+Model

ACCI-125; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS

Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

REVISIN

Sndrome hepatopulmonar en la era del trasplante

heptico
Carolina Bonilla Gonzlez a,b , Jairo Eduardo Rivera Baquero a
e Ivn Jos Ardila Gmez a,c,

a
Fundacin Cardioinfantil, Bogot, Colombia
b
Fundacin Santa Fe, Bogot, Colombia
c
Universidad del Rosario, Bogot, Colombia

Recibido el 24 de julio de 2017; aceptado el 8 de agosto de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen La complicacin pulmonar ms comn de la enfermedad heptica es la alteracin del
Enfermedad intercambio de gaseoso que resulta en hipoxemia grave, factor que altera el curso clnico de los
del hgado; pacientes con cirrosis heptica. Una de estas alteraciones es el sndrome hepatopulmonar, que
Sndrome se asocia con un aumento signicativo de la morbimortalidad y se dene como una trada
hepatopulmonar; que incluye enfermedad heptica, oxigenacin arterial anormal causada por dilataciones vascu-
Trasplante heptico lares intrapulmonares demostrables, generando un verdadero shunt pulmonar y un desequilibrio
en la difusin y perfusin. Tambin puede encontrarse un aumento anormal de la resistencia
vascular pulmonar como consecuencia de la obstruccin del ujo a nivel del lecho arteriolar pul-
monar lo que resulta en hipertensin pulmonar clnica llamada hipertensin portopulmonar,
esta se asemeja a la hipertensin pulmonar primaria, con disnea y fatiga pero sin respuesta
clnica ni histopatolgica a terapias como prostaciclina. Estas 2 condiciones vasculares pul-
monares (sndrome hepatopulmonar y la hipertensin portopulmonar) en pacientes cirrticos
o con hipertensin portal pueden coexistir y, por lo general, el sndrome hepatopulmonar se
desarrolla antes de la hipertensin portopulmonar.
Se cree que el sndrome hepatopulmonar es causado principalmente por 2 procesos centrales:
vasodilatacin y angiognesis pulmonar, responsables de las alteraciones en el intercambio
gaseoso, el desequilibrio en la ventilacin-perfusin y la limitacin de la difusin de oxgeno.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: ivanjoardila@hotmail.com (I.J. Ardila Gmez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.08.003
0122-7262/ 2017 Asociacion Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos
reservados.

Cmo citar este artculo: Bonilla Gonzlez C, et al. Sndrome hepatopulmonar en la era del trasplante heptico. Acta
Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.08.003
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2 C. Bonilla Gonzlez et al.

En la actualidad, este sndrome ha tomado especial inters en relacin con el xito del tras-
plante heptico. Aunque es infrecuente, es importante que se reconozca rpidamente su
expresin clnica, entender la patogenia involucrada en el paciente con cirrosis heptica clnica,
funcional e histolgica, dado su curso progresivo y de mal pronstico.
2017 Asociacion Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Hepatopulmonary syndrome in the era of hepatic transplantation

Liver disease;
Abstract The most common pulmonary complication of liver disease is the disruption of gas
Hepatopulmonary
exchange, resulting in severe hypoxemia, a factor that alters the clinical course of patients
syndrome;
with liver cirrhosis. One of these alterations is the hepatopulmonary syndrome, which is asso-
Liver transplantation
ciated with a signicant increase in morbidity and mortality, and is dened as a triad that
includes liver disease, abnormal arterial oxygenation caused by demonstrable intrapulmonary
vascular dilations, with consequent pulmonary shunt, and imbalance in diffusion and perfusion.
An abnormal increase in pulmonary vascular resistance may also be found as a consequence
of pulmonary arteriolar ow obstruction, resulting in clinical pulmonary hypertension called
portopulmonary hypertension. This resembles primary pulmonary hypertension, with dysp-
noea and fatigue, but without clinical or histopathological responses to therapies such as
prostacyclin. These two pulmonary vascular conditions (hepatopulmonary syndrome and por-
topulmonary hypertension) in cirrhotic patients, or with portal hypertension, may coexist in
the same patient, and hepatopulmonary syndrome usually develops before portopulmonary
hypertension.
