cercanos a la mcula logo. En todo caso, ante la presencia de cualquier
porque sugieren presencia de maculopata. hallazgo sugestivo de retinopata, la remisin es
Retinopata prepoliferativa: presencia de reas indispensable (recomendacin D para todas). Los
isqumicas (exudados algodonosos, zonas no per- primeros hallazgos de retinopata diabtica suelen
fundidas visibles mediante angiofluoresceinografa, ser "puntos rojos" que indican presencia de microa-
etctera). neurismas o microhemorragias.
Retinopata proliferativa: presencia de vasos de
neoformacin en cualquier sitio de la retina, Examen oftalmolgico completo
hemorragias prerretinianas, aparicin de tejido
fibroso, rubosis del iris. Este comprende tres estudios bsicos:
Maculopata: presencia de edema macular que 1. Agudeza visual. Siempre debe tenerse en cuenta
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 42
Captulo 11
Complicaciones renales
Tabla 11.1. Rangos de microalbuminuria que permiten identificar las diferentes etapas de la nefropata diabtica.
con el objeto de preservar la vida y optimizar la cali- Control de los factores agravantes
dad de vida del paciente con insuficiencia renal ter-
minal. La mejor opcin es la dilisis peritoneal Diversas situaciones pueden empeorar la evolucin
crnica ambulatoria (DPCA) (recomendacin D). de la complicacin renal entre ellas las infecciones
Alternativamente se puede utilizar la hemodilisis. urinarias, prostatismo o vejiga neurognica. As
Sin embargo, el mejor tratamiento es el trasplante mismo debe evitarse el uso de medicamentos nefro-
renal que actualmente tiene un buen pronstico txicos, incluyendo los medios de contraste, amino-
tanto para el paciente como para el rgano trasplan- glicsidos y antiinflamatorios no esteroideos por
tado (evidencia nivel 1). largo tiempo (recomendacin D). Si es indispensable
En la Tabla 3 del anexo 2 se describen los NNT para realizar un estudio imagenolgico que requiera
evitar aparicin o progresin de nefropata con trata- medio de contraste, debe hidratarse conveniente-
miento farmacolgico en personas con DM2. mente al paciente desde la vspera del examen.
Captulo 12
Complicaciones neurolgicas
Tabla 12.2. Procedimientos ms utilizados en el examen mdico para evaluar neuropata perifrica.
Sensibilidad dolorosa Punta de alfiler aplicada en el dorso del grueso artejo (1)
(1)
Artejo mayor, dedo gordo del pie
Tabla 12.3. Examen clnico breve para pesquisaje propuesto por el grupo de Michigan (cada pie aporta un puntaje por separado).
Puntaje
0 0.5 1
Deformado
Apariencia del pie Normal Piel seca, callos
Infeccin, fisuras
Ulceracin Ausente Presente
Reflejo aquiliano Presente Presente con refuerzo Ausente
Percepcin de vibracin Presente Disminuida Ausente
La probabilidad de neuropata es alta si el puntaje es > 2/8 (sensibilidad 80% especificidad 95%)
Tabla 12.4. Examen clnico neurolgico completo propuesto por el grupo de Michigan (cada miembro aporta un puntaje
por separado).
Puntaje
0 1 2 3
Percepcin vibracin Presente Disminuida Ausente
Alteracin Percepcin de monofilamentoaplicado
8 veces 1-7 veces Ninguna
sensibilidad 10 veces
Percepcin de alfiler Doloroso No doloroso
Apertura de artejos en abanico
Evaluacin de la
Leve a mode-
prdida de la fuer- Extensin del grueso artejo (1)
Normal Severa Ausente
rada
za muscular
Dorsiflexin del pie
Bicipital
Tricipital Presente con
Reflejos Presente Ausente
Cuadriceps refuerzo
Aquiliano
Se considera diagnstico de neuropata perifrica si el puntaje es 7/46 (sensibilidad 80% especificidad 100%)
(1)
Artejo mayor, dedo gordo del pie
Captulo 13
Pie diabtico
Tabla 13.2. Principales signos y sntomas de los componentes que conducen al pie diabtico.
incluyen una piel delgada, fra y sin vello, dis- 5. Evaluacin de la estructura y deformidades del pie.
trofia ungueal y rubor al colgar las piernas. Se debe buscar particularmente la retraccin
La ausencia de los pulsos pedio y tibial poste- de los dedos en forma de garra que suele ori-
rior sugieren compromiso vascular perifrico. ginar callos y lceras neuropticas plantares a
En ese caso se debe evaluar el resto de pul- nivel de las cabezas de los metatarsianos.
sos incluyendo los poplteos y los femorales. La presencia de callos plantares indica una
Se puede cuantificar el compromiso vascular presin inadecuada que predispone a lceras
mediante la medicin del ndice isqumico. Se neuropticas.
calcula midiendo la tensin arterial sistlica (TAS) El clnico se puede ayudar con auxiliares diag-
del tobillo con la ayuda de un equipo de ultraso- nsticos como el podoscopio o la rejilla de
nido cuyo transductor se coloca sobre la arteria Harris que permiten evaluar la distribucin
tibial posterior o la pedia y dividindola por la plantar de la presin del cuerpo en reposo y
TAS que resulte ms alta de los dos brazos. El con aparatos electrnicos ms sofisticados
ndice normal debe ser igual o mayor a 0.9. tambin durante la marcha.
Los principales indicadores de un compromiso
vascular perifrico severo son: un ndice isqu- Tratamiento del pie diabtico
mico anormal, la claudicacin en reposo o limi-
tante para la marcha y cambios persistentes en El clnico en primera instancia debe definir si el
la piel incluyendo frialdad, palidez y gangrena. manejo debe ser ambulatorio u hospitalario, con
Cuando se sospecha un compromiso vascular base en el grado de la lcera, la presencia de osteo-
severo, est indicado un estudio vascular no mielitis y/o de gangrena, el compromiso del estado
invasivo (doppler duplex). general, las facilidades disponibles para el adecuado
La arteriografa se realizara como paso previo manejo en casa, etctera.
a una posible ciruga vascular. 1. Es importante el control glucmico ptimo (reco-
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 52
mendacin B) y el adecuado manejo de las con- y su familia. Una amputacin bien realizada, en el
diciones comrbidas. momento apropiado y con una exitosa re-
2. Aunque existen datos limitados que soporten los habilitacin puede mejorar la calidad de vida de
diferentes tratamientos especficos del pie diabtico, un paciente.
las siguientes intervenciones son importantes: 4. Existen otros tratamientos que todava carecen
Aliviar presin: se recomienda retirar el peso de la de una evidencia razonable como oxgeno hiper-
extremidad mediante el simple reposo, el uso de brico, factores de crecimiento del tipo del beca-
bastn o muletas para evitar el apoyo o el uso de plermin, equivalentes de piel viva, estimulacin
calzado especial que permita mantener la zona elctrica y lser fro.
de la lcera libre (recomendacin D). En lceras
crnicas no infectadas y sin componente isqu- Prevencin
mico, uno de los mtodos ms efectivos para ali-
viar la presin focal es el yeso de contacto total Primaria
(recomendacin AA). La prevencin primaria implica ante todo la detec-
Desbridamiento: la remocin quirrgica del tejido cin temprana y el manejo de los factores de riesgo para
desvitalizado de las heridas ha demostrado curar pie diabtico descritos al comienzo del captulo.
ms rpidamente las lceras neuropticas (reco- Las medidas preventivas ms importantes (recomen-
mendacin A). El desbridamiento qumico no tiene dacin B) incluyen:
suficiente soporte como para ser recomendado. Inspeccin de los pies en cada visita
Drenaje y curaciones de la herida mediante el Evaluacin anual de los componentes neurolgi-
lavado con solucin salina. Se recomienda cubrir- co, vascular y biomecnico (debe ser ms fre-
la con apsito impregnado con coloides que cuente si presenta factores de riesgo)
mantengan la humedad (recomendacin D). Higiene podolgica (atencin de callos, uas,
Manejo de la infeccin. Los antibiticos deben etctera)
utilizarse teniendo en cuenta que la mayora de Educacin sobre uso adecuado de calzado
las infecciones superficiales son producidas por Educacin sobre prevencin de trauma (no caminar
grmenes gram positivos y las profundas por una descalzo, uso de medias o calcetines, etctera)
asociacin de gram positivos, gram negativos y Ejercicio fsico supervisado
anaerobios (recomendacin D). El tipo de antibi-
tico escapa a los objetivos de estas guas. Los Secundaria
antibiticos tpicos son utilizados con frecuencia El objetivo es evitar que se avance de los grados 1 y
pero no se ha demostrado que logren mejores 2 de Wagner a los ms severos, como la gangrena,
resultados. mediante el cuidado adecuado de las lceras y
Mejorar el flujo vascular. La pentoxifilina se ha uti- correccin de los factores desencadenantes. Debe
lizado con la intencin de mejorar la llegada de intervenir en lo posible un equipo multidisciplinario
sangre a nivel distal y mejorar las condiciones especializado.
hemorreolgicas (evidencia nivel 3). La revascula-
rizacin agresiva cuando hay severo compromiso Terciaria (rehabilitacin)
vascular ha demostrado disminuir las amputacio- La meta es evitar la amputacion y la discapacidad.
nes (evidencia nivel 3). Las medidas son similares a las sealadas en la pre-
3. Amputacin. La decisin de realizar una amputa- vencin secundaria con la adicin de medidas de
cin se toma despus de probar medidas de sal- rehabilitacin para asegurar una adecuada calidad
vamento y de una extensa discusin con el de vida del paciente. Debe intervenir igualmente un
ortopedista, el cirujano vascular y los dems equipo multidisciplinario especializado que incluya
miembros del equipo que debe incluir al paciente experto en rehabilitacin.
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 53
Captulo 14
Hipertensin arterial
antihipertensiva, o si la persona tiene inicialmente una que todas las clases de medicamentos antihiperten-
PAS 160 mmHg y/o PAD 110 mmHg, se recomien- sivos son efectivas para bajar la presin arterial en
da utilizar terapia combinada adicionando un segundo personas con DM (evidencia nivel 1).
frmaco antihipertensivo (Recomendacin A). Un metanlisis de ensayos clnicos aleatorizados en
personas con DM tipo 2 demostr que el tratamien-
14.9. Para iniciar el tratamiento farmacolgico en to intensivo de la presin arterial fue superior al tra-
una persona con DM2 se prefieren los frmacos que tamiento convencional para prevenir eventos
actan directamente sobre el sistema renina-angio- cardiovasculares, pero no se encontr que ninguna
tensina como los inhibidores de la enzima converti- de las clases de frmacos fuera significativamente
dora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del mas efectiva (comparando IECA, ARA, BCC, diurti-
receptor de angiotensina (ARA) (Recomendacin co y betabloqueador) (evidencia nivel 1).
