Captulo VIII
Soporte Nutricional
Clculo de necesidades en el paciente
oncolgico
A. Mijn de la Torre* y A. Prez Garca**
*Servicio Medicina Interna (Nutricin). Hospital General Yage. Burgos. **C.S. Garca Lorca. Insalud. Burgos
RESUMEN
Habitualmente, las necesidades nutricionales globa-
les en el paciente oncolgico estable son similares a las
de la poblacin general, respecto a su grupo de edad, se-
xo y situacin. Sin embargo, en muchas otras ocasiones
dichas necesidades nutricionales en sus aspectos cuali y
cuantitativos han de efectuarse a medida en cada pa-
ciente, dependiendo por un lado del tumor (variedad,
localizacin, estadio histolgico y agresividad del tu-
mor) y por otro del husped (situacin clnica, tipo de
tratamiento, presencia o no de malnutricin energtico
proteica y estados funcional y emocional).
Los objetivos de un correcto clculo o medicin de las
necesidades nutricionales en el paciente oncolgico agu-
do o crnico han de ser: a) Mantener un peso corporal
lo ms cercano a la normalidad; b) Prevenir o corregir
dficit o disbalances en los nutrientes a aportar en la
alimentacin diaria; c) Reducir la incidencia de deshi-
dratacin o hiperhidratacin, y d) Mantener o recupe-
rar la funcin tisular.
El uso de frmulas, ecuaciones y mediciones apro-
piadas permite proporcionar al paciente oncolgico los
requerimientos en macro y micronutrientes adecuados
en diferentes situaciones clnicas.
Respecto a los micronutrientes, no hay evidencia de
que dosis de megavitaminas sean eficaces en el trata-
miento del cncer. Se debe proporcionar un adecuado
pero no excesivo aporte de micronutrientes, suplemn-
tandolos cuando sea necesario desde el punto de vista
clnico y/o biolgico.
en el Paciente Oncolgico
Durante la fase terminal de cuidados paliativos en el
paciente oncolgico el tratamiento nutricional y, por en-
de, sus necesidades nutricionales, sirve ms de apoyo
que como curacin, por tanto, ha de estar confecciona-
do para mejorar su sensacin de confort y ayudar al ali-
vio del dolor, proporcionndole en lo posible una mejor
calidad de vida.
INTRODUCCIN. SITUACIN CLNICA
En la poblacin general, las necesidades o re-
querimientos nutricionales son las cantidades de to-
dos y cada uno de los nutrientes que un individuo
precisa ingerir de forma habitual para mantener un
adecuado estado nutricional y para prevenir la apa-
ricin de la enfermedad1. Es ms adecuado y con-
veniente sustituir el trmino necesidades por el de
recomendaciones, dado que en muchas situaciones
normales o fisiolgicas existe amplia variabilidad en
las mismas e incluso no es conocida con claridad
dicha necesidad, ms an si nos referimos a algunos
micronutrientes y oligoelementos.
En la enfermedad, el concepto de recomenda-
cin nutricional (RN) es ms complicado de preci-
sar. Ello es ms patente en el enfermo oncolgico,
no slo porque como tal este concepto no existe en
singular, dado que es ms preciso hablar de enfer-
mos con diferentes enfermedades oncolgicas. En
efecto, existen ms de 100 variedades de cncer; su
localizacin, estadio histolgico, agresividad del tu-
98 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
mor y, en suma, su situacin clnica, condicionarn
de modo definido y diferenciado las RN.
Tambin ser determinante para el clculo de las
RN no slo la situacin clnica del paciente oncol-
gico, sino la actitud teraputica planteada en el mis-
mo, variando desde la muy intervencionista (resec-
cin amplia tumoral, trasplante mdular...) a la
paliativa, donde la atencin analgsica adquiere una
prioridad respecto al resto de las intervenciones. A
grandes rasgos, un paciente con cncer puede en-
contrarse en una de las siguientes situaciones:
1. Asintomtico, no diferencindose de un suje-
to sano en sus RN.
2. En tratamiento con quimioterapia o radiote-
rapia, con incremento de sus RN.
3. En programa de pre o post trasplante de m-
dula sea, con incremento y modificacin de
sus RN.
4. Paciente oncolgico al cual se la va a realizar
un acto quirrgico (pre, per o postoperato-
rio), con modificacin de sus RN.
5. Paciente oncolgico de evolucin crnica o
paciente terminal. Las RN en ellos pueden
variar desde las necesarias para actos paliati-
vos a las precisas en un soporte de Nutricin
Artificial Domiciliaria o Ambulatoria.
El hecho de realizar un adecuado clculo de las
RN de los sustratos nutritivos ayudar a mejorar el
tratamiento nutricional de los pacientes. Decimos
ayudar, pues existen otros factores asociados, cau-
sa o efecto del estado nutricional presente, que in-
fluyen directamente en el mismo. Por ello, el obje-
tivo que debemos perseguir con el soporte
nutricional y siempre dentro de un sentir realista es
llevar a cabo la mejor nutricin posible. Ello de-
pende de su ajuste o no al estado del metabolismo
intermediario subyacente.
En general, el tratamiento nutricional ser eficaz
en situaciones caracterizadas por la presencia de
ayuno crnico o prolongado sin catabolismo pro-
teico o hipermetabolismo. Ello se relaciona con
que la masa celular corporal es ms probable de re-
cuperar mediante terapia nutricional en pacientes
con un simple dficit de macronutrientes que en
aquellos que presenten alteraciones primarias del
metabolismo2.
As mismo, un correcto clculo de los RN, junto
a la introduccin progresiva cuantitativa de los mis-
mos, permitir no slo evitar la aparicin del sn-
drome de realimentacin (refeeding syndrome), si-
no tambin conseguir una mejora del cuadro de
malnutricin, mediante la consecucin de balances
energticos y nitrogenados positivos. Sin embargo,
en procesos clnicos con presencia de estrs meta-
blico definidos por hipermetabolismo y/o catabo-
lismo proteico, el soporte nutricional debe ser co-
adyuvante del proceso teraputico global. En esta
situacin, el organismo persigue como prioridad el
mantenimiento o recuperacin del status previo, y
para ello centra su atencin a lneas definidas: in-
munidad, cicatrizacin, mecanismos contra la in-
feccin sistmica, etc. Los nutrientes aportados, in-
dependientemente de la presencia o no de ciclos
ftiles (mal llamados intiles) metablicos, se diri-
girn a estas funciones referidas, siendo la reversin
del balance energtico o proteico negativo objetivo
secundario de los mismos.
Como conocemos en el paciente en general, el
catabolismo proteico y balance nitrogenado negati-
vo se mantendrn durante los primeros das de la
fase postagresin, pudiendo ser perjudicial a nivel
de la economa y en determinados rganos o siste-
mas el aporte de altas cantidades de nutrientes in-
tentando paliar lo referido. Por todo ello, un co-
rrecto clculo y distribucin de los sustratos
nutritivos ser el mecanismo de realizar el mejor
tratamiento nutricional, huyendo tanto de la posi-
bilidad de realimentacin brusca e inadecuada como
del concepto antiguo pero an presente en alguna
literatura de hiperalimentar a los pacientes.
GASTO Y CONSUMO ENERGTICO
Conceptos y definiciones
El objetivo final tanto en sujetos sanos como en-
fermos es el conseguir el balance energtico median-
te el adecuado aporte de sustratos. Todava hoy me-
dimos las necesidades energticas en forma de
unidades de calor (kilocalora). Se considera ms
apropiado utilizar la variable kilojulio en su lugar,
dado que refleja el concepto ms amplio y general
de Trabajo en lugar de Calor. Para su transforma-
cin recordemos que 1 kcal = 4,18 kjul, luego 1
kjul = 0,24 kcal. La energa es aportada por macro-
nutrientes que producen energa como calor duran-
te su oxidacin (combustin). Como ya sabemos,
en promedio 1 g de protena (P) e hidrato de car-

