UNIDAD DE PASANTA

FORMULARIO SOLICITUD PRCTICA PROFESIONAL (PASANTIA) AP-0002

Fecha Solicitud:

DATOS PASANTE

Nombres: Apellidos:
Carrera: Matrcula: Cuatrimestre:
Sector: Municipio: Provincia:
Telfono: Celular: No. cdula:
Direccin
E-Mail:

PLAZA PROPUESTA PARA REALIZAR LA

PRCTICA PROFESIONAL (PASANTIA)
Empresas RNC:
/Institucin:
Direccin:
Sector: Municipio: Provincia:
Telfono: Ext.: Fax:
Naturaleza de la Empresa:
Encargado/a o Supervisor/a:
Departamento:
Correo electrnico:

Firma de/la Participante

PARA USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCIN (UAPA)

Cumple con el requisito acadmico para inclusin de prctica profesional Si No
En caso de ser no, especificar la razn.

Revisado por: Fecha de revisin:

FUNCIONES A DESEMPEAR EN LA PLAZA AUTORIZADA

Fecha Inicio: Fecha Trmino:

Das: Horario:

PRCTICA PROFESIONAL (PASANTIA) AUTORIZADA POR:

Firma y Sello Director/a Unidad Pasanta Firma y Sello Director/a y/o Coord. de Escuela de la UAPA

Fecha de aprobacin:

Telfonos: (809 724-0266 Ext.: 288 (Sede), E-mail:

egresadosypasantes@uapa.edu.do. 809-584-7021 (Nagua)
809-483-0100 (Santo Domingo) E-mail: pasantiasd@uapa.edu.do