AA). Su ventaja es an mayor en personas que tie- Sin embargo, otro metanlisis de ensayos clnicos
nen microalbuminuria (Recomendacin A). Sin aleatorizados en personas con DM tipo 2 demostr
embargo, la ventaja de stos frmacos se pierde si que los IECA y los ARA son mas efectivos que otros
no se logra alcanzar las metas de presin arterial. antihipertensivos para prevenir el desarrollo de
microalbuminuria y la progresin a macroalbuminuria
14.10. El frmaco de eleccin para combinar con un y falla renal terminal (evidencia nivel 1). El efecto
IECA o un ARA es un diurtico tiazdico en dosis parece ser independiente de la reduccin de la pre-
bajas equivalentes a 12.5 mg (mximo 25 mg) de sin arterial, aunque an otro metanlisis demuestra
hidroclorotiazida (Recomendacin AA) o, en segun- que este beneficio solo es significativo si la reduc-
do lugar, un bloqueador de canales de calcio (BCC) cin de la PAS es superior a 1.6 mmHg para falla
preferiblemente no dihidropridnico (Recomen- renal terminal y de 1.2 mmHg para microalbuminuria
dacin AA). (evidencia nivel 1).
En el UKPDS se demostr que el tratamiento intensi-
14.11. Si existen comorbilidades, debe hacerse la vo era mas efectivo que el convencional, asi se utili-
seleccin del primer o segundo medicamento que zara un IECA o un betabloqueador combinado con
sea especfico para esa condicin (Recomendacin diurtico, pero al cabo de nueve aos el 29% de los
B, ver tabla 14.1). pacientes estaban tratados con tres o ms medica-
mentos antihipertensivos (evidencia nivel 1).
Justificacin Las metas de control de la PA pueden ser ms estric-
Los ensayos clnicos aleatorizados han demostrado tas (presin arterial menor de 125/75 mmHg) en
Tabla 14.1. Caractersticas generales de los frmacos antihipertensivos recomendados en personas con DM
Inhibidores de la enzima Preferir como medicamento de inicio, espe- Pueden producir hiperkalemia o empeorarla si
convertidora de angiotensina cialmente cuando hay microalbuminuria ya existe. Empeoran la funcin renal si hay
(IECA) (Rec.A). Podran tener ventaja en prevencin estenosis de la arteria renal. Su principal efec-
cardiovascular. to secundario es la tos.
Antagonistas del receptor Podran tener la misma indicacin de los IECA Las mismas de los IECA excepto la tos.
de angiotensina II (ARA) (Rec.A). Por mayor costo, se prefieren como
alternativa cuando no se tolera un IECA.
Diurticos tiazdicos Preferir en dosis bajas como segunda droga Las tiazidas en altas dosis pueden producir
en terapia combinada (Rec.A) til en el adulto hipokalemia y deteriorar el control glucmico.
mayor con PAS aislada (Rec.A)
aquellas personas con nefropata diabtica (con pro- Previo a la medicin, el individuo debe estar en
teinuria o reduccin de la tasa de filtracin glomeru- reposo por al menos 5 minutos, preferiblemente
lar) por actuar sta como un multiplicador del riesgo sentado en una silla y no en la camilla de examen,
cardiovascular, o menos estrictas en personas con con los pies en el piso y el brazo soportado sobre
problemas vasculares cerebrales y en el adulto una mesa para que el brazalete quede al mismo
mayor por el riesgo de eventos isqumicos cerebra- nivel del corazn.
les (recomendacin D). Debe tenerse particular cui- Debe utilizarse un brazalete de tamao apropiado
dado en la reduccin de la presin arterial en al individuo en donde la vejiga inflable cubra al
personas con riesgo de sufrir hipotensin ortosttica menos 80% de la circunferencia del brazo.
(Recomendacin D). Para lograr un control ptimo Para determinaciones manuales, el brazalete
de la presin arterial podra recomendarse la evalua- debe inflarse 20 a 30 mmHg por encima del nivel
cin con monitorizacin ambulatoria de presin arte- en que se oblitera la arteria radial (se deja de sen-
rial (Recomendacin D). tir el pulso radial) y desinflarlo lentamente a una
rata de 2 mmHg por segundo.
Recuadro: La presin arterial sistlica es el punto en el que
se escucha el primero de dos o ms sonidos de
Recomendacin para la medicin estndar de la pre- Korotkoff (inicio de la fase 1) y la presin arterial
sin arterial diastlica es el punto en que desaparecen los
Los equipos de medicin de presin arterial sonidos de Korotkoff (inicio de la fase 5). No se
(esfingomanmetros), incluyendo los que tienen deben hacer aproximaciones.
las personas en la casa, ya sean estos de mercu- Se deben realizar al menos dos determinaciones
rio, aneroide o electrnicos, deben ser regular- y registrarse el promedio de las mismas.
mente inspeccionados y calibrados. Peridicamente debe medirse la presin arterial
Quienes operen los esfingomanmetros deben mientras el individuo est en posicin de pie
ser entrenados, y regularmente re-entrenados, en (debe estar de pie por al menos 2 minutos) espe-
la tcnica estandarizada de la medicin de la pre- cialmente en aquellos en riesgo de hipotensin
sin arterial. arterial, previo al inicio o a la adicin de otro
El individuo no puede consumir bebidas que conten- medicamento antihipertensivo, y en aquellos
gan cafena, ni hacer ejercicio ni fumar por al menos quienes reportan sntomas consistentes con baja
30 minutos antes de la medicin de la presin. de la presin arterial al ponerse de pie.
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 56
Captulo 15
Dislipidemias
Propuesta general para el manejo de las enfermedad coronaria tienen niveles de cLDL supe-
dislipidemias riores a 100 mg/dL (2.6 mmol/L).
Los ensayos clnicos aleatorizados han demostrado que
R15.1: Todas las personas con diabetes deben tratar de las estatinas son efectivas para reducir la incidencia de
mantener el nivel de colesterol LDL (cLDL) ms bajo nuevos eventos cardiovasculares (incluyendo los even-
posible y el nivel de colesterol HDL (cHDL) mas alto tos fatales) en estos pacientes, alcanzando concentra-
posible. As mismo deben tratar de mantener el nivel de ciones de cLDL de 100 mg/dL (2.6 mmol/L) o menos
triglicridos mas bajo posible (Recomendacin D). (Evidencia nivel 1: 4S, CARE, LIPID, HPS).