bono (HC) proporcionan 4 kcal, mientras que 1 g
de grasa (L) aporta 9 kcal.
En general, como ya conocemos, del total de
aporte energtico de la dieta oral, el 55-60% pro-
viene de los HC, el 30-35% de los L y el 15% de
las P, contribuyendo los tres en dicha pro p o rc i n
como sustrato energtico. Sin embargo, en Nutri-
cin Artificial (NA), fundamentalmente en Nutri-
cin Parenteral Total (NPT), cuando considera-
mos los requerimientos energtico totales del
individuo, se tiende a completarlos a partir de los
sustratos de L e HC adicionados (kilocaloras no
proteicas) exclusivamente, dejando el sustrato
proteico como fuente no calrica en el clculo.
Ello a pesar de conocer que, incluso en NPT la
protena cede habitualmente un 20% de su valor
e n e rgtico en forma de calor oxidativo, y que en
situacin de ayuno prolongado la protena va ne-
oglucognesis pro p o rcione un aporte energ t i c o
nada despreciable; por ltimo re c o rdemos la fun-
cin energtica de algunos AA ramificados, de lo-
calizacin muscular sobre todo, que en situacin
de estrs metablico y mediante su transforma-
cin pre f e rencial a alanina, se incorporan a la fos-
forilacin oxidativa mitocondrial.
Otro concepto interesante es el de Cociente Res-
piratorio (CR). Los nutrientes para producir energa,
dentro de la va aerbica, necesitan consumir O2 y a
cambio producen CO2 y H2O, liberando energa. El
CR es el resultado de dividir la produccin de CO2
entre el consumo de O2, as:
CR = VCO2/VO2.; siendo el CR constante para
los nutrientes pero estos difieren en su valor:
CR de HC = 1, CR de P = 0,8, CR de L = 0,7
Cuando el CR excede el valor de 1 estamos an-
te una situacin de almacenamiento de energa me-
diante lipognesis o sntesis de grasas, la cual su-
pone un alto coste energtico. La importancia del
CR es que a travs de su medicin podremos co-
nocer la proporcin de los sustratos que son utili-
zados como energa en ese instante y tambin, co-
mo veremos, los requerimientos energ t i c o s
necesarios para el sujeto en cuestin. Las limitacio-
nes principales en el clculo del CR residen en que
no se contabiliza la produccin de energa re a l i z a-
da por va anaerobia (sin oxgeno, p. ej., glucolisis)
y tampoco el que un producto final de una va sea
d e s t ruido y utilizado, y luego resintetizado, ya que
mide el cmputo global.
Clculo de necesidades en el paciente oncolgico 99
Necesidades energticas
El gasto energtico total o global (GET) es el re-
sultado de la suma de tres componentes principa-
les: El Gasto energtico basal (GEB), definido como la
energa necesaria para mantener las funciones vita-
les del organismo en situacin basal de ayunas y re-
poso, la actividad fsica (AF) y el efecto trmico de la
dieta (ETD). Por lo general hablamos de Gasto Ener-
gtico en Reposo (GER) cuando nos referimos al GEB
sin situacin expresa de ayuno, estando en muchas
publicaciones GER y GEB mencionados como con-
ceptos superponibles. Otros factores pueden aa-
dirse a los anteriores, entre los que destacan la
edad, necesidades suplementarias del crecimiento
(5 kcal/g tejido), sexo, clima, etc. Como promedio,
el GET viene a ser entre 30-35 kcal/kg peso/da. El
ETD o termognesis postprandial est en relacin al
sustrato utilizado: 0-3% para L, 5-10% para HC y
20-30% para P. En general se promedia refiriendo
que el ETD supone un 10% sobre el GEB en una ali-
mentacin tpica.
En referencia a la AF existen tablas que reflejan
la cantidad extra de energa sobre el GER que pre-
sentan diversas actividades fsicas, clasificndose es-
tas en AF ligera, moderada y pesada. La AF es un
componente importante del GET en el sujeto sano.
Puede suponer un aumento del 100% sobre el GER,
hecho que suele ocurrir en adultos jvenes. Sin em-
bargo, en adultos con vida sedentaria su contribu-
cin al GET es ms pobre, viniendo a representar
un 25-30% sobre el GER. En pacientes estables y
sin estrs metablico, en contra de lo que se supo-
na, su GET se acerca al del adulto sedentario sin
superarlo, ya que el incremento producido en el
mismo por la enfermedad se ve compensado por la
nula o muy escasa AF que realiza, dato de especial
relevancia en el paciente oncolgico.
Un mtodo simple para estimar el gasto energ-
tico en pacientes es ajustar el aporte de kcal por kg
de peso. En general ser adecuado un rango entre
25-40 kcal/kg. Al respecto existe un consenso del
American College of Chest Physicians que sugiere
que el aporte de 25 kcal/kg peso usual es suficiente
para inducir anabolismo en pacientes en UCI.
Respecto al GER en el paciente oncolgico, du-
rante cierto tiempo se ha presentado a ste como un
sujeto con hipermetabolismo sin ms, responsable
tanto de la caquexia tumoral como de los mecanis-
mos que a ella conducen. Diversos estudios han
100 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
mostrado disparidades e inconsistencias al respecto,
motivado fundamentalmente por la heterogeneidad
en las poblaciones estudiadas y la diferente sensibi-
lidad de la tcnica de medicin del GER. Por ello,
aunque diversas publicaciones refieren un aumento
del GER en el paciente oncolgico, otras no mues-
tran diferencias o incluso precisan una reduccin
del GER3, 5. Otras investigaciones relacionan la loca-
lizacin tumoral con la intensidad del GER. Frede-
rix comunica6 que los sujetos con cncer pulmonar
presentan un elevado GER, mientras que la locali-
zacin del tumor en estmago, colorrectal o hepa-
tobiliar se asociaba otras veces a normo o hipome-
tabolismo7, 8. De inters es el referir como algunos
estudios muestran que tras la excisin tumoral, el
GER se normaliza9.
Clculos y mediciones del Gasto Energtico
La medicin del GER es el pilar fundamental del
clculo del GET y se calcula que el GER representa
en situacin normal unas:
25 kcal/kg peso/d
En los anlisis de prediccin del GER se ha ob-
servado que la variable biolgica que, de modo ais-
lado, mejor predice el GER es la cantidad de masa
celular (magra o proteica) corporal, existiendo una
relacin positiva entre ambos parmetros. Ah resi-
de el hecho de que en el ayuno prolongado-crnico
y debido a la prdida de masa magra se reduzcan las
necesidades de energa a travs de una disminucin
del GER.
El gasto energtico global (GET) se puede calcu-
lar o medir de modo directo o indirecto, veamos a
continuacin algunas tcnicas:
Frmula de Harris-Benedict (HB)
Se trata de una ecuacin de regresin mltiple,
predictiva, fruto de las tcnicas de anlisis multiva-
riante, siendo la ms utilizada todava a pesar de su
antiguedad:
GER (Hombres) = 66 + (13,7 x peso en kg) +
(5 x altura en cm) (6,8 x edad en aos).
GER (Mujeres) = 665 + (9,6 x peso en kg) +
(1,7 x altura en cm) (4,7 x edad en aos)
En donde el GER se expresa en kcal/da. La
ecuacin de HB es razonablemente predictora en
sujetos sanos de raza blanca, siendo ligeramente
superior a las necesidades reales del GER medidas
en hombres (5%) y en mujeres (5-10%). Sin em-
bargo, la ecuacin de HB no es muy vlida en suje-
tos enfermos, ya que el GER se encuentra modifi-
cado por la enfermedad de base. Se han diseado
f rmulas e ndices correctores obtenidos a partir
del estudio de series de enfermos con cuadros cl-
nicos concretos, siendo los resultados no muy fa-
vorables debido a la gran variabilidad inter- e intra-
sujeto con la misma enfermedad. La frmula ms
conocida de ajuste (ecuacin de Long) parte de la
de HB con datos aadidos:
F. de Long: GET (kcal/d) = GER (HB) x F. actividad
x F. agresin (estrs)
F. actividad: x 1,1 (reposo) x 1,2 (sentado) x 1,3
(deambular habitacin)
F. estrs: x 1,2 (ciruga electiva) x 1,3 (trauma-
tismos) x 1,5 (sepsis) x 1,3 2 (quemados en fun-
cin superficie corporal afectada). En caso de fiebre,
el resultado final se multiplica por 1.1 por cada gra-
do de temperatura que exceda los 37.
Las ecuaciones de HB han mostrado ser poco
precisas en mltiples situaciones10, 12. En la prctica
existe sobreestimacin del GER mediante HB en pa-
cientes con ayuno prolongado y marasmo nutricio-
nal as como del GET mediante frmula de Long en
pacientes crticos. Por todo ello, se recomienda
siempre que sea posible utilizar mediciones y no
clculos del GER.
Frmulas de la OMS y RDA
Entre las recomendaciones energticas para la
poblacin general ms utilizadas figuran las de la
poblacin de Norteamrica. Conocidas como RDA,
fueron formuladas por el NRC en 198913, tras co-
rregir por un factor de actividad las ecuaciones de la
OMS para el gasto energtico basal GEB14. Las RDA
proporcionan la ventaja de discriminar el aporte de
energa en funcin de la edad, sexo y situacin fi-
siolgica de la poblacin normal (tabla I).
Las ecuaciones de la OMS son de realizacin
sencilla y tienen la ventaja de poder calcular el gas-
to energtico si es necesario sin la altura o talla del
sujeto, con slo una pequea prdida de precisin.
 Clculo de necesidades en el paciente oncolgico 101