Hepatopulmonary syndrome is thought to be mainly caused by two central processes: vaso-
dilation and pulmonary angiogenesis, which are responsible for alterations in gas exchange,
imbalance in ventilation-perfusion, and limitation of oxygen diffusion.
This syndrome has currently become of special interest in the success of liver transplanta-
tion. Although it is rare, it is important to rapidly recognise its clinical expression in order to
understand the pathogenesis involved in the patient with clinical, functional, and histological
liver cirrhosis, given its progressive course and poor prognosis.
2017 Asociacion Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
Espana, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin
2) vasodilatacin intrapulmonar (VDP) localizada o difusa, y
El hgado se encuentra conectado en serie entre el sis- 3) hipoxemia con aumento de la diferencia alveoloarterial
tema portal y pulmonar, por lo que componentes de la de oxgeno (PA-aO2) respirando al aire ambiental > 15 mmHg
sangre venosa que surgen del hgado y el sistema portal en los menores de 64 anos y > 20 mmHg en los mayores de 64
pueden lesionar directamente el endotelio vascular pul- anos. Aunque el SHP se desarrolla tpicamente en presencia
monar produciendo importante morbimortalidad, incluso la de cirrosis o hipertensin portal, tambin puede ocurrir en el
necesidad de trasplante heptico (TH). Existe un creciente contexto de la hepatitis aguda y crnica sin hipertensin por-
reconocimiento de esta complicacin ya que inuye en la tal establecida y en anomalas vasculares que limitan el ujo
supervivencia antes, durante y despus del TH. En esta revi- de salida venoso heptico al pulmn como malformaciones
sin se discutir sndrome hepatopulmonar (SHP) desde un y shunts cavopulmonares2,6 (tabla 1).
punto de vista prctico, con el objetivo de ayudar al clnico La denicin anterior no es totalmente satisfactoria,
en la comprensin de la siopatologa, la presentacin cl- ya que la PA-aO2 en presencia de vasodilatacin pulmonar
nica, el diagnstico, el pronstico y el tratamiento, con la
meta de otorgar un adecuado y rpido cuidado a los pacien-
tes afectados por esta entidad1---4 . Tabla 1 Criterios de diagnstico y clasicacin del SHP
Gravedad PaO2, mmHg PA-aO2, mmHg
Denicin y prevalencia
Leve 80 15
Moderada 60-79 15
El SHP se describi por primera vez en 1884 por Fluckiger,
Severa 50-59 15
sin embargo, el trmino fue acunado por Kennedy y Knudson
Muy severa < 50 15
en 19775 y ha sido clsicamente denido por la trada de:
1) enfermedad heptica avanzada y/o hipertensin portal; Otro punto de corte propuesto es la PA-aO2 > 20 mmHg.

Cmo citar este artculo: Bonilla Gonzlez C, et al. Sndrome hepatopulmonar en la era del trasplante heptico. Acta
Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.08.003
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Sndrome hepatopulmonar en la era del trasplante heptico
generalizada es, por lo general, mucho mayor que 20 mmHg;
adicionalmente, la PA-aO2 puede ser superior a 20 mmHg en
sujetos sanos. Un estudio reciente mostr que el valor pre-
dictivo positivo para PA-aO2 en el SHP es alrededor del 30%
para una PA-aO2 por encima de 20 mmHg y del 100% para
una presin arterial de oxgeno (PaO2) inferior a 65 mmHg
con FiO2 al 0,21%6 ; esto demuestra que la PaO2 es un valor
ideal para denir el SHP junto con la coexistencia cl-
nica de disnea, cianosis, hipocratismo digital, ortodesoxia
y platipnea.
Hay una importante heterogeneidad de los crite-
rios diagnsticos aplicados para denir la desoxigenacin
arterial y la dilatacin vascular intrapulmonar en las
poblaciones de estudio. El SHP ha sido reportado en
el 10-30% de los pacientes remitidos para evaluacin de TH
pero solo en el 1% de los pacientes con enfermedad heptica
crnica en el entorno de no trasplante7 . Algunos pacientes
con cirrosis pueden presentar VDP leve sin producir altera-
ciones en el intercambio gaseoso; al respecto, Abrams et al.
detectaron VDP mediante ecocardiografa transtorcica de
microburbujas (ETM) en el 38% de los pacientes con cirrosis
comprobada por biopsia, pero solo el 17,5% de ellos tenan
anormalidades del intercambio de gases en el anlisis de
gases en sangre arterial8 . Hasta la fecha, la mayora de los
estudios en pacientes con cirrosis no han encontrado una
asociacin entre SHP y la gravedad de la enfermedad hep-
tica medida por Child-Pugh y el puntaje del modelo para la
enfermedad heptica en fase terminal (MELD)9,10 .