La reduccin del cLDL a un nivel an ms bajo que
R15.2: En la persona con diabetes y dislipidemia, los 100 mg/dL (2.6 mmol/L) tiene un beneficio adicional
CTEV deben ajustarse para alcanzar y mantener el aunque el nmero necesario a tratar (NNT) se eleva
nivel de colesterol LDL ms bajo posible y el nivel de significativamente (Evidencia nivel 1:TNT).
colesterol HDL mas alto posible, as como el nivel de
triglicridos ms bajo posible. (Recomendacin D, Cmo se debe manejar el colesterol en
vase captulo sobre CTEV). personas con diabetes y sndrome corona-
rio agudo?
Justificacin
La dislipidemia de la persona con DM se caracteriza Recomendaciones
por tener hipertrigliceridemia con cHDL bajo y cLDL R 15.5: En personas con diabetes y sndrome coro-
dentro del rango considerado como normal pero con nario agudo se recomienda utilizar estatinas en dosis
predominio de partculas de LDL pequeas y densas altas durante la fase aguda, procurando alcanzar una
que se refleja en la elevacin de los niveles sricos concentracin de cLDL menor de 70 mg/dL (1.8
de apoprotena B y del colesterol no-HDL. mmol/L) (Recomendacin B).
Los estudios de cohorte y los ensayos clnicos con-
trolados vienen demostrando que el riesgo de enfer- Justificacin
medad cardiovascular es directamente proporcional Al menos un ensayo clnico aleatorizado ha demostrado
al grado de hipercolesterolemia y que el impacto de que las estatinas son efectivas para reducir la incidencia
la hipercolesterolemia es an mayor en personas con de nuevos eventos cardiovasculares (incluyendo los
diabetes (Evidencia nivel 1, MRFIT). La relacin del ries- eventos fatales) en estos pacientes, cuando se lograron
go con el nivel de triglicridos ha sido mas difcil de niveles de cLDL de 70 mg/dL (1.8 mmol/L) o menos
establecer, aunque parece ser mas evidente en perso- (Evidencia nivel 1: PROVE-IT). Sin embargo, en este
nas con diabetes. estudio, en el subgrupo de personas con diabetes la
reduccin de eventos cardiovasculares no fue estadsti-
Cmo se debe manejar el colesterol en camente significativa, probablemente por falta de poder
personas con diabetes y con enfermedad para analizar este subgrupo en forma aislada.
coronaria (prevencin secundaria)? El beneficio de las estatinas en dosis altas en el tra-
tamiento del sndrome coronario agudo parece ir
Recomendaciones ms all de la reduccin del cLDL y quizs se debe
R15.3: Todas las personas con diabetes y con enfer- principalmente al efecto pleiotrpico sobre los fen-
medad coronaria deben tomar estatinas en forma menos inflamatorios que acompaan esta situacin.
permanente y en dosis suficiente para alcanzar y
mantener una concentracin de cLDL inferior a 100 Cmo se debe manejar el colesterol en
mg/dL (2.6 mmol/L) (Recomendacin AA). personas con diabetes sin enfermedad
coronaria (prevencin primaria)?
R15.4: Se puede obtener un beneficio adicional
cuando se baja el nivel del cLDL a menos de 70 Recomendaciones
mg/dL (1.8 mmol/L) (Recomendacin C). R15.6: En personas con diabetes sin enfermedad
coronaria se recomienda el tratamiento permanente
Justificacin con estatinas cuando tengan un cLDL igual o mayor
La gran mayora de las personas con diabetes y a 130 mg/dL (3. 4 mmol/L) con el fin de alcanzar y
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 57
mantener un nivel de cLDL inferior a este y cercano R15.11: Se podra recomendar un fibrato como trata-
a a 100 mg/dL (2.6 mmol/L) (Recomendacin C). miento inicial en personas con DM y enfermedad
coronaria que tengan un cLDL cercano a la meta
R15.7: En aquellas personas sin enfermedad corona- pero con triglicridos altos (mayores de 200 mg/dl-
ria pero con uno o ms factores de riesgo coronario 2.3 mmol/L) y cHDL bajo (Recomendacin B).
adicionales a la diabetes y/o con un riesgo de enfer-
medad coronaria estimado en ms del 20% a 10 R15.12: Debe tenerse precaucin al utilizar la combi-
aos, se recomienda el tratamiento con estatinas en nacin de una estatina con un fibrato por el riesgo
forma permanente y en dosis suficiente para alcan- aumentado de presentar rabdomiolisis (Precaucin).
zar y mantener una concentracin de cLDL inferior a Este riesgo es mayor si el fibrato utilizado en combi-
100 mg/dL (2.6 mmol/L) (Recomendacin AA). En la nacin es gemfibrozil (Contraindicacin B).
tabla 15.1 se enumeran los principales factores de
riesgo coronario que se presentan con frecuencia en Justificacin
personas con diabetes. El exceso de triglicridos por encima de 400 mg/dL (4.5
mmol/L) puede agudizar problemas metablicos como
R15.8: Para el clculo del riesgo coronario en perso- lipotoxicidad de la clula beta, resistencia a la insulina y
nas con diabetes y sin enfermedad coronaria se puede ser causa de pancreatitis aguda, especialmente
recomienda utilizar el modelo propuesto por el grupo si superan los 1000 mg/dl (11.3 mmol/l).
de investigadores del UKPDS (UKPDS Risk Engine) u Niveles de triglicridos entre 150 y 400 mg/dl tambin
otros modelos similares basados en cohortes de per- se consideran elevados. A partir de un nivel de triglic-
sonas con diabetes (Recomendacin D). ridos de 150 mg/dl (1.7 mmol/l) ya se observa un pre-
dominio de partculas de LDL pequeas y densas que
Justificacin son consideradas particularmente aterognicas.