Tabla I
Ingestas recomendadas para la poblacin norteamericana
Edad Energa Energa Protenas Fe Zn Se Vit. C Vit. A Vit. E Vit. K
Categora
(aos) (kcal) (kjul) (g) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg ER) (mg ET) (mg)
Lactantes 0,0-0,5 650 2.720 13 6 5 10 30 375 3 5
0,5-1,0 850 3.556 14 10 5 15 35 375 4 10
Nios/as 1-3 1.300 5.439 16 10 10 20 40 400 6 15
4-6 1.800 7.531 24 10 10 20 45 500 7 20
7-10 2.000 8.368 28 10 10 30 45 700 7 30
Varones 11-14 2.500 10.460 45 12 15 40 50 1.000 10 45
15-18 3.000 12.500 59 12 15 50 60 1.000 10 65
19-24 2.900 12.133 58 10 15 70 60 1.000 10 70
25-50 2.900 12.133 63 10 15 70 60 1.000 10 80
51 + 2.300 9.623 63 10 15 70 60 1.000 10 80
Mujeres 11-14 2.200 9.200 46 15 12 45 50 800 8 45
15-18 2.200 9.200 44 15 12 50 60 800 8 55
19-24 2.200 9.200 46 15 12 55 60 800 8 60
25-50 2.200 9.200 50 15 12 55 60 800 8 65
51 + 1.900 7.450 50 10 12 55 60 800 8 65
Gestacin 1.er TRI +0 +0 60 30 15 65 70 800 10 65
2. TRI + 300 + 1.250
3.er TRI + 300 + 1.250
Lactancia 1. SEM + 500 + 2.100 65 15 19 75 95 1.300 12 65
2. SEM + 500 + 2.100 62 15 16 75 95 1.200 11 65
ER: equivalentes retinol; ET: equivalentes tocoferol, 1 mg de tocoferol = 1 ET.

Entre los inconvenientes figura el tener que utilizar
ecuaciones diferentes segn el rango de edad. Para
algunos autores15 estas ecuaciones son las que, de
manera prospectiva, mejor han predicho el gasto
energtico en la poblacin anciana. Dicho dato es
muy interesante de cara al paciente oncolgico, ya
que muchos de ellos presentan edad avanzada. Pa-
ra sujetos mayores de 60 aos, las ecuaciones de la
OMS, tomado de (15), son:
Hombres, GER = 8,8 x peso + 1.128 x altura 1.071;
GER (kcal/da)
Mujeres, GER = 9,2 x peso + 637 x altura 302
En el sujeto anciano a veces es difcil obtener
con exactitud su talla. Las ecuaciones de la OMS,
como ya hemos referido, tambin permiten prede-
cir el GEB sin la altura, tanto en el anciano como en
otros intervalos de edad (tabla II). Las ecuaciones
referidas, corregidas con el factor de actividad que
figura en la tabla II, estiman los aportes recomenda-
dos de energa en 24 horas, segn edad, gnero y
grado de actividad. Estas ecuaciones pueden ser uti-
lizadas en pacientes oncolgicos estables normome-
tablicos y con adecuado estado nutricional.
Ecuaciones de Ireton-Jones
Las ecuaciones de Ireton-Jones (IJEE) se han
desarrollado ms recientemente para estimar el gas-
to energtico total de pacientes graves en unidades
de cuidados intensivos, pero tambin de reas de
cuidados menos crticos16, 17. Se obtuvieron a partir
de mediciones de calorimetra indirecta (CI) en pa-
cientes ingresados, correlacionando mediante anli-
sis multivariante con variables del tipo de peso, ta-
lla, edad, sexo, presencia de obesidad, diagnstico y
conexin o no a ventilacin mecnica. Respecto a
esta ltima variable se observ que exista una dife-
rencia significativa en el gasto energtico entre los
pacientes dependientes de ventilacin mecnica
respecto de aquellos con respiracin espontnea.
102 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

Tabla II metodologa del estudio, poblacin, y estudios de

Ecuaciones de la OMS para el clculo aplicabilidad que muestren una adecuada validez
de las Necesidades Energticas (P = peso kg) externa de la tcnica en nuestros pacientes, debere-
Gasto Energtico mos utilizarlas. Entre los estudios de aplicabilidad
Gnero Edad (aos) de determinadas ecuaciones en series especficas de
Basal (BEE) (kcal/da)
pacientes figuran, por su consideracin de patrn
Varones 0-3 (60,9 x P) - 54 oro para medir gasto energtico, las tcnicas de ca-
4-10 (22,7 x P) + 495
lorimetra indirecta, que vemos a continuacin.
11-18 (17,5 x P) + 651
19-30 (15,3 x P) + 679
31-60 (11,6 x P) + 879
> 60 (13,5 x P) + 487 Calorimetra Directa (CD)
Mujeres 0-3 (61 x P) - 51
Con ella se mide tanto el metabolismo basal co-
4-10 (22,5 x P) + 499
11-18 (12,2 x P) + 746
mo el GET. Requiere complejas habitaciones cuida-
19-30 (14,7 x P) + 496 dosamente aisladas o cmaras calorimtricas que
31-60 (8,7 x P) + 829 miden el GET a partir de las prdidas de calor, si-
> 60 (10,5 x P) + 596 guiendo el concepto definido por el 1.er principio de
la termodinmica. Recoge el calor proveniente de
Factor
Ligera Moderada Intensa las corrientes de radiacin, conduccin y convec-
actividad
cin junto al de la evaporacin cutnea del agua y
Varones 1,55 1,78 2,10 prdidas por la respiracin. A pesar de ser un m-
Mujeres 1,56 1,64 1,82 todo muy exacto que puede ser considerado gold
Necesidades de Energa = GEB x Factor Actividad. standard, sus limitaciones vienen tanto de la escasa
disponibilidad de la tcnica como de no reflejar la
verdadera actividad del sujeto en libertad de accin
y movimientos, por lo que no son aplicables a los
Respecto al paciente oncolgico, muchos pacientes
pacientes oncolgicos en situacin clnica normal y
hospitalizados pueden ser interpretados respecto a
no experimental.
su GET con estos clculos o ecuaciones:
IJEE (v) = 1.784 11 (E) + 5 (P) + 244 (S) +
+ 239 (T) + 804 (Q) Calorimetra Indirecta (CI)
IJEE (s) = 629 11 (E) + 25 (P) 609 (O)
La CI relaciona el gasto energtico (GE) con el
donde: IJEE = Kcal/da; (v) = dependiente de ven-
consumo de O2 (VO2) y con la eliminacin de CO2
tilacin;
(VCO2) a travs del concepto ya definido por el CR:
(s) = respiracin espontnea. [(VCO2)/(VO2)] y los respectivos coeficientes calri-
(E) = edad (aos); (P) = peso (kg); (S) = sexo (hombre = cos en funcin de los tres macronutrientes. Tam-
1, mujer = 0).
bin puede calcularse el EE, aunque no corre c t a-
(T) = trauma; (Q) = quemado; (O) = obesidad (presente
= 1, ausente = 0).
mente, a partir del VO2 aislado. Este frm u l a
asume que una mezcla constante de sustratos ener-
La variable obesidad se define como un IMC > 27 gticos est siendo oxidada, por lo que la combus-
o un peso > 30% peso ideal. tin de 1 litro de O2 produce tambin de modo
Una vez descritas diversas ecuaciones multiva- constante o estndar 4,85 kcal, por lo que:
riantes para el clculo de las necesidades energti-
GE (kcal/min) = VO2 (l/min) x 4,85
cas, debemos precisar algo respecto al paciente en
general y al enfermo oncolgico en particular. Ello Dado que la cantidad de CO2 p roveniente de la
es que dichas ecuaciones fueron diseadas para una combustin de protenas, grasas e hidratos de car-
poblacin determinada de sujetos sanos o enfer- bono es diferente y que la mezcla de nutrientes en
mos, pudiendo o no ser aplicables a nuestro pa- la oxidacin no siempre es constante, es mejor
ciente en particular. Por ello, slo tras comprobar la utilizar frmulas donde se exprese la medicin