Fisiopatologa
Algunos factores que contribuyen al desarrollo de SHP an no
se conocen por completo. Hoy sabemos que las alteraciones
en el intercambio gaseoso, el desajuste de la ventilacin-
perfusin y la restriccin de la difusin de oxgeno resultan
en que los glbulos rojos abandonen los capilares pulmo-
nares antes de que ocurra un completo equilibrio de la
oxigenacin; todo esto secundario a 2 procesos centrales
de vasodilatacin y angiognesis pulmonar11 .
En cuanto a la vasodilatacin pulmonar, se ha apoyado la
hiptesis de que el exceso de produccin pulmonar de vaso-
dilatadores gaseosos, como xido ntrico (NO) y de monxido
de carbono (CO), contribuye a esta, existiendo un claro
desequilibrio entre vasodilatadores y vasoconstrictores a
favor de la vasodilatacin que contribuye al desarrollo del
SHP12 .
El papel crucial del NO se ha indicado en el desarrollo
del SHP en estudios experimentales de animales y huma-
nos. No se conoce con exactitud el mecanismo por el cual
se incrementa el NO en los pacientes con SHP, pero basa-
dos en modelos de animales con cirrosis heptica y SHP, se
cree que existe un aumento de los niveles circulantes de
endotelina-1 (ET-1) secretada por el conducto biliar epitelial
y su unin a su receptor intrapulmonar ET-1B, lo que conduce
a la activacin de una de las 3 isoformas de NO sintetasa,
la NOS endotelial (eNOS) tipo pulmonar, producida a nivel
del endotelio vascular pulmonar y que da lugar a la vaso-
dilatacin mediada por NO y la acumulacin de monocitos
pulmonares intravasculares13 . A su vez, se puede incremen-
tar transitoriamente la produccin y expresin de otra de las
isoformas del NO por aquellos macrfagos que se adhirieron
Cmo citar este artculo: Bonilla Gonzlez C, et al. Sndrome hepatopulmonar en la era del trasplante heptico. Acta
Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.08.003
3
al endotelio pulmonar, la NO sintetasa inducible (iNOS), lo
que nalmente puede contribuir a la produccin de NO local
durante la progresin del SHP. Una segunda va por la cual se
puede generar vasodilatacin mediada por NO es la translo-
cacin bacteriana intestinal que conduce al reclutamiento y
la activacin de los macrfagos en la red vascular pulmonar,
donde se producen citocinas proinamatorias que tambin
desencadenan la activacin de la iNOS14-16 . Se ha propuesto
que la acumulacin de macrfagos pulmonares e intravas-
culares tambin es estimulada por la endotoxemia debido a
la translocacin bacteriana desde el intestino y que el fac-
tor de necrosis tumoral alfa (TNF-) parece contribuir a la
acumulacin intravascular y su activacin17 .
Por otra parte, el CO acta como mensajero celular
gaseoso con propiedades siolgicas y efectos vasoactivos
vasodilatadores. El CO se produce principalmente a partir
de la degradacin del grupo hem que comienza dentro de
los macrfagos del bazo, los cuales remueven los eritrocitos
senescentes de la circulacin18 .
El otro factor que contribuye a la patognesis del SHP es
la angiognesis pulmonar. La formacin de nuevos vasos san-
guneos se genera a partir de la acumulacin intrapulmonar
anormal de monocitos y macrfagos activados y recluta-
dos en los pulmones por la translocacin bacteriana, la
endotoxemia y el aumento de la circulacin del TNF como
consecuencia de la disminucin de la funcin heptica y la
inamacin posligadura del conducto biliar comn. Dichos
macrfagos llevan a la activacin de las vas de senalizacin
y diversos factores angiognicos, de los cuales el factor de
crecimiento endotelial vascular A (VEGF-A) es el mejor estu-
diado; este interacta con su receptor de VEGF-A (VEGFR)
en la clula endotelial vascular pulmonar desencadenando
la proliferacin y la angiognesis16,19-22 (g. 1).