Los ensayos clnicos aleatorizados han demostrado Tambin se observa una mayor permanencia en circula-
que las estatinas son efectivas para reducir la inci- cin de quilomicrones y sus remanentes (lipemia post-
dencia de eventos cardiovasculares en personas con prandial) y de partculas de densidad intermedia (IDL)
diabetes mayores de 40 aos con riesgo alto y/o con que son aterognicas y que dan lugar al exceso del
uno o ms factores de riesgo cardiovascular, alcan- colesterol no-HDL. As mismo, la elevacin de los trigli-
zando una concentracin de cLDL de 100 mg/dL (2.6 cridos se correlaciona directamente con una dismi-
mmol/L) o menos (Evidencia nivel 1: HPS, CARDS). nucin de los niveles de cHDL. Por lo tanto, es
Los estudios que han includo personas con diabetes recomendable tratar de mantener un nivel de triglic-
pero con riesgos mas bajos no han demostrado la ridos menor de 150 mg/dl (1.7 mmol/l) al menos con
misma efectividad del tratamiento hipolipemiante, CTEV. El beneficio de tratarlos farmacolgicamente
aunque algunos estudios epidemiolgicos sugieren no ha sido demostrado mediante ensayos clnicos
que toda persona con diabetes debera ser conside- aleatorizados. Los que se han publicado hasta la
rada y tratada como si tuviera un riesgo alto, equi- fecha utilizando fibratos en personas sin enfermedad
valente al de una persona sin diabetes pero con coronaria (incluyendo personas con DM) no han
enfermedad coronaria (ver captulo 16). logrado demostrar reduccin de la incidencia de
eventos coronarios en forma clnicamente significati-
Cmo se debe manejar la hipertrigliceride- va, aunque los anlisis de subgrupos sugieren que
mia en personas con diabetes? personas con triglicridos por encima de 200 mg/dl
(2.3 mmol/L) y cHDL bajo se benefician con el uso de
Recomendaciones esta clase de hipolipemiantes (Evidencia nivel 2 y 3,
R15.9: Las personas con diabetes que tengan nive- FIELD, BIP). La decisin de utilizarlos debe tener en
les de triglicridos elevados (mayores de 150 mg/dl cuenta el riesgo de eventos adversos cuando se
que equivale a 1.7 mmol/l) se benefician con CTEV combinan con estatinas, especialmente en el caso
que sean efectivos para bajar triglicridos del gemfibrozil cuya combinacin con cerivastatina
(Recomendacin D, vase captulo sobre CTEV). fue responsable de la mayora de los casos de even-
tos adversos severos que condujeron a la desconti-
R15.10: Todas las personas que tengan niveles de nuacin de esta estatina.
triglicridos superiores a 400 mg/dL (4.5 mmol/L) Un ensayo clnico aleatorizado en personas con
deben ser tratadas con un fibrato al menos en forma enfermedad coronaria (incluyendo personas con DM)
transitoria e independientemente del tratamiento con y con cLDL inferior a 140 mg/dL (3.6 mmol/L), pero
estatinas (Recomendacin D). En caso de intoleran- con cHDL bajo (menor de 40 mg/dl), demostr que
cia o contraindicacin pueden tomar niacina de un fibrato (gemfibrozil) es efectivo para reducir la
accin prolongada (recomendacin D). incidencia de eventos coronarios, especialmente en
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 58
aquellos sujetos que adicionalmente tenan triglicri- Utilizacin de otros frmacos hipolipemiantes
dos altos y obesidad (Evidencia nivel 2, VA-HIT).
Recomendaciones
Cmo se deben manejar los lpidos en perso- R15.14: El ezetimibe se puede utilizar para potenciar
nas con diabetes y con enfermedad vascular el efecto de las estatinas en personas con DM y
perifrica o enfermedad vascular cerebral? cuando se combina permite alcanzar la meta de
cLDL con dosis mas bajas de estatinas
Recomendaciones (Recomendacin D).
R15.13: Las personas con diabetes y con enfermedad
vascular perifrica o enfermedad vascular cerebral R15.15: La colestiramina se puede utilizar cuando
deben tomar estatinas en forma permanente y en dosis hay intolerancia persistente a las estatinas o en com-
suficiente para alcanzar una concentracin del cLDL binacin con ellas (Recomendacin D). Debe tenerse
inferior a 100 mg/dL (2.6 mmol/L) (Recomendacin C). en cuenta que puede elevar los niveles de triglicri-
dos sricos (Precaucin).
Justificacin
Los estudios epidemiolgicos han demostrado estre- R15.16: La niacina se puede utilizar para elevar el
cha relacin entre enfermedad vascular perifrica, cHDL. Adems reduce significativamente los triglic-
enfermedad cerebro vascular y enfermedad corona- ridos y tiene un efecto modesto cobre el cLDL
ria en personas con DM. (Recomendacin D). Las presentaciones de accin
Tanto la enfermedad vascular perifrica como la prolongada evitan el riesgo de deteriorar el control
enfermedad cerebro vascular son factores de riesgo glucmico.
para enfermedad coronaria.