del VCO2. Si a este dato le aadimos las prd i d a s
de nitrgeno urinario (Norina) asumiendo que ste
refleja la recuperacin del nitrgeno que pro v i e n e
de la oxidacin proteica, obtendremos la frmula
de We i r, de gran aplicacin en la prctica clnica
diaria:
GE (Kcal/min) = 3,94 VO2 (l/min) +
+ 1,1 VCO2 (l/min) 2,2 Norina (g/min)
Una vez conocido la cantidad de nitrgeno oxi-
dado, si se retira el mismo del CR total podremos
determinar el CR no proteico y ulteriormente el
porcentaje de oxidacin de lpidos e hidratos de
carbono. La CI puede tambin realizarse en cma-
ras o habitaciones donde el sujeto puede moverse
con relativa libertad. Este sistema no es til para la
mayora de los pacientes, por lo que se emplea un
sistema de circuito abierto con mscara ventilada
que mide tanto el CO2 producido como el O2 con-
sumido. Su limitacin estriba en que obviamente
slo mide el GER. La tcnica de CI es especialmen-
te til en el paciente oncolgico que presente alte-
raciones en el metabolismo intermediario que ha-
gan suponer un supuesto hipo o hipermetabolismo,
ms an si presenta deterioro nutricional con pr-
dida de masa celular activa. Su limitacin es tan s-
lo econmica, ya que no todos los centros disponen
de esta tcnica.
Tcnica del doble marcaje de agua
Conocida tambin como tcnica de doble dilu-
cin isotpica, permite la valoracin no slo del
GER sino del GET, incluyendo la actividad fsica,
mediante una tcnica ingeniosa a la vez que sofisti-
cada. El mtodo se basa en la relacin entre el me-
tabolismo del H2O y la respiracin. El O2 (espirado
como CO2) se encuentra en equilibrio con el oxge-
no del H2O corporal. Tras la administracin de is-
topos estables, en este caso deuterio y O18 como
2
H2O18, la prdida de O18 en el agua corporal es un
reflejo de su salida tanto en forma de agua como de
CO2, mientras que la prdida en el agua corporal de
deuterio se relaciona exclusivamente con la prdida
de agua. Por ello, la diferencia de la velocidad de
eliminacin entre ambos istopos (O18 y H2) ser
proporcional a la produccin de CO2, lo cual podr
ser convertido en consumo de O2 mediante la esti-
macin del adecuado CR. La gran ventaja de esta
Clculo de necesidades en el paciente oncolgico 103
tcnica es que no impide ningn tipo de actividad,
con lo que la medicin del GET siempre ser real.
Los inconvenientes de la misma para la prctica
clnica habitual en el paciente oncolgico residen en
su escasa disponibilidad y el alto coste que suponen
los istopos estables, en especial el O18.
Distribucin del gasto energtico
Como ya hemos comentado, los criterios son di-
ferentes segn nos refiramos a la dieta oral o a la nu-
tricin artificial (NA), estando esta ltima tratada en
diferentes captulos de este libro. En la dieta oral se
persigue el reparto clsico [55-60% de HC, 30-35%
de Lpidos (L) y 15% de Protenas (P)], mientras
que en NA se distribuye el aporte energtico til,
que no real, que es superior, entre los HC y los L. El
porcentaje sobre el 100% total de ambos viene a ser
de un 50-70% para los HC y de un 30-50% del to-
tal para los L.
En el paciente oncolgico, el mayor o menor
porcentaje de un sustrato energtico sobre el otro
ir basado en la enfermedad subyacente fundamen-
talmente, persiguiendo los menores efectos colate-
rales posibles de la transgresin de estas recomen-
daciones, lo cual puede ser factible con la
utilizacin racional de todos los macronutrientes si-
multneamente en la dieta oral. Es evidente que la
distribucin en el aporte de nutrientes estar condi-
cionado por la presencia o no de resecciones intes-
tinales, malabsorcin intestinal y esteatorrea, enteri-
tis actnica, insuficiencia respiratoria, hipercapnia,
entre tantas otras situaciones clnicas posibles.
Aunque los pacientes con respuesta insulnica
normal pueden tolerar un aporte de glucosa de has-
ta 7 mg/kg/min, se recomienda en pacientes en ge-
neral y oncolgicos en particular, con estrs meta-
blico que suponga una resistencia a la insulina un
aporte de glucosa no superior a 5 mg/kg/min ( 5
g/kg/da), pues cantidades o infusiones ms elevadas
pueden inducir hiperglucemia, lipgenesis y excesi-
va produccin de CO2, habindose demostrado que
no inducen un mayor ahorro en las prdidas de ni-
trgeno y, por ende, sobre la reversin del balance
nitrogenado negativo.
En cuanto a los lpidos, independientemente de
su utilizacin en la NA en forma de LCT, mezcla de
MCT/LCT o cidos grasos estructurados, se reco-
mienda un aporte entre 1-1,5 g/kg/da, con la pre-
104 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
misa de que el 4% del total de las kcal de la dieta
han de venir como cidos grasos esenciales para
prevenir su dficit. Respecto a los lpidos es impor-
tante considerar no slo la cantidad, sino tambin
su fuente, especialmente en oncologa. Un aporte
equilibrado entre la grasa saturada y no saturada,
as como entre cidos grasos omega 3, 6 y 9 ser ne-
cesario no slo en el aspecto preventivo del cncer,
sino en el teraputico.
REQUERIMIENTOS PROTEICOS
Conceptos
La protena difiere de los otros macronutrientes
en la capacidad de ceder de su molcula, gracias a
la presencia de grupos amino, nitrgeno que se uti-
lizar para la sntesis de AA no esenciales con fun-
cin plstica o anablica. En promedio, el porcen-
taje de nitrgeno en la molcula de protena viene a
ser del 16% del total, luego:
1 g de nitrgeno equivale a 6,25 g de protena
Este concepto es til, ya que en NA se acostum-
bra referir el aporte proteico en forma de g de ni-
trgeno.
El Balance Nitrogenado (BN) mide la diferencia
entre la ingesta de nitrgeno y la cantidad excreta-
da en heces, orina y sudor y puede ser til para de-
terminar tanto las prdidas globales de nitrgeno
(protenas) por el paciente como la cantidad nece-
saria de aporte en la dieta para mantener un balan-
ce neutro o positivo. Para su clculo se emplea la
frmula:
BN (g/24h) = N consumido N eliminado
N. consumido: Protenas aportadas por la dieta/6,25.
N. eliminado: Resultado de la suma de:
N. ureico/orina 24 h (g/24 h) = Urea/orina 24 h x 0,46.
N. no ureico/orina 24 h = 2 g/24 h.
N. eliminado en heces y sudor = 1 g/24 h.
En funcin del resultado del BN podemos cono-
cer con aproximacin si el sujeto o paciente est en
BN positivo (anablico) o negativo (catablico).
Tambin las prdidas aisladas de nitrgeno ureico
(en 24 h) permiten calcular el grado de estrs meta-
blico:
< 5 g, no estrs; 5-10 g, estrs leve; 10-15 g, estrs
moderado; > 15 g, estrs grave
Necesidades proteicas en el paciente oncolgico
En general, los requerimientos proteicos del or-
ganismo pueden ser evaluados mediante dos mto-
dos. El primero consiste en marcar determinadas
protenas, lo que permite la cuantificacin tanto de
su sntesis como de su degradacin. El segundo,
ms utilizado, es realizar el BN que resultar de la
diferencia entre la ingesta y las prdidas de nitrge-
no a todos los niveles; en este caso, el aporte idneo
de nitrgeno ser el que permita un BN cero o po-
sitivo, dependiendo de la situacin y actividad fsi-
ca del sujeto.
En el sujeto sano, las necesidades mnimas de
p rotenas de la dieta para mantener la pro t e n a
corporal (masa magra) vienen condicionadas por
las prdidas obligadas de protenas debido al catabo-
lismo proteico imprescindible, que se estiman en
unas 0,5 g/kg peso/da. Sin embargo, en la prcti-
ca clnica, la cantidad de protena de alto valor
biolgico necesaria para compensar estas prd i d a s
obligadas viene a ser sobre 0,6 g/kg peso/da.
Cuando queremos tener en consideracin todas
las variaciones individuales con la finalidad de cu-
brir las necesidades proteicas del 95% de la pobla-
cin, los requerimientos ascienden a 0,75 g/kg pe-
so/da de protena de alto valor biolgico (calidad
y digestibilidad de ovoalbmina o casena de la le-
che). En el momento actual algunos autores consi-
deran que los requerimientos en el adulto de AA
esenciales establecidos por la WHO/FAO/ONU14
han sido infraestimados; sin embargo, dado que la
ingesta de protena de calidad en el mundo occi-
dental suele pro p o rcionar tres veces ms las nece-
sidades de AA, es poco probable que a ese nivel
detectemos dficit proteicos. La tabla I informa de
las recomendaciones en la ingesta de protenas pa-
ra la poblacin USA y la tabla III de las recomen-
daciones de protenas en la poblacin general es-
paola18. En el sujeto enfermo, al igual que la
fuente energtica, el aporte nitrogenado se puede
dar mediante la va oral, enteral (NET) o pare n t e-
ral (NPT), siendo el sustrato proteico pro p o rciona-
do en forma de protena entera (dieta y NET), pp-
tidos (NET) o AA (NPT).
En el paciente oncolgico se han comunicado
mltiples alteraciones del metabolismo proteico19, 20
entre otras, fuera del alcance de este captulo. Los
requerimientos (AA en g/kg) de estos pacientes se
pueden ajustar en funcin del grado de estrs me-
Clculo de necesidades en el paciente oncolgico 105
106 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
tablico (dependiente de la agresin sufrida), por la
prdida de nitrgeno ureico (en orina de 24 h):
< 5 g: 1,0-1,2 g/kg; 5-10 g: 1,3-1,5 g/kg; 10-15 g:
1,5-1,8 g/kg; > 15 g: >1,5 g/kg
Tambin, en funcin del grado de estrs, pode-
mos modificar la proporcin entre aporte energti-
co no proteico (HC + L) y aporte proteico (nitrge-
no). A mayor estrs metablico, menor relacin;
inversamente, con un nivel inferior de estrs, mayor
relacin. La relacin kilocalora no proteica (KNP)/
gramo nitrgeno, ampliamente utilizada en NA,
aportada con la nutricin podemos evaluarla del si-
guiente modo, tambin en funcin del grado de es-
trs metablico:
< 5 g: 150:1; 5-10 g: 130:1; 10-15 g: 110:1;
> 15 g: 90-100:1
Lo anterior, traducido a porcentajes, hace acep-
table la siguiente proporcin de macronutrientes en
el paciente oncolgico en estado grave:
P, 20%; HC, 40-45% y L, 30-40%
El incremento del aporte proteico viene condi-
cionado, entre otros, porque la fuente proteica se
utiliza en proporcin elevada como energa en los
pacientes graves o crticos. Existen datos que apo-
yan que el aporte en estos casos de 1,5-2 g/kg pe-
so/da de AA, junto con la energa suficiente mejora
y reduce el catabolismo proteico. Como resumen,
podemos citar las siguientes cifras sobre las necesi-
dades proteicas en el paciente neoplsico:
Protenas de referencia, segn RDA: 0,6-0,75 g/kg.
Nivel mantenimiento normal: 0,8-1 g/kg.
Ingesta segura en pacientes sin estrs: 1-1,2 g/kg.
Ingesta en situaciones de aumento de demandas21: 1,5-
2,5 g/kg (hipermetabolismo, caquexia extrema, etc.).
AGUA Y MINERALES
Agua
Conceptos
Con un enfoque diettico se considera un ele-
mento nutritivo esencial, en general lquido, de ori-
gen mineral. Ampliamente distribuida en la natura-
leza, es el elemento ms abundante en el organismo
humano. Tiene mltiples funciones vitales en el or-
ganismo humano, por lo que presenta un mecanis-
mo de homeostasis muy estricto. La cantidad y lo-
calizacin del agua corporal depende de tres par-
metros: edad, sexo y cantidad o peso del tejido
graso. Bsicamente el sexo femenino, una mayor
edad y mayor porcentaje de tejido graso, condicio-
nan todos una reduccin proporcional del compar-
timento hdrico. En el adulto varn, el porcentaje
de agua respecto del peso total es de un 60% y de
un 50% en la mujer madura.
Dado el estrecho margen permitido en la varia-
cin de la cantidad de agua total corporal, junto a la
no existencia de almacn hdrico que acte como
modulador estratgico ante fluctuaciones de volu-
men, ha de mantenerse un balance hdrico diario
que establezca que las entradas de agua sean iguales
a las prdidas, por tanto:
Balance Hdrico = Entrada Agua Prdida Agua = 0
(normalidad)
Las entradas de agua son aportadas por:
a) El agua metablica (resultante de la oxidacin
de los macronutrientes), que representa en el
adulto unos 350 cc.
b) La ingesta de agua y otros lquidos, en general
se estima una ingesta media diaria entre
1.000 y 1.500 cc, y
c) El agua de composicin de los alimentos. El
agua est presente en la mayora de alimen-
tos, en cantidad variable; en general, el con-
tenido medio suele ser del 60% del peso, por
lo que en la dieta representa unos 850 cc.
Las prdidas de agua ocurren mediante:
a) Evaporacin por va respiratoria, prdida in-
sensible que no apreciamos y supone unos
350 cc/da.
b) Prdida insensible cutnea, representa unos
400 cc y se incrementa con la presencia de
fiebre y con la obesidad22.
c) Prdida sensible de agua en forma de sudor,
sirve para eliminar a travs de la piel el ex-
ceso de calor formado en el organismo (ca-
da 1 cc de agua evaporada elimina 0,58
kcal de calor)23. La cantidad de sudor es va-
riable, segn la actividad fsica y el medio
ambiente.
d) Prdida por aparato digestivo; se trata de un
excelente sistema de recuperacin hdrica, ya
que permite la absorcin no slo de los l-

quidos ingeridos y del agua constituyente de
los alimentos, sino de las secreciones end-
genas producidas por l mismo, producin-
dose en situaciones normales masas fecales
de 200 g/da, de los que la mitad (100 cc) co-
rresponden a agua.
e) Prdida por riones. En forma de orina, la eli-
minacin urinaria es variable, en funcin de
la ingesta y del balance hdrico deseable,
siendo la cantidad mnima de orina alrede-
dor de 640 cc/da y la deseable superior a
1.000 cc/24 h.
Necesidades hdricas
Las necesidades de agua son aquellas que man-
tienen un balance hdrico de 0 en el sujeto sano. En
pacientes oncolgicos deshidratados o hiperhidra-
tados deberemos realizar un balance positivo o ne-
gativo, respectivamente. En general, las necesidades
van en funcin del peso y talla del sujeto (superfi-
cie corporal) y de la situacin subyacente (sujeto sa-
no o enfermo), estando alrededor de los:
35 cc agua/kg peso/adultos; 150 cc/kg/lactantes
y 50-60 cc/kg/nios24
Tambin, el clculo de las necesidades hdricas
se puede basar en el aporte energtico; por lo gene-
ral se requiere13:
1 cc de agua por cada kcal administrada, en adultos
1,5 cc/kcal administrada, en nios
Como dato de aporte hdrico adecuado tanto en
dieta oral como en NA, la diuresis se debe mantener
por encima de 1.000 cc/d. En enfermos neoplsicos
con situaciones como insuficiencia cardiaca, renal
crnica o patologa en relacin con edemas ser
conveniente la restriccin hdrica; por el contrario,
en otras, como estados febriles, DM y sndromes
diarreicos o malabsortivos, habr que incrementar
el aporte de agua exgena.
El paciente neoplsico en determinadas circuns-
tancias clnicas requiere una minuciosa valoracin
de sus necesidades hdricas. En estos casos, los ni-
veles de sodio en suero reflejan el balance hdrico
ms que el status del ion, por lo que se pueden em-
plear para detectar alteracin en el balance de agua.
La frmula siguiente puede ser til para calcular el
status de agua y necesidades suplementarias25:
Clculo de necesidades en el paciente oncolgico 107
[Na+] normal en suero [Na+] anormal en suero
x
[Na+] anormal en suero
x peso corporal (kg) x 0,6 = Agua (l)
Respecto al paciente oncolgico en Nutricin En-
teral (NE), cada da es ms habitual su prctica. A
continuacin detallamos un modo muy simple que
permite calcular el agua extra o complementaria
que debe, cuanto menos, ser aportada a pacientes
en nutricin enteral (NE):
1. Calcular el volumen (ml) de aporte de NE en
24 h.
2. Multiplicar el total de ml por el % de agua libre
presente en la NE, para obtener el contenido
de agua de la frmula.
3. El valor resultante restarlo del total de entradas
hdricas requeridas en 24 h.
4. La cifra conseguida es el agua deficitaria que
debe ser suplida a la NE.
Nota: Las frmulas isocalricas (1 kcal/cc) aportan 80%
de agua libre. Las frmulas energticas (1,5 kcal/cc o 2
kcal/cc) aportan el 50 y 30%, respectivamente, de agua
libre26.
Minerales
Introduccin
Los minerales son elementos qumicos, presen-
tes en los alimentos, que tras su absorcin son uti-
lizados por el organismo, ejerciendo mltiples fun-
ciones, entre las que se incluyen la estructural,
como compuestos biolgicos, o coenzimticas. Na-
da desdeable es su funcin plstica; aparte de las
protenas, y junto a la glucosa y lpidos, los minera-
les son necesarios (fundamentalmente el potasio,
fsforo y sodio) para obtener un balance nitrogena-
do positivo, importante en muchos pacientes onco-
lgicos: algunos estudios han mostrado que por ca-
da 1 g de nitrgeno retenido se requieren por
depsito y de modo constante determinados mine-
rales (fsforo 0,08 g, potasio 3,1 mEq, sodio 3,5
mEq y cloro 2,7 mEq). Las necesidades en minera-
les estn bien establecidas para la poblacin gene-
ral, no as en la poblacin enferma, oncolgica en
este caso, en la que se podrn observar alteraciones
en la homeostasis de los minerales. Los aportes
aconsejados pueden ser apropiados para una mayo-
108 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