Otra de las vas de senalizacin angiognica activada
por los monocitos son las quimiocinas especcas como la
CX3CL1, que media directamente la adhesin de monoci-
tos a la vasculatura pulmonar mediante su receptor CX3CR1
en las clulas endoteliales pulmonares para la consiguiente
activacin de VEGF-A y as activar la angiognesis inamato-
ria. Sabemos por el estudio de Zhang et al. que la inhibicin
del CX3CR1 se asocia a una disminucin de la adherencia de
los monocitos, disminucin de la angiognesis y la mejora
de SHP23 . Adicionalmente, otros estudios indican que existe
un posible vnculo entre ET-1 y CX3CL1 en la mediacin de
la acumulacin intrapulmonar de los monocitos y la induc-
cin de la angiognesis en el SHP experimental, ya que la
administracin de dosis siolgicas de ET-1 puede generar un
aumento del mRNA para CX3CL1 y CX3CR1 y la consiguiente
expresin de estas protenas24 .
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes del SHP son la
cianosis y la disnea. La hipoxemia grave (PaO2 < 60 mmHg) es
menos comn, pero en ausencia de enfermedad cardiopul-
monar asociada indica fuertemente la presencia de SHP25 .
La platipnea y la ortodesoxia se describen clsicamente en
pacientes con SHP. La ortodesoxia se presenta en un porcen-
taje variable en el SHP (20-80%) y se puede explicar por el
desequilibrio en la ventilacin/perfusin (V/Q) y el aumento
del shunt intrapulmonar, dado el tono vascular pulmonar
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4 C. Bonilla Gonzlez et al.
Produccin
de ET - 1
eNOS
Produccin
VEGF - A
VEGFR2
*Akt / ERK
Fibrosis - Cirrosis
Lesin y disfuncin
heptica
CX3CL1
Translocacin
Acumulacin de
bacteriana Monocitos y
Endotoxemia Macrfagos
FNT
Figura 1
alterado que induce una redistribucin del ujo sanguneo
pulmonar gravitacional heterognea a las zonas dependien-
tes del pulmn pobremente ventiladas e impulsada por los
cambios en la presin hidrosttica y el predominio de las
dilataciones pulmonares en las bases pulmonares26 . El valor
de corte para ortodesoxia se ha denido como un descenso
de PaO2 del 5% o 4 mmHg en posicin supina. Se considera
que la magnitud de la ortodexia es proporcional a la grave-
dad del SHP, pero no es especca de este sndrome, ya que
tambin puede verse en otras patologas como tromboem-
bolismo pulmonar crnico, comunicacin interauricular y en
estados posneumonectoma. Otros hallazgos fsicos que se
pueden observar en pacientes con SHP son hipocratismo
digital y las telangiectasias aracniformes. En etapas ms
avanzadas del SHP se puede hallar cianosis central y perif-
rica.
Diagnstico y evaluacin
Es obligatoria la evaluacin de la oxigenacin arterial pul-
monar y la dilatacin vascular intrapulmonar en aquellos
pacientes con enfermedad heptica y manifestaciones cl-
nicas de SHP.
En la mayora de los casos, los resultados de gasome-
tra arterial y un estudio para detectar shunt intrapulmonar
son sucientemente especcos y sirven para excluir otras
enfermedades cardiorrespiratorias intrnsecas. Siempre se
debe investigar la coexistencia de otras enfermedades pul-
monares o cardacas que pueden explicar la exacerbacin
de los sntomas y la hipoxemia mediante pruebas de funcin
pulmonar e imgenes.
En los estudios se deben identicar principalmente 2 fac-
tores: la hipoxemia arterial y la VDP27,28 . La PA-aO2 es uno
de los parmetros ms importantes para el diagnstico pre-
coz de SHP, mientras que la PaO2 determina su pronstico,
por lo cual la medicin de gases arteriales es el estndar
de oro para la identicacin de desoxigenacin arterial y la
clasicacin de SHP (tabla 1).
Como anteriormente se mencion, se deben identicar
2 rasgos caractersticos vinculados a la siopatologa de SHP
que pueden tambin ser estudiados con gases, como lo es
la presencia o no de ortodesoxia, que se maniesta como
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Receptor
de ET - 1B
NO VASODILATACIN
SNDROME
ALTERACIN EN LA VENTRICULACIN
HEPATOPULMONAR
PERFUSIN Y DIFUSIN
Proliferacin Alveolos
celular ANGIOGNESIS
Flujo Dilatacin
de Capilar
Sangre
CX3CL1
Shunt
iNOS NO
VASODILATACIN
HO CO
Fisiopatologa del SHP.
una disminucin en PaO2 4 mmHg o 5% de la posicin
supina a la posicin vertical, y el aumento en PaO2 mientras
se respira oxgeno al 100%, que debe llegar a > 300 mmHg.
Una vez evaluado lo anterior en todos los pacientes con
enfermedad heptica crnica e hipoxemia documentada,
para completar el diagnostico de SHP se requiere docu-
mentacin de la dilatacin vascular. La herramienta ms
comn que se debe usar es el ecocardiograma transtorcico
con contraste (ETC), en el cual se administra el medio de
contraste por va intravenosa (inyeccin de 10 ml de solucin
salina normal, agitada a mano produciendo microburbu-
jas 90 mm de dimetro). En circunstancias normales, las
microburbujas ingresan inicialmente en la aurcula derecha
y posteriormente son atrapadas por el lecho capilar pulmo-
nar con rango normal del dimetro capilar. En pacientes con
SHP las burbujas no son atrapadas y atraviesan la circulacin
pulmonar entrando en la aurcula izquierda, evidencindose
una opacicacin de esta durante 4 o ms latidos despus
de la aparicin inicial de contraste en la aurcula derecha,
indicando la presencia de dilataciones pulmonares anor-
males. A diferencia de lo observado en el paciente con
shunt intracardiaco de derecha a izquierda tipo comunica-
cin interauricular, donde se mostrar opacicacin de la
aurcula izquierda dentro de uno o 2 ciclos cardacos des-
pus de su aparicin en las cmaras del lado derecho por una
llegada ms temprana del contraste a la aurcula izquierda
sin el retardo de tiempo de 4 a 8 ciclos cardacos visto en los
pacientes con SHP debido al tiempo requerido para el paso a
travs de la circulacin pulmonar. Lenci et al.29 demostraron
que la posicin de pie aumenta constantemente el nmero y
el tamano de las derivaciones comparado con la inyeccin en
posicin supina, lo que sugiere que la deteccin de SHP
en pacientes con cirrosis avanzada se debe hacer usando
el traductor con los pacientes en posicin vertical.
Un estudio reciente demostr que la ecocardiografa de
contraste en 3D tiene mayor sensibilidad para detectar SHP
y reduce las limitaciones observadas con ecocardiografa 2D,
disminuyendo la necesidad de utilizar ecocardiograma tran-
sesofgico (ETE)8,30 . El ETE rara vez es necesario, aumenta
la sensibilidad de la prueba y ayuda a denir mejor los casos
dudosos de la comunicacin interauricular, ya que puede
mostrar burbujas en las venas pulmonares. Sin embargo, es
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Sndrome hepatopulmonar en la era del trasplante heptico
ms caro, requiere sedacin, a diferencia de la aproximacin
transtorcica, cuyas ventajas son costos ms bajos, sedacin
innecesaria y, en teora, riesgo inferior, especialmente para
las personas con varices esofgicas.
Otro de los estudios es la gammagrafa de perfusin
pulmonar (> 20 micras de dimetro) con macroagregados
de albmina radiomarcados con 99mTc, que proporciona
una evaluacin cuantitativa de la gravedad de la VDP. En
este mtodo, la senal de 99mTc-radiomarcado se detecta
de forma anormal fuera de los pulmones, ya que agrega-
dos radiomarcados de albmina se infunden en el sistema
venoso y normalmente las partculas de este tamano que-
dan atrapadas en la microvasculatura pulmonar, revelndose
la absorcin casi completa en los pulmones. En presen-
cia de shunt intrapulmonar signicativo, una fraccin de
los macroagregados de albmina radiomarcados pasa a
travs de los pulmones hacia la circulacin sistmica, reve-
lando la absorcin en otros rganos, tales como el cerebro
o el bazo, adems del pulmn, lo que permite el cl-
culo de la fraccin de shunt. La principal desventaja de
la exploracin es que no puede diferenciar cortocircui-
tos intracardiacos de intrapulmonares31 . A pesar de que
una exploracin con esta tcnica no es necesaria para el
diagnstico de SHP, puede ayudar a identicar la vasodila-
tacin pulmonar clnicamente signicativa, especialmente
en pacientes con enfermedad pulmonar intrnseca, en los
que es difcil establecer la contribucin de HSP a la
hipoxemia.
