INSTITUCION EDUCATIVA MUNICIPAL EMILIO CIFUENTES

FACATATIV

2018

ANAMNESIS DEPORTIVA

DATOS PERSONALES:

Nombres y Apellidos: _____________________________________________________

Fecha de nacimiento: __________________________ Edad Actual: _________

Lugar de Nacimiento: ___________________________ Telfono: ______________________

ANTECEDENTES DEPORTIVOS:

Deporte que practica: ______________________________ Especialidad: _________________

Categora: ________________________ Edad de inicio de entrenamiento: ________________

Logros Deportivos: _____________________________________________________________

Aos de prctica deportiva: _______________ Nmero de das que entrena a la semana: ____

Horas de entrenamiento al da: ________ Horas que duerme al da: __________

Das de descanso a la semana: _____________ Temporada de descanso al ao: ____________

Otras actividades: ______________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: _______________________________________________________________________

Madre: _______________________________________________________________________

Hermanos: ____________________________________________________________________

Otros Familiares: _______________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES:

Enfermedades de la infancia: _____________________________________________________

Antecedente de alergias: ________________________________________________________

Intervenciones Quirrgicas: ______________________________________________________

EN MUJERES (HISTORIA GINECOLOGICA):

Edad Menarquia: _____________________ Regular: SI___ NO ___

Uso de anticonceptivos: _________________________________________________________

Embarazos: _________________________________________

HISTORIA ACTUAL

Sntomas relacionados con la prctica deportiva: _____________________________________

Toma de medicamentos: ________________________________________________________

PROTOCOLO ANTROPOMETRICO

Peso: ___________ Talla: _________________ Masa Corporal: ________________________

Calzado N:______________ Cambio de peso reciente: ________________________

Frecuencia cardiaca: __________________________ Tensin arterial: ____________________

Impresin general: _____________________________________________________________

Piel: _________________________________________________________________________

Cabeza y cuello: ________________________________________________________________

Ojos: ________________________________________________________________________

Agudeza visual: ________________________________________________________________

 HISTORIA CLINICA

Alteraciones congnitas: _________________________________________________________

Lesiones previas: Fracturas, Luxaciones, Esguinces, Lesiones musculo-tendinosa:

_____________________________________________________________________________

Uso de elementos ortesicos: Plantillas, Calzado, Otros dispositivos:

_____________________________________________________________________________

Sntomas habituales. Pensar en el tipo especfico de deporte:

_____________________________________________________________________________

PUNTOS BASICOS

Columna vertebral: _____________________________________________________________

(Morfologia, Esttica, Movilidad, Puntos Dolorosos)

Extremidades superiores: ________________________________________________________

(Hombros, Codos, Muecas, Manos, Dedos)

Extremidades inferiores: _________________________________________________________

(Caderas, Rodillas, Tobillos, Pies)

OBSERVACIONES:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

HABITOS ALIMENTICIOS:

Desayuno: ____________________________________________________________________

Media maana: ________________________________________________________________

Almuerzo: ____________________________________________________________________

Onces: _______________________________________________________________________

Cena: ________________________________________________________________________

Consumo de fruta: _____________________________________________________________

Consumo de leche y productos lcteos al da: ________________________________________

Ingesta de lquidos al da: ________________________________________________________

OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 DIAGNOSTICO GENERAL

Puede realizar actividad fsica?

NORMAL: _________________

CON LIMITACIONES: ________________

NO PUEDE _______________________

Su Condicin fsica en general es?

EXCELENTE: __________________

BUENA: __________________

MALA: _________________

Presenta alguna incapacidad fsica?

SI: ____________ NO: ______________

Tiene antecedentes cardiovasculares?

SI: ____________ NO: ______________

Sufre de tensin alta o baja?

SI: ____________ NO: ______________

Sufre de sincope y colapso?

SI: ____________ NO: ______________

_________________________________

_______________________________ _________________________________

FIRMA DEPORTISTA FIRMA ENTRENADORES