ra de pacientes con neoplasia, asumiendo estabili- Tabla IV

dad metablica, necesidades y prdidas normales Necesidades mnimas estimadas de Na, K y Cl
de electrolitos, funcin renal conservada, etc. en sujetos sanos
Sin embargo, en muchos pacientes con cncer Peso Sodio Cloro Potasio
habr que individualizar el aporte segn el estado, Edad
(kg) (mg) (mg) (mg)
localizacin de la enfermedad, evolucin clnica, ba-
lance electroltico y monitorizacin bioqumica de Meses
0-5 4,5 120 180 500
los valores de minerales, incluso respecto de altera-
6-11 8,9 200 300 700
ciones metablicas inducidas por el tumor que pro-
duzcan, por ejemplo, hipercalcemia (aunque esta si- Aos
tuacin no responda a una restriccin de calcio en la 1 11 225 350 1.000
dieta); en otras ocasiones, un paciente oncolgico 2-5 16 300 500 1.400
6-9 25 400 600 1.600
con edemas, I. cardiaca o ascitis requerir escaso
10-18 50 500 750 2.000
aporte de sodio en la dieta. Por ello, en otras situa- > 18 70 500 750 2.000
ciones es importante, por un lado, evaluar la canti-
dad de las prdidas por algunas vas, sondas de as-
piracin, fstulas, estomas o deposiciones, y por otro
lado, el conocimiento de qu o cules minerales se pliamente distribuida en la naturaleza. En la racin
pierden por las mismas, sobre todo las digestivas (bi- alimentaria, la sal comn de adicin a los alimentos
liar, gstrica, pancretica, intestino delgado) y a tra- como condimento proporciona sobre el 50% del
vs del sudor en estados febriles prolongados, etc. aporte de sodio de la dieta. En el sodio, las siguien-
La cantidad de minerales en el organismo, segn tes equivalencias pueden ser de inters:
el tipo de mineral, es variable y tambin lo son sus 1 g sal (ClNa) = 0,4 g sodio (Na); 1 mEq Na =
necesidades. Consideraremos en este apartado el = 23 mg Na
sodio, potasio y cloro as como el calcio, fsforo y
La ingesta oral por kg de peso recomendada es:
magnesio.
32-46 mg/kg en adultos
En pacientes que requieren aporte i.v. de sodio,
Electrolitos variado segn el paciente, las necesidades oscilan
entre:
Nos referiremos al sodio (Na+), potasio (K+) y clo- 1-2 m Eq/kg peso/da27
ro (Cl-). Estos iones, aunque tienen funciones diver-
Las prdidas de sodio suceden fundamentalmen-
sas, en general son llamados electrolitos al ser em-
te en la orina, que presenta una intensa capacidad de
pleados por el organismo para producir una
reabsorcin del ion, hasta del 99% del Na filtrado28.
diferencia de carga elctrica a ambos lados de la mem-
Escasa cantidad se pierde por la respiracin, que es
brana plasmtica en la mayora de clulas. Desde el
hipotnica (30-65 mEq/l), y por las heces.
aspecto alimentario cabe mencionar de entrada, que
En el mundo occidental, en general el aporte de
la mayora de dietas, incluso las restrictivas, aportan
sodio en la dieta es excesivo, muy por encima de las
suficiente cantidad de Na, K y Cl para cubrir las ne-
necesidades cotidianas.
cesidades diarias. La tabla IV informa de las necesida-
des mnimas estimadas de estos iones en sujetos sa-
nos13. Potasio

Es el catin intracelular ms importante. El paso

Sodio
Es el catin extracelular ms abundante. La in-
gesta de sodio se hace fundamentalmente como sal
de cloruro sdico (ClNa), que viene a contener en-
tre el 39-40% del peso como Na, y se encuentra am-
del K+ extracelular al interior de la clula es favorecido,
sobre todo tras la ingesta y en el perodo postabsortivo,
por la accin de la insulina que, estimulada por la hi-
perglucemia, eleva sus valores plasmticos y facilita di-
cho transporte. Dicho mecanismo es explicativo del
aumento de necesidades de K+ durante la realimenta-