Un estudio adicional que puede ser til como prueba com-
plementaria en los individuos seleccionados es la tomografa
computarizada de alta resolucin, que podra servir en las
primeras etapas del SHP identicando dilataciones de vasos
pulmonares basales y de igual manera podra tener una uti-
lidad clnica en el embolismo paradjico dado el riesgo de
este de accidente cerebrovascular.
Finalmente, la angiografa pulmonar rara vez es nece-
saria, ya que es un procedimiento invasivo, que utiliza los
medios de contraste yodados y se reserva normalmente en
pacientes con hipoxemia severa que no muestran respuesta
en su PaO2 con el aumento de la FiO2. Basndose en los
patrones angiogrcos de la fase arterial y la siopatologa
subyacente, el SHP se puede clasicar en 2 tipos. El tipo 1 del
SHP se maniesta como un aumento en el nmero de dila-
taciones vasculares visibles (apariencia esponjosa). El grado
de dilatacin vascular vara de mnimo a extenso y es ms
grave en las bases pulmonares.
El patrn de tipo 2 del SHP, que es menos comn,
demuestra comunicaciones arteriovenosas o malformacio-
nes anatmicas en arana que no responden al 100% de
oxgeno. Estos pacientes se comportan como verdaderos
shunts y no son capaces de elevar la PaO2 arterial a ms de
150 a 200 mmHg. Estas comunicaciones arteriovenosas son
anatmicamente estables y pueden no remitir tras el TH,
causando hipoxemia persistente postrasplante.
Clnicamente, los pacientes con hallazgos leves de tipo
1 tenan respuestas normales o casi normales de la PaO2
al respirar oxgeno puro. Por el contrario, los pacientes con
hallazgos tipo 2 severo tienen respuestas anormales de PaO2
y ms marcada disnea. Las lesiones de tipo 1 tambin se
pueden embolizar con xito, con los consiguientes aumentos
marcados en la PaO2, como se ha demostrado en informe de
casos32 .
Cmo citar este artculo: Bonilla Gonzlez C, et al. Sndrome hepatopulmonar en la era del trasplante heptico. Acta
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5
Se indica que pacientes con hipoxemia severa sin res-
puesta a FiO2 100% (PaO2 mejora a < 300 mmHg) deberan ser
evaluados con angiografa para descartar un posible SHP tipo
2; si esto se conrma, la embolizacin se debe considerar
antes del TH28 .
Por ltimo, cabe recordar que las radiografas de trax
normalmente no muestran alteraciones patognomnicas del
SHP, pero suelen presentar opacidades alveolares intersti-
ciales bibasales en pacientes con SHP severo e importantes
derivaciones arteriovenosas.
Tratamiento
Varios estudios han abordado el potencial teraputico de
los compuestos que afectan a los mecanismos implicados en
la patognesis del SHP; hasta la fecha, los estudios clni-
cos dirigidos hacia factores generadores (endotoxemia y/o
respuesta proinamatoria asociada) de vasodilatacin y la
neoangiognesis con el n de mejorar la dilatacin intrapul-
monar y la oxigenacin no han sido prometedores.
Se han publicado informes de casos y pequenos estu-
dios observacionales en los que el azul de metileno
(inhibidor de la guanilato ciclasa), la pentoxilina17,33 ,
la noroxacina34,35 , la aspirina36 , la somatostatina, la
indometacina37 , el ajo38 o el micofenolato mofetil39 han
presentado resultados contradictorios y no han demostrado
un efecto benecioso claro como terapia para el SHP en
los seres humanos, y aunque algunos resultados pueden
ser alentadores (cpsulas de aceite de ajo), an deben ser
replicados por otros grupos antes de llegar a conclusiones
denitivas.