An no se han reportado estudios que demuestren la R15.17: Los cidos grasos omega 3 en altas dosis (3
efectividad de las estatinas para reducir el riesgo gramos o ms) se pueden utilizar para reducir los tri-
cardiovascular en pacientes con DM y con enferme- glicridos (Recomendacin D).
dad vascular perifrica o enfermedad cerebro vascu-
lar, pero si existe evidencia nivel 1 que demuestra la Justificacin
efectividad de las estatinas para reducir eventos El ezetimibe potencia el efecto hipocolesterolemiante
cerebrovasculares en personas sin diabetes de las estatinas pero an no existen ECC que demues-
tren que la combinacin sea efectiva para reducir even-
tos cardiovasculares en personas con DM.
Tabla 15.1. Principales factores de riesgo coronario que
se pueden presentar en personas con diabetes
La colestiramina y el colestipol reducen el cLDL y
pueden considerarse como una alternativa en perso-
nas que no toleran las estatinas pero no existen ECC
Factor Definicin y comentarios
que demuestren que su utilizacin en monoterapia o en
Edad y sexo Hombres mayores de 45 aos, muje- combinacin con estatinas sea efectiva para reducir
res mayores de 55 aos eventos cardiovasculares en personas con DM. Debe
Tabaquismo Cualquier consumo de tabaco tenerse precaucin en personas con hipertrigliceridemia
pues eleva los niveles de triglicridos.
Hipertensin arterial TA 140/90 mmHg El policosanol tiene un efecto hipocolesterolemiante
modesto pero no existen ECC que demuestren su efec-
Microalbuminuria Excresin mayor de 30mg/gm de tividad para reducir eventos cardiovasculares.
creatinina en primera orina de la
La niacina eleva el cHDL y tambin baja modestamente
maana (aunque niveles menores ya
se pueden considerar anormales)
los niveles de triglicridos y del cLDL pero an no exis-
ten ECC que demuestren su efectividad para reducir
Sndrome En la persona con diabetes la pre- eventos cardiovasculares. Debe tenerse precaucin al
metablico sencia de obesidad abdominal (per- utilizarla en dosis altas por los efectos secundarios que
metro cintura 90cm en hombres o produce como hepatotoxicidad, flushing e incremento
80cm en mujeres) y cualquiera de
en la glucemia. Estos ltimos parecen ser menos fre-
los siguientes: TG 150 mg/dl,
cHDL <40mg/dl en hombres y <
cuentes cuando se utiliza la forma de accin prolongada.
50mg/dl en mujeres, TA > 130/85 Los cidos grasos omega 3 en dosis altas (3 gramos)
mmHg o valores menores si est reducen triglicridos y tienen efecto antiarrtmico pero
recibiendo tratamiento especfico an no existen ECC que demuestren su efectividad para
reducir eventos CV en personas con diabetes. Un meta-
Retinopata Puede indicar una evolucin larga y/o
trpida y se incluy en la seleccin
nlisis reciente demostr su efectividad para reducir
de los pacientes del CARDS eventos CV en personas sin diabetes (evidencia nivel 1).
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 59
Tabla 15.2. Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en personas con diabetes (Se inclu-
yen solo efectos clnicamente significativos)
Captulo 16
Los cidos grasos omega 3 por el momento se se describen algunos aspectos especiales que se
encuentran en la misma condicin de los antioxidan- deben tener en cuenta en la persona con diabetes
tes aunque un metanlisis sugiere que pueden tener que tiene enfermedad coronaria.
un efecto cardioprotector independiente. Hay un
estudio en curso para demostrar su utilidad en pre- Cmo se debe manejar la persona con dia-
vencin primaria de personas con diabetes (Ascend) betes despus de presentar un evento coro-
nario?
Cmo se diagnostica la enfermedad coro-
naria en una persona con diabetes? Recomendaciones
R16.10. Toda persona con diabetes y enfermedad
Recomendaciones coronaria debe realizar cambios teraputicos en el
R 16.5. El electrocardiograma debe formar parte del estilo de vida, que incluyen nutricin adecuada,
estudio inicial de toda persona con diabetes mayor reduccin de peso, incremento en la actividad fsica,
de 30 aos (recomendacin D). racionalizacin del consumo de alcohol y abolicin
del tabaquismo (recomendacin D).
R16.6. Toda persona con diabetes que presente snto-
mas tpicos o atpicos de angina o signos posibles o R16.11. Toda persona con diabetes y enfermedad
probables de enfermedad coronaria debe ser investiga- coronaria debe ser valorado por un servicio de car-
da para enfermedad coronaria, preferiblemente con una diologa para definir el grado de compromiso de sus
prueba de esfuerzo (recomendacin A). arterias coronarias y el tratamiento a seguir (reco-
mendacin D).
R16.7. Toda persona con diabetes mayor de 40 aos,
hombre o mujer, con uno o ms factores de riesgo R16.12. Toda persona con diabetes y enfermedad
para enfermedad coronaria (incluyendo microalbumi- coronaria debe recibir aspirina (acido acetilsaliclico)
nuria, nefropata clnica, enfermedad vascular perif- a una dosis que oscila entre 75 y 100 mg (o 150?) al
rica y neuropata autonmica) debe ser sometida a da (Recomendacin AA?).
una prueba de esfuerzo (recomendacin B).
R16.13. Toda persona con diabetes y enfermedad coro-
R16.8. La prueba de esfuerzo, si la primera fue nor- naria debe recibir una estatina (recomendacin AA).
mal, debe repetirse cada dos a cinco aos segn el
caso (recomendacin C). R16.14. Toda persona con diabetes que haya tenido
un infarto del miocardio debe recibir un betablo-
R16.9. En el caso de personas muy obesas o con queador mientras no tenga contraindicacin,
limitaciones para realizar una prueba de esfuerzo (Recomendacin B).
adecuada, esta debe hacerse con medicina nuclear
(centellografa) o con un eco estrs. (recomenda- R16.15. Toda persona con diabetes que haya pre-
cin D). sentado un evento coronario debe recibir un IECA
especialmente en las primeras 24 horas
Justificacin (Recomendacin AA).