cin de sujetos desnutridos, as como del descenso de
los niveles de K+ plasmtico en sujetos realimentados
bruscamente con elevado aporte energtico e insufi-
ciente suplementos del ion, situaciones de inmediata
aplicacin en algunos sujetos con neoplasias.
La ingesta de K+ oscila en nuestro medio entre:
40 y 120 mEq/da (1 mEq = 39 mg de K+)
Los requerimientos, en funcin del peso corpo-
ral, son de:
68 mg/kg en nios y 29 mg/kg en adultos26
La ingesta recomendada de potasio para la re-
tencin ptima de nitrgeno es de:
5 mEq (196 mg) K+/1 g Nitrgeno26
Sujetos en dieta absoluta que requieren aporte
i.v. de potasio, segn la enfermedad de base, nece-
sitan una media de:
1-2 mEq/kg/da27
El rin es el principal regulador del balance de
potasio. En el paciente con cncer, al igual que en
otros, las prdidas de K+ se incrementan por heces
en presencia de diarrea crnica, por el contrario se
retiene K+ en la insuficiencia renal crnica; alcan-
zando, muchas veces niveles de toxicidad a pesar de
que fisiolgicamente se reduzca la absorcin intes-
tinal del ion.
Cloro
Es el principal anin extracelular. Se absorbe en
el intestino y se elimina por orina y a travs del su-
dor. En pacientes oncolgicos que presenten vmi-
tos intensos o aspiraciones gstricas continuas la
monitorizacin de este ion es fundamental, ante la
posible hipocloremia y alcalosis metablica hipo-
clormica asociada. La fuente alimentaria funda-
mental del cloro es, junto al sodio, la sal comn
(60% como cloro), o en comidas procesadas.
En general, el movimiento de cloro acompaa al
del sodio, tanto en entradas como en sus prdidas.
Los requerimientos de cloro son de:
1,4 mEq/kg en nios y de 0,4 mEq/kg en adultos
Otros minerales
Consideraremos el calcio (Ca), fsforo y magne-
sio (Mg):
Clculo de necesidades en el paciente oncolgico 109
Calcio
El organismo humano contiene sobre 1 kg de
calcio, el 99% del cual se encuentra en el hueso, es-
tando el resto en sangre y tejidos. Su homeostasis es
muy estricta, interviniendo, entre otros, la vitamina
D, PTH y fsforo. Los valores normales en sangre
oscilan entre 8,5-10 mg/dl. Dado que parte del cal-
cio en sangre circula unido a protenas plasmticas,
es interesante conocer que, en ausencia de poder
calcular calcio inico (libre), el valor de calcio total
en sangre debe corregirse con las cifras de albmi-
na plasmtica, cuando est alterada, y fundamental-
mente disminuida. Como regla general aceptaremos
que por cada 1 g de albmina reducida deberemos
aumentar 0,8 mg el valor del calcio total medido.
Con ello evitaremos ocasionales hipercalcemias no
deseadas al aadir calcio a pacientes con calcio to-
tal bajo, pero normal tras correccin por hipoalbu-
minemias francas, hecho nada infrecuente en pa-
cientes con MEP mixta o tipo kwashiorkor. En el
adulto normal, las necesidades de calcio son de:
800-1.200 mg/da
En el paciente neoplsico recordemos que apar-
te de ciertos factores que reducen su absorcin in-
testinal (fibra, fitatos y oxalatos de la dieta) y dficit
de vitamina D entre otros, la utilizacin en los mis-
mos de glucocorticoides o determinados frmacos
anticonvulsivos y antibiticos pueden producir una
menor absorcin o utilizacin del calcio diettico.
Tambin habr que aumentar su aporte en situacin
de intolerancia a la lactosa, malabsorcin intestinal
(en especial por gastrectoma, sndrome de intesti-
no corto) y osteoporosis (frecuente en el paciente
oncolgico por la edad y situaciones de encama-
miento prolongado). Por ltimo, sujetos con cncer
e IRC o hipoparatiroidismo pueden beneficiarse de
aumento en el aporte de calcio.
Respecto al tratamiento de la hipercalcemia en el
paciente con cncer, bien de origen seo o paraneo-
plsica, ya hemos comentado que la dieta pobre en
calcio es poco eficaz. En el tratamiento de la hiper-
calcemia crnica en general puede ser til la restric-
cin diettica de calcio, junto al tratamiento de la
enfermedad de base y una hidratacin y moviliza-
cin apropiadas29.
En referencia al tratamiento con suplementos
orales de calcio en el paciente neoplsico, comentar
que no deben usarse indiscriminadamente, sino s-
110 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
lo cuando el calcio de la dieta resulta insuficiente, y
en cantidades que oscilen entre:
400-2.000 mg/da de calcio elemento
Fsforo
El organismo humano contiene una cantidad
notable de fsforo, la mayor parte como estructura
inorgnica del hueso, sin olvidar su funcin como
parte del ATP, fosfolpidos, cidos nucleicos, enzi-
mas y metabolitos. En el adulto normal, las necesi-
dades de fsforo son de:
800-1.000 mg/da
Sus fuentes dietticas son diversas y abundantes
(sobre todo en alimentos ricos en protenas), por lo
que resulta mucho ms fcil realizar una dieta rica
que pobre en fsforo en el paciente oncolgico. En
estos pacientes, la hipofosfatemia es una entidad po-
sible en presencia de desnutricin grave y re a l i m e n-
tacin brusca con excesivo aporte de nutrientes, en
especial hidratos de carbono. Dicha situacin ocurre
por paso de fosfatos, junto a otros iones y nutrien-
tes, del espacio extra al intracelular, motivado por la
hiperinsulinemia reactiva. Con ello, se establece una
entidad clnica conocida como Sndrome de Reali-
mentacin, grave, que de no tratarse, puede poner
en peligro la vida del paciente. Tambin puede pro-
vocar hipofosfatemia en el paciente con cncer una
reduccin en la absorcin intestinal, motivada por
sndrome de intestino corto, enteritis por radiacin
o la simple ingesta crnica abusiva de anticidos.
La causa ms frecuente de hiperfosfatemia en el
paciente oncolgico es la IRC, aunque tambin pue-
de asociarse a hipoparatiroidismo, hipertiroidismo
o deshidratacin grave, entre otras. Estos casos se
beneficiarn de la restriccin de fsforo en la dieta,
con la precaucin de no limitar otros nutrientes cla-
ves para el paciente.
Magnesio
Aunque ms modesta que los minerales anterio-
res, la cantidad de magnesio en el organismo es im-
portante, unos 25 g, interviniendo entre otras, co-
mo coenzima, en la placa motora o acciones de PTH
y vitamina D en el hueso. Las necesidades en la in-
gesta diaria oscilan entre:
300-350 mg/da
Una dieta normal en el paciente oncolgico pro-
porcionar los requerimientos anteriores (abunda
en verduras, hortalizas, legumbres y carnes). Su ca-
rencia fundamentalmente se asocia a dietas muy
restrictivas, a alcoholismo y en sujetos con reseccio-
nes intestinales amplias o fstulas enterocutneas.
En estas circunstancias, una dieta puede ser insufi-
ciente y requerir nuestro paciente suplemento oral
o i.v. de magnesio.
La hipermagnesemia, infrecuente en el paciente
neoplsico, se asocia generalmente a la presencia de
IRC grave, sobre todo si se toman simultneamente
suplementos de magnesio orales.
MICRONUTRIENTES
Conceptos
En sentido amplio se consideran micronutrien-
tes todas aquellas sustancias nutritivas de la dieta
no incluidas en el grupo de los macronutrientes
(carbohidratos, grasas o protenas), esto es, los mi-
nerales y las vitaminas. Por sentido prctico, nos re-
ferimos en este apartado como micronutrientes al
hablar de las vitaminas junto a los minerales pre-
sentes en el organismo y no descritos en el punto
anterior. Dentro de los micronutrientes se conoce
como oligoelementos a los elementos qumicos que
adems de ser nutrientes esenciales, se precisan en
cantidades muy pequeas.
Micronutrientes son las vitaminas hidrosolubles
(B, C) y liposolubles (A, D, E y K). Tambin son,
junto a los minerales ya descritos y entre otros, el
azufre, hierro, flor y yodo; los oligoelementos zinc,
selenio, cobre, molidbeno, cromo, manganeso y va-
nadio, no conociendo todava con exactitud ni las
concentraciones de algunos de estos oligoelementos
en los alimentos ni tampoco sus necesidades.
En otro captulo de este libro se trata la relacin
entre micronutrientes y cncer desde un punto de
vista epidemiolgico, por lo que en el apartado si-
guiente nos limitaremos a resumir sus necesidades
en el paciente con cncer presente.
Requerimientos
Los micronutrientes se encuentran ampliamente
representados en la dieta normal, siendo las reco-
 Clculo de necesidades en el paciente oncolgico 111

Tabla V
Ingestas Dietticas de Referencia: Ingestas Recomendadas e Ingestas Adecuadas* para la poblacin
norteamericana
Edad Ca Vit. D Vit. B1 Vit. B2 Niacina Vit. B6 Folatos Vit. B12
Categora
(aos) (mg) (mg Cole) (mg) (mg) (mg EN) (mg) (mg EDF) (mg)
Lactantes 0,0-0,5 210 5 0,2 0,3 2 0,1 65 0,4
0,5-1,0 270 5 0,3 0,4 4 0,3 80 0,5
Nios/as 1-3 500 5 0,5 0,5 6 0,5 150 0,9
4-8 800 5 0,6 0,6 8 0,6 200 1,2
Varones 9-13 1.300 5 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8
14-18 1.300 5 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4
19-30 1.000 5 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4
31-50 1.000 5 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4
51-70 1.200 10 1,2 1,3 16 1,7 400 2,4
> 70 1.200 15 1,2 1,3 16 1,7 400 2,4
Mujeres 9-13 1.300 5 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8
14-18 1.300 5 1,0 1,0 14 1,2 400 2,4
19-30 1.000 5 1,1 1,1 14 1,3 400 2,4
31-50 1.000 5 1,1 1,1 14 1,3 400 2,4
51-70 1.200 10 1,1 1,1 14 1,5 400 2,4
> 70 1.200 15 1,1 1,1 14 1,5 400 2,4
Gestacin 18 1.300 5 1,4 1,4 18 1,9 600 2,6
19-30 1.000 5 1,4 1,4 18 1,9 600 2,6
31-50 1.000 5 1,4 1,4 18 1,9 600 2,6
Lactancia 18 1.300 5 1,5 1,6 17 2,0 500 2,8
19-30 1.000 5 1,5 1,6 17 2,0 500 2,8
31-50 1.000 5 1,5 1,6 17 2,0 500 2,8
* Las ingestas recomendadas se expresan en letra corriente y las ingesta adecuadas en negrita. Para los nios sanos alimentados al
pecho las IA se refieren a las ingestas medias. Para los otros grupos de poblacin se cree que las IA cubren las necesidades de todos
los individuos del grupo, aunque no existen datos suficientes para especificar con confianza el porcentaje de individuos cubiertos
por las IA.
Cole: Colecalciferol, en ausencia de la adecuada exposicin solar, 1mg de colecalciferol = 40U de vitamina D; EN: equivalentes de
niacina; EDF: equivalente diettico de folatos.

