Conceptos Actuales | 27 NOV 02

Manejo Perioperatorio de la Diabetes Mellitus

Las circunstancias que gobiernan la homeostasis de la glucosa durante este

perodo son altamente variables y muchas veces impredecible.
Autor: Dres. Jacober SJ, Sowers JR Fuente: Division of Endocrinology, Metabolism, and Hypertension, Wayne
State University School of Medicine, Detroit, USA Arch Intern Med 1999 Nov 8;159(20):2405-11

INDICE:
1. Desarrollo | 2. Tratamiento de la diabetes antes de la ciruga | 3. Regmenes de
insulina intravenosa | 4. Bibliografa

Desarrollo

La ciruga en los pacientes diabticos es un hecho relativamente comn, ya

que el nmero de diabticos est en aumento y la diabetes predispone a
afecciones mdicas que requieren de intervenciones quirrgicas. Se calcula
que un 25% de los pacientes requerir ciruga, la que con la ayuda de los
avances de los cuidados perioperatorios que existen en la actualidad ha
alcanzado un grado mayor de seguridad y complejidad, incluyendo un aumento
en el nmero de pacientes ambulatorios operados y una disminucin de los
das de internacin hospitalaria en los que requieren hospitalizacin. Los
autores hicieron una revisin de los cuidados preoperatorios, intraoperatorios y
posoperatorios que requieren los pacientes diabticos.

Segn expresan los autores, muchos factores participan en la respuesta

glucmica durante un procedimiento quirrgico; sin embargo, aunque algunos
factores pueden prevenirse, esto no sucede con otros factores, en los que es
muy difcil. Tanto la capacidad secretora de la insulina como el metabolismo
general y el aporte nutricional pueden cambiar radicalmente desde el perodo
preoperatorio hasta la recuperacin posoperatoria, pudiendo tambin diferir
enormemente de un procedimiento a otro. Por esta razn, dicen los autores,
muchos mdicos tienden a oponerse a una conducta proactiva cuando hacen el
manejo de la hiperglucemia en los pacientes quirrgicos con diabetes. Sin
embargo, en los diabticos debe prevenirse la hiperglucemia marcada pues
puede llevar a la deshidratacin y el desequilibrio electroltico, alterar la
cicatrizacin y predisponer a la infeccin como as a la cetoacidosis diabtica
en los pacientes con diabetes de tipo 1.
Evaluacin preoperatoria y preparacin

En general, la evaluacin es similar a la de cualquier otro paciente e implica el

diagnstico, la evaluacin y el tratamiento de las insuficiencias cardaca,
respiratoria y renal subyacentes y, las anormalidades electrolticas y la anemia,
previas a la ciruga. Adems, esta evaluacin debe estar enfocada hacia las
complicaciones a largo plazo de la diabetes 2 (microvascular, macrovascular y
neuroptica), las cuales pueden aumentar el riesgo. En los diabticos con
antecedentes de infarto de miocardio o angina inestable se puede disminuir el
riesgo de complicaciones cardacas posoperatorias mediante la angiografa
coronaria, la angioplastia o la ciruga de revascularizacin coronaria realizadas,
antes de hacer la ciruga electiva.

La neuropata autonmica puede traer complicaciones tardas y prolongar la

recuperacin posoperatoria habindosela relacionada con el aumento de la
mortalidad por causas no quirrgicas. Hay pocos trabajos sobre los resultados
quirrgicos en los pacientes diabticos mal controlados metablicamente o en
quienes la hiperglucemia ha sido rpidamente normalizada antes de la
operacin. Aunque en el pasado se recomendaba una glucemia preoperatoria
cercana a la ptima, hay poca evidencia sobre sus resultados. Sin embargo,
dicen los autores, es importante optimizar el estado nutricional del paciente, si
el tiempo lo permite, y normalizar la hipertensin arterial.

Los pacientes insulinodependientes, especialmente los diabticos de tipo 1,

deben ser hospitalizados por lo menos 1 da antes de la operacin electiva,
para establecer un control metablico razonable y corregir las anormalidades
electrolticas. En la actualidad, esto no suele cumplirse en los pases con
sistemas de salud muy regulados que observan mucho el aumento del costo-
beneficio, y los pacientes son internados el mismo da de la intervencin. El
manejo perioperatorio de la diabetes debe ser enfocado logsticamente. La
variedad de regmenes teraputicos para la diabetes 1 y 2; la innumerable
cantidad de procedimientos quirrgicos que implican diversos momentos de
comienzo, duracin y tratamiento anestsico, y lo impredecible de la
recuperacin son desafos muy importantes para mantener un control
glucmico estable y que el paciente retorne a su rgimen usual. Para anticipar
los problemas diabticos perioperatorios potenciales, los autores recomiendan
una historia detallada del tratamiento diabetolgico.

Primero, dicen, es necesario corroborar el tipo de diabetes, dado que influye

sobre los requerimientos farmacolgicos futuros y el riesgo de complicaciones
metablicas. Esta historia debe incluir, adems, la prescripcin de ingesta
calrica y contenido de carbohidratos del plan de alimentacin, el nivel de
actividad y el momento de la medicacin (por ej. establecer bien la dosis de
insulina "PM" al ir a dormir, 10 PM, y no antes de la cena, 6 PM). Finalmente, la
historia debe definir los antecedentes de hipoglucemia del paciente, su
frecuencia, el nivel de glucosa al que lleg y si el paciente ha experimentado
recientemente neuroglucopenia.

El mdico responsable del manejo de la diabetes debe establecer los detalles

del procedimiento quirrgico. Es en un paciente ambulatorio o internado?
Cul es la hora de comienzo y duracin calculada para la operacin? Qu
tipo de anestesia se usar?

Si el procedimiento es corto, explican los autores, puede ser realizado a la

maana temprano y el paciente puede comer enseguida de la ciruga: ese da,
el rgimen teraputico puede ser retrasado unas horas. La interrupcin mnima
del rgimen facilita un desarrollo ms fcil del manejo.

Objetivos glucmicos intraoperatorio

El estrs quirrgico y algunos agentes anestsicos generales se asocian con

un aumento de las hormonas contrarreguladoras como la adrenalina, la
noradrenalina, el glucagn, la hormona de crecimiento y el cortisol, lo que
aumenta la resistencia a la insulina y por lo tanto la produccin de glucosa
heptica, con la disminucin de la utilizacin perifrica de la glucosa. Esto
promueve la hiperglucemia y, adicionalmente, la cetognesis (y potencialmente
cetoacidosis) en el paciente con diabetes de tipo 1.

Los pacientes en tratamiento farmacolgico tambin tienen riesgo de

hiperglucemia, en especial cuando estuvieron en ayunas antes de la operacin
para minimizar los vmitos y la aspiracin del contenido gstrico durante la
induccin anestsica. Por desgracia, se lamentan los autores, para evitar esta
respuesta metablica, muchos mdicos pueden preferir que el paciente est en
hiperglucemia durante un perodo corto. En general, el objetivo glucmico
intraoperatorio es mantener la glucosa entre 150 a 200 mg/dL, para proteger
contra la hipoglucemia.

Segn los autores, estos efectos metablicos son difciles de prevenir, y lo

mejor es evaluar la glucemia ambiente mediante el uso de sistemas de
monitoreo a la cabecera del enfermo, con sangre capilar, arterial, venosa o
ambas. A mayor inestabilidad de la diabetes, mayor frecuencia de las
determinaciones.

Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Espec. en

Medicina Interna. Docente autorizada de la UBA.