En resumen, no hay tratamiento farmacolgico mdico
disponible ecaz para el SHP. El oxgeno a bajo ujo conti-
nuo a largo plazo es la nica terapia valiosa probada y que
se debe administrar en casos de hipoxemia grave (PaO2 <
60 mmHg) en reposo.
El TH ortotpico es la nica terapia no farmacolgica e-
caz conocida para el SHP. Potencialmente, el TH de donante
vivo (THDV) podra ser una estrategia razonable para los
pacientes con SHP, ya que el THDV est asociado a varias
ventajas en comparacin con el cadavrico, incluyendo la
inmediata disponibilidad del injerto (sin mortalidad en lista
de espera o la morbilidad), momento del trasplante (elec-
tivo), una mejor calidad de injerto con disminucin del
tiempo de isquemia fra y la oportunidad para estabilizar
al paciente antes del trasplante. Aun as, los informes han
encontrado que la resolucin de las tasas de hipoxemia y
de complicaciones fueron similares en las cohortes de tras-
plante de donantes cadavricos40,41 .
Debido al mal pronstico del SHP y el resultado favo-
rable despus de TH, se dan puntos del score de MELD y
del modelo enfermedad heptica peditrica en fase termi-
nal (PELD) a los pacientes con SHP e hipoxemia grave (PaO2 <
60 mmHg) y si ninguna otra condicin pulmonar signicativa
clnica existe a n de acelerar el trasplante. Se incrementa
entonces 22 puntos en el score de MELD y 28 puntos en
PELD automticamente cada 3 meses si la PaO2 sigue siendo
inferior a 60 mmHg a la FiO2 al 21% en posicin sentada.
Actualmente, la recomendacin indica que la hipoxemia
grave debido a SHP (PaO 2 < 60 mm Hg) debe considerarse
una indicacin para el TH y se debe acelerar la consideracin
+Model
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6 C. Bonilla Gonzlez et al.
de TH42 . A pesar de que el SHP sea una indicacin para TH,
sabemos que la hipoxemia muy severa (PaO 2 < 50 mmHg)
augura un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad des-
pus del TH, independientemente de la edad, el sexo, la
raza y el puntaje de MELD, as como mayor morbilidad y
severa hipoxemia postrasplante10,43 .
Existen resultados de centros de alta excelencia y expe-
riencia con un riguroso y planicado estudio pretrasplante,
que a pesar de seleccionar a pacientes pre-TH con PaO2 <
50 mmHg pueden tener buenos resultados44,45 . Esto abre el
camino para que incluso los pacientes ms graves puedan
ser sometidos a trasplante, ms aun cuando otras comorbi-
lidades no se oponen41,45 . Se debe considerar el aumento del
puntaje de excepcin MELD si la PaO2 < 50 mmHg a la vista
de anlisis de datos post-TH, donde es signicativamente
mayor la mortalidad post-TH si pre-TH la PaO2 era <44 mm
Hg vs. la mortalidad en lista de espera de 8%46 .
Para los pacientes con SHP que no son candidatos a TH,
la embolizacin de los vasos pulmonares dilatados puede ser
un potencial tratamiento paliativo.
Pronstico
La historia natural y el pronstico del SHP es psimo47,48 ;
la mayora de los pacientes que presentan hipoxemia pro-
gresiva en el tiempo tienen una tasa de supervivencia a
un ano entre el 16 y el 38%. Una vez que la PaO2 es infe-
rior a 50 mmHg, la mortalidad a 2.5 anos informada est
entre el 40 y el 60%. Adicionalmente, el grado de hipoxemia
dentro de las cohortes de SHP se ha asociado a una mayor
mortalidad y se ha estimado que la hipoxemia progresa a un
ritmo de 5 mmHg por ano42,49 .
El SPH aumenta signicativamente la morbilidad, lo que
deriva en una atenuacin de la calidad de vida y un aumento
de la mortalidad. Se demostr que el SHP afecta en parti-
cular al componente mental del sentido de la salud general.
La misma hipoxemia podra afectar a la esfera cognitiva y
contribuir como un factor de riesgo para la encefalopata
heptica. La coexistencia de esta podra comprometer an
ms el pronstico de los pacientes con SHP.