Los sntomas del sndrome anginoso, incluyendo el
infarto agudo del miocardio, pueden estar atenua- R16.16. Toda persona con diabetes durante las pri-
dos, ausentes o presentarse en forma atpica en las meras doce horas de un infarto del miocardio debe
personas con DM. Entre las manifestaciones atpicas recibir un tromboltico en tanto no exista contraindi-
ms frecuentes estn la disnea o la fatiga severa con cacin para ello (recomendacin B).
el ejercicio y la muerte sbita.
El electrocardiograma de reposo tiene un valor pre- R16.17. Toda persona con diabetes que cursa con
dictivo negativo muy pobre, pero debe incluirse en la infarto agudo del miocardio debe mantener un con-
evaluacin inicial y anual de toda persona con dia- trol estricto de su glucemia para alcanzar niveles
betes mayor de 30 aos (ver captulo 4) y la presen- cercanos al rango normal. Esto se logra de manera
cia de signos posibles o probables de enfermedad mas efectiva y segura con infusin continua de insu-
coronaria deben ser confirmados con una prueba de lina y dextrosa y monitoreo frecuente de la glucemia
esfuerzo. capilar (recomendacin A, Digami).
Las implicaciones del resultado de la prueba de
esfuerzo con relacin al valor pronstico y manejo de R16.18. En toda persona con diabetes que cursa con
la enfermedad coronaria per se estn fuera del un infarto agudo del miocardio debe evitarse la met-
alcance de estas guas. Sin embargo, a continuacin formina y las tiazolidinedionas (Contraindicacin B)
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 62
R16.19. Las personas con diabetes y con sndrome Con relacin al manejo de la glucemia, el estudio
coronario agudo se benefician con procedimientos DIGAMI ha demostrado que la insulinoterapia
como la angioplastia con estents a pesar de tener un intensiva mantenida hasta por un ao despus del
peor pronstico que las personas sin diabetes. Los evento coronario agudo mejora considerablemente
estents medicados han disminudo la recidiva de el pronstico, inclusive despus de tres aos de
oclusin tambin en personas con diabetes seguimiento. Sin embargo, en el estudio DIGAMI 2
(Recomendacin B). no se puedo demostrar que este efecto fuera debi-
do a la infusin inicial de insulina y pareciera atri-
R16.19. Las personas con diabetes y con sndrome buirse principalmente el control estricto y
coronario agudo se benefician con procedimientos sostenido de la glucemia. An asi, algunos estu-
como la revascularizacin con puentes coronarios. dios de pacientes en estado crtico han demostra-
(Recomendacin B). do que la infusin de insulina y dextrosa es muy
efectiva para lograr euglucemia. El uso de biguani-
R16.20. Toda persona con diabetes y enfermedad das no es recomendable en el paciente con un
coronaria en el post-infarto debe participar activa- evento coronario agudo, porque el riesgo de acido-
mente en un programa de rehabilitacin cardaca sis lctica aumenta. Las tiazolidinedionas tambin
(recomendacin D). deben evitarse por la posibilidad de edema, espe-
cialmente en mujeres, y el riesgo de empeorar la
Justificacin falla cardaca en caso de que se presente en el
Despus de un evento coronario, las personas con DM post-infarto. Existe evidencia experimental que
tienen mayor morbimortalidad a corto y largo plazo. favorece el uso de sulfonilureas que tienen poca
Entre las explicaciones que hay para esto se destacan afinidad por el receptor miocrdico, especialmente
la mayor incidencia de falla cardaca y mayor frecuencia en pacientes que requieren tener intacta su capaci-
de reinfarto, de extensin del infarto y de isquemia recu- dad de reacondicionameinto isqumico, pero an
rrente. La mortalidad es 1.5 a 2 veces ms frecuente en no se ha probado su efectividad para reducir even-
personas con DM vs no DM. Sin embargo, se benefi- tos clnicamente significativos (ver captulo 7).
cian por igual y en algunos casos aun ms con las medi- En la tabla 16.1 se describe la medida teraputica en
das teraputicas que se aplican a las personas sin IAM y su efectividad en personas con diabetes ver-
diabetes. Estas se resumen en la Tabla 16.1. sus no diabticos.
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Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 71
Anexo 1
ECC correctamente aleatorizado con un control explcito del error alfa y un poder suficiente
1
Metaanlisis de buena calidad
ECC correctamente aleatorizado pero sin un control explcito del error alfa y/o que no alcanzan un
poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin
Anlisis de subgrupos o posthoc de ECC, que no alcanzan un poder suficiente para probar en
2
forma inequvoca la efectividad de una intervencin
Revisin sistemtica
Informe del comit de expertos con metodologa explcita
intervencin; las dos ltimas (D y E) implican que Tablas 2 y 3. En dicha clasificacin algunas eviden-
hay suficiente evidencia para desaconsejar una cias permiten hacer recomendaciones en forma
determinada intervencin, y la C se refiere a que no directa pero otras deben someterse a la aprobacin
hay suficiente evidencia en ninguno de los dos sen- de un grupo de consenso. El grupo de consenso
tidos y la recomendacin se debe hacer con base puede tambin recomendar una intervencin a
en otras consideraciones. Nosotros hemos preferi- pesar de no existir evidencia suficiente en la litera-
do utilizar dos escalas diferentes, una para aquellas tura que la respalde. Se ha introducido una reco-
intervenciones que se pueden recomendar y otra mendacin grado AA para aquellas intervenciones
para las que se deben contraindicar. Por ello hemos que hayan demostrado una clara reduccin de
hecho una adaptacin de la clasificacin utilizada eventos clnicamente sigificativos, en lo posible
por la Asociacin Canadiense de Diabetes para sus expresada en forma de un nmero necesario por
guas de prctica clnica y que se resume en las tratar aceptable.