mendaciones para la poblacin general las refleja-
das en las tablas I y III. La tabla V proporciona da-
tos ms recientes respecto a ingestas dietticas de
referencia de algunas vitaminas y calcio, para la po-
blacin norteamericana30.
El paciente neoplsico estable no precisa aportes
extraordinarios en micronutrientes, por lo que las
recomendaciones referidas en las tablas I, III y V
son adecuadas en su situacin. Si el paciente est
comiendo de modo adecuado, no es preciso el con-
sumo o suplemento adicional con micronutrientes.
Conviene recordar que no existe evidencia sustan-
cial que avale el uso de megadosis de vitaminas en
el tratamiento del cncer y slo en casos de que la
ingesta sea insuficiente para los requerimientos dia-
rios, un suplemento multivitamnico puede estar re-
comendado26.
Respecto a los micronutrientes en general, exis-
te amplio consenso de que se debe proporcionar un
adecuado pero no excesivo aporte de micronutrien-
tes31, 32. stos deben ser suplementados cuando sea
necesario desde el punto de vista clnico y/o biol-
gico. Los suplementos en micronutrientes, siempre
que sea posible, debern realizarse preferentemente
en forma de alimentos que contengan en alta canti-
dad y de modo natural dichos micronutrientes
(p.ej., vegetales y beta-carotenos), que como trata-
mientos aislados con los principios activos.
112 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
De cara al aporte de micronutrientes en el pa-
ciente oncolgico debemos conocer la biodisponi-
blidad de los mismos. No es igual la va digestiva
que la va i.v. Por la va digestiva un porcentaje li-
mitado del micronutriente ingerido es absorbido y
utilizado (biodisponiblidad), mientras que por va
i.v. sta suele ser del 100% o cuanto menos ms ele-
vada que por va digestiva. Por ello, las necesidades
i.v. sern en general ms reducidas que por va oral.
Otro apartado lo constituye en el paciente con
cncer la probable interaccin entre frmacos admi-
nistrados en el tratamiento (inmunoterapia, agentes
antineoplsicos...) y absorcin o homeostasis de al-
gunos micronutrientes. En estos casos hay que de-
tectar la interaccin y evitarla o corregirla modifi-
cando la cantidad del nutriente aportado, ya que el
frmaco, incluida su accin catablica en el hus-
ped, puede actuar como un autntico antinutriente.
Tambin los efectos del tratamiento o situacin
clnica pueden modificar las necesidades de micro-
nutrientes. Es evidente que sntomas o signos como
nuseas, vmitos, disgeusia o dolor abdominal pue-
den limitar la toma de alimentos en cantidad o en
tipo, haciendo el paciente dietas montonas sin su-
ficiencia nutricional o modificando la ingesta de al-
gn nutriente especfico. En otras ocasiones se trata
de problemas mecnicos especficos que limitan o
impiden la ingesta o el trnsito de micronutrientes
(neoplasia suelo boca, esfago, colon, etc.). Tam-
bin la presencia de cuadros infecciosos, fiebre o al-
teraciones en el metabolismo del husped modifi-
can los requerimientos en micronutrientes, que
deben ser detectados y corregidos.
Especial incidencia en los requerimientos de mi-
cronutrientes tienen las intervenciones sobre apara-
to digestivo. Resecciones intestinales limitadas co-
mo la gstrica total o pancreatectoma modifican su
absorcin: hierro y B12 en la primera y vitaminas li-
posolubles en la segunda. Resecciones ms amplias
o extensas del intestino pueden limitar nutrientes
ms numerosos (potasio, sodio, magnesio, zinc,
grasas, etc.). Lo mismo puede ocurrir a medio pla-
zo como consecuencia de la enteritis actnica o pos-
tradioterapia. Otro ejemplo de necesidad aumenta-
da de nutrientes (zinc, Mg, Na, bicarbonatos...)
podra ser la presencia de fstulas enterocutneas o
pancreticas. Como vemos, las situaciones clnicas
son mltiples y diferentes, con mayor o menor re-
percusin en la necesidad de suplementar con mi-
cronutrientes.
Por todo ello, el consejo a la hora de considerar
el suplemento de micronutrientes es: 1. Es impres-
cindible conocer las alteraciones en la fisiologa y
bioqumica nutricional que acontece en cada pa-
ciente; 2. Evaluarla; 3. Medirla y cuantificarla; 4.
Tratarla, y 5. Monitorizarla de manera individual,
como si hiciramos un traje a la medida del mismo.
BIBLIOGRAFA
1. Arija Val V y Cuc Pastor G. Necesidades y recomendacio-
nes nutricionales. En: Nutricin y Diettica Clnica (J Salas
Salvador, A Bonada, R Trallero, M Engracia Sal, eds),
2.000. Ed. Doyma, Barcelona.
2. Klein S. Nutrition support in clinical practice: Review of
published data and recommendations for future research
directions. JPEN,1997; 21:133-156.
3. Burke M, Bryson El, Kark AE. Dietary intakes, resting me-
tabolic rates, and body composition in benign and malig-
nant gastrointestinal disease. Br Med J 1980; 280:211.
4. Hansell DT, Davies JWL, Burns HJG. The relationship bet-
ween resting energy expenditure and weight loss in benign
and malignant disease. Ann Surg 1986; 203(3): 240.
5. Macfie J, Burkinshaw L, Oxby C et al. The effect of gas-
trointestinal malignancy on resting energy expenditure. Br
J Surg 1982; 69:443.
6. Frederix EWHM, Soeters PB, Wouters EFM et al. Energy
balance in relation to cancer. Clin Nutr 1990; 9:319-324.
7. Bozzeti F, Pagnoni AM, Deluecehio H. Excessive caloric
expenditure as a cause of malnutrition in patients with
cancer. Surg Gynecol Obstet 1980; 150:229-234.
8. Dempsey DT, Feurer ID, Knox LS et al. Energy expenditu-
re in malnourished patients with colorectal cancer. Arch
Surg 1986; 121:789-795.
9. Arbeit JM, Lees DE, Corsey R et al. Resting energy expen-
diture in controls and cancer patients with localized and
diffuse disease. Ann Surg 1984; 199(3):292.
10. Foster GD, Knox LS, Dempsey DT et al. Caloric require-
ments in total parenteral nutrition. J Am Coll Nutr 1987;
6(3):231.
11. Hoffman P, Richardson S, Giacoppe J et al. Failure of the
Harris-Benedict equation to predict energy expenditure in
undernourished nursing home residents. FASEB J 1995;
9:A438.
12. Roza AM, Shizgal HM. The Harris-Benedict equation ger-
valuated: resting energy requirements and the body cell
mass. Am J Clin Nutr 1984; 40:168.
13. National Research Council. Recommended Dietary Allo-
wances (10th ed.) Washington: National Academy Press,
1989.
14. FAO/WHO/ONU. Energy and protein requirements.
Technical reports series 724. Geneva: World Health Orga-
nization, 1985.
15. Saltzman E, Mason JB. Enteral Nutrition in the elderly. En:
Enteral and tube feeding (3th ed). (Rombeau JL, Rolandelli
RH ed), 1997. WB Saunders Co., Philadelphia.

16. Ireton-Jones CS, Turner WW, Liepa GU et al. Equation for
estimation of energy expenditure in patients with burns
with special reference to ventilatory status. J Burn Care Re-
hab 1992; 13:330-333.
17. Ireton-Jones CS, Jones JD. Why use predictive equations
for energy expenditure assessment? JADA 1997;
97(9):A-44.
18. Departamento de Nutricin de la U. Complutense. Inges-
tas Recomendadas para la Poblacin Espaola, Madrid. U.
Complutense, 1994.
19. Falconer JS, Fearon KCH, Plester CE et al. Cytokines, the
acute phase response, and resting energy expenditure in
cachectic patients with pancreatic cancer. Ann Surg 1994;
219(4):325.
20. Jeevanandam M, Legaspi A, Lowry SF et al. Effect of total
parenteral nutrition on whole body protein kinetics in ca-
chectic patients with bening and malignant disease. J Pa-
renter Enter Nutr 1988; 12(3):229.
21. Page CP, Hardin TC, Melnik G. Nutritional Assessment
and Support. A Primer. Baltimore: Williams & Wilkins,
1994.
22. Irsigler K, Veitl V, Sigmund A, Tschegg E y Kunz K. Calo-
rimetric results in man: Energy output in normal and over-
weight subjects. Metabolism 1979; 28:1127-1132.
23. Hwai-Ping Sheng. Body fluids and water balance. In: Bio-
chemical and physiological aspects of human nutrition
(Stipanuk MH, ed). Philadelphia, WB Saunders, 2.000; pp.
843-865.
24. Whitmire, SJ. Agua, electrolitos y equilibrio cido-base.
En: Nutricin y Dietoterapia de Krause (Mahan LK y Es-
Clculo de necesidades en el paciente oncolgico 113
cott-Stump S, eds). Mjico DF, McGraw-Hill, 1998; pp.
169-179.
25. De Weir, JB. New methods for calculating metabolic rate
with special reference to protein metabolism. J Physiol,
1949;109: pp. 1-9.
26. Ontario Dietetic Association. Nutritional Prescription. In:
Nutritional Care Manual (Ontario Hospital Association,
ed). Ontario, 1989.
27. National Advisory Group on Standards and Practice Gui-
delines por Parenteral Nutrition. Safe practices for paren-
teral nutrition formulations. J Parenter Enteral Nutr.
1998:22, pp. 49-66.
28. Toto KH. Fluid balance assessment: the total perspective.
Crit Care Nurs Clin North Am. 1998;10. pp. 383-400.
29. Mijn de la Torre A. Dietas controladas en calcio y fsforo.
En: Nutricin y Diettica Clnica (J Salas Salvador, A Bo-
nada, R Trallero, M Engracia Sal, eds), 2000. Ed Doyma,
Barcelona.
30. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary
reference intakes for thiamine, riboflavin, niacin, vitamin
B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and cho-
line. Washington: National Academy Press, 1998.
31. Bass F, Cox R. The need for dietary counselling of cancer
patients as indicated by nutrient and supplement intake. J
Am Diet Assoc 1995; 95:1319.
32. Blot W et al. Nutrition interventions trials in Linxian, Chi-
na: supplementation with specific vitamin/mineral combi-
nations, cancer incidence, and disease-specific mortality
in the general population. J Natl Cancer Inst 1993;
85:1483.