La causa de la muerte de los pacientes de SPH est dada
principalmente por las complicaciones de la enfermedad
heptica subyacente y las complicaciones de la hipertensin
portal y no por el deterioro pulmonar en s.
La reversin del SHP despus del TH es lenta, y posible-
mente incompleta, en pacientes con grandes derivaciones
y dilataciones vasculares pulmonares preoperatorios49 . La
resolucin completa del SHP tras 6-12 meses de TH se estima
es alrededor del 80%50,51 , con una tasa de supervivencia pos-
trasplante a 5 anos del 76%, tasa que signicativamente no
diere de la de los pacientes sin SHP42 .
Sin embargo, como anteriormente se mencion, los
pacientes con una PaO2 pretrasplante < 44 mmHg tienen
tasas de supervivencia despus del trasplante signicativa-
mente ms bajas en comparacin con aquellos con una PaO2
entre 44 y 54 mmHg46 . En casos muy graves de SHP se ha
informado de un aumento de la mortalidad postrasplante
entre el 50 y el 100%52 .
La recurrencia del SHP post-TH es poco frecuente y
est relacionada con la recurrencia de la enfermedad
hepatica53,54 . Normalmente, al resolverse el SHP post-TH, no
Cmo citar este artculo: Bonilla Gonzlez C, et al. Sndrome hepatopulmonar en la era del trasplante heptico. Acta
Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.08.003
se presenta una hipertensin arterial pulmonar clnicamente
signicativa; si se presentara, no se sabe si esta forma de
hipertensin pulmonar post-TH ocurre de novo o es el resul-
tado del desenmascaramiento de la coexistencia pre-TH de
hipertensin portopulmonar55 .
Los resultados post-TH en pacientes con dilataciones
vasculares intrapulmonares (sin hipoxemia arterial) son
similares a los que no tienen dilatacin vascular. Hasta la
fecha, no se conocen las pruebas de seguimiento ptimo en
el SHP de paciente post-TH, pero se recomiendan evalua-
ciones peridicas de oxigenacin a travs de la oximetra
de pulso para decidir necesidad de oxgeno suplementario;
dicho oxgeno suplementario deber interrumpirse cuando
la SatO2 sea > 88% en reposo, ejercicio y durante el
sueno.
No se recomienda rutinariamente realizar gammagrafa
de perfusin pulmonar con macroagregados de albmina
radiomarcados con 99mTc post-TH en pacientes con oxige-
nacin satisfactoria (Sat 96% o PaO2 > 80 mm Hg), a menos
que est clnicamente indicado.
Conclusiones
Es claro que la enfermedad heptica afecta a los pulmones y
la consecuencia pulmonar ms frecuente de esta es la alte-
racin del intercambio de gaseoso que resulta en hipoxemia.
La combinacin de vasodilatacin, causada por aumento de
los niveles de mensajeros gaseosos, y angiognesis, causada
principalmente por la activacin de las vas de monocitos,
de quimiocinas y factores de crecimiento endotelial vascu-
lar, conduce al desarrollo de los procesos centrales en la
siopatologa del SHP.
Resultan necesarios la deteccin activa, el diagnstico
precoz y la implementacin de criterios para el diag-
nstico y la estaticacin de la gravedad del SHP, as
como la derivacin a centros especializados de pacientes
con SHP.
Como no hay tratamiento mdico curativo disponible y
solo el trasplante de hgado puede dar lugar a la resolucin,
los pacientes seleccionados pueden ser priorizados para el
trasplante. Su patogenia, y sobre todo la contribucin de la
angiognesis, es actualmente estudiada activamente para
proporcionar nuevos objetivos para la terapia pero son nece-
sarios estudios adicionales centrados en la base patognica
del SHP. Es obligatorio un seguimiento estricto de los pacien-
tes con enfermedad heptica y SHP, especialmente entre
candidatos a TH, debindose planicar y ampliar los estu-
dios pretrasplante en estos pacientes y en primera instancia
la gravedad del SHP no deben servir de base para el rechazo
del paciente al trasplante.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Agradecimientos
A los pacientes que da a da nos motivan a seguir apren-
diendo.
+Model
ACCI-125; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
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