Tabla 2 del anexo 1. Grados para recomendar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel de evidencia.
Grado de recomendacin Nivel de evidencia sobre la cual se basa Significado con relacin a la intervencin
Tabla 3 del anexo 1. Grados para desaconsejar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel de evi-
dencia.
Existe al menos una evidencia de nivel 1 que demuestra que los efectos adversos superan los
Contraindicacin A
beneficios, por lo cual el grupo de consenso considera que debe contraindicarse
Existen evidencias nivel 2 que demuestran que los efectos adversos superan los beneficios por
Contraindicacin B
lo cual el grupo de consenso considera que debe contraindicarse
Existen evidencias nivel 3 o ms que sugieren que los efectos adversos superan los beneficios
y/o evidencias de cualquier nivel que demuestran que aunque los efectos adversos pueden ser
Precaucin
severos, no superan los beneficios. Por lo tanto el grupo de consenso considera que la reco-
mendacin debe darse "con precaucin"
Qu es el nmero necesario por tratar? necesita tratar a 16 personas durante 10 aos con
metformina en la forma como lo hicieron en el
El nmero necesario por tratar (NNT) es una medida UKPDS para evitar un infarto del miocardio.
estadstica que facilita al clnico entender el impacto Se debe tener en cuenta que el NNT va aumentando
de una intervencin y compararla con otras que per- a medida que disminuye el tiempo de seguimiento.
sigan el mismo objetivo. Se aplica a ECC donde se Por ello, al comparar estudios con tiempos de segui-
busca reducir el riesgo de un evento o desenlace cl- miento diferentes, se recomienda ajustarlos primero
nicamente significativo. Matemticamente se calcula a un ao, multiplicando el NNT por el tiempo de
como el inverso de la reduccin absoluta del riesgo seguimiento para cada uno de los estudios que se
(RAR) que a su vez se obtiene de la diferencia entre desea comparar. Por ejemplo, en el UKPDS el NNT
el riesgo del grupo tratado y el riesgo del grupo con- para evitar un infarto del miocardio al cabo de un ao
trol que se toma como el riesgo de base. En estudios sera de 16 x 10= 160. Sin embargo, la comparacin
prospectivos estos riesgos equivalen a incidencias entre estudios debe hacerse con cautela, porque
(nmero de eventos dividido por nmero de perso- siendo el NNT un inverso de la RAR, su intervalo de
nas expuestas). confianza tiende a dispersarse hacia valores muy
Por ejemplo, en el UKPDS el riesgo de desarrollar un altos cuando se calcula a partir del intervalo de con-
infarto del miocardio al cabo de diez aos en el fianza de la RAR. Por lo tanto tiene que haber una
grupo de obesos que recibi manejo convencional diferencia muy grande entre los NNT de distintos
fue del 17,8%. Este riesgo se redujo al 11,4% en el estudios para considerar que esta diferencia es real.
grupo tratado intensivamente con metformina. La En el anexo 2 se presentan varias tablas con los NNT
RAR fue por lo tanto de 17,8-11,4=6,4% y el NNT de para prevenir eventos micro y macrovasculares con
1/0,064=16 aproximadamente. Esto significa que se diferentes tratamientos en personas con DM2.
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 75
Anexo 2
Tabla 1 del anexo 2. Nmero necesario por tratar (NNT) para evitar un evento micro o macrovascular con tratamiento
farmacolgico en sujetos con diabetes tipo 2 (en parntesis se colocan los intervalos de confianza IC95%)
NS=no significativo
Tratamiento bsico
Empeoramiento de retinopata a
- - - 21 (11-132) 4 (2-12)
6 aos (2 pasos)
Tratamiento
Evento NNT para evitar el evento
Tipo (Estudio) Tiempo (aos)
4 a 21 Control glucmico
Progresin de retinopata 7 a 10
(2-132) (Kumamoto, UKPDS)
37 Control glucmico
Fotocoagulacin 10
(21-149) (UKPDS)
Tabla 3 del anexo 2. Nmero necesario por tratar (NNT) para evitar la aparicin o progresin de nefropata con trata-
miento farmacolgico en personas con DM2 (entre parntesis intervalo de confianza IC95%).
Evento NNT
Aparicin de microalbuminuria 9 12
NS NS
(Prevencin primaria) (6-18) (7-53)
Prevencin primaria y 5
- - -
secundaria combinadas (3-19)
38
Duplicacin de creatinina NS - -
(21-273)
Tabla 4 del anexo 2. Nmero necesario por tratar (NNT) para evitar un evento macrovascular con tratamiento farmaco-
lgico en sujetos hipertensos con DM2 (en parntesis intervalo de confianza IC95%)
BCC IECA
BCC IECA IECA vs DIUR
Tratamiento IECA o BB IECA vs BCC DIUR vs IECA vs BCC
o BB o BB
placebo
Evento NNT
Evento cerebro-vascular 22 23
NS NS NS NS
(fatal y no fatal) (13-85) (13-133)
Cualquier evento 9 15 22 15 13 10
cardiovascular mayor (6-20) (8-187) (14-51) (8-92) (8-37) (6-27)
Tabla 5 del anexo 2. Nmero necesario por tratar (NNT) para evitar un evento macrovascular con tratamiento farmaco-
lgico en sujetos con dislipidemia y con DM2. (NS= no significativo)
Evento NNT
Tabla 6 del anexo 2. NNT (IC95%) para prevenir muertes en personas con DM2 que presentan un infarto agudo del
miocardio.
Tratamiento
Estudio
Tipo NNT Tiempo