CDIGO: #### AO-SECTOR

MEMBRETE
DEL
SECTOR
FORMATO B

MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SLIDOS NO PELIGROSOS

AO 2017

1.0 GENERADOR - Datos Generales

Razn social y siglas:
N RUC: E-MAIL: Telfono(s):
DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generacin)
Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] N
Urbanizacin: Distrito:
Provincia: Departamento: C. Postal:
Representante Legal: D.N.I./L.E.:
Ingeniero responsable: C.I.P.:
1.1 Datos del Residuo (Llenar para cada tipo de Residuo)
1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO:
1.1.2 CARACTERISTICAS
a) Estado del Residuo Slido Semi-Slido b) Cantidad Total (TM):
c)Tipo de Envase
Recipiente Volumen
Material N de Recipientes
(Especifique la forma) (m3)

1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una X donde corresponda):

a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad

e) Toxicidad f) Corrosividad g) Radiactividad h) Otros_________________

Especifique

1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA

a) Indicar la accin a adoptar en caso de ocurrencia de algn evento no previsto:
Derrame
Infiltracin
Incendio
Explosin
Otros accidentes
b) Directorio Telefnico de contacto de emergencia:
Telfono
Empresa / dependencia de Salud Persona de contacto
(Indicar el cdigo de la ciudad)

Observaciones:
 MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS NO PELIGROS AO 20____
2.0 EPS-RS TRANSPORTISTA
Razn social y siglas: N RUC:
N Registro EPS-RS y Fecha de Vcto. N Autorizacin Municipal N Aprobacin de Ruta (*)

Direccin: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] N

Urbanizacin: Distrito: Provincia:
Departamento: Telfono(s) E-MAIL
Representante Legal: D.N.I./L.E.:
Ingeniero Sanitario: C.I.P.:

Observaciones:

Nombre del chofer del vehculo Tipo de vehculo Nmero de placa: Cantidad (TM)

REFRENDOS
Generador Responsable del Area Tcnica del manejo de Residuos
Nombre Firma:
EPS-RS Transporte - Responsable
Nombre Firma:
Lugar: Fecha: Hora:

3.0 EPS-RS DEL DESTINO FINAL

Marcar la opcin que corresponda: Tratamiento Relleno de Seguridad Exportacin
Razn social y siglas: N RUC:
N Registro y Fecha de Vcto. R.D.N Autorizacin Sanitaria N Autorizacin Municipal Notificacin al Pas Import.

Direccin: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] N

Urbanizacin: Distrito: Provincia:
Departamento: Telfono(s) E-MAIL
Representante Legal: D.N.I./L.E.:
Ingeniero Sanitario: C.I.P.:
Cantidad de residuos slidos peligrosos entregados y recepcionados (TM):

Observaciones:

REFRENDOS
EPS-RS Transporte Responsble
Nombre Firma:
EPS-RS Tratamiento, Disposicin Final o EC-RS de Exportacin o Aduana - Responsbles
Nombre Firma:
Lugar: Fecha: Hora:
REFRENDOS Devolucin del manifiesto al Generador
Generador Responsable del Area Tcnica del manejo de Residuos
Nombre Firma:
EPS-RS Transporte - Responsable
Nombre Firma:
Lugar: Fecha: Hora: